ESTADO HIPEROSMOLAR

GIANFRANCO ARGOMEDO RAMOS

Trujillo-Perú

2014

Coma Hiperosmolar

Hiperglucémico no Cetósico

El Síndrome de coma Hiperosmolar

Hiperglucémico no cetósico vió la luz en

1957 cuando Sament y Schwartz publicaron

sus datos sobre un Síndrome de marcado

Estupor diabético con ausencia de Cetosis

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico no

Cetósico

El Coma Hiperosmolar Hiperglucémico no

Cetósico, también es conocido como:

Síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Síndrome hiperosmolar hiperglucémico no

cetósico

Diabetes hiperosmolar no acidótica

Estado hiperosmolar hiperglucémico no

cetósico

Clásicamente el Síndrome está definido por:

Una Osmolaridad sérica mayor de 350 mOsm/Kg. de agua

Una Glucemia superior a 600 mg./dl.

Una ausencia de Cetosis en un enfermocon una conciencia deprimida

Definición

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico no

Cetósico

Las características clásicas del Síndrome Hiperglucémico

Hiperosmolar son:

Coma Hiperosmolar

Hiperglucémico no Cetósico

Hiperosmolaridad ( 320 Mosm/kg)->

Hiperglucemia ( 600 mg/dL)->

Deshidratación profunda (10 a 12 L.)

Ausencia de severa cetosis y moderadaacidosis (pH 7.30, HCO3 15 mEq/L)-

>->

Se estima que representa del 10 al 20% de todos los casos de hiperglucemia grave

La edad media es de 60 años

La mortalidad oscila entre el 20 y 70%

Frecuencia

Las 2/3 de los enfermos con este síndromeno tienen historia de diabetes

La 1/3 parte restante tiene una diabetesde comienzo adulto

Solo una pequeña parte de los enfermosson dependientes de insulina

Es más frecuente en pacientes de DM2 que de DM1.

Edad media 65 años

Mortalidad del 10%

Coma < 30% (es común encontrar cetosis moderada)

SINDROME HIPEROSMOLARCausas Desencadenantes

Patologías agudas.

Enfermedades crónicas.

Medicamentos.

Procedimientos terapéuticos.

Patologías agudas desencadenantes Quemaduras.

Pancreatitis.

Infarto agudo de miocardio.

Hipotermia.

Infecciones.

ACV.

Procedimientos terapéuticos que pueden favorecer Sobrecarga masiva de Hidratos de Carbono.

Alimentación enteral o parenteral.

Diálisis peritoneal.

Hemodiálisis.

Drogas y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Hidantoína.

Diuréticos tiazídicos.

Betabloqueantes.

Corticoesteroides.

Simpaticomiméticos.

L-asparaginasa.

Estrógenos, anticonceptivos hormonales.

Diazóxido.

Drogas Y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Hidantoína: (-) la liberación de insulina

almacenada en los gránulos de la cél. ß.

Diuréticos tiazídicos: aumentan la resistencia a la insulina.

Betabloqueantes: bloquea lo receptores ß2 del páncreas, dificultando la liberación de insulina .

Corticoesteroides: estimulan la neoglucogénesis y reducen la captación de glucosa en músculo y tej. adiposo.

Drogas Y Hormonas Con Actividad Hiperglucemiante Simpaticomiméticos: el estímulo ß adrenérgico

estimula la producción hepática de glucosa y disminuye la sensibilidad a la insulina.

L-asparaginasa: altera la síntesis de insulina por metabolizar la asparagina necesaria para la hormona.

Estrógenos, anticonceptivos hormonales: disminuyen la sensibilidad a la insulina.

