ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina...

GRADE: Evaluación de Beneficios, Riesgos, Inconvenientes y Costes (BRIC) centrada en el paciente. Qué añade GRADE al sistema tradicional de evaluación de estudios.

Grupo evalmed-GRADE (evalmed.es)

Antonio Montaño Barrientos, Pedro Luis Rubio Núñez, María del Carmen Gómez Santana, Antonio Álvarez-Cienfuegos, Elena Candela Marroquín, María Josefa Baquero Barroso, Enrique Gavilán Moral y Galo Agustín Sánchez Robles.

MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN (RECOMENDACIÓN) PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN CON FÁRMACOS.

• Veo qué dice del fármaco la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales.

• Busco muy bien los estudios que hay publicados sobre el fármaco.• Los ordeno por fechas y leo los abstracts.• Me importan más los estudios que tienen fármaco comparador.fármaco comparador.• Extraigo los resultados de las variables principales y de las

secundarias.• Hago una síntesis narrativa de lo encontrado, y de ésta colijo mi

calificación.

MODO TRADICIONAL DE REVISIÓN, EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN (RECOMENDACIÓN) PARA ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN CON FÁRMACOS.

• Veo qué dice del fármaco la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales.

• Busco muy bien los estudios que hay publicados sobre el fármaco.• Los ordeno por fechas y leo los abstracts.• Me importan más los estudios que tienen fármaco comparador.fármaco comparador.• Extraigo los resultados de las variables principales y de las

secundarias.• Hago una síntesis narrativa de lo encontrado, y de ésta colijo mi

calificación.

Evaluación centrada en el fármaco. Desde el interior

de la molécula del fármaco vemos el mundo. Todo lo

que vemos son atributos del fármaco. El paciente es

un atributo del fármaco. El fármaco es el que tiene

necesidades (de ser consumido) y el paciente se

constituye en un sujeto pasivo que las satisface. Al

fármaco se le personifica y al paciente se le cosifica.

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN.Por ejemplo, rosuvastatina (1)

• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en el prototipo que lo define. Por ejemplo, en un prototipo mujer /mujer / hombrehombre cuyo riesgo cuyo riesgo de Mortalidad CV, de Mortalidad CV, según la tabla SCORE por ejemplo,según la tabla SCORE por ejemplo, sería sería significativamente menor si su colesterol total hubiera estado en niveles significativamente menor si su colesterol total hubiera estado en niveles de 5 mmol/L de 5 mmol/L [asociado con el menor % de Mortalidad CV en el estudio [asociado con el menor % de Mortalidad CV en el estudio SCORE]SCORE] .

• Me sitúo en su interior, y desde ahí identifico qué le importa: – Cuán largas será su vidaCuán largas será su vida, pues le importa si va a morir antes, si va a tener

un infarto, un derrame cerebral, una revascularización coronaria o angina de pecho…

– Pero también le importa cuán anchas será su vidacuán anchas será su vida, su biografía, si tendrá dolores o molestias, si será menos autónomos, si supondrá una carga para sus seres queridos, si será infeliz…

• Identifico las preguntas importantes para el paciente, a las que debe contestar el nuevo fármaco.

TABLA SCORE PARA VARONES Y MUJERES, PAÍS EUROPEO DE BAJO RIESGO (como España)

https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europelow

Covariables para varones y mujeres de 40 a 65 años, en países europeos de bajo riesgoEdad (años) Col (mg(dl) BPS (mm Hg) Fumador Sí = 1; No = 0 VARONES MUJERES

58 260 150 0 3,91% 1,60%

2,4% 1,0%

1,5% 0,6%

96% 98%

% Mortalidad CV más baja en los próximos 10 años, asociada a los niveles más óptimos de estos FRCV

% Mortalidad CV añadida en los próximos 10 años, asociada a los niveles de estos FRCV anotados en las casillas amarillas

% Supervivencia en los próximos 10 años, asociada a los niveles de estos FRCV anotados en las casillas amarillas

Conroy RM on behalf of the SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24(11):987-1003.

% Riesgo Mortalidad CV en 10 años

2,4% 1,0%1,5% 0,6%

96% 98%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Varones Mujeres

% Supervivenciaen los próximos10 años

% MortalidadCV añadida enlos próximos 10años.

% MortalidadCV más baja enlos próximos 10años

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (2)

• Con mi lista de preguntas busco las respuestas en la AEMyPS, EMA, GPC, consensos de expertos, NICE y otras evaluaciones internacionales o nacionales

• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen un fármaco comparadorfármaco comparador que ya haya

dado respuestas a esas preguntas• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los

resultados de las variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes

• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación).

GRADE: Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Graduación de la valoración, desarrollo y evaluación de las recomendaciones).

