esquina posterolateral 1.ppt

Lesiones de la EsquinaPosterolateral de la Rodilla DR JAVIER CUJILEMA Postgrado O/T

Lesiones de la EsquinaPosterolateral de la RodillaPoco frecuentes, pero pueden causar discapacidad grave debido tanto a la inestabilidad y la degeneracin del cartlago articularAsociadas al ligamento cruzado anterior (LCA) o al ligamento cruzado posterior (LCP)

Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

ANATOMIA Anatmica topogrfica de Seebacher et l.

PLANO SUPERFICIAL

PLANO INTERMEDIO PLANO PROFUNDO = Mas importante

Bandeleta iliotibial Bceps femoris Retinculo lateral Ligamentos patelofemoralesCurrent Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

ANATOMIA PLANO PROFUNDOCapsula lateral Ligamento coronario*( Mas posterior ) complejo o EPL Ligamento colateral lateralLigamento fabelofibularLigamento en Y o arcuatoTendn del poplteo


Seebacher JR, Inglis AE, Marshall JL,Warren RF. The structure of the posterolateral aspect of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:537

Ligamento colateral lateral Restrictor primario esttico del varoResistencia rotacin externa *Lesin aislada poco comn (33-50% lesiones EPL)


Restrictor dinmico= porcin muscular

Porcin tendinosa = resistencia estticaTraslacin posteriorRotacin externa ( 20 y 130)Restrictor del varo (0 y 90)Msculo y tendn del poplteo

Ligamento poplteo-fibularEncuentra (90 y 110%) disecciones anatmicas en cadveres Funcin estabilizadora de la EPEEspesor promedio de 7 mm, similar LCLPunto falla alto de 400N.Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

BIOMECNICA LCL estabilizador varo hacia los 30Control rotacional externo cargo de la EPL entre 30 y 90> flexin, mayor participacin LCPSeccin selectiva estructuras de la EPE incrementa traslacin posterior delplatillo tibial a 30 flexin, y no la afectaa 90Combinarla con seccin LCP,traslacin posterior se incrementa tantoa 30 como a 90Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

MECANISMO DE LESINLesin aislada del complejo posterolateral es relativamente infrecuente

MECANISMO DE LESINTrauma deportivo puede ocasionar( 40-50%) lesiones EPL.Trauma directo anterointerno, con la rodilla apoyada en extensin y con un componente rotacional.Combinado (flexiona la rodilla y se hace girar tibia externamente, mas fuerza dirigida posteriormente aplicada a la tibia)Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

CLASIFICACION Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

GRADO I Lesiones no estn asociados con el movimiento articular anormalGRADO IILesiones asocian con el movimiento articular leve a moderadamente anormalGRADO III Lesiones asocian generalmente con el movimiento articular marcadamente anormal

CUADRO CLINICO Cajn posterolateral

Rotacin tibial externa Dial test at 30

Dial test at 90

Test de hiperextensin-rotacinexterna (Test de Hugsthon)External Rotation Recurvatum Test Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

External Rotation Recurvatum Test


Varo o bostezo externo aumentado a 30

Reverse pivot-shift testCurrent Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

Estudios imagen

Esquina posterolateral normal.Estudios imagen

Tendn poplteo normalEstudios imagenCurrent Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

TRATAMIENTO Los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de lesiones de la esquina posterolateral de la rodilla pueden ser clasificadas reparacin primaria, aumento, avance y la reconstruccin

Lesin crnica de la EPL Extensa formacin de fibrosis Cambios secundarios a otras estructurasPosible mala alineacin del miembro

Reproducir la anatoma normal de la reginEstabilizar la EPL apretando tejidos especficos

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOSESTABILIZAR ESQUINA POSTEROLATERAL Reparacin primaria (Hughston) Tenodesis bceps femoral (Clancy)Reconstruccin LCL y EPL de Clancy Current Concepts Review Injuries of the Posterolateral Corner of the KneeTHE JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY JBJS.ORG

TENODESIS BICEPS Modificar el trayecto del tendn bceps , llevndolo hacia cndilo femoral lateral a travs ojal que se realiza banda iliotibial.

