Comit CientficoAR G E N T I N A: F. Alvarez, S. Bermann, M. Cetcovich Bakmas, I. Berenstein, R. H. Etchegoyen, O. Gershanik, A. Goldchluk, M. A. Matterazzi, A. MonchablonEspinoza, R. Montenegro, J. Nazar, E. Olivera, J. Pellegrini, D. J. Rapela, L. Ricn,S. L. Rojtenberg, D. Rabinovich, E. Rodrguez Echanda, L. Salvarezza, C. Solomonoff, M. Surez Richards, I.Vegh, H. Vezzetti, L. M. Zieher, P. Zpke.AUSTRIA: P. Berner. BLGICA: J. Mendlewicz. BRASIL: J. Forbes, J. Mari. CANADA:B. Dubrovsky. CH I L E: A. Heerlein, F. Lolas Stepke. EE.UU.: R. Alarcn, O. Kernberg, R. A. Muoz, L. F. Ramrez. ES PA A: V. Baremblit, H. Pelegrina Cetrn. FR A N C I A: J. Bergeret, F. Caroli, H. Lo, P. Nel, J. Postel, S. Resnik, B. Samuel-Lajeunesse, T. Tremine, E. Zarifian. ITA L I A: F. Rotelli, J. Prez. PE R U: M. Hernndez. SUECIA: L. Jacobsson. URUGUAY: A. Lista, E. Probst.

Comit EditorialMartn Agrest, Norberto Aldo Conti, Pablo Gabay, Gabriela Silvia Jufe, EduardoLeiderman, Santiago Levin, Daniel Matusevich, Alexis Mussa, Martn Nemi-rovsky, Fabin Triskier, Ernesto Wahlberg, Silvia Wikinski.

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VERTEX, Revista Argentina de Psiquiatra, Vol. XVII N 69, SETIEMBRE OCTUBRE 2006

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69

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Volumen XVII - N 69 Setiembre Octubre 2006

REVISTA DE EXPERIENCIAS CLINICAS Y NEUROCIENCIAS Las facetas de la psicopata segn la hare psychopathy

checklist-revised y su confiabilidad , J. O. Folino, J. L. Castillo pg. 325 Desesperanza y depresin en mujeres diabticas,

S. Albanesi de Nasetta, C. Morales de Barbenza pg. 331

DOSSIERLOS NOMBRES DE LA LOCURANOSOGRAFIAS PSIQUIATRICAS CONTEMPORANEAS Una expansin de las fronteras del trastorno bipolar:

validacin del concepto de espectro, H. Akiskal, G. Vzquez pg. 340

La nocin de bipolaridad y la concepcin psicoanaltica de la depresin y la mana, A. Solimano, C. Manfredi pg. 347

Gua Latinoamericana de Diagnstico Psiquitrico pg. 353 Manual de Diagnstico Psicodinmico (Psychodynamic

Diagnostic Manual, PDM), H. Ferrari pg. 356 Nosografa de las demencias, P. Gabay, C. Mangone,

M. Fernndez Bruno pg. 362 Nosotaxia y Nosologa del Retraso Mental,

D. Gonzlez Castan, A. S. Aznar, E. Wahlberg pg. 373 Clasificacin francesa de los trastornos mentales del nio

y el adolescente (CFTMEA-R-2000) pg. 378

EL RESCATE Y LA MEMORIA Ramn Carrillo una Clasificacin sanitaria de los enfermos mentales para la psiquiatra argentina, por Ramn Carrillo pg. 384

CONFRONTACIONES Sigmund Freud, un siglo y medio despus, R. H. Etchegoyen pg. 392

LECTURAS Y SEALES Lecturas pg. 400

SUMARIO

VertexRevista Argentina de Psi-quiatra

Aparicin bimestral

Indizada en el acopio bibliogrfico Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS) y MEDLINE.

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Ilustracin de tapaSoledad Stagnaro

Locura galopante 25 x 25 cm

Tinta sobre papel 2003

as cifras de la OMS sobre el suicidio en el mundo indicanque se suicida una persona cada 40 minutos. Esa enorm ep resencia de la conducta autolesiva condujo a fin de llamara la reflexin a la sociedad en su conjunto sobre este comple-jo problema a establecer el 10 de septiembre de cada aocomo el Da Internacional de la Prevencin del Suicidio. Eldeseo de morir, la re p resentacin mental del acto suicida, lasideas suicidas marcan grados en la pro g resin del pro c e s o

que conduce al sujeto a la decisin letal. Con gran frecuencia los psiquiatras pero tambin todo el personal de salud

se encuentra confrontado a situaciones clnicas que incluyen amenazas suici-das estn obligados a evaluar el riesgo de gestos suicidas y a tratar casos deintento de suicidio de caractersticas accidentales o francamente intencionales.

En todos esos casos la inquietud de los profesionales es muy intensa, ya quea la lgica preocupacin por el cumplimiento de sus tareas especficas, velandopor la integridad fsica y la salud de sus pacientes, se agrega la de no ser obje-to de acciones legales centradas en las acusaciones de mala praxis a las que sepuede exponer.

En nuestro pas, segn cifras recientes, se suicidan 8 de cada 100.000 habi-tantes por ao en la Capital Federal, pero en algunas regiones el valor relativode este flagelo es mayor: en Chubut, por ejemplo, 18 de cada 100.000 habi-tantes lo hacen de la misma manera, y, de ellos el 40% son adolescentes. Enel prximo nmero de Vertex trataremos este tema, pero ya podemos adelan-tar algunos comentarios al respecto.

Los adolescentes que intentan el suicidio o se suicidarn se caracterizan por te-ner diversos factores de riesgo para esta conducta, entre los que se encuentran pro-venir de medios familiares con desventaja social y pobreza educacional. Los pro-blemas socioeconmicos, los bajos niveles educacionales y el desempleo son facto-res de riesgo para el comportamiento suicida pues limitan la participacin socialactiva del adolescente, impiden la satisfaccin de las necesidades ms elementa-les y coartan la libertad de quienes los padecen.

Fcil es imaginar que con las condiciones de vida en los sectores ms desfa-vorecidos de nuestra poblacin el riesgo de suicidio de los adolescentes se veaincrementado. Migraciones internas, anomia, insuficiente o nulo acceso al sis-tema de salud para aquellos afectados por trastornos mentales, violencia fa-miliar y social expresada, sta ltima, en todos los aspectos de la exclusin so-cial, son factores que se suman para aumentar las posibilidades de terminarantes de lo debido con la vida de muchos de nuestros jvenes. Evidentemente,no es posible encarar las soluciones necesarias slo desde el ngulo mdico.Los equipos de Salud Mental y los servicios mdicos en general deben estaralertas y entrenados para la deteccin del proceso suicida en las etapas tem-pranas, pero la solucin de fondo es eliminar las causas que conducen a l. Yeso es un problema sanitario global que demanda intervenciones polticas cla-ras y rpidas

J. C. Stagnaro D. Wintrebert

E D I T O R I A L

L69

TEMAS DE LOS DOSSIERS DEL AO 2006

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES

Los artculos que se enven a la revista deben ajustarse a las normas de publicacin que se especificanen el sitio www.editorialpolemos.com.ar

Vertex 65 / Enero FebreroINTERNACION PSIQUIATRICA

Vertex 66 / Marzo AbrilSEXOLOGA, SEXUALIDAD,

psiquiatra y cultura

Vertex 67 / Mayo JunioFARMACOTECNIA

EN PSICOFARMACOLOGIADesarrollo y aprobacin de frmacos

Vertex 68 / Julio AgostoTRATAMIENTOS COMBINADOS

Vertex 69 / Septiembre OctubreLOS NOMBRES DE LA LOCURA

Nosografas psiquitricas contemporneas

Vertex 70 / Noviembre DiciembreADOLESCENCIA

Las facetas de la psicopata segn la hare psychopathy

checklist-revised y su confiabilidad

Jorge Oscar FolinoP rof. Adjunto de Psiquiatra. Director de la Maestra en Psiquiatra Forense, U.N.L.P. Perito de la Procuracin General de la Suprema Corte de

Justicia de la Provincia de Buenos Aires. Calle 47 N 929, Pta. Baja, Of.7. CP 1900- La Plata, Argentina. Tel/Faz: (0221) 484-3020C o r reo electrnico: pro g r a m a e r l @ m p f . p j b a . g o v. a r

Jorge Luis Castillo Magster en Psiquiatra Forense, U.N.L.P.; docente de Medicina Legal, U.N.L.P. Mdico de la Asesora Pericial del Poder Judicial de la

Provincia de Buenos Aires

revista deex p e r i e n c i a s

clnicas y neuro c i e n c i a s

Introduccin

El estudio de la psicopata gener, en los recien-tes aos, importantes aportes que permitieron elperfeccionamiento del constructo y de su opera-publicar la segunda edicin(17). En este artculo seinforman los resultados del estudio de la confiabili-dad de la nueva versin, realizado en poblacin car-celaria de la Provincia de Buenos Aires.VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII: 325-330

ResumenIntroduccin: La 2da. edicin de la Hare Psychopathy Checklist-Revised (Hare 2003) describe facetas que permiten mayor precisinen la mensura de los siguientes aspectos: interpersonal, afectivo, del estilo de vida y antisocial. Objetivo: Evaluar la confiabilidadde la versin argentina de la Hare Psychopathy Checklist-Revised en poblacin carcelaria, considerando la nueva conformacin defactores y facetas. Mtodo: dos evaluadores examinaron simultneamente a 34 varones realizando puntuacin independiente.Resultados: los resultados permiten sustentar una excelente confiabilidad entre evaluadores y una excelente congruencia internade la versin argentina de la escala con su nueva estructura (Alfa de Crombach 0,99 para la puntuacin total; 0,98 para el Factor1 y 0,99 para el Factor 2; la medida singular del Coeficiente de Correlacin Interno fue 0,99; 0,97 y 0,97, respectivamente)Palabras clave: Psicopata Evaluacin de personalidad Confiabilidad Penados.

