Esquizofrenia Esquizofrenia

Dra. Analía E. PenaDra. Analía E. PenaResidencia de Salud MentalResidencia de Salud Mental

Htal. Gral. de agudos Carlos G. Htal. Gral. de agudos Carlos G. DurandDurand

20102010

HistoriaHistoria

• La demencia de los jóvenes fue descripta por Pinel en 1809, por La demencia de los jóvenes fue descripta por Pinel en 1809, por Esquirol en 1814. Tto moral Esquirol en 1814. Tto moral

• 1860. Morel. Publica el "Traité des Maladies Mentales" y describe 1860. Morel. Publica el "Traité des Maladies Mentales" y describe una forma severa, manifestada justo en la pubertad, que una forma severa, manifestada justo en la pubertad, que finalizaba con debilitación psicológica. Utilizó por primera vez el finalizaba con debilitación psicológica. Utilizó por primera vez el término Démence précoce en el caso de un niño que hasta término Démence précoce en el caso de un niño que hasta entonces había sido "el primero en sus exámenes sin esforzarse, y entonces había sido "el primero en sus exámenes sin esforzarse, y casi sin estudiar... perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y casi sin estudiar... perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y con tendencia a la soledad". El muchacho mostraba un "estado de con tendencia a la soledad". El muchacho mostraba un "estado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad previa, de modo que cuando lo volví a ver parecía como si se previa, de modo que cuando lo volví a ver parecía como si se estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de démence précoce". démence précoce".

HistoriaHistoria

• Hecker (1871: Hebefrenia)Los rasgos característicos de la

hebefrenia, son: su aparición ligada a la pubertad, la sucesión de diversas formas o su aparición cambiante (manía, melancolía y confusión, actitudes bizarras), la rapidísima evolución del padecimiento que termina en un debilitamiento psíquico, y una forma característica de deterioro final, cuyos indicios pueden observarse desde las primeras etapas de la enfermedad".

Kahlbaum (1874: Catatonía)• Un estado en el cual el paciente se sienta, tranquilamente o Un estado en el cual el paciente se sienta, tranquilamente o

mudo por completo, inmóvil, sin que nada lo haga cambiar mudo por completo, inmóvil, sin que nada lo haga cambiar de posición, con el aspecto de estar absorto en la de posición, con el aspecto de estar absorto en la contemplación de un objeto, con los ojos fijos en un punto contemplación de un objeto, con los ojos fijos en un punto distante y sin ninguna volición aparente, sin ninguna distante y sin ninguna volición aparente, sin ninguna reacción ante las impresiones sensoriales, y algunas veces reacción ante las impresiones sensoriales, y algunas veces con una flexibilidad cérea perfectamente bien establecida con una flexibilidad cérea perfectamente bien establecida como en la catalepsia".como en la catalepsia".

• El cuadro "proviene de un estado de Melancolía simple que El cuadro "proviene de un estado de Melancolía simple que es seguido de un cuadro de Manía, y luego la Melancolía es seguido de un cuadro de Manía, y luego la Melancolía Atónita, que representa la tercera fase de todo el proceso. Atónita, que representa la tercera fase de todo el proceso. Si no se restablece, marcha a la demencia, cuarta fase. Si no se restablece, marcha a la demencia, cuarta fase.

• Considerando que la base principal de este proceso eran los Considerando que la base principal de este proceso eran los trastornos motores o rigidez muscular, le asignó el nombre trastornos motores o rigidez muscular, le asignó el nombre de catatonía. de catatonía.

Emil Kraepelin (1855-1926) Demencia Precoz• Criterio pronóstico evolutivo: Separa la

Demencia Precoz de la Enfermedad Maníaco Depresiva

• Inicio Precoz• Marcado Deterioro (defecto)• Curso Crónico • Diversidad de Síntomas y signos• Importancia de la voluntad y el afecto

• Retoma el nombre de Morel para abarcar: Retoma el nombre de Morel para abarcar: HF de hecker, la catatonía de Kahlbaum, y HF de hecker, la catatonía de Kahlbaum, y la paranoia descripta por otros autores la paranoia descripta por otros autores

Emil Kraepelin - 1907

• La eficiencia mental está siempre La eficiencia mental está siempre disminuida en grado considerable. Los disminuida en grado considerable. Los pacientes están distraídos, desatentos, pacientes están distraídos, desatentos, cansados, torpes, no extraen placer del cansados, torpes, no extraen placer del trabajo, sus mentes divagan, pierden el trabajo, sus mentes divagan, pierden el contacto...fracasan completamente tan contacto...fracasan completamente tan pronto se trate de una cuestión de pronto se trate de una cuestión de actividad mental independiente o de la actividad mental independiente o de la superación de dificultadessuperación de dificultades””

Se le cuestionan:Se le cuestionan:

• No en todos los casos conducía a No en todos los casos conducía a defectodefecto

• No en todos los casos afectaba a No en todos los casos afectaba a individuos jóvenesindividuos jóvenes

• Amplitud de su cuadro nosográficoAmplitud de su cuadro nosográfico

Bleuler: ESQUIZOFRENIA

Sínts. Fundamentales:

• Asociación de ideas: disgregación • Afecto aplanado• Abulia• Autismo• Ambivalencia afectiva• AtenciónSínts. Accesorios:• AlucinacionesAlucinaciones• DeliriosDelirios• Sints. catatónicosSints. catatónicos

FORMAS CLÍNICAS: BleulerFORMAS CLÍNICAS: Bleuler

• Catatónica

• Paranoide

• Hebefrénica

• Simple

Clasificación de los Síntomas Esquizofrénicos (Schneider , K.

1950) I) SÍNTOMAS DE PRIMER ORDEN (Directamente causados por el proceso

esquizofrénico)

A) Humor delirante. B) Experiencia (vivencia) delirante

primaria. Percepción delirante. Intuición (ocurrencia) delirante. C) Sonorización del pensamiento o eco del

pensamiento. D) Audición de voces Voces que se interpelan en forma de

diálogo. Voces que acompañan con comentarios los

actos del enfermo. E) Vivencias de influencia. Sobre el pensamiento. • Robo del pensamiento. • Divulgación del pensamiento o difusión

del pensamiento o pensamiento expropiado

• Imposición o influenciación del pensamiento.

