NEUROLOGIA I: REFLEJOS Y COODINACION MOTORA

2. INTRODUCCION

Las alteraciones de la mecnica funcional del aparato respiratorio centran la mayor parte de los problemas pulmonares, siendo en algunos casos, el resultado directo de una enfermedad pulmonar como ocurre en el asma, la displasia broncopulmonar y la membrana hialina por citar las ms frecuentes o bien de forma indirecta como es el caso de enfermedades cardiovasculares o neuromusculares. El estudio de la funcin pulmonar permite: detectar o confirmar alteraciones fisiopatolgicas compatibles con la orientacin clnica, valorar la gravedad del proceso, controlar la respuesta teraputica y valorar la evolucin de la enfermedad. Consideramos un nio como colaborador cuando es capaz de realizar las maniobras correctas para efectuar una exploracin funcional respiratoria (EFR) tras las indicaciones dadas por el mdico o el tcnico en funcin pulmonar. En general, los nios son incapaces de lograr una colaboracin vlida por debajo de los 5 aos. No obstante en la actualidad con los nuevos programas de incentivacin, se estn consiguiendo estudios espiromtricos validos en nios entre los 4 y los 6 aos que hasta ahora era imposible conseguir. La EFR debe realizarse en ambiente tranquilo, de forma metdica, con apoyo gestual o visual, con la simulacin previa de las maniobras por el propio tcnico o mediante un registro de video y sistemas feed-back electrnicos para estimular positivamente al nio.Los mtodos de EFR utilizados en Pediatra deben cumplir una serie de requisitos: 1) ser inocuos2) poco molestos 3) exentos de efectos secundarios 4) de carcter no invasivo Los parmetros deben ser fcilmente reproducibles y los equipos de medida, econmicamente asequibles y con poco mantenimiento.

2.1 BASE TEORICA 2.1.1 ESPIROMETRA: Sin duda, es el estudio que se utiliza con mayor frecuencia en los laboratorios de funcin pulmonar. La relacin entre los datos que aporta y su facilidad de ejecucin es excelente. La valoracin de la funcin ventilatoria corre a cargo de esta tcnica. Mide el volumen de aire que un individuo inhala o exhala en valor absoluto o en funcin del tiempo, expresado en la curva volumen/tiempo. Mediante integracin electrnica, la espirometra tambin puede medir el flujo y establecer curvas con la relacin flujo/volumen. La espirometra puede ser simple o forzada, segn se determine durante la mecnica respiratoria relajada o bien mediante maniobras a mximo esfuerzo y en el menor tiempo posible.

ESPIROMETRIA ESTATICA Volumen corriente: es la cantidad de aire que se moviliza en el pulmn en una inspiracin y espiracin tranquila, valor normal 500ml. Volumen de reserva inspiratoria: es el volumen que se obtiene cuando luego de la espiracin tranquila se realiza una inspiracin forzada y su valor es de 3000ml Volumen de reserva espiratoria: es el volumen que se obtiene cuando luego de la inspiracin tranquila se realiza una espiracin forzada y su valor es de 1100ml Volumen residual: es la cantidad de aire que no puede ser eliminada del complejo toracopulmonar despus de una espiracin forzada y su valor es de 1200 ml Cuando se suman los volmenes se obtienen las capacidades: Capacidad vital: es la cantidad mxima de gas que un sujeto puede exhalar en la mxima espiracin que sigue a la mxima inspiracin equivale a la suma del VC+VRI+VRE y su valor es 4 a 6 litros Capacidad pulmonar total: es el volumen maximo al que puden ampliarse los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible es la suma de CV+VR y su valor es de 6 litros Capacidad inspiratoria: es la suma de la CV y el VRI valor 3500ml Capacidad residual funcional: es la suma del VR y el VRE valor 2300ml

ESPIROMETRA SIMPLE:La espirometra simple proporciona datos directos de algunas capacidades y volmenes estticos medidos mediante maniobras respiratorias lentas no dependientes del tiempo. Bsicamente, permite la medicin de la capacidad vital (VC) y sus subdivisiones mediante el empleo de un espirmetro. (Figura 1) Los espirmetros pueden ser de volumen (con sistemas de fuelle, campana o pistn) o de flujo (neumotacgrafo, turbina, ultrasonidos) que son los ms empleados. En estos, el flujo es integrado electrnicamente en volumen al relacionarlo con el tiempo. El neumotacgrafo ms habitual es el tipo Fleisch, que consta de un cabezal formado por tubos capilares, que convierte el flujo turbulento en laminar. En estas condiciones, la diferencia de presin existente entre los extremos de los capilares es directamente proporcional al flujo.

