Estadística básica . Herramientas EBM - Estadísticas Azar - p = 1 en 20 (0.05). > 1 en 20 (0.051)...
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Estadística básica
www.bradfordvts.co.uk
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Herramientas EBM - Estadísticas
• Azar - p = 1 en 20 (0.05). • > 1 en 20 (0.051) = no
significante• < 1 en 20 (0.049) =
estadísticamente significante• INTERVALOS DE
CONFIANZA• Es el rango de valores entre
los cuales podemos tener 95% de certeza que este resultado deberá estar si esta intervención fuera aplicada a la población general
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Herramientas EBM – Una introducción básica
Azar, sesgo, confusión, variables
COFFEE DRINKING LUNG CANCER
SMOKING
STUDY
CONFOUNDING VARIABLE
Estudio
Beber café Cáncer de pulmón
Tabaquismo
Variable confusora
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Tipos de estudio – Formando hipótesis
• Reporte/serie de casos• Transversal/prevalencia mide factores
personales y estados de enfermedad – forma hipótesis – no puede indicar causa-efecto
• Correlacional /ecológico/geográfico prevalencia y/o incidencia en una población con/sin otra población
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Tipos de estudio – probando hipótesis
Estudios casos controles
Controls
Population
CasesYes
No
Yes
No
Exposure to Risk Factor
TIME
STUDY
Población
Casos
Controles
Tiempo
Estudio
Exposición a factor de riesgo
Sí
No
Sí
No
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Ejemplo de casos controles – tabaquismo y cáncer de pulmón
EnfermedadCasos
ControlesExposición Si a bExposición No c d
Razón de momios = ad/bc (1 = no asociación, > 1 = posible asociación, < 1 = efecto protector)
EnfermedadCasos
Controles (ca de pulmón)
Exposición Si 56 230(tabaquismo) No 7 246
La Razón de momios sería 56 x 246 = 13776 = 8.6. 7 x 230 = 1610
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Tipos de estudios – Probando hipótesis
• Estudios cohorte
Population
Sample
Yes
No
Yes
No
Time
Exposed
Not exposed
Población
Muestra Tiempo
Expuestos
No expuestos
Si
No
Si
No
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Estudios cohorte Resultado
Sí NoExpuesto a b
No expuesto c d
Riesgo atribuible (riesgo absoluto o diferencia de riesgo)
“Cual es la incidencia de la enfermedad atribuible a la exposición" Respuesta = a - c.
Riesgo relativo “¿Cuantas veces las personas expuestas es más probable que desarrollen la enfermedad, relativo a las personas no expuestas?" i.e. la incidencia en los expuestos dividida entre la incidencia en los no expuestos Esto es expresado como a/a+ b dividido entre c/c+d
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Ejemplo de estudio cohorte
Trombosis de vena profunda (DVT) en usuarias de anticonceptivos orales. (Resultados hipotéticos).
Resultado (DVT)
Si NoExpuesto (anticonceptivo oral ) 41 9996 No expuesto (no aco) 7 10009
Estos resultados deben dar un riesgo atribuible de 34 y riesgo relativo de 6 – número grandes
significativamente indican la posibilidad de una asociación real entre exposición y resultado. Sin
embargo, la posibilidad de sesgos surge con frecuencia.
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Estudios controlados aleatorizados
Population Sample Time
Improved
Not improved
Not improved
Improved
Experimental intervention
Comparisonintervention
PoblaciónMuestra
Experimental
Intervención
Control
Comparación
Tiempo
MejoróNo mejoró
No mejoró
Mejoró
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Estudio aleatorizado controlado Resultado
Si No
Intervención comparación a b
Intervención experimental c d
Reducción Riesgo relativo: “ Cuantos menos pacientes tendrán el resultado medido si tienen tratamiento activo contra la
intervención de comparación”
a /a+b - c/c+d
a/a+b
Reducción de riesgo absoluto: “Cuál es el tamaño de este efecto en la población”
a/a+b - c/c+d
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Ejemplo de EAC – Estudio 4S
• Angina o infarto del miocardio más de 6 meses antes• Colesterol sérico > 6.2mmol/l• Pacientes excluidos con arritmias e insuficiencia cardiaca• A todos los pacientes se les dio una terapia dietética por 8
semanas• Si el colesterol aún estaba elevado (>5.5) se aleatorizaron
para recibir simvastatin (20mg > 40mg) o placebo• Muerte como resultado o infarto del miocardio ( tiempo
de tratamiento 5.4 años) fueron los resultados.
