Estabilizacion lumbar

FORMA Y FUNCIÓN

MUSCULOESQUELÉTICAS

DE LA ESPALDA

PARTE I

ANATOMÍA YBIOMECÁNICADEL TRONCO

Wendell Liemohn

INTRODUCCIÓN, 4

LA COLUMNA VERTEBRAL, 4Arquitectura de la columna, 4Curvaturas de la columna, 5Lordosis, 5Cifosis, 6Escoliosis, 6

Vértebras, 6Discos intervertebrales, 8Anillo fibroso, 8Núcleo pulposo, 8Carillas vertebrales, 9Adaptaciones funcionales de los discos, 10

Articulaciones interapofisarias, 11

ESTRUCTURAS DE SOPORTEMUSCULOLIGAMENTARIAS, 12

Ligamentos de la columna vertebral, 12Músculos y tejido conjuntivo relacionado, 13Consideraciones para la prescripción de ejercicios

de flexión del tronco, 13Estudio de las consideraciones mecánicas, 14Estudio de las consideraciones fisiológicas, 14Interacción de las consideraciones

mecánicas y fisiológicas, 14

Otras particularidades de los músculosabdominales, 16

Fascia y musculatura dorsales, 20Consideraciones mecánicas del levantamiento de

pesos, 21Respuesta de flexión-relajación, 23Presión intraabdominal, 25Fascia toracolumbar, 25Nuevas investigaciones sobre el levantamiento de

peso, 26Protección del tronco, 30Columna neutra/protección

abdominal/estabilización del tronco, 32

RESUMEN, 32

BIBLIOGRAFÍA, 32

CAPÍTULO 1

3

INTRODUCCIÓN

El propósito de este capítulo es revisar aquellos as-pectos de la anatomía y biomecánica pertinentes pa-ra el funcionamiento de la columna y la lumbalgia.Esta síntesis comprende una revisión de la anatomía,una exposición de los ejercicios de flexión del troncoy una descripción de las sinergias de los tejidos mus-cular y conjuntivo del tronco. Esta descripción prece-de a una sucinta exposición de los estudios sobre lahalterofilia y su relación con la estabilización deltronco (también llamada protección abdominal). ElSan Francisco Spine Institute (1) fue una de las pri-meras entidades en adoptar la estabilización del tron-co como técnica de rehabilitación. Aprender a esta-bilizar el tronco en una posición neutra e indolora esfundamental para los ejercicios terapéuticos de lamayoría de los programas de rehabilitación de la es-palda.

LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral, compuesta por segmentos óse-os móviles, fascia y músculos, se considera una obramaestra de la biomecánica (2). Su carácter único seatribuye en parte a su capacidad para equilibrar lascurvas lordóticas de las regiones cervical y lumbar, ylas curvas cifóticas de las regiones dorsal y sacra. Elresultado es una doble curvatura en «S» que permitea la columna absorber las fuerzas verticales como unmuelle (fig. 1-1).

La colaboración de la columna vertebral es im-portante en muchos movimientos, si bien dichopapel pasa muchas veces inadvertido. Después deapreciar las diferencias insignificantes entre el mo-vimiento vertebral de un hombre durante la loco-moción bípeda, y el de un hombre sin piernascaminando sobre sus tuberosidades isquiáticas,Gracovetsky afirmó que la columna y los tejidoscircundantes son el «motor» primario de la loco-moción en la especie humana (3, 4). Existen mu-chos ejemplos que describen el «papel motor» dela columna en el deporte; por ejemplo, los lanza-dores de peso, martillo y disco despliegan concre-tamente un movimiento de tensión rotatoria de lacolumna que contribuye al éxito de sus actividades(fig. 1-2).

Arquitectura de la columna

La arquitectura de la columna que interesa en estasección se compone de las curvaturas vertebrales, loscomponentes vertebrales e intervertebrales de los dis-cos y sus articulaciones, y los ligamentos de la co-lumna.

4 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • FORMA Y FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICAS DE LA ESPALDA

Figura 1-1. Vista lateral de la columna vertebral. (DePansky, B. Review of Gross Anatomy. © 1996.Reproducido con autorización de McGraw-Hill Companies, Inc.)

Curva cervical Regióncervical

Regióntorácica

Regiónlumbar

Curva sacra

Curva lumbar

Curva torácica

Sacro

Cóccix

VISTA LATERAL

anteriores entre los cuerpos de las vértebras, y las ar-ticulaciones posteriores entre las carillas pareadas(apófisis articulares superior e inferior).

Discos intervertebrales

Los discos intervertebrales actúan como espaciado-res y amortiguadores, además de absorber las sobre-cargas rotacionales (fig. 1-6). Aunque la mayoría delos problemas lumbares de los deportistas jóvenes seoriginan en los elementos posteriores (p. ej., en laporción interarticular, como se aprecia en la espon-dilólisis y espondilolistesis o en las lesiones de las ar-ticulaciones interapofisarias), en los adultos el discoes el foco de la mayoría de los problemas. El disco secompone del anillo fibroso, el núcleo pulposo y lascarillas vertebrales.

Anillo fibroso. El anillo fibroso contiene diez o másanillas concéntricas reforzadas con colágeno y orien-tadas en ángulos alternantes de alineación; por eso,

si se ejercen sobrecargas rotacionales sobre la co-lumna, las fibras del disco están orientadas de tal mo-do que algunas fibras siempre oponen resistencia aesta deformación (fig. 1-6). Si la deformación es ex-cesiva, por ejemplo, debido a microtraumatismos re-petitivos, las fibras externas del anillo cuentan connociceptores por los que sentimos dolor. El anillocontiene un 60%-70% de agua y la concentración decolágeno es de dos a tres veces la del proteoglicano.