Sobre el propio cuerpo. -Acción de aparatos. -Acción de rayos. -Acción de electricidad.

Sobre los sentimientos. Sobre la voluntad. Otras alteraciones del pensamiento. • a) Pensamiento disgregado. • b) Pensamiento interrumpido

(interceptado) bloqueado. • c) Pensamiento acelerado II) SÍNTOMAS DE SEGUNDO ORDEN ( Reacciones del paciente a las vivencias propias

del proceso esquizofrénico) • A) Ocurrencia delirante. • B) Perplejidad. • C) Vivencia de empobrecimiento afectivo. • D) Distimias • E) Alucinaciones.

ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA ETAPAS DE LA ESQUIZOFRENIA Klaus Conrad (1958)Klaus Conrad (1958)

• TREMA: – Comienzo, con tensión, angustia y culpa. Temor inicial.

• APOFANÍA y ANASTROFÉ: – Cambio de significación y vivencia autorreferencial respectivamente.

• APOCALIPSIS:– Incremento de la fragmentación, desorganización del pensamiento,

desintegración del lenguaje, delirios desestructurados

• CONSOLIDACIONRuptura de la personalidadRuptura de la personalidad

CRITERIOS DIAGNOSTICOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV TR)(DSM-IV TR)A. Síntomas característicos: • Dos (o más) de los siguientes síntomas, cada uno de

ellos presente durante a lo largo de un mes (o menos en el caso de que hayan sido tratados satisfactoriamente):

(1) Ideas delirantes(2) Alucinaciones(3) Desorganización del habla (ej. incoherencia y

disociación)(4) Conducta catatónica o marcadamente

desorganizada (5) Síntomas negativos (ej. embotamiento afectivo,

alogia, o abuliaSólo se requiere uno si las ideas delirantes son extrañas o son Sólo se requiere uno si las ideas delirantes son extrañas o son

de influencia, voces que conversan o comentan del pte.de influencia, voces que conversan o comentan del pte.

B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteración, una o más áreas importantes del

funcionamiento, como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, están marcadamente por debajo del nivel previo al comienzo de la alteración

C. Duración: Los signos persisten de manera continua por lo menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos si responden a tratamiento) del criterio A, pudiendo

incluir periodos de síntomas prodrómicos o residuales. Durante estos periodos los signos del trastorno pueden consistir en sólo síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A presentes de forma atenuada (ej., pensamientos extraños, experiencias de la percepción inusuales)

D. Exclusión de trastornos del ánimo y de Trastorno esquizoafectivo.

E. Exclusión de causa orgánica o abuso de sustancia

F. Relación con trastorno del desarrollo: Si existe historia de autismo u otro trastorno del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia se realizará sólo si existen delirios o alucinaciones marcadas durante al menos un mes (o menos si responden a tratamiento)

Psicosis en el DSM IV

• Esquizofrenia• Trastorno Esquizofreniforme• Trastorno Psicótico Breve• Trastorno Esquizoafectivo• Trastorno Delirante• Trastorno Psicótico debido a unacondición médica general• Tr. Psicótico Inducido por sustancias• Tr. Psicótico Compartico• NOS

DSM IV TR: Esquizofrenia DSM IV TR: Esquizofrenia

• Tipo Paranoide

• Tipo Desorganizado

• Tipo Catatónico

• Tipo Indiferenciado

• Tipo Residual

Tipo paranoideTipo paranoide

• Inicio tardío (30-40 años)• Personalidad previa: paranoide (sobrevalorado, suspicaz,

autorreferente y desafiante)• Menor defecto y deterioro• No hay lenguaje desorganizado, comportamiento

catatónico o desorganizado ni afectividad aplanada o inapropiada

• Trast. del contenido del pensamiento: delirios sistematizados, persecutorios, verosímiles.

• Mecanismo: interpretativo y alucinatorio• Formas eufóricas y de angustia paranoide

Tipo desorganizadoTipo desorganizado

Predominan: Predominan:

• lenguaje desorganizadolenguaje desorganizado

• Comportamiento desorganizadoComportamiento desorganizado

• Afectividad aplanada o inapropiadaAfectividad aplanada o inapropiada

Tipo catatónicoTipo catatónico

El cuadro clinico esta dominado por por lo menos 2 de los siguientes sínts.

• Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor

• Actividad motora excesiva carente de propósito y no influida por estímulos externos

• Negativismo extremo (resistencia inmotivada a las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido)

• Extravagancias o peculiaridades del movimiento voluntario con adopción de posturas extrañas o inapropiadas

• Ecolalia o ecopraxia

Tipo indiferenciadoTipo indiferenciado Presentes los criterios A Presentes los criterios A pero no cumple criterios pero no cumple criterios para subtipos anteriorespara subtipos anteriores

Tipo residualTipo residual• Ausencia de ideas Ausencia de ideas

delirantes, delirantes, alucinaciones, lenguaje alucinaciones, lenguaje o comportamiento o comportamiento desorganizado o desorganizado o catatónicocatatónico

• Hay manifestaciones Hay manifestaciones continuas de la continuas de la alteración: presencia alteración: presencia de sínts negativos, o de sínts negativos, o de por los menos 2 de por los menos 2 sínts de A en forma sínts de A en forma atenuada atenuada

Clínica y diagnósticoClínica y diagnóstico

• Ningún síntoma ni signo es Ningún síntoma ni signo es patognomónicopatognomónico

• Los sínts del pte. cambian en el Los sínts del pte. cambian en el tiempo y son polimorfostiempo y son polimorfos

• Importancia del nivel cultural y Importancia del nivel cultural y educacional para evaluar área educacional para evaluar área cognitiva y defectocognitiva y defecto

