Estado de salud bucal en pacientes con IRC · ii ©DERECHOS DE AUTOR Yo Marco Xavier Vizuete...
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CARERA DE ODONOTLOGÍA ESTADO DE SALUD BUCAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA BAJO TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS, ATENDIDOS EN EL CENTRO “NEFROLOGY” Proyecto de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título de Odontólogo Autor: Vizuete Bolaños Marco Xavier Tutora: Dra. Marina Antonia Dona Vidale Quito, enero 2017
Transcript of Estado de salud bucal en pacientes con IRC · ii ©DERECHOS DE AUTOR Yo Marco Xavier Vizuete...
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CARERA DE ODONOTLOGÍA
ESTADO DE SALUD BUCAL EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA BAJO
TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS, ATENDIDOS
EN EL CENTRO “NEFROLOGY”
Proyecto de Investigación presentado como requisito previo
a la obtención del Título de Odontólogo
Autor: Vizuete Bolaños Marco Xavier
Tutora: Dra. Marina Antonia Dona Vidale
Quito, enero 2017
ii
©DERECHOS DE AUTOR
Yo Marco Xavier Vizuete Bolaños en calidad de autor del trabajo de
investigación: Estado de salud bucal en pacientes con insuficiencia renal
crónica bajo tratamiento con hemodiálisis, atendidos en el centro
“NEFROLOGY”, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso
del contenido o parcial que me pertenecen, con fines estrictamente académicos
o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponde, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual
y su Reglamento.
También, autorizó a la Universidad Central del Ecuador realizar la
digitalización y publicación de este trabajó de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Firma:
________________________________
Marco Xavier Vizuete Bolaños
CC. NO 172160303-1
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo Marina Antonia Dona Vidale en mi calidad de tutora del trabajo de
titulación, modalidad proyecto de Investigación, elaborado por Marco Xavier
Vizuete Bolaños; cuyo título es: Estado de salud bucal en pacientes con
insuficiencia renal crónica bajo tratamiento con hemodiálisis, atendidos en
el centro “NEFROLOGY”, previo a la obtención de Grado de Odontólogo;
considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo
metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del
tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el
trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado
por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 11 días del mes de octubre de 2016
______________________
Dra. Marina Antonia Dona Vidale
DOCENTE-TUTORA
C.C. 170888442-2
iv
APROBACIÓN DE LA PRESENTACIÓN ORAL/TRIBUNAL
El tribunal constituido por: Dr. Gustavo Rueda, Dra. Viviana Chávez y Dr.
Marcelo Espín.
Luego de receptar la presentación oral del trabajo de titulación previo a la
obtención del título de Odontólogo presentado por el señor Marco Xavier
Vizuete Bolaños.
Con el título:
Estado de salud bucal en pacientes con insuficiencia renal crónica bajo
tratamiento con hemodiálisis, atendidos en el centro “NEFROLOGY”.
Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado) Aprobado
Fecha: 13-01-2017
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre/Apellido Calificación Firma
Presidente Dr. Gustavo Rueda 20 ……………….
Vocal 1 Dra. Viviana Chávez 18 ……………….
Vocal 2 Dr. Marcelo Espín 20 ……………….
v
DEDICATORIA
Con todo mi cariño y mi amor a mis padres; Marco Antonio Vizuete Márquez y Nelly
Alexandra Bolaños Reyes, que hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr cada uno
de mis sueños, por motivarme y por enseñarme el valor de la Humildad y la Perseverancia.
A mis hermanos Cristian y Sharon; que esta meta cumplida por mi parte, les sirva como
ejemplo para sus futuras metas y sueños, además que siempre tengan presente mi apoyo
incondicional en todo momento y circunstancia.
A mis queridos abuelos Dr. Daniel Bolaños Córdova, Laura Nelly Reyes Andrade y Carlota
Márquez, quienes son un pilar fundamental en mi vida y de quienes he aprendido
innumerables enseñanzas y valores, las cuales me han permitido ser la persona que soy
actualmente.
A mis tíos/as y mis primos/as que son parte de mi vida y que cada día me permiten ser una
mejor persona.
A mis amigos/compañeros/hermanos de carrera, quienes han estado a mi lado desde el inicio
y hasta el final de esta etapa universitaria, con quienes he tenido un indiscutible apoyo.
Muchas Gracias: Diana Gordon, Cristian Singo, Miguel Sosa, Freddy Medina, David
Villamarin, Eliana Ricaurte, Karen Reyes, Lizeth Yerovi, Yessenia Lozada, Mishell Viteri y
a todos mis compañeros que fueron parte de mi vida universitaria.
A la Dra. Marina Antonia Dona Vidale que, como tutora de tesis, me ha orientado, apoyado
y corregido en mi labor científica con un interés y una entrega que han sobrepasado, con
mucho, todas las expectativas que, como estudiante, deposité en su persona. Además de
aprender de usted que: “Sin sacrificio, no hay recompensa” y “Prefiero recorrer un camino
difícil, que a un fácil; ya que al final el sentimiento de éxito es inigualable”. Muchas Gracias!
vi
AGRADECIMEINTOS
Primeramente quiero agradecer a Dios, que me ha dado en la vida grandes alegrías y
lecciones, permitiéndome así crecer tanto como persona como en espíritu.
A la Sra. Evelyn Vizcaino Ch, que permitió realizar esta tesis en las instalaciones de
“NEFROLOGY”. Que depositó su confianza y la de los pacientes en mi persona ya que sin
usted, nada de esto se pudo haber realizado.
El Dr. Julios Moscoso director del centro de diálisis “NEFROLOGY”, quien apoyo cada
minuto de esta investigación y me facilitó las instalaciones de su centro diálisis para realizar
mi tesis. Todo por un mismo objetivo que es el de mejorar la calidad de vida de los pacientes
con Insuficiencia Renal Crónica y de siempre mantener en cuenta que el paciente debe ser
tratado como uno solo y no por individual.
Al Dr. David Sempértegui, Dra. Carolina Yacelga, Lic. Silvia Ayovi y a todo el personal que
forma parte de “NEFROLOGY”, por brindarme su apoyo y sugerencias al momento de
realizar esta investigación, les estoy eternamente agradecido.
vii
Índice de Contenido
Lista de Tablas ......................................................................................................................................x
Lista de Gráficos .................................................................................................................................. xi
Lista de Figuras ................................................................................................................................... xii
Lista de Anexos .................................................................................................................................. xiii
Glosario ............................................................................................................................................. xiv
RESUMEN .......................................................................................................................................... xvi
ABSTRACT ......................................................................................................................................... xvii
CAPITULO I .......................................................................................................................................... 1
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................................................................... 3
JUSTIFICACIÓN .................................................................................................................................... 4
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ...................................................................................................... 5
Objetivo General ............................................................................................................................. 5
Objetivos Específicos ....................................................................................................................... 5
HIPÓTESIS ............................................................................................................................................ 6
CAPITULO II ......................................................................................................................................... 7
MARCO TEÓRICO ................................................................................................................................. 7
2.1 Antecedentes de la Investigación ................................................................................................. 7
2.2 Riñón ............................................................................................................................................. 9
2.2.1 Anatomía Fisiológica del Riñón .............................................................................................. 9
2.2.2 Unidad Funcional: Nefrona .................................................................................................. 10
2.2.3 Filtración Glomerular y Filtrado Glomerular ........................................................................ 11
2.2.4 Índice de Filtración Glomerular ............................................................................................ 12
2.3 Insuficiencia Renal Crónica .......................................................................................................... 12
2.3.1 Descripción General ............................................................................................................. 12
2.3.2 Factores de Riesgo ............................................................................................................... 13
2.3.3 Etiología ................................................................................................................................ 14
2.3.5 Fisiopatología ....................................................................................................................... 15
2.3.6 Alteraciones Fisiopatológicas en la Insuficiencia Renal Crónica .......................................... 16
2.4 Manifestaciones Sistémicas ........................................................................................................ 17
2.5. Diagnóstico ................................................................................................................................. 19
viii
2.5.1. Diagnóstico Clínico .............................................................................................................. 19
2.5.2. Diagnóstico Humoral ........................................................................................................... 21
2.6 Manifestaciones Bucales en la Insuficiencia Renal Crónica ........................................................ 23
2.7 Pronóstico ................................................................................................................................... 27
2.8 Tratamiento Médico de la Insuficiencia Renal Crónica ............................................................... 27
2.9 Diálisis .......................................................................................................................................... 29
2.10 Tratamiento Dental en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica bajo tratamiento con
Hemodiálisis. ..................................................................................................................................... 31
2.11 Manejo Farmacológico del paciente con Insuficiencia Renal Crónica ...................................... 33
CAPITULO III ...................................................................................................................................... 37
MATERIAL Y MÉTODOS ..................................................................................................................... 37
3.1 Tipo y Diseño de la Investigación ............................................................................................ 37
3.2 Población de Estudio ............................................................................................................... 37
3.3 Tamaño de la muestra ............................................................................................................. 37
3.4 Selección de la Muestra .......................................................................................................... 37
3.5 Criterios de Selección .............................................................................................................. 38
3.5.1 Criterios de inclusión ........................................................................................................ 38
3.5.2 Criterios de exclusión ....................................................................................................... 38
3.5.3 Criterios de eliminación: .................................................................................................. 38
3.6 Variables .................................................................................................................................. 39
3.7 Definición Operacional de las variables en estudio ................................................................ 39
3.7.1 Variables Independientes ................................................................................................. 39
3.7.2 Variable Dependiente ...................................................................................................... 40
3.8 Métodos de recolección de la información............................................................................. 42
3.9 Estandarización ....................................................................................................................... 44
3.10 Consideraciones Éticas .......................................................................................................... 44
3.11 Análisis Estadístico ................................................................................................................ 45
3.12 Recursos ................................................................................................................................ 45
3.12.1 Recursos Humanos ......................................................................................................... 45
3.12.2 Recursos Materiales ....................................................................................................... 45
CAPITULO IV ...................................................................................................................................... 46
RESULTADOS ..................................................................................................................................... 46
4.1 Descripción Sociodemográfica ................................................................................................ 46
ix
4.2 Descripción Clínica .................................................................................................................. 47
4.3 Condiciones Médicas ............................................................................................................... 49
4.4 Condiciones Clínicas Bucales (Manifestaciones Bucales) ........................................................ 51
4.4.1 Labios................................................................................................................................ 51
4.4.2 Carillos .............................................................................................................................. 52
4.4.3 Paladar .............................................................................................................................. 53
4.4.4 Oro-faringe ....................................................................................................................... 53
4.4.5 Lengua .............................................................................................................................. 54
4.4.6 Piso de boca ..................................................................................................................... 54
4.4.7 Encías ................................................................................................................................ 54
4.5 Condiciones Dentales .............................................................................................................. 55
4.5.1 Índice CPO de Klein y Palmer ........................................................................................... 55
4.5.2 Índice de O´Leary .............................................................................................................. 57
4.5.3 Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion ................................................................ 58
4.6 Condición Periodontal ............................................................................................................. 60
4.6.1 Enfermedad Periodontal .................................................................................................. 60
4.6.2 Movilidad Dental según Miller ......................................................................................... 61
4.6.3 Presencia de Furca según Hamp ...................................................................................... 63
4.7 Cruces de Variables y prueba de Chi Cuadrado/Pearson ........................................................ 63
4.7.1 Edad .................................................................................................................................. 64
4.7.2 Hipertensión Arterial ........................................................................................................ 65
4.7.3 Manifestaciones Bucales/Paladar .................................................................................... 66
4.7.4 Índice CPO de Klein y Palmer ........................................................................................... 67
4.7.5 Enfermedad Periodontal/Diagnostico .............................................................................. 68
Discusión ........................................................................................................................................... 70
CAPITULO V ....................................................................................................................................... 72
Conclusiones ..................................................................................................................................... 72
Recomendaciones ............................................................................................................................. 74
Referencias Bibliográficas ................................................................................................................. 75
x
Lista de Tablas
N.1 Distribución por sexo...................................................................................................................46
N.2 Distribución por edad.........................................................................................................47
N.3 Distribución de tiempo de hemodiálisis en meses.................................................................47
N.4 Estadísticos de tiempo de hemodiálisis en meses..................................................................48
N.5 Distribución de Enfermedad Sistémica (D.M)............................................................................49
N.6 Distribución de Enfermedad Sistémica (H.A).............................................................................49
N.7 Distribución de Enfermedad Sistémica (Otros).....................................................................50
N.8 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Labios.................................................................51
N.9 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Carillos...............................................................52
N.10 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Paladar..............................................................53
N.11 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Oro Faringe.......................................................53
N.12 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Lengua..............................................................54
N.13 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Piso de Boca......................................................54
N.14 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Encías...............................................................55
N.15 Distribución del Índice CPO de Klein y Palmer/ Total........................................................57
N.16 Índice de Placa de O´Leary...............................................................................................58
N.17 Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion..................................................................59
N.18 Distribución de la Enfermedad Periodontal/ Diagnóstico....................................................60
N.19 Enfermedad Periodontal/ Extensión...................................................................................61
N.20 Presencia de Furca según Hamp/ Grado I...........................................................................63
N.21 Presencia de Furca según Hamp/ Grado II.........................................................................63
N.22 Presencia de Furca según Hamp/ Grado III........................................................................63
N.23 Prueba entre Chi-cuadrado de Tiempo de Hemodiálisis/Edad..............................................64
N.24 Prueba de Chi-cuadrado entre Tiempo de Hemodiálisis/H.A...............................................65
N.25 Pruebas entre Chi-cuadrado entre Tiempo de Hemodiálisis/ Manifestaciones bucales-
Paladar.............................................................................................................................................66
N.26 Pruebas de Chi-cuadrado entre Tiempo de Hemodiálisis/ Índice CPO..................................67
N.27 Pruebas de Chi-cuadrado entre Tiempo de Hemodiálisis/Enfermedad
Periodontal..............................................................................................................................68
xi
Lista de Gráficos
N.1 Distribución por sexo...................................................................................................................46
N.2 Distribución por edad..................................................................................................................47
N.3 Distribución de tiempo de hemodiálisis en meses.......................................................................48
N.4 Distribución de Enfermedad Sistémica (D.M)............................................................................49
N.5 Distribución de Enfermedad Sistémica (H.A).............................................................................50
N.6 Distribución de Enfermedad Sistémica (Otros)...........................................................................50
N.7 Distribución Manifestaciones Bucales (Presencia).....................................................................51
N.8 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Labios.......................................................................52
N.9 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Carillos.....................................................................53
N.10 Agrupación de piezas dentales cariadas....................................................................................55
N.11 Agrupación de piezas dentales perdidas....................................................................................56
N.12 Agrupación de piezas dentales obturadas..................................................................................56
N.13 Distribución del Índice CPO de Klein y Palmer/ Total.............................................................57
N.14 Distribución del Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion/ Placa..................................58
N.15 Distribución del Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion/ Cálculo..............................59
N.16 Distribución del Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion.............................................59
N.17 Distribución de la Enfermedad Periodontal/ Diagnóstico.........................................................60
N.18 Enfermedad Periodontal/ Extensión..........................................................................................61
N. 19 Movilidad Dental según Miller/ Grado I..................................................................................61
N. 20 Movilidad Dental según Miller/ Grado II.................................................................................62
N. 21 Movilidad Dental según Miller/ Grado III................................................................................62
N.22 Agrupación entre Tiempo de Hemodiálisis/Edad......................................................................65
N.23 Agrupación entre Tiempo de Hemodiálisis/H.A.......................................................................66
N.24 Agrupación entre Tiempo de Hemodiálisis/ Manifestaciones bucales-Paladar........................67
N.25 Agrupación entre Tiempo de hemodiálisis/ Índice CPO...........................................................68
N.26 Agrupación entre Tiempo de Hemodiálisis/Enfermedad Periodontal.......................................69
xii
Lista de Figuras
N.1 Anatomía del Riñon.......................................................................................................78
N.2 Nefrona...........................................................................................................................78
N.3 Corpúsculo Renal...........................................................................................................79
N.4 Membrana Glomerular………………………………………………….......................79
N.5 Estomatitis Urémica Tipo II...........................................................................................80
N.6 Petequias.........................................................................................................................80
N.7 Equimosis.......................................................................................................................80
N.8 Palidez de Mucosa..........................................................................................................81
N.9 Agrandamiento Gingival................................................................................................81
N.10 Hemodiálisis.................................................................................................................81
N.11 Diálisis Peritoneal........................................................................................................82
xiii
Lista de Anexos
N.1 Autorización del centro “Nefrology”.............................................................................83
N.2 Consentimiento informado.............................................................................................84
N.3 Ficha de Recolección de Datos......................................................................................90
N.4 Criterios para Índice CPO…………………………………………………..................94
N.5 Autorización para uso de Periodontograma UCE..........................................................96
N.6 Parámetros para diagnostico periodontal.......................................................................97
N.7 Parámetros para interpretación de Índice de O´Leary....................................................98
N.8 Parámetros para interpretación de Índice de IHO..........................................................99
N.9 Certificado de Aprobación por parte del Subcomité de Ética de Investigación en seres
humanos de la Universidad Central del Ecuador SEISH-UCE…………………………...103
N.10 Certificado de Aprobación de Sistema de Antiplagio “URKUND”………………..104
xiv
Glosario
1) Azoemia: existencia de productos de desecho como urea, creatinina mayor a los niveles
séricos normales (0.2-0.6g/L). El síndrome azoémico ocurre cuando el valor nitrogenado de urea se encuentra elevado.
2) Acidosis metabólica: desequilibrio ácido-base, en donde existe una mayor concentración de
iones hidrogeno y una disminución de iones bicarbonato, provocando una acidosis sistémica. El pH sanguíneo disminuye.
3) Alcalosis metabólica: desequilibrio ácido-base, en donde existe una mayor concentración de
iones bicarbonato y una disminución de iones hidrogeno, provocando una alcalosis sistémica.
El pH sanguíneo aumenta.
4) BUN: medición de nitrógeno ureico en sangre.
5) Cacogeusia: síntoma en donde el paciente percibe un desagradable sabor ante sustancias que no deben poseerlo. El sentido del gusto se encuentra alterado.
6) Creatinina: producto metabólico de la creatinina que se elabora a nivel muscular y se elimina a través de la orina.
7) Diátesis hemorrágicas: tendencia hereditaria a tener alguna patología hemorrágica grande.
8) Disgeusia: síntoma del sentido del gusto, en el que existe alteración en la percepción de
sabores.
9) Edema pulmonar: es una acumulación de líquido a nivel pulmonar, entre vasos sanguíneos y alveolos; provocando edema.
10) Encefalopatía hipertensiva: refiere a signos y síntomas neurológicos causados por la
elevación excesiva de la presión arterial que progresa.
11) Endoarteritis: inflamación de una o varias arterias, que puede ocasionar el cierre total o
parcial.
12) Endocarditis: inflamación a nivel del endocardio y válvulas cardiacas.
13) Estomatitis Urémica: inflamación y ulceración de la mucosa de los labios que en ocasiones
se puede formar pseudomembrana y aparecer una sensación de quemazón.
14) Equimosis: lesión subcutánea que se caracteriza por acúmulos de sangre extravasada debajo
de la epidermis o la mucosa intacta. Caracteriza a una alteración la hemostasia secundaria.
15) Halitosis: síntoma y signo que indica mal aliento a nivel bucal.
16) Hematuria: presencia de sangre en la orina.
xv
17) Hiperventilación: es una respiración rápida o profunda que puede ocurrir con ansiedad o
pánico.
18) Hiponatremia: disminución de la concentración sérica de sodio.
19) Nicturia: mayor micción durante la noche que durante el día.
20) Neuropatía Periférica: incorrecta capacidad de llevar impulsos nerviosos hasta el cerebro y
la medula espinal. Puede producir dolor, insensibilidad e incapacidad de controlar los movimientos musculares.
21) Osteodistrofia Renal: conjunto de alteraciones óseas, causados por la azoemia.
22) Osteomalacia: descalcificación de la matriz ósea, dando un debilitamiento óseo que puede
ocasionar fracturas y dolor óseo
23) Petequias: lesiones sanguíneas pequeñas de color rojo, formadas por extravasación
sanguínea capilar. Corresponden a trastornos de la hemostasia primaria.
24) Polidipsia: consumo excesivo de líquido por aumento anormal de la sed.
25) Poliuria: micción abundante y fuera de lo normal durante el día.
26) Sialorrea: producción exagerada de saliva por parte de las glándulas salivares.