THE FACETS OF PSYCHOPATHY DESCRIBED BY THE HARE PSYCHOPATHY CHECKLIST-REVISED AND THEIR RELIABILITYSummaryIntroduction: The 2nd edition of the Hare Psychopathy Checklist-Revised (Hare 2003) describes facets that allow a more accuratemeasure of interpersonal, affective, lifestyle and antisocial aspects. Objective: The aim of this research is to assess the reliability ofthe Argentinean version of the Hare Psychopathy Checklist-Revised on a penitentiary population, taking into consideration thenew factor and facet structure. Method: Thirty-four subjects were simultaneously assessed by two raters yielding two independentscores. Results: The results show that the Argentinean version of the scale with its new structure has an excellent interrater relia-bility and internal consistency (Crombach's Alpha was 0.99 for total score; 0.98 for Factor 1 and 0.99 for Factor 2;the single mea-sure of the intraclass correlation coefficient was 0.99; 0.97 y 0.97 respectively).Key Words: Psychopathy Personality Assessment Reliability Convict.

cionalizacin como variable mensurable. Una amplia proliferacin de estudios contribuy a

que se considerara la Psychopathy Cheklist-Revised(PCL-R)(16) como un estndar para el diagnstico depsicopata(11, 24). Anlisis realizados en los ltimosaos permitieron generar ajustes en el modelo origi-nario del instrumento conformado por dos factores y

Estructura de la PCL-R

El manual de la PCL-R, en su versin de 1991, ladescriba como una escala de 20 tems para la evalua-cin de psicopata en poblacin forense que abarca-ba conductas y rasgos de personalidad comprendidos

en la amplia concepcin clnica de psicopata(16).Subyacentemente al constructo general que meda laescala, se identificaban dos factores. Uno de ellos, elFactor 1, concentraba en ocho tems los rasgos depersonalidad considerados tpicos del sndrome, y elotro, el Factor 2, contena en nueve tems las conduc-tas socialmente desviadas. La segunda edicin de laPCL-R mantiene virtualmente la misma estructurafundamental de dos factores, con la nica diferenciade que el Factor 2 ahora consiste en diez tems, porel agregado del tem Versatilidad Criminal(17). Lanovedad principal que ofrece la segunda edicin dela PCL-R es que cada uno de esos dos factores se divi-den en dos subfactores o facetas: Faceta 1 o Interper-sonal; Faceta 2 o Afectiva; Faceta 3 o Estilo de Vida yFaceta 4 o Antisocial.

Cabe destacar que si bien pueden derivarse dife-rentes modelos factoriales de la escala, todos lostems contribuyen a la evaluacin de psicopata. Loque esta versin de dos factores y cuatro facetas per-mite es una interpretacin ms minuciosa y precisade las caractersticas del protocolo del sujeto evalua-do. Esto tiene importantes utilidades pues posibilitaun diagnstico ms preciso, con las consiguientesimplicancias en el conocimiento del sujeto y en laplanificacin de la intervencin.

Otros estudios recientes permitieron formular unaestructura diferente del instrumento. Por ejemplo,Cooke y Michie sugirieron que la PCL-R mide unconstructo con tres factores subyacentes(4).

Las recomendaciones de la primera edicin de laPCL-R para la obtencin de datos han permanecidoinvariables en la segunda edicin. En el manual se re-comienda obtener la informacin con entrevista cl-nica semiestructurada y con fuentes colaterales. Elsistema de puntuacin tampoco vari, pudiendofluctuar el total entre 0 y 40, reflejando el grado enque el evaluado coincide con el prototipo del psic-pata. Si bien en algunos medios se han propuestopuntajes de corte diferentes(11, 12, 27, 29), en el ma-nual se considera un puntaje total de 30 o ms paraaplicar el diagnstico categrico de psicopata.

Importancia de la PCL-R

La importancia psicomtrica de este instrumentoradica en que permite dimensionar un constructocomplejo y tambin arribar a diagnstico categrico.El concepto de psicopata, viene gestndose desde ha-ce mucho tiempo, a partir de aportes franceses, alema-nes y anglo-americanos(21), y su ncleo ms difundi-do se constituy con las caractersticas descriptas porSchneider(32) y Cleckley(1). Si bien la dimensin psi-copata es incluida en diversos instrumentos psicom-tricos, por ejemplo MMPI-2(14) y el test de Millon(25),la PCL-R ha encontrado muy amplia aceptacin porposibilitar la captacin clnica de caractersticas perso-nales que, son difciles de captar de otro modo, por sersusceptibles de distorsin defensiva.

Ms all de las potencialidades psicomtricas dela PCL-R, la trascendencia radica en el tipo de tras-torno que permite mensurar. Debe tenerse en cuen-ta que la psicopata describe un patrn de persona-

lidad con fuerte impacto social debido a uno de susprincipales efectos: frecuentes transgresiones a lasnormas sociales. En ese orden, cabe destacar tam-bin, que el diagnstico de psicopata es un factorque no puede ser desconocido para la evaluacindel riesgo de futura violencia(33) ni para otros usosclnicos(11, 18, 20, 31).

Previos estudios de confiabilidad

Las propiedades psicomtricas de la PCL - R fueronevaluadas en diversos pases(12, 3, 5, 6, 12, 22, 23,36, 28, 30, 34). En general, los resultados mostraronque el instrumento es confiable.

En Argentina se realiz un estudio previo de laconfiabilidad utilizando la PCL-R en el formato de suprimera edicin 8. En ese trabajo, tres evaluadores,con rotacin de entrevistador, examinaron treintacasos psiquitrico forenses y puntuaron indepen-dientemente. El valor obtenido del coeficiente de co-rrelacin interno singular para el puntaje total de laPCL-R fue 0,92, para el Factor 1 fue 0,89 y para el Fac-tor 2, fue 0,92; la comparacin de los diagnsticoscategricos entre los tres evaluadores mostr muybuena concordancia, con un promedio ponderadode kappa de Cohen = 0,90; la congruencia interna seexamin utilizando el coeficiente alfa de Cronbach yse encontr que fue alta, alfa = 0,86; el factor 1 tuvoun valor alfa de 0,83 y el factor 2 de 0,86(8). 8.

Este artculo describe el estudio de la confiabilidadde la segunda edicin de la PCL-R, contemplando lamodificacin del Factor 2 y las cuatro facetas en quese dividen los dos factores. Este estudio forma partede un proyecto ms amplio de investigacin sobrefactores de riesgo de violencia que se desarrolla des-de el Programa de Evaluacin de Riesgos de Libera-dos de la Procuracin General de la Suprema Cortede Justicia de la Provincia de Buenos Aires y desde laMaestra en Psiquiatra Forense del Departamento deGraduados de la Facultad de Ciencias Mdicas de laUniversidad Nacional de La Plata(9).

Mtodo

Diseo: El estudio se dise para examinar la con-cordancia entre evaluadores utilizando la versin ar-gentina para investigacin de la PCL-R y consisti enel examen de treinta y cuatro casos por dos evalua-dores que puntuaron independientemente, con rota-cin de entrevistador.

El lugar: los casos fueron evaluados en dependen-cia apropiada para entrevistas psiquitricas del PoderJudicial de la Provincia de Buenos Aries, mientras serealizaban evaluaciones rutinarias por orden judicial.

La muestra: la muestra fue conformada con 34varones penados, alojados en unidades carcelariasdel Servicio Penitenciario de la Provincia de BuenosAires, evaluados consecutivamente por ser candida-tos a liberacin condicional. Los casos deban cum-plir con los siguientes criterios de inclusin:

a. Se consideraron aptos para la inclusin los varo-nes candidatos a liberacin condicional que se mos-

J. O. Folino; J. L. Castillo326

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

traron predispuestos a participar de la entrevista (sibien las evaluaciones se realizan por orden judicialcomo parte de los estudios rutinarios, dadas las ca-ractersticas del constructo, es importante contar conla predisposicin favorable del entrevistado hacia lacomunicacin, independientemente de su grado deconfiabilidad).

b. Los sujetos deban estar libres de sintomatolo-ga psictico productiva y de retraso mental en gradotal que pudiera impedir una comunicacin eficaz.

La obtencin de informacin: La obtencin de lainformacin se realiz a partir de diversas fuentes. Seobtuvieron datos de las entrevistas simultneas porambos evaluadores, de la Historia Clnica y de los ex-pedientes que suelen tener registro de los anteceden-tes delictivos y estudios periciales previos, tanto depsiquiatras, como de psiclogos y de asistentes socia-les. El perodo de entrevistas se extendi desde finesde 2003 hasta marzo de 2004. Los evaluadores tenanamplia experiencia psiquitrico forense.

El instrumento: Se utilizaron las secciones detems de la versin argentina para investigacin de laPCL-R(10) y las instrucciones y criterios de la 2da.edicin de la Hare Psychopaty Checklist Revised(17).Los autores realizaron reuniones previas para la revi-sin de la versin argentina de la PCL R y las instruc-ciones originales.

Las estadsticas: Los estadsticos se realizaron conSPSS(37). Dependiendo del tipo de estadstico, se uti-lizaron los puntajes independientes de los dos eva-luadores o los puntajes de evaluador 1.

Resultados

Descripcin de la muestra: La poblacin estudia-da estuvo conformada por 34 varones penados can-didatos a algn tipo de liberacin anticipada, quefueron evaluados por orden judicial en el Departa-mento Judicial La Plata. Se encontr un promedio deedad de 27,6 aos (DT 6.9), con un mnimo de 21 yun mximo de 49 aos. Las puntuaciones promediopara los dos evaluadores se exponen en Tabla 1.

