EsSalud monografia.doc

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Caratula 1

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Caratula

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agradecimiento

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dedicatoria

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iacutendice

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iquestQUEacute ES ESSALUD

El Seguro Social de Salud que tambieacuten puede identificarse con el nombre de EsSalud es un organismo puacuteblico descentralizado creado con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de salud que incluye la prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten y rehabilitacioacuten asiacute como de prestaciones econoacutemicas y sociales La Ley de Creacioacuten del Seguro Social de Salud (EsSalud) es la Nordm27056

Articulo 1- Creacioacuten definicioacuten y fines

11 Crease sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social el Seguro Social de Salud (EsSalud) como organismo publico descentralizado con personeriacutea juriacutedica de derecho publico interno adscrito al Sector Trabajo y Promocioacuten Social con autonomiacutea teacutecnica administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable

12 Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales que corresponden al reacutegimen contributivo de la Seguro Social en Salud si como otros seguros de riesgos humanos

iquestCUAacuteLES SON SUS FUNCIONES

Articulo 2- Funciones

Para el cumplimiento de su finalidad y objetivos el EsSalud

a) Administra el reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos

b) Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras

c) Recauda fiscaliza determina cobra las aportaciones y demaacutes recursos establecidos por ley pudiendo delegar o conceder tales funciones en forma total o parcial en entidades del Estado o privadas seguacuten las normas legales vigentes

d) Invierte los fondos que administra procurando su rentabilidad seguridad y equilibrio financiero dentro del marco legal correspondiente

e) Formula y aprueba sus reglamentos internos asi como otras normas que le permitan ofrecen sus servicios de manera eacutetica eficiente y competitiva

f) Realiza toda clase de actos juriacutedicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones

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g) determina los periodos de calificacioacuten para el otorgamiento de Prestaciones del reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo

h) Desarrolla programas de prevencioacuten de la salud ocupacional y riesgos profesional

i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados

j) Promueve la ejecucioacuten de programas de difusioacuten sobre seguridad social en salud para la cual coordina con los sectores Salud Educacioacuten y otras entidades del Estado

k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad en las condiciones que establezca el reglamento

l) Propone al Ministro de Trabajo y Promocioacuten Social la expedicioacuten de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misioacuten y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol

m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacioacuten de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos

n) Desarrolla programas de extensioacuten social y planes de salud especiales a favor de la poblacioacuten no asegurada y de escasos recursos

o) Apoya a la poblacioacuten afectada por siniestros y cataacutestrofes y

p) Realiza las demaacutes funciones que la ley le encomiende o permita

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ESTRUCTURA ORGANICA DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD ndash ESSALUD

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El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

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Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

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1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

26

en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

28

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

32

encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

34

Page 2: EsSalud monografia.doc

agradecimiento

2

dedicatoria

3

iacutendice

4

iquestQUEacute ES ESSALUD

El Seguro Social de Salud que tambieacuten puede identificarse con el nombre de EsSalud es un organismo puacuteblico descentralizado creado con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de salud que incluye la prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten y rehabilitacioacuten asiacute como de prestaciones econoacutemicas y sociales La Ley de Creacioacuten del Seguro Social de Salud (EsSalud) es la Nordm27056

Articulo 1- Creacioacuten definicioacuten y fines

11 Crease sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social el Seguro Social de Salud (EsSalud) como organismo publico descentralizado con personeriacutea juriacutedica de derecho publico interno adscrito al Sector Trabajo y Promocioacuten Social con autonomiacutea teacutecnica administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable

12 Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales que corresponden al reacutegimen contributivo de la Seguro Social en Salud si como otros seguros de riesgos humanos

iquestCUAacuteLES SON SUS FUNCIONES

Articulo 2- Funciones

Para el cumplimiento de su finalidad y objetivos el EsSalud

a) Administra el reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos

b) Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras

c) Recauda fiscaliza determina cobra las aportaciones y demaacutes recursos establecidos por ley pudiendo delegar o conceder tales funciones en forma total o parcial en entidades del Estado o privadas seguacuten las normas legales vigentes

d) Invierte los fondos que administra procurando su rentabilidad seguridad y equilibrio financiero dentro del marco legal correspondiente

e) Formula y aprueba sus reglamentos internos asi como otras normas que le permitan ofrecen sus servicios de manera eacutetica eficiente y competitiva

f) Realiza toda clase de actos juriacutedicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones

5

g) determina los periodos de calificacioacuten para el otorgamiento de Prestaciones del reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo

h) Desarrolla programas de prevencioacuten de la salud ocupacional y riesgos profesional

i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados

j) Promueve la ejecucioacuten de programas de difusioacuten sobre seguridad social en salud para la cual coordina con los sectores Salud Educacioacuten y otras entidades del Estado

k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad en las condiciones que establezca el reglamento

l) Propone al Ministro de Trabajo y Promocioacuten Social la expedicioacuten de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misioacuten y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol

m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacioacuten de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos

n) Desarrolla programas de extensioacuten social y planes de salud especiales a favor de la poblacioacuten no asegurada y de escasos recursos

o) Apoya a la poblacioacuten afectada por siniestros y cataacutestrofes y

p) Realiza las demaacutes funciones que la ley le encomiende o permita

6

ESTRUCTURA ORGANICA DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD ndash ESSALUD

7

El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

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Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

9

1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

13

Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

14

La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 3: EsSalud monografia.doc

dedicatoria

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iacutendice

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iquestQUEacute ES ESSALUD

El Seguro Social de Salud que tambieacuten puede identificarse con el nombre de EsSalud es un organismo puacuteblico descentralizado creado con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de salud que incluye la prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten y rehabilitacioacuten asiacute como de prestaciones econoacutemicas y sociales La Ley de Creacioacuten del Seguro Social de Salud (EsSalud) es la Nordm27056

Articulo 1- Creacioacuten definicioacuten y fines

11 Crease sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social el Seguro Social de Salud (EsSalud) como organismo publico descentralizado con personeriacutea juriacutedica de derecho publico interno adscrito al Sector Trabajo y Promocioacuten Social con autonomiacutea teacutecnica administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable

12 Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales que corresponden al reacutegimen contributivo de la Seguro Social en Salud si como otros seguros de riesgos humanos

iquestCUAacuteLES SON SUS FUNCIONES

Articulo 2- Funciones

Para el cumplimiento de su finalidad y objetivos el EsSalud

a) Administra el reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos

b) Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras

c) Recauda fiscaliza determina cobra las aportaciones y demaacutes recursos establecidos por ley pudiendo delegar o conceder tales funciones en forma total o parcial en entidades del Estado o privadas seguacuten las normas legales vigentes

d) Invierte los fondos que administra procurando su rentabilidad seguridad y equilibrio financiero dentro del marco legal correspondiente

e) Formula y aprueba sus reglamentos internos asi como otras normas que le permitan ofrecen sus servicios de manera eacutetica eficiente y competitiva

f) Realiza toda clase de actos juriacutedicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones

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g) determina los periodos de calificacioacuten para el otorgamiento de Prestaciones del reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo

h) Desarrolla programas de prevencioacuten de la salud ocupacional y riesgos profesional

i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados

j) Promueve la ejecucioacuten de programas de difusioacuten sobre seguridad social en salud para la cual coordina con los sectores Salud Educacioacuten y otras entidades del Estado

k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad en las condiciones que establezca el reglamento

l) Propone al Ministro de Trabajo y Promocioacuten Social la expedicioacuten de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misioacuten y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol

m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacioacuten de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos

n) Desarrolla programas de extensioacuten social y planes de salud especiales a favor de la poblacioacuten no asegurada y de escasos recursos

o) Apoya a la poblacioacuten afectada por siniestros y cataacutestrofes y

p) Realiza las demaacutes funciones que la ley le encomiende o permita

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ESTRUCTURA ORGANICA DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD ndash ESSALUD

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El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

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Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

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1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

22

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

23

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 4: EsSalud monografia.doc

iacutendice

4

iquestQUEacute ES ESSALUD

El Seguro Social de Salud que tambieacuten puede identificarse con el nombre de EsSalud es un organismo puacuteblico descentralizado creado con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de salud que incluye la prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten y rehabilitacioacuten asiacute como de prestaciones econoacutemicas y sociales La Ley de Creacioacuten del Seguro Social de Salud (EsSalud) es la Nordm27056

Articulo 1- Creacioacuten definicioacuten y fines

11 Crease sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social el Seguro Social de Salud (EsSalud) como organismo publico descentralizado con personeriacutea juriacutedica de derecho publico interno adscrito al Sector Trabajo y Promocioacuten Social con autonomiacutea teacutecnica administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable

12 Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales que corresponden al reacutegimen contributivo de la Seguro Social en Salud si como otros seguros de riesgos humanos

iquestCUAacuteLES SON SUS FUNCIONES

Articulo 2- Funciones

Para el cumplimiento de su finalidad y objetivos el EsSalud

a) Administra el reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos

b) Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras

c) Recauda fiscaliza determina cobra las aportaciones y demaacutes recursos establecidos por ley pudiendo delegar o conceder tales funciones en forma total o parcial en entidades del Estado o privadas seguacuten las normas legales vigentes

d) Invierte los fondos que administra procurando su rentabilidad seguridad y equilibrio financiero dentro del marco legal correspondiente

e) Formula y aprueba sus reglamentos internos asi como otras normas que le permitan ofrecen sus servicios de manera eacutetica eficiente y competitiva

f) Realiza toda clase de actos juriacutedicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones

5

g) determina los periodos de calificacioacuten para el otorgamiento de Prestaciones del reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo

h) Desarrolla programas de prevencioacuten de la salud ocupacional y riesgos profesional

i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados

j) Promueve la ejecucioacuten de programas de difusioacuten sobre seguridad social en salud para la cual coordina con los sectores Salud Educacioacuten y otras entidades del Estado

k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad en las condiciones que establezca el reglamento

l) Propone al Ministro de Trabajo y Promocioacuten Social la expedicioacuten de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misioacuten y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol

m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacioacuten de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos

n) Desarrolla programas de extensioacuten social y planes de salud especiales a favor de la poblacioacuten no asegurada y de escasos recursos

o) Apoya a la poblacioacuten afectada por siniestros y cataacutestrofes y

p) Realiza las demaacutes funciones que la ley le encomiende o permita

6

ESTRUCTURA ORGANICA DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD ndash ESSALUD

7

El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

8

Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

9

1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 5: EsSalud monografia.doc

iquestQUEacute ES ESSALUD

El Seguro Social de Salud que tambieacuten puede identificarse con el nombre de EsSalud es un organismo puacuteblico descentralizado creado con la finalidad de dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de salud que incluye la prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten y rehabilitacioacuten asiacute como de prestaciones econoacutemicas y sociales La Ley de Creacioacuten del Seguro Social de Salud (EsSalud) es la Nordm27056

Articulo 1- Creacioacuten definicioacuten y fines

11 Crease sobre la base del Instituto Peruano de Seguridad Social el Seguro Social de Salud (EsSalud) como organismo publico descentralizado con personeriacutea juriacutedica de derecho publico interno adscrito al Sector Trabajo y Promocioacuten Social con autonomiacutea teacutecnica administrativa econoacutemica financiera presupuestal y contable

12 Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales que corresponden al reacutegimen contributivo de la Seguro Social en Salud si como otros seguros de riesgos humanos

iquestCUAacuteLES SON SUS FUNCIONES

Articulo 2- Funciones

Para el cumplimiento de su finalidad y objetivos el EsSalud

a) Administra el reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud y otros seguros de riesgos humanos

b) Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras

c) Recauda fiscaliza determina cobra las aportaciones y demaacutes recursos establecidos por ley pudiendo delegar o conceder tales funciones en forma total o parcial en entidades del Estado o privadas seguacuten las normas legales vigentes

d) Invierte los fondos que administra procurando su rentabilidad seguridad y equilibrio financiero dentro del marco legal correspondiente

e) Formula y aprueba sus reglamentos internos asi como otras normas que le permitan ofrecen sus servicios de manera eacutetica eficiente y competitiva

f) Realiza toda clase de actos juriacutedicos necesarios para el cumplimiento de sus funciones

5

g) determina los periodos de calificacioacuten para el otorgamiento de Prestaciones del reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo

h) Desarrolla programas de prevencioacuten de la salud ocupacional y riesgos profesional

i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados

j) Promueve la ejecucioacuten de programas de difusioacuten sobre seguridad social en salud para la cual coordina con los sectores Salud Educacioacuten y otras entidades del Estado

k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad en las condiciones que establezca el reglamento

l) Propone al Ministro de Trabajo y Promocioacuten Social la expedicioacuten de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misioacuten y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol

m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacioacuten de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos

n) Desarrolla programas de extensioacuten social y planes de salud especiales a favor de la poblacioacuten no asegurada y de escasos recursos

o) Apoya a la poblacioacuten afectada por siniestros y cataacutestrofes y

p) Realiza las demaacutes funciones que la ley le encomiende o permita

6

ESTRUCTURA ORGANICA DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD ndash ESSALUD

7

El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

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Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

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1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

17

reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 6: EsSalud monografia.doc

g) determina los periodos de calificacioacuten para el otorgamiento de Prestaciones del reacutegimen contributivo de la Seguridad Social en Salud de acuerdo con las modalidades y condiciones de trabajo

h) Desarrolla programas de prevencioacuten de la salud ocupacional y riesgos profesional

i) Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades empleadoras y sus asegurados

j) Promueve la ejecucioacuten de programas de difusioacuten sobre seguridad social en salud para la cual coordina con los sectores Salud Educacioacuten y otras entidades del Estado

k) Desarrolla programas especiales orientados al bienestar social en especial del adulto mayor y las personas con discapacidad en las condiciones que establezca el reglamento

l) Propone al Ministro de Trabajo y Promocioacuten Social la expedicioacuten de normas que contribuyan al mejor cumplimiento de su misioacuten y opina sobre los proyectos de dispositivos legales relacionados con su rol

m) Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacioacuten de servicios relacionados con su finalidad y sus objetivos

n) Desarrolla programas de extensioacuten social y planes de salud especiales a favor de la poblacioacuten no asegurada y de escasos recursos

o) Apoya a la poblacioacuten afectada por siniestros y cataacutestrofes y

p) Realiza las demaacutes funciones que la ley le encomiende o permita

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ESTRUCTURA ORGANICA DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD ndash ESSALUD

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El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

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Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

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1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 7: EsSalud monografia.doc

ESTRUCTURA ORGANICA DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD ndash ESSALUD

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El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

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Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

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1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 8: EsSalud monografia.doc