• Importancia del diagnóstico Importancia del diagnóstico longitudinal longitudinal

FORMAS DE FORMAS DE COMIENZOCOMIENZO

• Insidioso

• Aguda

CURSOCURSO

• Episódico Episódico

Con o sin sínts. Con o sin sínts. residuales residuales interepisódicos interepisódicos

• Continuo Continuo

Dimensiones Sintomáticas

SÍNTOMAS POSITIVOSSÍNTOMAS POSITIVOS

• Alucinaciones

• Ideas delirantes

• Desorganización de la conducta

• Desorganización del pensamiento

• Alteración del pensamiento abstracto

Síntomas Negativos

– Pobreza ideativa/ Alogia– Pérdida volitiva– Aplanamiento Afectivo/ Embotamiento afectivo

(oscilaciones entre una aparente frialdad y una hipersensibilidad afectiva, con respuestas afectivas paradójicas o ambivalentes)

-Anhedonia -Respuestas emocionales reducidas, apatía-Aislamiento social

Síntomas afectivosSíntomas afectivos

DisforiaDisforia

AnsiedadAnsiedad

AgitaciónAgitación

• Predicen pobres resultados / recaídas y conductas suicidas

Síntomas cognitivosSíntomas cognitivos

Déficit en la atenciónDéficit en la atención

Trast. de memoriaTrast. de memoria

Trast. del aprendizajeTrast. del aprendizaje

Deterioro en pensamiento abstractoDeterioro en pensamiento abstractoTrastornos del lenguaje

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

• INCAPACITANTE

• INICIO PRECOZ (entre 20-40 años el entre 20-40 años el primer brote)primer brote)

•Evolución Crónica y deteriorante

•Tasa de suicidio del 10%

• Incidencia 0.5 a 1%

Epidemiología Epidemiología

• Prevalencia no muy variable a través del tiempo o en diferentes áreas geográficas

• Se encuentra en todas las culturas• Más común y/o severo en hombres queen mujeres• Persiste en la población a pesar de labaja fertilidad• Clase social baja: un resultado – no una

causa– de la enfermedad. La clase social de los padres no difiere de aquella de la población general.

Diferencias de sexo

• Los hombres tienen un inicio de la enfermedad más temprano, antecedentes premórbidos más desfavorables, más síntomas negativos, un pronóstico más desfavorable y un mayor número de anomalías cerebrales según estudios de neuroimagen

• Las mujeres tienen más probabilidades de manifestar síntomas afectivos y un mejor pronóstico

Factores de Riesgo para Esquizofrenia Genético gemelo MZ 45 Gemelo DZ o Hno 5 • Ambiental Temprano Complicaciones obstétricas 2 Infecciones Maternas 2 Nacimiento Urbano 1.4 Nacimiento invernal—primaveral

1.1 • Ambiental Tardío Migraciones 4 Abuso Crónico de Canabis 2 Eventos vitales Adversos 1.5 Stress 1.5

Un trastorno del neurodesarrollo: hallazgos de la neuropatología •Ausencia de gliosis

•Citoarquitectura anormal

• Indicadores visibles de anomalías en el neurodesarrollo

Hallazgos en regiones límbicas

•Reducción en el volumen del hipocampo,

parahipocampo y corteza entorrinal

•Reducción en número y tamaño de las células

•Alteración en la citoarquitectura

•Déficit en interneuronas del cingulado

Signos Subclínicos Premórbidos en Esquizofrenia

• Déficits SocialesExpresividad FacialFacilidad para hacer amigos

• Déficits NeuromotoresSignos neurológicos suavesHabilidades motorasMovimientos involuntarios

DETECCIÓN PRECOZ

• Fase Prepsicótica o Premórbida (2 a 5 a.)

• Inicio de la Psicosis

> Duración de la psicosis no tratada, > deterioro y gravedad

• Reconocimiento y Tratamiento

PRODROMOPRODROMO

• TempranoTemprano– Afecto depresivoAfecto depresivo– Aislamiento socialAislamiento social– Funcionamiento Funcionamiento

subnormalsubnormal– Motivación Motivación

disminuidadisminuida– Alteración del sueñoAlteración del sueño– AnsiedadAnsiedad– DesconfianzaDesconfianza– Menor concentraciónMenor concentración

• TardíoTardío– Conducta bizarraConducta bizarra– Abandono de la higieneAbandono de la higiene– Afecto inapropiadoAfecto inapropiado– Discurso vagoDiscurso vago– Discurso sobrevaloradoDiscurso sobrevalorado– Discurso circunstancialDiscurso circunstancial– Pensamiento mágicoPensamiento mágico– Percepciones inusualesPercepciones inusuales– Quejas somáticasQuejas somáticas

Duración de la Psicosis No Tratada y Pronóstico• ↑tiempo de hospitalización• ↑tasa de recaídas• Retraso e incompleta remisión de los

síntomas• ↓Adhesión terapéutica• ↑Carga familiar y ↑niveles de emoción

expresada• ↑Depresión y Suicidio• ↑Abuso de Sustancias y conductas

delictivas• ↑Costos del tratamiento

PRONÓSTICOPRONÓSTICO

Mal pronósticoMal pronóstico • Formas hebefrénica y Formas hebefrénica y

catatónica; sint. negativoscatatónica; sint. negativos• Inicio tempranoInicio temprano• Bajo caudal intelectual Bajo caudal intelectual

previoprevio• Falta de estimulación Falta de estimulación

sociofamiliarsociofamiliar• Tto. inadecuadoTto. inadecuado• Episodios depresivosEpisodios depresivos

Mejor PronósticoMejor Pronóstico• Forma ParanoideForma Paranoide• Síntomas PositivosSíntomas Positivos• Menor número de brotesMenor número de brotes• Contención del núcleo Contención del núcleo

socio-familiarsocio-familiar• Menor número de Menor número de

internacionesinternaciones• Tto. con atípicosTto. con atípicos

Condiciones Médicas que pueden presentarse con síntomas psicóticos• Epilepsia del Lóbulo temporal y frontal