Núcleo pulposo. El núcleo pulposo es una red den-sa de estructura aleatoria compuesta de fibras colá-genas y gel de proteoglicanos; no contiene nocicep-tores. El núcleo pulposo contiene aproximadamenteun 70%-90% de agua, siendo la concentración deproteoglicanos de tres a cuatro veces la del colágeno(5). Se sabe que las células de proteoglicanos y suspropiedades hidroabsorbentes se reducen con laedad y las lesiones. Como el núcleo pulposo y el ani-llo fibroso son de composición parecida, sus líneasde demarcación no son tan evidentes como las queaparecen en la figura 1-6. In vivo, las capas del anillo


Figura 1-5. Vistas de perfil (A) y por detrás (B) de un segmento móvil. El segmento comprende la unión del discointervertebral con sus dos vértebras adyacentes. En la vista por detrás, se aprecian las articulaciones entre lasapófisis articulares superior e inferior; estas articulaciones son denominadas interapofisarias.

Apófisisarticulares entrearticulaciones(articulacióninterapofisaria)

Apófisisarticularsuperior

Cuerposvertebrales(discos) entrearticulaciones

Apófisisarticularinferior

Vista lateral Vista posterior

fibroso son menos distinguibles a medida que seaproximan y convergen con el núcleo. En los discoscon patologías, la diferenciación entre el núcleo y elanillo es incluso menos evidente.

Carilla vertebral. Un tercer componente de los dis-cos que no aparece en la figura 1-6 es la carilla ver-tebral, que separa un disco de su vértebra adyacente.Cuando se ejercen fuerzas compresivas sobre la co-lumna, el núcleo pulposo de los discos afectadosejerce presión en todas direcciones contra la perife-ria, que es más rígida (fig. 1-7). Un disco que soporteuna carga ejerce presión radial contra el anillo fibro-so; cefálica y caudalmente, la presión se dirige a lascarillas vertebrales. Aunque los anillos fibrosos se

distiendan para disipar la tensión, si el anillo está sa-no y la fuerza de compresión es excesiva, algo se ve-rá obligado a ceder, y ello suele ser la carilla verte-bral (17). Por tanto, la carilla vertebral suele ser eleslabón débil de la columna. Una vez que un discose lesiona o la degeneración supera su capacidad fi-siológica, el disco pierde viscoelasticidad. Un dis-co lesionado no amortiguará los choques como otrosano.

La disminución de la altura de un disco es un ejem-plo de deformidad progresiva, una propiedad visco-elástica del tejido conjuntivo. En este escenario, ladeformidad es temporal, porque la altura del discorecupera su valor previo en el plazo de una hora odos en decúbito (18). Por la mañana, la espalda sue-le estar más rígida por el largo período de rehidrata-ción de los discos; no es coincidencia que las lesio-nes discales sean más corrientes por la mañana (5).Resulta interesante que, tras largos períodos de in-gravidez, como los que experimentan los astronau-

9CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO

Figura 1-6. Disco intervertebral. La porción externa, elanillo fibroso, se compone de fibrascolágenas laminadas y orientadas para resistirlas fuerzas de rotación/torsión en cualquierdirección. Aunque no aparezcan en estedibujo, las carillas vertebrales terminan decerrar el núcleo y anclan el disco a laapófisis anular. (Adaptado con autorizaciónde Borenstein, D. G. y Wiesel, S. W. LowBack Pain–Medical Diagnosis &Comprehensive Management. 1989,Filadelfia: W. B. Saunders.)

Figura 1-7. Transmisión del peso por un discointervertebral. La compresión elevacircunferencialmente la presión en el núcleopulposo; la tensión en el anillo redirige partede esta presión hacia las carillas vertebrales.(De Pansky, B. Review of Gross Anatomy. ©1996. Reproducido con autorización deMcGraw-Hill Companies, Inc.)

Núcleopulposo

Eje deldisco

Posterior

Anillofibroso

Fibra

Láminas

Anterior

Núcleopulposo

Ligamentolongitudinalposterior

Anillofibroso

Ligamentolongitudinalanterior

SECCIÓN SAGITAL: REGIÓN LUMBAR

Se observó un momento flexivo máximo durantela flexión de abdominales con las piernas dobladas,quedando en segundo lugar la flexión de abdomina-les con las piernas extendidas; las fuerzas de com-presión en cada ejercicio fueron casi idénticas, locual respalda la idea de que el músculo psoas es muyactivo durante la ejecución de la flexión con las pier-nas dobladas. Axler y McGill hallaron que, para de-sarrollar los músculos rectos del abdomen superior einferior, la elevación de piernas extendidas y las fle-xiones de abdominales con los pies fijos mostrabanel índice máximo (óptimo) de relación entre trabajo ycoste compresivo. Para desarrollar el músculo obli-cuo externo, la elevación de las piernas extendidas ylas flexiones dinámicas con las piernas cruzadasmostraban el índice máximo (optimo) de relación en-tre trabajo y coste compresivo. Su estudio sugiereque deben sopesarse varios factores al asignar ejer-cicios de fortalecimiento del abdomen a deportistascon o sin síntomas de lumbalgia. Con posterioridad,Juker y otros (38) estudiaron la seguridad de distintosejercicios de flexión usando electrodos intramuscula-res en el psoas y los abdominales laterales (tabla 1-1).