El Asegurado y sus Derechohabientes

iquestA quieacuten se le considera un aseguradoA toda persona que se encuentra afiliada de forma obligatoria o voluntaria a alguno de los seguros que administra EsSalud para acceder a las prestaciones que estos ofrecen

Existen diversos tipos de asegurados de acuerdo al seguro al que estaacuten afiliados variando en cada caso las coberturas condiciones criterios de acceso y aportes entre otros

iquestA quieacuten se le considera derechohabientesSon aquellas personas que tambieacuten gozan de los beneficios de los seguros que ofrece EsSalud por tener relacioacuten familiar directa con el afiliado titular Se trata de las siguientes personas

- Coacutenyuge o concubina(o)- Hijo(a) menor de edad- Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente para

el trabajo- Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular yo entidad empleadora debe registrar a los derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones correspondientes

Los seguros caracteriacutesticas y procedimientos para su inscripcioacuten

El Seguro Social de Salud administra diversos tipos de seguro los cuales estaacuten agrupados en tres marcas

+ Seguro + Salud + Proteccioacuten

+ SeguroAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter obligatorio

1- Seguro Regular2- Seguro de Salud Agrario Dependiente

+ SaludAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter potestativo

1- Plan Proteccioacuten Total2- Plan Proteccioacuten Vital3- Seguro de Salud Agrario Independiente

+ ProteccioacutenAgrupa a los siguientes seguros de caraacutecter complementario a los seguros de EsSalud1- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

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Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

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1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 9: EsSalud monografia.doc

Este a su vez tiene dos variantes a- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Empresas b- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo ndash Independientes2- + Vida Seguro de Accidentes

tabla( de colores eso ya lo imprimi va aparte el cuadro de caracteristicas)

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1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

20

larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

21

-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

22

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 10: EsSalud monografia.doc

1- Plan Proteccioacuten Total

Este plan es uacutenica y exclusivamente paraminusAsegurados de los ex regiacutemenes especiales (Facultativo Independiente Continuador Facultativo Ama de Casa yo Madre de Familia y Chofer Profesional Independiente) que hasta el 30 de junio del 2005 cumplieron 56 antildeos de edadminus Excepcionalmente para aquellos que al momento de la afiliacioacuten presentaron una enfermedad croacutenica determinada por EsSalud

La afiliacioacuten en este plan esta cerrada

2-Plan Proteccioacuten Vital

Este seguro estaacute destinado exclusivamente para trabajadores independientes y demaacutes personas que no reuacutenan los requisitos de afiliacioacuten regular La atencioacuten se hace extensiva a los derechohabientes Actualmente es el uacutenico plan potestativo que EsSalud dispone

No existe liacutemite de edad para afiliarse a este seguro

3- Seguro de Salud Agrario Independiente

Comprende a los trabajadores independientes que desarrollen actividades de cultivo crianza agroindustria avicultura acuiacutecola con excepcioacuten de la industria forestal La cobertura se hace extensiva a los derechohabientes de los trabajadores agrarios independientes

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Salud se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

Tabla ( ya lo imprimi va a ir aparte)

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1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

11

El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

12

larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

13

Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

17

reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

18

Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 11: EsSalud monografia.doc

1- a) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Empresas

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores de entidades empleadoras que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y la actividad de manipuleo de la carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

1- b) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo - Independientes

Pueden afiliarse a este seguro los trabajadores independientes que realizan actividades de riesgo inclusive trabajadores de la actividad pesquera y de manipuleo de carga para el transporte por viacutea acuaacuteticaComprende soacutelo al asegurado titular

2- +Vida Seguro de Accidentes

+ Vida es un seguro de accidentes personales que cubre las 24 horas del diacutea de los 365 diacuteas del antildeo dentro y fuera del paiacutes a los asegurados regulares agrarios potestativos asiacute como a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes

Pueden acceder a este seguro complementario de manera voluntaria quienes esteacuten en el rango de los 15 hasta 80 antildeos de edad

La cobertura es soacutelo para el afiliado titular

Las caracteriacutesticas y procedimientos de inscripcioacuten de los seguros que agrupa + Proteccioacuten se detallan en los siguientes cuadros resuacutemenes

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El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

23

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

28

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 12: EsSalud monografia.doc

El proceso de adscripcioacuten del asegurado

Mediante este proceso se asigna al asegurado titular y sus derechohabientes un determinado centro asistencial de acuerdo a la informacioacuten de su domicilio (ubigeo) En el centro asistencial asignado (tambieacuten denominado centro asistencial de origen) el afiliado recibiraacute las prestaciones de salud de manera directa

Existen dos tipos de Adscripcioacuten

1 Permanente

De acuerdo al domicilio permanente del asegurado titular y sus derechohabiente

2 Temporal

Es la adscripcioacuten que solicita el asegurado con la finalidad de poder recibir atencioacuten temporal (maacuteximo de 3 meses) en un lugar distinto al de su domicilio permanente

No es necesario que el asegurado esteacute recibiendo un tratamiento de salud para solicitar su cambio de adscripcioacuten Puede hacer este traacutemite simplemente por precaucioacuten en caso se desplace por un periodo prolongado (hasta tres meses) a un lugar distinto al de su residencia

iquestCoacutemo se tramita la adscripcioacuten temporal

El asegurado debe acercarse a las Agencias de Seguros u Oficinas de Aseguramiento de su lugar de residencia y presentar los siguientes documentos

larr - Solicitud de cambio de adscripcioacuten

larr - Documento de Identidad del asegurado titular yo derecho habientes (original)

larr - En caso de ser necesaria la renovacioacuten (ampliacioacuten) del cambio de la adscripcioacuten departamental temporal eacutesta se podraacute efectuar soacutelo una vez maacutes en el lugar de destino

larr - Si se trata de un asegurado con derecho de cobertura por desempleo se debe adjuntar la copia de la carta meacutedica para verificar la vigencia del derecho a la capa correspondiente

larriquestSe puede cambiar la adscripcioacuten definitivamente

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larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

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Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

18

Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

34

Page 13: EsSalud monografia.doc

larr - Siacute se puede En este caso se deben presentar los siguientes documentos

larr - Formulario No 1068 Solicitud de rectificacioacuten de datos baacutesicos y generales del asegurado y unificacioacuten de autogenerados

larr - Documento Nacional de Identidad (DNI) Las personas identificadas con un documento distinto al DNI (carneacute de extranjeriacutea o pasaporte) deben presentar un recibo de agua luz teleacutefono o contrato de alquiler del lugar de destino

larr - En el caso de los derechohabientes menores de edad se debe presentar el DNI de alguno de los padres

La Red Asistencial de EsSalud

Las redes asistenciales

EsSalud opera bajo el Sistema de Redes Asistenciales lo cual permite descentralizar y dinamizar los servicios

Son 28 redes con sus respectivas gerencias las que tienen el manejo administrativo de los centros asistenciales ubicados por circunscripcioacuten geograacutefica y cada una cuenta con un Hospital Base el cual ostenta la mayor capacidad resolutiva y al que son referidos los pacientes de los centros asistenciales de la red en caso la atencioacuten lo amerite

Asimismo las redes asistenciales tienen una clasificacioacuten (tipo o categoriacutea) de acuerdo a la capacidad de resolucioacuten de su Hospital Base que puede ser Hospital Nacional Hospital IV Hospital III Hospital II u Hospital I