ESPIROMETRIA FORZADA:

El volumen de aire exhalado en relacin al tiempo, durante una maniobra espiratoria a mximo esfuerzo desde la capacidad pulmonar total (TLC) hasta el volumen residual (RV), es lo que consideramos como espirometra forzada. Permite estudiar volmenes dinmicos y flujos forzados. El registro se debe presentar en forma de curva volumen/tiempo y de curva flujo/volumen.Curva volumen/tiempo:Estudia la FVC, el FEV1, la relacin FEV1/FVC y el FEF 25-75%. La FVC es un indicador de capacidad pulmonar y en los individuos normales sus valores son similares a los de la capacidad vital (VC). Se encuentra disminuido en la patologia restrictiva y en los casos moderados de patologa obstructiva.El FEV1 es el parmetro ms empleado de funcin pulmonar. Es dependiente del esfuerzo, tiene una elevada reproducibilidad y se correlaciona lineal e inversamente con la obstruccin de las vas areas. Su disminucin puede traducir patologa obstructiva, restrictiva, prdida de retraccin elstica pulmonar o debilidad de la musculatura respiratoria. El valor normal de la relacin FEV1/FVC es del 80%, y cifras menores son el indicador espiromtrico ms sensible de obstruccin bronquial al flujo areo. Sin embargo, algunos preescolares pueden exhalar su FVC en un segundo, por tanto, una relacin FEV1/FVC = 80% en estos nios sugiere obstruccin bronquial que se traducir en una curva espiratoria cncava y no convexa que es la habitual en nios.

Curva flujo/volumen:Representa grficamente la relacin entre flujos mximos y volmenes dinmicos. El primer 30% de la rama espiratoria del asa flujo-volumen es esfuerzo- dependiente, y el resto es dependiente de la compresin dinmica de la vas areas y por tanto sin relacin con el esfuerzo.La curva flujo-volumen permite estudiar el FEFtx% FVC, es decir, el flujo espiratorio forzado cuando el 25, 50 75% de la FVC ha sido espirado. Con valores bajos de FEFtx% FVC, la rama descendente es cncavo y con valores normales-altos es convexa (Fig. 2). El estudio de la morfologa de la curva flujo volumen permite distinguir visualmente una curva normal de las curvas con patrones obstructivo o restrictivo, detectar obstrucciones intra-extratorcicas y errores en la ejecucin correcta de la maniobra, como fugas, tos, esfuerzo variable, etc.

PARMETROS ESPIROMTRICOS

1. Capacidad vital forzada (FVC o CVF): es el mximo volumen de aire espirado, con el mximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 75% de su valor terico.

2. Volumen espirado mximo en el primer segundo de la espiracin forzada (FEV1 o VEMS): es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiracin forzada.

3. Relacin FEV1/FVC (FEV1%): expresada como porcentaje, indica la proporcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Es el parmetro ms importante para valorar si existe una obstruccin, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%.

4. Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25%-75%): este parmetro sirve en teora para reflejar el estado de las pequeas vas areas (las de menos de 2 mm de dimetro), lo que servira para detectar tempranamente las obstrucciones. Sin embargo presenta una gran variabilidad interindividual, por lo que ha cado en desuso.

PATRONES ESPIROMTRICOS1. Patrn Obstructivo:

Indica una reduccin del flujo areo y es producido bien por aumento de la resistencia de las vas areas (asma, bronquitis), bien por la disminucin de la retraccin elstica del parnquima (enfisema). Se define como una reduccin del flujo espiratorio mximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relacin FEV1/FVC, que ser menor del 75%.

2. PATRN RESTRICTIVO:

Se caracteriza por la reduccin de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parnquima (fibrosis, ocupacin, amputacin, del trax (rigidez, deformidad) o de los msculos respiratorios y/o de su inervacin. Se sospecha patrn restrictivo cuando la relacin de capacidad vital versus el ideal es menor del 75%

2.2 OBJETIVOS1. Conocer los volmenes y capacidades pulmonares2. Conocer los parmetros, las curvas y los patrones espiromtricas3. Interpretar las curvas de espirometra

3. MATERIALES Y METODOS 1. Espirmetro de Flujo (Turbina o Neumotacgrafo)2. Boquillas para espirmetro (segn modelo)3. Espirometras modelo

3.1 PROCEDIMIENTO 1. Reconozca los principios de una prueba espiromtrica.2. Se registrar la edad, talla y sexo de la persona a someterse a la prueba.3. Se sienta cmodamente y se coloca el clip en la nariz.4. Luego la persona debe realizar una Inspiracin profunda y luego pondr la boquilla entre los labios, asegurndose de no perder parte del aire espirado, y soplar con fuerza todo lo que pueda hasta que sienta que ya no le quede aire.5. Revisar los datos, imprimir y analizar6. Cada grupo tendr diferentes curvas de espirometra que deber desarrollar con su profesor.PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD):

La prueba broncodilatadora (PBD) tiene por objeto poner de manifiesto la posible existencia de reversibilidad de la obstruccin bronquial. Para ello, se practica en primer lugar una espirometra basal al paciente; luego se le administra al paciente en cmara espaciadora 3 o 4 puffs de salbutamol y se espera entre 15 a 20 minutos. Pasado ese tiempo, se le realiza una nueva espirometra.