• Tumores

• ACV

• TCE

• Alt. Neuroendócrinas

• Infecciones

• Esclerosis Múltiple

• Procesos Autoinmunes

Tratamiento: cuestiones Tratamiento: cuestiones grales. grales. • El tratamiento debe ser interdiscipllinario El tratamiento debe ser interdiscipllinario

• Al ser la enfermedad crónica, con Al ser la enfermedad crónica, con recidivas, y con posibilidad de intentos de recidivas, y con posibilidad de intentos de suicidio debería ser contemplada en el suicidio debería ser contemplada en el sistema de obra social de cobertura. En sistema de obra social de cobertura. En general, éstos ponen límites muy estrictos general, éstos ponen límites muy estrictos a los tiempos de internación, de a los tiempos de internación, de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de psicoterapia, de hospital de día, del tipo de medicamentosmedicamentos

Tratamiento farmacológico de Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia la esquizofrenia • La utilización de antipsicóticos, además de La utilización de antipsicóticos, además de

la responsabilidad inherente inmediata, la responsabilidad inherente inmediata, implica el seguimiento del paciente. implica el seguimiento del paciente.

• Debemos saber qué tipo de estado clínico Debemos saber qué tipo de estado clínico general previo tiene el pte. general previo tiene el pte.

• No es aconsejable la utilización de No es aconsejable la utilización de medicación de liberación prolongada, de medicación de liberación prolongada, de entrada, sin conocer el caso entrada, sin conocer el caso

• Dado que el tto. es a largo plazo, debe estar Dado que el tto. es a largo plazo, debe estar la familia adecuadamente informada. Todo la familia adecuadamente informada. Todo debe ser convenientemente explicado y debe ser convenientemente explicado y aclarado aclarado

Examen clínico necesario básico y Examen clínico necesario básico y previo a toda medicación con previo a toda medicación con antipsicóticosantipsicóticos• Examen clínico general, peso.Examen clínico general, peso.• Estado general de nutrición e hidratación.Estado general de nutrición e hidratación.• Examen neurológico.Examen neurológico.• Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna), Análisis básicos de sangre (hemograma y hepatograna),

orina.orina.• Rx. de torax. ECGRx. de torax. ECG• Análisis de embarazo.Análisis de embarazo.• Descartar contraindicaciones.Descartar contraindicaciones.• Historia psicofarmacológica.Historia psicofarmacológica.• Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas.Evaluación de medicaciones actuales no antipsicóticas.• Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de Evaluación de abuso de sustancias (análisis toxicológico de

orina).orina).

Guía Práctica para el Tratamiento de la EsquizofreniaAPA, 2004

• Fase agudaFase agudaObjetivos: • Prevenir daño • Controlar alt. conductuales • Reducir Síntomas psicóticos • Recuperar nivel de Funcionamiento • Alianza Paciente-flía

• Evaluar cuidados posteriores

• Fase de estabilizaciónFase de estabilizaciónObjetivos: Minimizar riesgo de recaída • Optimizar adaptación para retornar a la comunidad • Continuar reducción de Síntomas • Promover y consolidar recuperación

• Fase estableFase estable• Mantener-controlar remisión.• Mantener-promover Funcionamiento y calidad de vida• Tratar en forma precoz síntomas de recaída• Monitorear EA

Adherencia en la esquizofrenia(Grado de dificultad para lograr un nivel

que garantice el efecto terapéutico)

Similar a la obtenida para la reducción de peso, ejercicio,

HTA y DBT (difícil)

Factores que Influyen en la No Adherencia Bajo Insight• Síntomas Positivos• Duración de la Enfermedad• Nivel Socioeconómico• Apoyo sociofliar. • Comorbilidad • Prejuicios, estigmatización • Relación médico-pte. • Tto. farmacológico: Ef. 2arios, complejidad del Tto. farmacológico: Ef. 2arios, complejidad del

tto.tto.

Consecuencias del Insight Bajo

• > Depresión • > Deterioro Funcional y Social• > Tasa de Recaídas• > Rehospitalización• > Suicidio y conductas Violentas• < Performance laboral• < Adherencia Terapéutica

FARMACOCINÉTICAFARMACOCINÉTICA

• Estudia el conjunto de procesos que Estudia el conjunto de procesos que determinan la concentración de la determinan la concentración de la droga en biofasedroga en biofase

• AbsorciónAbsorción

• DistribuciónDistribución

• MetabolismoMetabolismo

• ExcreciónExcreción

Vías de administraciónVías de administración

• OralOral

• Sublingual Sublingual

• IMIM

• (EV) (EV)

Vías de excreciónVías de excreción

• RiñónRiñón

• PulmónPulmón

• SudorSudor

• Leche maternaLeche materna

• Bilis Bilis

FARMACODINAMIAFARMACODINAMIA

• Estudia los mecanismos de acción de las Estudia los mecanismos de acción de las drogas y sus efectos en el organismodrogas y sus efectos en el organismo

• Las drogas actúan específicamente a través Las drogas actúan específicamente a través de receptores de alta afinidad, generando de receptores de alta afinidad, generando una cascada de respuestas celulares una cascada de respuestas celulares

• Potencia o afinidad: capacidad de una Potencia o afinidad: capacidad de una droga para unirse a determinado receptordroga para unirse a determinado receptor

• Eficacia: Capacidad de producir respuesta Eficacia: Capacidad de producir respuesta biológicabiológica

Acción farmacológicaAcción farmacológica

• Transformación de las funciones Transformación de las funciones celulares, estimulándolas o celulares, estimulándolas o inhibiéndolasinhibiéndolas

• El placebo no tiene acción El placebo no tiene acción farmacológica, sí efecto terapéuticofarmacológica, sí efecto terapéutico