En el siguiente cuadro detallamos el tipo o categoriacutea de las redes asistenciales de EsSalud

TIPO O CATEGORIacuteA NIVEL DE HOSPITAL BASE

REDES ASISTENCIALES ldquoArdquo

Red Asistencial Almenara Hospital Nacional

Red Asistencial Rebagliati Hospital Nacional

Red Asistencial Sabogal Hospital Nacional

Red Asistencial La Libertad Hospital IV

Red Asistencial Arequipa Hospital Nacional

13

Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

17

reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

18

Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 14: EsSalud monografia.doc

Red Asistencial Lambayeque Hospital IV

REDES ASISTENCIALES ldquoBrdquo

Red Asistencial Ancash Hospital III

Red Asistencial Cusco Hospital Nacional

Red Asistencial Ica Hospital III

Red Asistencial Juniacuten Hospital IV

Red Asistencial Juliaca Hospital III

Red Asistencial Piura Hospital III

Red Asistencial Puno Hospital III

REDES ASISTENCIALES ldquoCrdquo

Red Asistencial Amazonas Hospital I

Red Asistencial Apuriacutemac Hospital II

Red Asistencial Ayacucho Hospital II

Red Asistencial Cajamarca Hospital II

Red Asistencial Huancavelica Hospital II

Red Asistencial Huaacutenuco Hospital II

Red Asistencial Loreto Hospital III

Red Asistencial Madre de Dios Hospital I

Red Asistencial Moquegua Hospital II

Red Asistencial Moyabamba Hospital I

Red Asistencial Pasco Hospital II

Red Asistencial Tacna Hospital III

Red Asistencial Tarapoto Hospital II

Red Asistencial Tumbes Hospital I

Red Asistencial Ucayali Hospital II

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La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 15: EsSalud monografia.doc

La referencia de emergencia y hospitalizacioacuten

larr minus Las referencias de pacientes en situacioacuten de emergencia deben realizarse bajo la responsabilidad y coordinacioacuten de los jefes de Guardia

larr minus Para los pacientes referidos desde un aacuterea de hospitalizacioacuten a otra la coordinacioacuten se efectuacutea bajo la responsabilidad de los jefes del servicio Se asigna la cama a la cual se traslada al paciente y se registra el ingreso en el Aacuterea de Admisioacuten del centro asistencial de destino Dentro de las 24 horas siguientes se remite al Aacuterea de Referencias y Contrarreferencias del centro asistencial de origen y de destino la copia del Formato de Referencia para el registro correspondiente cuyo traacutemite es exclusivamente estadiacutestico

larr minus Los pacientes referidos al servicio de Emergencia u Hospitalizacioacuten pueden acceder a las interconsultas que se requieran durante su permanencia

larr minus Para la referencia de los pacientes en situacioacuten criacutetica se asegura su estabilidad hemodinaacutemica previa al traslado Los gastos

larr minus El centro asistencial de origen asume los gastos que demande el desplazamiento del paciente (fuera de la provincia de donde se encuentra su centro asistencial de origen) para acudir a sus citas (primera cita de la referencia citas de control y citas complementarias que se requieran para los exaacutemenes auxiliares)

larr minus Estos gastos incluyen el pasaje de ida y retorno asiacute como los gastos por concepto de impuestos o tarifas o el uso de aeropuertos yo terminales de transporte

larr minus En el caso que la referencia haya sido extendida los gastos de desplazamiento del paciente para acudir a sus citas de control seraacuten asumidas por el centro asistencial de origen donde se inicioacute la referencia

larr minus La Oficina de Admisioacuten y Registros Meacutedicos o la que haga sus veces solicita a la Gerencia de Administracioacuten y Finanzas o la que haga sus veces (mediante el Formato Solicitud de Pasajes) la adquisicioacuten de los mismos donde se indica el o los nombres de los usuarios asiacute como la fecha y hora de la cita en el centro asistencial de destino

larr

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La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

21

-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

23

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 16: EsSalud monografia.doc

La Defensoriacutea del Asegurado

iquestQueacute es la Defensoriacutea del Asegurado

larr

La Defensoriacutea del Asegurado es el oacutergano institucional ad hoc de apoyo a la Presidencia Ejecutiva creado con la finalidad de atender las consultas reclamos o solicitudes de mediacioacuten de los asegurados de EsSalud cautelando de esa manera sus derechos y contribuyendo a mejorar los procesos de atencioacuten y la calidad del servicio en los centros asistenciales u otras instancias de la institucioacuten

iquest Cuaacuteles son sus funciones

- Ser un mediador permanente entre los asegurados y las instancias de EsSalud

- Atender las quejas reclamos y consultas presentadas por los asegurados asiacute como de las personas no aseguradas atendidas en EsSalud cuando consideran que sus derechos han sido vulnerados o inobservados

- Supervisar el correcto funcionando del SIAS (sistema de atencioacuten quejas y reclamos de EsSalud)

- Velar por el estricto cumplimiento de la Carta de Derechos y Deberes de los asegurados

- Elaborar informes defensoriales de manera perioacutedica para que las autoridades de EsSalud tomen conocimiento de las principales demandas y reclamos de los usuarios a fin de implementar acciones correctivas

- Proponer y supervisar acciones orientadas a mejorar el servicio y la calidad de atencioacuten a los asegurados

iquestQuieacutenes pueden presentarse ante la Defensoriacutea del Asegurado Todos los asegurados y sus derechohabientes asiacute como las personas que son atendidas en las unidades de emergencia de EsSalud

Carta de Derechos y Deberes del Asegurado

Finalidad

Dar a conocer de forma clara y sencilla los deberes y derechos de los asegurados asiacute lograremos que los trabajadores y usuarios de EsSalud contribuyan a la mejora permanente de la calidad y calidez de las prestaciones para satisfaccioacuten de los asegurados nuestra prioridad

Aacutembito de aplicacioacuten

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Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

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reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

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Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 17: EsSalud monografia.doc

Es aplicable a todas las personas que por su condicioacuten de aseguradas tienen el derecho a recibir prestaciones de salud econoacutemicas y sociales a cargo de EsSalud sin discriminacioacuten alguna

larrDerechos

Los asegurados de EsSalud por los seguros regular agrario o potestativo y sus derechohabientes acreditados de acuerdo a las normas vigentes tienen derecho a

larr 1- Recibir prestaciones de seguridad social en salud

larr Recibir prestaciones de prevencioacuten promocioacuten y recuperacioacuten de la salud prestaciones econoacutemicas correspondientes a los subsidios por incapacidad temporal maternidad lactancia y prestaciones por sepelio prestaciones de bienestar y promocioacuten social y otras derivadas de los seguros de riesgos humanos administrados por EsSaludLas prestaciones brindadas son determinadas en funcioacuten del tipo de seguro al que se encuentra afiliado el asegurado y siempre que cumpla con las condiciones de acreditacioacuten correspondiente

larr 2- Cobertura especial por desempleo o latencia

larr 3- Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo

larr 4- Recibir prestaciones oportunas y de calidadLos asegurados deben recibir prestaciones de manera oportuna y de calidad en un marco de confiabilidad y calidezLos bienes y servicios destinados a su atencioacuten deben garantizar una adecuada prestacioacuten

larr 5- Recibir prestaciones sin ninguacuten tipo de discriminacioacutenLos asegurados de acuerdo al reacutegimen de afiliacioacuten deben recibir prestaciones sin discriminacioacuten por motivos de origen raza sexo idioma religioacuten cultura opinioacuten condicioacuten econoacutemica tipo de enfermedad o padecimiento o por cualquier otra causa

larr 6- Recibir trato digno y respetuosoToda persona que se encuentre en las instalaciones de EsSalud debe recibir de los trabajadores asistenciales y administrativos pleno respeto de su persona dignidad e intimidad

larr 7- Atencioacuten preferenteLas mujeres embarazadas los menores de edad las personas con discapacidad y los adultos mayores tienen derecho a una atencioacuten preferente en los servicios que brinda EsSalud

larr 8- Presentar sus quejas y denuncias de inconductasLos asegurados de EsSalud tienen el derecho de presentar sus quejas