Otras particularidades de los músculos abdominales

Los músculos abdominales se muestran en la figura 1-15. En el plano sagital, el músculo recto del abdomen

representa un poderoso componente flexor. Aunquelos músculos oblicuos interno y externo también co-laboran en la flexión, el recto del abdomen suele serdominante en los ejercicios de abdominales o abdo-minales carpados (39). Para comprender mejor estepunto, en caso de no estar claro, animamos al lector arealizar 5-10 abdominales carpados mientras palpalos músculos abdominales laterales. A continuación,puede probar una variación de este ejercicio hun-diendo los músculos abdominales (es decir, el ombli-go se aproxima al máximo a la columna mientras seejecuta el ejercicio). De nuevo, hay que palpar losmúsculos abdominales laterales mientras se realiza elejercicio. En esta versión del abdominal carpado, de-bería apreciarse una mayor dependencia de los mús-culos oblicuos internos y externos. Otra forma de au-mentar la participación de los músculos abdominaleslaterales es mediante un ejercicio isométrico. Aunquelos ejercicios isométricos se hayan considerado pasa-dos de moda en los programas de ejercicio de los úl-timos años, pueden ser muy eficaces en el desarrollode la musculatura del tronco (36). La mayoría de losmúsculos abdominales intervienen en las actividadesisométricas de flexión del tronco. Además, es muy fá-cil incorporar una actividad isométrica en la ejecu-ción de un abdominal carpado o una flexión en dia-gonal. Por ejemplo, pueden realizarse flexiones endiagonal y aguantar la posición arriba durante 5 a 15segundos (o más) en cada repetición. A medida que se


Figura 1-14. La presión intradiscal es una función de la postura y de cualquier carga externa. (Adaptado con autorizaciónde Nachemson, A. L. Spine 1976, 1: p. 59.)


Figura 1-20. Vectores de fuerza del músculo iliocostal lumbar. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk,N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)

Figura 1-21. Vectores de fuerza del músculo longísimo. (A) Vista lateral. (B) Vista posterior. (Adaptado de Bogduk, N.Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 1998, Londres: Churchill Livingstone.)

medida que se adoptaba la postura de anteroflexióndel tronco; sin embargo, el erector de la columna sevolvía predominante a medida que el movimientocambiaba a flexión completa (fig. 1-24). Propusieronque se trataba de un tipo de mecanismo de inhibi-ción refleja que confiaba el sostén del tronco a los li-gamentos de la columna. Descubrieron que, al reco-brar la posición erecta, el erector de la columna seactivaba en extensión en una posición que se aproxi-maba a la de la relajación durante la flexión; este da-to subraya el hecho de que, durante la extensión dela cadera, cuando el erector de la columna no de-sempeña papel alguno, pueden ejercer un papel do-minante en la extensión del tronco, al menos cuandose levantan cargas moderadas.

El hallazgo de Floyd y Silver sobre la respuesta deflexión-relajación goza del respaldo de otras investi-gaciones (46-48). Sin embargo, su inicio y duraciónreales difieren según la carga (49, 50) y la postura dela pelvis (51, 52), y existen diferencias en los pacien-tes con lumbalgia idiopática crónica (53). Bogduk (5)


Figura 1-23. Movimientos comparativos de la traccióngravitacional sobre el tronco en dosposiciones de flexión.

Centro degravedad

Centro degravedad

Figura 1-24. Este dibujo describe la respuesta de flexión-relajación en anteroflexión del tronco. Entre 60 y 90 grados deflexión, los músculos se relajan, y los ligamentos capsulares de las articulaciones interapofisarias y losligamentos supraespinosos se ven obligados a sostener la cabeza y el tronco.

31CAPÍTULO 1 / ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DEL TRONCO

Figura 1-30. Este dibujo muestra la relación funcional entre estructuras como (A) el m. dorsal ancho, la fasciatoracolumbar, el m. glúteo mayor y la cintilla iliotibial, y (B) los ligamentos de la línea media/músculo erectorde la columna, el ligamento sacrotuberoso y la cabeza larga del bíceps. (Adaptado de Vleeming, A., Snijders,C. F., Stoeckart, R., y otros. The role of the sacroiliac joints in coupling between spine, pelvis, legs and arms.En Vleeming y otros (eds). Movement, stability, and low back pain-the essential role of the pelvis. 1997,Londres: Churchill Livingstone, p. 63.)

Aponeurosisdel erectorde lacolumna

Ligamentosacrotuberoso

Cabeza largadel bícepsfemoral

Cintillailiotibial

Músculoglúteo mayor

Articulaciónsacroilíaca

Músculodorsal ancho

FLEXIBILIDAD,GRADO DEMOVILIDADY FUNCIÓN DE LAREGIÓN LUMBAR

Wendell Liemohn

Gina Pariser

INTRODUCCIÓN, 37

CINEMÁTICA, 38Cinemática de la columna vertebral, 39Cinemática de la articulación iliofemoral, 39Factores especiales que afectan a la cinemática, 41Efectos del envejecimiento y las enfermedades sobre

el grado de movilidad (ROM) lumbosacro, 41Efectos del sexo sobre el ROM lumbosacro, 42

