1. Esófago de Barrett

El esófago de Barrett es una complicación de la ERGE crónica que se caracteriza por metaplasia intestinal dentro de la mucosa escamosa del esófago. La incidencia de esófago de Barrett está en aumento y se estima que aparece hasta en el 10% de los sujetos con ERGE sintomática. El esófago de Barrett es más frecuente en hombres de raza blanca y se presenta normalmente entre los 40 y los 60 años de edad. La mayor preocupación relacionada con el esófago de Barrett es que aumenta el riesgo del adenocarcinoma esofágico. La secuenciación genómica de las biopsias con un esófago de Barrett ha revelado la presencia de mutaciones compartidas con el adenocarcinoma esofágico, de acuerdo con la idea de que el esófago de Barrett es una lesión precursora del cáncer. Las mutaciones potencialmente oncógenas son más numerosas cuando las biopsias presentaban displasia, que se detecta en el 0 ,2 -2 % de las personas con esófago de Barrett anualmente. La presencia de displasia, una alteración preinvasiva, se asocia con síntomas prolongados, segmento más largo, mayor edad del paciente y raza blanca. Aunque la inmensa mayoría de los adenocarcinomas esofágicos se asocian a esófago de Barrett, es importante recordar que la mayoría de las personas con esófago de Barrett no desarrolla tumores esofágicos.

El esófago de Barrett se reconoce como uno o varios parches o lengüetas de mucosa roja aterciopelada que se extienden hacia arriba desde la unión gastroesofágica. Esta mucosa hiperplásica alterna con una mucosa escamosa residual pálida y homogénea (esofágica) y que se intercala con la mucosa cilindrica de color marrón claro (gástrica) distalmente. Los endoscopios de alta resolución han hecho que aumente la sensibilidad de la detección del esófago de Barrett, lo que ha llevado a subclasificarlo como un segmento largo en el que se afectan 3 cm o más, o un segmento corto, en el que se afectan menos de 3 cm. Los datos disponibles indican que el riesgo de displasia se correlaciona con la longitud del esófago afectado.El diagnóstico de esófago de Barrett exige evidencia endoscópica de la presencia de mucosa cilindrica metaplásica por encima de la unión gastroesofágica. Al microscopio, la metaplasia de tipo intestinal se observa en forma de sustitución del epitelio epidermoide del esófago Esófago de Barrett. Estas son diagnósticas de esófago de Barrett y tienen vacuolas mucosas marcadas que se tiñen de azul claro con hematoxilina-eosina y confieren la forma de cáliz al resto del citoplasma. También puede haber células cilindricas no caliciformes, como células foveolares de tipo gástrico. Sin embargo, resulta controvertido si estas últimas son suficientes para el diagnóstico.La presencia de displasia se clasifica en bajo o alto grado. En ambos grados de displasia pueden verse mitosis atípicas, hipercromasia nuclear, agrupación irregular de la cromatina, el aumento del índice núcleo-citoplasma y el fracaso de la maduración de las células epiteliales cuando migran hacia la superficie del esófago.

La arquitectura glandular es anormal y se caracteriza por gemaciones, formas irregulares y superpoblación celular. La displasia de alto grado muestra cambios citológicos y arquitectónicos más graves. Con la progresión, las células epiteliales pueden invadir la lámina propia, característica definitoria del carcinoma intramucoso.

El esófago de Barrett solo puede identificarse m ediante endoscopia y biopsia, que suelen indicarse ante los síntomas de ERGE. Una vez diagnosticado, el mejor tratamiento del esófago de Barrett sigue siendo motivo de debate. Muchos propugnan la endoscopia periódica con biopsia para controlar la displasia. No