17

reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

18

Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

20

larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

28

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

30

inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

31

larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 18: EsSalud monografia.doc

reclamos o denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes ante cualquier tipo de inconducta o procedimiento ilegal que propicie postergacioacuten vulneracioacuten violacioacuten de derechos corrupcioacuten u otro tipo de faltas o delitos en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud en el proceso de otorgamiento de las prestaciones

larr 9- Denunciar actos de negligenciaLos asegurados deberaacuten presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes cuando consideren que ha existido existe o pueda existir negligencia en la praacutectica de actos meacutedicos asistenciales o administrativos

larr

18

Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 19: EsSalud monografia.doc

Deberes

Los asegurados de EsSalud tienen los deberes u obligaciones siguientes

larr1- Registrar con veracidad y oportunidad sus datos y los de sus derechohabientesTodos los asegurados de EsSalud tienen el deber de registrar y actualizar la informacioacuten de sus datos generales asimismo deberaacuten declarar a sus derechohabientes (coacutenyuge concubino (a) yo hijos seguacuten sea el caso) para brindarles una atencioacuten de calidad y oportuna cuando lo requieran

larr2- Velar por el mejoramiento conservacioacuten y recuperacioacuten de su saludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de velar por el mejoramiento la conservacioacuten y recuperacioacuten de su salud y de las personas a su cargo

larr3- Hacer uso adecuado de los servicios bienes e infraestructura de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de hacer uso adecuado debido y racional de los prestaciones que brinda EsSalud conforme a los derechos que les otorga el tipo de seguro al que se encuentran afiliados asiacute como de los recursos de que dispone la seguridad social a fin que eacutestos se conserven en las condiciones calidad y cantidad suficientes que permita la eficiente y eficaz prestacioacuten de servicios asistenciales o administrativos para todos y cada uno de los asegurados

larr4- Dar cumplimiento a las normasLos asegurados de EsSalud tienen el deber de conocer y dar cumplimiento a las leyes y demaacutes normas que regulan el otorgamiento de los servicios

larr5- Respetar los derechos de los demaacutes aseguradosSe deberaacute prevalecer el orden la disciplina y respeto riguroso en el otorgamiento de citas meacutedicas en los horarios y turnos de atencioacuten en la programacioacuten y realizacioacuten de atenciones quiruacutergicas de exaacutemenes de laboratorio y especializados en las atenciones en centros especializados y en las demaacutes prestaciones asistenciales yo administrativos que brinda EsSalud

larr6- Respetar la dignidad del personal de EsSaludLos asegurados de EsSalud tienen el deber de mantener un comportamiento respetuoso y cordial con los trabajadores de EsSalud asistiendo puntualmente a las citas meacutedicas yo administrativas proporcionando la informacioacuten que les sea requerida y dando cumplimiento a lo establecido en la normativa que regula la obtencioacuten de las prestaciones a que tiene derecho

larr7- Cumplir el tratamiento prescrito y las medidas meacutedico ndash sanitarias dictadas por EsSaludLos asegurados de EsSalud como pacientes tienen el deber de cumplir las indicaciones dadas por los meacutedicos y otros profesionales de la salud debidamente autorizados en observancia del deber de colaboracioacuten y autocuidado de su salud Asimismo deben

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observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 20: EsSalud monografia.doc

observar las medidas medico sanitarias adoptadas por la institucioacuten para la prevencioacuten de riesgos de su salud

larr8- Informar sobre efectos adversos de medicamentosLos asegurados de EsSalud tienen el deber de informar sobre efectos adversos o ineficacia de los medicamentos

larr9- Denunciar el mal uso de los recursosLos asegurados tienen el deber de presentar sus quejas y denuncias ante la Defensoriacutea del Asegurado o las autoridades que estimen pertinentes por cobros por alguacuten servicio el ilegal o indebido uso de los recursos de la institucioacuten infraestructura mobiliario equipos insumos medicamentos etc en los que esteacuten comprometidos trabajadores yo asegurados de EsSalud

larrLas prestaciones sociales

larriquestQueacute son las prestaciones sociales

Comprende los servicios y programas especializados que EsSalud brinda a las personas adultas mayores y a las personas con discapacidad consideradas como grupos poblacionales maacutes vulnerables con la finalidad de fomentar su bienestar y promocioacuten social como parte de una atencioacuten integral

Objetivos

larr minus Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Promover el envejecimiento activo y productivo

larr minus Promover la autonomiacutea e independencia de los adultos mayores y de las personas con discapacidad

larr minus Fomentar una cultura de respeto a los adultos mayores y a las personas con discapacidad

larr minus Lograr la integracioacuten socio laboral de la persona con discapacidad en edad productiva

larr minus Promover un cambio de actitud en la sociedad a fin de equiparar las oportunidades de la persona con discapacidadPara lograr estos objetivos EsSalud cuenta con dos programas especializados en cada tipo de poblacioacuten Los Centros del Adulto Mayor (CAM) y los Centros de Rehabilitacioacuten Profesional (CERP)

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larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 21: EsSalud monografia.doc

larrLas Prestaciones Econoacutemicas

iquestQueacute son las Prestaciones Econoacutemicas

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que otorga EsSalud y que correspondientes a los subsidios por

minus Incapacidad Temporal

minus Maternidad

minus Lactancia

minus Prestacioacuten por Sepelio

Las prestaciones econoacutemicas se otorgan a los asegurados bajo el Sistema Regular En el caso del Sistema Potestativo soacutelo los afiliados al Plan Total pueden acceder a la prestacioacuten econoacutemica por sepelio que asciende a un maacuteximo de 2070 00 Nuevos Soles

Las entidades empleadoras o asegurados que falsifiquen documentos para obtener el pago de cualquiera de las prestaciones econoacutemicas seraacuten sancionadas con multa sin perjuicio de las acciones judiciales a que hubiere lugar

Subsidio por Incapacidad Temporal

Es el monto en efectivo al que tiene derecho el asegurado en actividad regular (trabajador dependiente con viacutenculo laboral) a fin de resarcir las peacuterdidas econoacutemicas derivadas de la incapacidad para el trabajo ocurridas por el deterioro de su salud

EsSalud reembolsa por este concepto desde el diacutea 21 hasta que dure la incapacidad -previamente determinada y certificada por un meacutedico- por un maacuteximo de hasta 11 meses y 10 diacuteas (340 diacuteas continuos) oacute 540 diacuteas no continuos en el curso de 36 meses

En el caso de los afiliados al Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente y al Seguro Agrario independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y del subsidio por maternidad

Condiciones

El asegurado debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta prestacioacuten

Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar ademaacutes de los siguientes periodos de contribucioacuten seguacuten el tipo de seguro

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-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

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Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 22: EsSalud monografia.doc