27) Síndrome Azoémico: alteraciones a nivel sistémica, en especial en el sistema digestivo,
neurológico, que consiste en una acumulación peligrosa de compuestos nitrogenados e la
sangre.
28) Síndrome Urémico: es un nivel anormalmente elevado de desechos nitrogenados en la sangre.
29) Tromboastenia: alteración en la función plaquetaria.
30) Trombocitopenia: disminución en la concentración sanguínea de plaquetas circulantes. Puede causar problemas al momento de la cicatrización.
31) Urea: es uno de los productos terminales del catabolismo de las proteínas, que se elimina por la orina.
32) Uremia: conjunto de signos y síntomas de la insuficiencia renal crónica
xvi
TEMA: “Estado de salud bucal en pacientes con insuficiencia renal crónica
bajo tratamiento con hemodiálisis, atendidos en el centro NEFROLOGY.”
Autor: Marco Xavier Vizuete Bolaños
Tutora: Dra. Marina Antonia Dona Vidale
RESUMEN
La insuficiencia renal crónica es una enfermedad catalogada en el Ecuador
como catastrófica, con alteraciones sistémicas que se manifiestan
significativamente en la cavidad oral. Determinar la prevalencia de
manifestaciones bucales y dentales en pacientes con insuficiencia renal crónica
bajo tratamiento con hemodiálisis. Estudio transversal, que se realizó en 62
pacientes mayores de edad en el centro de diálisis “NEFROLOGY”. Edad,
Sexo, Enfermedades sistémicas, Tiempo de hemodiálisis, Manifestaciones
bucales, Placa dentobacteriana, Cálculo dental, Enfermedad periodontal, Piezas
dentales cariadas/perdidas/obturadas. El 54.8% son mujeres y 45.2% son
hombres, 72.4% de los pacientes han recibido hemodiálisis entre 3 a 7 años, el
82.3% tiene Hipertensión Arterial y 43.5% tiene Diabetes Mellitus Tipo II. El
95.2% presentaron manifestaciones bucales del cual la Palidez de Mucosa
(85.71%) presentó mayor frecuencia seguido de Petequias y Equimosis. El
91.90% presentó perdida dental, junto con índice CPO alto. El 98.4% tuvo
deficiencia en el Índice de O´Leary, el 88.7% tiene enfermedad periodontal.
Existe relación Chi-cuadrado entre el tiempo de hemodiálisis y la edad,
manifestaciones bucales en paladar, hipertensión arterial, índice CPO y
enfermedad periodontal. La salud bucal en los pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica del centro “NEFROLOGY”, se encuentra muy afectada debido a la
estrecha relación que existe entre esta enfermedad sistémica y sus alteraciones
tanto sistémicas como a nivel de la cavidad bucal.
Palabras Claves: INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA,
MANIFESTACIONES CLINICAS Y DENTALES, HEMODIÁLISIS.
xvii
Topic: “State of oral health of patients with kidney failure undergoing hemodialysis, who
are treated at NEFROLOGY Center.”
Author: Marco Xavier Vizuete Bolaños
Supervising Professor: Dra. Marina Antonia Dona Vidale
ABSTRACT
Chronic kidney failure is a disease qualified in Ecuador as catastrophic which causes
systemic alterations significantly manifested in the oral cavity. Determine the frequency of
oral and dental manifestations among patients with kidney failure undergoing hemodialysis.
Transversal study undertaken on 62 patients of legal age at NEFROLOGY Hemodialysis
Center. Age, gender, systemic diseases, time of hemodialysis, Oral manifestations, Plaque,
Dental calculus, periodontal diseases, Decayed/missing/filled teeth. The 54.8% are women y
45.2% are men, 72.4% of patients have received hemodialysis between 3 and 7 years, 82.3%
have Arterial Hypertension and 43.5% have Diabetes Mellitus Type II. 95.2% presented oral
manifestations, with pale mucosa being the most frequent (85.71%), followed by Petechiae
and Ecchymosis. 91.90% presented tooth loss, along with high rates of CPO Index. 98.4%
had deficiency in the O´Leary Index, 88.7% had periodontal disease. There is a Chi-square
relation between the time of hemodialysis and the age, oral manifestations in the palate,
arterial hypertension, rates of CPO Index and periodontal diseases. The oral health of patients
with chronic kidney failure who are treated at NEFROLOGY Center is very affected due to
the tight relation between this systemic disease and their systemic as well as oral-related
alterations.
Key words: CHRONIC KIDNEY FAILURE, CLINICAL AND DENTAL
MANIFESTATIONS, HEMODIALYSIS.
1
CAPITULO I
INTRODUCCIÓN
Los riñones son los encargados de cumplir importantes funciones en el cuerpo humano como
regular el volumen de líquido corporal, equilibrar las concentraciones acidas y alcalinas del
plasma sanguíneo, la eliminación de sustancias nitrogenadas a través de la orina y la
producción de eritropoyetina, hidroxicolecalciferol (vitamina D) y renina(1).
La disminución de las funciones renales por deterioro o destrucción irreversible de las
nefronas (unidades funcionales del riñón), y de evolución lenta o progresiva se denomina
Insuficiencia Renal. Dando como resultado una acumulación elevada de productos
nitrogenados como la urea, creatinina y otros productos de excreción en la sangre(2).
De acuerdo a la velocidad de deterioro de las nefronas y la disminución del Filtrado
Glomerular, la insuficiencia renal se divide en:
- Insuficiencia Renal Aguda (IRA) que se caracteriza por una disminución en la tasa
de filtración glomerular rápida que puede variar desde semanas hasta horas; esto con
lleva a una rápida concentración en sangre de productos de desecho del organismo
como urea y creatinina(3).
- Insuficiencia Renal Crónica (IRC) que se caracteriza por ser un daño renal lento,
progresivo e irreversible secundario a diferentes etiologías. Tiene un inicio
asintomático y compensatorio de aproximadamente unos 3 meses hasta que
finalmente la tasa de filtrado glomerular disminuye casi en su totalidad(3).
Beatriz et al(4) argumentan que la insuficiencia renal se desarrolla en 3 etapas:
1. Disminución de la reserva renal, con una destrucción de las ¾ partes de las nefronas.
2. Los desechos de origen nitrogenado y de la creatinina se encuentran elevados a nivel
del plasma sanguíneo.
3. Síndrome Urémico en el cual determina un colapso total e irreversible de las
funciones del riñón.
Cedeño et al(5) mencionan que la Diabetes Mellitus (40-60%) es la principal etiología de la
IRC, seguido de la Hipertensión Arterial (15-30%), las glomerulonefritis primarias y
secundarias se presentaban en menos del 10% de los casos reportados y que en menos
proporción (3.2%) los pacientes tienen poliquistosis renal.
La insuficiencia renal crónica presenta manifestaciones sistémicas:
1. Cardiovasculares: siendo la hipertensión arterial la manifestación más hallada;
además se puede presentar en el paciente insuficiencia congestiva e hipertensión
pulmonar debido a la retención de sodio y agua que a su vez provocan edema
periférico por la hipervolemia(6).
2
2. Hematopoyéticas: causados por la disminución en la síntesis de eritropoyetina por lo
tanto disminuyendo la actividad eritropoyetina en la medula ósea y dando origen a
una anemia de tipo normo crómica y normocítica(6).
3. Hematológicas: la acumulación sérica de compuestos nitrogenados y elevación acida
del pH, alteran la adhesión y agregación de las plaquetas y pueden causar efectos en
diferentes proteínas necesarias para la coagulación como el factor de von
Willerbrand, tromboxano, entre otros(1).
4. Inmunológicas: una concentración elevada de urea anula la respuesta de linfocitos,
altera la función de los granulocitos y reduce la inmunidad celular al reducir la vida
de los linfocitos ante una agresión patológica externa al organismo(1, 6).
5. Dermatológicas: siendo la palidez en piel y mucosas las manifestaciones clínica más
frecuente ocasionadas por la anemia. Otras manifestaciones que se pueden encontrar
son el prurito generalizado y pigmentación de color café a nivel de la piel debido a la
retención de pigmentos carotenos y urocromos(6).
Náuseas, vómito, anorexia, astenia, irritabilidad y un olor amoniacal durante la exhalación
son también otros síntomas característicos del paciente con insuficiencia renal crónica(7).
El paciente con IRC debe iniciar inmediatamente un tratamiento conservador que tenga como
finalidad el controlar los signos y síntomas de la enfermedad, evitar en lo posible la
progresión del daño renal y evitar futuras complicaciones(2).
En gran parte el tratamiento abarcara el cambio estricto de la dieta del paciente, al restringir
en gran parte la ingesta de líquidos, sodio y potasio; así como un control en la ingesta proteica
excesiva. Las enfermedades sistémicas acompañantes como diabetes, hipertensión, entre
otras deberán ser corregidas o controladas(1).
En la insuficiencia renal crónica, el método de elección para el tratamiento del fallo renal es
el trasplante renal o la hemodiálisis. La hemodiálisis se debe realizar cada 2 o 3 días por un
tiempo aproximado de 3 a 4 horas por sesión. Para ejecutar correctamente este procedimiento,
es necesario la confección de una fistula arterio-venosa por parte del cirujano vascular para
tener acceso a ella mediante una aguja y la sangre pueda llegar a la maquina dializadora y a
un filtro artificial con el objetivo de suplir la función excretora del riñón(2).
Los pacientes con insuficiencia renal crónica también presentan signos y síntomas
estomatológicos, que alteran la fisiología normal de la cavidad bucal, resultando en
complicaciones infecciosas dentales, periodontales, entre otros(7). Por lo que se debe conocer
los signos y síntomas que puedan sugerir la presencia de una insuficiencia renal,
especialmente en las fases más avanzadas(2).
3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En América Latina, durante el año 2014 la Insuficiencia Renal Crónica ocupaba el puesto
número 20 entre las 50 principales causas de muerte, con un número de fallecidos de 27.838.
Del cual el 48.7% eran mujeres y 51.3% eran hombres(8).
En el año 2012, el Ministerio de Salud Pública del Ecuador cataloga a la Insuficiencia Renal
Crónica como la cuarta entre nueve enfermedades catalogadas catastróficas en el Ecuador(9).
En el Ecuador la diabetes ocupa el primer lugar de las enfermedades mortales con 4.965
defunciones y la hipertensión ocupa el segundo lugar con 4.189 defunciones. Más del 65%
de la diabetes e hipertensión degenera en insuficiencia renal(10).
De acuerdo al último reporte del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos hasta el 2014 en
el país se contabilizaban 6.611 personas con insuficiencia renal crónica(11). Y según el
Ministerio de Salud Pública, la Insuficiencia Renal Crónica ha causado en el Ecuador un total
de 902 defunciones en el año 2014(10).
Las cifras oficiales actuales indican que en el Ecuador existen cerca de 10.000 personas que
padecen insuficiencia renal en el sistema de registro e información de pacientes que padecen
enfermedades raras y catastróficas(11).
En este momento en hospitales públicos y centros privados de Nefrología se está brindando
atención integral al paciente que va desde la hemodiálisis, medicación, exámenes
complementarios hasta atención psicológica, transporte, entre otros. Para tener un alcance
total de los pacientes, el Ministerio de Salud Pública (MSP) posee convenios con centro
privados de diálisis que permitan atender a los pacientes. Cada tratamiento de diálisis debe
ser realizado en el paciente 3 veces a la semana, con un costo mensual de 1.456 dólares que
el estado debe pagar por paciente(11).
Al mes, el estado ecuatoriano aproximadamente pagaría más de 14 millones de dólares al
mes y 168 millones al año para cubrir las necesidades del paciente con Insuficiencia Renal
Crónica(10).
En el año 2011, la ley para el tratamiento de las enfermedades raras y catastróficas se aprobó
y con la norma de que el estado ecuatoriano asumiera el costo de cada tratamiento. Por lo
tanto la demanda de atención ha ido creciendo por lo que se han abierto más unidades de
diálisis en el país(12).
Al ser una enfermedad que está en crecimiento en nuestro país, es vital que el odontólogo
sepa identificar los signos y síntomas de la insuficiencia renal tanto a nivel bucal como
general. Con el objetivo de brindar un mejor servicio de salud para esto pacientes y tener una
visión más clara del proceso salud-enfermedad de la IRC.
Sin embargo el desconocimiento por parte del cuerpo odontológico de la relación que existe
entre la IRC y las complicaciones que esta causa a nivel bucal es escasa y por lo tanto limita
la generación de mejores tratamientos y medidas preventivas.
Por lo tanto surge la siguiente pregunta:
4
¿Cuál será la prevalencia de problemas bucales y dentales en pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica bajo tratamiento con hemodiálisis atendidos en el centro
de diálisis “NEFROLOGY”?
JUSTIFICACIÓN
La presente investigación busca mediante el uso de la teoría y de los conceptos básicos de
las manifestaciones bucales, índices epidemiológicos de morbilidad bucal y periodontograma
obtener información crucial acerca del estado de salud bucal de pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica atendidos en el centro “NEFROLOGY” con el objetivo de tener una visión
más clara de las necesidades inmediatas y mediatas de los pacientes, para poder generar
programas de prevención más eficaces y tratamientos precisos para pacientes con fallo renal.
Para lograr el cumplimiento de los objetivos de estudio se acude al empleo de técnicas de
investigación como instrumento para identificar la prevalencia de manifestaciones bucales,
placa dentobacteriana, calculo dental y enfermedad periodontal en pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica tratados con hemodiálisis. Así los resultados de la investigación
se sustentan a partir de técnicas investigativas validas en el medio actual, como la
observación directa y recolección de datos.
De acuerdo con los objetivos de la investigación, el resultado permitirá establecer actitudes
clínicas y habituales adecuadas tanto en el profesional odontólogo como en el paciente
respectivamente.
Los resultados de esta investigación aportaran con información epidemiológica acerca del
estado de salud bucal de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica en el Ecuador.
5
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
Objetivo General
1. Determinar la frecuencia de manifestaciones bucales y dentales en pacientes con
insuficiencia renal crónica bajo tratamiento de hemodiálisis atendidas en el
Centro de Diálisis “NEFROLOGY”.
Objetivos Específicos
1. Identificar la frecuencia de Edad y Sexo de los pacientes con Insuficiencia Renal
Crónica atendidos en el centro de diálisis “NEFROLOGY”, a través de su Historia
Clínica.
2. Identificar la frecuencia de enfermedades sistémicas acompañantes a la
Insuficiencia Renal Crónica en los pacientes del centro de diálisis
“NEFROLOGY”, a través de su Historia Clínica.
3. Conocer el tiempo con hemodiálisis que llevan los pacientes del centro de diálisis
“NEFROLOGY”.
4. Determinar la frecuencia de placa dentobacteriana mediante el uso del Índice de
placa de O’Leary e Índice de Higiene Oral (IHO) de Greene y Vermillion.
5. Determinar la frecuencia de cálculo dental mediante el uso del Índice de Higiene
Oral (IHO) de Greene y Vermillion.
6. Determinar la frecuencia de piezas dentales: Cariadas, Perdidas y Obturadas,
utilizando el Índice de Klein y Palmer (CPO).
7. Determinar la frecuencia de enfermedad gingival y peridontontal, utilizando el
periodontograma.
6
HIPÓTESIS
HA1: Si existen cambios en la salud bucal en pacientes con
insuficiencia renal crónica bajo tratamiento de hemodiálisis atendidos
en el Centro de Diálisis “NEFROLOGY”.
H01: No existen cambios en la salud bucal en pacientes con
insuficiencia renal crónica bajo tratamiento de hemodiálisis atendidos
en el Centro de Diálisis “NEFROLOGY”.
7
CAPITULO II
MARCO TEÓRICO
2.1 Antecedentes de la Investigación
Cobos et al(7) argumentan investigaciones realizadas por Boyce, M Path et al en 1986, en
donde describen dos casos de pacientes renales con manifestaciones orales de oxalosis,
quienes presentaban áreas de desmineralización ósea tanto en el hueso ilíaco y en hueso
alveolar, suponiendo esto a la movilidad y perdida dental que presentaban los pacientes.
Además se encontraron en las biopsias de hueso: osteomalacia, osteodistrofia; finalmente se
hallaron a nivel de medula ósea y del periodonto cristales de oxalato de calcio.
Khocht(13) describe un caso de una paciente de sexo femenino con antecedentes de IRC hace
6 años que acude por presentar inflamación gingival, perdida de inserción de piezas dentales.
Radiográficamente la paciente presentaba pérdida horizontal ósea en el sector posterior de la
arcada por lo que se le realiza tratamiento periodontal y seguimiento durante 12 meses
presentando un cambio favorable.
Cobos et al(7) también describen un estudio de KHO S et al en 1999 en donde evaluaron la
prevalencia de manifestaciones orales y cambios salivales en 82 pacientes con IRC que
estaban bajo tratamiento de hemodiálisis y encontraron como signos principales a petequias
y equimosis, olor y sabor urémico fueron los principales signos hallados. Las concentraciones
de saliva con y sin estimulación fueron menores a comparación del grupo control.
En otro estudio, Scannapieco et al(14) comenta acerca del estudio de Davidovich et al en 2005,
donde compararon cinco grupos acerca de su estado de salud oral: 22 sujetos con enfermedad
renal crónica; 22 se realizaban diálisis; 21 que inicialmente estaban en diálisis y luego
tuvieron un trasplante de riñón; 32 con trasplantes de riñón y 32 sanos. El estudio indico que
los grupos con insuficiencia renal tenían mayor inflamación gingival, profundidad de sondaje
y elevada pérdida de inserción periodontal.
De acuerdo a estudios de Souza et al(15) estudios de pacientes bajo hemodiálisis de
mantenimiento los cuales presentan las peores condiciones orales comparadas con la
población en general, incluyendo a elevada prevalencia de enfermedad periodontal. La
periodontitis crónica es persistente, continua, fuente local de inflamación que contribuyen a
la inflamación sistémica.
Lecca et al(16) en un estudio realizado en 119 pacientes con insuficiencia renal crónica donde
se encontró que el 85,7% de los pacientes presentaba caries dental y el 80,7% presentaba
cálculo dental. De igual manera Cobos et al(7) resaltan un estudio realizado por Hamissi J,
Porsamimi J et al en 2009 donde realizaron un estudio con 180 pacientes en Irán que indico
prevalencia de alteraciones orales en un 100%, siendo más comunes calculo, índice COP
elevado y placa bacteriana con gingivorragia.
8
Rosa-García et al(17) durante un estudio realizado en 174 pacientes diabéticos con daño renal
crónica y sin insuficiencia renal crónica, encontraron que: ‘La candidiasis eritematosa fue el
tipo predominante, con 100% en DM-IRC y 95% en DM.’
Cusumano et al(18) encontraron en 65 pacientes con Insuficiencia renal crónica una alta
prevalencia de enfermedades odontológicas; solo 5 (7.7%) pacientes tuvieron un examen
dental normal. Se observaron caries en 8 pacientes (12%), restos radiculares en 19 (29,2%),
prótesis dentarias en el 18,5% de las cuales 8 prótesis eran totales, 4 eran parciales superiores
y las restantes 4 eran parciales inferiores. Ausencia de piezas dentarias, tártaro, pérdida de
piezas dentarias y movilidad de piezas dentarias. 41 pacientes (63%) tenían enfermedad
periodontal y presentaban un nivel de proteína PCR más alto que los pacientes sin
enfermedad periodontal.
Ioannidou et al(19) en sus estudios en pacientes con IRC, encontraron una fuerte asociación
entre la pérdida de piezas dentales y la mala nutrición por parte de los pacientes examinados,
que indico que los pacientes que tenían una gran pérdida de piezas dentales y que no habían
sido reemplazadas, tenían una mayor desnutrición calórica y proteica.
Díaz et al(20) durante un estudio en 30 niños con IRC y 30 niños no comprometidos
sistémicamente encontraron que el 70% de los niños con IRC tenía hipoplasia del esmalte,
50% de los niños con IRC presentaban gingivitis mientras que el grupo control presentaba el
20% de inflamación a nivel de encía.
Dorta et al(21) encontró evidencias radiográficas en 19 niños con IRC en donde el 89,2%
presento trabeculado óseo debilitado, 57,8% poseía escasa mineralización dentaria, 21,1%
presentaban calcificaciones pulpares y 15,8% se encontró con taurodoncia.
De acuerdo a Centeno et al(22) en su estudio hacia 2 grupos de 15 pacientes cada grupo, donde
un grupo eran pacientes con enfermedad renal y el otro grupo era el grupo sano.
