ESPONDILOARTRITIS

Dr. Hiram O. Martín De MeraResidente de Medicina FamiliarComplejo Hospitalario MetropolitanoDr. Arnulfo Arias Madrid

¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?

Son un grupo de enfermedades similares, con cuadros clínicos distintos y una predisposición genética común, están fuertemente asociados con HLA B27, pero existen otros genes involucrados como el gen de la familia de la interleucina 1.

• Rheumatology 2005;44:1483–1491

¿ QUE SON LAS ESPONDILOARTRITIS?

II. ARTRITIS ASOCIADA CON ESPONDILITIS

Espondiloartritis indiferenciada (USpA).

Espondilitis anquilosante (SA).

Artritis reactiva (previamente – Reiter)

Espondiloartritis asociada a psoriasis (artritis psorásica).

Espondiloartritis asociada a a enfermedad de Crohn y colitis

ulcerativa.

Espondiloartritis de inicio juvenil. Healy PJ. Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol.

2005;17(4):395.

espondiloatritis

Espondiloartritis Axial

• Afectan la columna• Espondilitis

anquilosante• Espondilitis

indiferenciada axial

Espondiloartritis Periférica

• Espondilitis indiferencia periférica

• Artritis reactiva• Artritis psoriásica• Artritis asociada a

enfermedad inflamatoria intestinal

Epidemiología – Edad / Sexo

Epidemiologia

Tasa de progresión de

la EA no radiográfica a radiográfica

es de 12% en 2 años.

EAr su prevalencia

es de 0.5% en poblacion blanca,

mientras que en la

poblacion en general es de 1.5% a 2%.

HLA B27 positivo en:• 8% Caucásicos• 4% Africanos• 0.1-0.5% Chinos y

Japoneses

PATOGENIA

Las espondiloartropatias son multifactoriales, se presenta en personas genéticamente predispuestas, activadas por factores ambientales.

Los mecanismos moleculares y celulares de la inflamación todavía no han sido aclaradas.

Se encuentra un incremento de macrófagos, células T y de citocinas como IL1, FNT y interferón en los sitios de inflamación.

Biopsia de la sacroiliaca guiada por TAC y en la muestra

se encuentra RNAm para TNF (puntos negros.)

Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii51–iii60

ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA

ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA

En la enfermedad de Crohn el gen NOD2 esta localizado en

el cromosoma 16q12

El gen que podría estar relacionado con la psoriasis es el PSORS1, se encuentra en el

fragmento 60-kb del cromosoma 6p, el cual es

telomérico a el locus HLA-C.

HLA – B27

HLA-B27 ≠ espondiloartritis.

Contribuye 23.3%

• 5% desarrollan espondiloartrosis

HLA-B27 (+):

• B-2705: ancestral; mayor asociación en caucásicos.• B-2704: asiáticos.• B-2702: mediterráneos.

49 subtipos:

ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA

El proceso inflamatorio progresa gradualmente a

la cortical erosionando hueso, también estimula

formación de nuevo hueso.

En algunos pacientes en la fase activa se observa pérdida de masa ósea en

forma temprana

Neoformación Osea

ESPONDILOARTRITIS PATOGENIA

Entesis, es el area de inserción del tendón, ligamento, capsula o fascia en el hueso.

• Tendón• Fibrocartílago no calcificado• Cartílago calcificado• Hueso

La entesis fibrocartilaginosa es una estructura que está bien definida:

CRITERIOS DE ESPONDILOARTRITIS DEL GEEE

Dolor inflamatorio de columna con por lo menos 4 de los siguientes hechos:

• Historia de dolor de columna lumbar (baja, media, alta), cervicalgia• Por lo menos 3 meses de duración• Edad de inicio antes de los 45 años• Inicio insidioso• Mejora con el ejercicio• Asociado con rigidez matutina de columna

Sinovitis

Espondiloartropatia

DIAGNÓSTICO (III)

Criterios de Amor 6 puntos permiten el diagnóstico

Espondiloartrítis

¿Porque razón el diagnóstico de espondiloatrtis es demorado?