-Seguro para trabajadores dependientes en actividad regular pensionistas socios de cooperativas de trabajadores trabajadores pesqueros activos y pensionistas de la CBSSP trabajadores del hogar y trabajadores de construccioacuten civilEl afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad En caso de accidente bastaraacute que exista afiliacioacuten

- Seguro Agrario Dependiente y Seguro Agrario Independiente

El afiliado debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en doce (12) meses anteriores al mes de inicio de la incapacidad

- Seguro del Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

El afiliado debe tener tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga el subsidio por incapacidad

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando

minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Realiza una labor remunerada durante el periacuteodo de incapacidad

minus Recupera su salud y culmina su declaracioacuten de incapacidad permanente

minus Cesa su viacutenculo laboral

Monto que corresponde al Subsidio por Incapacidad Temporal seguacuten tipo de seguro

Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del hogar y Construccioacuten civil

Promedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar)

Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja De Beneficios De Seguro Social Del Pescador (CBSSP)

Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Dependiente

Promedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

Seguro de Salud Agrario - Independiente

22

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

28

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 23: EsSalud monografia.doc

Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larr Traacutemite para el Subsidio por Incapacidad Temporal

larr Se presentan los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

larr () Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de EsSalud (wwwessaludgobpe)

larr

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8001Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Inde

larrSe debe presentar los siguientes documentos

larr minus Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)minus Certificados meacutedicos particulares o Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original que sustenten incapacidad por los primeros 20 diacuteas

larr minus CITT expedidos por EsSalud en original por el exceso de los 20 diacuteas Los certificados meacutedicos particulares deberaacuten ser canjeados por CITTminus Copia del DNI del asegurado titularminus En caso de trabajadores del hogar Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador

larrminus En caso de trabajadores agrarios independientes Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

) Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

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larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 24: EsSalud monografia.doc

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemiteminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por el asegurado (Formulario 8002) yo representante legal de la entidad empleadora (Formulario 8001)

b) En caso de accidente de trabajo

larr minus Aviso de Accidente de Trabajo cuando el asegurado esteacute afiliado al SCTR (copia)minus Carta firmada y sellada por empleador que certifique la afiliacioacuten o no afiliacioacuten del asegurado al SCTR

c)Si el titular del subsidio fallecioacute

larr minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (original)minus Documento que acredite a los herederos del aseguradominus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMVminus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar del asegurado fallecido (mostrar original)minus Partida de Defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larr d) Excepcionalmente

Si se trata de un trabajador regular o agrario dependiente y el empleador no cumplioacute con pagar directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(en este caso utilizar formato 8002)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrSubsidio por Maternidad

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) al que tienen derecho las aseguradas titulares en actividad (trabajadora dependiente) a fin de resarcir el lucro cesante como consecuencia del alumbramiento y de las necesidades de cuidado del recieacuten nacido

Es necesario tomar en cuenta que no se puede gozar simultaacuteneamente del subsidio por incapacidad temporal y maternidad

EsSalud reconoce como diacuteas subsidiados los 30 diacuteas adicionales por parto muacuteltiple seguacuten lo establecido por la Ley No 28239

Condiciones

La asegurada debe cumplir con las siguientes condiciones para acceder a esta

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prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

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larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

31

larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 25: EsSalud monografia.doc

prestacioacuten

- Tener viacutenculo laboral en el mes de la concepcioacuten

- En caso de la asegurada como pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente se aplica igual definicioacuten y criterios de otorgamiento Debe haber sido declarada por la entidad responsable en el mes de la concepcioacuten y haber cumplido con el pago del aporte correspondiente a ese mes

En el caso de las afiliadas al Seguro Agrario no se le exige estar afiliada al tiempo de la concepcioacuten

minus Tener viacutenculo laboral al inicio y durante el periacuteodo a subsidiar (pre y post natal)

larr minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Haber estado afiliada el momento de la concepcioacuten que es el noveno mes anterior al mes de la fecha probable de parto consignada en el Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT)

larr minus Si se trata de una afiliada al Seguro Agrario debe tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio

larr minus Si se trata de una asegurada pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente debe haber pagado tres (3) contribuciones mensuales consecutivas anteriores al mes en que EsSalud otorga la prestacioacuten Monto que corresponde al subsidio por Maternidad seguacuten tipo de seguro Seguro para Trabajadores Dependientes Pensionistas Trabajadores del Hogar y Construccioacuten CivilPromedio diario de las doce (12) uacuteltimas remuneraciones anteriores al mes en que se inicia la contingencia multiplicado por los diacuteas a subsidiar) Seguro Pescador y Procesador Pesquero Artesanal Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro Trabajador Pesquero Activo y Pensionista de la Caja de Beneficios de Seguro Social del Pescador (CBSSP) Promedio diario de las cuatro (4) uacuteltimas remuneraciones asegurables por las que se aportoacute multiplicado por los diacuteas a subsidiarSeguro de Salud Agrario DependientePromedio diario de la remuneracioacuten de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar Seguro de Salud Agrario Independiente Promedio diario de la remuneracioacuten miacutenima vital de los cuatro (4) uacuteltimos meses multiplicado por los diacuteas a subsidiar

larrForma de pago Se otorgaraacute en dinero y por 90 diacuteas Este subsidio se puede tramitar en dos armadas o como pago total tal como se indica en el siguiente cuadro

25

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

34

Page 26: EsSalud monografia.doc

larr

larrPrimera armadaPosterior al teacutermino de los primeros 45 diacuteas Segunda ArmadaAl vencimiento de los 90 diacuteas

Pago TotalAl vencimiento de los 90 diacuteas

El asegurado pierde el derecho a este subsidio cuando minus Abandona e incumple el tratamiento meacutedico

minus Cuando durante el periacuteodo del subsidio realiza una labor remunerada

minus Pierde el viacutenculo laboral

Traacutemite para el Subsidios por Maternidad Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Seguro

Formulario 8001 Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Regulares activos privados Agrarios Dependientes

Formulario 8002 Solicitud de Pago Directo de Prestaciones Econoacutemicas

Construccioacuten CivilTrabajadores del HogarAgrarios Independientes Trabajadores activos sector puacuteblico

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la paacutegina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

Se debe presentar los siguientes documentos

1Formulario 8001 () y Formulario 8002() llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora (1)

2Certificado de Incapacidad Temporal de Trabajo (CITT) en original En caso de certificado meacutedico particular deberaacute ser canjeado por el CITT

3Copia del DNI de la asegurada titular

4En el caso de las trabajadoras del hogar se debe presentar la Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

5En el caso de las trabajadoras agrarias independientes se debe presentar la Copia de Contrato de

Afiliacioacuten a EsSalud

() Adicionalmente la entidad empleadora deberaacute presentar lo siguiente

Copia del DNI del representante legal o funcionario autorizado de la entidad empleadora que suscribe la solicitud (salvo que cuente con Registro de Firmas

26

en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

27

larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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en EsSalud)

Documentacioacuten para traacutemites especiales

a)Si un tercero presenta la solicitud

minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite

minus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite firmada por la asegurada

b)Si la titular del subsidio fallecioacute

minus Partida de defuncioacuten de la afiliada fallecida (original)

- Documento que acredite a los herederos de la asegurada

minus Poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes herederos pueda solicitar el subsidio devengado y no cobrado

