Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicoticos (1)

Universidad Católica de la Santísima Concepción - Facultad de Medicina

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS

1. ESQUIZOFRENIA2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO4. TRASTORNO PSICOTICO BREVE5. TRASTORNO DELIRANTE O DELUSIVO O PARANOIA6. TRASTORNO PSICOTICO COMPARTIDO7. TRASTORNOS PSICOTICOS DEBIDOS A UNA CONDICION MEDICA

GENERAL8. TRASTORNOS DEL ANIMO CON CARACTERISTICAS PSICOTICAS

(DEPRESION PSICOTICA)

PSICOSIS

Término acuñado por Von Feuchtersleben, en 1845, que denota un estado caracterizado por la pérdida del juicio de realidad. La psicosis implica un trastocamiento grosero de la relación yo-mundo, un quiebre (no comprensible, según Karl Jaspers) en la historia personal de un ser humano. Por lo mismo el psicótico está alienado, “fuera de sí”, no se pertenece a sí mismo, no tiene conciencia de su enfermedad. Psicosis es un término descriptivo genérico aplicado al comportamiento marcado por un quiebre de la realidad. Esto a menudo se presenta como desorganización de los procesos mentales, alteraciones emocionales, dificultades en las relaciones interpersonales y una disminución en la capacidad funcional. La esquizofrenia es el prototipo de trastorno psicótico.

Tradicionalmente, las psicosis se han definido ya sea como “orgánicas” (causadas por una anormalidad neurológica o metabólica) o “funcionales”. Esta diferenciación ahora es obsoleta ya que aún las psicosis “funcionales” tienen un substrato anatómico y bioquímico en el cerebro.

Cabe señalar que los síntomas psicóticos pueden presentarse en múltiples trastornos médicos, neurológicos y por abuso de sustancias por lo que frente a un paciente psicótico debe hacerse una investigación muy a fondo buscando una causa médica o neurológica de los síntomas psiquiátricos que presenta el paciente, antes de hacer un diagnóstico primariamente psiquiátrico.

BREVE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PSICOSIS

1. TRASTORNOS MEDICOS, NEUROLOGICOS E INDUCIDOS POR SUSTANCIAS

Trastornos psicóticos debido a condiciones médicas generales Demencia Delirium (incluye efectos colaterales de medicamentos)

Apuntes de Clase - Asignatura : Psicopatología y Psiquiatría – Dra. Ana V. Mangili G.

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Trastorno psicótico inducido por sustancias (ej. Anfetaminas, Trihexifenidio, etc.)

2. TRASTORNOS DEL ANIMO

Trastorno Bipolar (manía) Depresión Mayor con características psicóticas

3. TRASTORNOS PSICOTICOS

Esquizofrenia Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Psicótico Breve Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante o Delusivo

4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD *

Esquizotípico Esquizoide Paranoide Borderline

*Generalmente tienen trastornos psicóticos breves.

En suma, los síntomas psicóticos pueden ocurrir en una variedad de trastornos psiquiátricos y no son de ningún modo específicos para esquizofrenia.

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS

Esquizofrenia Catatónica Desorganizada Paranoide Indiferenciada Residual

Trastorno Esquizofreniforme Trastorno Esquizoafectivo Trastorno Delirante o Delusivo o Paranoia Trastorno Psicótico Breve Trastorno Psicótico Compartido Trastorno Psicótico debido a una Condición Médica General Trastorno Psicótico Inducido por Sustancias Trastorno Psicótico no Especificado


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1. ESQUIZOFRENIA.

Generalidades

La Esquizofrenia es una enfermedad que se presenta en todas las culturas y en todos los grupos socioeconómicos. Escritos antiguos indican la presencia de Esquizofrenia antes del siglo XII antes de Cristo. Estudios epidemiológicos contemporáneos sugieren que hay una prevalencia de vida de 1 a 2%, es decir, es la posibilidad que un individuo desarrolle un episodio de esquizofrenia a lo largo de su vida. El costo social de la enfermedad es enorme- El índice de ocupación de camas hospitalizados por esquizofrenia es elevado y el costo anual del tratamiento es cuantioso. Sin embargo lo que no se ha podido cuantificar es el enorme costo emocional para el paciente, la familia y la sociedad en general.

Edad y Sexo.

La esquizofrenia puede presentarse a cualquier edad, siendo su aparición más frecuente en la adolescencia y en el adulto joven, La prevalencia por sexo es la misma, aún cuando se observan diferencias entre hombres y mujeres con relación al comienzo y al curso de la enfermedad. Los hombres tienen un comienzo mas temprano que las mujeres siendo el peak de edad de comienzo para el hombre entre los 15 a 25 años; para la mujer el peak de edad es de 25 a 35 años. El comienzo de la esquizofrenia antes de los 10 años de edad o después de los 50 años es extremadamente raro. El comienzo de la enfermedad puede ser agudo o insidioso. Algunos estudios han indicado que los hombres presentan mas síntomas negativos y las mujeres tienen un mejor funcionamiento o adaptación social. En general, el pronóstico para las pacientes esquizofrénicas es mejor que para los pacientes varones.

Comorbilidad médica.

Los pacientes esquizofrénicos tienen una mayor índice de mortalidad provocada por accidentes y causas naturales que la población general. El aumento de la mortalidad no se relaciona con variables del tratamiento o institucionalidad, sino más bien con el hecho que el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades médicas y quirúrgicas en pacientes esquizofrénicos es un desafío clínico. Numerosos estudios demuestran que más del 80% de los pacientes esquizofrénicos presentan una enfermedad médica intercurrente y que sobre el 50% de estas enfermedades no son diagnosticadas.

Suicidio.

El suicidio es una causa común de muerte entre los pacientes esquizofrénicos. Aproximadamente el 50% de todos los pacientes esquizofrénicos intentan suicidarse al menos una vez en su vida, y el 10 a 15% de los pacientes


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esquizofrénicos mueren por suicidio durante un período de seguimiento de 20 años. La incidencia de suicidio es igual para pacientes esquizofrénicos de ambos sexos. Los principales factores de riesgo suicida entre pacientes esquizofrénicos incluyen la presencia de síntomas depresivos, juventud, y alto nivel de funcionamiento premórbido (especialmente con educación superior). Este grupo de pacientes puede darse cuenta de la importante devastación que les provoca la enfermedad y ver el suicidio como una alternativa razonable.