obstante, los estudios aleatorizados no han logrado demostrar que la vigilancia mejore la supervivencia de los pacientes. Además, las dudas acerca del potencial de la displasia, especialmente la de bajo grado, de resolverse espontáneamente y la información limitada sobre el riesgo de progresión complican las decisiones clínicas. El carcinoma intramucoso o invasivo requiere una intervención terapéutica. Las opciones de tratamiento comprenden la resección quirúrgica o esofagectomía, así como otras modalidades más modernas como el tratamiento fotodinámico, la ablación con láser y la mucosectomía endoscópica. La displasia multifocal de alto grado, que comporta un riesgo significativo de progresión a carcinoma intramucoso o invasivo, se trata de igual modo que el carcinoma intramucoso.Muchos médicos proponen vigilar la displasia de bajo grado o un foco aislado de displasia de alto grado mediante endoscopia y biopsia a intervalos frecuentes. Sin embargo, el tratamiento de la displasia esofágica está en clara evolución y se espera que el mejor conocimiento molecular de la progresión neoplásica permita desarrollar métodos farmacológicos preventivos que reduzcan la incidencia de adenocarcinoma de esófago.

2. ULCERA PÉPTICA

La enfermedad ulcerosa péptica (EUP) hace referencia a las úlceras crónicas de la mucosa que afectan al duodeno o al estómago. Casi todas las úlceras pépticas se asocian a la infección por H. pylori, AINE o fumar cigarrillos. La forma más frecuente de EUP se localiza en el antro gástrico o el duodeno como resultado de una gastritis crónica antral inducida por H. pylori, que se asocia a un aumento de la secreción de ácido gástrico, y menor secreción duodenal de bicarbonato. Por el contrario, la EUP en el fondo o cuerpo del estómago suele asociarse a una menor secreción de ácido debido a la atrofia de la mucosa (asociada con algunos casos de gastritis crónica autoinmunitaria o inducida por H. pylori, como describimos previamente). Aunque estos pacientes siguen secretando más ácido que las personas sanas, son incapaces de secretar las cantidades, mucho mayores, necesarias para superar los

mecanismos de defensa que «protegen» la mucosa antral y duodenal. Así pues, las personas con atrofia de la mucosa gástrica suelen estar protegidas frente a las úlceras antrales y duodenales. La EUP también puede deberse al ácido secretado por la mucosa gástrica ectópica en el duodeno o un divertículo de Meckel ileal. En ocasiones se produce una EUP en el esófago como resultado de la ERGE o la secreción de ácido en la mucosa gástrica ectópica presente en el esófago (segmento insertado).

La incidencia de EUP está reduciéndose en los países desarrollados en paralelo a la menor prevalencia de infección por H. pylori. Sin embargo, ha surgido un nuevo grupo de pacientes mayores de 60 años con EUP duodenal debida al mayor uso de AINE. Esto resulta especialmente cierto cuando se combina el ácido acetilsalicílico en dosis bajas (por sus beneficios cardiovasculares) con otros AINE. La EUP se ve facilitada por la infección concomitante por H. pylori. La EUP se ha asociado al consumo de cigarrillos y enfermedades cardiovasculares, probablemente debido a la reducción del flujo sanguíneo, la oxigenación y cicatrización de la mucosa.

La EUP se debe a un desequilibrio entre los mecanismos de defensa de la mucosa y los factores nocivos que causan gastritis crónica (comentados anteriormente). Así pues, la EUP suele aparecer sobre una base de gastritis crónica. Apenas conocemos por qué algunas personas solo desarrollan una gastritis crónica, mientras que otras desarrollan una EUP. No obstante, al igual que en la gastritis por H. pylori, es probable que estén implicados factores del anfitrión, así como variaciones entre las cepas bacterianas.

