Estado actual de la revascularización coronaria

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

La cardiopatía isquémica representa la mayor causade mortalidad en los países desarrollados. Datos re-cientes de nuestro país sugieren que en los últimosaños se ha producido un aumento de la prevalencia depacientes con cardiopatía isquémica1. Aunque tambiénse ha demostrado un descenso significativo de la mor-talidad por esta causa en la población española, éste noes general ni uniforme y existen amplias áreas geográ-ficas donde la mortalidad no disminuye2.

Uno de los aspectos terapéuticos más apasionantesen el manejo de los pacientes con cardiopatía isquémi-ca es la revascularización coronaria. En la última déca-da hemos asistido a unos avances sin precedentes en lasposibilidades y en los resultados obtenidos con las dife-rentes estrategias de revascularización. Estos avanceshan condicionado un cambio copernicano en el enfo-que y el manejo de los pacientes con enfermedad coro-naria. Así, hasta hace no mucho tiempo era necesariojustificar meticulosamente la indicación de una corona-riografía y todavía más la necesidad de revasculariza-ción. Una valoración clínica crítica sigue siendo funda-mental en el proceso de toma de decisiones en estospacientes. Sin embargo, actualmente, es más bien nece-sario justificar lo contrario: es decir, por qué en un pa-ciente con síntomas (y a veces tan sólo con diagnósti-co) de cardiopatía isquémica no se ha indicado unestudio de su anatomía coronaria con vistas a comple-tar su valoración pronóstica y, sobre todo, de cara a in-tentar ofrecerle los beneficios de la revascularización.

En España existe una importante variabilidad en lautilización de técnicas diagnósticas invasivas y tam-

PU E S TA A L DÍ A

Revascularización miocárdica (I)

Estado actual de la revascularización coronariaFernando Alfonsoa, Javier Bermejob y Javier Segoviab

aEditor Jefe. bEditor Asociado de REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA.

Correspondencia: Revista Española de Cardiología. Sociedad Española de Cardiología.Nuestra Señora de Guadalupe, 5-7. 28028 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]

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bién en el empleo de las diferentes estrategias de re-vascularización coronaria, tanto en pacientes con angi-na estable como en los que presentan un síndrome co-ronario agudo con o sin elevación del segmento ST3-5.De hecho, en la utilización de estos 2 tipos de recursossanitarios es donde se ha apreciado una mayor varia-ción (dependiendo del tipo de hospital y la zona geo-gráfica) en el manejo de los pacientes con cardiopatíaisquémica3-5.

La evidencia actualmente disponible tiende a favo-recer la utilización de una estrategia invasiva inicial enla mayor parte de los pacientes con síndromes corona-rios agudos6. En este sentido, parece tener menos im-portancia la vieja polémica respecto de una utilizaciónmás o menos restrictiva de este enfoque terapéutico7,8.Así, la superioridad de la angioplastia primaria sobrela fibrinólisis ha quedado bien demostrada en pacien-tes con infarto agudo de miocardio con elevación per-sistente del segmento ST9. Además, estudios controla-dos recientes en este tipo de pacientes apoyan lafilosofía de intentar obtener una revascularización co-ronaria adecuada después de un tratamiento trombolí-tico exitoso10, y también han dejado bien establecida lautilidad real de la angioplastia de rescate en los casosde trombólisis ineficaz11. De forma similar, el benefi-cio de esta estrategia, que pretende proporcionar unarevascularización coronaria temprana, también ha sidodemostrado en importantes subgrupos de pacientescon síndrome coronario agudo sin elevación del seg-mento ST6. Por todo esto, son más los aspectos de dis-ponibilidad, los problemas logísticos y las considera-ciones económicas los factores que todavía limitan unamayor difusión de la revascularización coronaria eneste tipo de pacientes.

EVOLUCIÓN DE LAS ESTRATEGIAS DE REVASCULARIZACIÓN

En el mundo desarrollado la cardiología interven-cionista ha experimentado una evolución espectaculary, tanto en nuestro país como en los de nuestro entornosocioeconómico, el crecimiento en el número de inter-venciones durante la última década ha sido exponen-

Sección patrocinada por el Laboratorio Dr. Esteve

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cial12,13. A modo de ejemplo, en España en los últimos6 años el número de coronariografías diagnósticas(59.321 en 1998 frente a 90.939 en 2003) y el númerode intervenciones coronarias percutáneas (20.146 en1998 frente a 40.584 en 2003) se han incrementado enun 100%12,13.

