Esofago y Diafragma
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Patología quirúrgica del esófago y el diafragma Gisell Guadarrama Dorantes
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Valoración de la función esofágica Enfermedad por reflujo gastroesofágico Esófago de Barret Tumores benignos y quistes Carcinoma del esófago y sarcomas Perforación esofágica Lesiones por cáusticos Hernias diafragmáticas
+Valoración de la función esofágica Para el tratamiento adecuado de las enfermedades
esofágicas es fundamental tener un conocimiento de las deficiencias anatómicas y funcionales.
VALORACIÓN RADIOGRÁFICAEstudio radiológico con medio de contraste con bario o trago de bario que permite la valoración completa del
estómago y duodeno. La motilidad y anatomía esofágica se valora de manera óptima mediante la observación del paso
de varios tragos de bario.
VALORACIÓN ENDOSCÓPICALa esofagoscopia está indicada en cualquier paciente que refiera
disfagia.Esofagoscopio flexible de fibra óptica es el instrumento de
elección, valorando de manera simultánea el estómago y duodeno.El esofagoscopio rígido se emplea cuando se requiere la obtención
de biopsias más profundas o valoración con más detalle el cricofaríngeo y el esófago cervical.
+
Enfermedad por reflujo
gastroesofágico
Ocurre cuando el esfínter esofágico
inferior se distiende de forma espontánea
por periodos variables de tiempo,
o no se cierra correctamente y el
contenido del estómago sube hacia
el esófago.
SíntomasPirosis
RegulgitaciónDisfagia
TosRonquera
Dolor tarácico
+ Complicaciones metaplásicas Esófago de Barret Surge en 10 a 15% de individuos
con Enfermedad por reflujo gastroesofágico y que corresponde a la fase terminal de esta enfermedad.
Presencia de mucosa columnar de cualquier dimensión cuya biopsia muestra metaplasia intestinal.
La metaplasia intestinal se caracteriza por la presencia de células caliciformes intestinales.
+Tratamientos
Puede iniciarse con Inhibidores de la bomba de protones o con una intervención quirúrgica intirreflujo.
La supresión de ácido es la base del tratamiento médico en pacientes con síntomas persistentes.
Los regímenes con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones de hidrógeno y potasio, como Omeprazol (hasta 40 mg/día), reducen la acidez gástrica hasta 80 o 90%
+Valoración preoperatoria
1.- Medir la fuerza contráctil del cuerpo del esófago, con el propósito de establecer es suficiente para impulsar el bolo alimenticio a través
de la válvula construida de manera quirúrgica. 2.- Acortamiento anatómico del esófago limita la posibilidad de llevar
a cabo una preparación a tensión y se relaciona con el desplazamiento de la reparación hacia el tórax.
3.- Interrogatorio específico a la presencia de náusea, vómito y pérdida de apetito. Por la probable presencia de reflujo
duodenogástrico.
+ Debe permitir la colocación de un segmento del esfínter esofágico distal de longitud adecuada dentro del ambiente abdominal, de presión positiva que responda a los cambios de la presión intrabdominal. Restaurar de manera
segura la estructura del esfínter o evitar el acortamiento durante la distensión gástrica, en tanto se conserve la la habilidad del paciente para deglutir con normalidad, eructar para eliminar la distensión por gases y vomitar en caso necesario.
+Funduplicatura de Nissen
• Procedimiento más frecuente.• Laparotomía o toracotomía, así
por medio de laparoscopia.
• 1.- Disección del diafragma, identificación y conservación de amos vagos, así como su rama hepática anterior
• 2.- Disección circunferencial del esófago
• 3.-Cierre del diafragma• 4.- Movilización del fondo
mediante sección de vasos gástricos cortos
• 5.- Creación de una funduplicatura corta y laxa (pared posterior en posición dorsal y pared anterior en posición ventral unidas en un punto lateral derecho.
+ Funduplicatura de Nissen transtorácica
•Paciente con reparación previa de hernia hiatal
• Individuo que requiere miotomía esofágica concomitante por espasmo difuso o acalasia
•Enfermo con esófago corto •Paciente con cuadro pulmonar concomitante
• Individuo con obesidad
•Acceso torácico, se expone el hiato a través de toracotomía lateral izquierda posterior al 6º espacio intercostal
+ Funduplicatura parcial laparoscópica de Toupet
• Cuando hay alteración grave de la motilidad esofágica y la fuerza propulsora del esófago no es suficiente para superar la obstrucción al flujo de salida de la funduplicatura completa
•
+Tumores benignos y quistes Son relativamente infrecuentes Los tumores benignos se dividen ,
desde el punto de vista clínico y patológico, en aquellos que se ubican dentro de la pared muscular y los que se alojan en la luz esofágica
Las lesiones intramurales son tumores sólidos y casi todos son leiomiomas.