EXAMEN DEL ROM LUMBOSACRO EILIOFEMORAL, 43

ROM lumbosacro, 43Técnicas de distracción cutánea, 43Crítica de las técnicas de distracción cutánea, 43Pruebas con inclinómetro, 44Crítica de las pruebas con inclinómetro, 44Combinación de las técnicas de distracción cutánea

e inclinómetro, 45Unidad de flexión-extensión del ROM de la

espalda, 46Unidad de flexión lateral/rotación del ROM de la

espalda, 46Curva flexible, 46Técnicas alternativas para medir la anteroflexión y

posteroflexión, 47

ROM iliofemoral, 48ROM de flexión de la articulación coxofemoral

(prueba de Thomas), 48ROM de extensión de la articulación coxofemoral, 49Prueba de elevación de la pierna extendida, 49Prueba de extensión activa de la rodilla, 50Pruebas combinadas (tocarse los dedos del pie con

los dedos de la mano, y prueba de sentarse-y-alcanzar), 51

Consideraciones sobre la seguridad, 51Validez y fiabilidad, 52

Repetibilidad de las mediciones, 53Colocación del instrumental, 53Variación diurna, 54

AUMENTO DEL ROM, 54Aspectos neurológicos y mecánicos de la mejora

del ROM, 54Relajación muscular, 54

CAPÍTULO 2

37

Elongación del tejido conjuntivo, 54Viscoelasticidad, 55Relajación de la tensión y el resbalamiento, 57

Regímenes de estiramiento, 57Estiramientos dinámicos, 57Estiramientos estáticos, 57Facilitación neuromuscular propioceptiva, 58

Estudios sobre las técnicas de estiramientosmediante FNP y EE, 58

Papel de la inhibición recíproca/autógena, 58Otros programas para mejorar el ROM, 59Extensión activa no balística de la rodilla, 59Entrenamiento del grado de movilidad dinámico, 59Estiramientos aislados activos, 59Relevancia clínica, 60

Consideraciones generales sobre el ROM, 61

CONCLUSIONES, 61

BIBLOGRAFÍA, 61

INTRODUCCIÓN

La flexibilidad está relacionada con la capacidad pa-ra mover una articulación en todo su grado de movi-lidad o amplitud (ROM = range of movement). Lasdeficiencias del grado de movilidad de la columnavertebral y sus estructuras de soporte se consideranindicadores pronósticos de la lumbalgia (1-3). Elmantenimiento de un buen ROM en la articulacióniliofemoral y las articulaciones vertebrales es primor-dial para la buena salud de la espalda. Además, enpersonas con lumbalgia crónica, los regímenes deejercicio para mejorar el ROM del tronco y la articu-lación coxofemoral se consideran terapéuticos.

El grado de movilidad es un término preferible alde flexibilidad cuando se expone este concepto, por-que implica que el movimiento puede medirse en másde una dirección. Por ejemplo, aunque la mujer de lafigura 2-1 muestra un grado excepcional de hiperex-tensibilidad, llamar flexibilidad a la hiperextensibili-dad podría resultar confuso. Aunque los términos fle-xibilidad y grado de movilidad se empleen a veces

como intercambiables y en esencia puedan tener elmismo significado, en este libro se usará con más fre-cuencia el acrónimo ROM que el término flexibilidad.Los temas principales que se tratarán en este capítuloson la cinemática de la columna, la cinemática de laarticulación iliofemoral, la determinación del ROM ysu relación con la función de la región lumbar, así co-mo la mejora del grado de movilidad.

CINEMÁTICA

La dinámica es el estudio de las fuerzas y movimien-tos. La cinemática es una parte de la mecánica dedi-cada sólo al estudio del movimiento sin tener encuenta fuerzas como las que imponen la contracciónmuscular, la gravedad o las fuerzas de colisión en losdeportes de contacto.


Figura 2-1. Flexibilidad es la palabra adecuada paradescribir la hiperextensibilidad de estadeportista. Usar la palabra flexibilidad paradescribir un movimiento de extensión puederesultar confuso; por esta razón suele usarseen su lugar grado de movilidad.

porque la masa de la extremidad no es tan dada acontaminar los resultados como con la prueba de EPEpasiva (37, 40). A diferencia de la EPE pasiva, con laEAR el examinador no tiene que valorar si lleva o norealmente la extremidad hasta el final del ROM, por-que es una prueba activa y el sujeto es el responsablede exhibir el ROM. En el protocolo descrito porWorrell y otros (40), las personas que usan esta prue-

ba con fines de investigación cogen el muslo de lapierna que se somete a prueba con 90 grados de fle-xión coxal, con la articulación de la rodilla tambiénen 90 grados; el sujeto extiende entonces la piernahasta que el muslo «se libera» de las manos que loasen. Puede utilizarse un inclinómetro o un gonió-metro para tomar la medición.

Pruebas combinadas (tocarse los pies con los de-dos de la mano y prueba de sentarse-y-alcanzar).Con el fin de lograr la diferenciación, las pruebas pa-ra medir la longitud de los isquiotibiales y la movili-dad lumbosacra se denominan en este libro pruebascombinadas, como la prueba de tocar el suelo conlos dedos (TSD) o la prueba de sentarse-y-alcanzar(SA), que aparecen en la figura 2-14.

Consideraciones sobre la seguridad. Además delas cuestiones sobre la validez de las pruebas de TSDy SA, se ha cuestionado el movimiento inherente aambas pruebas por el posible riesgo para la columnavertebral. Por ejemplo, si estas actividades se hacenrepetidamente y si el sujeto presenta tirantez en losisquiotibiales, su excursión limitada en la articula-ción iliofemoral puede transferir la tensión a las es-tructuras de la columna (41, 42). Adams y Hutton(43) demostraron que, cuando se produce un movi-miento de anteroflexión sin control muscular (p. ej.,llevar rápidamente los dedos de la mano hasta tocarlos pies), los ligamentos supraespinosos, interespino-sos y capsulares sufren un esguince.

