Estado de la Red de Atención Estado de la Red de Atención para el Quemado Grave.para el Quemado Grave.

Dr. Jorge VillegasDr. Jorge Villegas

Servicio de Quemados del HUAP Servicio de Quemados del HUAP

Estado de la Red de Atención Estado de la Red de Atención para el Quemado Grave.para el Quemado Grave.

“El tratamiento del Quemado Grave, una de las 56 patologías priorizadas, es resuelto satisfactoriamente por la Red de Atención que, para este caso, esta integrada por un Centro de Referencia Nacional que cuenta con 16 camas críticas y un sistema nacional de Referencia y Contrarreferencia”.

Estado de la Red. MINSAL. Estado de la Red. MINSAL.

Servicio de Quemados Servicio de Quemados HUAPHUAP

Junio 2007Junio 2007

Servicio de Quemados del Hospital de Servicio de Quemados del Hospital de Urgencia Asistencia Pública de SantiagoUrgencia Asistencia Pública de Santiago

* * Promedio 100 ingresos anualesPromedio 100 ingresos anuales

Creado en 1969.Primer Jefe de Servicio Dr. Mario Garcés.

2004. Area de Paciente Crítico*

4 camas de Intensivo. Tres ventiladores

4 cuatro camas de Intermedio

1 Aislamiento

Camas básicas 18

1 Aislamiento

Intensivo 8 aislamientos Intensivo 8 aislamientos Intermedio Intermedio 8 8 ( 4 y 4)( 4 y 4) camas.camas.

Un Pabellón de Operaciones Un Pabellón de Operaciones

Nuevo Servicio de Quemados HUAPNuevo Servicio de Quemados HUAP

Abril de 2008Abril de 2008

AislamientoAislamiento

Presión PositivaPresión Positiva

ClimatizaciónClimatización

Servicio de Quemados HUAPServicio de Quemados HUAP

Abril 2008Abril 2008

8318Total

82Auxiliares

4010Técnicos

18114Enfermería

6Cirujanos

1112Intensivistas

TotalPabellónCoordinaciónPor turno

Servicio de Quemados HUAP. Recursos Humanos.Servicio de Quemados HUAP. Recursos Humanos.

ProfundizarProfundizar

Estructura.Estructura.

Tratamiento de pacientes.Tratamiento de pacientes.

Desarrollo de Servicios.Desarrollo de Servicios.

Gestión ClínicaGestión Clínica

ResultadosResultados

Desarrollo del Conocimiento.Desarrollo del Conocimiento.

Reproducción del conocimiento.Reproducción del conocimiento.

Temas EmergentesTemas Emergentes

Perspectivas.Perspectivas.

Julio de 2007. Julio de 2007.

Gran Quemado Gran Quemado Patología PriorizadaPatología Priorizada

Se incorpora al GES Se incorpora al GES

¿Por qué?¿Por qué?

Contexto.Contexto.

Recursos Limitados Recursos Limitados

Modelo de atenciónModelo de atención

Atención en RedAtención en Red

Referencia y ContrarreferenciaReferencia y Contrarreferencia

Ley de GarantíaLey de Garantía

Criterios.Criterios.

Muertes evitablesMuertes evitables

Calidad de vida. Carga de EnfermedadCalidad de vida. Carga de Enfermedad

Disponibilidad de recursos. Disponibilidad de recursos.

Capacidad de resolución. Capacidad de resolución.

Priorizar.Priorizar.

Resultados 2005…2007Resultados 2005…2007

       

Ingreso y Gasto Per Capita en SaludIngreso y Gasto Per Capita en Salud

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

0 5.000 10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000

Fuente: WHO en US$ PPP 2004

Gasto

Salud

USA

Suiza

Japon

SingapurEspaña

Ingreso Per Capita

ChilePerú

BrasilMexico

Canadá

Francia

Israel

Argentina

Contexto.Contexto.