Efectos adversosEfectos adversos

Dosis dependientesDosis dependientes

• Efectos colateralesEfectos colaterales

• Efectos Efectos secundariossecundarios

Dosis independientesDosis independientes

• IdiosincrasiaIdiosincrasia

• HipersensibilidadHipersensibilidad

ANTIPSICÓTICOSANTIPSICÓTICOS

• Hasta 1950 para sedar a psicóticos agitados se Hasta 1950 para sedar a psicóticos agitados se utilizaban barbitúricos utilizaban barbitúricos

• Desaparecido el efecto sedante, continuaban los Desaparecido el efecto sedante, continuaban los síntomas psicóticossíntomas psicóticos

• 1950: clorpromazina1950: clorpromazina

• Disminución de la agitación psicótica con dosis Disminución de la agitación psicótica con dosis que producían mínima sedaciónque producían mínima sedación

• 1960: haloperidol, trifluperazina, tioridazina1960: haloperidol, trifluperazina, tioridazina

• 1980: clozapina1980: clozapina

• 1990-2000: AP atípicos 1990-2000: AP atípicos

ANTIPSICÓTICOS TIPICOSANTIPSICÓTICOS TIPICOS

Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Bloqueo D2Bloqueo D2 Bloqueo MBloqueo M: sedación, aumento de peso, : sedación, aumento de peso,

constipación, sequedad bucal, visión borrosa, constipación, sequedad bucal, visión borrosa, trast. cognitivos, retención urinariatrast. cognitivos, retención urinaria

Bloqueo a1Bloqueo a1: hipoTA ortostática : hipoTA ortostática Bloqueo H1Bloqueo H1: sedación, aumento de peso,: sedación, aumento de peso, potenciación de depresores potenciación de depresores

centralescentrales Bloqueo canales de Ca++:Bloqueo canales de Ca++: cardiovascular cardiovascular

(aplanamiento onda T, taquicardia ventricular, (aplanamiento onda T, taquicardia ventricular, arritmias) arritmias)

Bloqueo dopaminérgicoBloqueo dopaminérgico

• Vias mesolímbica y mesocortical: Vias mesolímbica y mesocortical: Efecto antipsicóticoEfecto antipsicótico

• Vía nigroestriatal: ParkinsonismoVía nigroestriatal: Parkinsonismo

• Vía tuberoinfundibular: Vía tuberoinfundibular: HiperprolactinemiaHiperprolactinemia

• Efecto antiemético Efecto antiemético

Hipótesis dopaminérgica de Hipótesis dopaminérgica de la esquizofreniala esquizofrenia

Todos los AP bloquean en mayor o en Todos los AP bloquean en mayor o en menor grado receptores DA, y las menor grado receptores DA, y las drogas agonistas DA producen entre drogas agonistas DA producen entre sus EA sínts. psicóticos sus EA sínts. psicóticos

• Sínts. positivos: hiperDA Sínts. positivos: hiperDA

• Sínts. negativos: hipoDASínts. negativos: hipoDA

Sme. neurolépticoSme. neuroléptico

• Enlentecimiento psicomotorEnlentecimiento psicomotor

• Tranquilidad emocionalTranquilidad emocional

• Indiferencia afectivaIndiferencia afectiva

EA extrapiramidal, actualmente se EA extrapiramidal, actualmente se busca lograr el efecto AP sin élbusca lograr el efecto AP sin él

AP típicos AP típicos

• Clorpromazina (Ampliactil)Clorpromazina (Ampliactil)

• Levomepromazina (Nozinan)Levomepromazina (Nozinan)

• Tioridazina (Meleril)Tioridazina (Meleril)

• Trifluperazina (Stelazine)Trifluperazina (Stelazine)

• Haloperidol (Halopidol)Haloperidol (Halopidol)

• Zuclopentixol (Clopixol)Zuclopentixol (Clopixol)

• Clotiapina (Etumina)Clotiapina (Etumina)

• Pimozida Pimozida

• Prometazina (Fenergan): hipnóticoPrometazina (Fenergan): hipnótico

Efectos farmacológicosEfectos farmacológicos

• Sedativos: clorpromazina (100)Sedativos: clorpromazina (100) clotiapina (160)clotiapina (160)• De transición: tioridazina (100)De transición: tioridazina (100)

• Incisivos: trifluperazina (5), haloperidol (2) Incisivos: trifluperazina (5), haloperidol (2) Lo que varía de una droga a otra es la potencia Lo que varía de una droga a otra es la potencia

para producir determinado efecto, y no la para producir determinado efecto, y no la eficacia. eficacia.

Ningún AP atípico es más eficaz que otro. (Los Ningún AP atípico es más eficaz que otro. (Los incisivos son los de mayor potencia)incisivos son los de mayor potencia)

FarmacocinéticaFarmacocinética

• Absorción por vía oralAbsorción por vía oral• Vía IM: pico plasmático en 30 a 60´, el efecto Vía IM: pico plasmático en 30 a 60´, el efecto

comienza a aparecer a los 15´comienza a aparecer a los 15´• Se distribuyen por todos los tejidos, pasan a Se distribuyen por todos los tejidos, pasan a

circulación fetal y leche maternacirculación fetal y leche materna• Gralmente. la vida media es de 20 a 40 hs., se Gralmente. la vida media es de 20 a 40 hs., se

dan en única toma nocturnadan en única toma nocturna• Metabolitos pueden permanecer por meses Metabolitos pueden permanecer por meses

(persistencia de EA extrapiramidales, y la lenta (persistencia de EA extrapiramidales, y la lenta reaparición de los sínts. psicóticos luego de reaparición de los sínts. psicóticos luego de suspendido el fármaco). suspendido el fármaco).