Desarrollo Histórico

Emil Kraepelin (1856-1926) en el año 1907 latinizó el término de demencia precoz, inventado por el psiquiatra francés A Morel (1809-1873), e hizo la diferencia con la enfermedad maníaco depresiva (bipolar). El concepto de demencia precoz o empobrecimiento precoz del desarrollo intelectual, lo basó en una sintomatología aguda marcada por alucinaciones, delirio, aislamiento, pérdida de intereses y pobreza de la atención asociada a una disociación del contenido del pensamiento y el afecto. Kraepelin creyó que la enfermedad comenzaba generalmente temprano en la vida, afectaba de preferencia a sujetos jóvenes y tendía a terminar en un estado de demencia. Se postuló que la causa era un proceso degenerativo que afectaba las neuronas corticales. Inherente en la definición de demencia precoz de Kraepelin se encontró una constelación de síntomas psicóticos que incluían tanto los síntomas positivos como negativos, un comienzo temprano y un curso deteriorante en el tiempo. Kraepelin puso el acento más en la evolución de la enfermedad que en el cuadro clínico.

Karl Ludwig Kahlbaum (1828-1899) describió los síntomas de la catatonía; y Ewold Hecker ( 1843-1909) escribió acerca del comportamiento bizarro de la hebefrenia.

Eugen Bleuler (psiquiatra suizo) en el año1911 introdujo el término Esquizofrenia (que significa mente escindida, dividida) y la definió de la siguiente manera: "Con el término demencia precoz o esquizofrenia designamos a un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico, y a veces está marcado por ataques intermitentes y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos y la relación con el mundo exterior, que en ninguna otra parte aparece bajo esta forma particular" Para Bleuler la esquizofrenia alude a un grupo de enfermedades que integran en su etiopatogenia aspectos biológicos y psicológicos. Postuló que el pronóstico no siempre es desfavorable, con lo que abrió el horizonte de la recuperabilidad. Distinguió los siguientes subgrupos de esquizofrenias: paranoide, catatónica, hebefrénica y simple.

Bleuler describió los síntomas fundamentales (o primarios) de la esquizofrenia incluyendo un trastorno del pensamiento caracterizado por pérdida en la asociación de las ideas. Otros síntomas fundamentales eran trastornos de la afectividad, autismo, y ambivalencia, constituyendo las 4 A de Bleuler para Asociaciones, Afecto, Autismo y Ambivalencia, y los


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síntomas accesorios (secundarios) y derivados de los síntomas fundamentales tales como las alucinaciones y delirios. Bleuler también postuló como causa de la esquizofrenia a un defecto básico a nivel neurológico o metabólico. Creyó también que la enfermedad esquizofrénica podía presentarse con los síntomas fundamentales y sin las manifestaciones secundarias de delirio y alucinaciones y la llamó "Esquizofrenia Simple". También pensó que el defecto básico que causa la esquizofrenia podría existir sin expresarse como tampoco los síntomas fundamentales ni las manifestaciones secundarias y llamó a esta condición "Esquizofrenia Latente".

Bleuler cambió el enfoque en el diagnóstico de la esquizofrenia y puso el acento más en el cuadro clínico o enfoque transversal, que en la evolución o curso de la enfermedad, de modo que considerando que el diagnóstico es eminentemente clínico y que no existen síntomas patognomónicos, el análisis psicopatológico de sus manifestaciones debería ser riguroso. La responsabilidad del médico está en hacer un diagnóstico precoz, que permita el tratamiento adecuado para poder obtener la mejor evolución posible.

En los años posteriores a Bleuler, Karl Jaspers (1883-1969), desde la fenomenología, cataloga a la esquizofrenia como un proceso, en que se altera la personalidad del sujeto, surgiendo algo nuevo, otra forma de ser que resulta incomprensible desde la biografía del individuo, en oposición al concepto de desarrollo, en el cual existe una comprensibilidad entre lo que el sujeto era antes y después de aparecer la enfermedad. Los desarrollos los podemos encontrar en el Trastorno Delirante o Delusivo.

Ernst Kretschmer propuso la idea de que la esquizofrenia es más común en pacientes de tipos corporales asténico, atlético y displástico, que en pacientes con tipología corporal pícnico.

Kurt Schneider en la década de los sesenta, enfatizo la importancia del diagnóstico y propuso sus síntomas de primer orden como elementos básicos, aunque no patognomónicos de la esquizofrenia y los síntomas de segundo orden los cuales junto al cuadro clínico típico constituyen elementos diagnósticos de la enfermedad.

Síntomas de primer orden

a. Pensamiento sonorob. Voces dialogadas o discutidoras o peleadorasc. Voces comentadorasd. Experiencias somáticas pasivase. Robo del pensamiento y otras experiencias de influencia del

pensamientof. Difusión del pensamientog. Percepciones delirantesh. Toda otra experiencia involucrando la voluntad, los afectos y los

impulsos


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Síntomas de segundo orden

a. Otros trastornos de la percepciónb. Ideas delirantes repentinasc. Perplejidadd. Cambios anímicos depresivos y eufóricose. Empobrecimiento afectivof. Otros

Gabriel Langfeldt (1956) dividió a los pacientes con síntomas psicóticos mayores en dos grupos, aquellos con esquizofrenia verdadera llamada también esquizofrenia nuclear, procesual, y aquellos con psicosis esquizofreniforme. Langfeldt enfatizó la importancia de la despersonalización, el autismo, el aplanamiento o embotamiento afectivo, un comienzo insidioso, y sentimientos de desrealización en su descripción de la esquizofrenia verdadera. Consideró tanto la sintomatología transversal o cuadro clínico y el curso longitudinal. Desarrolló el término psicosis esquizofreniforme para definir a un grupo de pacientes con síntomas psicóticos, pero que no evolucionaban hacia el deterioro.

El inglés Timoty Crow (1985) Propuso la distinción de dos tipos de esquizofrenia, la tipo I y la tipo II sobre la base de la dicotomía entre síntomas positivos y negativos. La esquizofrenia tipo I se caracteriza por predominio de los síntomas positivos, ausencia de alteraciones cognitivas y anormalidades anatómicas demostrables, buena respuesta al tratamiento con neurolépticos, una hiperactividad dopaminérgica en algunas áreas cerebrales y una posible reversibilidad del cuadro. La esquizofrenia tipo II se caracteriza por los síntomas negativos, hay alteraciones cognitivas, escasa respuesta a los neurolépticos, alteraciones estructurales cerebrales y un mal pronostico o irreversibilidad del cuadro.Nomenclatura Actual

Las clasificaciones internacionales más usadas en la actualidad son las de la OMS (CIE, Clasificación Internacional de Enfermedades) y la norteamericana (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), con sus criterios diagnósticos respecto a la esquizofrenia.

CASO CLINICO

Juan tenía 20 años de edad cuando su familia y amigos comenzaron a observar un cambio en su comportamiento. Durante los meses previos, él había comenzado a aislarse, prefiriendo pasar más y más tiempo consigo mismo. Perdió interés en su trabajo escolar, en sus actividades extracurriculares y en su apariencia personal. Desarrolló un súbito interés en la filosofía y pasaba horas leyendo textos filosóficos.