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Ejemplo de EAC – Estudio 4S
Resultado (muerte) Yes No
Intervención comparación (placebo) 256 1967 2223 Intervención experimental (simvastatin) 182 2039 2221
La RRA es (256/2223) - (182/2221) = 0.115 - 0.082 = 0.033. La RRR es 0.033/0.115 = 0.29 o expresada como porcentaje 29%.
1/RRA = Número necesario a tratar.
1/0.033 = 30. i.e. si tratamos 30 pacientes con infarto con sinvastatin como en el
estudio 4s, en 5.4 años habemos prevenido una muerte.
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Ejemplo NNT
Intervención Resultado NNTEstreptoquinasa + aspirina vs placebo (ISIS
2) previene 1 muerte a las 5 semanas
20
tPA vs estreptoquinasa (studio GUSTO)
Salva 1 vida con uso de tPA
100
Simvastatin vs placebo en ECC (studio 4S)
Previene 1 evento en 5 años
15
Tratando hypertension en mayors de 60 Previene 1 evento en 5 años
18
Aspirina vs placebo en adultos sanos Previene IM o muerte en 1 año
500
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Why are RCTs the “gold standard”Breast cancer mortality in studies of screening with
mammography; women aged 50 and over (55 in Malmo study, 45 in UK)
Relative risk
0.1 0.2 0.5 1.0 2.0
Reduced RR Increased RR
Randomised Trials
Geographical study
Case control studies
HIP
Two County
Malmo
Edinburgh
Stockholm
UK
BCDDP
Nijmegen
Utrecht
Florence
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Monitoreo - WILSON & JUNGEN (WHO, 1968)
• ¿Es la enfermedad importante/común?• ¿Hay tratamiento para la enfermedad?• ¿Hay una historia natural conocida y “ventana de
oportunidad” donde el monitoreo pueda detectar la enfermedad en forma temprana con una mjor probabilidad de cura?
• ¿Es la prueba aceptable para los pacientes?• ¿Sensible y específica?• ¿Generalizable?• ¿Barata/costo-efectiva?• ¿Aplica para grupos de alto riesgo?
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Monitoreo
EnfermedadPresente Ausente
TEST Positivo A B
Negativo C D
Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d;
Valor predictivo positivo = a/a+b; Valor predictivo negativo = d/c+d.
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Valor de EKG con ejercicio en estenosisi de arteria coronaria
Enfermedad
Presente Ausente
Prueba Positiva 137 11
Negativa 90 112
Sensibilidad = a/a+c = 60%; especificidad = d/b+d = 91%;
Valor predictivo positivo = a/a+b = 93%; Valor predictivo negativo = d/c+d = 55%.
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Sensibilidades y especificidades para diferentes pruebas
Dependencia o abuso del alcohol (definidas como en grandes investigaciones en pacientes médicos y
ortopédicos)
Sens Esp
GGT 54% 76%
MCV 63% 64%
LFTs 37% 81%
“SI” a 1 o > of CAGE ? 85% 81%
“SI” a 3 o > of CAGE ? 51% 100%
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Haciendo sentido de la evidencia – A¿son válidos los resultados?-
i.e. ¿debo creer en ellos?
• ¿Aleatorizados (cuando es apropiado)?• ¿Pérdidas y renuncias a seguir?• ¿Seguimiento completo?• ¿Analizados en los grupos aleatorizados
“intención a tratar”?
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Haciendo sentido la evidencia - ¿son estos resultados útiles?-
i.e. ¿debería estar impresionados por ellos, son relevantes para mis pacientes? (Generalizables)
• ¿Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?
• ¿Qué tan preciso fue el estimado del efecto del tratamiento?
• ¿Todos los resultados clínicos importantes fueron considerados?
• ¿Los beneficios superan a los riesgos?