Diazóxido: (+) receptores pancreáticos y aumento de la glucogenolisis y gluconeogénesis. Altera la secreción de insulina

Insuficiencia renal crónica

Neumonía por gram negativos

Hemorragia gastrointestinal

Sepsis gram negativa

Infarto agudo del miocardio

Enfermedad vascular cerebral

Pancreatitis

Diálisis peritoneal y hemodiálisis

Condiciones asociadas que pueden

precipitar o complicar el Síndrome:

Coma Hiperosmolar

Hiperglucémico no Cetósico

La hiperosmolaridad es una afección en la cual lasangre tiene una concentración alta de sodio,glucosa y otras sustancias que normalmente llevanagua al torrente sanguíneo. Sin embargo, cuandolos riñones están conservando el agua, esto crea uncírculo vicioso de incremento de los niveles deglucosa en la sangre y deshidratación.

Calculo de la Osmolaridad sérica efectiva:

2(Na + K ) + Gluc / 18

Fisiopatogénesis Las concentraciones de

insulina son inadecuadaspara el uso de la glucosa,pero suficientes paraprevenir la lipólisis, y portanto la cetogénesis,aunque sólo un tercio delos pacientes tienenelevación de cetonas ydisminución del pHsanguíneo.

Fisiopatogénesis Por lo tanto se elevan en conjunto el glucagón,

catecolaminas, cortisol y GH.

Elevándose la glucemia por la gluconeogénesis, glucogenolisis y disminuye la utilización de glucosa. Así como la poca o nula disponibilidad de líquidos para beber como en el caso de pacientes ancianos y psiquiátricos, lo que los hace vulnerables a esta complicación y facilita el desarrollo de un estado hiperosmolar.

Fisiopatogénesis El estado hiperosmolar se debe a que la glucosa se

comporta como un osmol efectivo y un soluto permeable por la deficiencia de insulina ocasionando diuresis osmótica.

Induciendo hipertonicidad por la presencia de glucosa en el liquido extracelular incrementándose ésta como resultado de la perdida renal de líquidos hipotónicos por diuresis osmótica.

Generando un movimiento de agua fuera de las células causando hipernatremia por dilución y pérdidas urinarias. La diuresis osmótica causa un déficit de agua libre y exceso de Na+ sérico, dando pauta para mayor pérdida de Na+, K+ y H2O, entre otros electrolitos.

Fisiopatogénesis La hiperosmolaridad de estos individuos tiene una

correlación positiva con el deterioro del estado de alerta. A mayor osmolaridad corresponde a mayor deterioro en el estado de alerta.

320 a 350 mOsm/Kg= individuo alerta

350 a 380 mOsm/Kg= individuo denubilado

Más de 380 a 400 mOsm/Kg= individuo con estupor

Más de 400 mOsm/Kg= individuo en coma

Fisiopatología El EHH es causado principalmente por el déficit relativo de

insulina y el aporte insuficiente de líquidos

Déficit de insulina Aumenta la producción hepática de glucosa por:

glucogenólisis y

gluconeogénesis

y altera la utilización de glucosa en el músculo esquelético

HiperglucemiaDiuresis osmótica

Disminución del volumen intravascular

Se exacerba por insuficiencia de líquidos

FisiopatologíaEs posible que el hígado

sea menos capaz de sintetizar cuerpos cetónicos o que el cociente insulina/glucagon no favorezca la cetogénesis

En resumen

Reducción de la insulina circulante

Elevación de hormonas

contrarreguladoras

(Glucagon, catecolaminas, cortisol, HC)

Estado proinflamatorio

Liberación de TNF, IL1, IL6, IL8 y

perioxidación de marcadores lipídicos

Perpetúa el estado hiperglucémico

Fisiopatología AUSENCIA CETOSIS Déficit insulínico relativo y menos grave

que la cetoacidosis diabética (DKA)

Concentraciones más bajas de hormonascontrarreguladoras y de ácidos grasoslibres en el HHS que en la DKA

Hígado menos capaz de sintetizar cuerposcetónicos

Cociente insulina/glucagon no favorececetogénesis

PROBABLE

Efectos Osmóticos de la Hiperglucemia

Hiperglucemia

Glucosuria Hiperosmolaridad

Shock

Hipovolémico

Deshidratación

Celular

Salida de H2O

de la CélulaDiuresis Osmótica

Pérdida de H2O>

Na

Azoemia

PrerrenalComaMuerte

CLINICA Edad avanzada. Más frecuente en mujeres y en individuos

marginados socialmente. Sin diagnóstico previo de DBT. Deshidratación marcada. Taquicardia. Hipotensión. Trastornos mentales. Enfermedades asociadas.