Algunas noches tenía dificultades para dormir, y su madre lo descubrió musitando (hablando entre dientes consigo mismo). Ella observó que él hablaba consigo mismo y hacía una pausa como si estuviese escuchando, y luego comenzaba a hablar otra vez. Cuando se le pedía explicaciones acerca de su comportamiento, el se paraba, daba


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media vuelta y se iba. Comenzó a ponerse desconfiado, sospechoso, le contó a su madre que sus amigos se habían vuelto en su contra y estaban complotando para matarlo. Subsecuentemente comenzó a leer significados especiales en los eventos cotidianos de la vida. Así, un auto azul estacionado en la calle significaba que alguien estaba tratando de contactarse con él.

Al ser llevado a consultar para una evaluación, le contó al psiquiatra que una voz le estaba sugiriendo que se tirara a los autos en la calle en pleno tráfico. Fue hospitalizado. Después de un completo estudio médico y neurológico, comenzó con la medicación. Dentro de unos pocos días su patrón de sueño mejoró considerablemente, y llegó a estar más interesado en su higiene. Dentro de una semana, fue capaz de seguir la rutina en la sala y tomar parte en actividades estructuradas para pacientes hospitalizados. Parecía mucho menos centrado en los asuntos internos que lo habían preocupado antes de su admisión y fue capaz de tratar asuntos actuales sin intercalar sus síntomas patológicos en la conversación. Aunque él no creía estar enfermo, estuvo de acuerdo en tomar los medicamentos y fue dado de alta para tratamiento ambulatorio.

A los pocos meses de su hospitalización, estaba relativamente bien, e intentó regresar al colegio. Se puso más paranoide y rechazó tomar su medicación. Dentro de una semana reapareció la sintomatología psicótica grave, debiendo ser rehospitalizado.

Los próximos 5 años fueron caracterizados por hospitalizaciones periódicas, de unos pocos días a una semana, y tratamiento ambulatorio, el cual incluía medicamentos y sesiones individuales y familiares. Las sesiones familiares fueron dirigidas a educar a la familia acerca de la enfermedad y ayudarlos a aceptar las limitaciones de Juan. Los problemas interpersonales en la familia fueron tratados con herramientas de mejoramiento de la comunicación. El manejo del estrés y herramientas para resolver problemas también fueron dirigidas.

Juan comenzó finalmente a aceptar el hecho de estar enfermo y que necesitaba tratamiento de largo plazo. El asistió al tratamiento diario por un tiempo y entonces fue capaz de emplear rehabilitación vocacional para empezar a buscar un trabajo dentro de sus limitaciones. Se fue de la casa de sus padres a un hogar protegido. Cumplió con su medicación y fue capaz de contarle a su terapeuta cuando él sentía una inminente recaída.

Síntomas de la esquizofrenia

Los síntomas psicóticos se caracterizan por anormalidades en la forma del pensamiento (llamado trastorno formal del pensamiento), en el contenido del pensamiento, trastornos de la percepción, y alteraciones en el comportamiento y las emociones.

A. Trastorno formal del pensamiento

1. Disgregación o pérdida de las asociaciones

Es una condición en la cual la conexión secuencial entre las ideas es difícil o imposible de seguir debido a que el paciente divaga en contenidos no relacionados unos con otros. Esto puede estar presente en una oración simple o en una serie de oraciones.


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2. Tangencialidad

Es la tendencia a divagar en ideas que están distantemente conectadas, y ser incapaz de retomar espontáneamente el punto original. Circunstancialidad es cuando el pensamiento regresa a la línea original a través de circuitos, detalles, y rutas elaboradas.

3. Incoherencia

Es una condición en la cual las oraciones son imposibles de entender. Es diferente a la disgregación o pérdida de las asociaciones, en la cual las conexiones entre las oraciones o frases son complicadas.

B. Delirios o Delusiones

Son el resultado de una anormalidad en el contenido del pensamiento. Los delirios o ideas delirantes son falsas creencias que a menudo son fijas y no pueden ser explicadas basándose en el origen cultural del individuo. Si la intensidad del delirio es menor el paciente puede hacer algún insight en su naturaleza no sensorial y por lo tanto puede dudarlos. Las creencias que pueden ser posiblemente explicadas dentro de la esfera de la realidad (ej. el paciente tiene delirio paranoide que alguien está tratando de matarlo) son diferenciados de los delirios bizarros que no pueden tener base en la realidad (ej. la televisión está controlando la conducta del paciente en su contra).

El concepto de congruencia anímica (o ideo-afectiva) o incongruencia se refiere hasta el punto en que los delirios son consistentes o concordantes con el estado anímico del paciente. Así, los delirios de grandeza a menudo están asociados con estados maníacos, y los delirios nihilistas pueden presentarse en depresión mayor con características psicóticas. Los delirios con incongruencia anímica se asocian más con la esquizofrenia.

La intensidad de un delirio depende de cuán firme es mantenida la creencia, de la capacidad de insight del paciente, de sí el delirio preocupa al individuo hasta el punto de excluir de su mente otros temas, y si el individuo basa sus acciones en el delirio.

Los diferentes tipos de delirios son los siguientes:

1. Delirio Paranoide

Son convicciones de estar siendo perseguido, en ausencia de tal realidad. Los pacientes paranoides pueden creer que están siendo seguidos, están andando con sus pertenencias personales, su teléfono intervenido, y ellos están siendo acosados. La persecución puede venir de individuos u organizaciones (tales como el FBI o CNI). El delirio puede ser simple, aislado o tan intrincado que


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impregna todos los aspectos de la vida del individuo de forma tal que todas sus experiencias son explicadas por el delirio.

2. Ideas y Delirios de Referencia

Ocurre cuando los pacientes creen que algún evento, a menudo sin importancia, está relacionado únicamente con ellos (ej. un bebé en un coche significa que el paciente puede cruzar la calle). A menudo los delirios pueden tener una temática paranoide, por lo cual, una persona que se encuentra conversando con otra a la distancia es mal interpretada por el paciente y cree que esta hablando de él y piensa que lo esta observando, o que una afirmación hecha en la radio o en televisión tiene especial referencia al paciente. El cuestionamiento de estas creencias por el paciente pudiera determinar las ideas de referencia, mientras que su aceptación como realidad puede construir los delirios.

3. Delirio de Ser Controlado

Es la creencia de que las acciones de uno están bajo control de alguien o alguna fuerza externa con propósitos maliciosos. El paciente se siente impotente ante tal fuerza y a menudo abandona la responsabilidad de sus acciones y pensamientos. Por otra parte la liberación voluntaria del control sobre las acciones y creencias de uno, realizadas en situaciones de culto, no constituyen un delirio, ya que el control real es dado voluntariamente.