26 de marzo de 2015[NEUROLOGIA I: REFLEJOS Y COODINACION MOTORA]

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4. RESULTADOS

5. DISCUSION:

En el caso del resultado de Benjamn podemos observar que fue una excelente espirometra ya que presenta una capacidad vital forzada mayor al 80% por lo tanto presenta una respiracin normal. As como tambin presenta un volumen espiratorio forzado en el primer segundo mayor a 80%. En el caso del ndice de tiffenau podemos observar que el valor se encuentra por encima del 70% deduciendo de esta manera que presenta una espirometria normal y por ende no puede presentar algn patrn espiro mtrico tanto como obstruccin o restriccin.

6. CONCLUSIONES: Nuestro cuadro siguiente nos puede brindar los conceptos que hemos conocido de volmenes y capacidades pulmonares.

El patrn obstructivo es el ms importante porque permite determinar la existencia de una obstruccin y se detecta mediante la relacin FEV1/FVC, que ser menor del 75%. Existen 2 tipos de curvas : Flujo Volumen y Volumen - Tiempo

7. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS: COSTANZO, Linda S. Fisiologa. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008. 321 p. ISBN 9788527714181 BERNE, R. M.; LEVY, M. N.; KOEPPEN, B. M.; STANTON, B. A. Fisiologia. 5a ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. American Thoracic Society. Standardization of spirometry. 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1107-36 GANONG, William F. Fisiologia mdica. 19. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 1999. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos E, Casaburi R, Coates A et al.< Standarisation of spirometry. ATS/ERS Task Force:Standirization of Lung Funtion Testing.Eur Respir J, 2005;26:319-38 Guyton y Hall Tratado de fisiologa, decimosegunda edicin, Ed. Elseiver Saunders. Morato MD, Perez Yarza E. Emparanza , Knrr JL, Perez Legosburu A, Aguirre A, y col. Valores espiromtricos en nios sanos de un rea urbana de la comunidad Autnoma Vasca.An Esp Pediatr.1999;51:17-218. ANEXOS: Desarrollo cuestionario :1. Qu capacidades y volmenes se obtienen en una espirometra?

Volmenes:

a.- volumen corriente: volumen de aire que se inspira o espira en cada respiracin normal, cuantificada en 500 ml. en elvarn adulto.

b.- volumen de reserva inspiratoria: es el volumen adicional que se puede inspirar desde un volumen corriente normal, cuando la persona inspira con una fuerza plena. Se calcula en 3000ml.

c.- Volumen de reserva espiratoria: es el volumen adicional que se puede espirar mediante una espiracin forzada despus de una espiracin normal a un volumen corriente normal,se cuantifica en 1100 ml.

d.- Volumen residual: es el volumen de aire que queda en los pulmones luego de la espiracin ms forzada. Se cuantifica en promedio de 1200 ml.

Capacidades:

Son las combinaciones de dos o ms volmenes:

a.- Capacidad inspiratoria: la suma de volumen corriente ms el volumen de reserva inspiratoria. Es la cantidad total de aire que una persona puede inspirar. Es de 3500ml.

b.- capacidad residual funcional:es la suma del volumen de reserva espiratoria ms el volumen residual.Es la cantidad de aireque queda en el pulmn al final de la espiracin normal. Se calcula en 2300 ml.

c.- capacidad vital: es la cantidad mxima de aire que puede expulsar una persona luego de llenar los pulmones de aire (inspirar) hasta su mxima dimensin y luego espirar la mxima cantidad de aire. Se cuantifica en 4600. Es la suma de los volmenes corrientes y el volumen dereserva inspiratoria y volumen de reserva espiratoria.

d.- capacidad pulmonar total: es el volumen mximo que puede ser expandido el pulmn. Es la suma de la capacidad vital y el volumen residual. Se cuantifica en 5800ml.

2. Cmo se determina el volumen residual?

Para determinarelvolumen residual, debemos antes determinar la capacidad residual funcional que es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiracin normal. La capacidadresidual funcional noes medibledirectamentemediante la espirometra ya que el aire del volumen residual de los pulmones no se puede espirar hacia el espirmetro, entonces para medir la capacidad residual funcional usamos de forma indirecta la espirometra mediante un mtodo de dilucin del helio.

Al determinar el CRF elposible hallar el volumen residual restando el volumen de reserva espiratoria que se mide en una espirometra normal.