51CAPÍTULO 2 / FLEXIBILIDAD, GRADO DE MOVILIDAD Y FUNCIÓN DE LA REGIÓN LUMBAR

Figura 2-14. La prueba de tocar los pies con los dedosde la mano (A) y la prueba de sentarse-y-alcanzar (B) miden esencialmente lalongitud de los isquiotibiales, pero elmovimiento pélvico es menor en la pruebade sentarse-y-alcanzar.

Figura 2-15. Estiramiento protegido de los isquiotibialesde Cailliet.

A

B

PARTE II

EPIDEMIOLOGÍA

Y

DIAGNÓSTICO

EXAMEN FÍSICOFUNCIONAL PARALAS LESIONESDE LA REGIÓNLUMBAR DE LOSDEPORTISTAS

Joseph P. Zuhosky

Jeffrey L. Young

INTRODUCCIÓN, 68

EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL, 70Exploración en bipedestación, 70Exploración en sedestación, 74Exploración en decúbito supino, 78Exploración en decúbito lateral, 83Exploración en decúbito prono, 83

EVALUACIÓN DE LA SUPERPOSICIÓN PSICOLÓGICA, 85

CONCLUSIÓN, 85

BIBLIOGRAFÍA, 86

CAPÍTULO 3

67

mento del movimiento de rotación. En el disco inter-vertebral hay un aumento de la frecuencia de los des-garros anulares con coalescencia. Puede haber tam-bién disrupción del núcleo y el anillo, así como unahernia discal evidente. Estos cambios provocan unaumento de la laxitud anular, que resulta en un in-cremento de las fuerzas de traslación y de la sobre-carga que soporta el disco intervertebral y las articu-laciones interapofisarias.

El estadio III, o estadio de estabilización (Figura3-3) se caracteriza por cambios típicos de artrosis enlas articulaciones interapofisarias, como pérdida decartílago de la superficie articular, estenosis del es-pacio articular, fibrosis, hipertrofia y formación deosteófitos. Esto puede contribuir a provocar esteno-sis central y foraminal. Dentro de los discos interver-tebrales aumenta el deterioro del núcleo con altera-ciones del tipo de colágeno, reabsorción discal y

fibrosis, con la pérdida consiguiente de altura espa-cial del disco. En las carillas vertebrales es habitualtambién la formación de osteófitos. Todos estoscambios pueden agudizar la estenosis central y fora-minal. Epidemiológicamente, este modelo explicaen gran medida los picos relativos de incidencia desíndromes vertebrales. Las fuentes discógenas de do-lor suelen concentrarse en las décadas cuarta y quin-ta (estadios de disfunción e inestabilidad), mientrasque la estenosis central y foraminal representa lasfuentes primarias e iniciales del dolor en las décadassexta y séptima (estadio de estabilización). A medidaque el deportista sigue compitiendo con más edad,los profesionales sanitarios tienen que mantener unmayor índice de sospecha de una posible estenosiscentral y foraminal como etiología de la lumbalgia yel dolor sutil en la extremidad inferior en las perso-nas mayores.

69CAPÍTULO 3 / EXAMEN FÍSICO FUNCIONAL PARA LAS LESIONES DE LA REGIÓN LUMBAR DE LOS DEPORTISTAS

Figura 3-1. Cascada degenerativa: estadio de disfunción.(Reproducido con autorización de D. Selby yJ. S. Saal. Degenerative Series. CampInternational.)

Figura 3-2. Cascada degenerativa: estadio deinestabilidad. (Reproducido con autorizaciónde D. Selby y J. S. Saal. Degenerative Series.Camp International.)

84 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Figura 3-23. (A) Evaluación de la fuerza del músculo glúteo medio. (B) Sustitución del tensor de la fascia lata. Nótese larotación interna de la cadera.

Figura 3-24. Prueba del muelle. Figura 3-25. Flexión de tríceps en decúbito prono.

A B

PREPARACIÓNFÍSICA AERÓBICA YFUNCIÓN DE LAREGIÓN LUMBAR

Wendell Liemohn

Gina Pariser

Julie Bowden

INTRODUCCIÓN, 90

BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA, 90La actividad aeróbica y el corazón, 90La actividad aeróbica y la lumbalgia, 90

BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD AERÓBICA PARA LA COLUMNA, 90

Revisión de la biomecánica del disco, 91Obesidad y salud vertebral, 91Resistencia muscular y salud vertebral, 91