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina (1 y 2)• Después de ver el paciente diana del fármaco, me centro en un prototipo de mujer y de

hombre con DM2 que no es de nuevo diagnóstico, sino diagnosticada hace 6-10 años.• Me sitúo en su interior y desde ahí identifico qué importa cómo serán de largas sus vidas,

pues por ser DM2 les importa si van a morir antes, si van a tener un infarto, un derrame cerebral, si les van a amputar un pie, si se quedarán ciegos, si acabarán en el riñón artificial. Pero también les importa cómo serán de anchas sus vidas, sus biografías, si tendrán dolores o molestias, si serán menos autónomos, si supondrán una carga para sus seres queridos, si serán infelices…

• Identifico las preguntas importantes a las que debe contestar el nuevo fármaco.• Busco muy bien los estudios que hay publicado sobre el fármaco• Los ordeno por fechas y leo los abstracts• Me importan los estudios que tienen un fármaco comparador que ya haya dado respuestas a

esas preguntas• Gradúo la validez de la evidencia y extraigo la magnitud y precisión de los resultados de las

variables principales y secundarias para establecer un balance de beneficios, riesgos, inconvenientes y costes

• Hago una síntesis de lo encontrado (preferentemente en forma de “metaanálisis”, y si no es posible, “matemático-narrativa”, y si no es posible, “narrativa”), y de ésta colijo mi recomendación (y la fuerza de la recomendación).

Evaluación centrada en el paciente. Desde el interior

del paciente vemos el mundo. Lo que vemos son

atributos del paciente. El fármaco es un atributo del

paciente. El paciente es el que tiene necesidades y el

fármaco el que las satisface. El paciente es una

persona y el fármaco es una cosa.

Para no dejarme seducir por la ofertas, me voy con mi «lista de la compra».

CÓMO LO HACEMOS:

Un panel “de expertos” (o un Comité de Redacción, o uno o varios investigadores), que preferentemente incluya a pacientes informados, define por orden los criterios de los 3 ejes para la revisión:

1) Para qué “enfermos”Para qué “enfermos” (definidos por su/s “enfermedad/es”). 2) Para qué resultados en saludresultados en salud que importan a esos “enfermos” tanto de beneficios como de riesgos añadidos, recogiendo adicionalmente las variables intermediasvariables intermedias y de laboratorio y tratándolas en el lugar que merecen.

3) Frente a qué fármacosfármacos (los más acreditados y de perfil mejor conocido) vamos a comparar.

Para no perdernos, consideramos 3 grados de riesgos:

a) Graves, que son los que ocasionan muertes, incapacidad o amenaza de la vida, y son críticos para la toma de decisiones clínicas. La metodología GRADE les asigna una puntuación ordinal de 9, 8 ó 7. Esta puntuación es un número ordinal de “importancia para el paciente”, término relacionado inversamente con la “utilidad”.

b) Moderados, son los que causan deterioro importante de la calidad de vida o son susceptibles de convertirse en graves, y son importantes pero no críticos para la toma de decisiones clínicas. GRADE les asigna una puntuación ordinal de 6, 5 ó 4.

c) Leves, son los que causan deterioro no importante en la calidad de vida y no son susceptibles de convertirse en graves. No son importantes para la toma de decisiones clínicas y GRADE les asigna una puntuación ordinal de 3, 2 ó 1.

Resultados en salud Puntuación ordinal de importancia (de 9 a 1)

1) Muerte por todas las causas 9

2) Mortalidad por causa cardiovascular 9 3) IAM no fatal 8 4) ACV no fatal 8 5) Hospitalización por angina 6

6) Hospitalización por rabdomiolisis 7 7) Hospitalización por hepatopatía 6 8) Dolor muscular crónico 5 9) Incidencia de diabetes 5

A) PARA EL PERFIL DE PACIENTE Nº 1 (PREVENCIÓN PRIMARIA CARDIOVASCULAR).

1º EN LOS QUE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN Y EL AUMENTO DEL RIESGO

2º EN LOS QUE INICIALMENTE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN DEL RIESGO

3º EN LOS QUE SE EVALÚA EL AUMENTO DEL RIESGO

Las tablas de recogida de resultados

PERFIL DE LA EVIDENCIA PARA CADA RESULTADO DE SALUD RELEVANTE

Perfil de paciente Nº 1, Prevención primaria cardiovascular: Pacientes de mediana 66 (IQR 60-71) años, normolipémico, normotenso con mediana PCRas 4,2 (IQR 2,8-7,2) mg/dl

Cálculo por time to event

HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Calidad GRADE Conflicto de intereses

Muerte por todas las causas

Ridker, P. N Engl J Med 2008;359:2195-207. ECA

"-1 por program 5 años, parado 1,9 años, y No Inform pérd

Sólo procede contestarlo para más de 1 estudio

- -1 - 198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) Mediana. 1,9 años HR: 0,80 (0,67-0,97) RR: 0,80 (0,67-0,96) RAR: 0,55% (0,09 a 1,01) NNT: 182 (99 a 1126) Baja (++), Parada, clasific PCR no

validada, imprecis, pérdFinancia Astra, más intereses

Ridker

Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 - 198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) HR: 0,80 (0,67-0,97) RR: 0,80 (0,67-0,96) RAR: 0,55% (0,09 a 1,01) NNT: 182 (99 a 1126) Baja (++)