Ingresos por Grupo de Gravedad. 2000-2005

010

2030

4050

6070

8090

QSE QCR QGR QMO QLE

Grupos de Gravedad

Nº

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Estancamiento. Estancamiento. Tasas de LetalidadTasas de Letalidad

Cambios 2002Cambios 2002

Desarrollo de Terapia Intensiva.Desarrollo de Terapia Intensiva.

Incorporación de IntensivistasIncorporación de Intensivistas

Alargamiento de la sobrevida sin cambio en la mortalidadAlargamiento de la sobrevida sin cambio en la mortalidad

Aumento de los costos.Aumento de los costos.

2004. Preocupación 2004. Preocupación

EscepticismoEscepticismo

““No se justifica Invertir”No se justifica Invertir”

A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante.

La Formulación del Problema. Finales del 2004

25.775.491.1

GraveCríticoLetal

99Letal151 -----

75Critico101 – 150

30Grave 71 – 100

5Moderado41 – 70

0Leve0 – 40

% MortalidadGrupoIndice

17,135,587,52005

25,775,491,12000-2004

GraveCríticoLetalGrupo

Intervención en Servicio de Quemados del HUAP. Intervención en Servicio de Quemados del HUAP. Resultados. % de Mortalidad por Grupo de Resultados. % de Mortalidad por Grupo de

Gravedad entre 2000 y 2005Gravedad entre 2000 y 2005

22,237,5702006-2007

17,135,587,52005

25,775,491,12000-2004

GraveCríticoLetalGrupo

Villegas C, Jorge et al. Mortalidad tras un año de protocolización en el manejo del paciente quemado. Rev Chil Cir, Abr 2010, vol.62, no.2, p.144-149. ISSN 0718-4026

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes comparados

2000-2004

2005

0

20

40

60

80

100

%

Letal Crítico Grave

Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentaje comparado

2000-2004

2005

2006-2007

Adultos.Adultos.

Promedio Edad 43 añosPromedio Edad 43 años25 % Mayores de 65 años.25 % Mayores de 65 años.37 % SCQ 37 % SCQ 73 % Mecanismo Fuego 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa19 % Enfermedad Psiquiátrica previa23 % Lesión Auto inferida23 % Lesión Auto inferida

Predomina asociación a Predomina asociación a

PobrezaPobreza

Bajo Nivel educacionalBajo Nivel educacional

Débil Red Social de apoyoDébil Red Social de apoyo

¿Quienes son nuestros pacientes?¿Quienes son nuestros pacientes?

91,3 15116435Total

1150826Magallanes

0,691492Aysén

7,17,11073135Los Lagos

5,55,5869535Araucanía

13,313,31861562Biobio

66908097Maule

5,25,2780627Libertador

40,140,16061185RM

10,110,11539852Valparaíso

44603210Coquimbo

1,6254336Atacama

3,2493984Antofagasta

2,7428594Tarapacá

% % NªRegión

91 165Total

35Pta Arenas

2,44Aysén

335Los Lagos

1,21,22Araucanía

3,63,66Biobio

1,81,83Maule

6610Libertador

7070116RM

2,42,44Valparaíso

335Coquimbo

00Atacama

1,22Antofagasta

1,83Tarapacá

% % NªRegión

Población por RegionesPoblación por RegionesGrandes QuemadosGrandes Quemados

¿De dónde provienen?¿De dónde provienen?

91

9

1

2

91%91%

165165TotalTotal

116116RMRM

4949RegionesRegiones

70%

30%

Regiones

RM

Grandes QuemadosGrandes Quemados

1511643515116435TotalTotal

60611856061185RMRM

90552509055250RegionesRegiones

60%

40%

Regiones

RM

PoblaciónPoblación

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

7000000

Tarap

aca

Antofa

gasta

Ataca

ma

Coquim

bo

Valpar

aiso

RM

Liberta

dor

Mau

le

Biobio

Arauca

nia

Los L

agos

Aysen

Mag

allane

s

Serie1

PoblaciónPoblación

0

20

40

60

80

100

120

140

Tarap

aca

Antofa

gasta

Ataca

ma

Coquim

bo

Valpar

aiso

RM

Liberta

dor

Mau

le

Biobio

Arauca

nía

Los L

agos

Aysen

Pta A

renas

Serie1

Grandes Quemados

¿Cuáles son los factores que condicionan una ¿Cuáles son los factores que condicionan una mayor incidencia en la Región Metropolitana?mayor incidencia en la Región Metropolitana?