Confiabilidad entre evaluadores: La confiabili-dad entre evaluadores para la PCL-R total y para lospuntajes de los factores y para los puntajes indivi-duales de cada tem, se estim con el coeficiente decorrelacin interno CCI(35). Este coeficiente ex-presa la confiabilidad del puntaje de un evaluadorgeneralizado a la poblacin de evaluadores represen-tada por aquel. En otras palabras, CCI estima la equi-valencia de medidas repetidas hechas sobre el mismosujeto. Las categoras siguientes son las que suelenutilizarse para evaluar la confiabilidad observada(7):

7: valor mayor o igual que 0,75 = excelente; valor en-tre 0,40 y 0,74 = aceptable a buena; valor menor a0,40 = pobre. Con el uso de ANOVA de dos vas es po-sible medir cunto de la variancia total en los punta-jes observados es resultado de la variacin entre suje-tos, de la variacin entre evaluadores y del azar. Eneste anlisis se utiliz el modelo de efectos mixtospara dos factores.

Los valores del coeficiente de correlacin internosingular fueron los siguientes: para el puntaje totalde la PCL-R fue 0,99, para el Factor 1 fue 0,97 y parael Factor 2, fue 0,97; para las facetas 1, 2 3 y 4 fueron0,98; 0,97; 0,96 y 0,99 respectivamente. Todos los va-lores se incluyen en la categora de excelente y sonnotablemente altos.

En cuanto a los tems individuales de la PCL-R, engeneral, el CCI fue excelente (mediana = 0,96; rango0,88 a 1). La tabla 2 detalla el coeficiente para todoslos tems. El valor ms alto fue obtenido para lostems 6, 17, 18 y 19. La confiabilidad de los tems delFactor 1 fue similar a la de los tems del Factor 2 (enambos factores la Mediana de CCI fue 0.95). De lasfacetas, la 4 fue la que mostr mayor confiabilidadcon una mediana de los valores CCI de 0,97, si bienla mediana en todas las restantes facetas fue alta (Fa-ceta 1: 0,95; Faceta 2: 0,95; Faceta 3: 0,92).

La concordancia entre los diagnsticos categricoscon la PCL-R se evalu utilizando el estadstico kap-pa de Cohen(2). 2. Este estadstico indica la concor-dancia entre evaluadores corregida por la concordan-cia por azar y est considerado el indicador estndarde concordancia diagnstica para datos categricos36. La comparacin de los diagnsticos categricosentre los dos evaluadores mostr muy buena concor-dancia, promedio ponderado de kappa de Cohen =0,78. Ms an, en 33 de los 34 casos (97%), los eva-luadores concordaron en la presencia o ausencia depsicopata (PCL-R total de 30 o ms) y en el 97 % delos casos no hubo una diferencia mayor a 2 puntosentre los puntajes de alguno de los dos evaluadores.

Congruencia interna: La congruencia interna seexamin en la muestra de los 34 varones utilizandoel coeficiente alfa de Cronbach y se encontr que fuesumamente alta, alfa = 0,99; el factor 1 tuvo un valoralfa de 0,98 y el factor 2 de 0,99; estos valores sonms altos que los obtenidos con la muestra de nor-matizacin original(16). 16. En cuanto a las facetas 1,2, 3 y 4, los valores del coeficiente alfa de Cronbachfueron 0,99; 0,98; 0,98 y 0,99 respectivamente. Parasuministrar un anlisis ms refinado de la consisten-cia interna, se examinaron tambin las correlacionestem-total corregidas para cada tem (Tabla 2). Excep-tuando los tems 2, 4, 7, 16 y 17, los restantes temstuvieron correlacin mayor que 0,35, indicando que

Las facetas de la psicopata segn la hare psychopathy checklist-revised y su confiabilidad 327

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

Tabla 1Promedios de puntajes ajustados por evaluador (N:34)Faceta 1 Faceta 2 Faceta 3 Faceta 4 Factor 1 Factor 2 Total

Evaluador 1 3,26 5,56 4,74 3,99 8,82 8,511 9,13

Evaluador 2 3,47 5,62 5,03 4,11 9,09 9,941 9,85

contribuyen significativamente con la puntuacintotal de la PCL-R. Diez de los 20 tems tuvieron co-rrelaciones tem-total de 0,50 o ms. La correlacinmayor fue encontrada con los tems 15 (r = 0,765),11 (r = 0,660) y 8 (r = 0,639).

La media de las correlaciones inter tems fue 0,18,resultado que est cercano al valor de 0,20 que es elumbral recomendado para considerar que una escalaes homognea(13). Este umbral fue superado enotros estudios(8).

J. O. Folino; J. L. Castillo328

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

Tabla 2Frecuencia de puntajes, estadsticos descriptivos, correlacin tem-total corregida

y confiabilidad entre evaluadores (CCI) para los tem individuales

tem Valores

0 1 2 Omitidos Media DT tem-total CCI

PCL_1 Seduccin superficial 17 14 3 0 0,59 0,66 .380 0,90PCL_2 Autovaloracin grandiosa 19 9 6 0 0,62 0,78 .291 0,97PCL_3 Necesidad de estmulos/

tend. al aburrimiento 21 10 3 0 0,47 0,66 .429 0,94PCL_4 Tendencia a mentir/engaar 5 17 12 0 1,21 0,69 .316 0,97PCL_5 Estafador/Manipulador 10 19 5 0 0,85 0,66 .384 0,94PCL_6 Ausencia de remordimiento/

culpa 1 8 25 0 1,71 0,52 .557 1PCL_7 Superficialidad afectiva 7 16 11 0 1,12 0,73 .228 0,94PCL_8 Desconsideracin/

indiferencia 5 17 12 0 1,21 0,69 .639 0,90PCL_9 Vividor 15 14 5 0 0,71 0,72 .627 0,88PCL_10 Inadecuado control del

comportamiento 7 18 9 0 1,06 0,69 .394 0,94PCL_11 Promiscuidad sexual 9 10 15 0 1,18 0,83 .660 0,98PCL_12 Problemas de conducta a

edad temprana 13 16 5 0 0,76 0,70 .587 0,97PCL_13 Carencia de objetivos

realistas a largo plazo 7 13 14 0 1,21 0,77 .523 0,89PCL_14 Impulsividad 4 23 7 0 1,09 0,57 .524 0,92PCL_15 Irresponsabilidad 8 9 17 0 1,26 0,83 .765 0,96PCL_16 Transferencia de culpa/

responsabilidad 1 14 19 0 1,53 0,56 .314 0,96PCL_17 Numerosas relaciones de

pareja breves 25 7 2 0 0,32 0,59 .186 1PCL_18 Delincuencia juvenil 19 4 11 0 0,76 0,92 .524 1PCL_19 Fracaso en liberacin

condicional o fuga 9 1 16 8 1,27 0,96 .486 1PCL_20 Versatilidad criminal 25 7 2 0 0,32 0,59 .591 0,96

Nota: Frecuencias, medias y desviaciones tpicas y correlaciones estn basadas en la puntuacin de evaluador 1.Debido a la omisin del tem en 8 casos, el CCI para el tem 19 se calcul para n = 26. El valor singular de CCI fuecalculado con un modelo de efectos mixtos para dos factores. Para la correlacin tem-total, los dos valores omiti-dos en el tem 19 fueron reemplazados por 1. DT: Desvo tpico.

Discusin

Los hallazgos constituyen evi-dencia de la confiabilidad de laversin argentina de la PCL-R parala evaluacin de poblacin carcela-ria, al igual que el estudio previocon poblacin psiquitrico foren-se(8). 8. En este estudio, la confia-bilidad entre evaluadores para lostems individuales de la escala hasido excelente. La medida singulardel CCI para el puntaje total de laPCL-R fue 0,99, para el Factor 1 fue0,97 y para el Factor 2, fue 0,97. Es-te estudio ofrece por primera vezen el medio local la consideracinde las facetas 1, 2 3 y 4. Las medi-das del CCI para las facetas fueron0,98; 0,97; 0,96 y 0,99 respectiva-mente; todos valores que se inclu-yen en la categora de excelente.

Estos resultados superan los va-lores obtenidos en previo estudiolocal 8 y los informados por otrosautores. Es posible que el resulta-do obtenido con coeficientes tanaltos tenga relacin con el minu-cioso proceso de evaluacin y conque los dos evaluadores compar-ten una intensa prctica conjun-ta, haciendo que su concordanciade apreciaciones clnicas aduneen el mismo sentido que aquellaposibilitada por compartir las de-finiciones operativas del instru-mento. De una manera u otra,con este estudio queda estableci-do un nuevo antecedente del altonivel de confiabilidad que es con-gruente con investigaciones enotros medios: Hare(16) encontr coeficientes parala puntuacin total con un rango entre 0,78 y 0,94(M = 0,86) y en la segunda edicin informa que elCCI del puntaje total para el promedio de dos eva-luadores en una gran muestra agregada fue de0,93(17); Molt y col.(13, 26), obtuvieron coeficien-tes entre 0,87 y 0,96; Hildebrand y col.(22) encon-traron tambin alta confiabilidad con coeficientepara la medida singular del CCI para el puntaje to-tal igual a 0,88; para el Factor 1, igual a 0,76 y parael Factor 2, igual a 0,83. Tambin Pham(28) encon-tr altamente confiable la versin en francs en po-blacin forense de Blgica.

La obtencin de diagnsticos categricos de psico-pata con la PCL-R fue tambin confiable (k = 0,78para la comparacin simultnea de dos evaluadores).Este resultado ratifica previos hallazgos locales y deotros medios(8, 22).

La versin argentina de la Hare PCL-R en este estu-dio arroj resultados de excelente congruencia interna(alfa de Crombach = 0,99 para la puntuacin total;0,98 para el Factor 1 y 0,99 para el Factor 2; estos valo-

res son ms altos que los obtenidos con la muestra denormatizacin original(16) y que en el estudio previolocal(8). 8. En cuanto a las facetas 1, 2, 3 y 4, los valo-res del coeficiente alfa de Cronbach fueron 0,99; 0,98;0,98 y 0,99, todos particularmente altos.