Implementaron en los pacientes con enfermedad renal campañas de educación sobre higiene
oral que al cabo de 1 año mostraron una mejor condición bucodental.
Microbiológicamente, Fisher et al(23) encontró durante un estudio en el que participaron 4.053
participantes mayores de 40 años, el 9% presentaba IRC y de los cuales el 22% tuvo alto
grado de anticuerpos contra A. actinomycetemcomitans, 24% tuvo alto grado de anticuerpos
contra P. gingivales; ambos microorganismos son los principales causantes de enfermedades
periodontales.
Souza et al(15) realizo un control en 122 pacientes bajo tratamiento con hemodiálisis en donde
se encontró que el 40% reporto no haber tenido una evaluación dental continua y un 59%
presentaba periodontitis crónica. Souza concluye su estudio manifestando que ‘La mala
higiene oral, incluyendo la periodontitis crónica, es muy común de encontrar en pacientes
que siguen tratamiento con hemodiálisis”.
9
2.2 Riñón
2.2.1 Anatomía Fisiológica del Riñón
Rouviere et al(24) describen al riñón como un órgano par en forma de judía, ubicados a nivel
posterior de la cavidad abdominal, pero por fuera de la cavidad peritoneal. Con una longitud
de 12 centímetros de polo a polo, 6 cm de ancho y 3 cm de espesor; y con un peso aproximado
de 150gr.
Anatómicamente el riñón limita superiormente con la última vértebra dorsal e inferiormente
con la tercera vértebra lumbar. Cabe mencionar que el riñón izquierdo se encuentra un tanto
más elevado que su homólogo derecho debido a la presencia del hígado en el lado derecho
del cuerpo humano(25). Además Guyton(26) señala que cada riñón tiene a nivel de su cara
media, una región denominada hilio por lo cual ingresan vasos renales, vasos linfáticos,
inervación y el uréter que permite el paso de la orina desde el riñón hasta la vejiga para su
posterior evacuación. (Figura N.1)
Martínez(27) señala que el riñón tiene 3 capas que la protegen de traumatismos externos o
internos:
- Una capa externa denominada “fascia” que tiene como función el fijar el riñón a las
estructuras abdominales vecinas.
- Una capa media adiposa.
- Una capa interna fibrosa y translúcido, que toma el nombre de capsula renal.
El riñón internamente posee dos regiones bien definidas:
Una corteza renal, externa, roja pardusca, de aspecto granuloso, que se ubica por
debajo de la capsula renal; que posee prolongaciones internas denominadas columnas
renales o de Bertín(25).
Una médula renal, pálida y apariencia estriada; está a su vez se divide en médula:
externa e interna, de acuerdo a su cercanía con la corteza renal(25). La médula renal
está formada por una cantidad entre 12 a 18 formaciones a manera de pirámides,
cuyos vértices miran hacia dentro de un cáliz menor y estos a su vez conforman el
cáliz mayor que terminaran formando la pelvis renal donde se agrupa la orina(27).
De acuerdo con Guyton(26) los riñones cumplen con varias funciones en el organismo:
1) Descartan y desechan productos del metabolismo de las células que ya no tienen uso
y sustancias extrañas para el organismo.
2) Controlan y mantienen un equilibrio tanto hídrico como de electrolitos.
10
3) Regulan la presión arterial con la eliminación minuciosa de sodio y agua; y junto con
esto los riñones secretan renina que permite la mantención de la presión arterial a
largo plazo.
4) Regulan las concentraciones acidas y alcalinas en el organismo con el fin de mantener
un equilibrio al eliminar sustancias ácidas producto del metabolismo proteico.
5) Producen y secretan sustancias como la eritropoyetina que permita la producción de
eritrocitos y la forma activa del calcitrol (vitamina D), que permite el deposite de
calcio en los huesos.
6) Produce glucosa (Gluconeogenia) durante estadios de ayuno largos, mediante el uso
de proteínas y otros elementos.
2.2.2 Unidad Funcional: Nefrona
Los riñones, en conjunto, tienen aproximadamente dos millones de nefronas, y cada una de
ellas es capaz de formar orina por separado desde que los riñones se han formado en el útero
materno. Aun así, el riñón no puede generar nueva nefronas. Por lo tanto, durante la lesión,
enfermedad o disminución fisiológica normal del riñón, existe una reducción gradual del
número de nefronas(26). (Figura N.2)
La nefrona está compuesta básicamente de:
Corpúsculo renal
Con forma esférica y de un tamaño de 100-150 um de diámetro que está formado por una red
de capilares que se interconectan entre sí para formar el glomérulo capilar, que tiene origen
de a nivel de una arteriola aferente y a su vez este glomérulo da origen a la arteriola eferente.
Los capilares glomerulares, están encerrados en una capa epitelial denominada cápsula de
Bowman (25).
La capsula de Bowman viene a ser la primera parte del sistema tubular de la nefrona; este se
invagina para rodear al glomérulo para dejar entre ambos un pequeño espacio que tiene como
finalidad recolectar el líquido filtrado por el glomérulo(25).
La presión de la sangre en el glomérulo de aproximadamente unos 60 mmhg, permite que el
líquido se filtre hacia la cápsula de Bowman, pasando posteriormente hacia el túbulo
proximal, que se sitúa en la corteza renal junto con los glomérulos(26). (Figura N.3)
Sistema Tubular
Seguido inmediatamente de la capsula de Bowman, este sistema de tubos esta
histológicamente formado por una capa única de células epiteliales continuadas por la
membrana basal(25). Sin embargo todo este sistema varía de acuerdo a cada segmento del
sistema tubular y por ello sus células epiteliales tienen funciones diferentes(28).
Guyton(28) y Tresguerres et al(25) mencionan que el sistema tubular se divide funcionalmente
en diferentes segmentos:
11
1) Túbulo proximal: que posee una porción cortical contorneada y una porción recta
medular; en esta porción alrededor del 65% de la carga filtrada de sodio, cloro y agua
se reabsorbe normalmente. Además, en esta sección se secretan ácidos y bases
orgánicas como: sales biliares, oxalato, urato, ácido paraaminohipúrico y
catecolaminas(28).
2) Asa de Henle: consta de tres segmentos, que cumplen distintas funciones(25, 28):
Segmento descendente fino, el cual tiende a ser muy permeable al agua. Por lo
tanto, aquí se produce una gran reabsorción hídrica.
Segmento ascendente fino, donde la permeabilidad al agua es casi nula; la orina
tiene una mayor concentración.
Segmento ascendente grueso, igualmente casi impermeable al agua y absorbe
alrededor del 25% de cargas filtradas como: sodio, cloro y potasio. Además el
calcio, bicarbonato y magnesio se reabsorben en cantidades considerables.
3) Túbulo Distal: se divide fisiológicamente en tres porciones(25, 28):
Porción Inicial, que está formado por células especializadas que en conjunto se
denominan Macula Densa, y que forma parte del complejo yuxtaglomerular
encargado de regular la concentración de Sodio que ingresa y sale del glomérulo,
además se encarga de la producción de Renina.
Porción Media, contorneada y de similares características al segmento ascendente
grueso del Asa de Henle, por lo cual contribuye a diluir el líquido tubular al
impedir la salida de agua.
Porción Final y Túbulo colector cortical, encargados de absorber Agua, Sodio;
mientras que eliminan iones Potasio e iones Hidrógenos a la luz tubular.
4) Túbulo Colector Medular: aunque tienen baja funcionalidad, está controlado en gran
parte por la hormona Antidiurética, y se encarga de reabsorber sodio y agua; al mismo
tiempo que eliminan iones Hidrogeno(25).
Existen alrededor de 250 túbulos colectores por cada riñón, transportando la orina
proveniente de cada nefrona; aunque cabe mencionar que durante el recorrido del filtrado
glomerular por el sistema tubular, un 99% del agua y ciertos solutos son reabsorbidos y otras
sustancias vuelven al sistema tubular para formar finalmente la orina(28).
2.2.3 Filtración Glomerular y Filtrado Glomerular
El líquido que se libera del glomérulo hacia la cápsula de Bowman, recibe el nombre de
Filtrado glomerular, caber recalcar que el resultado de la filtración glomerular no posee
proteínas plasmáticas, ni glóbulos rojos debido a su carga negativa que los vuelve nulos a la
reabsorción(25).
Guyton(26) señala que la membrana a través de la que se realiza esta filtración se denomina
membrana glomerular y que además posee tres capas principales: (Figura N.4)
12
1) La capa endotelial del propio capilar, que tiene como característica principal el poseer
perforaciones denominadas fenestraciones, que facilitan la salida de iones soluto y
agua hacia el espacio de Bowman.
2) Membrana basal, formada por una red de colágeno y fibrillas de proteoglucanos que
permiten la salida de solutos y agua pero debido a la carga negativa fuerte tanto de
las proteínas plasmáticas y de las fibrillas de proteoglucanos, la salida de proteínas
de los capilares es nula.
3) Capa de células epiteliales, que se caracterizan por poseer prolongaciones o podocitos
de carga negativa que evitan la salida de proteínas y además están separadas una de
otra por hendiduras que amplían aún más la salida de solutos y agua hacia el sistema
tubular.
2.2.4 Índice de Filtración Glomerular
La cantidad de filtrado glomerular que se forma por minuto en todas las nefronas de ambos
riñones se conoce como Índice de Filtración Glomerular(26).
La fracción de filtración es la parte del flujo plasmático renal que se convierte en filtrado
glomerular. Teniendo en cuenta que el flujo plasmático renal normal a través de ambos
riñones es de 650 ml/min y que el índice de filtración glomerular normal de ambos riñones
es de 125 ml/min, la fracción de filtración media es de aproximadamente 1/5 o del 19%(28).
En una persona común y corriente, el filtrado debe ser de alrededor de 125 ml/min. Dicho en
otros términos, la cantidad total de filtrado glomerular que se forma cada día, es de 180 litros,
lo que representa más de dos veces el peso total del organismo. Más de un 95% de este
filtrado se reabsorbe normalmente en los túbulos siendo eliminado el resto en forma de
orina(29).
2.3 Insuficiencia Renal Crónica
2.3.1 Descripción General
Aljama et al(30)”La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es la pérdida progresiva, permanente
e irreversible de la tasa de filtrado glomerular a lo largo de un tiempo variable, a veces incluso
años y que puede ser asintomática hasta que el filtrado glomerular se haya reducido al 25%
de lo normal.”
En el año 2012, la sociedad encargada de Mejorar los Resultados Globales en la Enfermedad
Renal, por sus siglas en inglés (KDIGO)(31) . Identifica a la insuficiencia renal crónica como
la presencia de una Filtrado Glomerular menor a 60 ml/min durante un mínimo 90 días, sin
tomar en cuenta el diagnóstico clínico.
13
2.3.2 Factores de Riesgo
Little et al(1) señala que la velocidad de destrucción y la gravedad de la enfermedad renal
dependen de los factores causales subyacentes, aunque en muchos casos la causa del fallo
renal se desconoce.
Martínez-Castelao et al(32) indican que el modelo conceptual continuo de la insuficiencia
renal crónica incluye factores de riesgo para cada una de sus fases de deterioro, por lo que se
clasifican en factores de susceptibilidad, iniciadores, de progresión y de estadio final.
14
2.3.3 Etiología
Little et al(1) indican que algunas de las causas más habituales de nefropatía terminal son: la
diabetes mellitus, la hipertensión, lupus eritematoso sistémico, la glomerulonefritis crónica,
y la enfermedad renal poliquística. Y además que los factores hereditarios y
medioambientales (Ejemplo: Amiloidosis, nefropatía por inmunoglobulina A, exposición a
sílice) también contribuyen a la enfermedad.
1) Diabetes Mellitus: enfermedad con componentes vasculares y metabólicos, que se
caracteriza por hiperglucemia y seguido de complicaciones sistémicas como a nivel
ocular, renal y neurológico(33).
2) Hipertensión: elevación irregular de la presión arterial que si no se trata, existirá
mayor probabilidad de muerte. Además con el paso del tiempo puede producir daño
en diversos órganos como: riñones, corazón, cerebro y ojos si no se controla con
medicación(34).
3) Glomerulonefritis Crónica: afección que deteriora irreversiblemente la
funcionalidad de los riñones. Su etiología es variada y puede empezar por infecciones
estreptocócicas y no estreptocócicas(35).
4) Enfermedad Renal Poliquística: proliferación de quistes a nivel del epitelio renal,
de crecimiento constante hasta acabar con el parénquima renal, desencadenando fallo
renal. Las principales características son: aumento del desarrollo celular tubular,
segregación de fluidos y formación de quistes en la nefrona(36).
5) Lupus Eritematoso Sistémico: enfermedad autoinmune multisistémica crónica, de
origen desconocido, que se caracteriza por la presencia de auto-anticuerpos y
complejos inmunes. Afecta más a mujeres (15-45 años) y mayor aun en mujeres
afroamericanas(37).
2.3.4 Clasificación
Actualmente la sociedad encargada de Mejorar los Resultados Globales en la Enfermedad
Renal, por sus siglas en inglés (KDIGO) clasifica a la IRC de acuerdo al grado de severidad
de la misma, tomando como datos base la albuminuria y la tasa de filtración glomerular.
Teniendo así cinco categorías o estadios que nos indican el estado de funcionalidad del
riñón(38). De acuerdo a Aljama et al(30) los estadios se interpretan de la siguiente manera:
15
De igual manera Martinez-Castelao et al(32) señalan que la categorización de la IRC se puede
complementar de mejor manera con la concetración de albumina en orina con el uso del
siguiente cuadro desarrolado por la KDIGO(31).
2.3.5 Fisiopatología
Little et al(1) menciona que el deterioro y la destrucción de las nefronas funcionales son los
procesos patológicos que subyacen en el fracaso renal. La nefrona incluye el glomérulo, los
túbulos y la red vascular. Son varias las enfermedades que afectan a segmentos diferentes de
la nefrona al comienzo, pero después se afecta la nefrona entera.
Aljama et al(30) indican que la fisiopatología de la insuficiencia renal crónica comprende dos
conjuntos amplios de mecanismos lesivos:
16
1) Mecanismos desencadenantes que son la causa en si del daño renal (complejos
inmunitarios, pro-inflamatorios o toxinas a exposición).
2) Mecanismos progresivos que incluyen a la hiperfiltración y aumento del tamaño de
las nefronas restantes, con el fin de mantener un filtrado glomerular adecuado.
Con el paso del tiempo estos mecanismos se tornaran dañinos, debido a la presión y flujo
altos dentro de la nefrona que desencadenan una alteración estructural del glomérulo, en la
función de los podocitos y en la barrera filtrante. Todo esto lleva a una esclerosis y deterioro
de las nefronas restantes(39). Incluso Ribes(40) menciona que la proteinuria, la oxidación de
lipoproteínas a nivel glomerular y junto con la hipoxia; inducen a la formación de pro-
inflamatorios y pro-fibróticos que favorecen la esclerosis renal.
2.3.6 Alteraciones Fisiopatológicas en la Insuficiencia Renal Crónica
La IRC afecta a muchos órganos y sistemas. En fases precoces no suele haber manifestación
clínica, aunque pueden detectarse anomalías bioquímicas y moleculares. La fase final que
corresponde al síndrome urémico abarca varias manifestaciones clínicas(40).
Con el progreso de la enfermedad se producen cambios fisiológicos, debido a la pérdida de
nefronas, que genera a su vez una pérdida global de la función renal. La bomba de sodio
pierde su eficacia y se produce la excreción del mismo. Junto con el sodio también se pierden
cantidades excesivas de orina diluida, que se manifiesta en la poliuria que se observa
habitualmente(1).
La disminución de la filtración glomerular junto con el deterioro tubular conlleva a
concentración elevada de compuestos nitrogenados como la urea en la sangre circulante, a
este estado se le denomina azoemia y con esto se produce una acidosis metabólica que
desencadena la retención de amoniaco(1, 39).
Con la progresión de la insuficiencia renal, el número de nefronas va disminuyendo y el
filtrado glomerular cada vez es más escaso por lo que el paciente conservara en su organismo
desechos; y con esto se presentará distintos signos y síntomas hasta llegar al estado final de
Uremia(30).
El aumento de la insuficiencia renal crónica permanece constante y depende tanto del origen
del fallo renal y del propio paciente. Sin embargo puede incrementarse por el uso de
sustancias nefrotóxicos, deshidratación, entre otros; o puede decrecer si se utilizan medidas
terapéuticas apropiadas para cada caso(30, 32).
Aljama(30) aclara que sin importar la etiología del fallo renal, está a su vez siempre avanzará
por los siguientes estadios:
17
2.4 Manifestaciones Sistémicas
Martinez-Castelao et al(32) indican que el surgimiento de los signos y síntomas sistémicas de
la insuficiencia renal se producen debido a la retención de productos del metabolismo celular
como urea, creatinina, fósforo, potasio, sodio, agua, entre otros; y el déficit en elaboración
de hormonas como la eritropoyetina y sustancias como la vitamina D activa.
La Insuficiencia Renal Crónica produce alteraciones:
Cardiovasculares
La complicación más habitual, es la hipertensión arterial debido a la sobrecarga de líquidos
que puede incluso agravar el estado cardiaco al producir insuficiencia cardiaca congestiva o
edema pulmonar. Incluso la sobrecarga de líquidos lleva a una hipertrofia ventricular
izquierda que termina comprometiendo el aporte sanguíneo de los vasos coronarios al
corazón(1). Los cambios electrolíticos pueden favorecer el establecimiento o agravamiento de
arritmias. La uremia puede producir pericarditis y efusiones por alteración química(35).
Hematológicos
Existe tendencia a hemorragias y equimosis presentes entre los pacientes con insuficiencia
renal crónica. La anemia, disfunción leucocitaria y coagulopatía son otras alteraciones
comunes(1).
La anemia se caracteriza por ser normocítica y normo crómica que se puede detectar en
pacientes con un FG <60 ml/min, haciéndose más severa a medida que empeora la función
renal(40). El hematocrito se encuentra entre 25-35%, siendo todo esto resultado de una menor
18
producción de eritropoyetina encargada de estimular la producción y maduración de glóbulos
rojos por parte de la medula ósea(41).
Una elevada concentración de urea en sangre, afecta también a plaquetas en su función
durante la hemostasia y en los linfocitos disminuyendo su actividad celular y humoral ante
infecciones(35).
La hemodiálisis también incrementa el riesgo de producir hemorragias, ya que durante el
procedimiento se necesita de la aplicación de heparina que es un anticoagulante y también
por el daño mecánico que sufren las plaquetas al transitar por el sistema de ductos de la
maquina dializadora(4).
Cambios Óseos
Se producen alteraciones en el metabolismo de calcio y fósforo, anormalidades metabólicas
de la vitamina D y aumento de la actividad paratiroidea(6).
El deterioro de la absorción de calcio por una función renal defectuosa y la retención
correspondiente del fosfato origina una disminución del valor sérico de calcio, que se
acompaña de hiperactividad compensadora de las glándulas paratiroideas, que aumenta la
excreción urinaria de fosfatos, disminuye la eliminación de calcio por la orina e incrementa
la liberación de calcio óseo(1, 40, 42).
La osteodistrofia renal se da en casos graves de alteraciones iónicas tanto por disminución
del calcio sérico, aumento sérico del fósforo y por incremento de hormona paratiroidea (PTH)
junto con disminución de vitamina D(32). Todo esto lleva a una a una extracción de calcio
ósea para compensar los déficit antes mencionados y dando como primer síntoma el dolor
óseo inespecífico o específico como en el área lumbar, pélvica, extremidades inferiores, entre
otros(39).
Otras alteraciones que pueden observarse son zonas de descalificación en el cráneo, desgaste
óseo de la clavícula en la porción distal y los bordes de la sínfisis púbica, fracturas costales,
necrosis de la cabeza femoral, resorción de la lámina dura de los maxilares y debilitamiento
en el soporte de los dientes(41).
En algunos casos la Osteodistrofia renal empeora durante la hemodiálisis, algunas de las
alteraciones que se aceleran son remodelación ósea, osteomalacia, osteítis fibrosa quística y
osteosclerosis(39).
Estado Inmunitario
En los pacientes con IRC se pueden alterar las defensas del huésped, cuya causa se cree es el
resultado de una combinación de intoxicación urémica y malnutrición tanto de proteínas y de
calorías. El plasma urémico contiene factores que no pueden eliminarse por diálisis; además
que el alto nivel de urea suprime las respuestas tanto humoral y celular de linfocitos. El
19
deterioro o alteración de las barreras muco-cutáneas disminuye la protección contra
patógenos ambientales(28, 29, 35).