4. Difusión del Pensamiento

Es el delirio en que se cree que los pensamientos de uno son difundidos de modo que pueden ser escuchados por otros o transmitidos a otros, aún en ausencia de vocalizaciones. Algunos pacientes pueden sentir que sus pensamientos son sonoros, o que su mente puede ser leída por alguien, aún sin hablar.

5. Inserción y Retiro o Robo del Pensamiento

Son delirios en que la mente del paciente está fuera de su control, teniendo pensamientos ajenos insertados o le están siendo robados. Estos pensamientos son experimentados por el paciente como ajenos a sí mismo, es decir no pertenecientes a él.

6. Delirio de Celos

Son aquellos en los cuales el individuo cree que su amada le está siendo infiel, en ausencia de tal realidad. El amor puede ser real o imaginario (donde el depositario de su amor no sabe que está siendo objeto de tal admiración por el paciente)


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7. Delirio de Culpa

Son aquellos en los cuales los pacientes sienten que por sus actos de comisión u omisión, son culpables de algún hecho por el cual se culpa excesivamente a sí mismo. A menudo el delirio está basado en un detalle insignificante en el pasado del paciente que es incapaz de olvidar. A veces, el paciente confesará ser la causa de catástrofes mayores o confiesa un hecho que obviamente no ha realizado. Los delirios de culpa a menudo se dan en el contexto de creencias religiosas. Los delirios de culpa no son específicos para la esquizofrenia y son comunes en depresiones psicóticas. Los delirios de culpa deben diferenciarse de las rumiaciones vistas en depresiones no psicóticas y en trastornos obsesivo compulsivos.

8. Delirio de Grandeza

Son delirios en los cuales el paciente cree tener poderes especiales que están más allá de aquellos de un individuo normal. El paciente puede pensar que él o ella es alguien especial, creer ser Jesús o el presidente, o creer que tiene una misión especial o significativa para la sociedad y el mundo (ej. desarrollar una teoría que pudiera explicar toda la naturaleza). Una temática paranoide se asocia al mismo tiempo con delirios de grandiosidad. Los delirios de grandeza a menudo se asocian con estados maníacos y frecuentemente se acompañan de excesiva irritabilidad. Dado que los delirios paranoides pueden estar presentes en la manía, ellos proporcionan poca ayuda en el diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y psicosis maníaca.

9. Delirio Religioso

Son frecuentes, e incluye exageraciones de creencias religiosas convencionales. Las creencias deben ser tomadas dentro del contexto socio cultural antes de etiquetarlos como delirantes. Pueden presentarse en la esquizofrenia y en psicosis afectivas.

10. Delirios Somáticos

Son falsas creencias relacionadas con el cuerpo. Estos frecuentemente toman la forma de que el cuerpo o una parte de él se está pudriendo o no existe. Delirios similares pueden aparecer en depresión mayor con características psicóticas. Preocupaciones somáticas o grados menores del delirio son vistos en hipocondriasis, trastornos ansiosos, y trastorno somatomorfo.

C. Alucinaciones

Son la experiencia de estímulos en cualquiera de los sentidos en ausencia de estimulación externa. De acuerdo al sentido particular involucrado, las


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alucinaciones se llaman auditivas, visuales, táctiles, olfatorias, o gustativas. En condiciones psicóticas funcionales, las alucinaciones auditivas son frecuentes, las alucinaciones visuales son poco comunes, y las alucinaciones de los otros sentidos son raras. La presencia de alucinaciones visuales plantea la posibilidad de un trastorno neurológico o la presencia de trastornos metabólicos, o tóxicos o delirium inducido por drogas o medicamentos, mientras que la presencia de alucinaciones olfatorias plantea la probabilidad de un trastorno epiléptico, especialmente epilepsias parciales complejas.

Alucinaciones auditivas Son las más frecuentemente reportadas por los pacientes esquizofrénicos.

Estas incluyen una o más voces que le hablan al paciente o hablan de él. Llamadas infrecuentes por el nombre al paciente no son evidencias de que el paciente sea esquizofrénico, sino que deben ser alucinaciones continuas durante todo el día por un par de semanas para indicar que se trata de una psicosis esquizofrénica. Típicamente el paciente las experimenta como desagradables. Las voces pueden comentar la actividad del paciente o predecir sus acciones. Las alucinaciones auditivas pueden ser escuchadas dentro de la cabeza del paciente o viniendo desde afuera. Aveces, los pacientes que responden al tratamiento reportan la progresión de las voces desde afuera a adentro de la cabeza, los pensamientos que inicialmente eran extraños, más tarde so hacen propios antes de desaparecer. Las alucinaciones auditivas de autocrítica y de condena natural también pueden presentarse en la depresión mayor con características psicóticas.

Alucinaciones visualesAquellas que aparecen con el uso de drogas alucinógenas o

transitoriamente cuando el paciente se esta quedando dormido (hipnagogicas) o despertando (hipnopompicas), no debieran considerarse esquizofrénicas.

D. Comportamiento Bizarro

Incluye conductas socialmente inapropiadas, tales como vestirse fuera de contexto (ej. Usando un grueso abrigo de lana en pleno verano), o comportamiento desinhibido socialmente inaceptable, tal como masturbarse en publico. Debe considerarse el contexto sociocultural antes de considerar una conducta como bizarra. Conductas estereotipadas, son acciones repetitivas, a menudo simbólicas que tienen algún significado contextual para el paciente.

E. Comportamiento catatónico

Es la presencia de una marcada reducción de la actividad psicomotora. Puede presentarse como rigidez, causando resistencia pasiva al movimiento, o flexibilidad cérea, en la cual el paciente mantiene posturas inducidas por el examinador. Formas menores de comportamiento catatónico incluyen mutismo y negativismo (resistencia pasiva a cualquier tipo de movimiento). La conducta


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Catatónica también puede ser causada por una variedad de trastornos médicos y neurológicos o puede ser un efecto colateral del tratamiento con neurolépticos.

F. Afecto

Es la expresión externa de la emoción y es observada en la expresión facial que rutinariamente acompaña la experiencia emocional durante la comunicación. En pacientes esquizofrénicos hay una pasividad de la expresión emocional o afecto, y se describe como embotamiento emocional o aplanamiento afectivo. Una disociación entre el afecto y la conducta o cognición se describe como incongruencia afectiva.