Los Criterios de Nueva York modificados requiere la presencia de sacroileitis para hacer diagnóstico.

Falta de sospecha clínica en atención primaria.

¿Porque el Diagnóstico temprano es Importante?

EAr con diagnóstico

temprano tienen igual nivel de dolor y rigidez que en la

enfermedad avanzada.

Enfermedad de corta duración y

buen estado funcional son un

buen predictor de respuesta clínica a

TNF alfa.

¿ Que manifestaciones clínicas son relevantes para el diagnóstico temprano ?

El dolor lumbar es prevalente, 2/3 de las personas lo presentan.

Dolor Lumbar Inflamatorio: • Es un dolor crónico mayor de 3 meses.• Inicio insidoso y usualmente antes de 45 años.• Pico de intensidad en la segunda mitad de la noche y temprano

en la manana.• Mejora con el ejercicio pero no con el reposo.• Rigidez matutina mayor de 30 minutos.• Dolor alternante en los gluteos.Puede verse en el 25% de los dolores lumbares

mecánicos

¿ Que manifestaciones clínicas son relevantes para el diagnóstico temprano ?

•Reducción mayor del dolor a dosis altas de AINES.

•Historia familiar de EAr.

•Historia de Psoriasis, Uveitis o IBD.

Aspectos que contribuyen

al Diagnóstico

de EAr temprana:

•Afecta asimétricamente.

•Oligoarticular (menos de 5 articulaciones)

•Afecta a miembros inferiores

•Hay Dactilitis y Entesitis.

EAr periférica consiste en :

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

ESPONDILITIS ANQUILOSANTEDEFINICIÓN

Enfermedad de etiología desconocida, inflamatoria, crónica, progresiva y anquilosante.

Afecta a las articulaciones sacroiliacas, la columna vertebral, y a veces articulaciones periféricas.

Está relacionada con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27.

Es la forma mas común y típica de las espondiloartropatias.

SINONIMIA

Espondiloartritis anquilosante.

Pelviespondilitis anquilosante.

Enfermedad de Bechterew.

Enfermedad de Pierre Marie-Strumpell.

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad del hombre joven

Prevalencia en hombres: 0.5 a 4 por mil

Prevalencia en mujeres: 0.05 a 0.5 por mil

Inicio habitual: entre los 15 y los 30 años

Habría una transmisión autosómica dominante

Podría ser entre las mujeres, una enfermedad

oligosintomática.

ETIOPATOGENIA

Desconocida

Existiría una predisposición genéticamente determinada ligada de alguna manera al antígeno HLA-B27, pero ni necesaria ni suficiente.

El Ag B27 tendría una secuencia de aminoácidos similar a la de algunos péptidos bacterianos, como en el caso de la klebsiella pneumoniae con la que comparten un ácido 6-amino lo que podría inducir mecanismos autoinmunes por “mimetismo”.

HLA27 EN PERSONAS BLANCAS CON ESPONDILOARTRITIS

Prevalencia de HLA-B27 Espondilitis anquilosante 90 Artritis reactiva 40–80 Espondiloartropatia juvenil 70 Espondilitis enteropática 35–75 Espondiloartritis psoriásica 40–50 Espondiloartropatia no diferenciada 70 Uveitis aguda anterior (iritis aguda) 50 Insuficiencia aortica y bloqueo de rama 80

ENFERMEDADES ASOCIADAS

Enfermedad HLA RR*

Uveítis anterior aguda B27 10

Espondilitis Anquilosante B27 90

Esclerosis múltiple DR15 5

Lupus eritematoso sistémico DR3 6

Diabetes Mellitus insulino dependiente DR3 y DR4 6

Artritis reumatoide DR1 y DR4 4

Enfermedad Celiaca DQ2 o DQ8 30

Síndrome de Reiter B27 37

* Riesgo relativo es la fuerza de asociación de una enfermedad con un determinado antígeno o alelo HLA. El RR

> 1 indica asociación positiva, el RR < 1 indica protección.