Por otro lado, el advenimiento de los stents con fár-macos ha supuesto una verdadera revolución dentrodel intervencionismo coronario. Inmediatamente trasla presentación de los datos del estudio RAVEL14 tuvi-mos el placer de publicar en nuestra Revista un pro-vocador editorial de este grupo de investigadores titu-lado «El estudio RAVEL. Reestenosis del cero porciento: ¡un sueño del cardiólogo hecho realidad!»15.Aunque ahora sabemos muy bien que la tasa de reeste-nosis no es del 0% en la mayoría de los pacientes (conunas características clínicas o angiográficas no tanfavorables)16-18, es incuestionable que con la utiliza-ción de estos nuevos dispositivos podemos garantizaruna drástica reducción en la tasa de reestenosis. Deesta forma se abren nuevas expectativas y se empieza acuestionar algunos viejos paradigmas en el tratamientode pacientes con enfermedad multivaso severa e inclu-so aquellos con afección del tronco coronario izquier-do19, situaciones clásicamente reservadas al tratamien-to quirúrgico. En este sentido, datos muy recientessugieren, por primera vez, que la evolución clínica depacientes seleccionados con enfermedad multivaso tra-tados con stents liberadores de fármacos podría ser su-perponible a la obtenida en pacientes similares revas-cularizados quirúrgicamente (Serruys PW, Washington2004, comunicación personal). Queda pendiente dedeterminar cómo los diferentes modelos sanitarios po-drán afrontar el inicial aumento de costes asociado a lautilización de estos nuevos dispositivos18.

A su vez, la cirugía coronaria sigue representado laestrategia de revascularización más consolidada que,sin duda alguna, ha superado con creces la prueba deltiempo. Los resultados de los estudios aleatorizadosclásicos que comparaban el tratamiento médico con lacirugía demostraron no sólo su utilidad en el trata-miento sintomático de los pacientes con cardiopatía is-quémica, sino también su capacidad para mejorar elpronóstico de importantes subgrupos de pacientes conenfermedad coronaria. En este sentido es importanteresaltar que todavía no disponemos de datos similaresque confirmen una reducción en la mortalidad de lospacientes sometidos a técnicas de intervencionismocoronario. Además, y debido tanto al envejecimientode la población como a que los cardiólogos interven-cionistas tienden a seleccionar los casos más favora-bles para el tratamiento percutáneo, la complejidad yla comorbilidad de los pacientes que actualmente sonenviados a cirugía dista mucho de la que existía en ladécada de los ochenta. A pesar de todo esto, las cifrasde la cirugía coronaria en nuestro país durante los últi-mos 5 años se han mantenido relativamente estables20.

Sin embargo, el tipo de intervención ha cambiado deforma radical. Así, la necesidad de intentar implantarsistemáticamente injertos arteriales, no sólo en la des-cendente anterior sino también en un número crecientede arterias principales, cada vez es menos discutida.Por otro lado, los cirujanos cardíacos han sabido in-corporar nuevas técnicas, cada vez más sofisticadas,complejas y laboriosas, que permiten realizar las anas-tomosis mientras el corazón sigue latiendo, y así evitarlos efectos deletéreos de la circulación extracorpórea.Además, también se han producido importantes avan-ces en la dirección de una cirugía mínimamente invasi-va y de estrategias híbridas con las técnicas percutá-neas. Toda esta nueva orientación de la cirugía cardía-ca para intervenir a pacientes más complejos, em-pleando un número cada vez mayor de injertos arteria-les y técnicas mucho menos agresivas, se está produ-ciendo mientras se mantienen unos excelentes resulta-dos en mortalidad y morbilidad20-22.