G. Síntomas Positivos y Negativos

Los síntomas de la esquizofrenia se pueden clasificar en positivos y negativos. Los síntomas positivos son experiencias subjetivas o conductas que se agregan al estado mental premórbido e incluyen delirios, alucinaciones, y conducta bizarra y serian la expresión de alteraciones a nivel del sistema límbico. Los síntomas negativos se caracterizan por perdida o reducción en las áreas de funcionamiento que están normalmente presentes en el estado premórbido y son aplanamientos afectivos, abulia, alogia, anhedonia, y empobrecimiento de la atención, los cuales podrían ser reflejos de los procesos patológicos en la corteza prefrontal.

Fenomenología y Diagnóstico

La esquizofrenia es un trastorno cerebral caracterizado por anormalidades en el pensamiento, las emociones o afectividad y la conducta. Debido a que aún no contamos con test de laboratorios que puedan confirmar el diagnóstico de esquizofrenia, dependemos para ello de una descripción o definición fenomenológica del trastorno. Desafortunadamente, no hay un síntoma patognomónico de la enfermedad o sea un síntoma que esté presente en todos los pacientes con la enfermedad. Sin embargo, ningún síntoma aislado es necesario o suficiente para el diagnóstico. El criterio diagnóstico es una constelación particular de síntomas más que un síntoma en particular.

Tal sistema diagnóstico no define a un grupo homogéneo de pacientes con una etiología singular, fisiopatología, respuesta a tratamiento, y pronóstico sino a un grupo de trastornos heterogéneos, lo cual ha interferido en el avance de nuestro entendimiento de la esquizofrenia.

Los síntomas mejor reconocidos de la enfermedad son aquellos más dramáticos tales como alucinaciones, delirios y conducta bizarra. Estos son llamados síntomas positivos, debido a que ellos se agregan al estado premórbido, en contraste con los síntomas negativos tales como aplanamiento afectivo, apatía y abulia, son síntomas marcados por la ausencia de funciones. Estos síntomas negativos, aunque menos dramáticos en


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su presentación, son considerados por algunos autores como el elemento central de la esquizofrenia. En la práctica hay una considerable variabilidad en la presentación de los síntomas esquizofrénicos entre los individuos que sufren la enfermedad.

El DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) tiene un enfoque relativamente estricto para el diagnóstico de la Esquizofrenia y requiere que los síntomas psicóticos específicos estén presentes al menos por un mes.

CARACTERISTICAS CLAVES DE LA ESQUIZOFRENIA

Síntomas psicóticos, al menos dos, presentes por al menos un mes

Alucinaciones Ideas Delirantes

Lenguaje desorganizado (incoherencia, disgregación)

Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

Síntomas negativos (aplanamiento afectivo, falta de motivación)

Deterioro del funcionamiento social o laboral

Duración de la enfermedad al menos 6 meses

Síntomas no causados primariamente por un trastorno del ánimo o trastorno esquizoafectivo

Síntomas no causados por un trastorno médico, neurológico o inducido por sustancias

Uno de los criterios diagnósticos es el curso deteriorante. Esta combinación del enfoque transversal y longitudinal ayuda a mejorar la formalidad en el diagnóstico.

Clasificación

Subtipos o formas clínicas de Esquizofrenia

(a) Esquizofrenia Catatónica. El compromiso principal se da en el ámbito de la psicomotricidad. Comprende dos variedades fundamentales: la retardada y la agitada. En la primera, el paciente se muestra lento, apático, llegando a veces a la inmovilidad, al mutismo y hasta el estupor. La actividad se reduce a un mínimo y, en casos extremos, se observa una completa parálisis de la acción, correlativa con una parálisis de la voluntad. A veces hay negativismo y el


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paciente se rehusa a efectuar lo que se le pide o hace lo contrario. Alternativamente pueden presentar sumisión y pasividad, estereotipias, ambivalencia, obediencia automática y hasta “flexibilidad cérea”, en la cual el paciente conserva por muy largo tiempo la posición en que se le ha colocado un miembro. Son frecuentes los movimientos y acciones estereotipadas y los bloqueos. En la variedad agitada de la catatonía hay un aumento de la motilidad y a veces el paciente se torna indiscriminadamente destructivo, exhibiendo verdaderas crisis de furor y violencia. En ambas variedades, son frecuentes los delirios y alucinaciones, predominando las de tipo “cósmico”, tales como las que presagian el fin del mundo, o las de control, que convierten al paciente en instrumento pasivo de fuerzas sobrenaturales.

(b) Esquizofrenia Desorganizada. (Formalmente llamada hebefrénica). Se presenta de ordinario en adolescentes y se caracteriza por un comportamiento pueril, insulso y extravagante. La afectividad es notoriamente inapropiada y es frecuente encontrar delirios de grandeza mal sistematizados y alucinaciones a veces placenteras. Hay francas manifestaciones regresivas y una profunda desorganización del pensamiento y el lenguaje. Por lo general hay una rápida evolución hacia el deterioro.

(c) Esquizofrenia paranoide. Es la más frecuente y se caracteriza porque el comienzo del cuadro psicótico es más tardío que en la catatónica y en las otras formas en general, presentándose a menudo en la tercera o cuarta década de la vida. Se caracteriza por un predominio de los trastornos en el contenido del pensamiento y principalmente por la aparición de ideas delirantes. El cuadro paranoide clásico se describe con una iniciación de preocupaciones hipocondríacas, que luego se tornan obsesivas y dan paso a ideas delirantes; a continuación aparecen trastornos del juicio e ideas delirantes interpretativas, referenciales y de influencia, que tienden a sistematizarse y evolucionan a hacia formas persecutorias, las cuales a su vez son gradualmente reemplazadas por delirios de grandeza que se establecen en forma crónica. La participación emocional en la ideación delirante es escasa al comienzo, pero se incrementa progresivamente hasta llegar a un clima de vehemencia y fogosidad en la fase persecutoria, para luego sufrir un gradual enfriamiento. Sin embargo, la secuencia descrita no constituye la regla y usualmente las fases se superponen o el curso se detiene. Los pacientes paranoides muestran una actitud suspicaz, evasiva y a veces antagonista y desafiante; casi siempre evidencian fallas groseras en el contacto personal y especialmente en las relaciones sexuales. A veces pueden tornarse violentos y presentar impulsos homicidas, especialmente en la fase persecutoria. Las variedades erotomaníaca y celotípica del trastorno son menos frecuentes que la variedad persecutoria. El delirio puede ser de persecución, de referencia, de tener una misión especial, de transformación del cuerpo y otros.

(d) Esquizofrenia Indiferenciada. Tambien llamada Simple. Sumamente infrecuente, esta forma casi nunca presenta manifestaciones agudas.


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Su comienzo es insidioso y se remonta por lo general a la adolescencia temprana, aún cuando los síntomas manifiestos aparecen en la adolescencia tardía o en la juventud. Se observa una notable indiferencia, inactividad, aislamiento, falta de iniciativa y una tendencia a funcionar con un mínimo de esfuerzo y a limitar el ámbito vital.