DIAGNÓSTICO EA (Criterios de NY modificados)

CRITERIOS CLÍNICOS• Limitación de la movilidad de la columna en planos frontal y

sagital• Dolor lumbar de características inflamatorias.• Expansión torácica menor de 2.5 cms, medida a nivel del cuarto

espacio intercostal .CRITERIOS RADIOLÓGICOS

• Sacroileítis bilateral grado II o superior.• Sacroileítis unilateral grado III o IV.

Para diagnóstico: 1 radiológico y al menos 1 clínico

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor lumbar: es el síntoma inicial, el + característico y el + frecuente.• Comienzo insidioso• > 3 m.• Carácter inflamatorio: empeora con el reposo (los despierta

por la noche) y mejora con ejercicio.• En región sacroilíaca y bilateralmente.

Dolor en crestas ilíacas, trocánter mayor, tuberosidad isquiática y talones.

Dolor torácico

Evolución hacia anquilosis (>10 a): pérdida de la lordosis lumbar, cifosis dorsal, aplanamiento torácico y cifosis cervical.

SÍNDROME ENTÉSICO PERIFÉRICO

No suele despertar al paciente por la noche.

Se manifiestan por dolor intenso con los primeros pasos al levantarse.

Otras localizaciones frecuentes: tuberosidad tibial y trocánter mayor

SÍNDROME ENTÉSICO PERIFÉRICO

Inserción del tendón de Aquiles

Inserción de la fascia plantar en el calcáneo

Cabeza de los

metatarsianos

Base del quinto

metatarsiano

Inserción del

ligamento espinal

Tendón patelar,

inserción en el

tubérculo tibial

anterior

Entesitis localizaciones frecuentes:

SÍNDROME ARTICULAR PERIFÉRICO

Lo + frecuente: oligoartritis asimétrica de miembros inferiores (rodillas y tobillos)

La coxitis, que puede iniciar la enfermedad y condiciona gran parte del pronóstico.

Aspecto de “salchicha” en dedos manos y pies.

Oftálmica: Uveítis anterior aguda:+ frec.(25%) • Dolor, fotofobia, lagrimeo y

visión borrosa, unilateral.

Cardíacas:

• Insuficiencia aórtica (10%) y BAV.

• Ectasia aórtica inflamatoria, Takayasu y angeítis necrosante

MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Pulmonares:• Fibrosis en Lóbulos

Superiores Pulmonares que pueden ser colonizado por Aspergillus = MICETOMA. ↑ disnea y hemoptisis.

• Síndrome restrictivo.

Manifestaciones EXTRARTICULARES

Manifestaciones EXTRARTICULARES

Renal:• Amiloidosis AA (4-8%): proteinuria o S. nefrótico. IRC• GN IgA (Enf. De Berger), necrosis papilar por AINEs • Hematuria microscópica y litiasis renales. Prostatitis crónica

Psoriasis: 20% (en el 66% precede a la EA)

Óseas:• Fx-Lx cervical C5-C7, subluxacíón atloaxoidea.• OP trabecular y cortical: Fracturas.

Digestivas: Infl. intestinal: región ileocecal (60%) ~ Crohn.

Neurológicas: • Compresión medular• Radiculopatía L5 y neuralgias cervicobraquiales e intercostales• Síndrome de cola de caballo

Musculares: Amiotrofia músc. axiales, 2ª a anquilosis.

¿CÓMO SE MANIFIESTA?