Conceptos BásicosConceptos Básicos

Escasa Evidencia Nivel 1 en Quemados GravesEscasa Evidencia Nivel 1 en Quemados Graves

Guía Clínica MINSAL Guía Clínica MINSAL

Bajo NBajo N

Gran DiversidadGran Diversidad

Gran Número de variablesGran Número de variables

Imposibilidad Etica de Grupo ControlImposibilidad Etica de Grupo Control

Predomina opinión de Expertos Predomina opinión de Expertos

Experiencia ClínicaExperiencia Clínica

La mejor evidencia CientíficaLa mejor evidencia Científica

Cualquier Experiencia NOCualquier Experiencia NO

►Registro EstrictoRegistro Estricto

►Análisis sistemáticoAnálisis sistemático

►““n” significativon” significativo

►IndicadoresIndicadores

0

20

40

60

80

100

120

140

HUAP INDISA OTROS

HUAP

INDISA

OTROS

Quemados Graves Adultos en ChileQuemados Graves Adultos en Chile

Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008Hospitalizados en UPC. 2007 - 2008

docvillegas@gmail.comdocvillegas@gmail.com

¿Cuál es nuestro “n”?¿Cuál es nuestro “n”?

¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?¿Cómo avanzar en ausencia de Evidencia de Nivel 1?

Nuestra ExperienciaNuestra Experiencia

MetodologíaMetodología

Bases conceptuales Probadas.Bases conceptuales Probadas.

Planificación estratégicaPlanificación estratégica

Organización de Secuencia de ProcesosOrganización de Secuencia de Procesos

Definición de Indicadores de resultadosDefinición de Indicadores de resultados

Registro y SistematizaciónRegistro y Sistematización

Evaluación ProspectivaEvaluación Prospectiva..

Garantía de atención en un Centro con Garantía de atención en un Centro con Capacidad de Resolución antes de 72 Capacidad de Resolución antes de 72 horas.horas.

La leyLa ley

Temas Críticos en la atención inicial.Temas Críticos en la atención inicial.

Manejo InicialManejo Inicial

Rescate.Rescate.

No hacer más daño.No hacer más daño.

No acentuar la hipotermia.No acentuar la hipotermia.

Proteger del FríoProteger del Frío

No macerarNo macerar

No seleccionar la flora.No seleccionar la flora.

Proteger de la contaminaciónProteger de la contaminación

Optimizar la indicación de IntubaciónOptimizar la indicación de Intubación

¿Quemadura respiratoria?¿Quemadura respiratoria?

Injuria InhalatoriaInjuria Inhalatoria►Calor. Calor.

►Gases.Gases.

►Partículas.Partículas.

Diagnóstico de SospechaDiagnóstico de Sospecha

Anamnesis y evaluación inicial.Anamnesis y evaluación inicial.

Fuego en lugar cerrado.Fuego en lugar cerrado.

Inflamación de las ropas.Inflamación de las ropas.

Quemadura profunda de cara y cuello.Quemadura profunda de cara y cuello.

¡¡Compromiso de conciencia!Compromiso de conciencia!Autoagresión.Autoagresión.

Tareas en la primera atención.Tareas en la primera atención.

0 a 24 horas.0 a 24 horas.

•ReanimarReanimar

•Establecer el DiagnosticoEstablecer el Diagnostico

•Resolver las Urgencias QuirúrgicasResolver las Urgencias Quirúrgicas

•Proteger de la contaminaciónProteger de la contaminación

•Preparar el trasladoPreparar el traslado

ProtocolizandoProtocolizando

¿Hay novedades en reanimación?¿Hay novedades en reanimación?

Fórmulas siguen siendo base de referencia.Fórmulas siguen siendo base de referencia.