Financia Laborat, más intereses investigadores

Mortalidad por causa cardiovascular. (*) cuyo nº exacto de eventos acumulados no podemos calcular con los datos del artículo, por lo que asumimos el valor si P(Mcv) = P(Mcv Ç IAM Ç ACV) - P(IAM no fatal) - P(ACV no fatal)




- -1 - Si se cumple la condición *, entonces 31 / 8901 (0,35%)

Si se cumple la condición *, entonces 37 / 8901 (0,42%)

Mediana. 1,9 años RR: 0,84 (0,52-1,35) RAR: 0,07% (-0,12 a 0,25) NNT: 1484 (396 a -833) Baja (++), Parada, clasific PCR no


Ridker

Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 -



RR: 0,84 (0,52-1,35) RAR: 0,07% (-0,12 a 0,25) NNT: 1484 (396 a -833) Baja (++)Financia Laborat, más intereses

investigadores

IAM no fatal




- -1 - 22 / 8901 (0,25%) 62 / 8901 (0,7%) Mediana. 1,9 años HR:0,35 (0,22-0,58) RR: 0,35 (0,22-0,58) RAR: 0,45% (0,24 a 0,65) NNT: 223 (154 a 422) Baja (++), Parada, clasific PCR no


Ridker

- - - -

Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 - 22 / 8901 (0,25%) 62 / 8901 (0,7%) HR:0,35 (0,22-0,58) RR: 0,35 (0,22-0,58) RAR: 0,45% (0,24 a 0,65) NNT: 223 (154 a 422) Baja (++)

Financia Labora, más intereses investigadores

ACV no fatal




- -1 - 30 / 8901 (0,34%) 58 / 8901 (0,65%) Mediana. 1,9 años HR:0,52 (0,33-0,80) RR: 0,52 (0,33-0,80) RAR: 0,31% (0,11 a 0,53) NNT: 318 (188 a 912) Baja (++), Parada, clasific PCR no


Ridker

- - - -

Total (narrativa o MA) Nº estudios: 1ECA -1 - - -1 - 30 / 8901 (0,34%) 58 / 8901 (0,65%) HR:0,52 (0,33-0,80) RR: 0,52 (0,33-0,80) RAR: 0,31% (0,11 a 0,53) NNT: 318 (188 a 912) Baja (++)


Hospitalización por rabdomiolisis

- - - - -

- - - - -

Total (narrativa o MA) Nº estudios:

Hospitalización por hepatopatía

- - - - -

- - - - -


Hospitalización por angina




- -1 - 16 / 8901 (0,18%) 27 / 8901 (0,30%) Mediana. 1,9 años HR: 0,59 (0,14-1,10) RR: 0,59 (0,32-1,10) RAR: 0,12% (-0,03 a 0,27) NNT: 809 (370 a -3286) Baja (++), Parada, clasific PCR no


Ridker

- - - -

Nº estudios: 1ECA -1 - -1 - - 16 / 8901 (0,18%) 27 / 8901 (0,30%) HR: 0,59 (0,14-1,10) RR: 0,59 (0,32-1,10) RAR: 0,12% (-0,03 a 0,27) NNT: 809 (370 a -3286) Baja (++)


Dolor muscular crónico

- - - - -

- - - - -


Diabetes incidente




- -1 - 270 / 8901 (2,3%) 216 / 8901 (2,4%) RR: 1,25 (1,05-1,49) -0,61% (-0,13 a -1,09) -165 (-92 a -781) Baja (++), Parada, clasific PCR no


Ridker

- - - -

Nº estudios: 1ECA -1 - -1 - - 270 / 8901 (2,3%) 216 / 8901 (2,4%) RR: 1,25 (1,05-1,49) -0,61% (-0,13 a -1,09) -165 (-92 a -781) Baja (++)


6

6

5

9

8

8

Peso de los estudios

7

7

Duración del estudio (seguimiento)

Cálculo por riesgos acumulados

9

Imprecisión (IC muy amplio)

Sesgo de publicación Grupo experimental Grupo control

Resumen de los resultados

Importancia

Evaluación de la calidad Nº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto

Estudios individuales (referencia autor y

publicación)Diseño

Limitaciones (ocult, pérd, ITT, parada prem)

Inconsistencia direcc y magnit entre estudios

(heterogenic)Evidencia indirecta

Detalles de la tabla de recogida de resultados (1)


Muerte por todas las causasRidker, P. N Engl J

Med

2008;359:2195-

207. ECA

"-1 por program 5

años, parado 1,9 años, y

Sólo procede contestarlo para

más de 1 estudio

- -1 -

Total (narrativa o MA)

Nº estudios: 1 ECA -1 - - -1 -

Perfil de paciente Nº 1, Prevención primaria cardiovascular: Pacientes de mediana 66 (IQR 60-71) años, normolipémico, normotenso con mediana PCRas 4,2 (IQR 2,8-7,2) mg/dl

9


Sesgo de publicación

Importancia

Evaluación de la calidadEstudios

individuales (referencia autor y

publicación)

Diseño

Limitaciones (ocult, pérd, ITT, parada

prem)

Inconsistencia direcc y magnit entre estudios (heterogenic)