FORMA FÍSICA AERÓBICA Y LUMBALGIA, 92Nutrición discal, 92Ejercicio aeróbico en la prevención

y la rehabilitación, 93Papel del ejercicio aeróbico en la prevención de lalumbalgia, 93Papel del ejercicio aeróbico en la rehabilitación de lalumbalgia, 94Efecto del tabaquismo en la forma física aeróbica

y la salud vertebral, 94

EFECTO DE LA FORMA FÍSICA AERÓBICA EN ELDOLOR Y LA DEPRESIÓN, 95

RESUMEN, 96

BIBLIOGRAFÍA, 96

CAPÍTULO 4

89

INCIDENCIA DELUMBALGIAS ENLOS DEPORTES

Wendell Liemohn

Marisa A. Miller

INTRODUCCIÓN, 100

LESIÓN DE LOS ELEMENTOS POSTERIORES, 101

LESIÓN DE LOS ELEMENTOS ANTERIORES, 102

CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LA REHABILITACIÓN, 102

DEPORTES ESPECÍFICOS, 103Béisbol, 103Consideraciones mecánicas generales, 103Mecánica del bateo, 103Mecánica de los lanzamientos (béisbol), 103Mecánica de la devolución, 104Fuerza y flexibilidad, 104Baloncesto, 105Consideraciones mecánicas generales, 105Lesiones de los elementos posteriores, 106Lesiones de los elementos anteriores, 106Fuerza y flexibilidad, 106Fútbol americano, 106Consideraciones mecánicas generales, 107Lesiones de los elementos posteriores, 107Lesiones de los elementos anteriores, 107Fuerza y flexibilidad, 108Golf, 110Consideraciones mecánicas generales, 110Lesiones de los elementos posteriores, 111Lesiones de los elementos anteriores, 111Fuerza y flexibilidad, 111Gimnasia deportiva, 112Consideraciones mecánicas generales, 112Lesiones de los elementos posteriores, 112Lesiones de los elementos anteriores, 113Fuerza y flexibilidad, 113Deportes de raqueta, 113Consideraciones mecánicas generales, 114Lesiones de los elementos posteriores, 115Lesiones de los elementos anteriores, 116Fuerza y flexibilidad, 116Remo, 116Consideraciones mecánicas generales, 117Lesiones de los elementos posteriores, 117Lesiones de los elementos anteriores, 117Fuerza y flexibilidad, 118

CAPÍTULO 5

99

Atletismo, 119Pruebas de pista, 119Consideraciones mecánicas generales, 119Lanzamiento de martillo, 119Salto de altura, 119Salto con pértiga, 120Carreras, 121Consideraciones mecánicas generales, 121Lesiones de los elementos posteriores, 122Lesiones de los elementos anteriores, 122Fuerza y flexibilidad, 122Voleibol, 123Salto de trampolín, 123Natación, 124Consideraciones mecánicas generales, 124Lesiones de los elementos posteriores, 125Lesiones de los elementos anteriores, 125Fuerza y flexibilidad, 125Entrenamiento con pesas, 126Consideraciones mecánicas generales, 126Lesiones de los elementos posteriores, 126Lesiones de los elementos anteriores, 129Fuerza y flexibilidad, 129

EPÍLOGO, 130

BIBLIOGRAFÍA, 130

INTRODUCCIÓN

Desde la perspectiva epidemiológica, la mayor inci-dencia de lumbalgia se aprecia en adultos en su terce-ra o cuarta décadas de vida. Cuando se diagnosticalumbalgia en los deportistas, por lo general más jóve-nes, parece que la interrelación entre la magnitud delas fuerzas y su frecuencia de aplicación son factoresresponsables de su inicio a una edad temprana. Antesde exponer las diferencias relativas a la edad, es priori-dad proceder a una rápida revisión del modelo de seg-mento móvil expuesto en el capítulo 1 (véase la fig. 1-5). Existe una relación estrecha entre las articulacionesanteriores del disco y las articulaciones interapofisariasposteriores. Kirkaldy-Willis (1) describió el impacto deun traumatismo en una articulación interapofisaria so-bre el disco, la afectación de las articulaciones intera-pofisarias por el traumatismo o enfermedad degenerati-va del disco. De forma similar, podría esperarse que

una fractura por sobrecarga de la porción interarticular,una de las causas principales de lumbalgia en los ado-lescentes, afectara a la función discal. No obstante, eldolor discógeno, que es más prevalente en los adultos,sigue viéndose en deportistas jóvenes (2); aunque talvez no afecte inicialmente a la porción interarticular ensí, podría terminar afectando a las articulaciones intera-pofisarias. Los deportes en los que se produce una po-derosa rotación del tronco generan una tensión de tor-sión en distintos segmentos de la columna, con elriesgo potencial de producir lesiones.

En los deportistas más jóvenes las lesiones son másfrecuentes en la porción posterior del segmento móvil(es decir, la porción interarticular y las articulacionesinterapofisarias); la lesión puede derivar en patologíascomo espondilólisis y espondilolistesis. La frecuenciade la espondilólisis es mayor en los deportistas que re-alizan movimientos que implican flexión y extensiónrepetitivas de la columna que en la población normal(3). Saal (4) afirmó que la espondilólisis y la espondi-lolistesis son frecuentes en la gimnasia deportiva, lahalterofilia, el fútbol americano, la danza, el remo y lalucha libre (5). Las fuerzas de torsión sobre el eje ma-yor de la columna con hiperextensión en carga sonlos factores causales habituales; se ha teorizado queesto puede causar una reacción de tensión unilateralen la porción interarticular (6).