Datos clínicos Al inicio del cuadro clínico hay fatiga, visión borrosa,

poliuria, polidipsia, calambres musculares y perdida de peso.

Esta sintomatología se desarrolla en el transcurso de dias a semanas hasta llegar al SHH.

En la exploración encontramos signos de deshidratación como disminución en la turgencia de la piel y sequedad en las mucosas. Siguiendo con datos de hipovolemia, hipotensión arterial, taquicardia, hasta llegar al grado de choque con hipoperfusión tisular.

Datos clínicos También encontramos signos y

síntomas abdominales como náuseas, vómito, dolor abdominal y ausencia de ruidos intestinales.

Los pacientes con descontrol crónico son proclives al hígado graso, y por distensión de la capsula de Glisson , presentan dolor en el cuadrante superior derecho.

El dolor se relaciona con el SHH, los síntomas mejoran de manera notable después de iniciar el tratamiento apropiado.

Datos clínicos Acorde al grado de hiperosmolaridad hay letargia, y

desorientación pero incluso pueden llegar al estado de coma.

Las manifestaciones neurológicas focales son por igual frecuentes y al parecer reflejan un incremento en la insuficiencia vascular cerebral en áreas en las que existía una disminución del flujo sanguíneo y hacían sospechar mas en un EVC.

Las manifestaciones ceden con tratamiento para SHH en caso de tratarse de ésta.

Datos clínicos Al detectarse este trastorno nervioso, de manera

temprana, se observa irritabilidad , con convulsiones focales generalizadas, hasta en 25% de los pacientes.

La epilepsia parcial sigue siendo reportada en 6% de los casos de SHH en fase temprana, cuando la osmolaridad es aún menor a 330mOsm/L.

Las convulsiones relacionadas con SHH no remiten con anticonvulsivos ya que la DFH las exacerba.

Datos clínicos La presencia de convulsiones, hemiparesia, confusión,

y coma pueden retrasar el diagnóstico de SHH, lo que puede ser mortal.

Las manifestaciones mas frecuentes son letargo o disminución en la atención debido a la hipernatremia e hiperglucemia.

La fisiopatología de estas manifestaciones neurológicas aun no es clara. Se han postulado varias causas como la deshidratación cerebral, cambios en los neurotransmisores e isquemia cerebral.

Datos clínicos Si existe hipotensión con fiebre y taquipnea debe

sospecharse de infección y sepsis por gram negativos. La hipotermia posterior al evento es un signo de mal pronóstico.

La distensión abdominal con nauseas, vómitos, y dolor pueden ser producto de la neuropatía autonómica o hipertonicidad.

La gastroparesia se resuelve espontáneamente con reposición de líquidos, un tercio de los pacientes tiene cetoacidosis y manifestaciones clínicas de la misma.

Datos de laboratorio Se recomienda solicitar una química sanguínea,

electrolitos séricos, examen general de orina y gasometría arterial.

Para evaluar la glicemia, creatinina, nitrógeno ureico, cetonas en orina, bicarbonato y electrolitos como Na+, K+, Cl-,P y Mg.

La concentración de K+, puede estar elevada por la deficiencia de insulina y la hipertonicidad.

Datos de laboratorio Los pacientes con K+ normal-bajo o bajo suelen

experimentar un déficit notable de K+ corporal total y requieren vigilancia cuidadosa de los niveles séricos del mismo debido al riesgo de arritmias.

La gasometría ayuda a corroborar el equilibrio acido base, calcular la osmolaridad sérica y la brecha aniónica y la existencia de cetosis.