Respecto a las correlaciones tem-total, exceptuan-do los tems 2,4, 7, 16 y 17, los restantes tems tuvie-ron correlacin mayor que 0,35, indicando que con-tribuyen significativamente con la puntuacin total.Diez de los 20 tems tuvieron correlaciones tem-to-tal de 0,50 o ms, sin embargo la media de correla-cin inter tem fue de 0,18, por debajo de la encon-trada en el previo estudio local que fue de 0,23(8) yde las halladas por otras investigadores, como porejemplo, Hare y col. (media de las correlaciones intertem = 0,27)(15) 15 y Molt y col. (media de correla-cion inter tem = 0,22)(26).

Resumiendo, los hallazgos del presente estudioorientan a considerar que la versin argentina de laHare PCL-R, considerando su nueva estructura facto-rial y las facetas descriptas en la Segunda Versin(17),es un instrumento confiable para la evaluacin de

Las facetas de la psicopata segn la hare psychopathy checklist-revised y su confiabilidad 329

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

J. O. Folino; J. L. Castillo330

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Introduccin

El objetivo del presente trabajo es indagar posi-bles relaciones entre las variables desesperanza ydepresin en mujeres diabticas.La diabetes es una afeccin que se conoce desde

hace muchos aos. Sus manifestaciones clnicas fue-ron identificndose tmidamente durante siglos, pe-ro en la ltima centuria se han acrecentado las inves-tigaciones tendientes a esclarecer la naturaleza y ca-ractersticas de esta enfermedad.

Esta patologa presenta un trastorno sistmico queagrupa un conjunto de sndromes y se acompaa de al-teraciones del metabolismo de los hidratos de carbono,lpidos y protenas; su denominador comn es la hi-perglucemia. La causa bsica de la diabetes consiste enun dficit insulnico, absoluto o relativo, cuya etiologaes heterognea y todava no del todo conocida.

La gran mayora de los casos de diabetes (ms de un95%) puede ser clasificado, bsicamente, en dos cate-goras principales que presentan diferencias importan-tes en cuanto a su etiologa y a los mecanismos fisiopa-tolgicos de produccin. Segn datos aportados por laOrganizacin Mundial de la Salud(20), la diabetes tipo1 se caracteriza por un dficit absoluto en la secrecinde insulina, resultado de un proceso autoinmune queafecta los islotes pancreticos. Este proceso, mediado

por las clulas activadas del sistema inmune dirigidascontra las clulas beta, lleva a la destruccin de stas,encargadas de la sntesis y secrecin de insulina. Estaforma de diabetes, conocida anteriormente como dia-betes mellitus insulinodependiente (DMID), es respon-sable de un 10% aproximadamente de todos los casosde diabetes mellitus.

Casi el 90% restante de los pacientes con diabetespresenta diabetes tipo 2. Este tipo de diabetes, deno-minada previamente diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID), constituye en realidad untrastorno heterogneo que se caracteriza por unacombinacin variable de alteraciones en la secreciny en la accin de la insulina(15).

La observacin y atencin de pacientes diabticosha permitido detectar en ellos pasividad, dependen-cia, falta de madurez, desajuste sexual, inseguridad,indecisin y masoquismo, pero se ha podido com-probar que estas caractersticas de personalidad sonanlogas a las observadas en individuos que padecenotras enfermedades orgnicas(19).

Una caracterstica de relevancia en estos pacientesse relaciona con su labilidad emocional; de ah la ne-cesidad de proporcionarles contencin teraputica,ya que las respuestas fisiolgicas de los pacientes dia-bticos a los acontecimientos del medio son de granimportancia. Las respuestas que pueden presentar es-

Desesperanza y depresin en mujeres diabticas

Susana Albanesi de Nasetta Doctora en Psicologa. Profesora Adjunta. Universidad Nacional de San Luis, Ejrcito de los Andes 950. E-mail: nasetta@unsl.edu.ar

Claribel Morales de BarbenzaDoctora en Psicologa. Profesora Titular. Emrita. Directora del Proyecto N 428501. Universidad Nacional de San Luis.

ResumenEl objetivo del presente trabajo es indagar posibles relaciones entre las variables desesperanza y depresin en mujeres diabticas.Para la presente investigacin de tipo exploratorio, transversal y no experimental , se utiliz una muestra de 92 mujeres , 30 muje-res diabticas tipo 1, 30 mujeres diabticas tipo 2 y 32 mujeres que no padecan diabetes. Las submuestras de mujeres diabticastipo 1y 2 fueron extradas de un hospital general de la ciudad de San Luis, en el ao 2005, el grupo de mujeres que no padecanVERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII: 331-335

patologa diabtica pertenecan a la poblacin general. Los resultados obtenidos permitieron detectar que las mujeres diabticastipo 1, presentaron puntuaciones ms elevadas en desesperanza y las diabticas tipo 2, presentaron puntuaciones ms elevadas endepresin. Se concluye que las pacientes diabticas deben ser atendidas en sus aspectos mdicos, psicolgicos y nutricionales paraevitar que aparezcan limitaciones en sus proyectos de vida. Palabras clave: Mujeres diabticas Desesperanza Depresin.

HOPELESSNESS AND DEPRESSION IN DIABETIC WOMENSummaryThe objective of the present work is to investigate the possible relations between hopelessness and depression in diabetic women.

For the present investigation an exploratory, transversal, and not experimental study was carried out in a sample of 92 women,30 type 1diabetic women, 30 type 2 diabetic women and 32 women who did not suffer diabetes. The samples of diabetic womentype 1 and 2 were extracted of a general hospital of the city of San Luis, in 2005. The group of women who did not suffer diabeticpathology belong to the general population. The results allowed to detect that the type 1diabetic women have higher scores inhopelessness and the type 2 diabetics, presented the highest scores in depression. The results show that diabetic patients must betaken care of in their medical, psychological and nutritional aspects in order to avoid limitations in their life project. Key Words: Diabetic Women Hopelessness Depression.

tos pacientes ante situaciones estresantes son fluc-tuaciones importantes en los procesos fisiolgicosque rigen el mecanismo de la glucosa; es decir que esprobable que el sujeto ms vulnerable, con defensaspsicolgicas escasas o poco instrumentales, respondacon cetoacidosis o hipoglucemia.

Con frecuencia los pacientes diabticos presentanuna variante de los estados depresivos, que fue deno-minada indefensin aprendida o desesperanza(22).Abramson, Metalsky y Alloy(1) propusieron una nue-va categora nosolgica de los trastornos depresivos,a la que denominaron depresin por desesperanza, quese caracteriza por la expectativa negativa frente a su-cesos que son valorados como importantes pero a lavez considerados como inalcanzables. Los diabticos,ante la necesidad de hacer frente de por vida a su en-fermedad, experimentan sentimientos de desespe-ranza, especialmente los pacientes diabticos tipo 1.Estos pacientes suelen presentar un estilo de perso-nalidad compatible con el patrn de rendicin, cuyasintomatologa bsica se caracteriza por tristeza, pesi-mismo, dificultad o incapacidad para experimentarplacer (18). Su estado anmico los conduce a visuali-zar su futuro desde una perspectiva desalentadora ydesolada, a considerar su situacin como irreparabley a rever todo aquello que podra haber sido su vidasin esta enfermedad. Todo ello puede considerarsecomo un estado de rendicin, difcil de revertir(2).

Numerosos investigadores, algunos de los cualesse mencionan a continuacin, se han interesado porla problemtica abordada en el presente trabajo.

Anderson(3), en un estudio realizado en EstadosUnidos con 20.000 personas con diabetes, encontrque el estrs emocional est asociado con la elevacindel azcar en sangre y, por lo tanto, los riesgos de com-plicaciones son mayores en estos pacientes. Observ ,adems, una asociacin entre diabetes y depresin y pu-do constatar que la mejora de la depresin se tradujoen un mejor control de la diabetes y una mejor calidadde vida. Por otra parte, pudo constatar que las personascon diabetes tienen dos veces ms posibilidades de te-ner depresin, comparadas con la poblacin general.De los participantes en este estudio, el 11% tena depre-sin mayor y el 31% presentaba sntomas de depresin.Las mujeres con diabetes eran ms depresivas que loshombres con la misma patologa, un patrn que reflejala depresin en la poblacin general. Este estudio, repli-cado en otras investigaciones, no deja dudas de que ladepresin est asociada a la diabetes, pero lo que anno queda claro es si la interaccin compleja de los fac-tores genticos, fsicos y psicolgicos afecta a esta aso-ciacin. La depresin puede ocurrir debido al impactoemocional del avance de la diabetes o por las anormali-dades de los neuroqumicos o funcin de los neuro-transmisores. El autor de este estudio concluye que senecesitan ms investigaciones para identificar los meca-nismos fisiolgicos y conductuales de estos hallazgos

En investigaciones ms recientes, como la realiza-da por Kaholokula, Haynes, Grandinetti y Chang(17)en Honolulu, sobre diabetes y depresin, se pudoconstatar mediante estudios de laboratorio que la de-presin en pacientes diabticos se relacionara concambios bioqumicos que se producen en la enferme-dad, y que incidira en la calidad de vida.

Arroyo et al.(6) investigaron la relacin existente en-tre sntomas depresivos y la incidencia de diabetes tipo2 en mujeres. Realizaron un estudio en el que partici-paron 72.000 enfermeras estadounidenses que no pre-sentaban diagnstico de diabetes, cuyas edades oscila-ban entre 45 y 72 aos. Las integrantes de la muestrarespondieron el Cuestionario de Relevamiento del Es-tado de Salud en su forma abreviada de 36 tems del Es-tudio de Resultados Mdicos; se calcul adems la pre-sencia de sntomas depresivos mediante un cuestiona-rio sobre el ndice de Salud Mental de 5 tems. Estos au-tores constataron que la presencia de sntomas depre-sivos increment el riesgo de desarrollar diabetes en un22% de las mujeres encuestadas. A juicio de los autoreseste hallazgo requiere confirmacin, pero es indicativode que los sntomas depresivos pueden ayudar a iden-tificar un grupo que presenta un riesgo incrementadode padecer diabetes tipo 2.