Reconstruccin Posterolateral de Clancy Tcnica descrita 1978

Reconstruccin Posterolateral de Clancy

REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

A. Paso de plasta.B. Pastilla sea del aloinjerto en tnel seo femoral, la cual se fija con tornillo interferencial.REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

A y B. Fijacin tibial distal con tapn seo y dos grapas de Richards de 6 mm corrigiendo el cajn posterolateralREPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

3 meses el paciente deambula sin ayuda de muletas y presenta estabilidad completa de rodilla, habindose negativizado todos los signos de exploracin pre quirrgica. 4 meses se reincorpora a su actividad laboral habitual sin secuelas que condicionen mal pronstico en su evolucin.

RESULTADOS REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

La tcnica de la reconstruccin de la EPL por artroscopa constituye, en cirujanos con experiencia en artroscopa, una herramienta til que evita las complicaciones mayores de la ciruga abierta convencional y proporciona un perodo postoperatorio beneficioso para el paciente por la menor agresividad quirrgica del procedimiento, consiguindose un buen resultado funcional y de estabilidad

CONCLUSIONES REPARACION ESQUINA POSTEROLATERAL

En resumen ..:Estudios biomecnicos proporcionan una base cientfica para la exploracin clnica de la rodilla con sospecha de lesin de la EPL

En las lesiones agudas severas, aisladas o combinadas, se recomienda la reinsercin de las estructuras de la EPE antes de tres semanas

En las lesiones crnicas aisladas severas o combinadas se recomienda la reconstruccin de la EPELESIONES ESQUINA POSTEROLATERAL

Recomienda la tcnica de incisiones mnimas, con un tnel transpeifisiario en el peron y un tnel femoral a nivel del epicndilo lateral.

A travs de estos tneles se pasa un autoinjerto de semitendinoso-gracilis, reproduciendo el LCL y el ligamento poplteo-fibularRecomienda reparar y/o reconstruir la EPL y en forma simultanea reconstruir artroscpicamente el LCP En resumen ..:LESIONES ESQUINA POSTEROLATERAL

*La esquina posteroexterna (EPE) de la rodilla es una compleja combinacin deestructuras dinmicas y estticas.-En estos casos, el porcentaje puedeascender al 30% de todas las lesiones ligamentariasde la rodilla*En 1982 se publica la descripcin anatmica topogrfica de Seebacher et l. , que divide las estructuras anatmicasde la esquina posterolateral en tres planos, de superficial a profundoEn el Plano intermedio estructuras que no cumplen un papel significativo en la funcin estabilizadora de la EPE**como la porcin ms profunda con comunicacin intraarticular directa

*Una representacin axial de la esquina posterolateral de la rodilla muestra la anatoma de tres planos.*Aunque ofrece tambin resistencia a larotacin externa, con un punto de falla alto,alrededor de los 750N* Su lesin aislada es poco comn y se encuentra lesionado aproximadamente entre el 33 y el 50% de laslesiones de la EPE.*El msculo y tendn del poplteo constituyen un restrictor dinmicopor la porcin muscular, cuya principal funcin es el mecanismo de desbloqueo dela rodilla para pasar de extensin completa a los primeros grados de flexin*Los estudios de Veltri et l. Y Maynard et l. han demostrado quees una estructura de gran importancia en la funcin estabilizadora de la EPEEsta estructura que se inserta en la extremo posterior de la epfisis proximal del peron y se dirige un centmetro adelante y debajo de la insercin del colateral lateral en el epicndilo femoral lateral, constituye hoy en da un pilar en lareconstruccin de la EPE*Realizaron estudios en cadveres para evaluar la contribucinde las estructuras de la EPE en la estabilidad articular. Hicieron cortes selectivos del (LCL), (LCA) y (LCP) y lo que ellos denominaronel complejo ligamentario poplteoarcuato(CLP-A) constituido por ligamento arcuato,tendn del poplteo, ligamento fabelofibularyla porcin posterolateral de la cpsula articular SE DEMOSTRO ..La importancia de estos estudios radica en que nos han dado los elementos parala evaluacin clnica de las inestabilidades ocasionadas por lesin en las estructuras dela EPE*Las lesiones de la EPE pueden ser ocasionadas tanto por traumas de alta energa,como por traumatismos deportivos o luxaciones de baja velocidad de la rodillaEn el trauma de alta energa, como consecuenciade accidentes en vehculo automotor , la lesin de la EPE generalmente est asociada a una inestabilidadmultidireccional, dentro del amplio espectro de las luxaciones de rodilla, generalmentecombinada con la lesin completa del LCP .