La CH y EGO para buscar datos de infección por ejemplo de vías urinarias y decidir por algún cultivo.

Datos de laboratorio Se recomienda un EKG, enzimas cardiacas seriadas y

telerradiografía de tórax, dada la posibilidad de infarto o neumonía como factores principales desencadenantes.

La presencia de leucocitosis en el SHH va de 12,000 a 20,000 leucocitos/mm3 , como respuesta al stress y deshidratación y mas de 30,000 leucocitos sugiere infección.

Datos de laboratorio Es común que la creatinina sérica se encuentre elevada

teniendo enfermedad renal pre existente, en pacientes geriátricos y/o con DM de larga evolución.

Habiendo hiperazoemia prerrenal en el contexto de la hipovolemia secundaria a deshidratación o bien una falsa elevación por la interferencia de los cuerpos cetónicos elevados con la medición de la creatinina.

Datos de laboratorio El tratamiento en este caso es dirigido a restaurar el

volumen intravascular y la resolución de la cetosis conducirá a reducir progresivamente niveles de creatinina de no existir nefropatía.

Si el paciente esta anúrico o es nefropata deberá evitarse la sobrecarga de volumen durante el tratamiento y tener cuidado con el mismo. Puede colocarse un catéter central para este fin.

Datos de laboratorio En el SHH se llegan a elevar las transaminasas

hepáticas, deshidrogenasa láctica, creatincinasa, amilasa y lipasa que descienden al corregirse el desequilibrio electrolítico.

Conviene, calcular las concentraciones de Na+, corregidas de acuerdo con las concentraciones de glucosa.

Así por cada 100 mg/dL de glucosa por arriba de los limites normales el Na+ sérico baja 1.6 mEq/L

Na+ corregido= Na reportado + (1.6)(glucosa-100)/100.

Datos de laboratorio

Diagnóstico De acuerdo a la ADA, el diagnóstico es clínico

primordialmente, el cuadro es de varios dias a semanas a diferencia de la cetoacidosis diabética (24 hrs o menos).

Incluye polifagia, polidipsia, perdida de peso deshidratación, alteración del estado de alerta y finalmente coma.

Tratamiento Las guías para el tratamiento del

SHH incluyen reposición de volumen para mejorar la perfusión tisular, corregir la osmolaridad plasmática y las alteraciones electrolíticas e inhibir la cetogénesis.

1.- Líquidos El tratamiento con líquidos se da

por qué los pacientes tienen 9L en promedio de déficit de volumen, debido a la hiperosmolaridad se da sol´n salina de 0.9% si el Na+ corregido es normal o bajo. Si está elevado sol´n al 0.45%.

Tratamiento Cuando la osmolaridad es menor a 320 mOsm/L, si se

dio sol´n hipotónica se cambia a sol´n salina normal al 0.9%.

Si el paciente está hipotenso a su llegada, el tratamiento temprano es administrar 2,000 mL/h de soluciones. También pueden emplearse coloides o vasopresores.

Se recomienda también medir presión capilar pulmonar en cuña.

Tratamiento Cuando la glucemia ha reducido a menor de 250

mg/dL, se recomienda al iniciar la administración de solución glucosada al 5%.

Los cambios inducidos en la osmolaridad no deben superar los 3mOsm/Kg/h. recomendable administrar 50% del déficit de H20 en las primeras 12h de tratamiento.

Para evaluar la efectividad del mismo, hay que checar el estado hemodinámico (normalización en la TA ) y vigilar el balance de líquidos (gasto urinario), para prevenir falla cardiaca o renal.

Tratamiento 2.- Insulina

Los pacientes con SHH son muy sensibles a la insulina, una inyección subcutánea en la fase aguda es poco efectiva por la perfusión a la baja, y en consecuencia la absorción es insuficiente, esta contraindicada en hipotensión.

Se recomienda generalmente una dosis calculada a partir de 0.05 UI/Kg/h IV, y de 1 a 2 h después del inicio del tratamiento ir de 0.1 UI/Kg/h.