La depresin en el paciente con diabetes mellitus ti-po 2 de primera vez, fue investigada en Espaa porG a rca Grageola y Gmez Soto(16), quienes realizaronun estudio prospectivo, longitudinal, comparativo, enpacientes con diabetes mellitus tipo 2 diagnosticadapor primera vez entre los meses de julio-agosto de2002. Se aplic el Inventario de Depresin de Beck acuarenta y un pacientes, antes y despus de informar-se sobre la presencia de diabetes, para comparar los re-sultados. El total de pacientes estaba integrado por 17mujeres y 24 hombres, con edades entre 25 y 65 aos,con un promedio de 42 aos; los grados de depresinse clasificaron como: normal, leve, moderada y severa.Los autores concluyeron que la diabetes mellitus no esun factor desencadenante de depresin en los pacien-tes, pero advierten que el lapso de tiempo en que fueaplicada la encuesta fue muy breve, entre antes y des-pus del diagnstico, por lo que recomiendan que laencuesta se realice en pacientes en los que se detectenfactores de riesgo, y despus de un diagnstico confir-mado de la enfermedad.

Un meta-anlisis realizado por Anderson, Freed-land, Clouse y Lustman(4) sobre la prevalencia dedepresin en adultos con diabetes, revela que las per-sonas con diabetes son dos veces ms propensas a su-frir depresin, sin embargo sealan los autores quedepende de cada persona que la diabetes preceda osuceda al inicio de la depresin, ya que se cree que ladepresin forma parte de una enfermedad crnica,pero esto sera muy simple; lo que ocurre, por el con-trario, es que la depresin es una enfermedad inde-pendiente que se desarrolla paralelamente a la diabe-tes. Algunos estudios sugieren incluso que la depre-sin precede a la diabetes y provoca su inicio.

Metodologa Muestra

Para realizar la presente investigacin, de tipo explo-ratorio, transversal y no experimental, se utiliz unamuestra de 92 mujeres, que aceptaron voluntariamen-te participar: 30 mujeres diabticas tipo1, 30 mujeresdiabticas tipo 2 y 32 mujeres que no padecan diabe-tes. Las edades del grupo total oscilaban entre 23 y 72aos. Las submuestras de mujeres diabticas tipo 1 y 2

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

S. Albanesi de Nasetta; C. Morales de Barbenza332

fueron extradas de un hospital general de la ciudad deSan Luis, en el ao 2005; el grupo de mujeres que nopadecan patologa diabtica perteneca a la poblacingeneral. Se realiz un muestreo no probabilstico.

Instrumentos

Para evaluar la variable desesperanza se utiliz laEscala de Desesperanza(11), que evala expectativasnegativas que el sujeto tiene sobre s mismo y su fu-turo, adems de la prdida de motivacin.

La desesperanza es un factor de importancia enmuchos desrdenes mentales y correlaciona alta-mente con depresin, intento suicida e ideacin sui-cida. La Escala de Desesperanza ha sido consideradacomo una medida del nivel de pesimismo del indivi-duo; consta de 20 tems y las respuestas, cuando nopuntan, indican no solamente ausencia de desespe-ranza sino tambin cierto grado de optimismo. Se-gn Beck y Steer(9), esta escala presenta una fiabili-dad de 0,93 y demuestra su validez concurrente y deconstructo. En cuanto al anlisis factorial de la mis-ma se revelan como significativos cuatro factores: 1)asociacin entre esperanza y optimismo, 2) senti-mientos sobre el futuro, 3) falta de motivacin, 4)expectativas con respecto al futuro.

La evaluacin de la variable depresin se efectumediante la aplicacin del Inventario de Depresin deBeck(7). Este cuestionario consta de 21 proposicio-nes, frente a las que el sujeto debe seleccionar la op-cin que mejor describe sus sentimientos durante laltima semana, incluido el da en que se responde elcuestionario. Evala fundamentalmente los snto-mas caractersticos de la depresin: afectos negativos,nivel de actividad, problemas en la interaccin so-cial, sentimientos de desvalorizacin, inadecuacin yculpa, adems de sntomas somticos.

Estudios sobre confiabilidad y validez arrojan va-lores altos (0,94). La validez concurrente de esta tc-nica ha sido estudiada correlacionndola con las Es-calas de Depresin de Hamilton, con la escala de de-presin del Inventario Multifsico de Personalidadde Minnesota (MMPI), y la Escala de Depresin deZung. Cabe destacar que la versin original de esteinventario fue revisada en 1971 y publicada con mo-dificaciones en 1978; slo 6 de los 21 tems origina-les permanecieron sin modificar.

Brown(12), desde un enfoque psicosocial, postu-laba que la vulnerabilidad para la depresin parecederivarse de un estilo habitual de explicar las causasde determinados eventos. Beck(8) sostiene que lacognicin es el elemento crtico de la depresin; elmodelo que propone conceptualiza la depresin, nocomo un trastorno afectivo, sino como una conse-cuencia directa de pensamientos errneos, por lo queel estado de nimo triste y los dficit motivacionalesson causados directamente por las cogniciones nega-tivas acerca de s mismo, del mundo y del futuro.

Adems de los cuestionarios mencionados, se aplicuna breve encuesta, tanto a mujeres diabticas comono diabticas, con el propsito de indagar anteceden-tes familiares diabticos, situacin laboral de las inte-grantes de la muestra, nivel educativo, estado civil y si-tuaciones estresantes recientes vividas por estas perso-

nas, con el propsito de explorar posibles factores con-currentes con la aparicin de la enfermedad. Procedimiento de aplicacin de los instrumentos

Tanto el Inventario de Depresin de Beck como laEscala de Desesperanza y la encuesta fueron aplica-dos en forma individual a cada uno de los integran-tes de la muestra.

Se obtuvo la colaboracin espontnea de cada unade las personas que integraron la muestra, luego dela exposicin de la finalidad de la presente investiga-cin, realizada por las autoras de este trabajo.

Procedimiento estadstico

Se procedi a extraer la Media (M) y la DesviacinEstndar (DE) de las escalas aplicadas: Inventario deDepresin de Beck y Escala de Desesperanza, y de lavariable Edad. A fin de indagar si existen diferenciasentre las puntuaciones obtenidas en las escalas te-niendo en cuenta la edad de los integrantes de lamuestra, se consideraron dos grupos etarios: de 23 a45 aos (Edad 1) y de 46 a 72 aos (Edad 2).

Asimismo se calcularon las diferencias en la con-dicin de salud de los integrantes de la muestra, se-gn las submuestras ya mencionadas; mujeres diab-ticas tipo 1, mujeres diabticas tipo 2 y mujeres queno padecan patologa diabtica. Con ese fin se apli-c Anlisis de la Varianza.

El mismo estadstico se utiliz para constatar laexistencia de algn tipo de asociacin entre las varia-bles nominales ya mencionadas y las escalas aplica-das en la presente investigacin: Escala de Desespe-ranza e Inventario de Depresin de Beck.

Resultados

En primer trmino se presentan las Medias (M) yDesviaciones Estndar (DE) obtenidas mediante laaplicacin de la Escala de Desesperanza (HS) y el In-ventario de Depresin de Beck.

Con el fin de comprobar si las diferencias entre laspuntuaciones obtenidas en ambas escalas por los tresgrupos de sujetos son significativas, se aplic ANOVA(anlisis de la varianza, post hoc Tuckey HSD).

Los resultados indican que las puntuaciones co-rrespondientes al grupo de mujeres diabticas Tipo 1son significativamente superiores a las alcanzadaspor el grupo de mujeres no diabticas, tanto en la Es-cala de Desesperanza (p=.013) como en el Inventariode Depresin (p=.011). Las mujeres no diabticas, enel Inventario de Depresin obtuvieron puntuacionessignificativamente inferiores a las obtenidas por lasmujeres diabticas Tipo 2 (p=.004). No se observarondiferencias significativas entre ambos grupos de suje-tos diabticos.

En la Tabla 2 se presentan los resultados obtenidosde la aplicacin de ANOVA para analizar la relacinexistente entre las puntuaciones de las escalas aplica-das Escala de Desesperanza (HS) e Inventario deBeck (BDI) con la situacin laboral (empleados y de-sempleados), el estado civil (solteros o viudos y casa-dos o en pareja), el nivel educativo (primario y se-cundario), presencia o ausencia de antecedentes dia-

Desesperanza y depresin en mujeres diabticas 333

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

bticos, y presencia o ausencia de situaciones estre-santes recientes y la edad.

Se observa asociacin significativa entre la varia-ble nivel educativo y la Escala de Desesperanza (HS)y el Inventario de Depresin de Beck (BDI). Las mu-jeres que haban alcanzado un mayor nivel de educa-cin presentaron las puntuaciones ms elevadas enambas escalas. Entre la variable estrs y las variablesdesesperanza y depresin, se obtuvo una asociacinaltamente significativa, presentando las mujeres quehaban sufrido estrs recientemente las puntuacionesms elevadas. No se encontr asociacin entre las va-riables situacin laboral, estado civil y antecedentesdiabticos y las dos escalas aplicadas.

La edad result tambin asociada con ambos gruposen la variable desesperanza; en la variable depresin s-lo alcanz significacin estadstica en el grupo de mu-jeres de mayor edad. Cabe destacar que en esta compa-racin no se tuvo en cuenta la patologa diabtica.

Discusin

Los resultados obtenidos mediante la aplicacinde la Escala de Desesperanza (HS) y el Inventario deDepresin de Beck (BDI) y el posterior procesamien-to estadstico de los datos, permitieron observar queen el grupo total, en cuanto a la variable desesperan-za, las puntuaciones estaran dentro de los lmitesnormales, segn lo propuesto por Beck, Weissman,Lester y Trexler(11), autores de la Escala de Desespe-ranza. En la variable depresin ambos grupos de mu-jeres diabticas presentan puntuaciones que, segnBeck(7), indicaran que necesitan atencin especiali-zada, dado que una puntuacin persistente de 17puntos o ms indica necesidad de ayuda profesional.En este caso, para realizar esta aseveracin sera nece-sario repetir la aplicacin del Inventario de Beck des-pus de un cierto tiempo, con el fin de observar elcomportamiento de esta variable en cada una de lasintegrantes de los grupos de mujeres diabticas.