Gastrointestinales
En el síndrome urémico el aparato digestivo muestra múltiples síntomas, los más comunes
incluyen nausea, vómito y anorexia. En la insuficiencia renal tardía son comunes
inflamaciones gastrointestinales como gastritis, duodenitis y esofagitis(41). La mala nutrición
conduce a una atrofia generalizada de los tejidos, es una característica destacada de la uremia
crónica(29).
Neuromusculares
A medida que la enfermedad progresa puede haber asterexis y sacudidas mioclónicas, además
ocurre irritabilidad del sistema nervioso central y convulsiones que pueden ser secundarias a
encefalopatía hipertensiva (síndrome neurológico agudo, con elevación súbita y severa de la
presión arterial)(35, 41).
Dermatológicas
La piel puede presentar una coloración pardo-amarillenta y en ocasiones la urea del sudor
puede cristalizar sobre ella formando la escarcha urémica. El prurito es una de las
manifestaciones que causa mayor malestar e incomodidad en pacientes con uremia crónica;
que es consecuencia del depósito de sales fosfo-cálcicas en la piel(39).
2.5. Diagnóstico
Berkow(29) indica que la insuficiencia renal crónica al principio no puede indicar
sintomatología alguna debido a las compensaciones antes mencionadas, por lo que esta
enfermedad usualmente se detecta inicialmente en exámenes de laboratorio de rutina tanto
de sangre como de orina.
2.5.1. Diagnóstico Clínico
El estudio de un paciente renal puede ser de muy distinta extensión que el cuadro clínico y
las posibilidades del medio determinarán la magnitud a investigar. La historia clínica
detallada y completa es indispensable, aunque con frecuencia es poco expresiva.
Martinez-Castelao et al(32) indican la importancia de recopilar información como:
Cambios en el color de la orina (Hematuria, orina clara en la mañana).
Cambios en la cantidad de micción (Poliuria).
Orina espumosa nos puede indicar presencia de proteínas en la orina (Proteinuria).
20
Nicturia escasa y concentrada.
Infecciones urinarias persistentes.
Procesos sistémicos (Diabetes, Hipertensión, etc.).
Antecedentes Familiares.
Se debe tomar como prioridad el encontrar la causa que ha dado origen al fallo renal, ya que
dependiendo de su etiología, la progresión de la enfermedad se encontrará influenciada y se
brindará un adecuado tratamiento.
Aljama et al(30) indican que se puede detectar alteraciones en varios sistemas al momento de
la exploración clínica habitual, como resaltan en el siguiente cuadro:
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2.5.2. Diagnóstico Humoral
Estimación del filtrado glomerular (FG):
Siendo el mejor método para diagnosticar la función de los riñones, el cálculo del filtrado
glomerular se lo realiza a partir del aclaramiento de creatinina (concentración de creatinina
en suero sanguíneo y orina de 24 horas). Aunque presenta una serie de inconvenientes, como
son la sobre estimación del FG y la dificultad en recoger durante 24 horas la orina del
paciente(32, 39).
Martinez-Castelao et al(32) recomiendan la ecuación de CKD-EPI en donde utilizan: la
creatinina sérica, edad, sexo y etnia del paciente; y que han demostrado tener mayor exactitud
y precisión.
Creatinina
Producto del metabolismo muscular, sus niveles son proporcionales a la masa muscular del
paciente manteniéndose en niveles estables y con una variabilidad del 10%. Sus valores de
referencia van de 0,6-1,2 mg/dl y se necesita de una pérdida del 20-30% del filtrado
glomerular para que exista un aumento en la creatinina sérica(30). Pero Berkow(29) señala que
la creatinina en sangre no basta para determinar el grado de insuficiencia renal por lo que es
necesario determinar el filtrado glomerular.
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Albuminuria
Corresponde a la presencia de proteína albumina en la orina aunque es una indicación de que
existe daño renal, también puede sugerirse un daño sistémico ajeno al riñón. Incluso estudios
demuestran la importancia de la albuminuria en la progresión de insuficiencia renal
crónica(32). La albuminuria constituye junto con el filtrado glomerular la base del diagnóstico
y estadificación actual de la IRC(39).
Urea plasmática
Es el resultado final del metabolismo de las proteínas por parte de las células y en la orina
ocupa alrededor del 50%, siendo el producto más abundante. Sus valores de referencia son
de 10-40 mg/dl(30). Berkow(29) señala que los niveles de urea se ven influidos por numerosos
factores, por lo que no es un parámetro idóneo como medida de filtrado glomerular.
Exámenes de Laboratorio complementarios:
Little et al(1) y Martinez-Castelao et al(32) señalan que existen varias pruebas de laboratorio
para monitorizar la evolución de la enfermedad y la función renal como:
- Creatinina sérica con un rango normal de 0,6-1,2mg/dl.
- BUN, en el rango normal es de 8-18mg/dl.
- Sodio sérico cuyo rango es de 135-145mmol/l.
- Potasio sérico de rango de 3.5-4.5mmol/l.
- Urea con un rango de 10-40 mg/dl
Aljama et al(30) nos indica otros exámenes de laboratorio complementarios a los principales
que pueden ser de utilidad al momento de evaluar la funcionalidad de los riñones:
23
2.6 Manifestaciones Bucales en la Insuficiencia Renal Crónica
En estudios de enfermos renales se encontró que hasta el 90% tenía signos y síntomas
bucales, estos afectan tanto a tejidos blandos como a hueso. Cabe recalcar que estos signos y
síntomas no son determinantes de la enfermedad en sí(5).
Las manifestaciones bucales son inespecíficas, entre las más frecuentes se encuentran:
Xerostomía
Las posibles causas de este cuadro pueden ser principalmente a la restricción de líquidos,
efectos secundarios de la farmacoterapia (antihipertensivos), posible alteración de las
24
glándulas salivales, deshidratación y respiración bucal secundaria a problemas de perfusión
pulmonar.(5, 6, 43)
Rivas-Almonte et al(43) señalan que existen investigaciones donde se reportaron tasas de flujo
salival con y sin estimulación, en las cuales se encontraban disminuidas en pacientes con
IRC. Sin embargo Cedeño et al(5) demostró en sus estudios que en pacientes post-dializados
no se encontró disminución del flujo salival, argumentando que los pacientes llegan a un
equilibrio hídrico al terminar el procedimiento.
Espitia et al(44) en sus estudios encontraron que de 62 pacientes evaluados que tenían
insuficiencia renal crónica, el 72.6% tenía xerostomía. Si la xerostomía se agrava puede dar
paso con facilidad a tener caries, candidiasis, gingivitis; incluso puede afectar en la fonación,
en la formación del bolo alimenticio y perdida del sabor(43).
Los problemas psicológicos ya sean estos cuadros de depresión, ansiedad o estrés vienen a
ser factores que pueden influir en la presencia de xerostomía en pacientes con IRC(44).
Sabor y Olor Urémico:
Es un síntoma común en los pacientes con insuficiencia renal, ocurre cuando la concentración
de úrea y otras sustancias amoniacales se concentran en gran cantidad en la sangre y que se
puede también llegar a encontrar en fluidos corporales como la saliva. Dando una sensación
de sabor salado, amargó o metálico a nivel bucal por parte del paciente y junto con un aliento
amoniacal característico aún más por las mañanas(43).
Sangrado gingival espontáneo:
Ocurre debido a un aumento en la fragilidad capilar y a una disminución tanto en el número
de plaquetas (trombocitopenia) como en su función de adherencia plaquetaria. Los tiempos
de coagulación (TP, TTP) se encontraran aumentados lo que puede empeorar el cuadro
hemorrágico(41).
El paciente que se encuentra bajo tratamiento con hemodiálisis también es propenso a
hemorragias espontaneas post-diálisis, debido a la heparina aplicada durante el
procedimiento y al daño mecánico que reciben las plaquetas durante su paso por el filtro
artificial para la depuración sanguínea(29, 35, 41).
Díaz et al(20) señala que “Las encías y mucosas pueden tornarse en un color púrpura a
consecuencia de deficiencia en el factor VIII de la coagulación.”
Estomatitis Urémica:
Inflamación de la boca a consecuencia de la uremia, que tiene como principal signo la
presencia de úlceras bucales debido a cambios histológicos de la mucosa bucal que la vuelve
25
sensible ante irritantes físicos o químicos(29). Rivas-Almonte et al(43) añaden que esta
manifestación puede aparecer en la mucosa bucal a manera de zonas de coloración blanca,
roja o gris. (Gráfico N.5)
Goldstein(45) indica que la estomatitis urémica puede ser de dos tipos:
- Tipo I: inicia con un edema localizado o general de la mucosa bucal que después es
cubierta por una capa de exudado gris y de aspecto pseudomembranoso, espeso y
pegajoso(20). Este tipo de estomatitis puede causar dolor, disgeusia, mal aliento, boca
seca y predisponer la mucosa a infecciones por Cándida spp(45).
- Tipo II: es similar al anterior pero incluye una pérdida de integridad de la mucosa con
gran ulceración(45). Además las úlceras pueden ser superficiales o profundas, y
frecuentemente afectan a las encías(2).
Barret(46) indica que en todos los casos publicados, las alteraciones bucales se relacionan con
valores de (BUN) mayores de 150 mg/dl y pueden desaparecer de manera espontánea cuando
el tratamiento médico disminuye la concentración de BUN, por lo que esta alteración se ha
vuelto poco frecuente cuando el paciente comienza el tratamiento de hemodiálisis.
Equimosis y Petequias:
Little et al(1) señalan que los problemas hemorrágicos que se presentan en la insuficiencia
renal dan también lugar a la formación de equimosis y petequias ya sea en la dermis o en la
mucosa de la persona afecta. Junto con esto, Castellanos(35) indica que a nivel de hemostasia
primaria la agregación y adherencias plaquetarias se encuentran defectuosas causadas por las
altas concentraciones de urea y compuestos amoniacales en la sangre que dan lugar a la
formación de petequias y que se pueden agravar con el uso de medicamentos anti-agregantes
plaquetarios como la aspirina, clopidogrel, entre otros. (Gráfico N.6)
En cambio a nivel de la coagulación el nivel alto de úrea y compuestos amoniacales lleva a
la disminución del factor plaquetario 3 (FP3) y a la alteración del consumo de protrombina
provocando con esto la formación de equimosis, que puede estar agravada con el uso de la
heparina durante las sesiones de hemodiálisis(1, 35). (Gráfico N.7)
Palidez de las Mucosas:
La anemia es la causa principal por la que tanto la piel como la mucosa se encuentran con
palidez, debido disminución en la producción de eritrocitos que a su vez es por falta de
eritropoyetina, hemorragias, menor vida de los eritrocitos y la disminución en el aporte de
oxigeno hacia los tejidos; ocasionando sobre las mucosas una coloración parda(1) . Montero
et al(6) indican que la mucosa pálida puede ocasionar disminución del límite de la unión
mucogingival y Cedeño et al(5) que el tono pálido de la encía puede ocultar signos claves
para diagnosticar patologías periodontales.(Gráfico N.8)
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Glositis:
La anemia como principal agravante de la mucosa lingual, causa atrofia de las papilas
gustativas que causara sensación de ardor y mayor sensibilidad ante alimentos, además se
producirá inflamación de la lengua debido a las alteraciones hematológicas, concentraciones
de urea y a la acumulación de líquidos(1, 35, 41).
Agrandamiento Gingival:
Aumento anormal del tejido gingival que suele aparecer en pacientes con insuficiencia renal
debido principalmente a un tratamiento prolongado con medicamentos como el
nifedipino(antihipertensivo)(1), Así también Bascones(47) argumenta que la pobre higiene
bucal con gran acumulación de placa bacteriana, maloclusión, respiración bucal,
restauraciones mal adaptadas, prótesis removibles, entre otros; puede dar como resultado una
gingivitis inflamatoria con posterior crecimiento de esta. (Gráfico N.9)
Osteodistrofia Renal:
A nivel de maxilares se puede encontrar un aumento en los espacios medulares, así como
reabsorción ósea a nivel de hueso alveolar causando movilidad dentaria. Todas estas
anomalías óseas son causadas por un hiperparatiroidismo secundario a la disminución de
calcio sérico que obliga a extraer calcio de los huesos y un déficit de producción de vitamina
D(35).
La pérdida de trabeculado óseo, desmineralización, aspecto esmerilado, disminución total o
parcial de la lámina dura y aumento de sensibilidad pulpar son rasgos radiológicos comunes
que se observan en pacientes con insuficiencia renal crónica(2, 5).
La osteodistrofia junto con una mala higiene, placa bacteriana y cálculo dental son factores
que además de producir inflamación gingival y periodontitis; aceleran la destrucción del
hueso alveolar más rápido que en pacientes únicamente con enfermedad periodontal(48).
Alteraciones Dentales:
Cuando la insuficiencia renal se presenta desde edades tempranas, las afectaciones en las
piezas dentales son recurrentes, la hipoplasia del esmalte, erupción tardía, alteraciones en la
dentición son los problemas más encontrados(43). Castellanos(35) indica que a pesar de la mala
higiene bucal y la alta incidencia de hipoplasia de esmalte que poseen los pacientes con IRC,
su alta concentración de fosfato a nivel salival generan una mayor capacidad en cuanto al
sistema buffer que desencadena en evitar un pH acido bucal. Rivas-Almonte(43) señala que
las cámaras pulpares se encuentran estrechas en niños con insuficiencia renal crónica.
27
2.7 Pronóstico
La enfermedad renal crónica es mortal en pocas semanas si los desechos del organismo no
son excretados mediante diálisis; pero con un buen control de la etiología causante del fallo
renal, buena alimentación y junto con una diálisis ya sea peritoneal o hemodiálisis tres veces
a la semana, el paciente puede realizar su vida cotidiana. La reducción de las proteínas en la
dieta al principio de la insuficiencia renal crónica puede reducir la hiperfiltración glomerular
y retardar la velocidad de la descompensación renal(29).
La aparición de oliguria, hiperpotasemia progresiva y pericarditis suele indicar una fase pre
terminal, pero en esta situación, sino existe otra insuficiencia de algún órgano principal, la
diálisis o el trasplante puede mejorar las perspectivas(35).
2.8 Tratamiento Médico de la Insuficiencia Renal Crónica
Una vez confirmado el diagnostico de insuficiencia renal crónica, la progresión y sus
complicaciones acompañantes deberán ser tratadas con el objetivo de asegurar una buena
calidad de vida(1). El uso de sustancias que dañen el riñón como fármacos o contrastes
intravenosos estará totalmente prohibido, debido a que pueden aumentar el daño renal y
disminuir su tasa de filtración glomerular(32).
De acuerdo al grado de insuficiencia renal que presente la persona y de enfermedades
sistémicas aledañas que pueda tener, su tratamiento será diferente de los demás. Pero todos
compartirán un mismo objetivo en común de evitar que la enfermedad progrese y deteriore
por completo la funcionalidad de los riñones(41). El continuo tratamiento de las consecuencias
sistémicas por parte de la IRC, pueden prolongar la vida del paciente hasta que se necesite
de diálisis o un trasplante renal(29).
Existen pautas que se deben seguir para el mantenimiento del paciente con insuficiencia renal
crónica y evitar la progresión de esta:
Prevención de la Nefrotoxicidad
Con el fin de evitar el daño de las nefronas restantes del riñón, se procede a:
- Martinez-Castelao et al(32) indican que los fármacos con actividad perjudicial para el
riñón deberán ser evitados, tal es el caso de:
1) Diuréticos ahorradores de potasio.
2) Fármacos que retengan potasio (IECA, ARA II, inhibidores directos de renina,
beta-bloqueadores).
28
3) Se debe tener mucho cuidado con el uso indiscriminado de Antiinflamatorios no
esteroidales (AINE), por el riesgo de dañar o disminuir la función renal normal.
4) Antidiabéticos orales como metformina.
En caso de que sea necesario utilizar alguno de estos fármacos, se deberá ajustar su dosis de
acuerdo al filtrado glomerular(32).
- Aljama et al(30) añaden actitudes que debe seguir el paciente como:
1) Realizar ejercicio de acuerdo a la capacidad de cada paciente, que abarque
alrededor de 30 minutos a 1 hora por día y desarrollar esto de 4 a 7 días por
semana. Todo esto con el propósito de eliminar mediante el sudor y respiración,
la mayor cantidad de exceso de líquido del organismo.
2) En cuanto a la dieta del paciente aunque es diferente de acuerdo al paciente, esta
debe ir encaminada a evitar el sobrepeso u obesidad. El hallazgo de enfermedades
como hipertensión o diabetes generarán restricciones específicas de alimentos con
alto contenido de sodio, proteínas, potasio y fosforo.
Objetivos Específicos de Tratamiento:
Se lo realizará con el fin de controlar enfermedades sistémicas aledañas a la insuficiencia
renal crónica, enfermedades que provocaron el daño renal, mantener una óptima calidad de
vida para el paciente(32).
- Control de la Hipertensión arterial: tiene como objetivos la reducción de la Presión
Arterial, reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares y evitar la
progresión de la enfermedad(30). Se recomienda una presión de 130-140/80-90 mmhg.
Se utilizan por lo general IECA y ARA en combinaciones junto con diurético
Tiazídico o de Asa, todo esto varía según el grado de enfermedad y del paciente(32,
40).
- Control de la Hiperglucemia: se controlara el nivel de azúcar atreves de la
hemoglobina glicosilada, una dieta baja en azúcar y carbohidratos. En caso de que se
use hipoglucemiantes orales o insulina estos deberán ser usadas de acuerdo a cada
paciente y su filtrado glomerular(32).
- Control de Anemia: utilizando de manera externa, ampollas de eritropoyetina una vez
por semana para garantizar un nivel de hematocrito óptimo al igual que el de
hemoglobina(30).
- Control de las alteraciones óseo y minerales: teniendo como propósito:
29
1) Evitar la hiperfosfatemia mediante dieta y utilizando captadores de fósforo como
el carbonato de calcio(30).
2) Tratando el déficit de vitamina D con el uso de ampollas sustitutivas ya sean
quincenales o mensuales(32).
3) Tratamiento del Hiperparatiroidismo secundario mediante la ingesta de Calcio
que mantenga los niveles séricos de calcio adecuados(1).
Tratamiento de sustitución renal
Si los tratamientos para evitar la progresión de la enfermedad no tienen resultado y el fallo
renal es inminente junto con sus alteraciones metabólicas. El tratamiento con diálisis o
trasplante renal vienen a ser la mejor elección(1). Martinez-Castelao et al(32) señalan que se
debe indicar el tratamiento con diálisis cuando el filtrado glomerular se encuentra entre 8-10
ml/min y se considera de manera obligatoria cuando es menor a 6 ml/min aunque no presente
sintomatología.
2.9 Diálisis
Sin importar la etiología que provoco el fallo renal y esta progresa hasta llegar a un estado
de insuficiencia renal avanzada, se necesita un tratamiento que sustituya la función excretora
del riñón, a este tratamiento se lo denomina diálisis y consiste en la purificación sanguínea
extra corporal(30, 39).
Aljama et al(30) indican que aunque presenta ciertas limitaciones:
Se podrá excretar toxinas dependiendo de su peso molecular.
No se puede eliminar gran cantidad de líquido retenido.
No reemplaza las funciones endocrinas o metabólicas del riñón.
Se dispone de dos tipos de diálisis:
Hemodiálisis
Tienen como finalidad extraer la sangre del organismo a través de un sistema dializador de
doble compartimiento o filtro artificial, en donde se encuentra una membrana semipermeable
separando tanto a la sangre como el líquido de diálisis(39, 49). Este método que tiene como
principio la osmosis, permite la remoción de productos tóxicos de bajo peso molecular y
exceso de agua a través de la ultrafiltración generada por la maquina dializadora(1, 39).
El flujo sanguíneo que recorre el sistema dializador debe estar entre 300 a 400 ml/min y junto
con la administración de heparina para evitar la coagulación durante el proceso, permiten una
adecuada depuración sanguínea(39, 49). Dílme(50) señala que una adecuada fístula arterio-
30
venosa, de un buen calibre y en donde se permita una correcta punción, permitirá un adecuado
flujo sanguíneo y correcta desintoxicación sanguínea. (Gráfico N.10)
En la mayoría de los casos, cada sesión de hemodiálisis dura alrededor de 3-4 horas, 3 veces
por semana y con el objetivo de eliminar aproximadamente el 65% de urea sérica durante
cada sesión(39, 49).