Evitando el descenso brusco de la glucosa sérica y reevaluar al paciente cada hora.

Tratamiento Al alcanzar 250 mg/dl de glucemia se recomienda

reducir la infusión a la mitad e iniciar solucionglucosada al 5% para prevenir hipoglucemia.

Si la glucemia llega a ser menor a 60 mg/dL, se recomienda suspender la infusión de insulina por media hora y reiniciarla después de este tiempo.

Si es menor de 100 mg/dL se recomienda reducir la dosis de insulina a 0.05 UI/Kg/h.

Tratamiento Si a pesar de estas medidas sigue siendo menor a 100

mg/dL , cambiar a glucosada ak 10% para mantener la glucemia menor a 25º mg/dL, lo ideal es de 120 a 180 mg/dL.

Teniendo precaucion de no dar insulina a pacientes con potasio menor a 3.3 Eq/L y evitar con esto la baja sérica del potasio lo que lleve a arritmias, disfuncioncardiovascular, debilidad muscular y falla respiratoria.

Tratamiento 3.- Electrolitos

Se recomienda la reposicion de acuerdo al deficit aproximado y al reporte sérico

Tratamiento 4.- Potasio

Antes de decidir la reposición las guías resumen.

K+ > 5 mEq/L = no requiere reposición de K

K+ de 4 a 5 mEq/L = Requiere de 20 mEq/l en cada L de sol´n.

K+ de 3 a 4 mEq/L= Requiere de30 a 40 mEq/L en cada Lde sol´n para reposición.

K+ < 3 mEq/L= Requiere de 40 a 60 mEq/l en cada L de sol´n y debe darse una dosis central por la probabilidad de flebitis.

Tratamiento 4.- Potasio

Se recomienda administrar en combinación fosfato o acetato de potasio para evitar la aplicación de cloro excesiva y disminuir la posibilidad de acidosis hiperclorémica de brecha aniónica normal.

Idealmente deben reponerse 2/3 en forma de KCl y 1/3 de KPO4.

Tratamiento 5.- Fosfato

A pesar del deficit promedio de fosfatos en estos pacientes es de 3 a 7 mmol/L, el fosfato sérico puede encontrarse en cifras normales.

Para evitar fallas musculares por hipofosfatemia y rabdomiolisis se reponen fosfatos.

Si la [] es < 1 mg/dL. En una reposicion se sugiere agregarde 20 a 30 mEq/L de fosfato a la solucion que se este administrando, puede ser como KPO4.

Tratamiento 6.- Bicarbonato

La indicación de administrar bicarbonato solamente es si el pH sanguíneos es < a 7, ya que la acidosis revierte con la rehidratación y el tratamiento con insulina.

7.- Heparina

Se administra de manera profiláctica heparina de bajo peso molecular o heparina aunque con esta se tiene que vigilar los tiempos de coagulación.

Tratamiento 8.- Búsqueda y tratamiento de la causa precipitante.

En los pacientes con SHH, siempre debe hacerse esta búsqueda y darle tratamiento en conjunto, por evidencia de datos clínicos y de laboratorio.

Tratamiento 9.- Inicio de la ingesta de alimentos y régimen de

insulina

Una vez controlado el paciente y con osmolaridad normal, brecha aniónica y bicarbonato dentro de rangos de referencia en caso de haberse tratado un estado mixto.

Debe considerarse la ingesta de alimentos inmediatamente después de iniciar el régimen de insulina subcutánea.

Tratamiento 9.- Inicio de la ingesta de

alimentos y régimen de insulina Iniciar insulina rápida o

ultrarrápida 30 min antes de suspender la infusión.

Considerar el inicio del uso de insulina intermedia o prolongada para requerimientos de insulina basal.

Iniciar la ingesta de alimentos después de administrarse insulina subcutánea preferentemente desayuno o cena.