*Este mecanismo produce hiperextensin de la rodilla combinado con un momento devaro para lesionar las estructuras posterolateralesEn esta situacin, la tensin en el LCP es marcadamente disminuida en comparacin con la observada con la rotacin neutral de la tibia porque las estructuras posterolaterales son reclutadas para resistir la fuerza aplicada.*Las lesiones de las estructuras ligamentosas de la esquina posterolateral son a menudo clasificados como de grado I, II, o III esguinces (lesiones) en funcin de si se produce un desgarro mnimo, parcial o completa del ligamento.Las lesiones de esquina posterolateral se clasifican en 3 tipos: traumticos, fisiolgicos o combinados en los cuales se presenta una hiperrotacin lateral de la rodilla*El diagnstico de las lesiones de la EPE es principalmente clnicoLos principales signos clnicos para el diagnstico de lalesin de la EPE son:Con la rodilla en flexin de 90, posicin rotacional de la pierna neutra, se toma conlas dos manos la tibia proximal y se intenta realizar un desplazamiento en rotacinexterna y traslacin posterior de la tibia sobre el fmur. Es positiva teniendo en cuenta el desplazamiento aumentado comparado conla rodilla contralateralA La posicin inicial para esta prueba es similar a la del cajn posterior, excepto que el pie se gira externamente 15 B Combinando un cajn posterior suave y una fuerza de rotacin externa se aplica entonces a la rodilla para evaluar un aumento en la traslacin posterolateral.C. La aplicacin de una fuerza posterolateral a la rodilla.*Se puede evaluar con el paciente en decbito prono o en decbito supino.Algunos autores encuentran mayor sensibilidad realizando esta prueba en decbitoprono. La prueba se debe realizar con flexin de la rodilla a 30 y 90. Es positiva cuando la rotacin tibial externa excede en ms de10 la de la rodilla normal. Si es positiva solo a 30, y se relaciona con inestabilidad purade la EPE, si adems es positiva a 90 se debe a una lesin combinada del ligamento cruzadoposterior (LCP)*Sin embargo, si hay un desgarro LCP concurrente, habr un aumento de la rotacin externa a 90 en comparacin con 30 La rotacin externa de la tibia que supera a la de la extremidad no lesionada por 10 o ms sugiere lesin esquina posterolateral*Se toma el grueso ortejo de la extremidad lesionada entre los dedos de la mano del examinador, se levanta la extremidadbuscando una cada posterolateral de la tibia con relacin al fmur.Es una prueba que infortunadamente puede ser falsa negativa con el paciente aprehensivo, condolor o despierto, y muchas veces solo se evidencia en el quirfano con el pacienteanestesiado*Este es el punto de partida inicial para la prueba recurvatum rotacin externa.Un aumento significativo de movimiento recurvatum y varo es visto con una lesin combinada LCP y EPL en este paciente.Cuando es positiva en un paciente relajado, sin anestesia, nos habla tambin de una mayor severidad de la inestabilidad,con un importante compromiso rotacional*Es una prueba que evala principalmente la integridad del ligamento colateral lateral (LCL).La lesin del LCL asociada al componente de inestabilidad rotacional ocasionado por la lesinde las estructuras ms posteriores de la EPE, nos indica la mayor severidad de la lesin y por ende de la inestabilidad.*A Prueba evala de forma dinmica la rotacin posterolateral de la rodilla . a. Con la rodilla flexionada a 80 , se aplica una fuerza de rotacin externa a la rodilla en valgo .b. La rodilla se extendi a continuacin. La maniobra de pivot-shift inverso es positiva, si existe la sensacin de reduccin de la rodilla cuando es flexionada y rotada lateralmente y posteriormente extendida con un valgo bajo estrs La prueba puede indicar una lesin del ligamento cruzado posterior y el complejo posterolateral, pero puede ser positiva en hasta 35% de las rodillas normales examinado bajo anestesia*Las rx de la rodilla con lesin posterolateral pueden mostrar dilatacin anormal del espacio articular lateral una fractura arqueada de la cabeza del peron, avulsin del tubrculo Gerdy fuera de la tibia, o una fractura de Segond (signo capsular lateral), que es una avulsin de la cara lateral de la cpsula de la meseta tibial La radiografa muestra un fragmento seo elptico adyacente al platillo tibial lateral. Fractura de Segond.*A: RM coronal y B: RM sagital en T1. Insercin conjunta en la cabeza del peron del LCL (Flecha delgada) y el biceps femoral (Flecha gruesa).*A: RM coronal en STIR y B: RM sagital en T2. Tendn poplteo normal, originado en el cndilo femoral lateral. *El tratamiento quirrgico de las lesiones agudas de la EPL de la rodilla es generalmente ms xitosa que la ciruga para la lesin posterolateral crnica.Cuando las lesiones grado III EPL se diagnostican de forma aguda, reparacin anatmica directa de todas las estructuras lesionadas dentro de tres semanas tiene la mayor probabilidad de dar al paciente un resultado ptimo*Lesin crnica de la esquina posterolateral de la rodilla por lo general presenta un problema ms complejo que lesin aguda debido A la : Los procedimientos reconstructivos se pueden clasificar como los que estn destinados a reproducir la anatoma normal de la regin o como los que estn destinados a estabilizar la EPL apretando tejidos especficos*Reparacin primaria (Hughston) con tunelizacin sea y reinserciones del complejo posterolateral con nfasis LCL , tendn poplteo y ligamento arcuato