La mayoría de quienes estudian las relacionescausales de la espondilólisis consideran que es másuna lesión por uso excesivo que un defecto innatodel pedículo del arco vertebral (7). Por tanto, los de-fectos discales y de la porción interarticular suelenestar causados por microtraumatismos repetitivos,definidos como ciclos de traumatismos que pasandesapercibidos hasta que la suma de sus efectos semanifiesta con síntomas. Sin embargo, otros factoresentran en la ecuación cuando se diagnostica lumbal-gia a deportistas. Aunque los tipos de problemas delumbalgia en el deporte no son necesariamente muydistintos a los de otros ámbitos de la vida, la frecuen-cia y edad de los casos varían. Por ejemplo, en un es-tudio en el que los autores examinaron la espondiló-lisis en personas menores de 19 años, todos menos 5de los 18 casos eran jóvenes deportistas muy activos(8). Aunque las personas entre 8 y 14 años (es decir,adolescentes en edad de experimentar estirones decrecimiento) corren más riesgo de sufrir espondilolis-tesis, Weir y Smith (6) estimaron que la mitad de los

100 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

Existe un punto que debe subrayarse respecto a ladinámica del fútbol americano. Aunque pueda ha-

cerse un análisis de las distintas exigencias que so-porta la columna, y los programas de entrenamientose conciban para afrontar estas sobrecargas, el rendi-miento en el campo es un proceso completo que de-safía esta sencilla fragmentación. Dicho de otro mo-do, aunque los requisitos de las distintas posicionesen el campo podrían analizarse y adjudicar ejercicioscon pesas pensados para contrarrestar las tensiones,este entrenamiento ha de formar simplemente partede la estrategia habitual para desarrollar la fuerza delos jugadores. Podría parecer que las actividades del

109CAPÍTULO 5 / INCIDENCIA DE LUMBALGIAS EN LOS DEPORTES

Figura 5-5. Levantar pesas mientras se mantiene elequilibrio sobre un balón medicinal exigeuna buena propiocepción para estabilizar eltronco, y parece ser más específico paraalgunos requisitos del fútbol americano yotros deportes. Este ejercicio de rotación deltronco es bueno para desarrollar la fuerza deltronco.

Figura 5-6. El ejercicio de abdominales oblicuos requiereaún más propiocepción que el ejercicio de lafigura 5-5. Este ejercicio desarrolla también lafuerza del tronco.

PARTE III

PRESCRIPCIÓN

DE

EJERCICIO

PROTOCOLOSPARA EL EJERCICIO(Y DIAGNÓSTICO)

Wendell Liemohn

Laura Horvath Gagnon

INTRODUCCIÓN, 138

EJERCICIOS DE FLEXIÓN DE WILLIAMS, 138Base teórica de los ejercicios de flexión

de Williams, 138Ejercicios de Williams, 138Flexión del tronco, 138Inclinación pélvica, 141Flexión del tronco, 141Sentarse y alcanzar, 141Estiramiento de la cintilla iliotibial, 141Ponerse de pie, 141

MÉTODO DE McKENZIE, 141Antecedentes, 142Base teórica, 144Factores predisponentes, 144Malas posturas en sedestación, 144Pérdida de la capacidad de extensión lumbar, 144Frecuencia de la flexión, 144Factores desencadenantes, 144Causas del dolor, 145Mecánica de los discos intervertebrales, 145Modelos conceptuales de McKenzie sobre

las disfunciones mecánicas, 145Modelo postural, 146Modelo disfuncional, 146Modelo de desequilibrio, 147Estudios relevantes para el método de McKenzie, 148Movimiento nuclear en flexión y extensión, 148Centralización y periferalización, 148Conclusión, 149

ESTABILIZACIÓN LUMBAR DINÁMICA, 149Introducción a la estabilización del tronco, 149Inestabilidad vertebral, 149Estabilidad vertebral, 150El subsistema pasivo (ligamentario), 150El subsistema activo (musculotendinoso), 151Sistema de estabilización global, 151Sistema de estabilización local, 152El subsistema del control neural, 152

Ejercicios de estabilización y protección del tronco, 153

CONCLUSIÓN, 154

BIBLIOGRAFÍA, 154

CAPÍTULO 6

137

139CAPÍTULO 6 / PROTOCOLOS PARA EL EJERCICIO (Y DIAGNÓSTICO)

Figura 6-1. Williams creía que la curva lordótica lumbar debía reducirse todo lo posible en las actividades de la vidadiaria; hoy en día ya no se acepta esta opinión. Por ejemplo, aunque la mayoría afirmaría que en (A) Williamsdescribió acertadamente las técnicas correctas e incorrectas, en (D) la postura que identifica como incorrectano lo es realmente. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965. Nueva York:McGraw-Hill, p. 89.)

CORRECTO CORRECTOINCORRECTO INCORRECTO

140 PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO PARA LA ESPALDA • PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO

Figura 6-2. Ejercicios de flexión de Williams. (Adaptado con autorización de Williams, P. C. The Lumbosacral Spine 1965.Nueva York: McGraw-Hill, p. 92.)

LAS TÉCNICAS DEFELDENKRAIS YALEXANDER

Jeanne Nelson

INTRODUCCIÓN, 158

TÉCNICA DE FELDENKRAIS, 158El origen de la técnica de Feldenkrais, 158Conciencia por el movimiento, 159Integración funcional, 159Aplicación clínica de la técnica de Feldenkrais

a la lumbalgia crónica, 159Reloj pélvico, 159Aspectos conceptuales de la técnica

de Feldenkrais, 161Estudio de casos del empleo de Feldenkrais, 161Investigación sobre la técnica de Feldenkrais, 162Ventajas de la técnica de Feldenkrais, 163

TÉCNICA DE ALEXANDER, 163El principio de Alexander, 163Uso de la técnica de Alexander, 164Investigación sobre la técnica de Alexander

y la lumbalgia, 165Uso de la técnica de Alexander en pacientes

con lumbalgia, 165

RESUMEN DE LAS TÉCNICAS DE FELDENKRAIS Y ALEXANDER, 166

BIBLIOGRAFÍA, 166

CAPÍTULO 7

157

PROTOCOLOS DEEJERCICIOS PARALA LUMBALGIA

Julie M. Fritz

Gregory E. Hicks

INTRODUCCIÓN, 168

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO I:CENTRALIZACIÓN, 168

Detección del fenómeno de la centralización, 169Programas de ejercicios de extensión, 170Programas de ejercicios de flexión, 171