Cuando se compararon los gru-pos segn la edad de las mujeres dela muestra, se constat que las mu-jeres cuya edad estaba comprendidaentre 46 y 72 aos presentaron pun-tuaciones ms elevadas que el grupode mujeres de menor edad, tanto endesesperanza como en depresin.Por otro lado, la depresin tieneuna fuerte tendencia recurrente. Seestima que, para el ao 2020, estapatologa ser la causa principal delas enfermedades en las mujeres en

pases en desarrollo. Costa e Silva(13) manifiesta quedesde el ao 1990 se viene observando esta tenden-cia, tanto en pases desarrollados como en vas de de-sarrollo.

Los pacientes diabticos y en especial los diabti-cos tipo1, son los que ms riesgo presentan, ya que elinicio de la enfermedad se da en tempranas etapas dela vida, con evolucin crnica, que lleva implcitauna disciplina permanente para asegurar la supervi-vencia. En relacin con lo expuesto, Anderson(3) ensu investigacin sobre una posible asociacin entrediabetes y depresin, observ que las personas condiabetes tienen dos veces ms posibilidades de pade-cer depresin, comparadas con la poblacin general.En cuanto a la variable desesperanza, Faberow(14)indicaba que la desesperanza puede ser un mejor pre-dictor de futuros intentos suicidas comparado con ladepresin, dado que la desesperanza es tambin con-siderada como falta de optimismo y expectativas ne-gativas que el sujeto tiene sobre s mismo y el futuro,adems de la prdida de motivacin.

Cuando se compararon en el presente trabajo losgrupos de mujeres diabticas tipo1 y tipo2 se pudo ob-s e rvar que las mujeres diabticas tipo1 presentaronpuntuaciones ms elevadas en desesperanza; en la va-riable depresin no se encontraron diferencias signifi-cativas entre ambos grupos, aunque las mujeres diab-ticas tipo2 presentaron puntuaciones ms elevadas. Esprobable que las puntuaciones ms elevadas en deses-peranza en diabticas tipo 1, se relacionen con el futu-ro de su enfermedad. Al respecto, Treyssac(23) mani-fiesta que la disciplina y el sacrificio es una constanteen esta enfermedad, un camino agotador y en muchoscasos frustrante, debido a que para estos enfermos cadada es el primero; sin importar todo lo que hicieronbien, cada maana deben comenzar todo de nuevo.

La diabetes tipo 2 o diabetes no insulino depen-diente se presenta en la mitad de la vida de la perso-na y se relaciona con la prdida de potencialidades;esto incide en la autoestima ,con una creciente preo-cupacin acerca del futuro y se relaciona con la apa-

S. Albanesi de Nasetta; C. Morales de Barbenza334

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Tabla 1M y DE de las puntuaciones obtenidas en las escalas

aplicadas a los tres grupos

No diabticas Diab. Tipo 1 Diab. Tipo 2N = 32 N = 30 N = 30

M DE M DE M DE

HS 6.21 4.47 9.40 4.46 7.20 4.01

BDI 12.75 9.59 21.33 9.26 22.43 14.74

Tabla 2ANOVA aplicada a cada una de las variables nominales en relacin con las escalas HS yBDI, en el grupo total. En la tabla se incluyen slo los valores del nivel de significacin

Escalas S. Laboral E.Civil N.Educativo Antec.diabticos Estrs Edad 1 Edad 2

HS p= .15 p=.52 p= .03 p=.99 p=.004 p=.03 p=.000

BDI p=.31 p=.08 p=.005 p=.81 p=.001 p=.73 p=.03

ricin de sntomas de envejecimiento y acortamien-to de las expectativas de vida.

Al establecer las asociaciones entre las diferentes es-calas aplicadas en el grupo total, la edad y las variablesnominales en estudio, se encontr asociacin entre lasvariables desesperanza y depresin y el nivel educati-vo; es decir que las mujeres que haban superado la es-colaridad primaria presentaron las puntuaciones mselevadas, lo cual es indicativo de que el acceso a la es-colaridad secundaria y universitaria podra relacionar-se con el nivel socioeconmico al que pertenecen lossujetos, y con los estmulos recibidos, ya que parecie-ra que la desesperanza y la depresin se producen conmayor frecuencia en los dos extremos de la escala so-cial: en los grupos sociales bajos debido al desempleo,miseria, abuso de alcohol, analfabetismo, entre otras,y en grupos de clases altas, debido al estrs, mltiplesresponsabilidades y bsqueda de xito(21).

El estrs es otra variable de importancia en estegrupo de mujeres -asociado tanto con la desesperan-za como con la depresin-, como factor predisponen-te de diferentes patologas, entre ellas la diabetes, yaque con frecuencia se ha relacionado la aparicin dela diabetes con situaciones estresantes. Al respecto,Treyssac(23) expresa que en el punto de partida delas enfermedades orgnicas, no intervienen solamen-te el cuerpo y sus circunstancias como nicos dispa-radores sino tambin las perturbaciones en las rela-ciones vinculares de la persona y sus emociones.

Conclusiones

En la presente investigacin se ha consideradotanto la desesperanza como la depresin como varia-bles de importancia en el grupo de mujeres diabti-cas. Como se ha sealado con anterioridad, tanto ladesesperanza como la depresin pueden ser dispara-dores de futuras conductas autodestructoras; de allla importancia de la atencin de los pacientes diab-ticos en sus aspectos mdicos, psicolgicos y nutri-cionales, con al fin de evitar que aparezcan limitacio-nes en sus proyectos de vida. Por otra parte, es esen-cial que los paciente diabticos puedan asumir un rolactivo frente al control de su enfermedad.

Es difcil y complejo convivir con una enfermedadcrnica como la diabetes ya que existen innumera-bles factores que inciden en la efectividad de los con-troles, generando sentimientos de vulnerabilidad,debido a que el paciente suele presentar dificultadespara alcanzar el cumplimiento de las indicacionesnecesarias para evitar las temidas complicaciones.

Andreozzi(5) manifiesta que la diabetes es unaenfermedad que los ojos de los otros no ven por-que se oculta en la sangre; por ese motivo, puedeproducir aislamiento, soledad y falta de compren-sin del entorno, aumentando el estrs que dificul-ta el buen control

Desesperanza y depresin en mujeres diabticas 335

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dossier

Una de las caractersticas delpensamiento moderno fue suconstante preocupacin por laclasificacin de los entes naturales.Los trabajos de Linneo y Buffn o f i c i a ron como modelos para todas lasciencias biolgicas. Si bien desde laAntigedad se intent ordenar a lase n f e rmedades humanas en a g rupamientos distintos, fue a part i rdel Renacimiento y, en part i c u l a rdesde los siglos XVII y XVIII, que laclasificacin analtica de las e n f e rmedades o nosografa (n o s o s :e n f e rmedad; g r a p h e i n : d e s c r i b i r ) ,rama de la medicina que trata de laclasificacin, de la definicin y delestudio de los caracteres distintivos delas enfermedades, se instal con nue-vos criterios entre los clnicos A lolargo de la historia de la medicina lasclasificaciones mdicas pueden a g ruparse, segn los criterios o enfoques que las fundamentan enDescriptivas en sus dos variantes:clnicas (basadas en sntomas o s n d romes) y patocrnicas (basadas enla evolucin); Etiopatognicas (basa-das en causas y mecanismos) oAnatomopatolgicas (basadas en alte-raciones morfolgicas). Algunos auto-

res y escuelas se adscribieron r i g u rosamente a una de esas formas yo t ros form u l a ron combinaciones dee l l a s .

En psiquiatra, al carecerse deuna causalidad fehaciente de lase n f e rmedades mentales llamadas funcionales, y tampoco poder definirsecon absoluta certeza los efectos de lasalteraciones morfolgicas que las distinguan cuando stos pudieron serdilucidados (lesiones cerebrales, dege-neraciones seniles, intoxicaciones,etc.), la mayor parte de las clasificaciones corre s p o n d i e ron al tipodescriptivo, basndose en inventariosde sntomas organizados en s n d romes, y/o en las caractersticasde su evolucin.

Cualquier clasificacin de losfenmenos clnicos complejos es i n h e rentemente arbitraria. Toda clasificacin impone en los datos deo b s e rvacin una organizacin cognitiva particular y humana quep e rmite al observador afrontar losfenmenos de una manera ms cmoda. Esta organizacin impuestano es necesariamente ni nica ninecesariamente correcta; las categoras diagnsticas son solamentec o n s t ructos o modelos. Los mismos

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Los nombres de la locuraNosografas psiquitricas

c o n t e m p o r n e a s

Coordinador:Juan Carlos Stagnaro

datos pueden ser considerados y organizados lgicamente de muchoso t ros modos. La nosologa cientficatambin refleja una pre f e rencia personal (consciente e inconsciente) enla forma como hay que interpretar losdatos. Las clasificaciones no tienenque ser verdaderas en un sentido pla-tnico y probablemente no puedanserlo; sin embargo, deben ser tiles.Esta utilidad puede ser cientfica en elsentido de generar hiptesis contrastables, o bien clnica, en elsentido de influir en el manejo delpaciente. Esto ltimo es fundamentalp o rque un diagnstico, y por ende suorganizacin en clasificaciones, tienes i e m p re un propsito teraputico.Cuando se aplica a un caso concre t ouna categora diagnstica lo que sehace, en realidad, es contrastar unarealidad clnica observacional (conjunto de sntomas y signos) conuna lista de constructos ( a g rupamientos ideales de signos ysntomas creados a partir de un criterio observacional anterior generalizable y, de hecho generalizadoen la clasificacin que el clnico estutilizando como re f e rencia) y establecer su correspondencia ms omenos precisa. Las nosografas p e rmiten, as, ordenar los d i a g n s t i c o s .