Se trata de una esquizofrenia, en la cual no se encuentran los criterios para clasificarla en los otros tipos anteriormente descritos.

(e) Esquizofrenia Residual o Defecto Esquizofrénico. Bajo esta denominación se incluyen los casos que presentaron alguna forma de esquizofrenia y en los que los síntomas accesorios desaparecieron con el tiempo. Queda como secuela el así llamado “defecto esquizofrénico”, consistente en afecto aplanado o inapropiado, déficit en la abstracción y disturbios en el curso del pensamiento, así como también fallas en el comportamiento social.

La fase prodrómica de la enfermedad se refiere al período cuando el funcionamiento del paciente cambia antes del comienzo de los síntomas psicóticos francos. Debido a que es difícil predecir prospectivamente cuando ocurrirá un quiebre esquizofrénico, la fase prodrómica seguramente se identifica mejor retrospectivamente. Los síntomas residuales existen cuando las características psicóticas francas, tales como delirios, alucinaciones, incoherencia, y conducta bizarra, están controladas pero permanecen otros síntomas (ej. Síntomas negativos). El curso de la enfermedad se clasifica en continuo o episódico con remisión completa o incompleta

Curso Clínico

Clásicamente se ha considerado que esta enfermedad evoluciona en un 25% hacia la remisión completa, en un 50% cursa con defecto esquizofrénico y un 25% va a la demenciación.

Con la terapéutica actual es posible lograr una Remisión Social del 85%.

Características de Buen y Mal Pronóstico en la Esquizofrenia

________Buen Pronóstico Mal Pronóstico________________

- Comienzo tardío - Comienzo precoz- Factores precipitantes - Sin factores precipitantes- Comienzo agudo Comienzo insidioso- Historia de buen adaptación - Historia de mala adaptación social, sexual y laboral social, sexual y laboral- Síntomas de trastorno anímico - Aislamiento, comportamiento

autista- Casado - Soltero- Historia familiar de trastornos - Historia familiar de Esquizofrenia del ánimo


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- Buen sistema de soporte - Mal sistema de soporte- Síntomas positivos - Síntomas negativos

- Signos y síntomas neurológicos- Historia de trauma perinatal- Sin remisión en tres años- Muchas recaídas- Historia de violencia

Tratamiento

Tiene tres pilares básicos que son: Farmacoterapia (neurolépticos típicos, tales como Haloperidol o

Clorpromazina y atípicos tales como Risperidona, Clozapina y Olanzapina)

Psicoterapia individual y familiar Terapia Ocupacional, Psicoeducación, Red de Apoyo, Rehabilitación

social.

Rol del Médico No Especialista

a) Diagnóstico precoz, confirmado por el especialistab) Criterios de Derivación al psiquiatra

- Evaluación diagnostica- Intento o ideación suicida- Cuadro psicótico agudo con impulsividad y agresividad- Deterioro físico importante- Síndrome neuroléptico maligno- Situación familiar precaria- Descompensación psicótica en paciente diagnosticado y en

tratamiento- Efectos indeseables de los neurolépticos (disquinesia tardía)

c) Educación al paciente- Crear conciencia de enfermedad- No rotular al paciente con el diagnóstico de Esquizofrenia- Explicar al paciente el cuadro como un defecto del

funcionamiento cerebral, para lo cual se requiere la opinión del especialista y así facilitar la aceptación de la farmacoterapia.

2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME

Brevemente, los síntomas del trastorno esquizofreniforme son idénticos a los de la esquizofrenia excepto que los síntomas han estado presentes por al menos un mes pero menos de seis meses. Los pacientes con trastorno esquizofreniforme retornan a su nivel basal de funcionamiento una vez que el


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trastorno desaparece. Los pacientes con trastorno esquizofreniforme también pueden ser subclasificados en aquellos con y sin características de buen pronóstico. Las características de buen pronóstico incluyen un comienzo agudo, buen funcionamiento premórbido, y ausencia de aplanamiento afectivo. El diagnóstico es provisorio en aquellos pacientes en los cuales se encuentran los criterios diagnósticos para trastorno esquizofreniforme pero no se han recuperado.

Historia

El término “Esquizofreniforme” fue acuñado por Gabriel Langfeldt, en el año 1939. Enfatizó que la psicosis esquizofreniforme definía a un grupo heterogéneo de pacientes caracterizados solamente por 1) la similitud de sus síntomas con aquellos de la esquizofrenia y 2) la presencia de un buen pronóstico. Langfeldt estudió los pacientes psicóticos diagnosticados como esquizofrenia típica y esquizofrenia y concluyó que un grupo de pacientes con síntomas esquizofrénicos tenían un buen pronóstico. Clasificó a este grupo como teniendo un trastorno esquizofreniforme. Langfeldt notó que estos pacientes tenían una buena adaptación premórbida, un comienzo brusco de los síntomas, y un buen pronóstico.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos para Trastorno Esquizofreniforme en el DSM IV incluye tres criterios diagnósticos idénticos a los de esquizofrenia. El primer criterio es la presencia de síntomas de la fase activa (ej., delirios, alucinaciones y afecto plano) por un mes. Los dos criterios siguientes son criterios de exclusión para trastorno esquizoafectivo, trastorno del ánimo con características psicóticas, y trastornos mentales causados por una condición médica general. El otro criterio para trastorno esquizofreniforme específicamente es que el cuadro completo, incluyendo la fase prodrómica y la fase residual, sea de al menos un mes pero no más de seis meses.

Criterios Diagnósticos para Trastorno Esquizofreniforme DSM IV

A. Criterio A, D, y E para esquizofreniaB. Un episodio del trastorno (incluyendo pródromo, fases activa y residual)

dura al menos un mes pero menos de seis meses. (Cuando se hace el diagnóstico sin esperar la recuperación, debería ser calificado como “provisional”)

Especificar si:Sin características de buen pronósticoCon características de buen pronóstico probado por dos (o más) de lo siguiente:


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1) Comienzo de los síntomas psicóticos prominentes dentro de las cuatro semanas de iniciados los cambios en el funcionamiento y conducta habitual

2) Confusión o perplejidad en pleno episodio psicótico3) Buen funcionamiento social y laboral premórbidos4) Ausencia de aplanamiento afectivo

Tratamiento

A menudo es necesario hospitalizar al paciente con trastorno esquizofreniforme para una efectiva evaluación, tratamiento, y supervisión del comportamiento del paciente. Los síntomas psicóticos pueden ser tratados por tres a seis meses con drogas antipsicóticas. Numerosos estudios han demostrado que los pacientes con trastorno esquizofreniforme responden mucho más rápido al tratamiento antipsicótico que los pacientes esquizofrénicos.