Efectos adversos sobre el Efectos adversos sobre el SNCSNC

1)1) Ef. Extrapiramidales agudosEf. Extrapiramidales agudosDistonías agudasDistonías agudas (10%): ej. (10%): ej. tortícolis, discurso empastado, tortícolis, discurso empastado,

protrusión de la lengua, opistótonos. protrusión de la lengua, opistótonos. Miedo, ansiedad, calambres o Miedo, ansiedad, calambres o dolor asociadosdolor asociados Más fctes entre el 3º y 4º díaMás fctes entre el 3º y 4º díaTto: disminución de la dosis, biperideno (Akineton) o Tto: disminución de la dosis, biperideno (Akineton) o

trihexifenidilo (Artane)trihexifenidilo (Artane)

ParkinsonismoParkinsonismo: : bradiquinesia (bradiquinesia (activ. mot. espont., sialorrea, activ. mot. espont., sialorrea, hipomimia)hipomimia)

temblor (temblor (ms., cabeza, labios, lengua)ms., cabeza, labios, lengua) rigidez muscularrigidez muscular 90% tiene formas oligosintomáticas90% tiene formas oligosintomáticas

AcatisiaAcatisia

NNecesidad imperiosa de estar en ecesidad imperiosa de estar en movimiento movimiento

componente subjetivo y objetivocomponente subjetivo y objetivo

desaparece durante el sueño desaparece durante el sueño

Se asocian irritabilidad, agresión o Se asocian irritabilidad, agresión o intentos de suicidio intentos de suicidio

20 a 75 % de incidencia 20 a 75 % de incidencia

2) Smes. tardíos2) Smes. tardíos

• Incidencia 20 a 30 %Incidencia 20 a 30 %• Empeora con el retiro del APEmpeora con el retiro del AP• Más fcte. en gerontes, con daño cerebral Más fcte. en gerontes, con daño cerebral

orgánico, dosis altas orgánico, dosis altas • Más grave en jóvenesMás grave en jóvenes• Disquinesias tardías (coreicos, orofaciales en Disquinesias tardías (coreicos, orofaciales en

ancianos, extremidades y tco. en jóvenes), ancianos, extremidades y tco. en jóvenes), • Acatisia tardía (sin comp. subjetivo)Acatisia tardía (sin comp. subjetivo)• Comienzo insidioso y leve Comienzo insidioso y leve • Sólo hay prevenciónSólo hay prevención

• 3) Disminución del umbral para las 3) Disminución del umbral para las convulsiones (ppalmente. los AP convulsiones (ppalmente. los AP menos potentes, en los ptes. más menos potentes, en los ptes. más predispuestos: epilépticos no predispuestos: epilépticos no tratados, ptes. en retiro de alcohol o tratados, ptes. en retiro de alcohol o benzodiacepinas)benzodiacepinas)

• 4) Sedación4) Sedación

6) Sme. Neuroléptico 6) Sme. Neuroléptico MalignoMaligno-Inicio rápido-Inicio rápido-severa rigidez muscular-severa rigidez muscular-hipertermia-hipertermia-Signos de disautonomía: diaforesis, disfagia, -Signos de disautonomía: diaforesis, disfagia,

temblor, incontinencia, cambios en el nivel de temblor, incontinencia, cambios en el nivel de ccia., mutismo, leucocitosis, TA lábilccia., mutismo, leucocitosis, TA lábil

F de R: hombre, joven, I dosis, I potencia, I rápidoF de R: hombre, joven, I dosis, I potencia, I rápidoIncid. 1 %, 10% mortalidadIncid. 1 %, 10% mortalidadmayores probabilidades de aparecer en el 1º mes mayores probabilidades de aparecer en el 1º mes Tto. en UTI!! Suspender AP e iniciar Tto. en UTI!! Suspender AP e iniciar

bromocriptina, dantroleno, bdz, o TECbromocriptina, dantroleno, bdz, o TEC

EA autonómicosEA autonómicos

• AnticolinérgicosAnticolinérgicos

Trast en la acomodacion, aumento de la PICTrast en la acomodacion, aumento de la PIC

Boca secaBoca seca

ConstipacionConstipacion

Retencion urinariaRetencion urinaria

Congestion nasalCongestion nasal

• Bloqueo a: Bloqueo a:

HipoTA ortostática, taquicardia, palidezHipoTA ortostática, taquicardia, palidez

EA CVEA CV

• Cambios en el ECGCambios en el ECG•Aplanamiento de la onda T•Prolongacion del intervalo QT (>:

tioridazina, ziprasidona. <: haloperidol y olanzapina)

•–Taquicardia Ventricular•–Torsión de Puntas•–Arritmias severas

EA neuroendocrinosEA neuroendocrinos

•Galactorrea-Amenorrea, Ginecomastia

•Trastornos en el Apetito Sexual

•Trastornos en el metabolismo de los

•Glúcidos (Curvas de Tol. Patológicas)

•Aumento de peso, Edemas

EA hematológicosEA hematológicos

•Agranulocitosis (Clozapina)

•Leucopenia (Clorpromazina

AP de acción prolongadaAP de acción prolongada

• En pacientes con dificultades para En pacientes con dificultades para acceder al tto., ptes. poco cumplidoresacceder al tto., ptes. poco cumplidores

• Mensual: Decanoato de haloperidolMensual: Decanoato de haloperidol

Acetato de zuclopentixolAcetato de zuclopentixol

Palmitato de pipotiazinaPalmitato de pipotiazina

Compuestos lentamente absorbiblesCompuestos lentamente absorbibles

SINDROME NEUROLÉPTICO

ENLENTECIMIENTO PSICOMOTOR

•TRANQUILIDAD EMOCIONAL

• INDIFERENICA AFECTIVA

AP atípicosAP atípicos

• Rápida disociación droga receptor Rápida disociación droga receptor

• Efecto AP en dosis que no causan ef. Efecto AP en dosis que no causan ef. extrapiramidales agudos, ni hiperprolactinemiaextrapiramidales agudos, ni hiperprolactinemia

• Bloqueo D2 selectivo, M1, 5 HT2: propiedades Bloqueo D2 selectivo, M1, 5 HT2: propiedades ATD y ansiolíticasATD y ansiolíticas

• eficacia en sínts. +, –, cognitivos? de la EFeficacia en sínts. +, –, cognitivos? de la EF