CRF = VRE + VR

3. Qu evala la espiracin forzada?La espiracin forzada es una prueba de funcin pulmonar simple. Se obtiene un registro espiromtrico teniendo auna persona inhalando asu capacidad pulmonar total y entonces exhala tan fuerte y completo como sea posible. Estos trazados son muy efectivos para separar los estados obstructivos de los restrictivos. En una curva de espiracin forzada normal, el volumen que el sujeto puede espirar en un segundo (llamado VEF1) es de casi el 80% del total de la capacidad vital forzada (CVF), +- 4 a 5 litros.En los casos obstructivos, tal como el asma, bronquitis o enfisema, la capacidad vital forzada no solo est reducida, sino que adems tambin lo est el flujo espiratorio ( VEF reducido).As, un individuo con un defecto obstructivo puede tener una capacidad vital forzada de solo 3 litros, y en el primer segundo de la espiracin forzada, exhalar solo 1.5 litros ( la mitad, msno el 80%). As, si comparamos el VEF con la Cap. Vital tenemosVEF1/CVFdel 50%.En el caso de patologa restrictiva, como en el caso de la fibrosis, tambin est comprometida la capacidad vital forzada. Sin embargo, debido a la baja distensibilidadpulmonar en tales condiciones, y ala gran retraccin, la relacinVEF1/CVF puede ser normal o an mayor que lo normal. Por ejemplo, un paciente con una patologa restrictiva podra tener unaCVF de 3.0litros, como hemos visto en los casos obstructivos. Pero el VEF1 podra ser tan alto como de 2.7 litros, dando una relacin VEF1/CVF del 90%.

4. Diferencia entre espacio muerto anatmico y fisiolgico

El espacio muerto es la porcin de cada volumen tidal que no toma parte del intercambio gaseoso.Existen dos formas diferentes de definir el espacio muerto-- anatmico y fisiolgico.

5En qu casos se usa el VEF 25-75%?Es uno de los parmetros ms importantes de la espirometria, fundamentalmente refleja las condiciones de las vas areas ms gruesas. La VEF se usa en conjunto con la Capacidad Vital Forzada enuna relacin VEF/CVF. Una reduccin en ese valor es clsico en pacientes con enfermedades obstructivas (como asma, EPOC o enfisema), suele representar el 30-40%, dado que la FEV disminuye mucho ms que la FVC; En pacientes con enfermedades restrictivas, suele obtenerse un valor normal(como en la enfermedad de Duchenne) o mayor (como en la fibrosis pulmonar),porque la FEV1 y la FVC disminuyen de forma paralela

6. Qu es el salbutamol y cmo influye en la prueba?

Es un broncodilatador adrenrgico beta 2agonista selectivo. Acta relajando el msculo liso bronquial, aliviando elbronco espasmo. Aumenta la capacidad vital, disminuyendo el volumen residual y reduciendo la resistencia de la va area. Estimula la motilidad ciliar e inhibela liberacin de mediadores de los mastocitos. Causa una vasodilatacin que provoca un efectocronotrpico reflejo y efectos metablicos generales

7. Explique si el habitante de la altura tiene cambios en su espirometra

Existen estudios de la capacidad pulmonar en la altura que demuestran que es mayor, que el habitante a nivel del mar. Pero sucede que los valores espirometricos no tienen estndares bsicos ya que en cada nivel de altura quela persona naci y creci variaran los volmenes pulmonares de la CPt y CVFpor ejemplos dado que las modificaciones del habitante de altura le permite realizar sus actividades normales a expensas deuna mayor contraccin ventricular derecha, y a mayor esfuerzo respiratorio hiperventila. En la espirometria por tanto se debeobservar una mayor CVF yVEF1 que en elhabitante de altura que del a nivel del mar.

8. Cul es la importancia del surfactante?El surfactante es un agente activo de superficie en agua, lo que significa que reduce la tensin superficial del agua. Cuando el agua forma una superficie con el aire,las molculasde aguade la superficie, tienden a juntarse y formar una atraccin entre si. En los alveolos, este efecto, se traduce en un intento de expulsar el aire de losalveolos y alhacerlo, provocaq los alveolos intenten colapsarse. Esta fuerza contrctil se llama fuerza elstica de la tensin superficial. El surfactante, a travs de sus componentes: mezcla de varios fosfolpidos, protenas e iones, entre ellos el ms importante componente : el fosfolpido dipalmitoilfosfatidilcolina, logra reducir la tensin superficial del agua, Y esto lo hace porque no se disuelve de manera uniforme en el lquido que tapiza la superficie de los alveolos, sino que parte de la molcula se disuelve mientras el resto permanece en la superficie del agua de los alveolos , logrando que la tensin de estas zonas con surfactante sea entre un doceavo y la mitad de lo que contiene el agua pura. De esta manera favorece a que el alveolo no colapse en cada ciclo respiratorio ytambin ayudaaque los msculos respiratorios no tenganun esfuerzo mayor para expandir lospulmones.