Si el monto del subsidio es menor a 5 RMV

minus Copia simple del documento que lo acredita como coacutenyuge concubino hijo mayor de edad o familiar de la asegurada fallecida (mostrar original)

minus Partida de defuncioacuten del afiliado fallecido (Original)

minus Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

c)Excepcionalmente

Si se trata de una trabajadora regular o agraria dependiente y su empleador no cumplioacute con pagarle directamente el subsidio puede realizar el traacutemite cumpliendo esta guiacutea previa denuncia presentada a EsSalud por tal hecho(En este caso utilizar el formato 8002)La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Subsidio por Lactancia

Es la compensacioacuten econoacutemica (dinero en efectivo) que se otorga a la madre para contribuir con el cuidado de su hijo recieacuten nacidoTienen derecho a este subsidio los lactantes hijos de padre o madre asegurado (a) al sistema regular

Condiciones

larr - La madre del lactante debe estar inscrita en EsSalud

larr - El asegurado (a) debe tener viacutenculo laboral al momento del nacimiento del menor

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larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

29

Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 28: EsSalud monografia.doc

larr - El asegurado (a) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - En el caso de los afiliados al Seguro Agrario Dependiente e Independiente deben tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis doce (12) meses anteriores al mes en que se produjo el alumbramiento

larr - El subsidio se proporciona cuando nace el lactante en caso de parto muacuteltiple se abona un monto adicional por cada nintildeo

larr - El lactante debe haber nacido vivo lo que se acredita con la partida de nacimiento y debe estar inscrito en EsSalud como derechohabiente del asegurado

larr - Ante el fallecimiento de la madre o abandono se entrega el subsidio al padre o tutor del neonato Monto que corresponde al Subsidio por Lactancia El monto del subsidio por lactancia asciende a S 82000 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular Traacutemite del Subsidio por Lactancia Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al traacutemite que corresponda tal como se indica en el cuadro

() Los formularios pueden ser solicitados en cada oficina de prestaciones econoacutemicas o imprimirse bajando el formato de la pagina Web de Essalud (wwwessaludgobpe)

larr

larr

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Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas

1113089 Todos los tipos de asegurados

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

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Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 29: EsSalud monografia.doc

larrSe deben presentar los siguientes documentos

larr1Formulario 8002 llenado y firmado por el asegurado y la entidad empleadora

larr2Copia de la Partida de Nacimiento del lactante

larr3Copia del DNI del asegurado titular

larr4Copia del DNI de la beneficiaria (Madre)

larr5Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por Empleador TH (soacutelo para trabajadoras del hogar)

larr6Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud (soacutelo para trabajadoras agrarias independientes)

larr7Copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original (soacutelo para pensionistas)

larrLa entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

larrDocumentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud

larr minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitud

larr - Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Si la madre del lactante fallecioacute

larr minus Partida original de defuncioacuten de la madre (que presentaraacute el padre o tutor)

larr minus Documento que acredite la tutela del nintildeo en el caso de tutor y de abandono del menor

larrc) Si la madre del lactante es menor de edad y soltera sin tiacutetulo oficial que la autorice a ejercer una profesioacuten u oficio

- La prestacioacuten se pagara a traveacutes de su padre o tutor para lo cual deberaacute presentar copia y mostrar el original del documento que lo acredite como tal

Subsidio por SepelioEs el monto (dinero en efectivo) que se otorga a quien acredite haber efectuado los gastos de los servicios funerarios por la muerte de un asegurado titular

Condiciones

29

Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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Page 30: EsSalud monografia.doc

Se debe cumplir las siguientes condiciones (excepto para los fallecidos afiliados al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo cuyo deceso haya sido causado por un accidente de trabajo o enfermedad profesional)

minus Tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los seis (6) meses anteriores al mes de fallecimiento

minus Si se trata de un afiliad o al Seguro Agrario (Dependiente o Independiente) debe tener tres (3) aportaciones consecutivas o cuatro (4) no consecutivas en los doce (12) meses anteriores al mes de fallecimiento

minusTener viacutenculo laboral al momento del fallecimiento

minus En caso de accidente bastaraacute que exista la afiliacioacuten

Monto que corresponde al Subsidio por Sepelio

El monto del subsidio por Sepelio comprende hasta S 2070 Nuevos Soles Suma que es aplicable para todos los tipos de Seguro del Sistema Regular

Traacutemite del Subsidio por Sepelio

Se presentaraacuten los formularios de acuerdo al tramite que corresponda tal como se indica en el siguiente cuadro

Formulario () Tipo de Asegurado

Formulario 8002Solicitud de Reembolso de Prestaciones Econoacutemicas Todos los tipos de asegura

Se deben presentar los siguientes documentos

larr1- Formulario 8002 llenado y firmado por el beneficiario y la entidad empleadora

larr2- Comprobantes de pago originales por los servicios funerarios emitidos a nombre del beneficiario

larr3- Partida de Defuncioacuten (original)

larr4- Certificado de Defuncioacuten (copia simple y mostrar original)

larr5- En caso no se solicite reembolso por concepto de nicho o terreno para sepultura o cremacioacuten se presentaraacute copia simple del comprobante de pago por estos conceptos

larr6- Declaracioacuten Jurada de Beneficiario para reembolso de gastos de sepelio llenada y firmada por el beneficiario

larr7- Contrato detallado de los servicios funerarios y de los servicios de

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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inhumacioacuten o cremacioacuten firmados por el beneficiario y la empresa proveedora de los servicios

larr8- Copia del DNI del asegurado fallecido

larr9- Copia del DNI del beneficiario

larr10- En el caso del trabajador del hogar se debe presentar una Declaracioacuten Jurada llenada y firmada por empleador

larr11- En el caso de los trabajadores agrarios independientes se debe presentar una Copia de Contrato de Afiliacioacuten a EsSalud

larr12- En el caso de los pensionistas se debe presentar una copia simple del uacuteltimo taloacuten de pago y mostrar original

larr13- Copia de la constancia de entierro firmada y sellada por el responsable del cementerio indicando su nombre y cargo (soacutelo cuando el pago se ha realizado con fecha anterior al fallecimiento o cuando se adquiere nichos multifamiliares)

La entidad empleadora debe estampar un sello que indique el nombre y cargo de su representante legal o de otro funcionario autorizado en el Registro de Firmas

Documentacioacuten para traacutemites en casos especiales

larra) Si un tercero presenta la solicitud minus Copia del DNI del tercero que realiza el traacutemite de la solicitudminus Carta poder simple de representacioacuten para traacutemite de la solicitud

larrb) Aplicables seguacuten corresponda minus Copia de la Autorizacioacuten de Cremacioacutenminus Copia de la Autorizacioacuten de traslado de cadaacutever

larrc) Si los restos son inhumados en zona rural minus Constancia de gastos y recibos simples u otros documentos visados por autoridad competente del lugar que pueden reemplazar a los comprobantes de pago sentildealados en el numeral 2

larrd) Si el fallecimiento ocurrioacute en el extranjero minus Partida certificado de defuncioacuten y comprobantes de pago (traducidos) con firmas legalizadas por el Ministerio de Relaciones Exteriores

larre) Si el fallecimiento ocurrioacute por muerte suacutebita yo violenta minus Parte Policial o informe de autoridad competente (original) copia del Certificado de Necropsia

larr f) Cuando fallece el beneficiario

larrminus Copia simple del documento puacuteblico o privado que lo acredita como heredero (mostrar original)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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larr minus Partida de defuncioacuten (original) del beneficiario fallecido

larr - Declaracioacuten Jurada por la cual asume la total responsabilidad ante cualquier reclamo de otra persona con igual derecho excluyeacutendose a EsSalud de cualquier responsabilidad

larrg) Cuando existen maacutes de un beneficiario minus Copia del poder por documento puacuteblico o privado con firma legalizada notarialmente dado a uno de los beneficiarios para que a nombre de los demaacutes solicite la prestacioacuten