EXPLORACIÓN FÍSICA

TEST SCHÖBER: valora la

limitación de movilidad de la

columna lumbar

Expansión torácica:

normal >5cm

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hiperostosis anquilosante vertebral (Enf. De Foriester)

E.A. FORIESTER

Inicio < 40 a > 50 a

Dolor +++ (inflamat.) +/- (mecánico)

Limitación mov +++ +/-

Sacroileítis Siempre No

Hiperostosis --- ++ (“cera derretida”)

Sindesmofitos +++ ---

Interapofisarias +++ ---

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Curso lento con exacerbaciones

y, sobretodo, remisiones

prolongadas.Mal pronóstico:• Comienzo

precoz de la enfermedad (< 16 años)

• Sexo masculino• Afectación

persistente de las articulaciones periféricas (sobretodo cadera).

En la mayoría de los casos el

paciente puede

desarrollar una vida

normal con escasas secuelas

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Los primeros 10 años son los más agresivos.

Se necesitan 20 años para una anquilosis completa de la columna.

No es raro encontrar en mujeres casos asintomáticos.

La farmacoterapia y la terapia física han mejorado el pronóstico.

ARTRITIS PSORIATICA

ARTRITIS PSORIASICA

La psoriasis afecta entre el 1 y 2% de la población general en EEUU

Se ha reportado en el 20% de los pacientes con psoriasis.

En la mayoría de casos la lesión dérmica precede a la artritis

En el 15 a 20% precede a las lesiones de piel.

ARTRITIS PSORIATICALa incidencia de

psoriasis y artritis psoriásica se

encuentra dramáticamente

aumentada en África (sub-Sahara)

asociado con la infección epidémica

de HIV.

Con frecuencia es distal y asimétrico.

Hay entesitis y dactilitis

ARTRITIS PSORIASICA

FORMAS CLINICAS

OLIGOARTICULAR (4 o menos articulaciones)

POLIARTICULAR (5 o más articulaciones)

PATRON DISTAL (interfalángicas dístales)

MUTILANS

ESPONDILITICA

Manifestaciones Clínicas Tipo I. Afección de

interfalángicas distales. 10%. Pero es muy característica de

la artropatía psoriasica. Se afectan varias o todas las

articulaciones. Siempre hay lesión ungueal.

Tipo II. Artritis mutilante.- Es característica pero infrecuente

< 5%. Destrucción completa de la

articulación.

Tipo III. Forma similar a la artritis reumatoide. 15% de los casos. Curso más benigno. FR negativo.

Tipo IV . Forma oligoarticular.- Es la más frecuente

(60% de los casos). Oligoarticular en el

tiempo. afecta a pñas arts

manos y pies "dedo en salchicha"

Tipo V. Espondilitis psoriásica. 10%. Sacroilitis 20%. La afección articular

periférica es variable.

Artritis reactiva

ARTRITIS REACTIVA

Es la artritis desencadenada por un agente infeccioso que se encuentra

fuera de al articulación.

Se encuentra uretritis, conjuntivitis y artritis con esta triada fue descrito por

Reiter.

Inicia 1 a 4 semanas de una uretritis o diarrea infecciosa.

ARTRITIS REACTIVA

Los gérmenes mas comunes

encontrados Chlamydia,

Ureaplasma, Shigella,

Salmonella, Yersinia, y Campylobacter.

De inicio agudo, con alza térmica (38.5).

Es oligoarticular, afecta con

preferencia a miembros inferiores.

Entesitis, dactilitis, lumbalgia

ARTRITIS REACTIVA

Lesiones ungueales Conjuntivitis Ulceras

oralesBalanitis circinata

Keratodermia

blenorrágica

Queratodermia Blenorrágica

EASN ASOCIADO A EII

Ocurre en el 20% de los que tienen EII

La asociación es más frecuente es en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerativa.

La artritis puede preceder a la EII.

Afecta mas miembros inferiores, en forma asimétrica.