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO II:ESTABILIZACIÓN LUMBAR, 171

Músculo transverso del abdomen, 172Músculos transversos espinosos y erector

de la columna, 174Músculo cuadrado lumbar, 175Músculos oblicuos del abdomen, 176

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III:ESTABILIZACIÓN DINÁMICA, 176

Prescripción de ejercicios de estabilización, 178

PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA EL ESTADIO III:EJERCICIO AERÓBICO, 178

RESUMEN, 179

BIBLIOGRAFÍA, 179

CAPÍTULO 8

167

HISTORIA YPRINCIPIOS DE LATERAPIA ACUÁTICA

Bruce E. Becker

INTRODUCCIÓN, 184

HISTORIA DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 184Empleo inicial de la terapia acuática, 184El surgimiento de la hidrología médica

en Estados Unidos, 184

PRINCIPIOS FÍSICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 185

Densidad y gravedad específica, 185Presión hidrostática, 185Flotabilidad, 186Efectos sobre las articulaciones, 186Propiedades cronodependientes, 187Movimiento de flujo, 187Viscosidad y arrastre, 187Termodinámica del agua, 188Calor específico, 188Transferencia de energía térmica, 188

PRINCIPIOS FISIOLÓGICOS DE LA TERAPIA ACUÁTICA, 188

Mecánica del sistema circulatorio, 189Volumen sistólico, 190Profundidad de la inmersión, 190Forma física cardiovascular, 190Efectos de la sumersión, 191Gasto cardíaco, 191

Sistema pulmonar, 191Sistemas renal y endocrino, 193Sistema musculoesquelético, 194

CONCLUSIÓN, 194

BIBLIOGRAFÍA, 194

CAPÍTULO 9

183

TERAPIA CONEJERCICIOSACUÁTICOS

Bruce E. Becker

INTRODUCCIÓN, 198

CONSIDERACIONES BÁSICAS SOBRE LOS EJERCICIOS, 198

Efectos de la preparación física, 198Escalas del esfuerzo percibido relativo (EPR), 198Temas sobre la cadena cinética cerrada frente

a abierta, 199Temas sobre el control del peso, 200Implicaciones para los pacientes con sobrepeso, 200

EJERCICIO ACUÁTICO PARA EL DOLOR VERTEBRAL, 200

Tratamiento del dolor vertebral, 200Consideraciones generales sobre

la estabilización, 200Técnicas acuáticas de estabilización

de la columna, 201Programas de natación estabilizada

para la columna, 201Natación en decúbito prono, 202Equipamiento especializado, 203Flotadores, 203Aparatos de resistencia, 203Herramientas para medir el rendimiento, 203

EL PACIENTE ARTRÍTICO, 203Patología de la artritis, 203Demografía de la artritis, 204Efectos de la enfermedad, 204Ejercicio y artritis, 204Programa de ejercicios, 206Tratamiento inmediato, 206Tratamiento posterior, 207Movilización de las articulaciones, 207Técnicas pasivas, 207Ejercicio asistido activo, 207Ejercicio activo, 208Ejercicio resistido, 208Preparación física aeróbica, 209Reeducación funcional, 209Formación de los pacientes, 210

CONCLUSIONES, 210

BIBLIOGRAFÍA, 211

CAPÍTULO 10

197

CONSIDERACIONESPARA ELDESARROLLODE LA FUERZA DE LOS MÚSCULOSEXTENSORES DE LAESPALDA

James E. Graves

John M. Mayer

INTRODUCCIÓN, 216

MORFOLOGÍA DE LA MUSCULATURA LUMBAR, 216

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: CAPACIDADFUNCIONAL, 217

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO, 218

Potencial de cambio, 218Estabilización pélvica, 219

CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS: ELECTROMIOGRAFÍA, 222

Electromiografía de la musculatura lumbar, 222Eficacia de la silla romana de ángulo variable, 223

RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIOS DE RESISTENCIA, 224

RESUMEN, 225

BIBLIOGRAFÍA, 225

CAPÍTULO 11

215

EFICACIA DEL EJERCICIOTERAPÉUTICOEN LAREHABILITACIÓNDE LA REGIÓNLUMBAR

Wendell Liemohn

Laura Horvath Gagnon

INTRODUCCIÓN, 230

ESTUDIOS SOBRE LA INTERVENCIÓN CON EJERCICIO, 230

1987 Quebec Task Force on Spinal Disorders, 230

van Tulder y otros, 231

RCT (ensayos controlados aleatorios) de buena calidad para la lumbalgia crónica, 231

Estimulación nerviosa transcutánea eléctrica (TENS)y ejercicio para la lumbalgia crónica, 231

Protocolos de ejercicio intensivo, 232Manniche y otros, 232Hansen y otros, 233

Ensayos controlados con distribución aleatoria(RCT) y estudios posquirúrgicos, 234

Kuukkanen y Malkia, 234Población del estudio, 234Kankaanpaa y otros, 235Manniche y otros I, 236Manniche y otros II, 237Bendix y otros, 237

CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO, 238

RESUMEN, 239

BIBLIOGRAFÍA, 239

CAPÍTULO 12

229

Estabilizacion lumbar

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