PROBLEMAS ESPECIFICOS

bull Problemas de obtencioacuten de citas por teleacutefono internet y otros que brinda Essalud en liacutenea

bull Se debe esperar mucho tiempo para recibir una atencioacuten

bull Problemas con las referencias entrega de medicamentos y o falta de insumos- materiales meacutedicos

bull Deficiencia en las atenciones y en la calidad ya que una desinformacioacuten al asegurado sobre su salud y o tratamiento

bull Falta de un meacutedico asistente responsable en forma continua de los pacientes

bull Demora en los exaacutemenes de diagnoacutesticos

bull Demora en los procedimientos especiales

bull Demora en las interconsultas

bull Demora en la programacioacuten de intervenciones quiruacutergicas

bull Falta de uso de guiacuteas de manejo cliacutenico

bull Atencioacuten asistencial inadecuada

bull Mal estado de la infraestructura yo equipos meacutedicos

bull Problemas en el traslado de los asegurados en casos de emergencia

bull Respecto al flujo de informacioacuten de los clientes yo pacientes se ha estado dando duplicidad o peacuterdidas en la historia cliacutenica de los mismos ocasionando que en los distintos departamentos (donde se trate el paciente) estos no tienen la forma de saber si otros departamentos mantienen expedientes sobre dicho paciente y si los tienen estos se

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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encuentran dantildeados o en mal estado producieacutendose una nueva historia cliacutenica para ese paciente A esto se suma la queja y reclamo de los pacientes por la ineficiencia e irresponsabilidad respecto a los distintos departamentos del hospital ya que no hay una fuente exhaustiva de informacioacuten acerca de los pacientes producieacutendose peacuterdida de tiempo dinero nuevos papeleos nuevos registro etc

Midiendo la calidad de atencioacuten a los asegurados de Essalud

bull Es obligacioacuten del Estado garantizar el libre acceso a prestaciones de salud a traveacutes de entidades privadas puacuteblicas o mixtas Asiacute lo establece el artiacuteculo 11 de la Constitucioacuten del Peruacute Respecto a las puacuteblicas co-existen dos sistemas de salud uno que estaacute a cargo del Estado bajo la direccioacuten del Ministerio de Salud (Minsa) y otro correspondiente a las prestaciones de salud del Seguro Social del Peruacute (Essalud) Esta uacuteltima funciona bajo un reacutegimen de naturaleza contributivo donde el Estado administra las aportaciones de los asegurados es decir los fondos provienen de los propios pacientes

bull Essalud cuenta hoy con cerca de 10 millones de asegurados quienes son atendidos en 5 redes asistenciales a nivel nacional conformadas por 23 establecimientos de salud entre hospitales cliacutenicas y policliacutenicos Esta entidad tiene como objeto dar cobertura a los asegurados y sus derecho habientes a traveacutes del otorgamiento de prestaciones de prevencioacuten promocioacuten recuperacioacuten rehabilitacioacuten prestaciones econoacutemicas y prestaciones sociales asiacute como otros seguros de riesgos humanos y administrativos cuya gestioacuten deberaacute estar orientada hacia el disentildeo y la implementacioacuten de buenas praacutecticas en la prestacioacuten de servicios de manera oportuna adecuada y con la calidad requerida atendiendo a los derechos de los pacientes Los principales aspectos relacionados con la calidad de la atencioacuten a los asegurados de Essalud respecto a los servicios que brinda esta entidad

bull Principales problemas en la atencioacuten a los asegurados de Essalud Seguacuten un estudio realizado por Ciudadanos al Diacutea respecto a la atencioacuten a los pacientes de Essalud en materia de entrega de medicamentos en las redes asistenciales Rebagliati Almenara Sabogal Arequipa y Trujillo los problemas maacutes aacutelgidos estaacuten relacionados con la calidad de la atencioacuten y el otorgamiento de citas seguido de las largas colas y la lenta atencioacuten y la falta de intereacutes y amabilidad del personal

bull Asimismo los pacientes identificaron como problemas menos importantes a la falta de comprensioacuten del problema de los pacientes por parte del

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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especialista que los atiende el desabastecimiento de medicamentos y la calidad o eficacia de estos

bull En cuanto a los resultados por redes asistenciales Almenara presenta el mayor porcentaje de problemas relacionados con la atencioacuten y el otorgamiento de citas al alcanzar un 88 de rechazo de los asegurados mientras que las redes de Arequipa y Trujillo presentan el mayor porcentaje de problemas relacionados a colas largas (41) y Sabogal respecto a la falta de intereacutes y amabilidad del personal (35) En el extremo opuesto la red asistencial Rebagliati presenta el menor porcentaje de problemas respecto a la falta de comprensioacuten del meacutedico al paciente (10) y el desabastecimiento de medicamentos Por su parte sabogal es la red asistencial con el menor porcentaje de problemas respecto a la calidad o eficacia de los medicamentos

satisfaccioacuten de los asegurados con los servicios de Essaluden cuanto a los servicios que brinda Essalud el estudio realizado por ciudadanos al diacutea evaluoacute la satisfaccioacuten de los asegurados respecto a cuatro procesos que resultan determinantes en la calidad de la atencioacuten a) Entrega de medicamentos el 37 manifestoacute estar poco o nadad satisfecho con ese proceso Entre las principales razones figuran los tiempos de entrega la disponibilidad efectividad y calidad de los medicamentos respecto a redes asistenciales sabogal tiene el mayor porcentaje de insatisfaccioacuten (52)b) Atencioacuten en el aacuterea de Farmacia uno de cada tres asegurados (27) revelo estar poco o nada satisfecho al respecto principalmente por la comodidad e inadecuada sentildealizacioacuten del aacuterea de farmacia asiacute como por la falta de informacioacuten que brinda el personal respecto a los medicamentos entregados y la demora en la dispensacioacuten de los mismos (5 diacuteas en promedio) la red asistencial sabogal presenta el mayor nivel de insatisfaccioacuten (50)c)Efectividad de los medicamentos el 39 de los encuestados refirioacute estar poco o nada satisfecho al respecto la principal razoacuten para cuestionar la efectividad de los medicamentos estaacute ligada a la entrega de los medicamentos geneacutericos (41) seguida de la no festividad de los medicamentos y que estos no brindan resultados favorables y por uacuteltimo el hecho de que los medicamentos entregados tienen una efectividad lenta y que producen efectos adversos Al respecto la red asistencial sabogal y las de Arequipa y Trujillo presentan los mayores porcentajes de insatisfaccioacuten (42 cada una)d) Atencioacuten general del meacutedico uno de cada tres asegurados (27) declaro sentirse poco o nada satisfecho con la atencioacuten de su meacutedico en los hospitales de Essalud esta situacioacuten se explica por factores relacionados tanto al meacutedico (su actitud el tiempo de atencioacuten la falta de explicacioacuten de la receta) como los medicamentos (entrega efectividad) en cuanto a redes asistenciales rebagliati y almenara presentan los mayores niveles de insatisfaccioacuten (50 cada una)

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