Las principales complicaciones que presenta este tratamiento son:
- Una ultrafiltración excesiva, pacientes diabéticos mal controlados o incluso por
aneurisma de la fístula son algunos de los factores que llevan a la complicación más
común que es la hipotensión arterial. La aneurisma de la fístula con lleva a una mayor
retención de sangre en esa zona y por lo tanto un mayor gasto cardíaco para abastecer
ese lugar(49).
- Aunque no se tenga una etiología certera, los calambres musculares son otra
complicación habitual y se cree que la alta eliminación de líquido favorece a esta
complicación por un inadecuado riesgo sanguíneo en la zona muscular(49).
Diálisis Peritoneal
Es el uso de un catéter ubicado en el abdomen e ingresando dentro de la cavidad peritoneal
que tiene como función el actuar como una membrana semipermeable, permitiendo la
difusión de los productos tóxicos hacia el líquido de diálisis(6).
De uno a dos litros de líquido dializador junto con glucosa es ingresado dentro de la cavidad
peritoneal por un tiempo de 3-4 horas. El peritoneo funciona como una membrana
semipermeable de mayor efectividad que permite la depuración sanguínea(35). Comparada
con las membranas que se utilizan para hemodiálisis, el peritoneo tiene mayor permeabilidad
para productos de alto peso molecular(41). (Gráfico N.11)
Algunos de los beneficios de la diálisis peritoneal son que no se requiere heparinizacion
sistémica y no hay riesgo de embolias gaseosas y escapes de sangre. También permite mayor
libertad personal y por esta razón suele utilizarse como tratamiento primario(1).
La diálisis peritoneal tiene como principales complicaciones: peritonitis, infecciones no
peritoneales que surgen con la presencia del catéter, incremento en el peso corporal y otras
complicaciones metabólicas como uremia residual.(49)
- La peritonitis es habitual en este tratamiento y ocurre debido a una mala técnica de
asepsia durante las sesiones de recambio. Se debe tratar con antibióticos ya sean
orales o intraperitoneales, aunque todo dependerá del microrganismo causal de la
infección(49). En caso de que el microorganismo sea resistente como la Pseudomona,
se deberá retirar el catéter y dar antibióticos(32).
31
- Las infecciones no peritoneales que aparecen por la presencia del catéter varían de
acuerdo a la intensidad. Los antibióticos locales o la aplicación de nitrato de plata son
el tratamiento habitual, aunque si la infección persiste se deberá retirar el catéter y
dar antibióticos parenterales(32, 49).
- El peritoneo al ser una membrana con mayor permeabilidad ante partículas con alto
peso molecular como las proteínas, es de esperar que la albumina y otras proteínas
séricas sean eliminadas durante el procedimiento, por lo que en se deberá tener un
ligero aumento en la ingesta de proteínas(30, 49).
- Otras de las complicaciones suelen ser la hiperglucemia y aumento de peso que se
debe a que la solución de diálisis posee glucosa que genera una ganancia extra de
calorías y a la retención de líquido; aunque el número de calorías absorbidas
dependerá de la concentración de glucosa disuelta en la solución(49).
2.10 Tratamiento Dental en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica bajo
tratamiento con Hemodiálisis.
Consideraciones médicas
Se sugiere consultar con el médico del paciente antes de realizar el tratamiento dental de los
pacientes sometidos a cuidados conservadores por nefropatía terminal (NT). Si la enfermedad
está bien controlada no suele haber problemas para realizar una atención ambulatoria, sin
embargo si el paciente está en estadios avanzados de la insuficiencia existe desequilibrio
electrolítico, el tratamiento debe realizarse tras la consulta con el médico responsable del
paciente y en el hospital(1, 4).
Según los diferentes estadios de la enfermedad renal y el tratamiento específico que recibe el
paciente podemos referir la atención odontológica:
En pacientes bajo tratamiento médico conservador
Se refiere a los pacientes ambulatorios que presentan síntomas de daño renal o peor aún de
uremia y que recién están empezando los cuidados médicos de la enfermedad.
El tratamiento odontológico ira encaminada a descartar cualquier futura infección de las
piezas dentales mediante restauraciones e intervenciones no invasivas, junto con esto se
deberá concientizar al paciente de la importancia de tener una buena salud bucal y los
métodos para prevenir futuros síntomas bucales que pueden aparecer(3, 6).
Como medidas preventivas, se sugiere pedir al paciente que se realice un examen de
laboratorio donde incluya: hemograma completo, tiempos de coagulación (TP, TTP), glucosa
32
sanguínea, IRN, urea y creatinina(6). Es muy importante que en todo momento se controle la
presión arterial debido a los cambios que puedan presentarse durante la intervención(2).
El uso de óxido nitroso y del diazepam es aceptado en pacientes con IRC y necesitan
pequeñas modificaciones en su dosis. Sin embargo para evitar problemas en la oxigenación
del paciente, se debe tener un adecuado nivel de hematocrito y de hemoglobina(1). No se
recomienda el uso de barbitúricos u opiáceos en pacientes con uremia, debido a que estos
pueden producir una sedación excesiva(35).
En lo posible, hasta que el paciente este correctamente controlado y los niveles séricos de
urea y creatinina estén controlados, se debe únicamente promover la salud oral del paciente
con buenas técnicas de cepillado, uso de hilo para dientes, uso de colutorios dentales e indicar
una dieta no cariogénica(22).
En pacientes dializados
Los pacientes bajo diálisis son más propensos a desarrollar infecciones ya que su debilidad
general, disminución del sistema inmune los vuele susceptibles, incluso signos y síntomas
pueden estar ocultos causados por los fármacos que toman(6).
La diálisis peritoneal no tiene limitaciones en la atención dental; pero la hemodiálisis debe
tener un poco más de cuidado y atención. En cambio con los pacientes que se realizan
hemodiálisis se debe tener ciertas pautas para su tratamiento(29).
En primer lugar se debe conocer los días en que se realiza el paciente las diálisis, debido a
que esos días el paciente recibe heparina (100,400 u 800 U/kg) para realizar la filtración
sanguínea. Aunque el efecto de la heparina dura de 3-6 horas, el paciente puede salir de la
sesión con fatigas y con tendencias hemorrágicas. Por lo cual se recomienda realizar los
tratamientos al día siguiente de la diálisis(1, 35).
En los pacientes que tienen fistulas arterio-venosas a nivel de brazos se debe evitar la toma
de presión arterial o introducción de medicamentos intravenosos en el brazo donde se
encuentra la fistula, debido a que la presión generada por el inflado del mago puede dañar la
fistula y la medicación intravenosa puede causar flebitis o coágulos que dificultarían el
proceso de diálisis(1, 4). Por lo tanto estas acciones se deberán realizar en el brazo opuesto o
en caso de existir fistulas en ambos brazos, se deberá realizar la toma de presión en arterias
del miembro inferior como la arteria femoral(1).
Durante cirugías orales y tratamientos periodontales es necesario realizar un correcto cierre
de la incisión y el empleo de agentes hemostáticos locales como: plasma rico en plaquetas,
colágeno micro fibrilar, celulosa oxidada y etamsilato(2, 4).
La buena salud oral contribuye en reducir los riesgos de que el paciente pueda tener una
infección bucal y esto a su vez disminuye el riesgo de que se produzca una endoarteritis(lugar
de acceso a la fístula), endocarditis bacteriana o incluso una septicemia(51). Las Guías de la
Sociedad Británica de Terapia Antimicrobiana (BSAC) determinan que no es necesario la
profilaxis antibiótica en pacientes con enfermedad renal que buscan tratamiento dental;
33
aunque la falta de un acuerdo y de evidencia científica indiscutible se deberá imponer el
criterio de cada profesional de acuerdo a paciente, si tiene o no infección, entre otros(1, 2).
Si es necesario una profilaxis antibiótica con el fin de prevenir endocarditis infecciosa, se
recomienda una dosis única amoxicilina o de eritromicina en caso de alergia a las penicilinas,
de acuerdo a lo que indica la American Heart Association (AHA)(2).
Los pacientes con IRC en su mayoría reciben medicación antihipertensiva, lo que nos indica
que se debe tener un manejo del estrés adecuado debido a que se podría dar una crisis
hipertensiva; por lo se deberá medir la presión arterial constantemente es fundamental y
considerar el uso de sedación para evitar variaciones en la presión durante el procedimiento
odontológico(2, 6)
En procedimientos prolongados, se debe asegurar una posición adecuada y confortable para
el paciente en el sillón dental, además es recomendable que el paciente se pare y camine, ya
que es frecuente que como secuela del tratamiento de hemodiálisis se presente algún grado
de hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca congestiva(6).
El profesional odontológico debe estar inmunizado previamente contra el virus de la hepatitis
B, debido a que el gran número de pacientes con insuficiencia renal son expuestos a diario
ante agujas, hemodiálisis, pruebas sanguíneas e incluso hasta transfusiones sanguíneas, lo
que los vuelve más propensos a contraer enfermedades virales como hepatitis B y C, VIH,
entre otros(1).
2.11 Manejo Farmacológico del paciente con Insuficiencia Renal Crónica
Little et al(1) indican que en la insuficiencia renal altera los niveles de absorción, excreción y
metabolismo de los fármacos debido a la menor tasa de filtrado glomerular y también afecta
el grado de unión de los fármacos ante las proteínas plasmáticas debido a la proteinuria.
Lovera-Prado et al(2) recalcan que para indicar un terapia farmacológica en pacientes con
insuficiencia renal, se debe valorar la función renal y con esto ajustar la dosificación del
fármaco. Se debe tener también muy en cuenta todos los aspectos cinéticos y dinámicos del
fármaco junto con las posibles interacciones medicamentosas que pueda tener y la capacidad
que tiene el fármaco para poder eliminarse a través de la diálisis(6).
Prescripción de medicamentos en la Insuficiencia Renal Crónica
Varios medicamentos se metabolizan y se excretan por el riñón, pero cuando los riñones son
afectados su función se ve alterada y junto con esto se altera la farmacocinética del
medicamento ya que su eliminación se ve retrasa por lo cual se concentra en mayores
cantidades y puede provocar toxicidad(51).
El uso de medicamentos nefrotóxicos como aminoglucósidos e inmunosupresores debe ser
cuidadosamente usado como última instancia, de igual manera el uso de medicamentos
habituales como antiinflamatorios no esteroidales (AINE), diuréticos, antihipertensivos
34
(IECA, ARA II) que pueden llegar a causar daño renal y progresión de la insuficiencia
renal(32). La combinación de antihipertensivos (IECA, ARA II), diuréticos y AINE debe
evitarse debido a que su combinación puede provocar fallo renal(51).
Los fármacos más utilizados por el profesional odontológico y sus ajustes en la dosificación
son:
Antibióticos
De acuerdo al IFAC (Información Farmacéutica de la Comarca) 2014(51), establece que
pueden usarse a dosis habituales en la insuficiencia renal crónica: doxiciclina, eritromicina,
metronidazol, moxifloxacino, azitromicina, clindamicina.
Existen antibióticos que pueden requerir ajuste de dosis de mantenimiento como:
Nota: tomado de Gilbert D, Chambers H, Eliopoulos G, Sande M. Renal Adjustments. The
Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2016. 46 ed2016. p. 131-36.(52)
Analgésicos y Antiinflamatorios
AINE:
Se debe evitar el uso innecesario de estos medicamentos en pacientes fallo renal; pero en
caso de ser necesario, se deberá seleccionar los de vida media corta y durante pocos días(51).
35
En caso de necesitar usar un AINE, se deberá ajustar la dosis de acuerdo al filtrado
glomerular:
Nota: tomado de Ramón J, Aizpurua I, Albizuri M, Alfonso I, Armendáriz M, Barrondo S,
et al. Dosificación de medicamentos en la enfermedad renal crónica. INFAC.
2014;22(1/2):1-11.(51)
Una alternativa al uso de AINE puede ser el paracetamol, se lo puede utilizar:
Nota: tomado de Ramón J, Aizpurua I, Albizuri M, Alfonso I, Armendáriz M, Barrondo S,
et al. Dosificación de medicamentos en la enfermedad renal crónica. INFAC.
2014;22(1/2):1-11.(51)
Es preferible no usar presentaciones de paracetamol de 1g y evitar la administración
prolongada de dosis elevadas(51).
Anestésicos Locales
El riñón es el principal órgano de excreción de todos los anestésicos locales utilizados
habitualmente en Odontología y de sus metabolitos, los de tipo amida son excretados
aproximadamente en un 15% o incluso menos sin tener modificación y los de tipo éster son
excretados sin modificaciones en menores cantidades(53).
36
Little et al(1) indican que en pacientes con insuficiencia renal son bien tolerados y el uso de
vasoconstrictor está indicado siempre y cuando no se sobrepase de 0.2mg de epinefrina o que
equivale a 3 cartuchos de anestésico (1:100.000 por cartucho). Aunque Lovera et al(2) señalan
que se debe tener en cuenta en cuando el daño renal es notable, los niveles en sangre del
anestésico local o de sus metabolitos pueden incrementar lo que puede producir efectos
sistémicos adversos, por lo que se sugiere usar la menor cantidad de cartuchos junto con una
buena técnica anestésica para evitar en exceso el uso de anestésico local.
La anestesia local y regional es una alternativa segura para pacientes con IRC y que se han
descrito muchas dificultades en la utilización de la anestesia general en estos pacientes por
la alta sensibilidad miocárdica a los efectos del halotano o ciclopropano que pueden dar lugar
a una hipotensión con niveles moderados de anestesia(2).
37
CAPITULO III
MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 Tipo y Diseño de la Investigación
Se realizó un estudio Transversal.
3.2 Población de Estudio
La población de estudio fue de 62 pacientes mayores de 18 años del Centro de Diálisis
“NEFROLOGY” ubicado en la Provincia de Pichincha ciudad de Quito sector-norte en las
calles: Ulloa N31-144 y Mariana de Jesús. Con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica
(IRC) y que se encuentran bajo tratamiento de hemodiálisis.
3.3 Tamaño de la muestra
No se utilizó una fórmula para determinar el tamaño estadístico de muestra ya que los 62
pacientes que forman la población de estudio serán los participantes de la investigación.
Por lo tanto la muestra fue: No probabilística y por Conveniencia.
- No probabilística ya que no se utilizó ninguna fórmula estadística o técnica para
escoger a los participantes del estudio.
- Por conveniencia ya que se decidió que fue mejor realizar el estudio a toda la
población e incluso por que cumplen con todos los criterios de inclusión requeridos
para la investigación.
3.4 Selección de la Muestra
La muestra es: No probabilística y por Conveniencia por lo tanto se estudiara a todos los 83
pacientes, atendidos en el centro de diálisis “NEFROLOGY” ubicado en la Provincia de
Pichincha ciudad de Quito sector-norte en las calles: Ulloa N31-144 y Mariana de Jesús. Con
diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) y que están bajo tratamiento de
hemodiálisis.
38
3.5 Criterios de Selección
3.5.1 Criterios de inclusión
- Pacientes de sexo masculino y femenino que presenten diagnóstico de
Insuficiencia Renal Crónica (IRC) confirmado por el médico-nefrólogo y
reciban tratamiento de Hemodiálisis en el centro de diálisis “NEFROLOGY”.
- Pacientes mayores de 18 años.
- Pacientes que firmaron el consentimiento informado.
- Pacientes con piezas dentales.
3.5.2 Criterios de exclusión
- Pacientes que hayan recibido trasplante renal.
- Pacientes que no presenten diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
tratados con hemodiálisis.
- Pacientes con dificultad para abrir la cavidad oral.
- Pacientes menores de 18 años.
- Pacientes con antecedentes psiquiátricos.
- Pacientes Embarazadas.
- Pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado.
- Pacientes edentulos totales.
3.5.3 Criterios de eliminación:
- Pacientes que manifiesten con libertad su deseo de no seguir con el estudio.
- Pacientes que han abandonado su seguimiento.
- Pacientes que han fallecido.
39
3.6 Variables
Variables Independientes
Variables sociodemográficas Edad cronológica del paciente
Sexo del paciente
Variable Clínica Tiempo de Hemodiálisis
Variables de control Enfermedades sistémicas
Variable Dependiente
Salud bucal en pacientes con Insuficiencia
Renal Crónica.
3.7 Definición Operacional de las variables en estudio
3.7.1 Variables Independientes
Variable
Definición Operacional
Cla
sifi
caci
ón
Ind
icad
ore
s
Esc
ala
Variables Sociodemográficas
Edad
cronológica
del paciente
Periodo de tiempo que ha
transcurrido desde el nacimiento
hasta la fecha de la entrevista y
exploración clínica bucal y
dental expresada en años.
Dato obtenido durante la
entrevista
Cuan
tita
tiva
Edad
Continua:
Años
40
Sexo del
paciente
Característica fenotípica del
sujeto, que diferencian a la
mujer del hombre.
Dato observado durante la
entrevista.
Cual
itat
iva
Características
físicas externas
Nominal:
Hombre
Mujer
Variable Clínica
Tiempo de
Hemodiálisis
Dato obtenido de la historia
clínica del paciente, que indica
el tiempo que lleva el paciente
con Hemodiálisis. C
uan
tita
tiva
Tiempo Continua:
Meses
Variable de Control
Enfermedad
sistémica
Dato obtenido de la historia
clínica del paciente, que se
refiere al reporte del paciente
sobre el diagnóstico previo de
las enfermedades sistémicas
como:
- Diabetes Mellitus
- Hipertensión Arterial
- Otros
Diagnosticadas previamente por
el especialista.
Cual
itat
iva
Enfermedad
Sistémica
Nominal:
Si
No
3.7.2 Variable Dependiente
Variable Definición
Operacional
Clasificación Indicadores Escala
41
Sa
lud
Bu
cal
en p
aci
ente
s co
n I
nsu
fici
enci
a R
en
al
Cró
nic
a
Evaluada
utilizando los
siguientes
instrumentos:
Manifestaciones
bucales.
Índice de
Higiene Oral de
Greene y
Vermillion,
Índice de Placa
de O’Leary
Índice CPO de
Klein y Palmer
Periodontogram
a
Cu
ali
tati
va
1) Manifestaciones bucales(1):
- Palidez de mucosas
- Estomatitis urémica I
- Estomatitis urémica II
- Petequias
- Equimosis
- Agrandamiento
Gingival
- Glositis
2) Índice de Higiene Oral de
Greene y Vermillion(54)
3) Índice de Placa de
O’Leary(54)
4) Índice CPO de Klein y
Palmer(55)
5) Periodontograma(56)
Nominal:
Si/No
Nominal/
Localización
Labios
Carillos
Paladar
duro/ blando
Oro-faringe
Lengua
Piso de boca
Ordinal:
IHO
Buena
Regular
Deficiente
IP, IC
Buena
Regular
Deficiente
Ordinal:
IP Aceptable
Cuestionable
Deficiente
Discontinua
Número:
Índice CPO
Ordinal/
Gingivitis:
SI
NO
42
Local
Generalizada
Ordinal/
Enfermedad
Periodontal: Levé
Moderada
Severa
Local
Generalizada
Ordinal/
Movilidad:
I
II
III
Ordinal/
Furca:
I
II
III
3.8 Métodos de recolección de la información
Inicialmente se solicitó por escrito la autorización por parte del Director del Centro de
Diálisis “NEFROLOGY”, ubicado en la Ulloa N31-144 y Mariana de Jesús (Anexo 1) para
realizar la investigación.
Luego de tener aprobada la investigación en el centro, se procedió a socializar e invitar a los
pacientes del centro de diálisis “NEFROLOGY”, ubicado en la Ulloa N31-144 y Mariana de
Jesús a los cuales se les explico de forma verbal y escrita por medio del consentimiento
informado (Anexo 2) el objetivo del estudio, que su participación será voluntaria, que el
participante podrá abandonar el estudio en el momento en el que el desee y que se guardará
completa confidencialidad con los datos recolectados durante el estudio.
Una vez aceptada su participación a través de la firma del consentimiento informado y previa
autorización por parte del centro a acceder a las Historias Clínica. Se procedió a la
recolección de datos sociodemográficos (Edad, Sexo) y de los datos médicos (Enfermedades
Sistémicas y Tiempo de Hemodiálisis) de los pacientes. Estas historias clínicas, se
encuentran en el centro de diálisis “NEFROLOGY”.
43
Cabe recalcar que los datos personales y médicos de los pacientes participantes fueron
protegidos con toda confidencialidad ya que:
- Los nombres, apellidos, domicilio, teléfonos, nivel de instrucción, entre otros
datos personales que no son necesarios para el presente estudio y que vulneran la
confidencialidad del paciente, no se recolectaron y no constaron en la ficha de
recolección de datos diseñada para la investigación.