Evidencia indirecta

Detalles de la tabla de recogida de resultados (2)


HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)Calidad GRADE

Conflicto de intereses

198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) Mediana. 1,9

años 0,80 (0,67-0,97) 0,80 (0,67-0,96) 0,55% (0,09 a 1,01) 182 (99 a 1126)

Baja (++), Parada,

clasific PCR no

validada,

imprecis, pérd

Financia Astra, más intereses

Ridker

198 / 8901 (2,2%) 247 / 8901 (2,8%) 0,80 (0,67-0,97) 0,80 (0,67-0,96) 0,55% (0,09 a 1,01) 182 (99 a 1126) Baja (++)Financia Laborat,

más intereses investigadores

Peso de los

estudios

Duración del estudio

(seguimiento)

Cálculo por incidencias acumuladasGrupo

experimentalGrupo control


Nº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto

Resultados en salud Puntuación ordinal de importancia (de 9 a 1)

1) Muerte por todas las causas 9

2) Mortalidad por causa cardiovascular 9 3) IAM no fatal 8 4) ACV no fatal 8 5) Revascularización coronaria 7 6) Hospitalización por angina 6 7) Angina sin hospitalización 5

8) Hospitalización por rabdomiolisis 7 9) Hospitalización por hepatopatía 6 10) Diabetes incidente 5 11) Dolor muscular 5

B) PARA EL PERFIL DE PACIENTE Nº 2 (PREVENCIÓN SECUNDARIA CARDIOVASCULAR).

1º EN LOS QUE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN Y EL AUMENTO DEL RIESGO

2º EN LOS QUE INICIALMENTE SE EVALÚA LA DISMINUCIÓN DEL RIESGO

3º EN LOS QUE SE EVALÚA EL AUMENTO DEL RIESGO

Perfil de paciente Nº 2, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 73 años con insuficiencia cardíaca sistólica de causa isquémica, clase funcional II, III o IV de NYHA


Perfil de paciente Nº 2, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 73 años con insuficiencia cardíaca sistólica de causa isquémica, clase funcional II, III o IV de NYHA.


HR (IC (95%) RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%) Calidad GRADEConflicto de

intereses


Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61

ECA No informa de

perdidas. - - - - 728 / 2514 (29,0%) 759 / 2497 (30,4%) Mediana: 2,7 años HR: 0.95 (0.86–1.05) RR: 0,95 (0,87-1,04) 1,44% (-1,09 a 3,97) NNT: 69 (25 a -91) Alta

Financiado por AstraZeneca. Intereses de

- - - - -


Mortalidad por causa cardiovascular

Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61

ECA No informa de

perdidas. - - - - 488 / 2514 (19,4%) 487 / 2497 (19,5%) Mediana: 2,7 años RR: 1,0 (0,89-1,11)

RAR: 0,09% (-2,10 a 2,28)

NNT: 1085 (44 a -48) AltaFinanciado por

AstraZeneca. Intereses de

- - - - -


IAM NO fatal

Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61

ECA No informa de

perdidas.- - - - 115 / 2514 (4,6%) 141 / 2497 (5,6%) Mediana: 2,7 años RR: 0,81 (0,64-1,03) RAR: 1,07% (-0,15 a 2,29) NNT: 93 (44 a -680) Alta


- - - - -


ACV no fatal

Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61

ECA -No informa de

perdidas. - - - - 89 / 2514 (3,5%) 104 / 2497 (4,2%) Mediana: 2,7 años RR: 0,85 (0,64-1,12)

RAR: 0,62% (-0,44 a 1,69)

NNT: 160 (59 a -227) AltaFinanciado por

AstraZeneca. Intereses de

- - - - -


Revascularización coronaria

- - - - -

- - - - -



Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61

ECANo informa de

perdidas. - - - - 3 / 2514 (0,1%) 11 / 2497 (0,4%) Mediana: 2,7 años RR: 0,27 (0,08-0,97) RAR 0,32% (0,03 a 0,61) NNT: 311 (163 a 3512) Alta


- - - - -



- - - - -

- - - - -



Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61

ECANo informa de

perdidas.- - - - 65 / 2514 (2,6%) 71 / 2497 (2,8%) Mediana: 2,7 años HR: 0.91 (0.66–1.27) RR 0,91 (0,65-1,27) RAR: 0,26% (-0,64 a 1,16) NNT: 388 (86 a -159) Alta


- - - - -


Diabetes incidente

- - - - -

- - - - -



Kjekshus J . NEJ M .2007;357:2248-61

ECANo informa de

perdidas.- - - - 225 / 2514 (8,9%) 207 / 2497 (8,3%) Mediana: 2,7 años RR: 1,08 (0,90-1,29) RAR -0,66 (-2,21 a 0,89) NNT: -151 (118 a -45) Alta


- - - - -


Angina sin hospiralización que disminuye la calidad de vida

- - - - -

- - - - -


5

5

5

8

8

7

7

7

6 a 7


(seguimiento)


9

9

Limitaciones (ocult, pérd, ITT,

parada prem)


(heterogenic)

Evidencia indirecta



Importancia

Evaluación de la calidadNº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto

Grupo controlPeso de los

estudios




Grupo experimental

Perfil de paciente Nº 3, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 68 años con insuficiencia cardíaca crónica clase II-IV de la NYHA, independientemente de la causa y la fracción de eyección ventricular izquierda


Perfil de paciente Nº 3, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 68 años con insuficiencia cardíaca crónica clase II-IV de la NYHA, independientemente de la causa y la fracción de eyección ventricular izquierda.



intereses


GISSI-HF investigators.Lancet 2008; 372: 1231–39

ECA - - - - - 657 / 2285 (28,8%) 644 / 2289 (28,1%) Mediana: 3,9 años HR Ajust: 1,00 (0,90–1,12) RR: 1,02 (0,93-1,12) RAR: -0,62% (-3,23 a

2,00) NNT: 162 (50 a -31) Alta

SPA; Italy), Pfi zer, Sigma Tau, and AstraZeneca. Mas

- - - - -



ECA - - - - - 478 / 2285 (20,9%) 488 / 2289 (21,3%) Mediana: 3,9 años HR Ajust: 0·96

(0·85–1·09) RR: 0,98 (0,88-1,10) RAR: 0,40% (-1,97 a 2,77) NNT: 250 (36 a -51) Alta

Financiado por SPA; Italy), Pfi zer, Sigma Tau, and

- - - - -


IAM NO fatal


ECA - - - - - 51 / 2285 (2,2%) 55 / 2289 (2,4%) Mediana: 3,9 años RR: 0,93 (0,64-1,35) RAR: 0,17 (-0,70 a 1,04) NNT: 585 (96 a -143) AltaFinanciado por SPA; Italy),

Pfi zer, Sigma Tau, and

- - - - -


ACV no fatal


ECA - - - - - 44 / 2285 (1,9%) 37 / 2289 (1,6%) Mediana: 3,9 años RR: 1,19 (0,77 a 1,84) RAR: -0,31% (-1,07 a

0,46) NNT: -323 (220 a -93) Alta

Financiado por SPA; Italy), Pfi zer, Sigma Tau, and

- - - - -



- - - - -

- - - - -



- - - - -

- - - - -



- - - - -

- - - - -



- - - - -

- - - - -


Diabetes incidente

- - - - -

- - - - -



- - - - -

- - - - -



- - - - -

- - - - -


5

5

7

7

6 a 7

5

Magnitud del efecto

9

8

8

7


parada prem)


(heterogenic)

9



Grupo experimental Grupo controlPeso de los

estudios

Importancia

Evaluación de la calidadNº eventos / Nº pacientes


Evidencia indirecta



(seguimiento)

Cálculo por riesgos acumuladosEstudios individuales

(referencia autor y publicación)

Diseño

Perfil de paciente Nº 4, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 64 años sometido a hemodiálisis hace 3,5 años que puede tener enfermedad CV o ser diabético


Perfil de paciente Nº 4, Prevención secundaria cardiovascular: Paciente de 64 años sometido a hemodiálisis hace 3,5 años que puede tener enfermedad CV o ser diabético.



intereses


Fellström BC. N Engl J Med 2009;360:1395-407.

ECA - - - - - 636 / 1389 (45,8%) 660 / 1384 (47,7%) Mediana: 3,8 años HR: 0.96 (0.86–1.07) RR: 0,93 (0,86-1,01) RAR: 3,34% (-0,37 a

7,06) NNT: 30 (14 a -270) Alta

Financiado por Astra-Zeneca y conflicto

- - - - -




ECA - - - - - 324 / 1389 (23,3%) 324 / 1384 (23,4%) Mediana: 3,8 años HR: 1.00 (0.85–1.16) RR: 1,00 (0,87-1,14) RAR: 0,08% (-3,07 a

3,23) NNT: 1187 (31 a -33) Alta


- - - - -


IAM NO fatal


ECA - - - - - 91 / 1389 (6,6%) 107 / 1384 (7,7%) Mediana: 3,8 años HR: 0.84 (0.64–1.11) RR: 0,85 (0,65-1,11) RR: 1,18% (-0,74 a 3,10) NNT: 85 (32 a -136 AltaFinanciado por Astra-

Zeneca y conflicto

- - - - -


ACV no fatal


ECA - - - - - 53 / 1389 (3,8%) 45 / 1384 (3,3%) Mediana: 3,8 años HR: 1.17 (0.79–1.75) RR: 1,17 (0,79-1,73) RAR: -0,56% (-1,94 a

0,81) NNT -177 (123 a -52) Alta


- - - - -




- - - - - 148 / 1389 (10,7%) 152 / 1384 (11,0%) Mediana: 3,8 años HR: 0.98 (0.78–1.23) RR: 0,97 (0,78-1,20) RAR: 0,33% (-1,98 a

2,64) NNT 305 (38 a -50) Alta


- - - - -




- - - - - 3 / 1389 (0,2%) 2 / 1384 (0,1%) Mediana: 3,8 años RR: 1,49 (0,25-8,93) RAR: -0,07% (-0,39 a