*Una vez alcanzado el cndilo femoral , el tendn se fija de forma dinmica utilizando un tornillo de esponjosa con arandela q sirve de poste.Se debe conservar intacta la insercin distal del tendn a nivel cabeza del peron Objetivo esta tcnica es estabilizar en forma dinmica la EPL de la rodilla , requiere indemnidad del LCL para su aplicacin *Modificacin a esta tcnica es la de utilizar auto injerto : tendn cudriceps ( que se separa dividindolo en 3 bandas empleando ethibond 3/0)Injerto debe tener al menos 12 cm largo para que sobren al largo tneles .

*Realiza abordaje lateral desde cndilo femoral lateral a la cabeza del peron .Se diseca a travs tracto iliotibial.El tendn bceps y el nervio citico poplteo externo se retraen hacia distal para permitir un acceso seguro EPL del tibia y cabeza peronSe fresa tnel desde anterior a posterior con broca 6 a 7 mm, eligiendo los siguientes puntos anatmicos :Medial al tubrculo de gerdy hacia la fosa posterior tibia donde se inserta musculo poplteo .A traves del tnel tibial se pasa un alambre para facilitar el paso del injerto y sus suturas .

*Luego se realiza el tnel femoral , efectuando un fresado de 25 mm profundidad , forma perpendicular a 4mm de la insercin del LCLA nivel cabeza peron se fresa en forma perpendicular a nivel del cuello El injerto tendn cuadricipital dividido en tres bandas se fija a nivel femoral con tornillo interferencial Luego suturas de la banda mas posterior pasan por el tnel tibial .Se tensa en flexion de 30 y rotacin interna y se fija con tornillo interferencial bioabsorvible Posteriormente se pasa una banda atraves de la cabeza del peron desde atrs hacia adelante y la tercera banda desde adelante hacia posterior formando un 8 Se le da la tensin adecuada con la rodilla en extensin completa , sin rotacin .Las bandas se suturan con ethibond 2.0 entre si *La mayor parte de las tcnicas para reconstruir estas lesiones eran practicadas por ciruga abierta, una de las ms populares es la de Clancy, por lo que despus de una detallada planificacin quirrgica y teniendo en cuenta la actividad del paciente, proponemos una nueva tcnica artroscpica y percutnea basada en la de Clancy, utilizando un aloinjerto de tendn calcneo o cuadricipital

*Tnel tibialUna vez realizada la artroscopa de la rodilla para buscar otras lesiones asociadas con la lesin de la esquina posterolateral sobre todo lesiones de ambos cruzados o del cruzado posterior, se procede a realizar el tnel tibial colocando una gua tibial para cruzado anterior a 45.Una vez que se comprueba la adecuada colocacin de la gua se procede a perforar con clavillo Kirschner 2.0 y posteriormente se realiza el tnel tibial con una broca de 7 mm (dependiendo del grosor del injerto)

*Tnel femoralA continuacin se realiza el tnel seo femoral; primero se perfora con clavillo Kirschner 2.0 intercondleo y posteriormente se realiza el tnel ciego transversal de 8 x 30 mm y un tnel largo de 5 mm de dimetro, que atraviesa toda la metfisis femoral.Se realiza diseccin subcutnea desde epicndilo al portal posterolateral para el paso del injerto

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