JUSTIFICACIÓN Y ORIENTACIÓN DE LA PUESTA AL DÍA

El interés científico y académico de este tema es in-cuestionable. En los últimos 10 años (1995-2004) seha producido un incremento lento pero claramenteprogresivo en el ya importante número de artículoscientíficos publicados sobre revascularización corona-ria/miocárdica. Así, según datos de una búsqueda enMedline, durante este tiempo se han publicado de me-dia unos 3.000 artículos anuales en la literatura cientí-fica internacional, con lo que podemos estimar queaproximadamente cada día aparecen 8 artículos nuevossobre este tema. En nuestra Revista el número de artí-culos publicados sobre revascularización, durante elmismo período, también ha crecido paulatinamente(con una media de 25 artículos al año). Por otro lado,recientemente se ha publicado la actualización de laGuía de Práctica Clínica sobre cirugía coronaria de laAHA/ACC23 y, además, las directrices más importan-tes de la Guía Europea sobre intervencionismo corona-rio (de inminente publicación) también han sido yapresentadas. Ante tal avalancha de información, ex-haustiva pero también diversa y heterogénea, parecelógico hacer un esfuerzo para intentar ordenar nuestroconocimiento con la publicación de la presente «Pues-ta al Día». Otras consideraciones que se han tenido encuenta en esta elección han sido, por un lado, su carác-ter eminentemente práctico y, por otro, el afectar a unnúmero de pacientes muy importante.

En esta serie hemos pedido a expertos de reconoci-do prestigio que nos presenten, con un enfoque emi-nentemente clínico, el estado actual de la revasculari-zación miocárdica. Así, se revisarán, en primer lugar,los diversos aspectos clínicos que deben ser considera-dos en la toma de decisiones en estos pacientes. Poste-riormente, se abordarán los diferentes aspectos del in-

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tervencionismo coronario percutáneo, incluyendo suevolución en el tiempo, el desarrollo y la selección delos diferentes dispositivos actualmente disponibles y laimportancia de los factores clínicos, anatómicos y delpropio procedimiento en los resultados obtenidos. Sededicará un capítulo específico a la angioplastia pri-maria en el infarto agudo de miocardio y otro a losnuevos avances que se han producido en el tratamientofarmacológico coadyuvante. En otro capítulo se resu-mirá la evidencia disponible sobre la utilidad de losstents con fármacos y sobre otros dispositivos o estra-tegias antirreestenosis. Este bloque se cerrará con unavisión de las nuevas alternativas emergentes de revas-cularización percutánea. El segundo gran apartado deesta «Puesta al Día» se centrará en la cirugía corona-ria. Se dedicará un primer capítulo a revisar la evolu-ción histórica, los cambios que se han producido en lasindicaciones y los resultados que debemos esperar dela cirugía actual. Posteriormente, se dedicará un capí-tulo a revisar los aspectos más relevantes en relacióncon los injertos arteriales y otro artículo adicional ana-lizará las indicaciones y los resultados actuales de lacirugía sin circulación extracorpórea y también de lastécnicas mínimamente invasivas. En un capítulo finalse hará una reflexión sobre el futuro de la cirugía coro-naria, donde se presentarán las expectativas y los retospendientes.

Cuando terminemos de leer esta «Puesta al Día» de-bemos recordar que, en un contexto de permanentesavances científicos, los excelentes resultados que hoyen día podemos conseguir con las técnicas de revascu-larización no deben deslumbrarnos hasta el punto dehacernos perder la perspectiva global del problema:

1. A pesar de los espectaculares resultados obteni-dos con la revascularización coronaria, su impacto enla población todavía es muy limitado, especialmente silo comparamos con los beneficios epidemiológicosasociados a la implementación de simples medidas deprevención cardiovascular.

2. Las repercusiones de los nuevos avances farmaco-lógicos en los pacientes con cardiopatía isquémica (re-vascularizados o no) todavía están por definir. Comobotón de muestra, estudios recientes nos sugieren que,actualmente, podemos «frenar» la progresión de la ate-rosclerosis coronaria, tanto en pacientes estables comoinestables, empleando las medidas farmacológicasadecuadas24,25.

3. Finalmente, en un futuro inmediato el diagnósticopreciso de la enfermedad coronaria se realizará rutina-riamente de forma no invasiva26,27. Las implicacionesclínicas y terapéuticas que puedan derivarse de estenuevo escenario son actualmente difíciles de predecir.

Esperamos que esta nueva «Puesta al Día» de RE-VISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA suscite el interés denuestros lectores y, sobre todo, confiamos en su utili-

dad práctica, no sólo para los cardiólogos que debentomar decisiones sobre revascularización en pacientescon cardiopatía isquémica o que estén implicados ensu seguimiento, sino también para cualquier médicodedicado al tratamiento de pacientes con enfermeda-des cardiovasculares.

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