0,24) NNT: -1399 (409 a -258) Alta


- - - - -



- - - - -

- - - - -



- - - - -

- - - - -


Diabetes incidente


- - - - - 10 / 1389 (0,7%) 14 / 1384 (1,0%) Mediana: 3,8 años RR: 0,71 (0,32-1,60) RAR: 0,29% (-0,40 a

0,98) NNT: 343 (102 a -251) Alta


- - - - -




- - - - - 310 / 1389 (23,3%) 343 / 1384 (24,8%) Mediana: 3,8 años RR: 0,90 (0,79-1,03) RAR: 2,47% (-0,69 a

5,62) NNT: 41 (18 a -144 Alta


- - - - -



- - - - -

- - - - -


5

5

8

7

7

7

6 a 7

5

9

8

Grupo experimental Grupo control


(heterogenic)

Evidencia indirecta


9



(seguimiento)


Importancia

Evaluación de la calidadNº eventos / Nº pacientes Magnitud del efecto




parada prem)



Otro ejemplo, en el que hay 3 ECA para cada variable, susceptibles de metaanálisis

Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)

Mortalidad por todas las causas Mortalidad por todas las causasRE-MOBILIZE 2 / 1728 (0,1%) 0 / 868 (0,0%) 26.9% No estimable -0,12% (-0,56 a 0,19) -864 (528 a -177)

RE-MODEL 2 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%) 43.1% 1,00 (0,09-11) 0,00% (-0,68 a 0,48) 939135 (248 a -146)

RE-NOVATE 6 / 2293 (0,3%) 0 / 1142 (0,0%) 30.0% No estimable -0,26% (-0,63 a 0,05) -382 (2155 a -160)

Total Nº estudios: 3 I² = 0% 10 / 5392 1 / 2695 100,0% 2,24 (0,46-10,83)

Mortalidad por TEV Mortalidad por TEVRE-MOBILIZE 1 / 1274 (0,1%) 0 / 668 (0%) 28,6% No estimable -0,08% (-0,65 a 0,29) -1274 (349 a -153)

RE-MODEL 1 / 1033 (0,1%) 1 / 511 (0,2%) 38,1% 0,49 (0,03-7,89) 0,10% (-0,81 a 0,58) 1011 (173 a -124)

RE-NOVATE 3 / 1797 (0,1%) 0 / 917 (0%) 33,3% No estimable -0,17 (-0,60 a 0,16) -599 (642 a -167)


RE-MOBILIZE 40 / 1253 (3,2%) 15 / 643 (2,3%) 24,8% 1,37 (0,76-2,46) -0,86% (-2,56 a 0,59) -116 (169 a -39)

RE-MODEL 36 / 1371 (2,6%) 25 / 685 (3,6%) 31,5% 0,72 (0,44-1,19) 1,02 (-0,81 A 2,55) 98 (39 A -124)

RE-NOVATE 67 / 2293 (2,9%) 36 / 1142 (3,2%) 43,7% 0,93 (0,62-1,38) 0,23% (-1,10 a 1,39) 434 (72 a -91)


RE-MOBILIZE 6 / 1253 (0,5%) 5 / 643 (0,8%) 52.3% 0,62 (0,19-2,01) 0,30% (-0,76 a 1,02) 335 (98 a -131)%

RE-MODEL 1 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%) 9.5% 0,50 (0,03-7,98) 0,07% (-0,61 a 0,43) 1369 (231 a -165)

RE-NOVATE 6 / 2293 (0,3%) 3 / 1142 (0,3%) 38.2% 1,00 (0,25-3,98) 0,00% (-0,53 a 0,35) 96985 (282 a -190)


RE-MOBILIZE 34 / 1253 (2,7%) 10 / 643 (1,6%) 24,3% 1,74 (0,87-3,51) -1,16% (-2,65 a 0,11) -86 (894 a -38)

RE-MODEL 35 / 1371 (2,6%) 24 / 685 (3,5%) 34,5% 0,73 (0,44-1,21) 0,95% (-0,85 a 2,54) 105 (41 a -117)

RE-NOVATE 61 / 2293 (2,7%) 33 / 1142 (2,9%) 41,2% 0,92 (0,61-1,40) 0,23% (-1,05 a 1,34) 436 (75 a -95)


RE-MOBILIZE 365 / 1253 (29,1%) 148 / 643 (23,0%) 43.1% 1,27 (1,07-1,49) -6,11% (-10,31 a -2,09) -16 (-48 a -10)

RE-MODEL 358 / 1027 (34,9%) 168 / 511 (32,9%) 49.8% 1,06 (0,87-1,29) -1,98% (-7,05 a 2,94) -50 (34 a -14)

RE-NOVATE 57 / 1745 (3,3%) 24 / 894 (2,7%) 7.1% 1,22 (0,76-1,95) -0,50% (-2,06 a 0,70) -172 (142 a -49)

Total Nº estudios: 3 I² = 20% 780 / 4025 340 / 2048 100,0% 1,16 (1,02-1,31]

RE-MOBILIZE 10 / 1728 (0,6%) 12 / 868 (1,4%) 27.8% 0,42 (0,18-0,97) 0,80% (0,05 a 1,13) 124 (77 a 2067)