Uveítis, eritema nudoso, pioderma gangrenoso

Eritema Nudoso

Pioderma Gangrenoso

ESTUDIO DE LAS ESPONDILOARTRITIS

Historia completa

Exámenes de laboratorio

• Radiografías• Gammagrafía• TAC• RNM

Estudio por imágenes

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

↑ de: • VSG Pero no refleja la

actividad de la enfermedad

• PCR

No ANA ni FR.

HLA B-27 +

Líquido articular de características

inflamatorias.

Test de función pulmonar suelen ser normales (en todo caso ↓CV y

↑ VR)

Anemia normo normo

CAMBIOS RADIOGRÁFICOS DE EA

Sacroiliítis, generalmente bilateral y simétrica

Rectificación de la lordosis lumbar

Aumento de la cifosis dorsal

Encuadramiento de los cuerpos vertebrales

Esclerosis y disminución del espacio articular interapofisiario

Sindesmofitos

Columna en "caña de bambú", en los estadios avanzados.

A

A.- SHINYCOINERS

Caña de bambú

CLASIFICACIÓN SACROILEÍTIS

GRADO 0: Sacroilícas normales

GRADO I: Pseudoensanchamiento del espacio articular.

GRADO II: Estrechamiento del espacio articular, esclerosis y erosiones.

GRADO III: Formación de puentes óseos.

GRADO IV: Anquilosis completa de la articulación.

CLASIFICACIÓN SACROILEÍTIS

¿Puede las Imágenes Ayudar en el Diagnóstico de Espondiloartritis?

Diagnóstico definitivo requiere sacroileitis grado 2 bilateral o grado 3 unilateral.

TC detecta cambios estructurales mejor que las radiografias, pero son el estandar de oro para daño oseo.

TC no visualiza activa inflamación y esta indicado en pacientes que hay que descarta cambios degenerativos, osteitis y fracturas.

¿Puede las Imágenes Ayudar en el Diagnóstico de Espondiloartritis?

¿Puede las Imágenes Ayudar en el Diagnóstico de EAr?

RM visualiza estructuras e inflamación activa con S y E de 90%.

Secuencia STIR ( Short Tau Inversion Recovery ) permite ver lesiones inflamatorias agudas y T1 determina cambios postinflamatorios.

Clásicamente se observa edema de la medula ósea o osteitis para definir sacroileitis activa.

Parámetros para diagnóstico

¿CÓMO SE TRATA LAS ESPONDILOARTRITIS?

• Medidas generales• Medicina Física y Rehabilitación• Evitar la deformaciones en tórax

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

• AINEs• Corticoides• DARMEs

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ACTIVIDADES POSTURALES

Dormir en colchón firme con una

almohada lo más fina posible.

Extensión de la columna ejercicios 1-2 veces al día.

Ejercicios de respiración 1-2

veces al díala natación es el mejor en general

el ejercicio

Mantener la columna vertebral

lo más recta posible.

Caminar erecto.

Evitar prolongados postura

encorvada.

Dormir en colchón firme con una

almohada lo más fina posible.

Tratamiento

Bloq TNF alfa son igualmente eficaces, debe ser evaluado a las 12 semanas con un BASDAI menor del 50% o 2 puntos absolutos.

No son capaces de retrasar la progresión de la EA.

• Jóvenes• Corta duración de la enfermedad• Buena funcionalidad• Reactantes de fase aguda elevados• Inflación activa en RM

Factores de buen pronóstico son:

OSTEOPOROSIS SECUNDARIA• Bisfosfonatos.• Calcio y vitamina D.

CIRUGÍA: indicada para: • Reemplazo articular de caderas a dolor

intenso y limitación funcional.• Osteotomía correctoras de las vértebras

(cifosis). • Reemplazo valvular aórtico.

tratamiento

TRATAMIENTO DE la uveítis aguda anterior

Tratamiento temprano para evitar perder la visión.

Corticoides en forma tópica es la principal medida, se puede usar en forma sistémica.

Los midriáticos también son de utilidad

Referirlo al oftalmólogo.