+
LeiomiomaConstituyen a las del 50% de los
tumores esofágicos benignos.38 años
Dos veces más frecuentes en varones
90% de ellos se localizan en los dos tercios inferiores del esófago como
resultado de su origen en el músculo liso
Solitarios por lo general y variables en tamaño y forma
El trago de bario es el método diagnóstico más útil
Se eliminan mediante enucleación simple
La tasa de mortalidad por enucleación es <2% y la disfagia
desaparece en el 100%
Quiste esofágicoLos quistes pueden ser congénitos o adquiridos, los congénitos están cubiertos en parte o enteramente por epitelio columnar ciliar de tipo
respiratorio, glandular de tipo gástrico, escamoso o transicional
Los quistes entéricos y broncógenos son los más
frecuentes y se forman por anomalías del desarrollo
embrionarioVarían en cuanto a tamaño, son intramurales y se ubican el en
tercio medio o inferior del esófago
+Carcinoma de esófago y sarcoma El carcinoma epidermoide conforma la
mayoría de los carcinomas del esófago, su incidencia es de 20 por 100 000 en EU.
Se han sugerido los compuestos nitrosos en encurtidos y carnes ahumadas y deficiencia de minerales como factores ambientales causales. Pero está demostrado que el tabaco, el alcohol y a el adenocarcinoma por esófago de Barret están directamente relacionados.
Está relacionado con la acalasia de larga evolución, estenosis por lejía, tilosis e infección por el virus del papiloma humano.
+Manifestacion
es clínicasDisfagia
Tos, estridor, ahogamiento y neumonía por
aspiración si hay extensión hacia el
árbol traqueobronquial
Tumores del cardias
Anorexia y la reducción de
peso anteceden a la disfagia
Estadificación del cáncer esofágico
Tratamiento general
1.- Confinado al esófago (T1-T2,N0): extirpación del
tumor con ganglios linfáticos adyacentes.2.- Avance local (T1-T3,N1): Terapéutica
multimodal.3.-Diseminación (M1):
Paliación de los síntomas, quimiorradiación
definitiva.
+Tratamiento quirúrgico
Ubicación del cáncer Profundidad de la invasión Metástasis ganglionares El estado físico del sujeto para la
intervención quirúrgica
La esofagectomía no debe efectuarse si no es posible una resección R0, extirpación total de todos los nódulos linfáticos y margen radial libre de tumor , con márgenes esofágicos y gástricos sin neoplasia
+Esofagectomía transhiatal de mínima invasividad Para las lesiones más
tempranas Se realiza a través de cinco
o seis pequeñas incisiones en la parte superior del abdomen y una incisión cervical transversa para extraer la pieza y realizar la esofagogastrostomía cervical
+Esofagectomía de mínima invasión en tres campos
Paciente se coloca de en
decúbito lateral izquierdo
Acceso videoscópico en la línea media
axial , 9º espacio ic.
Minitoracotomía en el 6º
espacio en la parte posterior
Trocar alto hace posible separar el pulmón del
esófago
+
En la estrategia de tres campos; el esófago se diseca en toda su longitud
División de la vena ácigos y retirar los nódulos linfáticos de a parte superior, media e inferior del mediastino posterior
extirpan los NL hiliares, la ventana aortopulmonar y los mediastínicos posteriores
+
Paciente se coloca en posición supina
Se sitúan cinco puertos laparoscópicos para la esofagectomía
Se sutura el conducto gástrico a la punta de la unión gastroesofágica movilizada del todo y a la manga de la curvatura menor
Se coloca una sonda de alimentación
+Sarcoma del esófago
Los sarcomas y los carcinosarcomas son neoplasias inusuales que constituyen alrededor de 0.1 a 1.5% de todos los tumores esofágicos.
+Se manifiesta por
disfagia
Tumores ubicados en en el esófago cervical o torácico alto:
Aspiración pulmonar consecutiva a obstrucción esofágica
Neoplasias grandes formadas a nivel de la bifurcación de la tráquea:
Obstrucción de las vías respiratorias y síncope por compresión directa al árbol traqueobronquial y el corazón
+ La radiografía con trago de bario casi siempre revela una
masa esofágica intraluminal polipoide
que causa obstrucción parcial y
dilatación del segmento proximal al
tumor
La naturaleza polipoide y blanda de
la lesión no es diagnóstica, pero si
distintiva, y sugiere la presencia de un
sarcoma
La resección quirúrgica es el tratamiento de
elecciónEs necesario que no
haya penetración a la pared ni metástasis a
ganglios
+Perforación esofágica
Urgencia Frecuentemente tras
procedimientos diagnósticos o terapèuticos
Síndrome de Boerhaave, perforación espontánea, constituye al 15% de las perforaciones
14% cuerpos extraños 10% traumatismos
+
El dolor es un síntoma constante y marcado
• Particular cuando se ubica en la región cervical tras un procedimiento que implica el uso de instrumentos
• O en la región retroesternal en un individuo con antecedentes de vómito persistente
• El diagnóstico es más probable si aparece enfisema subcutáneo (40%, 1 h después)
• 2/3 partes de los casos aparece hacia el lado izquierdo