RE-MODEL 19 / 1382 ( 1,4%) 9 / 694 (1,3%) 29.8% 1,06 (0,48-2,34) -0,08% (-1,33 a 0,90) -1282 (111 a -75)

RE-NOVATE 38 / 2309 (1,6%) 18 / 1154 (1,6%) 42.4% 1,06 (0,68-1,84) -0,09% (-1,08 a 0,75) -1164 (134 a -92)

Total Nº estudios: 3 I² = 45% 67 // 5419 39 / 2716 100,0% 0,82 (0,47-1,43)

RE-MOBILIZE 45 / 1728 (2,6%) 21 / 868 (2,4%) 20.3% 1,08 (0,65-1,80) -0,18% (-1,60 a 3,47) -541 (99 a -63)

RE-MODEL 88 / 1382 ( 6,4%) 37 / 694 (5,3%) 38.2% 1,19 (0,82-1,75) -1,04% (-3,29 a 0,98) -97 (102 a -30)

RE-NOVATE 103 / 2309 (4,5%) 40 / 1154 (3,5%) 41.4% 1,29 (0,90-1,84) -0,99% (-2,44 a 0,38) -101 (333 a -41)


RE-MOBILIZE — — — — — —

RE-MODEL 119 / 1382 ( 8,6%) 69 / 694 (9,9%) 48.2% 0,87 (0,65-1,16) 1,33% (-1,48 a 3,90) 75 (26 a -68)

RE-NOVATE 142 / 2309 (6,1%) 74 / 1154 (6,4%) 51.8% 0,96 (0,73-1,26) 0,26% (-1,55 a 1,92) 381 (52 a -65)


Estudio, duración y seguimiento

HeterogeneidadGrupo experimental

Dabigatrán 150 mg/día ó 220 mg/día

Grupo control: Enoxaparina 40 mg/día

ó 30 mg/12 horas

Peso de los estudios (modelo efectos

aleatorios)


9

Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años (desviación estándar 9 = DE 9) para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla


Importancia

Evaluación de la calidad Nº eventos / Nº pacientes

7

Hemoragia menor

9

TEV mayor = [TVP proximal + TEP]

8

TEV No mayor = TVP distal

TEP

8

TVP proximal

7

6

6

Hemorragia mayor

8

Eventos hemorrágicos clínicamente relevantes

Detalle de la tabla Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

Mortalidad por todas las causas Mortalidad por todas las causasRE-MOBILIZE 2 / 1728 (0,1%) 0 / 868 (0,0%)

RE-MODEL 2 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%)

RE-NOVATE 6 / 2293 (0,3%) 0 / 1142 (0,0%)

Total Nº estudios: 3 I² = 0% 10 / 5392 1 / 2695

Mortalidad por TEV Mortalidad por TEVRE-MOBILIZE 1 / 1274 (0,1%) 0 / 668 (0%)

RE-MODEL 1 / 1033 (0,1%) 1 / 511 (0,2%)

RE-NOVATE 3 / 1797 (0,1%) 0 / 917 (0%)

Total Nº estudios: 3 I² = 0% 5 / 4104 1 / 2096

Estudio, duración y seguimiento

HeterogeneidadGrupo experimental

Dabigatrán 150 mg/día ó 220 mg/día

Grupo control: Enoxaparina 40 mg/día

ó 30 mg/12 horas

Tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años (desviación estándar 9 = DE 9) para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

9

Importancia

Evaluación de la calidad Nº eventos / Nº pacientes

9

Detalle de la tabla 5: DAB 150 ó 220 vs ENO 40 ó 60. Hombre, mujer de 67 años, para prevención de TEV por cirugía programada de reemplazo total de cadera o de rodilla.

RR (IC (95%) RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)

Mortalidad por todas las causas

2 / 1728 (0,1%) 0 / 868 (0,0%) 26.9% No estimable -0,12% (-0,56 a 0,19) -864 (528 a -177)

2 / 1371 (0,1%) 1 / 685 (0,1%) 43.1% 1,00 (0,09-11) 0,00% (-0,68 a 0,48) 939135 (248 a -146)

6 / 2293 (0,3%) 0 / 1142 (0,0%) 30.0% No estimable -0,26% (-0,63 a 0,05) -382 (2155 a -160)

10 / 5392 1 / 2695 100,0% 2,24 (0,46-10,83)

Mortalidad por TEV

1 / 1274 (0,1%) 0 / 668 (0%) 28,6% No estimable -0,08% (-0,65 a 0,29) -1274 (349 a -153)

1 / 1033 (0,1%) 1 / 511 (0,2%) 38,1% 0,49 (0,03-7,89) 0,10% (-0,81 a 0,58) 1011 (173 a -124)

3 / 1797 (0,1%) 0 / 917 (0%) 33,3% No estimable -0,17 (-0,60 a 0,16) -599 (642 a -167)

5 / 4104 1 / 2096 100,0% 1,33 (0,24-7,36)

Grupo experimental Dabigatrán 150 mg/día ó 220

mg/día

Grupo control: Enoxaparina 40

mg/día ó 30 mg/12 horas


(modelo efectos aleatorios)



Nº eventos / Nº pacientes

CATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIACATEGORÍAS DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA:

CATEGORÍA DEFINICIÓN

ALTA Es muy improbable que investigación ulterior cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.