Tratamiento 9.- Inicio de la ingesta de alimentos y régimen de

insulina

En pacientes que utilizaran insulina por primera vez , calcular de 0.5 a 1 UI de NPH/Kg de peso ideal/día distribuida así: 2/3 partes en la mañana, antes del desayuno y 1/3 por la noche antes de la cena.

Pacientes con régimen previo de insulina decidir la dosis de acuerdo al control previo.

Si durante el seguimiento los requerimientos son mínimos considerar cambiar a hipoglicemiantes orales.

Complicaciones del SHH y su tratamiento. Las Complicaciones mas comunes en SHH son:

Hipoglucemia (por exceso en la administración de insulina).

Hipopotasemia (por el manejo de insulina).

Hiperglucemia (tras el cambio de régimen a hipoglicemiantes orales).

Las complicaciones mas graves son tromboembolismo de grandes vasos, coagulación intravascular diseminada, rabdomiolisis (con o sin necrosis tubular aguda) y edema cerebral.

Complicaciones del SHH y su tratamiento. Tromboembolismo y coagulación intravascular

diseminada

Los factores que predisponen estos cuadros son la deshidratación severa en el SHH con incremento en la viscosidad sanguínea.

Con hidratación agresiva se reduce la incidencia de estas complicaciones a < 2%.

Complicaciones del SHH y su tratamiento. Rabdomiolisis

Esta complicación producto de la destrucción de miocitos y salida de su contenido al plasma, se eleva la creatincinasa de manera importante (> 1000 UI/L) lo que permite establecer el diagnostico en ausencia de IAM, insuficiencia renal o EVC.

La osmolaridad fue notablemente mayor a su ingreso respecto a los pacientes que no tenían rabdomiolisis (38605 +/- 2.4 mOsm/Kg vs. 351 +/- 2.4 mOsm/Kg; p< 0.05).

Complicaciones del SHH y su tratamiento. Rabdomiolisis

También se observó la elevación en las concentraciones de creatinina (4.45 +/- 2.4 vs. 2.97 +/-0.1: p< 0.05).

En dichas observaciones la mortalidad fue de 26.7% y con rabdomiolisis de 38.5% (p<0.05.)

La edad promedio de fallecimiento fue 62 años y la de supervivencia 40 años.

Complicaciones del SHH y su tratamiento. Edema cerebral

Se presenta casi exclusivamente en pacientes jóvenes con cetoacidosis diabética rara vez en adultos con SHH.

También se ha atribuido a isquemia cerebral por edema vasogénico. La meta del tratamiento debe ser la corrección de la osmolaridad efectiva <320 mOsm/L y la glucemia entre 250 y 300 mg/dL.

Esto difiere de los del tratamiento de la cetoacidosis diabética.

Complicaciones del SHH y su tratamiento. Edema cerebral

El deterioro neurológico puede ser rápido con convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio, herniación del tallo cerebral.

Luego de la presentación de signos clínicos diferentes la mortalidad es alta (70 %)y de quienes se recuperan sólo del 7 al 14% no tiene secuelas.

Complicaciones del SHH y su tratamiento. El edema cerebral es probable por el movimiento

osmótico de H20 al espacio intracelular del SNC al bajar la osmolaridad plasmática.

Para prevenir el edema cerebral, se recomienda un remplazo gradual del déficit de H2O y Na en pacientes con estado hiperosmolar.

La reducción no debe ser de >3mOsm/Kg/h. Iniciando con solución glucosada al 5% si la glucemia es de 250 mg/dL, debe permanecer entre 250 a 300 mg/dL.

Complicaciones del SHH y su tratamiento. Mortalidad El porcentaje de mortalidad es alto mientras es mayor la edad del

paciente. 10% en menores de 75 años 19% entre 75 y 84 años 35% en mayores de 85 años de edad También es mayor la mortalidad conforme mayor sea la

osmolaridad efectiva. 7% si es < 320 mOsm/L 14% de 350 a 374 mOsm/L 32% entre 375 a 399 mOsm/L 37% si es mayor a 400 mOsm/L La mortalidad temprana se presenta en las primeras 72 h.