TRATAMIENTO DE LAS ESPONDILOARTRITIS

EspondiloartropatíasEspondiloartropatíasEE nn ff ee rr mm ee dd aa dd

CCaarraacctteerrííssttiiccaass EEssppoonnddiilliittiiss aannqquuiilloossaannttee

AArrttrriittiiss rreeaaccttiivvaa

EEssppoonnddiillooaattrrooppaattííaa jjuuvveenniill

AArrttrrooppaattííaa ppssoorriiáássiiccaa

AArrttrrooppaattííaa eenntteerrooppááttiiccaa

SSaaccrrooiilleeiittiiss 110000%% <<5500%% <<5500%% 2200%% 1100%% óó eessppoonnddiilliittiiss

AArrttrriittiiss 2255%% 9900%% 9900%% 9955%% 9900%% PPeerriifféérriiccaa

IInnffllaammaacciióónn CCoommúúnn,, CCoommmmoonn,, NNoo ccoonnoocciiddoo IInnffrreeccuueennttee TTooddooss GGaassttrrooiinntteessttiinnaall GGeenneerraallmmeennttee AA mmeennuuddoo

aassiinnttoommááttiiccaa aassiinnttoommááttiiccaa CCoommpprroommiissoo RRaarroo MMaayyoorriittaarriioo IInnffrreeccuueennttee TTooddooss IInnffrreeccuueennttee

ccuuttáánneeoo yy uunngguueeaall CCoommpprroommiissoo IInnffrreeccuueennttee MMaayyoorriittaarriioo IInnffrreeccuueennttee IInnffrreeccuueennttee RRaarroo

ggeenniittoouurriinnaarriioo ((hhoommbbrreess))

CCoommpprroommiissoo ooccuullaarr 2255%% CCoommúúnn CCoommúúnn OOccaassiioonnaall OOccaassiioonnaall CCoommpprroommiissoo <<55%% 55%%--1100%% NNoo ccoonnoocciiddoo,, RRaarroo RRaarroo

CCaarrddííaaccoo RRaarroo EEddaadd ddee ccoommiieennzzoo 1188--4400 1188--4455 77--1188 2200--5500 1155--5500

((aaññooss)) SSeexxoo HHoommbbrreess 33::11 HHoommbbrreess 33::11 HHoommbbrreess 1100::11 IIgguuaall IIgguuaall

TTiippoo ddee ccoommiieennzzoo GGrraadduuaall AAgguuddoo VVaarriiaabbllee VVaarriiaabbllee GGrraadduuaall AAggeenntteess NNoo ccoommúúnn AAggeennttee ddeeffiinniiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo NNoo ccoonnoocciiddoo

iinnffeecccciioossooss PPrreevvaalleenncciiaa ddee >>9900%% 6600%%--8800%% 8800%% 5500%% 5500%%--7755%%

HHLLAA--BB2277

BIBLIOGRAFÍA

Claudepierre P., Wendling D. Espondiloartritis anquilosante. EMC 2009. E-14-267.

http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/diagnostico_1/sospecha_espondiloartritis.php

Collantesa E., Fernández Sueirob J.L., García-Vicuñac R., Gratacósd J., Muleroe J, Muñoz S. et al. Actualización del Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de antagonistas del TNFα en las espondiloartritis, incluida la artritis psoriásica. Monográfico: II Simposio de espondiloartropatías de la Sociedad Española de Reumatología. Volumen 3, Número Extra.2, Julio 2007.

Hacquard-Bouder C, Ittah M, Breban M. Animal models of HLA-B27-associated diseases:new outcomes. Joint Bone Spine 2006; 73:132-8.

www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/images/273/273v4nExtra.4/grande/273v4nExtra.4-13130690fig02.jpg

www.hcqho.sld.cu/sitios/rehabilitacion/multi/Imagenologia/imgs/f02/200.jpg

GRACIAS POR LA ATENCIÓN BRINDADA…

Preguntas ?