- Los datos personales (edad, sexo) y médicos (Enfermedades Sistémicas y Tiempo
de Hemodiálisis) fueron recolectados bajo previa autorización por parte del centro
y del participante, dueño de la Historia Clínica. Además la información se
recolecto en presencia del médico de turno con el fin de garantizar que solo se
recolecto los datos solicitados por el investigador.
- Las fichas de recolección de datos fueron manejadas bajo códigos numéricos
diferentes por cada participante, por lo tanto al momento de analizar los datos; no
se tuvo ningún nombre o identificación del paciente y únicamente se rigieron bajo
códigos numéricos de manera ascendente iniciando desde el paciente N.001 hasta
el paciente N.062.
Después de la recolección de los datos a través de la historia clínica, se procedió a obtener
los datos sobre el estado de salud bucal mediante la ficha de recolección de datos (Anexo 3)
iniciando por:
1) Manifestaciones Bucales: utilizando un espejo bucal y siguiendo un orden establecido
con el fin de encontrar distintas manifestaciones clínicas bucales comunes en
pacientes con IRC.
2) Índice CPO de Klein y Palmer: mediante el uso de un espejo bucal y un explorador
se determinó el número de piezas dentales que se encontraban cariadas, obturadas o
perdidas; siguiendo los parámetros establecidos para valorar las piezas dentales.
(Anexo 4)
3) Periodontograma: con el uso de una sonda periodontal Hu-Friedy, una sonda de
Nabers y un espejo bucal se examinó el estado gingival y periodontal, que tenía como
objetivo hallar signos y de diagnosticar en caso de ser necesario: gingivitis,
enfermedad periodontal, retracción gingival, bolsas periodontales, movilidad dental
y lesiones de furca; utilizando el formato de periodontograma de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central previamente autorizado junto con los
parámetros pre-establecidos para realizar el examen. (Anexo 5)
4) Índice de placa de O’Leary: con la ayuda de pastillas reveladoras de placa y de un
espejo bucal, se valoró la eficiencia de la técnica de cepillado de cada paciente u
siguiendo los parámetros establecidos para el valorar el índice de O’Leary. (Anexo
6)
44
5) Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion: con el uso de una explorador y un
espejo bucal se valoró la cantidad de placa y de calculó que tenían cada paciente y
con esto se determinó el grado de eficiencia de higiene oral que tenía cada paciente;
utilizando los parámetros pre-establecidos para valorar las piezas dentales. (Anexo 7)
3.9 Estandarización
Para garantizar un correcto uso de la ficha de recolección de datos y optimizar el tiempo de
trabajo, se procedió a realizar una estandarización por parte del investigador en 20
estudiantes (10 hombres y 10 mujeres) de la Facultad de Odontología de la Universidad
Central del Ecuador mayores de 18 años, que deseen por voluntad propia ser parte de esta
estandarización previo a la investigación.
Los 20 estudiantes firmaron el consentimiento informado una vez explicado detalladamente
y verbalmente el motivo del estudio. Los datos médicos no se los llenaron ya que no se cuenta
con su ficha médica respectiva. A parte de los datos médicos, los demás componentes de la
ficha fueron valorados en cada paciente y al final del procedimiento se le informo de los
resultados obtenidos.
Esta estandarización tuvo como finalidad principal el obtener una experiencia previa con la
metodología propuesta para obtener los datos y así tener una buena y mejor confiabilidad a
través de los cinco parámetros elegidos para conocer el estado de salud bucal, además se
determinó el tiempo aproximado que le tomo al investigador en realizar cada evaluación.
3.10 Consideraciones Éticas
Este estudio tiene como objetivo principal el conocer el estado de salud bucal de cada
paciente del centro “NEFROLOGY”, y con esto el paciente tendrá un conocimiento preciso,
claro y amplio sobre su estado bucal; incluso se podrá diagnosticar tempranamente diferentes
patologías comunes de la cavidad oral, prevenir futuras infecciones bucales, mejorar la
calidad de higiene bucal como tratamiento preventivo.
Como aporte adicional, este estudio nos brindó mayor información sobre los pacientes con
Insuficiencia Renal Crónica; con lo cual futuramente se podrá realizar tratamientos
preventivos y paliativos de mejor eficacia para la población con IRC.
Los pacientes no van a correr ningún peligro durante la realización de los distintos exámenes,
debido a que es un estudio clínico-observacional.
La privacidad de los datos que se obtuvo del presente estudio fueron tratados bajo total
confidencialidad por parte del centro “NEFROLOGY” y del investigador, al utilizar el
método de codificación para cada paciente. Además se enfatizó la libre decisión de participar
o no en el presente estudio a través del consentimiento informado, y de igual manera que
podía retirar de la investigación en el momento que desee.
Debido a que se utilizó elementos de bioseguridad tanto para el paciente como para el
investigador, todos estos elementos fueron manejados bajo el protocolo de manejos de
45
desechos del centro “NEFROLOGY” el cual se va a encargó del manejo y desecho apropiado
de los materiales utilizados. (Anexo 1)
Los resultados obtenidos y transcritos a la ficha de recolección de datos fueron puestos en
conocimiento único y exclusivamente al paciente del cual se recolecto los datos, y se le
brindó una copia de la ficha con los resultados obtenidos, si así lo requirió el paciente.
3.11 Análisis Estadístico
La información obtenida se analizara mediante estadística descriptiva, junto con la ayuda de
un especialista en Estadística y el programa estadístico SPSS versión 17.0
Tomando en cuenta tanto las variables independientes, dependiente y las de control se definió
que se trataba de un estudio paramétrico en donde se realizó la prueba de: Correlación de
Pearson “Chi cuadrado”.
Los resultados obtenidos durante la investigación, fueron representados mediante la ayuda
de:
- Tablas de Frecuencia Relativas.
- Tablas de Frecuencia Absolutas.
- Tabla de Frecuencia Acumulada.
- Gráficos Estadísticos con histogramas.
- Gráficos Estadísticos de Sectores.
- Calculo de Medidas de Tendencias Central.
3.12 Recursos
3.12.1 Recursos Humanos
- Tutora Dra. Marina Antonia Dona Vidale.
- Un profesional capacitado en estadística, estandarizado para llevar acabo el análisis
de los resultados.
3.12.2 Recursos Materiales
Para los datos clínicos se usaron:
- 62 formatos de consentimiento informado.
- 62 formatos de ficha de recolección de datos.
- Tablas para apoyar la ficha de recolección de datos.
- Bolígrafos: Rojo y Azul.
46
CAPITULO IV
RESULTADOS
4.1 Descripción Sociodemográfica
De los 62 pacientes del centro “NEFROLOGY” que accedieron al estudio y firmaron el
consentimiento informado. El 54.8% (n=34) de los pacientes son de sexo femenino y el
45,2 % (n=28) de los son de sexo masculino. (Tabla N.1 y Gráfico N.1)
Tabla N.1/Distribución por sexo
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Masculino 28 45,2 45,2 45,2
Femenino 34 54,8 54,8 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.1/Distribución por sexo
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los pacientes por edades tenemos que: entre 18 a 33 años, representa el 6.5%.
Entre 34 a 49 años, representa el 13%. Entre 50 a 66 años, representa el 50% y entre 67 a
77 años, representa el restante 30.5%.
Por lo que se puede concluir que el 80.5% de los pacientes de acuerdo a sus edades se
encuentran entre 50 a 77 años. (Tabla N.2 y Gráfico N.2)
47
Tabla N.2/Distribución por edad
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
18 a 25 años 2 3,2 3,2 3,2
26 a 33 años 2 3,2 3,2 6,5
34 a 41 años 4 6,5 6,5 12,9
42 a 49 años 4 6,5 6,5 19,4
50 a 58 años 13 21,0 21,0 40,3
59 a 66 años 18 29,0 29,0 69,4
67 a 75 años 12 19,4 19,4 88,7
76 o más 7 11,3 11,3 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.2/Distribución por edad
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.2 Descripción Clínica
La distribución de la población de acuerdo al tiempo de hemodiálisis y cuyos resultados están
ordenados de mayor a menor frecuencia fue la siguiente: 1) Entre 13 a 24 meses (2años) que
representan el 24.2%, 2) Entre 61 a 72 meses (6años), con el 22.6%, 3) Entre 73 a 84 meses
(7 años), con el 17.7%, 4) Entre 49 a 60 meses (5años), 16.10%, 5) Entre 37 a 48 meses
(4años), 12.9%, 6) Entre 1 a 12 meses (1año), 4.8% y 7) 25 a 36 meses (3 años), 1.6%. (Tabla
N.3 y Gráfico N.3)
Tabla N.3/Distribución de tiempo de hemodiálisis en meses
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
1 a 12 meses 3 4,8 4,8 4,8
13 a 24 meses 15 24,2 24,2 29,0
25 a 36 meses 1 1,6 1,6 30,6
37 a 48 meses 8 12,9 12,9 43,5
49 a 60 meses 10 16,1 16,1 59,7
61 a 72 meses 14 22,6 22,6 82,3
73 a 84 meses 11 17,7 17,7 100,0
Total 62 100,0 100,0
48
Gráfico N.3/Distribución de tiempo de hemodiálisis en meses
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de forma cronológica por períodos de tiempo tenemos que:
- Entre 1 a 36 meses, con el 30.6% del total de pacientes han recibido hemodiálisis
- Entre 37 a 60 meses, con el 20.9% del total de pacientes.
- Entre el 61 a 84 meses, con el restante 51.5% del total de pacientes.
Por lo que se puede concluir que el 72.4% de los pacientes han tenido diálisis entre 37 a 84
meses. (Aproximadamente entre 3 a 7 años).
De los 62 pacientes que se encuentran en tratamiento con hemodiálisis: el promedio fue de
4,5 meses, una mediana de 5 meses, una moda de 2 meses, con una desviación estándar de
1,973 meses, varianza de 3,893 meses y un rango de 6 meses. (Tabla N.4)
Tabla N.4/Estadísticos de tiempo de hemodiálisis en meses
Tiempo de Hemodiálisis en
meses
N
Válidos 62
Perdidos 0
Media 4,50
Mediana 5,00
Moda 2
Desv. típ. 1,973
Varianza 3,893
Rango 6
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
49
4.3 Condiciones Médicas
A partir de los datos médicos tomados de la historia clínica de cada paciente, se determinó lo
siguiente:
- En relación con la presencia de enfermedades sistémicas en los pacientes, se encontró
que el 43.5% (n=27) de la población de estudio tiene diabetes mellitus tipo 2, mientras
que el 56.5% (n=35) de la población de estudio no tiene diabetes mellitus tipo 2.
(Tabla N.5 y Gráfico N.4)
Tabla N.5/ Distribución de Enfermedad Sistémica (D.M)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
NO 35 56,5 56,5 56,5
SI 27 43,5 43,5 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.4/ Distribución de Enfermedad Sistémica (D.M)
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
- De igual manera se encontró que el 82.3% (n=51) de la población de estudio tiene
hipertensión arterial, mientras que el 17.7% (n=11) de la población de estudio no tiene
hipertensión arterial. (Tabla N.6 y Gráfico N.5)
Tabla N.6/ Distribución de Enfermedad Sistémica (H.A)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
NO 11 17,7 17,7 17,7
SI 51 82,3 82,3 100,0
Total 62 100,0 100,0
50
Gráfico N.5/ Distribución de Enfermedad Sistémica (H.A)
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
- Como dato adicional se encontró que el 21.0% (n=13) de la población presentaba
otras enfermedades sistémicas como hipotiroidismo, lupus eritematoso, síndrome de
Sjögren, entre otros. Mientras que el 79.0 % (n=49) de la población no presentaba
enfermedades sistémicas adicionales. (Tabla N.7 y Gráfico N.6)
Tabla N.7/ Distribución de Enfermedad Sistémica (Otros)
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
NO 49 79,0 79,0 79,0
SI 13 21,0 21,0 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.6/ Distribución de Enfermedad Sistémica (Otros)
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
51
4.4 Condiciones Clínicas Bucales (Manifestaciones Bucales)
De acuerdo a los datos obtenidos de la ficha de recolección de datos sobre manifestaciones
bucales en pacientes con insuficiencia renal crónica, se determinó que el 95.2 % (n=59) de
los pacientes “si” ha presentado manifestaciones bucales, mientras que el restante 4.8 %
(n=3) “no” la tienen. (Gráfico N.7)
Seguido de esto, se procedió a determinar la distribución de las principales manifestaciones
bucales en: labios, carillos, paladar duro/blando, oro-faringe, lengua, piso de boca y encías.
Gráfico N.7/ Distribución Manifestaciones Bucales (Presencia)
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.4.1 Labios
Agrupando los resultados sobre manifestaciones bucales a nivel de los labios; de mayor a
menor frecuencia tenemos que 1) el 37,10% (n=23) de los pacientes presentaban normalidad
a nivel de labios, 2) la palidez de labios estaba presente en el 21% (n=18), 3) Petequias con
el 21% (n=13), 4) Equimosis con el 9% (n=6) y Tanto la estomatitis urémica tipo I y II
respectivamente con el 1,6% (n=1). (Tabla N.8 y Gráfico N.8)
Tabla N.8 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Labios
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Normal 23 37,1 37,1 37,1
Palidez de la mucosa 18 29,0 29,0 66,1
Estomatitis Urémica Tipo I 1 1,6 1,6 67,7
Estomatitis Urémica Tipo II 1 1,6 1,6 69,4
Petequias 13 21,0 21,0 90,3
Equimosis 6 9,7 9,7 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
52
Gráfico N.8 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Labios
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen algún tipo de manifestación bucal en
los labios conjuntamente representan 62.10% y el restante 37.10%, se encuentran normal
sus labios.
4.4.2 Carillos
Agrupando los resultados sobre manifestaciones bucales a nivel de los carillos; de mayor a
menor frecuencia, obtuvimos: 1) Normalidad y Palidez de la mucosa con el 35.5% (n=22)
respectivamente, 2) Petequias con el 16.10% (n=10), 3) Equimosis con el 11.30% (n=7) y 4)
Estomatitis uremica Tipo I, con el restante 1.6% (n=1). (Tabla N.9 y Gráfico N.9)
Tabla N.9 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Carillos
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Normal 22 35,5 35,5 35,5
Palidez de la mucosa 22 35,5 35,5 71,0
Estomatitis Urémica Tipo I 1 1,6 1,6 72,6
Petequias 10 16,1 16,1 88,7
Equimosis 7 11,3 11,3 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
53
Gráfico N.9 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Carillos
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen algún tipo de manifestación bucal en
los carillos conjuntamente representan 64.5% y el restante 35.5%, se encuentran normales.
4.4.3 Paladar
Agrupando los resultados sobre manifestaciones bucales a nivel del paladar; de mayor a
menor frecuencia se encontró: 1) Palidez de la mucosa con el 66.13% (n=41), 2) Petequias
con el 19,4% (12) y 3) Normal con el restante 14,5% (n=9). (Tabla N.10)
Tabla N.10 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Paladar
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Normal 9 14,5 14,5 14,5
Palidez de la mucosa 41 66,1 66,1 80,6
Petequias 12 19,4 19,4 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen algún tipo de manifestación bucal a
nivel de paladar conjuntamente representan 85.53% y el restante 14.5%, se encuentran
normales.
4.4.4 Oro-faringe
El 95,2 % de los pacientes, no presenta manifestación bucal /oro faringe, mientras que el
restante 4.8% presentó petequias. (Tabla N.11)
Tabla N.11 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Oro Faringe
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Normal 59 95,2 95,2 95,2
Petequias 3 4,8 4,8 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
54
4.4.5 Lengua
Agrupando los resultados sobre manifestaciones bucales a nivel de la lengua; de mayor a
menor frecuencia tenemos: 1) Normal con el 54.8% (n=34), 2) Equimosis con el 24.2%
(n=15), 3) Petequias con el 19.4% (n=12) y 4) Palidez mucosa con el 1.6% (n=1). (Tabla
N.12)
Tabla N.12 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Lengua
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Normal 34 54,8 54,8 54,8
Palidez de la mucosa 1 1,6 1,6 56,5
Petequias 12 19,4 19,4 75,8
Equimosis 15 24,2 24,2 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen algún tipo de manifestación bucal a
nivel de la lengua conjuntamente representan 45.20% y el restante 54.80%, se encuentran
normales.
4.4.6 Piso de boca
Agrupando los resultados sobre manifestaciones bucales a nivel del piso de boca; de mayor
a menor frecuencia obtuvimos: 1) Normal con el 69.40% (n=43), Equimosis con el 11.70%
(n=11), 3) Petequias con el 9.7% (n=6) y 4) Palidez de la mucosa y Estomatitis Urémica
Tipo II, respectivamente con el 1.6% (n=1). (Tabla N.13)
Tabla N.13 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Piso de Boca
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Normal 43 69,4 69,4 69,4
Palidez de la mucosa 1 1,6 1,6 71,0
Estomatitis Urémica Tipo II 1 1,6 1,6 72,6
Petequias 6 9,7 9,7 82,3
Equimosis 11 17,7 17,7 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen algún tipo de manifestación bucal/piso
bucal conjuntamente representan 30.60% y el restante 69,40%, se encuentran normales.
4.4.7 Encías
Agrupando los resultados sobre manifestaciones bucales a nivel de la encía; de mayor a
menor frecuencia tenemos: 1) Palidez de la Mucosa con el 53.20% (n=33), 2) Normal con
el 38.70% (n=24) y 3) Hiperplasia gingival con el 8.1% (n=5). (Tabla 14)
55
Tabla N.14 Distribución de Manifestaciones Bucales/ Encías
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Normal 24 38,7 38,7 38,7
Palidez de la mucosa 33 53,2 53,2 91,9
Hiperplasia gingival 5 8,1 8,1 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen algún tipo de manifestación bucal/encía
bucal conjuntamente representan 61.30% y el restante 30.7%, se encuentran normales.
4.5 Condiciones Dentales
4.5.1 Índice CPO de Klein y Palmer
De acuerdo a los datos obtenidos a través del índice CPO de Klein y Palmer, se obtuvo los
siguientes resultados agrupados:
- Cariados: el 32.3% (n=20) de los pacientes no presentaban caries, seguido del 56,5%
de los pacientes que tenian entre 1 a 5 piezas dentales cariadas y con el 11,20% de 6
a 10 piezas dentales cariadas. (Gráfico N.10)
Gráfico N.10 Agrupación de piezas dentales cariadas
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen Indice CPO de Klein y
Palmer/cariados conjuntamente representan 67.70% y el restante 32.30%, se
encuentran normales.
- Perdidos: el 8,1% (n=5) de los pacientes no presentaba piezas dentales perdidas,
mientras que el 40,30% presentaba de 1 a 10 piezas perdidas, seguido del 30,5% entre
11 a 20 piezas perdidas y el 21,10% entre 21 a 27 piezas perdidas. (Gráfico N.11)
56
Gráfico N.11 Agrupación de piezas dentales perdidas
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen Indice CPO de Klein y
Palmer/perdidos conjuntamente representan 91.90% y el restante 8.10%, se
encuentran en la cavidad oral.
- Obturados: los pacientes que no presentaron obturaciones son el 29% (n=18),
mientras que el 61,30% presentaron de 1 a 10 piezas obturadas, seguidos del 8% entre
11 a 20 piezas obturadas y el 1,61% entre 21 a 28 piezas obturadas. (Gráfico N.12)
Gráfico N.12 Agrupación de piezas dentales obturadas
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados de los pacientes que tienen Indice CPO de Klein y
Palmer/obturados conjuntamente representan 71% y el restante 8.10%, se encuentran
normales.
57
Sumando tanto las piezas dentales cariadas, perdidas y obturadas se obtiene el total de piezas
que han tenido alguna experiencia con caries. Al agruparlos en grupos de mayor a menor
frecuencia, podemos determinar que:
- Entre 11 a 20 dientes tuvieron alguna experiencia con caries, conjuntamente
representan el 51.60 %.
- Entre 21 a 30 dientes tuvieron alguna experiencia con caries, conjuntamente
representan el 35.40%.
- Entre 6 a 10 dientes tuvieron alguna experiencia con caries, con el 11.30%.