• Falta de producción de sínts. tardíos luego de Falta de producción de sínts. tardíos luego de adm. crónicaadm. crónica

Desventajas: altos costos, IM no tan disponibles, Desventajas: altos costos, IM no tan disponibles, perfil de EA metabólicosperfil de EA metabólicos

Ocupación de Receptores D2 y Efectos Clínicos

•60%: Respuesta clínica

•70%: Elevación Prolactina

•75%: Efectos EP

AP atípicosAP atípicos

• Clozapina (Lapenax)Clozapina (Lapenax)

• Risperidona (Dropicine, Sequinan)Risperidona (Dropicine, Sequinan)

• Olanzapina (Midax, Zyprexa)Olanzapina (Midax, Zyprexa)

• Quetiapina (Seroquel)Quetiapina (Seroquel)

• Ziprasidona (Zeldox)Ziprasidona (Zeldox)

• Aripiprazol (Irazem)Aripiprazol (Irazem)

RisperidonaRisperidona

++++ bloqueo D2++++ bloqueo D2

Extrapiramidalismos con dosis > a 4 Extrapiramidalismos con dosis > a 4 mg/d.mg/d.

Puede dar hiperprolactinemia, controlar Puede dar hiperprolactinemia, controlar prolactinemiasprolactinemias

Bloqueo H1 ++Bloqueo H1 ++

+/- sedación +/- sedación

++++ bloqueo a1++++ bloqueo a1

ClozapinaClozapina

++++ bloqueo H1 (sedación)++++ bloqueo H1 (sedación)++++ bloqueo a1 (HipoTA ortostática)++++ bloqueo a1 (HipoTA ortostática)+ bloqueo D2 (El AP con < riesgo de padecer SEP)+ bloqueo D2 (El AP con < riesgo de padecer SEP)++++ bloqueo M1 (> EA metabólicos que la ++++ bloqueo M1 (> EA metabólicos que la

olanzapina)olanzapina)R de conv. es >, se da también en no predispuestos, R de conv. es >, se da también en no predispuestos,

y es dosis dependiente y es dosis dependiente Nunca de 1º elección por R de agranulocitosis dosis Nunca de 1º elección por R de agranulocitosis dosis

indepte. indepte. Se da bajo consentimiento informadoSe da bajo consentimiento informadoSialorrea hasta en 80%Sialorrea hasta en 80%

OlanzapinaOlanzapina

• ++++ bloqueo H1 (sedación )++++ bloqueo H1 (sedación )

• Aumento de peso, alteraciones en la Aumento de peso, alteraciones en la glucemia, hipercolesterolemia, glucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia. Control de hipertrigliceridemia. Control de lipidos e insulina en sangrelipidos e insulina en sangre

• ++++ bloqueo M1++++ bloqueo M1

• ++ bloqueo D2++ bloqueo D2

• QuetiapinaQuetiapina: :

++++ H1 sedación++++ H1 sedación

++ a1 hipoTA ++ a1 hipoTA ortostáticaortostática

HiperlipemiasHiperlipemias

+ bloqueo D2+ bloqueo D2

++ M1++ M1

• ZiprasidonaZiprasidona y y AripiprazolAripiprazol: únicos que : únicos que no generan aumento de no generan aumento de peso, ni alt. metabólicas peso, ni alt. metabólicas M1 – M1 –

• No muy sedativos H1 +No muy sedativos H1 +++

• a1 ++a1 ++• Bloqueo D2 ++++Bloqueo D2 ++++• pueden dar ansiedad pueden dar ansiedad • A: ag parcial D2A: ag parcial D2• Z: prolongación QTZ: prolongación QT

Cambio medio en peso corporal a 10 semanas con antipsicóticos (media en kg)

• Placebo Placebo • Ziprasidona (-1 a 1)Ziprasidona (-1 a 1)• Trifluperazina (-1 a 1,5)Trifluperazina (-1 a 1,5)• Haloperidol (0 a 2)Haloperidol (0 a 2)• Risperidona (1,5 a 2,5)Risperidona (1,5 a 2,5)• Quetiapina (1 a 3)Quetiapina (1 a 3)• Clorpromacina (1 a 4,5)Clorpromacina (1 a 4,5)• Tioridazina (2 a 5)Tioridazina (2 a 5)• Olanzapina (5)Olanzapina (5)• Clozapina (6) Clozapina (6)

Indicaciones de APIndicaciones de AP

• EsquizofreniaEsquizofrenia• Manía ag., Manía ag., • Depresión bipolar, depresión con sínts. Depresión bipolar, depresión con sínts.

psicóticospsicóticos• Excitación psicomotrizExcitación psicomotriz• Demencia Demencia • Sme. confusionalSme. confusional• Trast. deliranteTrast. delirante• Trast. borderlineTrast. borderline• TOCTOC• TouretteTourette

Brote esquizofrénico Brote esquizofrénico

• Haloperidol 10-20 mg./d (IM o VO dependiendo de la Haloperidol 10-20 mg./d (IM o VO dependiendo de la gravedad o intensidad clínica del brote y de la rta. gravedad o intensidad clínica del brote y de la rta. previa) u atípicos (oprevia) u atípicos (olanzapinalanzapina 10-20 mg./d, 10-20 mg./d, risperidona 4-6 mg/d) risperidona 4-6 mg/d)

• QuetiapinaQuetiapina: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas: 50-600 mg./día p.o. en 3 tomas• RisperidonaRisperidona:  4-8 mg./día p.o. en 3 tomas.:  4-8 mg./día p.o. en 3 tomas.• De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos De ser necesario, asociar con antiparkinsonianos

anticolinérgicos, como el trihexifenidilo o el anticolinérgicos, como el trihexifenidilo o el biperideno. biperideno.

• Generalmente, deben asociarse con fármacos Generalmente, deben asociarse con fármacos ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser ansiolíticos e hipnóticos. Estos pueden ser benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: benzodiacepínicos o neurolépticos, por ejemplo: diazepam, lorazepam, clonazepam o clorpromazina, diazepam, lorazepam, clonazepam o clorpromazina, clotiapina, levomepromazina. clotiapina, levomepromazina.