Por otro lado, insistamos una vezms con el consejo de G. Schmit, D.R o c h e - R a b reau: el diagnstico psi-quitrico no es una informacin neu-tra, unvoca, ni siquiera objetiva. Esuna palabra que pesa y estru c t u r a .Para muchos de nuestros pacientes ysus familias, el diagnstico no es unelemento de clasificacin, es una palabra-orculo que puede contribuira modificar la naturaleza del p roceso... y a veces a agravarlo; de

all la importancia tica que encierratoda clasificacin y la necesidad deestar alerta sobre los sesgos ideolgicos que pueden deslizarse ensu concepcin o en su utilizacin(sealemos por ejemplo los pre j u i c i o sraciales, de edad o de gnero ) .

Sin embargo, todas estas consideraciones pertenecen, en mayoro menor medida, a la rbita de losf a c t o res internos a la disciplina psi-quitrica, pero stos no parecen ser losnicos que determinan que la locurase nombre de una u otra forma, y queel ordenamiento jerrquico sea dife-rente entre una clasificacin y otra.Cuando se estudian las nosografas contemporneas en psiquiatra a laluz de la sociologa de la ciencia, y setoman en consideracin para explicarsu gnesis otros datos que los surgidosde la investigacin clnica, se c o m p rueba que las influencias deriva-das de cuestiones polticas, culturales y econmicas juegan unpapel muy importante en la modelizacin de las mismas. Estea s e rto qued muy claramente expues-to en el anlisis de diversos autore ss o b re la gnesis del DSM: su xito y lai m p o rtancia de su utilizacin respondi a su funcionalidad respecto de los sistemasprivados y estatales de gere n c i a m i e n t ode la salud, la investigacin sobre labase de estudios clnicos contro l a d o sde la industria farmacutica y lanecesidad de recuperar el monopoliocognitivo sobre el campo de los tras-t o rnos mentales y la credibilidad anteel cuerpo social por parte de los psiquiatras norteamericanos de losaos 70 y 80. La difusin mundialdel DSM obedeci en altsima medidaa la importancia del empuje cultural

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de los EE.UU. que se verific desdefinales de la guerra fra, y se vio favo-recida por el correspondiente ascensode la influencia de la investigacin neurobiolgica y la psicologa cognitiva y c o m p o rtamental, al tiempo que elpensamiento psicoanaltico declinabaen su influencia a nivel mundial.

Sin embargo, junto a la CIE-10 yal DSM-IV se han difundido en diversas regiones del mundo, abarcando un amplio nmero de profesionales que las aplican y depacientes que son diagnosticados conesos instrumentos, una serie de clasificaciones que son variantes de lasexistentes y/o que introducen nuevoscriterios a las nosografas contemporneas. Son de destacar as: laSegunda Edicin Revisada de laClasificacin China de EnfermedadesMentales (Chinese MedicalAssociation) aparecida en 1995(CCMD-2-R, 1995), las PautasInternacionales para la EvaluacinDiagnstica, recientemente publicadas por la Asociacin Mundialde Psiquiatra en 2003 y laClasificacin Francesa de losTrastornos Mentales del Nio y delAdolescente (CFTMEA-R-2000, 2002);el Manual Diagnstico Psicodinmico

(Psychodynamic Diagnostic ManualPDM) de la Asociacin PsicoanalticaAmericana (APA), la AsociacinPsicoanaltica Internacional (IPA), yotras entidades del mbito psicosocial estadounidenses. Una particular impor-tancia ha tenido la confeccin de laGua Latinoamericana de DiagnsticoPsiquitrico (GLADP) elaborada por laSeccin de Diagnstico y Clasificacinde la Asociacin Psiquitrica deAmrica Latina (APAL) en 2004. Juntoa estas clasificaciones generales, se hanacuado otras de carcter regionalcomo las relativas a los trastornos bipo-lares propuesta por Hagop Akiskal, lasque estudian las demencias, el retrasomental, etc., que difieren en cuestionesconceptuales con el DSM y, en algunoscasos, con la CIE 10.

Este conjunto de instrumentos esfiel exponente del inters que ha d e s p e rtado el estudio de las nosografas en la psiquiatra contempornea, de la discusin acerc ade sus avances, sistematizacin y confiabilidad, as como de su validezy utilidad. En este D o s s i e rp resentamos informacin detallada,analizada crticamente, por destacados colegas, sobre diversas f o rmas de clasificar sectores de lapatologa psiquitrica

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Introduccin

La ltima dcada ha sido testigo de slidas y novedo-sas investigaciones en el trastorno bipolar. Las fron-teras de la bipolaridad se han extendido. Al mismotiempo, se ha producido una virtual revolucin en losabordajes psicofarmacolgicos y psicoteraputicos.

Los recientes avances en la epidemiologa, la psicopa-tologa, y la farmacoterapia de los trastornos bipolareshan generado un mayor reconocimiento de esta enfer-medad en todas sus variantes(11, 16, 51). El riesgo a lolargo de la vida de padecer un trastorno bipolar es de al-rededor del 1% para el fenotipo principal (bipolar I), ha-ciendo de este trastorno una patologa al menos tan pre-valente como la esquizofrenia. Un mayor nmero depacientes agudos admitidos en los hospitales psiquitri-cos est siendo asignado a la categora de mana, y estaumentando el reconocimiento de las formas clnicasambulatorias ms atenuadas pertenecientes al espectobipolar. Se estima en nuestros das que este ltimo cua-dro (Bipolar II y otras formas) tiene una prevalencia deal menos 4-5 veces por encima del bipolar I(41, 25).

Las nuevas aproximaciones diagnsticas que favore-cen a los trastornos anmicos reflejan ms que una mo-da teraputica; estn fundamentadas en la agregacinfamiliar, el curso y la evolucin final(5). La evidenciadisponible indica que los trastornos afectivos con fre-cuencia son recurrentes, y especialmente en los cuadrosbipolares, pueden producir un desajuste en las esferassocial, de desarrollo personal y conyugal. El riesgo msimportante es el suicidio, presente en el 20% de los pa-cientes que no reciben tratamiento o cuando la terapu-tica es inadecuada, y debe ser considerado una compli-cacin potencialmente prevenible(58).

Los sondeos entre los miembros de la Asociacin deDepresivos y Manacos Depresivos (DMDA) en losEE.UU. han demostrado que la latencia entre el iniciode los sntomas y el diagnstico correcto de trastornobipolar es de 10 aos(49). El diagnstico temprano esun punto crtico, ya que el suicidio en los pacientes bi-polares generalmente ocurre en los primeros estadios.

La naturaleza prolongada, esencialmente de por vida,del trastorno bipolar y sus vicisitudes imponen unacontinuidad en el tratamiento y cuidado a largo plazo.

Una expansin de las fronteras del trastorno bipolar:

validacin del concepto de espectroHagop S. Akiskal MD

International Mood Center, Department of Psychiatry, University of California at San Diego and Veterans Administration Hospital, San Diego, CA, USA.

3350 La Jolla Village Drive , 116-A, San Diego, CA 92161. Tel: (858) 552-8585 x2226. Fax: (858) 534-8598. E-mail: hakiskal@ucsd.edu

Gustavo H. VzquezDepartamento de Neurociencias, Universidad de Palermo, Buenos Aires, Argentina. Mario Bravo 1259. Buenos Aires. Argentina; Tel/Fax:

0054-11-4826-0770; E-mail: gvazquez@palermo.edu

ResumenSe crea habitualmente que no ms del 1% de la poblacin general tiene trastorno bipolar. Los resultados de las ltimas inves-tigaciones empiezan a aportar evidencias consistentes de una prevalencia de por lo menos el 5%. Se han descrito diversos sub-tipos superpuestos de trastorno bipolar con rasgos hipomanacos (ms que manacos), y las formas evolutivas ms complejasVERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII: 340-346

de la enfermedad tambin han recibido una mayor atencin clnica. El reconocimiento del espectro clnico completo del tras-torno bipolar es un aspecto crtico en el mbito de la salud pblica ya que, a pesar de un aumento en la disponibilidad denuevos tratamientos, el subdiagnstico o la demora en el diagnstico, y el frecuente subtratamiento continan siendo muyhabituales en nuestra prctica. Las manifestaciones menores y las formas subafectivas generalmente preceden a las manifesta-ciones completas de la enfermedad en los descendientes y en los familiares ms cercanos de los pacientes bipolares. En las lti-mas dcadas una cantidad importante de evidencias justifica una ampliacin considerable de esta patologa ms all de lasposiciones conservativas de las clasificaciones nosolgicas actuales, como el DSM-IV y la CIE-10. Palabras clave: Espectro Bipolar Clasificacin Prevalencia - Trastornos subafectivos Temperamentos

WIDENING THE BORDERS OF THE BIPOLAR DISORDER: VALIDATION OF THE CONCEPT OF BIPOLAR SPECTRUMSummaryIt was commonly believed that no more than 1% of the general population has bipolar disorder. New data are beginning toprovide confirming evidence for a higher prevalence of up to at least 5%. Several overlapping subtypes of bipolar disorder withhypomanic (rather than manic) features have been described, and more complex evolutive forms of the illness have also re-ceived greater clinical attention. The recognition of the entire clinical spectrum of bipolar disorders is of major public healthconcern because, despite the increasing availability of new treatments, under-diagnosis or long delay in diagnosis, and grossunder-treatment continue to plague our field. Lesser manifestations and subaffective forms usually precede the overt manifes-tations of the illness in the offspring and biological kin of adult bipolars. In the last decades, a great body of data justifies con-siderable widening beyond the conservative positions of current nosological classifications, such as DSM-IV and ICD-10. Key words: Bipolar spectrum - Classification - Prevalence - Subthreshold mood disorders Temperaments

Para solucionar los problemas prcticos en la vida de lospacientes se requiere de un cuidado que va ms all delas medicaciones y la psicoterapia, que incluye a la fa-milia, los allegados cercanos y la comunidad(6).