El tratamiento electro convulsivo puede estar indicado en algunos pacientes especialmente en aquellos con marcadas características catatónicas o depresivas.

Tratamiento y profilaxis con Carbonato de litio, Carbamazepina o Acido Valproico se usa en casos de recurrencia.

Psicoterapia orientada a ayudar al paciente a integrar la experiencia psicótica en su conocimiento.

3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO

Tal como su nombre lo indica el trastorno esquizoafectivo tiene características, tanto de la esquizofrenia como del trastorno afectivo ( ahora llamado trastornos del ánimo).

Historia

En 1913 George H. Kirby y en 1921 August Hoch describieron pacientes con características mixtas de esquizofrenia y trastornos del ánimo. Debido a que estos pacientes no seguían el curso deteriorante de la demencia precoz, Kirby y Hoch los clasificaron en el grupo de las psicosis maníaco depresivas de Emil Kraepelin.

En 1933 Jacob Kasanin introdujo el término “trastorno esquizoafectivo” para un trastorno con síntomas esquizofrénicos e importantes síntomas de trastorno del ánimo. Los pacientes que presentaban el trastorno tenían un comienzo brusco de los síntomas. La historia familiar de los pacientes presentaba a menudo trastornos del ánimo. Debido a que el concepto de esquizofrenia de Eugen Bleuler eclipsó al concepto reducido de Kraepelin, Kasanin creyó que los pacientes tenían algún tipo de esquizofrenia. Desde 1933 a 1970 los pacientes cuyos síntomas eran similares a aquellos de los pacientes de Kasanin se clasificaron como trastorno


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esquizoafectivo, esquizofrenia atípica, esquizofrenia de buen pronóstico, esquizofrenia remitida, y psicosis cicloide términos que enfatizaban una relación con la esquizofrenia.

Alrededor de los años 70 se cambió la visión del trastorno esquizoafectivo de una enfermedad esquizofrénica a un trastorno del ánimo.

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos primarios para trastorno esquizoafectivo son que el paciente tenga los criterios diagnósticos para un episodio depresivo mayor o episodio maníaco simultáneamente con los criterios diagnósticos para la fase activa de la esquizofrenia. En suma, el paciente debe haber tenido delirios o alucinaciones por al menos dos semanas en ausencia de síntomas prominentes del trastorno de ánimo. Los síntomas del trastorno de ánimo también deben estar durante una parte importante del período psicótico, activo y residual. Se describen los criterios diagnósticos esencialmente para ayudar al clínico a evitar diagnosticar un trastorno del ánimo con características psicóticas como un trastorno esquizoafectivo.

Criterios Diagnósticos para el Trastorno Esquizoafectivo DSM IV

A. Un ininterrumpido período de enfermedad durante la cual, a veces, ya sea hay un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco, o un episodio mixto simultáneo con síntomas que cumplen los criterios para esquizofrenia.

Nota: El episodio depresivo mayor debe incluir el criterio A1: animo depresivo.

B. Durante el mismo período de la enfermedad, han habido delirios o alucinaciones por al menos 2 semanas en ausencia de síntomas anímicos prominentes.

C. Los síntomas que cumplen el criterio para episodio anímico están presentes durante una parte importante del período activo y residual de la enfermedad.

D. El trastorno no se debe al efecto fisiológico directo de una sustancia (ej., abuso de drogas, un medicamento) o a una condición médica general.

Tipos específicos:

Tipo Bipolar: si el trastorno incluye un episodio maníaco o episodio mixto (o un episodio maníaco o mixto y episodios depresivos)

Tipo Depresivo: si el trastorno incluye solamente episodios depresivos mayores.


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Tratamiento

Incluye:

Hospitalización, medicación e intervención psicosocial. Medicación puede ser antidepresivos, antipsicóticos, estabilizadores del

ánimo, etc. ECT en pacientes con trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo que no

responde a los antidepresivos.

4. TRASTORNO PSICOTICO BREVE

Se caracteriza por una psicosis de comienzo relativamente brusco que dura unas pocas horas a un mes con una remisión total al funcionamiento premórbido después del episodio. Los síntomas psicóticos pudieran ser, sin embargo no necesariamente, en respuesta a un estresor significativo u ocurrir durante las 4 semanas post parto. El paciente debiera recuperarse y retornar a los niveles de funcionamiento premórbido dentro de aproximadamente un mes de recibir este diagnóstico.

Criterios Diagnósticos para el Trastorno Psicótico Breve ( DSM IV)

A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:

1. Ideas delirantes2. Alucinaciones3. Lenguaje desorganizado (ej., disgregado o incoherente)4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

Nota: no incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente aceptado.

B. La duración de un episodio del trastorno es de al menos 1 día, pero inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad

C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a una esquizofrenia y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica

Codificación basada en tipo:


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Con estresor (es) grave (s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

Sin estresor (es) grave (s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural.

Con inicio en el post parto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del post parto. Especificar además si con estresor (es) grave (s) o sin estresor (es) grave (s).

5. TRASTORNO DELIRANTE O DELUSIVO (Paranoia)

Introducción

El trastorno delirante es definido como un trastorno psiquiátrico en el cual los síntomas predominantes son los delirios. Se le llamó “paranoia” o “trastorno paranoide” . Esos términos, implican incorrectamente que los delirios son siempre de contenido persecutorio, y ese no es el caso. Los delirios en el trastorno delirante pueden también ser de contenido primario de grandeza, erótico, de celos, somático, y mixto.

Historia

El término paranoia deriva del griego para, de lado, paralelo, y nous, espíritu, pensamiento. Tal vez podría traducirse como pensamiento paralelo o espíritu no centrado.

En 1838 el psiquiatra francés Jean Etienne Dominique Esquirol acuñó el término “monomanía” para caracterizar delirios no asociados con defectos en el razonamiento lógico o en el comportamiento general.

Karl Ludwig Kahlbaum en 1863 usó el término “paranoia” y caracterizó al trastorno como poco común pero distinto. Kahlbaum refirió a la condición como una insanIa parcial que afecta el intelecto pero no otras áreas del funcionamiento mental. De acuerdo a Kahlbaum los pacientes con paranoia, se caracterizan por un persistente sistema delirante que permanece relativamente inalterado o estático durante la enfermedad.

Emil Kraepelin, con quien empieza la época moderna de la concepción de la paranoia como cuadro delirante crónico, que cursa sin deterioro ni alucinaciones, a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). La definió así: “Desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción”. En cuanto al delirio, destacan dos direcciones


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frecuentemente coexistentes. Una es el delirio de perjuicio, en el que se albergan el de persecusión, el de celos y la hipocondría. El otro es el de grandeza, en el que se incluye el de inventores, interpretadores genealógicos, místicos y erotómanos. Llamó también la atención a Kraepelin la sistematización del delirio. Dice al respecto: “Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas”.