Mayor volumen en Mayor volumen en

Injuria InhalatoriaInjuria Inhalatoria

Lesión por Alto Voltaje.Lesión por Alto Voltaje.

Monitoreo es imperativoMonitoreo es imperativo

DiuresisDiuresis

PAMPAM

Complejidad proporcional a la complejidad del pacienteComplejidad proporcional a la complejidad del paciente

Errores de cálculo … Errores de DiagnósticoErrores de cálculo … Errores de Diagnóstico

Déficit – Exceso ….Falla de Perfusión …ProfundizaciónDéficit – Exceso ….Falla de Perfusión …Profundización.

Fallas de RegistroFallas de Registro

Concepto de Diagnóstico Definitivo.Concepto de Diagnóstico Definitivo.

Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.

Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.

Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial

Factores determinantes de la Factores determinantes de la GravedadGravedad

ExtensiónExtensión

ProfundidadProfundidad

EdadEdad

►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerteInjuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte

►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensiónmisma, independiente de la extensión

►Las capacidades de autodefensa y autorregulación Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) se deterioran con los años. (> de 65 años?)

0102030405060708090

100

Bajo 65 Sobre65

Sobre84

Bajo 65

Sobre 65

Sobre 84

Diferencia en la mortalidad en distintos Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.tramos de edad.

Factores AgravantesFactores Agravantes

Patologías descompensadasPatologías descompensadas

Lesiones concomitantesLesiones concomitantes

• Mala perfusión periféricaMala perfusión periférica

• TabaquismoTabaquismo

• EPOCEPOC

• Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

• Enfermedad arterial obstructivaEnfermedad arterial obstructiva

• DiabetesDiabetes

• ObesidadObesidad

¿Cuáles son las Urgencias ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Quirúrgicas en Quemaduras Graves?Graves?

Condicionantes del Resultado FinalCondicionantes del Resultado Final

Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasUrgencias Quirúrgicas en Quemaduras

• Quemaduras profundas, circulares, en manguitoQuemaduras profundas, circulares, en manguito

• Quemaduras en tórax Quemaduras en tórax >> Restricción Respiratoria Restricción Respiratoria

• Quemaduras en abdomen Quemaduras en abdomen >> Síndrome de Compartimento Síndrome de Compartimento

• Quemaduras eléctricas por alto voltajeQuemaduras eléctricas por alto voltaje

Lesiones compresivasLesiones compresivas

Quemadura Profunda CircularQuemadura Profunda Circular “en manguito”“en manguito”

Escarotomía. Abrir la EscaraEscarotomía. Abrir la Escara

Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.Abrir lo necesario para asegurar la descompresión.

Estrategia de ReparaciónEstrategia de Reparación

Factores estratégicos estratégicos Factores estratégicos estratégicos determinante en el Pronósticodeterminante en el Pronóstico

Potencial reparativo espontáneoPotencial reparativo espontáneo

Células epiteliales viables.Células epiteliales viables.

Eficacia de la perfusión.Eficacia de la perfusión.

Anticipar las complicacionesAnticipar las complicaciones

¡Proteger el queratinocito!¡Proteger el queratinocito!

Local.Local. Evitar daño agregado. Evitar daño agregado.

Calidad del apósito Calidad del apósito PrimarioPrimario

Sistémica.Sistémica. Asegurar la perfusión de la piel. Asegurar la perfusión de la piel.

Dos Ejes ConceptualesDos Ejes Conceptuales

1.- 1.- Preservación del Tejido ViablePreservación del Tejido Viable

Quemaduras de Espesor ParcialQuemaduras de Espesor Parcial

2.- 2.- Escarectomía Precoz y Cobertura InmediataEscarectomía Precoz y Cobertura Inmediata

Quemaduras de Espesor TotalQuemaduras de Espesor Total

Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

Iatrogenia en escarectomíaIatrogenia en escarectomía

Espesor TotalEspesor Total

Escarectomía precoz Escarectomía precoz cubierta inmediatacubierta inmediata

Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves

Piel de Banco Piel de Banco

Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio PreservadoHomoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado

Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada

Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeablessemipermeables

720602008

2316193Total

564472007

696582006

336282005

Nº de LáminasNº DonantesAño

Uso de HeteroinjertosUso de Heteroinjertos

La sola reparación de la cubierta cutánea no La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del pacienteasegura la sobrevida del paciente

Resultados y Problemas emergentesResultados y Problemas emergentes

Indicador de ResultadoIndicador de Resultado

% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)% de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”)

100

75 %

35

1980 20052005

El rescate de Quemados graves genera nuevos desafíosEl rescate de Quemados graves genera nuevos desafíos

Mayor sobrevidaMayor sobrevida

Extensión del período en Unidad de CríticosExtensión del período en Unidad de Críticos

Oportunidad de nuevas complicacionesOportunidad de nuevas complicaciones

Selección de Flora MultiresistenteSelección de Flora Multiresistente

Escasez relativa de camasEscasez relativa de camas

Expresión de la demanda efectivaExpresión de la demanda efectiva**

*De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de De la regulación por profecía auto cumplida a la disponibilidad de cupo a la Garantía Explícitacupo a la Garantía Explícita

Congreso Chileno de Salud Pública. 2007Congreso Chileno de Salud Pública. 2007

Mortalidad de quemados críticosMortalidad de quemados críticos

SobrevidaSobrevida

ResultadosResultados

Desplazamos la frontera de la sobrevidaDesplazamos la frontera de la sobrevida

Resultados. Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida.Desplazamos la frontera de la sobrevida.

• Mayores oportunidades para mas graves complicacionesMayores oportunidades para mas graves complicaciones

• Mayores SecuelasMayores Secuelas

• Mayor necesidad de recursosMayor necesidad de recursos

• Mayor calificación del EquipoMayor calificación del Equipo

Problemas EmergentesProblemas Emergentes

Distress PulmonarDistress Pulmonar

NAVNAV

Sepsis a gérmenes MRSepsis a gérmenes MR

Hemorragia DigestivaHemorragia Digestiva

Insuficiencia RenalInsuficiencia Renal

CoagulopatíaCoagulopatía

Colecistitis AlitiásicaColecistitis Alitiásica

Neuropatía del paciente críticoNeuropatía del paciente crítico

Complicaciones mas frecuentes.Complicaciones mas frecuentes.

1.-1.- Perfil del pacientePerfil del pacienteEdadEdadHábitos de vidaHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones de vidaSaludSalud

2.- Soporte FísicoSoporte Físico

PlantaPlanta

EquipamientoEquipamiento

3.-3.- Recurso HumanoRecurso Humano

DotaciónDotaciónCapacitaciónCapacitación

MotivaciónMotivación

4.-4.- Protocolo TerapéuticoProtocolo Terapéutico

Guía ClínicaGuía Clínica

IndicaciónIndicación

EjecuciónEjecución

5.-5.- OrganizaciónOrganización

ProcesosProcesos

FlujosFlujos

Factores condicionantes del ResultadoFactores condicionantes del Resultado

El Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - QuirúrgicoEl Tratamiento de un Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico

Soporte de las Funciones VitalesSoporte de las Funciones Vitales Reparación de la Cubierta CutáneaReparación de la Cubierta Cutánea

Tratamiento de UrgenciaTratamiento de UrgenciaAseo Quirúrgico. Aseo Quirúrgico. DescompresiónDescompresión

EscarectomíaEscarectomía Cubierta TemporalCubierta Temporal

Cubierta DefinitivaCubierta Definitiva

Manejo de las ComplicacionesManejo de las Complicaciones

PrevenciónPrevenciónTratamientoTratamiento

ClínicasClínicas Derivadas de la CirugíaDerivadas de la Cirugía Derivadas de la AnestesiaDerivadas de la Anestesia