El trastorno bipolar contina siendo poco entendidotanto por el pblico como por los mdicos. Frecuente-mente, un chico bipolar es clasificado como un nio quepadece trastorno de conducta o un dficit de atencin conhiperactividad (ADHD)(31). Un intento de suicidio de unadolescente es atribuido equivocadamente a un problemaamoroso, una crisis propia de la edad, o al abuso de sus-tancias. En las ltimas dcadas la trascendencia clnica deltrastorno bipolar ha ido creciendo a instancias de un con-cepto sindrmico ms amplio de la enfermedad, conoci-do con el nombre de espectro bipolar.

El Espectro Bipolar

El concepto de espectro bipolar apareci por primeravez en un estudio del ao 1977 sobre el curso de los pa-cientes ciclotmicos ambulatorios(13). Estos individuosque se presentaban en un servicio clnico comunitario desalud mental con historia de relaciones interpersonalestempestuosas y alteraciones asociadas en la esfera social,presentaban cambios anmicos cclicos que por muy pocono alcanzaban a cumplir los criterios sintomatolgicos yde duracin para el diagnstico de depresin y de hipo-mana. El seguimiento prospectivo de estos pacientes am-bulatorios revel la aparicin (en orden creciente de fre-cuencia) de episodios manacos, hipomanacos y depresi-vos, as como de ciclacin por antidepresivos, generandoevidencia de un espectro bipolar ciclotmico-bipo-lar(13). Este estudio es una de las razones por las culesla clasificacin del trastorno bipolar del DSM-IV es un c o n-t i n u u m de severidad descendente desde el bipolar I, II,NOS y los trastornos ciclotmicos. Sin embargo, el trmi-no espectro es evitado en este manual.

El espectro clnico hoy est expandido a los tipos I(manaco-depresivo o bipolar I), II (bipolar II), III (hipo-mana asociada a los antidepresivos), y IV (depresin enhipertmicos)(19). Estos son los fenotipos prototpicospropuestos, adecuados para las investigaciones clnicas ygenticas. De todas maneras, como es predecible en elcampo de trabajo conceptual de un espectro, los fenoti-pos intermedios se hacen presentes en la prctica clnica:por ejemplo, el bipolar 1/2 o esquizobipolar, el I-1/2 o lasdepresiones con hipomanas prolongadas, el II-1/2 o lasdepresiones con inestabilidad anmica, y el III-1/2, concambios anmicos en el contexto del abuso de alcohol ode sustancias. Nos extenderemos a continuacin sobreestos tipos clnicos, as como sobre otras nuevas formas(los provisionalmente propuestos como tipo V y VI).

Bipolar I. Esta forma est clsicamente definida porla aparicin de manas, que pueden manifestarse de unamanera psictica grave. En general las primeras son cua-dros eufricos, los ltimos tienden a ser disfricos omixtos(8).

Bipolar II. Este tipo fue descrito en el estudio pio-nero desarrollado por Dunner y colaboradores en elInstituto Nacional de Salud Mental (NIMH)(33). El se-llo aqu es la depresin anrgica recurrente con hipo-

mana que frecuentemente aparece al final de una de-presin; con menos frecuencia puede observarse la se-cuencia inversa. Estos pacientes presentan la variantebipolar soleada(14) con episodios poco frecuentes,que en general se benefician de los perodos hipoma-nacos adaptativos caracterizados por el incremento(en relacin al estado habitual) de la alegra, la grega-riedad, y la bsqueda de contacto social; el incremen-to en la conducta y el deseo sexual, la comunicativi-dad, la confianza y el optimismo; desinhibicin y con-ductas descuidadas, eutona y vitalidad, y la sobre-ocu-pacin en nuevos proyectos; la necesidad de dormir,por otro lado, se encuentra reducida. La hipomana enestos pacientes se presenta en forma de episodios dis-cretos que representan un cambio en relacin al esta-do basal del individuo. Estos pacientes son los que sue-len incluirse en el estrecho concepto (segn el DSM-IV) de bipolares II con hipomanas a 4 das.

Bipolar II-1/2. La investigacin desarrollada en la cl-nica de trastornos anmicos de Memfis a finales de losaos 1970(22, 51), y el trabajo epidemiolgico ms re-ciente en Zurich(25), han demostrado que la duracinpromedio de la hipomana es de 2 das (en vez del um-bral arbitrario de 4 das del DSM-IV). Este umbral de du-racin ms bajo ha sido validado en una poblacin depacientes ambulatorios del mbito privado en Italia(26).Un informe de un consenso transatlntico(11) de cen-tros especializados en bipolaridad ha concluido que pa-ra un primer episodio depresivo, es mejor utilizar el cri-terio de corte ms conservativo de 4 das, pero que pa-ra el resto de los casos que conforman la gran mayorade las depresiones recurrentes el corte de duracin parahipomana de 2 das era ms apropiado.

Los pacientes bipolares II con hipomanas cortas re-presentan el fenotipo bipolar ms inestable (oscuro)con gran recurrencia tanto de depresiones como de hi-pomanas irritables superpuestas sobre una labilidadanmica interepisdica(1, 9, 19). La desregulacin an-mica es ms severa que en el bipolar II comn, los esta-dos afectivos y el temperamento no son fcilmente dis-tinguibles en estos pacientes (que tienden a ser muje-res). El humor lbil y hostil con depresin genera cua-dros mixtos inestables, as como la evolucin en mon-taa rusa tanto para el paciente como para sus allega-dos, y que si se sigue el esquema del DSM-IV puede sermalinterpretado o mal etiquetado como personalidadborderline. Un trabajo prospectivo conducido por elautor principal de este artculo dentro del campo de tra-bajo de un estudio colaborativo del NIMH(18) ha de-mostrado que la labilidad anmica ciclotmica es el me-jor predictor de viraje hacia la bipolaridad tipo II en lospacientes que estn depresivos clnicamente. Adems,en colaboracin con un estudio italiano, qued demos-trado que los estados tanto de pnico como fbico-so-ciales aparecen habitualmente en el contexto de depre-siones con labilidad anmica(56). Estos pacientes inesta-bles tambin tienen tendencias suicidas(62). En apoyodesde la gentica a las observaciones clnicas menciona-das, un equipo de investigadores de la UniversidadJohns Hopkins(50) ha demostrado que los ataques depnico en pacientes bipolares tipo II podra representarun subtipo gentico especfico de trastorno bipolar.

Una expansin de las fronteras del trastorno bipolar: validacin del concepto de espectro 341

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2006, Vol. XVII

Bipolar III. Aqu la hipomana se hace evidente porprimera vez durante la farmacoterapia con antidepresi-vos(15), as como tambin por la aplicacin de otros tra-tamientos somticos como la terapia lumnica, la depri-vacin del sueo y el TEC. La hipomana en los BP-III esgeneralmente breve y muestra una baja tasa de recu-rrencia. Estos individuos poseen un temperamento de-presivo o distmico, llegando muchas veces a conformarel patrn de fluctuacin crnica de tipo depresin do-ble, con historia familiar de bipolaridad.

En el bipolar III-1/2, los perodos de excitacin y dedepresin menor estn tan estrechamente ligados alabuso de alcohol y de sustancias, que no resulta fcil de-cidir si pertenecen al terreno de las adicciones o al delespectro bipolar(19). La presencia de cambios anmicosfrecuentes a lo largo de los aos especialmente la de-teccin de los mismos en los perodos de abstinencia esla clave para hacer el diagnstico diferencial. Su inclu-sin dentro del espectro bipolar amplio otorga opor-tunidades teraputicas (por ejemplo, con la combina-cin de anticonvulsivantes) a un extenso universo depacientes bipolares con caractersticas comrbidas conestimulantes y alcohol(28).

Bipolar IV. Este fenotipo abarca a los estados depre-sivos que se superponen a un temperamento hipertmi-co(19). La historia familiar de bipolaridad justifica la in-clusin dentro del espectro bipolar(29). La presentacinprototpica es la de un episodio depresivo anrgico decomienzo tardo (>50 aos) que es medicado con dife-rentes antidepresivos (ninguno de los cuales funcionapor ms de unos pocos meses), y el subsiguiente desa-rrollo de un estado depresivo mixto excitado (agita-do) con inquietud psicomotora, aceleracin del pensa-miento y/o intenso inters sexual(17). La historia en ge-neral revela que muchos de estos individuos eran ejecu-tivos (con ms frecuencia hombres), con impulso vitalalto, ambiciosos, con gran energa, confianza, y capaci-dades interpersonales extrovertidas. A diferencia de losbipolares II, estas caractersticas hipomanacas no apare-cen como episodios breves aislados, sino que constitu-yen los cimientos temperamentales estables de toda lavida de estos individuos. Este cambio del funciona-miento en una velocidad alta para pasar a funcionaren una velocidad baja es peligroso, y podra llevar alsuicidio. Estos pacientes podran ser considerados comonarcisistas segn el modelo del eje II del DSM-IV, pe-ro es ms apropiado considerarlos como hipertmicos.Esta ltima denominacin tiene relevancia teraputicaen relacin al tratamiento con litio.

Bipolar V. Las altas tasas de recurrencias depresivas soncaractersticas de los pacientes que, a lo largo de la obser-vacin prospectiva, se transformarn en pacientes bipola-res. La historia familiar es un validador externo de la bipo-laridad en estos pacientes(23), incluso en ausencia de epi-sodios discretos de hipomana. Estos pacientes pueden serconsiderados como fenotpicamente unipolares y ge-notpicamente bipolares(4). Los pacientes no slo son re-currentes ( 5 episodios), sino que habitualmente desarro-llan sntomas hipomanacos durante los episodios depre-sivos. Por lo tanto sera razonable expandir el espectro bi-polar para incluir el tipo V, es decir, depresiones ccli