• 1/5 parte hacia el lado derecho
• 1/10 parte es bilateral
El diagnóstico se confirma hasta el 90% de los casos con la observación de medio de
contraste en el esofagograma• Medio de contraste
hidrosoluble• La radiografía se toma
decúbito lateral derecho• En esta posición el contraste
queda casi en su totalidad dentro de esófago, lo cual permite localizar el sitio de la perforación
+Tratamiento Diagnóstico temprano Cierre primario de la perforación
antes de que transcurran 24 horas (sobrevida 80-90%)
+Síndrome de Mallory-Weiss
Sangrado arterial agudo del tubo digestivo superior tras vómito repetido
15% de todas las hemorragias gastrointestinales graves
El diagnostico requiere sospecha de alta probabilidad si el sujeto presenta sangrado de tubo digestivo superior tras vómito prolongado o periodos con eructos
La endoscopia confirma el diagnóstico
+
La mayoría el sangrado se detiene de manera espontánea y con tratamiento conservador
Restricción del volumen sanguíneo, es necesario descomprimir el estómago y administrar antiméticos
Laparotomía con gastrotomía alta y sutura del desgarro lineal
+Lesiones por sustancias cáusticas
Lesiones agudasEl cuidado se orienta a controlar la lesión inmediata de los tejidos y el
potencial de perforación El grado y la amplitud de la lesión
depende de la naturaleza de la sustancia, la concentración la
cantidad de deglución y el tiempo de contacto
Lesiones crónicas Objetico es el tratamiento
de la estenosis y las alteraciones de la
deglución a nivel de la faringe
+Los álcalis
disuelven el tejido y por ello
penetran con mayor
profundidad
Los ácidos causan necrosis
coagulativa que limita la
penetración
+
Existe una correlación entre la profundidad de la lesión y la concentración del hidrógeno de sodio (NaOh) Cuando una solución al 3.8%entra en
contacto con el esófago durante 10s; se produce necrosis de la mucosa y submucosa, pero no se daña la capa muscular
Solución al 22.5%; penetra en toda la pared esofágica y alcanza los tejidos periesofágicos
Los productos para limpieza contienen hasta 90% de NaOh
+Manifestaciones clínicas Depende del grado y la extensión de la lesión Fase inicial
Dolor de la boca y región retroesternal, salivación excesiva, dolor durante la deglución y disfagia
Fiebre se relaciona con una lesión esofágica, sangrado y vómito
Periodo de ulceración y granulación Asintomático
Fase de cierre y cicatrización Disfagia por efecto de fibrosis y retracción que causa
estrechamiento del esófago
Estenosis60% en el primer mes80% en el segundo mes
+Tratamiento Valoración del grado de quemaduras esofágicas y gástricas por corrosión mediante endoscopia
Primer grado: hiperemia y edema de mucosa
Segundo grado: hemorragia limitada, ulceración con exudado y formación de seudomembrana
Tercer grado: desprendimiento de la mucosa, úlceras profundas, hemorragia masiva, obstrucción completa de la luz esofágica por edema, carbonización y perforación
+Ingestión del
agente cáustico
Quemadura de primer
grado
Observación 24 a 48 h
Quemadura de 2º y 3er
gradoLaparotomí
a explorador
a Esófago y estómago viables
Prótesis esofágica intraluminal
Biospia de pared posterior de estomago Yeyunostomía
Esófago y estómago en
estado dudoso
Segunda valoración a las 36 h
Necrosis del grosor total
del esófago y el estómago
Resección esofagogástricaEsofagostomía cervical
YeyunostomíaResección de órganos adyacentes aferentes
Esofagoscopia (primeras 12 h)
+Hernias diafragmáticas A) Hernias deslizante
Tipo I, dislocación cefálica del cardias en el mediastino posterior
B) Hernia paraesofágica o por rodamiento Tipo II, dislocación cefálica del fondo gástrico con
cardias en posición normal
C)Hernia mixta o combinada deslizante por rodamiento Tipo III, dislocación cefálica del cardias y el fondo
gástrico
La fase terminal de las hernias tipo I y II se identifica por la migración de todo el estómago hacia el tórax cuando gira 180º sobre su eje longitudinal, con el cardias y el píloro como puntos de fijación: Estómago intratorácico.
+
Manifestaciones clínicas Disfagia Plenitud posprandial
Diagnóstico radiografía de tórax; con el paciente
en posición erecta se puede observar un nivel hidroaéreo por detrás de la silueta cardiaca
Estudio con bario Esofagoscopia con fibra óptica
+Tratamiento
La vía de acceso para la reparación de la hernia puede ser: Transabdominal; facilita la reducción
del vólvulo que en ocasiones se relaciona con la hernia paraesofágica
Transtorácica; facilita la movilización esofágica completa, pero rara vez se usa por el traumatismo para la técnica de entrada y el dolor posoperatorio son mucho mayores que con el acceso laparoscópico
+Bibliografía
Jobe BA, Hunter JG y Peters JH. Esófago y Hernia diafragmática. En Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Matthews JB and Pollock RE. Schwartz Principios de Cirugía. Mc Graw-Hill, México, D. F. 2010.