Eugen Bleuler consideró a la paranoia como diferente de la esquizofrenia.Jaspers abogó por el concepto de desarrollo (fenómeno morboso que se

produce sobre la personalidad del sujeto, cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura) en oposición al concepto de proceso, típicamente esquizofrénico, en el cual se produce una ruptura de la personalidad, aparecen elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. Jaspers defendía que el desarrollo permitía una comprensibilidad del trastorno, mientras que el proceso era incomprensible.

En las clasificaciones actuales se elimina el término paranoia como enfermedad para sustituirlo por el de trastorno delirante, a objeto de no confundir el tema del delirio con la enfermedad. Aunque, como se ha visto, la historia del concepto da validez al uso de paranoia como denominativo de la enfermedad, también es cierto que el término trastorno delirante es más específico.

Diagnóstico

El desafío conceptual en el diagnóstico del trastorno delirante descansa en la necesidad de diferenciarlo de la esquizofrenia.

Criterios Diagnósticos para Trastorno Delirante (DSM IV)

A. Ideas delirantes no extrañas o bizarras (ej., que abarcan situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia, o engañado por el cónyugue o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración.

B. Nunca se ha encontrado el criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante.

C. Aparte del impacto directo del delirio (s) o sus ramificaciones, el funcionamiento no está deteriorado de forma significativa y la conducta no es rara ni extraña.

D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente con los delirios, su duración total ha sido breve en relación a la duración de los periodos delirantes.

E. El disturbio no se debe al efecto fisiológico directo de una sustancia (ej., una droga, un medicamento) o a una condición médica general.


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Tipos Específicos (se asignan los siguientes tipos basado en el tema predominante del delirio):

Tipo Erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, generalmente de un status superior, está enamorado del sujeto.

Tipo Grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa.

Tipo Celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel.

Tipo Persecutorio: ideas delirantes que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma.

Tipo Somático: ideas delirantes que la persona tiene algún defecto físico o una condición o enfermedad médica general.

Tipo Mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema.

Tipo Inespecífico: ideas delirantes que no encajan en alguno de los tipos antes descritos.

Otros Delirios

A otros delirios se les ha dado nombres específicos en la literatura. En ausencia de una explicación orgánica, los pacientes con ésos delirios pueden ser clasificados de acuerdo al DSM IV como trastorno delirante (tipo inespecífico) o como trastorno delirante no de otro modo clasificado. Sindrome de Capgras es el delirio en que personas conocidas han sido reemplazadas por impostores idénticos. Fenómeno de Fregoli es el delirio en que el perseguidor cambia de fisonomía, como un actor. Licantropía es el delirio de ser un hombre lobo, y Autoscopía que es la falsa creencia que uno tiene un doble. Síndrome de Cotard originalmente se llamó delirio de negación; las personas con el síndrome pueden creer que están perdiendo alguna cosa, posesiones, fuerza, e incluso órganos de su cuerpo, tales como el corazón.

6. TRASTORNO PSICOTICO COMPARTIDO O Folie à deux.

Se trata de un término surgido en el siglo XIX en Francia, que se refiere a aquellos casos en que el delirio es compartido por 2 o más personas (folie à trois, quatre, etc.) En el DSM IV aparece como trastorno paranoide compartido.

Clásicamente se requiere que las personas afectadas mantengan una relación íntima, el contenido delirante sea semejante y se comparta la convicción delirante.

Criterios Diagnósticos para Trastorno psicótico compartido


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A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relación estrecha con otra (s) persona (s) que ya tiene (n) una idea delirante establecida

B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tenía la idea delirante

C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psicótico (ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médica.

Diagnóstico Diferencial entre Trastorno Psicótico Breve y Esquizofrenia Paranoide

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Trastorno Psicótico Breve Esquizofrenia Paranoide

- Presencia de acontecimiento - Ausencia de acontecimientoDesencadenante desencadenante

- Rasgos paranoides en la - Rasgos esquizoides en la Personalidad previa personalidad previa- Ausencia de síntomas - Síntomas disociativos

disociativos- Organización sistemática - Organización no sistemática

del delirio del delirio- Delirio con cierta construcción - Delirio sin construcción lógica (más comprensible) lógica (menos comprensible)- Ausencia de desestructuración - Desestructuración de la

del yo personalidad (del yo)- Formulación delirante estable - Formulación delirante variable- Reacción: evolución reversible - Brote: evolución irreversible o generalmente sin deterioro reversible (generalmente con

deterioro- Pronóstico generalmente - Pronóstico generalmente desfavo- favorable rable.

Diagnóstico Diferencial entre Trastorno Delirante (paranoia) y Esquizofrenia

Trastorno delirante Esquizofrenia

- Inicio 35-45 años - Inicio 20-30 años- Personalidad previa paranoide - Personalidad previa esquizoide- Sin síntomas disociativos - Con síntomas disociativos


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- Evolución crónica: desarrollo - Evolución crónica: proceso- Sin desestructuración del yo - Con desestructuración del yo- Sin deterioro - Con deterioro- Delirio bien sistematizado - Delirio mal sistematizado con propagación social sin propagación social- Tema pasional, reivindicativo, - Tema persecutorio, autorreferente persecutorio, de invención y de de influencia y autístico grandeza- Cierta comprensibilidad lógica - Escasa comprensibilidad lógica del delirio del delirio- Poco frecuente - Muy frecuente

Tratamiento

En todos los caso habrá que combinar farmacoterapia y psicoterapia.

Trastorno psicótico breve, si presenta características muy agudas y cierto grado de peligrosidad, es mejor tratarla intrahospitalariamente. Con ello se logra separar al paciente del medio en el que se ha producido la reacción. Se utilizan neurolépticos a dosis moderadas: haloperidol, 2-4 mg./día, y clorpromazina, 50- 100 mg./día.

El trastorno delirante es a menudo una indicación de ingreso en establecimientos especializados, con las consiguientes dificultades. El paciente no acepta de ninguna manera ser hospitalizado ni visitado, puesto que se considera perfectamente sano. Casi siempre son ingresos forzados.

El tratamiento farmacológico se efectuará con neurolépticos sedantes o polivalentes. Se sugiere la clorpromazina en dosis de 200-500 mg./día, o haloperidol en dosis de 10-20 mg./día. Generalmente el inicio del tratamiento farmacológico debe ser parenteral y estos pacientes son una buena indicación de neurolépticos de depósito.


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Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicoticos (1)

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