Gestión ClínicaGestión Clínica

Gran QuemadoGran Quemado

Alto riesgo vitalAlto riesgo vital

Gran ComplejidadGran Complejidad

Evolución ProlongadaEvolución Prolongada

Múltiples EtapasMúltiples Etapas

Planificación EstratégicaPlanificación Estratégica

Riesgo BeneficioRiesgo Beneficio

Secuencia de ProcesosSecuencia de Procesos

Flujo oportuno de Flujo oportuno de recursosrecursos

Coordinación simpleCoordinación simple

ComplementariedadComplementariedad

SinergiaSinergia

PotenciarPotenciar

FuncionamientoFuncionamiento

Multidisciplinario

Multiprofesional

Multiestamental

Equipo TratanteEquipo Tratante

Desarrollo de la Red. Gestión Clínica. TareasDesarrollo de la Red. Gestión Clínica. Tareas

ProtocolizarProtocolizar

Definir ProcesosDefinir Procesos

Sistematizar ExperienciaSistematizar Experiencia

Analizar resultadosAnalizar resultados

Construir nueva EvidenciaConstruir nueva Evidencia

Seleccionar procedimientos costo efectivosSeleccionar procedimientos costo efectivos

Capacitar equiposCapacitar equipos

Servicio de Quemados HUAP.Servicio de Quemados HUAP.

Centro Formador. Centro Formador. Post GradoPost Grado

..

6Medicina de Urgencia

26Total

2Cirugía Plástica

6Traumatología

12Cirugía

Promedio AnualBecados

90Intervenciones mensuales

13Camas Sala

8Camas Intermedio

8Box Intensivo.

Campo Clínico

PerspectivasPerspectivas

¿Estamos ahorrando vidas?¿Estamos ahorrando vidas?

¿Estamos reduciendo el número de ¿Estamos reduciendo el número de muertes evitables?muertes evitables?

¿Estamos agregando carga de enfermedad?¿Estamos agregando carga de enfermedad?

SiSi

TambiénTambién

¿Los nuevos desafíos?¿Los nuevos desafíos?

Pasar de la sobrevida a la calidad de vidaPasar de la sobrevida a la calidad de vida

Cerrar el ciclo Salud - EnfermedadCerrar el ciclo Salud - Enfermedad

Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro Prevención – Recuperación – Rehabilitación – Reintegro

¿Qué modificaciones requeriría la Garantía?¿Qué modificaciones requeriría la Garantía?

Definir “Tratamiento Completo”Definir “Tratamiento Completo”

Ampliar la CoberturaAmpliar la Cobertura

Ciclo Salud EnfermedadCiclo Salud Enfermedad

Apoyo Psico Social. RedesApoyo Psico Social. Redes

Cirugía Plástica Inmediata.Cirugía Plástica Inmediata.

RehabilitaciónRehabilitación

Reinserción.Reinserción. Reintegro Psico Social Reintegro Psico Social

Ampliar la coberturaAmpliar la cobertura

PrevenciónPrevención

Factores involucrados en quemadurasFactores involucrados en quemaduras AlcoholAlcohol

DrogasDrogas

PsicofármacosPsicofármacos

Patología PsiquiátricaPatología Psiquiátrica

Epilepsia no tratadaEpilepsia no tratada

SenilidadSenilidad

AUTOAGRESIONAUTOAGRESION

Ampliar la coberturaAmpliar la cobertura

Plan de contingencia ante una catástrofePlan de contingencia ante una catástrofe

Asunción

Buenos Aires

Lima .Lima .

Desastre aéreo en Desastre aéreo en PeñalolénPeñalolén

Plan de Contingencia ante Plan de Contingencia ante Catástrofes.Catástrofes.

Multiplicar capacidades.Multiplicar capacidades.

Estado de la Red de AtenciónEstado de la Red de Atención

PerspectivasPerspectivas

► Afinar Referencia y ContrarreferenciaAfinar Referencia y Contrarreferencia► CapacitarCapacitar► Establecer Estándares de calidadEstablecer Estándares de calidad► Definir Indicadores de ResultadoDefinir Indicadores de Resultado► DescentralizarDescentralizar► Ampliar la coberturaAmpliar la cobertura

Muchas Gracias por su Muchas Gracias por su atenciónatención

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