Cedida la fase agudaCedida la fase aguda

• (período de latencia de semanas), estas (período de latencia de semanas), estas dosis pueden reducirse gradualmente a la dosis pueden reducirse gradualmente a la mitad. También puede luego pasarse a una mitad. También puede luego pasarse a una forma de depósito, si la tolerancia ha sido forma de depósito, si la tolerancia ha sido buena. (Por ejemplo: haloperidol decanoato buena. (Por ejemplo: haloperidol decanoato 1 o 3 ml IM/por mes; pipotiazina (Piportyl L4 1 o 3 ml IM/por mes; pipotiazina (Piportyl L4 amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol amp. de 1 y 4 ml, 25 mg/ml), bromperidol (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot (Bromodol), zuclopentixol (Clopixol depot decanoato). Otra alternativa es la Pimozida decanoato). Otra alternativa es la Pimozida (Orap 24) VO(Orap 24) VO

Tratamiento Tratamiento electroconvulsivante electroconvulsivante Demostrada eficacia y seguridad para las siguientes Demostrada eficacia y seguridad para las siguientes

indicaciones clínicas: indicaciones clínicas: • 1) psicosis aguda con alucinaciones imperativas de 1) psicosis aguda con alucinaciones imperativas de

autoeliminación que no remiten con tratamiento autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicótico antipsicótico

• 2) esquizofrenias resistentes. 2) esquizofrenias resistentes. • 3) catatonía aguda con compromiso del estado general 3) catatonía aguda con compromiso del estado general • 4) depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. 4) depresión postbrote que no mejore con antidepresivos. Debe aplicarse, según las normas vigentes, en un quirófano y Debe aplicarse, según las normas vigentes, en un quirófano y

bajo anestesia general. Siempre tendrá que haber un bajo anestesia general. Siempre tendrá que haber un consentimiento por parte del paciente y de su familia. consentimiento por parte del paciente y de su familia.

Tratamiento de Tratamiento de mantenimiento mantenimiento Hay tres opciones: Hay tres opciones: • 1) suspender todo una vez superado el 1) suspender todo una vez superado el

brote agudo, la suspensión de la medicación brote agudo, la suspensión de la medicación antipsicótica debe ser siempre gradual; antipsicótica debe ser siempre gradual;

• 2) dar una dosis de mantenimiento 2) dar una dosis de mantenimiento permanente durante un plazo de 6 meses permanente durante un plazo de 6 meses hasta dos años y evaluar. hasta dos años y evaluar.

• 3) antirecurrenciales cuando estén 3) antirecurrenciales cuando estén indicados. indicados.

• Es fundamental una sostenida relación Es fundamental una sostenida relación equipo de salud mental-paciente.equipo de salud mental-paciente.

Pronóstico Pronóstico

• el 35% de las psicosis agudas tendrá el 35% de las psicosis agudas tendrá un curso crónico, un 35% mejorará un curso crónico, un 35% mejorará rápidamente con tratamiento, y un rápidamente con tratamiento, y un 35% restante mejorará 35% restante mejorará moderadamente en el tiempo. moderadamente en el tiempo.

Tratamiento en la resistencia Tratamiento en la resistencia farmacológicafarmacológica• Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración

de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses. • Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento al Medidas: asegurar la incorporación correcta del medicamento al

paciente, evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, paciente, evaluar que algunas psicosis duran un tiempo mayor, darle tiempo a la psicosis. La conducta terapéutica es duplicar la darle tiempo a la psicosis. La conducta terapéutica es duplicar la dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ej.: haloperidol 40 dosis inicial (eventualmente triplicar). Por ej.: haloperidol 40 mg./d., durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar mg./d., durante 30 días más. Examinar la posibilidad de cambiar por otro antipsicótico: mejor un atípico. En el caso de estos por otro antipsicótico: mejor un atípico. En el caso de estos últimos, por ej., la olanzapina, sabemos que no es más últimos, por ej., la olanzapina, sabemos que no es más antipsicótica si subimos por encima de 20 mg/d; acá cabe la antipsicótica si subimos por encima de 20 mg/d; acá cabe la posibilidad de asociar con otro atípico o con un típico. Por ej.: posibilidad de asociar con otro atípico o con un típico. Por ej.: olanzapina plus risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus risperidona; olanzapina plus haloperidol; olanzapina plus trifluorperacina, etc. olanzapina plus trifluorperacina, etc.

• La secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente La secuencia de tratamiento frente a una esquizofrenia resistente sería: sería: típicos atípicos mezclas TEC. típicos atípicos mezclas TEC. El fracaso de esta secuencia El fracaso de esta secuencia junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer junto con las medidas integrales del tratamiento harían suponer que estamos frente una forma resistente de tratamiento que estamos frente una forma resistente de tratamiento

Tratamiento no Tratamiento no farmacológico farmacológico • Terapias: cognitivas, psicoanalíticas, Terapias: cognitivas, psicoanalíticas,

sistémicas, individual y para el grupo fliar., sistémicas, individual y para el grupo fliar., etc. etc.

• Programas de Rehabilitación PsicosocialProgramas de Rehabilitación Psicosocial ayudan a recobrar capacidades tales como: ayudan a recobrar capacidades tales como: empleo, cocinar, limpiar, presupuestar, compras, empleo, cocinar, limpiar, presupuestar, compras, socialización, resolver problemas, y socialización, resolver problemas, y manejo/enfrentamiento a las tensiones. manejo/enfrentamiento a las tensiones.

• Grupos terapéuticosGrupos terapéuticos• Htal. De díaHtal. De día• Casas de medio caminoCasas de medio camino• Terapia ocupacional Terapia ocupacional

¡Muchas gracias!¡Muchas gracias!

Por su atención Por su atención