- Entre 31 a 35 dientes tuvieron alguna experiencia con caries, son el 1.61%
(Tabla N.15 y Gráfico N.13)
Tabla N.15 Distribución del Índice CPO de Klein y Palmer/ Total
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Entre 6 a 10 dientes 7 11,3 11,3 11,3
Entre 11 a 15 dientes 16 25,8 25,8 37,1
Entre 16 a 20 dientes 16 25,8 25,8 62,9
Entre 21 a 25 dientes 11 17,7 17,7 80,6
Entre 26 a 30 dientes 11 17,7 17,7 98,4
Entre 31 a 35 dientes 1 1,6 1,6 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.13 Distribución del Índice CPO de Klein y Palmer/ Total
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.5.2 Índice de O´Leary
Los datos obtenidos a través del Índice de O´Leary nos permitió determinar que de los 62
paciente, el 98.4% (n=61) de los pacientes demostró dentro de la escala de eficiencia del
cepillado dental, tener una calificación “deficiente” y el restante 1.6% (n=1) resultó
“cuestionable”. (Tabla N.16)
58
Esto demuestra que la población de estudio posee un grave déficit de conocimiento en cuanto
a técnicas de cepillado por parte de los pacientes.
Tabla N.16 Índice de Placa de O´Leary
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Cuestionable 1 1,6 1,6 1,6
Deficiente 61 98,4 98,4 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.5.3 Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion
De acuerdo a los datos obtenidos a través del índice de Higiene Oral de Greene y
Vermillion, se obtuvo los siguientes resultados:
- Índice de Placa: el 64,5%(n=40) obtuvo una condición “regular”, mientras que el
21% (n=13) obtuvo una condición “buena” y el 14,5%(n=9) tuvo una condición
“Deficiente”. (Gráfico N.14)
Gráfico N.14 Distribución del Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion/ Placa
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando los resultados obtenidos como regular y malo representan conjuntamente
el 79%, mientras que el restante 21, obtuvo un índice “bueno”
- Índice de Cálculo: el 100% de los pacientes obtuvieron una condición “buena”
(Gráfico N.15)
59
Gráfico N.15 Distribución del Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion/ Cálculo
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Sumando los valores del índice de placa y de cálculo podemos determinar la condición final
del índice de higiene oral y valorar la calidad de higiene oral por parte del paciente. Por lo
tanto se determinó que el 59.7% (n=37) de los pacientes tienen una buena higiene oral,
mientras que el restante 40.3% (n=25) tienen una regular higiene oral. (Tabla N.17 y Gráfico
N.16)
Tabla N.17 Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Buena 37 59,7 59,7 59,7
Regular 25 40,3 40,3 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.16 Distribución del Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
60
4.6 Condición Periodontal
Mediante el uso del periodontograma se obtuvo datos que nos permiten conocer el estado
de salud del gingival de los pacientes.
4.6.1 Enfermedad Periodontal
Ordenando de mayor a menor frecuencia el diagnóstico de la Enfermedad Periodontal se
obtuvieron los siguientes resultados:
De los 62 pacientes el 79% (n=49) tienen periodontitis severa, mientras que el 8,10% (n=5)
tienen periodontitis moderada, el 1,6% (n=1) tiene periodontitis leve y el 11,3% (n=7) está
sano. (Tabla N.18 y Gráfico N.17)
Tabla N.18 Distribución de la Enfermedad Periodontal/ Diagnóstico
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Sano 7 11,3 11,3 11,3
Periodontitis Leve 1 1,6 1,6 12,9
Periodontitis Moderada 5 8,1 8,1 21,0
Periodontitis Severa 49 79,0 79,0 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.17 Distribución de la Enfermedad Periodontal/ Diagnóstico
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Agrupando todos los resultados en donde los pacientes tienen algún nivel de enfermedad
periodontal, conjuntamente representan el 88.70%.
En cuanto a la extensión de la enfermedad se determinó que de los 62 pacientes, el 45,20%
(n=28) presenta periodontitis generalizada, seguido del 43,5% (n=27) que presenta
periodontitis localizada y el 11,3% (n=7) estaba sano. (Tabla N.19 y Gráfico N.18)
61
Tabla N.19 Enfermedad Periodontal/ Extensión
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
Sano 7 11,3 11,3 11,3
Periodontitis Localizada 27 43,5 43,5 54,8
Periodontitis Generalizada 28 45,2 45,2 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
Gráfico N.18 Enfermedad Periodontal/ Extensión
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.6.2 Movilidad Dental según Miller
De acuerdo a los datos obtenidos en el periodontograma sobre movilidad dental, se
encontró lo siguiente:
- El 62,9% (n=39) de los pacientes presentaron movilidad dental de grado I, mientras
que el 37,10% (n=23) no presentaron movilidad. (Gráfico N.19)
Gráfico N. 19 Movilidad Dental según Miller/ Grado I
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
62
- El 75.80% (n=47) de los pacientes no presentaron movilidad dental de grado II,
mientras que el restante, 24.20% (n=15) de los pacientes si presentaron. (Gráfico
N.20)
Gráfico N. 20 Movilidad Dental según Miller/ Grado II
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
- El 88.70 % (n=55) de los pacientes no presentaron movilidad dental de grado III,
mientras que el restante, 11.30% (n=7) de los pacientes si presentaron. (Gráfico N.21)
Gráfico N. 21 Movilidad Dental según Miller/ Grado III
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
63
4.6.3 Presencia de Furca según Hamp
De acuerdo a los datos obtenidos en el periodontograma sobre presencia de furca según la
clasificación de Hamp, se encontró lo siguiente:
- El 90.30 % (n=56) de los pacientes, no presentaron lesión en furca de grado I,
mientras que el restante 9.7% (n=6) de los pacientes si presentó. (Tabla N.20)
Tabla N.20 Presencia de Furca según Hamp/ Grado I
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
No presenta Furca 56 90,3 90,3 90,3
Si presenta Furca 6 9,7 9,7 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
- El 93.50 % (n=58) de los pacientes no presento lesión en furca de grado II, mientras
que el restante 6.5% (n=4) de los pacientes si presento. (Tabla N.21)
Tabla N.21 Presencia de Furca según Hamp/ Grado II
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
No presenta Furca 58 93,5 93,5 93,5
Si presenta Furca 4 6,5 6,5 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
- El 98.40 % (n=61) de los pacientes no presento lesión en furca de grado III,
mientras que el restante 1.6% 8 (n=1) de los pacientes si presentó. (Tabla N.22)
Tabla N.22 Presencia de Furca según Hamp/ Grado III
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
Válidos
No presenta Furca 61 98,4 98,4 98,4
Si presenta Furca 1 1,6 1,6 100,0
Total 62 100,0 100,0
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.7 Cruces de Variables y prueba de Chi Cuadrado/Pearson
Para realizar los cruces de variables se ha identificado como:
- Variable Dependiente: El tiempo de hemodiálisis (es la variable de estudio)
- Variables Independientes:
Variables
Sexo Índice de O’Leary
64
Edad Índice de Higiene Oral de Greene y
Vermillion Enfermedades Sistémicas
Manifestaciones Bucales Periodontograma
Índice CPO de Klein y Palmer
Por medio de la prueba de Chi cuadrado se busca evidenciar, comprobar, si existe asociación
entre la variable dependiente con las independientes. Dicho de otra manera si los pacientes
que han recibido diálisis en diferentes períodos de tiempo se han visto afectado su estado de
salud dental y bucal de forma significativa.
Hipótesis Nula o de Trabajo
- Hipótesis Nula (H0) “NO” existe diferencias significativas entre el tiempo de diálisis
y enfermedades dentales, bucales, por tanto NO afecta la variable dependiente.
- Hipótesis Alternativa (H1) “SI” existen diferencias significativas entre el tiempo de
diálisis y enfermedades dentales y bucales, por tanto SI afecta la variable dependiente
Teoría: Se debe rechazar H0, si el valor de p< 0.05 y Aceptar la Hipótesis
Alternativa(57).
Del 100% de los cruces realizados, el 74% de las variables independientes probaron la
Hipótesis de trabajo, es decir que en todas ellas no se encontraron diferencias significativas
entre el tiempo de diálisis y enfermedades bucodentales.
Mientras que el restante 26% de las variables que son 7, si tienen correlación o estarían
relacionadas con la variable dependiente, probándose así la hipótesis alternativa. Las
variables independientes que resultaron positivas con la hipótesis alternativa son:
4.7.1 Edad
Tabla N.23 Prueba entre Chi-cuadrado de Edad/Tiempo de Hemodiálisis
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 58,403a 42 ,048
Razón de verosimilitudes 55,443 42 ,080
N de casos válidos 62
a. 56 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,03.
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
H1: “SI” existen diferencias significativas entre el tiempo de hemodiálisis y las edades de
los pacientes, por tanto “SI” afecta la variable dependiente. (Tabla N.23)
65
Se puede concluir que los pacientes cuyas edades están comprendidas entre los 50 a los 72
años conjuntamente representan el 80.7% del total de los pacientes y el restante 19.30% son
pacientes cuyas edades están comprendidas entre 18 a 49 años. (Gráfico N.22)
Gráfico N.22 Agrupación entre Edad/Tiempo de Hemodiálisis
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.7.2 Hipertensión Arterial
Tabla N.24 Prueba de Chi-cuadrado entre H.A/Tiempo de Hemodiálisis
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 1,746a 6 ,00941
Razón de verosimilitudes 2,474 6 ,871
N de casos válidos 62
a. 9 casillas (64,3%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,18.
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
H1: “SI” existen diferencias significativas entre el tiempo de hemodiálisis y la hipertensión
arterial, por tanto “SI” afecta la variable dependiente. (Tabla N.24)
66
Se puede concluir que el total de pacientes con Hipertensión Arterial, son el 82.30% y los
períodos de diálisis donde se encuentran el mayor número de casos (no se cuentan los casos
que tiene el 100%, porque solo tienen 1 paciente) son:
- Entre 49 a 60 meses, con el 90% de los pacientes.
- Entre 13 a 24 meses, con el 80% de los pacientes.
- Entre 73 a 84 meses, con el 81.80% de los pacientes. (Gráfico N.23)
Gráfico N.23 Agrupación entre H.A/Tiempo de Hemodiálisis
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.7.3 Manifestaciones Bucales/Paladar
Tabla N.25 Pruebas entre Chi-cuadrado entre Manifestaciones
bucales-Paladar/Tiempo de Hemodiálisis
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 15,866a 12 ,00197
Razón de verosimilitudes 21,025 12 ,050
N de casos válidos 62
a. 16 casillas (76,2%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,15.
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
H1: “SI” existen diferencias significativas entre el tiempo de hemodiálisis y Manifestaciones
bucales/ Paladar, por tanto “SI” afecta la variable dependiente. (Tabla N.25)
67
Se puede concluir que el total de pacientes con Manifestaciones Bucales/ Paladar son el
85.50%, siendo las tres manifestaciones más importantes: 1) Palidez de Mucosa con el
66.10% y 2) Petequias con el 19.40%
Por otro lado se encuentran el mayor número de casos de acuerdo con períodos de tiempo
son:
- Entre 1 a 12 meses, con el 100 % de los pacientes (se cuenta con 3 casos).
- Entre 73 a 84 meses, con el 90.9% de los pacientes.
- Entre 13 a 24 meses, con el 80% de los pacientes. (Gráfico N.24)
Gráfico N.24 Agrupación entre Manifestaciones bucales-Paladar/Tiempo de Hemodiálisis
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.7.4 Índice CPO de Klein y Palmer
Tabla N.26 Pruebas de Chi-cuadrado entre Índice CPO/Tiempo de
Hemodiálisis
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 37,848a 30 ,00154
Razón de verosimilitudes 24,545 30 ,747
N de casos válidos 62
a. 42 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,02.
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
H1: “SI” existen diferencias significativas entre el tiempo de hemodiálisis y el Índice CPO
de Klein y Palmer por tanto “SI” afecta la variable dependiente. (Tabla N.26)
68
El Índice CPO de Klein y Palmer, que suma los dientes: cariados perdidos, obturados, en
todos los rangos de tiempo en diálisis tienen casos, siendo los tres más importantes:
- Entre 1 a 12 meses, suman un total de 15 casos entre cariados, perdidos y obturados.
- Entre 61 a 72 meses, suman un total de 14 casos.
- Entre 73 a 84 meses, suman un total de 11 casos. (Gráfico N.25)
Gráfico N.25 Agrupación entre Tiempo de hemodiálisis/ Índice CPO
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
4.7.5 Enfermedad Periodontal/Diagnostico
Tabla N.27 Pruebas de Chi-cuadrado entre Tiempo de
Hemodiálisis/Enfermedad Periodontal
Valor gl Sig. asintótica (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 26,991a 18 ,0079
Razón de verosimilitudes 25,344 18 ,116
N de casos válidos 62
a. 23 casillas (82,1%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La
frecuencia mínima esperada es ,02. Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
H1: “SI” existe diferencias significativas entre el tiempo de hemodiálisis y la Enfermedad
Periodontal/ Diagnóstico por tanto SI afecta la variable dependiente. (Tabla N.27)
69
Se puede concluir que el total de pacientes para el diagnóstico de la Enfermedad Periodontal
tienen los siguientes porcentajes de mayor a menor: 1) Severa 79%, 2) Sana 11.30%, 3)
Moderada con el 8.1%, y 4) Leve con el restante 1.6%.
Por otro lado se encuentran el mayor número de casos de acuerdo con períodos de tiempo
(no se cuentan los casos que tiene el 100%, porque solo tienen 1 paciente) son:
- Entre 1 a 12 meses, pacientes con periodontitis leve, moderada, y severa
conjuntamente con el 100.0%.
- Entre 13 a 24 meses, pacientes con periodontitis leve, moderada, y severa
conjuntamente con el 100.0%.
- Entre 49 a 60 meses, pacientes con periodontitis leve, moderada, y severa
conjuntamente con el 100.0%. (Gráfico N.26)
Gráfico N.26 Agrupación entre Tiempo de Hemodiálisis/Enfermedad Periodontal
Fuente: Directa Elaborado por: Investigador y Estadístico
70
Discusión El propósito de este estudio fue conocer el estado de salud bucal actual que presentaban los
pacientes del centro de diálisis “NEFROLOGY”, mediante el uso de distintos exámenes para
valorar su salud oral.
Una vez indicado los resultados de esta investigación, se procede a realizar una discusión con
los antecedentes de investigaciones previas acerca del tema a investigar, con el objetivo de
establecer hallazgos similares o a su vez desacuerdo que permitan generar nuevos aportes
científicos.
Cobos et al(7) argumentan investigaciones realizadas por Boyce, M Path et al en 1986, indican
en sus hallazgos que en pacientes con insuficiencia renal crónica existe una mayor movilidad
dental, el cual relacionan a la desmineralización ósea que tiene el paciente debido a la
disminución de calcio sérico.
En nuestro estudio podemos corroborar lo antes mencionado, ya que el 62,9% de los
pacientes presentaron movilidad dental de grado I, el 24.20% de los pacientes presento
movilidad tipo II y el 11.30%.
La lesión en furca no fue relevante ya que de los 62 pacientes, el 9,7% presentó lesión de
furca grado I, el 6,5% presento lesión de furca grado II y el 1,6% presentó lesión de furca
grado III.
Cobos et al(7) también describen un estudio de KHO S et al en 1999 en donde evaluaron la
prevalencia de manifestaciones orales en 82 pacientes con insuficiencia renal crónica donde
encontraron como signos principales a petequias y equimosis. En él estudió se determinó que
los principales signos fueron petequias, palidez de mucosas y equimosis.
En otro estudio, Scannapieco et al(14) comenta acerca del estudio de Davidovich et al en 2005,
indico que los grupos con insuficiencia renal tenían mayor inflamación gingival, profundidad
de sondaje y elevada pérdida de inserción periodontal. En esta investigación sucede de la
misma manera, ya que los resultados indicaron que el 79% de los pacientes tienen
periodontitis severa, mientras que el 8,10% tienen periodontitis moderada; dando un total de
88.70% de pacientes con enfermedad periodontal.
En cuanto a la extensión de la enfermedad periodontal se determinó que el 45,20% presenta
periodontitis generalizada, seguido del 43,5% con periodontitis localizada y el 11,3% estaba
sano.
Lecca et al(16) en un estudio realizado en 119 pacientes con insuficiencia renal crónica indica
que se encontró que: el 85,7% de los pacientes presentaba caries dental, lo que en el estudio
muestra cierta similitud pero con un porcentaje menor de 67.70% de pacientes con presencia
de caries.
71
En el mismo estudio se señala que el 80,7% presentaba cálculo dental, lo cual contrasta con
nuestra investigación ya que los resultados indican que el 100% de los pacientes obtuvieron
en el índice de cálculo el rango de condición “buena”.
Cobos et al(7) resaltan un estudio realizado por Hamissi J, Porsamimi J et al en 2009 donde
realizaron un estudio con 180 pacientes en Irán que indicó que la población poseía un índice
de placa bacteriana elevado, lo cual contrasta con los resultados del estudio ya que 64,5%
obtuvo una condición “regular”, mientras que el 21% obtuvo una condición “buena” y el
14,5% tuvo una condición “deficiente”.
Aunque cabe resaltar que de los datos obtenidos a través del Índice de O´Leary, esté indicó
que el 98.4% de los pacientes demostró dentro de la escala de eficiencia del cepillado dental,
tener una calificación “deficiente” y el restante 1.6% resultó “cuestionable”. Por lo que se
deduce que el examen aunque valora la acumulación de placa y la eficiencia del cepillado,
puede generar falsos ya que a diferencia del índice de higiene oral, este no examina la
extensión de la placa en el diente y califica únicamente si existe o no pigmentación causada
por el revelador de placa.
Pero durante el estudio mencionado, se corrobora el dato mencionado sobre Índice COP
elevado, ya que en nuestros resultados también señalaron un elevado Índice CPO, ya que
entre 11 a 20 piezas dentales tuvieron alguna experiencia con caries y que conjuntamente
representan el 51.60 %. Seguido del 35,40% que indica que entre 21 a 30 piezas dentales
tuvieron alguna experiencia con caries.
El hallazgo de manifestaciones bucales con estomatitis urémica tipo I y II fue casi nula, con
apenas 2 caso tanto para de tipo I y 2 casos para el tipo II. Esto ocurre debido al diagnóstico
temprano de la insuficiencia renal y con un correcto tratamiento se evita la acumulación de
urea en sangre y que con lleve a la acidificación del pH corporal produciendo así la
estomatitis urémica.
Utilizando la prueba de Chi cuadrado, se logró encontrar una relación estadísticamente
significativa entre la enfermedad periodontal y el tiempo de hemodiálisis que lleva el paciente
resultando así un hallazgo importante para el campo de la odontología ya que tendremos una
mejor idea de los riesgos periodontales que pueden tener estos pacientes.
Junto con este hallazgo se ratifica los hallazgos encontrados en otros estudios relacionados
con la investigación en la que afirman la estrecha relación entre la diálisis y la perdida de
inserción y la presencia de periodontitis crónica.
Otro hallazgo de gran importancia que indicó la prueba de Chi cuadrado fue, la relación que
existe entre el tiempo de hemodiálisis y la presión arterial, en donde nos permite conocer que
ha mayor tiempo de diálisis que se encuentre el paciente mayor será la probabilidad de que
tenga hipertensión arterial.
72
CAPITULO V
Conclusiones
La prevalencia de manifestaciones bucales en los pacientes con insuficiencia renal
crónica del centro “NEFROLOGY” fue del 95.2 % correspondiente a 59 pacientes de
una población de estudio de 62 pacientes en total.
El 80.5% de los pacientes de acuerdo a sus edades se encuentran entre los 50 a 77
años, correspondientes a edades avanzandas y con mayor probabilidad de tener
enfermedades sistemicas propias de la edad.
El 72.4% de los pacientes han estado recibiendo tratamiento con hemodiálisis
constante entre 37 a 84 meses (Aproximadamente entre 3 a 7 años).
El 43.5% (n=27) de la población de estudio tiene Diabetes Mellitus tipo II, de igual
manera el 82.3% (n=51) de la población de estudio tiene Hipertensión Arterial.
Ambas enfermedades sistémicas son muy importantes de tomar en cuenta al momento
del tratamiento odontológico.
Los signos con mayor prevalencia en la cavidad oral de los pacientes del centro
“NEFROLOGY” fueron: 1) Palidez de mucosas con el 85,71%, 2) Petequias con el
71,42% y 3) Equimosis con el 57,14%.
Existe relación significativa (Chi-cuadrado) entre el tiempo de hemodialisis que ha
recibido el paciente con las manifestaciones bucales a nivel del paladar. Por lo que se
concluye que a mayor tiempo de hemodiálisis, el paciente tendra manifestaciones
bucales en el paladar.