MODERADA Es probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que pueda cambiar dicha estimación.

BAJA Es muy probable que investigación ulterior tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimación del efecto y que dicha estimación cambie.

MUY BAJA Cualquier estimación del efecto es muy incierta.

DETERMINANTES DE LA CALIDAD: DISEÑODISEÑO

• Los ensayos clínicos parten con calidad alta.• Los estudios observacionales parten con calidad baja.

FACTORES QUE SUBEN O BAJAN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA

5 FACTORES PUEDEN DISMINUIR LA CALIDAD: 1) Limitaciones en detalles concretos del diseño o la ejecución [↓1 ó 2 niveles] 2) Inconsistencia de los resultados [↓1 ó 2 niveles] 3) Evidencia indirecta [↓1 ó 2 niveles] 4) Imprecisión [↓1 ó 2 niveles] 5) Sesgo de comunicación [↓1 ó 2 niveles]

3 FACTORES PUEDEN AUMENTAR LA CALIDAD: 1) Magnitud grande del efecto [ ↑ ↑ 1 ó 2 niveles] 2) Al eliminar (o ajustar) los factores de confusión que reducen el efecto, sigue manteniéndose la dirección de tal efecto [ ↑ ↑ 1 nivel] 3) Existencia de gradiente dosis-respuesta [ ↑ ↑ 1 nivel]

FACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNFACTORES DE LOS QUE DEPENDE LA FUERZA DE LA RECOMENDACIÓN:

• DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA: A menor calidad, menor probabilidad de una recomendación fuerte.

• DEL BALANCE DE BENEFICIOS MENOS RIESGOS AÑADIDOS (A PARTIR DE LA MEJOR ESTIMACIÓN DE DICHOS EFECTOS): Cuanto más estrecho el balance, menor probabilidad de una recomendación fuerte.

• DE LA VARIABILIDAD EN LOS VALORES Y PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES: A mayor variabilidad, menor probabilidad de una recomendación fuerte.

• DEL GRADO DE CERTEZA DE QUE LOS COSTES CONSTITUYEN UN USO JUICIOSO DE LOS RECURSOS: A menor certeza, menor probabilidad de una recomendación fuerte.

FUERZA DE LA RECOMENDACIÓNFUERZA DE LA RECOMENDACIÓN

RECOMENDACIÓN FUERTE (we recommend):– El panel tiene un alto grado de confianza de que los efectos

deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación fuerte a favor), o viceversa (recomendación fuerte en contra).

RECOMENDACIÓN DÉBIL (we suggest):– El grado de confianza del panel es menor: probablemente los efectos

deseables de la intervención superan a los no deseables (recomendación débil a favor), o viceversa (recomendación débil en contra).

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE:IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN FUERTE:

• RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR):RECOMENDACIÓN FUERTE (A FAVOR): IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:

• La mayoría de las personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada; sólo una pequeña proporción no lo querrían; en el caso de que la intervención no se le ofrezca, pregunte la razón.

IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: • La mayoría de los pacientes deberían recibir la intervención

recomendada. IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:

• La recomendación se puede establecer como política del sistema en la mayoría de las ocasiones.

IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:IMPLICACIONES DE UNA RECOMENDACIÓN DÉBIL:

• RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR):RECOMENDACIÓN DÉBIL (A FAVOR): IMPLICACIONES PARA LOS PACIENTES:

• Muchas personas en su situación querrían que se les indicara o aplicara la intervención recomendada, pero un número sustancial no lo querrían.

IMPLICACIONES PARA LOS CLÍNICOS: • Diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes; debe

ayudar a cada paciente a decidir cuál es el curso de acción más adecuado a sus valores y preferencias.

IMPLICACIONES PARA LOS DECISORES DE LA POLÍTICA SANITARIA:• La formulación de la política del sistema requerirá un debate sustancial y

la implicación de todas las partes interesadas en el mismo.

Guyatt GH, Cook DJ, Jaeschke R, Pauker SG, Schünemann HJ. Grades of Recommendation for Antithrombotic Agents: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest June 2008 133:123S-131S; doi:10.1378/chest.08-0654

Rosuvastatina.Revisión y actualización de la onicomicosis.

Dabigatrán [artroplastia total de cadera o rodilla].Liraglutida.

Revisión y actualización de la interacción clopidogrel e IBP y su relevancia clínica.Revisión sistemática de Resultados en salud de marcas frente a genéricos.

Dronedarona.Dabigatrán [fibrilación auricular].

Rivaroxabán [fibrilación auricular].Vacuna neumocócica conjugada 13-valente [personas > 50 años].

¿Es clínicamente relevante, además de estadísticamente significativo?

ESQUEMA DE RAZONAMIENTO “GRADE” PARA LA EVALUACIÓN Y RECOMENDACIÓN. Por ejemplo, rosuvastatina...

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