Las úlceras pépticas aparecen sobre una base de gastritis crónica, pero son más frecuentes en el duodeno proximal, donde aparecen a pocos centímetros de la válvula pilórica y afectan a la pared duodenal anterior. Las úlceras gástricas pépticas se localizan predominantemente en la curvatura menor cerca de la transición entre cuerpo y antro. trombosan en ocasiones. La hemorragia de los vasos dañados en la base de la úlcera puede causar una hemorragia potencialmente mortal. La cicatriz puede afectar a todo el grosor de la pared y frunce la mucosa circundante en pliegues que irradian hacia el exterior. El tamaño y localización no permiten distinguir entre las úlceras benignas y malignas, aunque el aspecto macroscópico de las úlceras pépticas crónicas es prácticamente diagnóstico. Las úlceras pépticas son solitarias en más del 80% de los pacientes. Las lesiones menores de 0,3 cm de diámetro tienden a ser superficiales, mientras que las que tienen más de 0,6 cm son más profundas. La úlcera péptica clásica es un defecto en sacabocados, claramente delimitado, redondo u ovalado. El borde de la mucosa puede sobresalir ligeramente de la base, en particular en el lado proximal, pero normalmente se encuentra al mismo nivel que la mucosa circundante. Por el contrario, los bordes que parecen sobreelevados son más característicos de los cánceres. La profundidad de las úlceras puede estar limitada por el grosor de la muscular propia gástrica o por el páncreas, la grasa del epiplón o el hígado. Es frecuente ver hemorragias o depósitos de fibrina en la serosa gástrica. La perforación en la cavidad peritoneal es una urgencia quirúrgica que se puede identificar por la detección de aire libre por debajo el diafragma en las radiografías del abdomen en posición vertical.

La base de las úlceras pépticas es lisa y limpia como consecuencia de la digestión péptica del exudado, y pueden verse los vasos sanguíneos. Las úlceras activas pueden tener una fina capa de restos fibrinoides que ocultan un infiltrado inflamatorio formado predominantemente por neutrófilos, bajo el cual el tejido de granulación está infiltrado con leucocitos mononucleares y una cicatriz fibrosa o

colágena que forma la base de la úlcera. Las paredes del vaso contenidas en la zona cicatricial están típicamente engrosadas y se trombosan en ocasiones. La hemorragia de los vasos dañados en la base de la úlcera puede causar una hemorragia potencialmente mortal. La cicatriz puede afectar a todo el grosor de la pared y frunce la mucosa circundante en pliegues que irradian hacia el exterior. El tamaño y localización no permiten distinguir entre las úlceras benignas y malignas, aunque el aspecto macroscópico de las úlceras pépticas crónicas es prácticamente diagnóstico. La transformación maligna de las úlceras pépticas es m uy in frecuente y las publicaciones sobre este proceso probablemente representen casos en los que una lesión que se consideraba que era una úlcera péptica crónica era en realidad un carcinoma ulcerado desde el principio.

Las úlceras pépticas son lesiones crónicas y recidivantes con una morbilidad significativa. La mayoría de las úlceras pépticas llega a la consulta por ardor epigástrico o dolor continuo, aunque una fracción significativa se presenta con complicaciones como anemia ferropénica, hemorragia o perforación. El dolor tiende a presentarse entre 1 y 3 h después de las comidas durante el día, es peor por la noche (habitualmente entre las 23:00 y las 2:00 h) y se alivia con la ingestión de álcalis o alimentos. Las náuseas, vómitos, flatulencia, eructos y pérdida de peso significativa son otras manifestaciones posibles. En las úlceras penetrantes, el dolor se puede referir a la espalda, al cuadrante superior izquierdo o al tórax, donde se interpreta erróneamente como de origen cardíaco.Los tratamientos actuales de la EUP pretenden erradicar el H. pylori y neutralizar el ácido gástrico, principalmente con un inhibidor de la bomba de protones. También es importante eliminar otros compuestos nocivos, como AINE, inhibidores selectivos de la COX-2 incluidos, que pueden interferir en la curación de la mucosa. Aunque las úlceras pépticas eran conocidas por sus recidivas, la tasa actual es inferior al 2 0 % tras la erradicación eficaz de H. pylori. Anteriormente se usaban varios abordajes quirúrgicos para tratar la EUP, incluidas la antrectomía para extirpar las células productoras de gastrina y la vagotomía para prevenir los efectos estimulantes del ácido mediados por el nervio vago. Sin embargo, el éxito de los inhibidores de la bomba de protones y la erradicación de H. pylori ha relegado la cirugía al tratamiento de las hemorragias y las úlceras pépticas perforadas.

Referencias

Kumar, V., Abbas, A., Fausto, N., Aster, J. “Robbins y Cottan: Patología estructural y funcional.” Capítulo 17: Tubo Digestivo. 9° Edición: ELSEVIER SAUNDERS, España, [2015], Págs. 757-758, 766-768.