El 67.70% de la población presento patología dental de caries al momento de la
examinación y el 91.90% presenta perdida de piezas dentales.
Existe relación significativa (Chi-cuadrado) entre el tiempo de hemodialisis que ha
recibido el paciente con el Índice CPO de Klein y Palmer. Por lo que se concluye que
a mayor tiempo de hemodiálisis, el paciente tendra mayor cantidad de piezas dentales
que han tenido alguna relación con la caries dental.
El 98,4% de la población tiene un Índice de O´Leary “Deficiente”, lo cual nos permite
concluir que los pacientes del centro “NEFROLOGY” tienen una mala técnica de
cepillado y control de placa.
El 59.7% (n=37) de la población tiene una Índice de Higiene Oral “Bueno”, y el
restante 40.3% (n=25) tienen un índice “Regular”.
73
El 88.70% de la población tuvo enfermedad periodontal, de la cual el 79%
corresponde a pacientes con periodontitis severa.
El 62,9% (n=39) de la población tuvo movilidad dental grado I.
Existe relación significativa (Chi-cuadrado) entre el tiempo de hemodialisis que ha
recibido el paciente con la hipertensión arterial. Por lo que se concluye que a mayor
tiempo de hemodiálisis, el paciente tendra hipertensión arterial.
Existe relación significativa (Chi-cuadrado) entre el tiempo de hemodialisis que ha
recibido el paciente con la enfermedad periodontal. Por lo que se concluye que a
mayor tiempo de hemodiálisis, el paciente tendra enfermedad periodontal.
74
Recomendaciones
Realizar mayores investigaciones o incluso la misma investigación pero en otros
centros de hemodiálisis del país, con el fin de tener mayor información y una visión
clara del estado de salud bucal de los pacientes con insuficiencia renal crónica en todo
el Ecuador.
Al momento de realizar el tratamiento odontológico, es de gran importancia tener un
control de la presión arterial a cada hora hasta finalizar el tratamiento con el objetivo
de prevenir y diagnosticar cuadros de crisis hipertensiva.
Realizar un correcto examen periodontal previo a cualquier tratamiento protésico en
pacientes con un prolongado tratamiento con hemodiálisis debido a su relación con
la perdida de inserción del ligamento periodontal, debilitando a las piezas pilares y
por lo tanto perjudicará a la prótesis en sí.
Al momento de recetar algún tipo de medicación, tener en cuenta la tasa filtración
glomerular del paciente y de con ello ajustar la dosificación del medicamento. Se
recomienda tener siempre un dialogo continuo con el médico tratante.
Tener en cuenta el estricto régimen alimentario que tiene el paciente, al momento de
realizar una intervención quirúrgica o exodoncia ya que usualmente en la práctica
odontológica se recomienda una dieta líquida e hiperproteíca lo cual puede
desencadenar en un aumento en el peso seco del paciente y provocar un mayor gasto
cardíaco debido a la sobrecarga de líquidos.
75
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79
FIGURAS
Figura N.1: Anatomía del Riñón
Imagen tomada de: http://www.educaycrea.com/2014/04/estructura-y-
funciones-del-rinon/
Figura N.2: Estructura de la Nefrona
Fuente: http://aparatosysistemas.es.tl/excretor.htm
80
Grafico N.3: Glomérulo
Fuente: http://sistemaurinario711ucc.blogspot.com/
Figura N.4: Membrana Glomerular
Fuente: http://sistemaurinario711ucc.blogspot.com/
81
Figura N.5: Estomatitis Urémica
Fuente: directamente por el investigador
Figura N.6: Petequias
Fuente: directamente por el investigador
Figura N.7: Equimosis
Fuente: directamente por el investigador
82
Figura N.8: Palidez de mucosas
Fuente: directamente por el investigador
Figura N.9: Agrandamiento Gingival
Fuente: directamente por el investigador
Figura N.10: Hemodiálisis
Fuente: directamente por el investigador
83
Figura N.11: Diálisis Peritoneal
Fuente:
http://portal.ips.gov.py/portal/IpsWeb/printviewer?isPrint=true&noadminbar=true&
contentid=/repository/collaboration/jcr:system/jcr:versionStorage/c000cda90a140bb
b1c87917650d7fd2c/1/jcr:frozenNode
84
ANEXOS Anexo N.1
85
Anexo N.2
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Este formulario de Consentimiento informado va dirigido a los pacientes que acuden por atención de Hemodiálisis al centro de diálisis “NEFROLOGY”, ubicado en la calle Ulloa N31-144 y Mariana de Jesús, a quienes se les ha invitado a participar en la Investigación “ESTADO DE SALUD BUCAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA BAJO TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS, ATENDIDOS EN EL CENTRO NEFROLOGY”.
1. NOMBRE DE LOS INVESTIGADORES TUTORES Y/O RESPONSABLES:
Marco Xavier Vizuete Bolaños. (Estudiante-Investigador) Marina Antonia Dona Vidale (Odóntologa-Periodoncista, Tutora)
2. PROPÓSITO DEL ESTUDIO: En nuestro país Ecuador existen alrededor de 8 mil
pacientes diagnosticados con Insuficiencia Renal Crónica y a partir del año 2012 el Ministerio de Salud Pública catalogo a La Insuficiencia Renal Crónica como una enfermedad catastrófica. Esta enfermedad sistémica presenta varias manifestaciones clínicas tanto a nivel general del como a nivel de la cavidad bucal del ser humano que puede deteriorar su estado de salud y su calidad de vida. Es por esto que nosotros queremos evaluar el estado de salud tanto bucal, dental y gingival en los pacientes que son atendidos en el centro de diálisis “NEFROLOGY”; con el objetivo de conocer el estado de salud bucal de cada paciente y así poder brindar una diagnóstico individual, eficaz, claro y oportuno a cada paciente; además de poder recolectar información que ayudara a tener una mejor claridad sobre la salud bucal actual, debido a que así se podrá aportar con mayor información, idear mejores programas de prevención y tratamientos paliativos en la Odontología. Se decidió realizar esta investigación en el centro “NEFROLOGY” debido a la gran voluntad y apoyo por parte de las Autoridades de dicho centro y en apoyo a mejorar cada vez más la atención a los pacientes.
3. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA O VOLUNTARIEDAD: La participación en el estudio “ESTADO DE SALUD BUCAL EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA BAJO TRATAMIENTO CON HEMODIÁLISIS, ATENDIDOS EN EL CENTRO NEFROLOGY”, es completamente voluntario; por lo tanto el participante no está en la obligación de ser parte de dicha investigación. Además que aun a pesar de que si el participante ya ha dado su consentimiento para participar, este puede retractarse y retirarse de la investigación en cualquier momento sin que esto de lugar a indemnizaciones para cualquiera de las partes.
4. PROCEDIMIENTO Y PROTOCOLOS A SEGUIR: Si usted desea participar en este estudio, se realizara los siguientes procedimientos para llenar la ficha de recolección de datos diseñada para el estudio.
86
Recolectaremos datos personales y médicos del participante proveniente de su Historia Clínica, debidamente autorizado con anterioridad por parte del centro de Diálisis “NEFROLOGY” y del participante.
Se realizará una inspección visual de la cavidad oral del participante en busca de manifestaciones clínicas orales y se realizara el índice CPO de Klein y Palmer.
Se realizará el examen de encías con la ayuda de un espejo bucal, una sonda periodontal y una sonda de Nabers. A continuación se examinara cada pieza dental en busca de movilidad dentaria.
Se realizará el Índice de Placa de O’Leary, con la ayuda de una pastilla reveladora de placa.
Se realizará el Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion dividido en dos secciones: Índice Placa e Índice de Calculo.
Se le tomará fotografías intra-orales, con la ayuda de una cámara profesional y espejos bucales. (No se tomara fotografías del rostro)
5. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO:
Bajo previa autorización por parte del centro de diálisis “NEFROLOGY” y por parte del participante, iniciaremos revisando la Historia Clínica del participante para obtener datos personales principales como: Edad y Género. Seguido de esto se recolectará datos médicos acerca de Enfermedades Sistémicas Acompañantes y Tiempo que lleva el paciente realizándose Hemodiálisis.
En la primera fase de la investigación se realizará una inspección visual de la cavidad oral del participante, con la finalidad de encontrar manifestaciones bucales habituales en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica; como: Palidez de mucosa, Petequias, Equimosis, Agrandamiento Gingival, Estomatitis Urémica I y II e Inflamación de la lengua. Seguido de la inspección bucal, procederemos a realizar el Índice CPO de Klein y Palmer con el objetivo de recolectar el número total de piezas en cavidad oral que se encuentren Cariadas, Perdidas y Obturadas (calzadas). Utilizando los instrumentos de diagnóstico usuales en Odontología: Espejo Bucal, Sonda Periodontal y Pinza para algodón.
En la segunda fase se realizará el examen de encías con la ayuda de un espejo bucal, una sonda periodontal y una sonda de Nabers; que tiene como finalidad diagnosticar de manera clara y especifica si el participante presenta una encía: Sana, con Gingivitis o Periodontitis. Además se examinará la existencia o no de movilidad dentaria, utilizando las partes romas del espejo bucal y de la sonda periodontal para observar clínicamente si existe o no movilidad dentaria. A continuación de este examen, el participante recibirá una pastilla reveladora de placa, la cual no será ingerida por el paciente, únicamente será diluida en la boca del paciente y que no tiene peligro alguno en la salud del participante; con el fin de poder valorar de acuerdo al parámetro establecido en el Índice de Placa de O’Leary, la eficiencia del cepillado por parte del participante y las zonas dentarias en donde existe acumulación de placa.
En la Tercera y última fase del estudio, se realizará el Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion en donde evaluaremos nuevamente la cantidad de placa
87
acumulada en las piezas dentarias y la presencia o no de cálculo dental en las piezas dentarias; utilizando los instrumentos de diagnóstico odontológico.
Para finalizar con el estudio, se le tomará al participante fotografías exclusivamente de la cavidad bucal con el objetivo de tener imágenes que evidencien el estudio que se va a realizar.
6. RIESGOS:
Mientras se realice el examen de las encías con la ayuda de la Sonda Periodontal existe la posibilidad de que el participante experimente la sensación de molestia o incomodidad a nivel dental debido a que al examinar las encías, la Sonda Periodontal debe ingresar dentro de la encía para poder así tener una visión clara de cómo se encuentra la encía de cada pieza dentaria; por lo tanto esto genera esa molestia o incomodidad en el paciente al realizar este examen. Para minimizar la posibilidad de que el participante experimente molestias o incomodidades al momento de realizar dicho examen; el estudiante Marco Xavier Vizuete Bolaños bajo la supervisión de su tutora responsable Dra. Marina Antonia Dona Vidale tendrá un acondicionamiento sobre el correcto manejo y realización del examen de encías en las Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Central del Ecuador previo al examen en los participantes del estudio.
7. BENEFICIOS: El presente estudio tiene como principal beneficio directo en que el
participante tendrá un conocimiento claro de cómo se encuentra su estado de salud bucal; tanto a nivel bucal, dental y gingival, para así poder tener un diagnostico odontológico claro, especifico y con esto poder recibir individualmente un tratamiento idóneo para cada participante. Por lo tanto el participante tendrá en claro cuáles son las principales necesidades que deberá atender si en caso lo amerite para retomar una buena salud bucal y evitar futuras pérdidas dentarias por consecuencia de caries o severa movilidad dentaria, infecciones a nivel de encía como la periodontitis o abscesos periapicales, entre otros. Que junto con las complicaciones sistémicas generadas por la Insuficiencia Renal podrían agravar el cuadro clínico del paciente. Como beneficio secundario, este estudio puede contribuir a la comunidad de pacientes que han sido diagnosticados con Insuficiencia Renal; debido a que se tendrá una mayor visualización del cuidado bucal por parte de los pacientes del centro de diálisis NEFROLOGY y se podrá a futuro generar mayores estudios en dichos pacientes con el objetivo de mejorar su calidad de vida con la formulación de nuevos métodos preventivos, paliativos, entre otros.
8. COSTOS: Todo los materiales que serán utilizados por el investigador, será absolutamente
gratuito debido a que el estudiante Marco Xavier Vizuete Bolaños será el encargado de abarcar todos los gastos de la presente investigación; como son los campos desechables, guantes desechables, mascarillas desechables, pastillas reveladoras de placa, fundas para esterilización del equipo de diagnóstico, sustancias desinfectantes, entre otros. En conclusión el participante esta absuelto de cualquier deuda, gasto de esta investigación.
9. CONFIDENCIALIDAD: Para garantizar la confidencialidad del participante se utilizaran los siguientes métodos:
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- Los nombres, apellidos, domicilio, teléfonos, nivel de instrucción, entre otros datos personales que no son necesarios para el presente estudio y que vulneran la confidencialidad del paciente, no se recolectaran y no constaran en la ficha de recolección de datos diseñada para la investigación.
- Los datos personales (edad, género) y médicos (Enfermedades Sistémicas) serán recolectados bajo previa autorización por parte del centro y del participante; y será recolectado en presencia del médico de turno en ese momento o de alguna otra persona designada por las autoridades del centro de diálisis “NEFROLOGY” con el fin de garantizar que solo se recolecten los datos solicitados por el investigador para la investigación.
- Las fichas de recolección de datos serán manejadas bajo códigos numéricos diferentes por cada participante, por lo tanto al momento de analizar los datos; no se tendrá ningún nombre o identificación del paciente y únicamente se regirán bajo códigos numéricos de manera ascendente iniciando desde el Paciente N.001 hasta el número necesario para abarcar el total de participantes. Por Ejemplo: Pct. 001, Pct. 002…….Pct.085.
10. TELÉFONOS DE CONTACTO: En caso de que el participante tenga alguna pregunta, duda o problema con la investigación, podrá llamar al estudiante o a la tutora responsable. Marco Xavier Vizuete Bolaños Telf. 0984187554/2-353-288 Dra. Marina Antonia Dona Vidale Telf. 0994601483 Cabe recalcar que esta investigación no tiene ningún riesgo mortal y que atente contra la integridad del participante, ya que se trata de un estudio netamente observacional y estadística. Por lo tanto los beneficios tanto directos como indirectos superan a los riesgos mínimos que abarca este estudio sobre los participantes del centro de diálisis “NEFROLOGY”. Se menciona también que esta investigación fue previamente revisada y aprobada por el Subcomité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Universidad Central del Ecuador.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
…………………………………………………………………………………………….portador de la cédula de ciudadanía número ………………………….., por mis propios y personales derechos declaro he leído este formulario de consentimiento y he discutido ampliamente con los investigadores los procedimientos descritos anteriormente. Entiendo que:
1) Se revisará mi Historia Clínica para obtener datos personales como mi edad y género, además de datos médicos como, enfermedades sistémicas acompañantes a la Insuficiencia Renal Crónica y Tiempo que llevo realizándome Hemodiálisis.
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2) Se me realizará una inspección visual de mi cavidad bucal para constatar la presencia o no de manifestaciones clínicas bucales habituales en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica.
3) Se me realizará una inspección bucal para constatar el total de piezas dentarias que estén: Cariadas, Perdidas y Obturadas.
4) Se me realizará un examen de las encías, con el objetivo de diagnosticar el estado en que se encuentre mis encías. Seguido de un examen dentario para constatar o no la existencia de movilidad dentaria.
5) Se me dará una pastilla reveladora, la cual no la ingeriré por lo contrario la diluiré en mi boca con el objetivo de que se valorara mi higiene oral y eficiencia de mi cepillado dental.
6) Se me realizará un examen visual para determinar mi estado de higiene oral, mediante la observación de la cantidad de placa acumulada y la cantidad de cálculo en mis piezas dentales.
7) Se me tomará fotos únicamente de mi cavidad bucal como constancia de la realización de los exámenes que forman parte del estudio. (No se me tomará fotografías de mi rostro)
Entiendo que los beneficios de la investigación que se realizará, serán tanto para mi persona como para la comunidad de pacientes que tienen Insuficiencia Renal Crónica y que la información proporcionada se mantendrá en absoluta reserva y confidencialidad, y que será utilizada exclusivamente con fines investigativos y estadísticos. Dejo expresa constancia que he tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre todos los aspectos de la investigación, las mismas que han sido contestadas a mi entera satisfacción en términos claros, sencillos y de fácil entendimiento. Declaro que se me ha proporcionado la información, teléfonos de contacto y dirección de los investigadores a quienes podré contactar en cualquier momento, en caso de surgir alguna duda o pregunta, las misma que serán contestadas verbalmente, o, si yo deseo, con un documento escrito. Comprendo que se me informará de cualquier nuevo hallazgo que se desarrolle durante el transcurso de esta investigación. Comprendo que la participación es voluntaria y que puedo retirarme del estudio en cualquier momento, sin que esto genere derecho de indemnización para cualquiera de las partes. Comprendo que si me enfermo o lastimo como consecuencia de la participación en esta investigación, se me proveerá de cuidados médicos. Entiendo que los gastos en los que se incurra durante la investigación serán asumidos por el investigador. En virtud de lo anterior declaro que: he leído la información proporcionada; se me ha informado ampliamente del estudio antes mencionado, con sus riesgos y beneficios; se han
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absuelto a mi entera satisfacción todas las preguntas que he realizado; y, que la identidad, historia clínica y los datos relacionados con el estudio de investigación se mantendrán bajo absoluta confidencialidad, excepto en los casos determinados por la Ley, por lo que consiento voluntariamente participar en esta investigación en calidad de participante, entendiendo que puedo retirarme de ésta en cualquier momento sin que esto genere indemnizaciones de tipo alguno para cualquiera de las partes. Nombre del Participante ____________________________ Cédula de ciudadanía _______________________________ Firma _______________________________ Fecha: Quito, DM 15 de Agosto del año 2016 Yo Marco Xavier Vizuete Bolaños, en mi calidad de Investigador, dejo expresa constancia de que he proporcionado toda la información referente a la investigación que se realizará y que he explicado completamente en lenguaje claro, sencillo y de fácil entendimiento a…… ………………………………………..………………………………….en su calidad de participante que es paciente del Centro de diálisis “NEFROLOGY”, la naturaleza y propósito del estudio antes mencionado y los riesgos que están involucrados en el desarrollo del mismo. Confirmo que el participante ha dado su consentimiento libremente y que se le ha proporcionado una copia de este formulario de consentimiento. El original de este instrumento quedará bajo custodia del investigador y formará parte de la documentación de la investigación. Nombre del Investigador: Marco Xavier Vizuete Bolaños Cédula de Ciudadanía: 172160303-1 Firma: _________________________ Fecha: Quito, DM 15 de Agosto del año 2016.
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Anexo N.3
FICHA DE RECOLLECIÓN DE DATOS
PCTE: _______________#
Edad: ________________
Sexo: ________________
Historia Médica
Tiempo de Hemodiálisis: _________________ meses
Enfermedades Sistémicas:
2) Examen del Sistema Estomatognático
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3) Índice CPO de Klein y Palmer
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4) Periodontograma: Anexado al documento.
5) Índice de placa de O’Leary y cols
Número de Piezas: _________
Número de Caras examinadas: __________
Número de Caras coloreadas: ___________
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6) Índice de Higiene Oral de Greene y Vermillion
6.1) Índice de Placa Dentobacteriana (I PDB)
6.2) Índice de Cálculo (IC)
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Anexo N.3
Códigos y criterios para el levantamiento del Índice CPO
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Reglas a tomar en cuenta en caso de que existiera duda al aplicar algún criterio
durante el examen clínico y el levantamiento del índice CPO
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Anexo N.5
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Anexo N.6
Parámetros para la interpretación de valores de Enfermedad Gingival y Periodontal
Parámetros para la interpretación de Movilidad dental según Miller
Parámetros para la interpretación de presencia de Furca en sentido Horizontal según
Hamp
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Anexo N.7
Condiciones para el levantamiento del índice de placa de O’Leary
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Parámetros para la interpretación de valores del Índice de Placa de O’Leary
Anexo N.8
Descripción de los sextantes dentales por arcada, para el levantamiento del IHO
Criterios de Eliminación para el levantamiento del IHO de Greene y Vermillion
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Códigos y criterios para el levantamiento del Índice de Placa Dentobacteriana
Códigos y criterios para el levantamiento del Índice de Calculo
102
Parámetros para la interpretación de valores del Índice de Placa Dentobacteriana
Parámetros para la interpretación de valores del Índice de Calculo
Parámetros para la interpretación de valores del IHO de Greene y Vermillion
