A l a n G o n z á l e z S o r i a n o

Universidad Autónoma de GuerreroUnidad Académica Facultad de Medicina

Endocrinología

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO

Diabetes Mellitus 1 y 2.

Harrison Principios de Medicina Interna 18ª Edición / Endocrinología , Fernando Flores 6ª Edición.

Introducción

Estado Hiperosmolar Hiperglucemico

Harrison Principios de Medicina Interna 18ª Edición / Endocrinología , Fernando Flores 6ª Edición.

La incidencia anual del EHH es 6 a 10 veces menor que la incidencia de la CAD.

ALTA MORTALIDAD:

18-32%

*70 años o mas.

*Mas común en mujeres que en hombres

Epidemiologia y definición

Mas común en DM2

Menos común en DM1

Etiología

Harrison Principios de Medicina Interna 18ª Edición / Endocrinología , Fernando Flores 6ª Edición.

Características

Deshidratación y ausencia de

cetosisHiperosmolaridad Severa

hiperglucemia

YEPEZ, Ingrid; GARCIA, Roberto; TOLEDO, Tomas. Complicaciones agudas: Crisis hiperglucémica. Rev. Venez. Endocrinol. Metab., Mérida, 2013 . Disponible en <http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1690-31102012000400011&lng=es&nrm=iso>. accedido en 09 nov. 2013.

Fisiopatología

PRESENTACION CLINICA

SHHNCEHH

CON FRECUENCIA EL SHHNC ES PRECIPITADO POR UNA ENFERMEDAD CONCURRENTE GRAVE, COMO IAM O EVC

¡MURIO MI MADRE, MI PADRE, HICE CORAJES, SE ME SUBIO LA BILIS Y ME DIO DIABETES¡

DEBUTAN CON UN COMA HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO…!!!

PX PROTOTIPOANCIANO DM TIPO 2ANTECEDENTES: POLIURIA, PERDIDA DE

PESOBAJA INGESTA DE ALIMENTOSCONFUSION MENTAL - CONVULSIONESLETARGOCOMA

EXPLORACION FISICADESHIDRATACION PROFUNDAHIPEROSMOLARIDADHIPOTENSIONTAQUICARDIATRASTORNOS DEL ESTADO MENTAL: S-E-C

SINTOMAS AUSENTES:NAUSEASVOMITODOLOR ABDOMINALRESPIRACION DE KUSSMAUL CARACTERISTICO

DE DKA

OTROS FACTORES PRECIPITANTES FRECUENTES:SEPSISNEUMONIA

ESTE TRASTORNO SE PUEDE DAR POR UNA PERSONA CON EVC, DEMENCIA < INGESTA DE AGUA

Las alteraciones del estado de conciencia son frecuentes

10 a 30% se encuentran comatososEs mas común la depresión progresiva desde:Edo. De alerta a edo. De obnubilación ( a

medida que la osmolaridad aumenta y deshidrata la neurona)

El coma se produce cuando la osmolaridad > 350 mOsm/L y no con valores menores,

Alteraciones agudas del edo. de vigilia ObnulacionEstuporComa se relacionan con encefalopatía metabólica y a veces son

erróneamente dx como trastornos psiquiátricos

Con el desarrollo de anormalidades electrolíticas pueden presentarse diversos grados de alteración del estado de conciencia

La hipokalemia: calambres musculares y parestesias, mientras que las manifestaciones neurológicas (convulsiones) son producidas más frecuentemente por los trastornos del sodio.

Las manifestaciones gastrointestinales son infrecuentes lo cual sugiere que ante un paciente con EHH y dolor abdominal debe indagarse profundamente por causas intraabdominales que hayan ocasionado la crisis

sin embargo, durante el EHH puede desarrollarse dolor abdominal a nivel hipocondrio derecho, con signos de irritación peritoneal, lo cual se ha asociado con hígado graso agudo

DIAGNOSTICO

Importante el cálculo de la osmolaridad sérica, la cual en EHH generalmente es mayor de 320 mOsm/L

Déficit de agua, lo cual representa aproximadamente 100 a 200 mL/kg, para un total de 9 a 10.5 litros en un adulto promedio

Los pacientes con EHH pueden tener algún grado de acidemia, generalmente NO menor de 7.3; sin embargo, cabe resaltar la alta frecuencia de cuadros superpuestos con características tanto de CD como de EHH, que obligan al monitoreo estricto del pH y el bicarbonato.

TRATAMIENTO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR

HIPERGLUCEMICO

RICART RAMIREZ ALEJANDRA

Fisiología medica: Regulación de la composición y volumen del líquido EC. William Ganong

Endocrinología Clínica.. Dorantes Cuellar

Endocrinología Clínica.. Greenspan

GPC: Sx hiperglucemico hiperosmolar en adultos diabéticos tipo 2

Hyperosmolar hyperglycemic state. Gregg Stoner M. D. Univ of Illinois college of medicine

Objetivos del tratamiento

OBJETIVOS TRATAMIENTO

Mejorar el grado de hidratación y perfusión tisular

Líquidos intravenosos

Detener la cetogenesis Insulina

Corregir la hiperglucemia Insulina

Corregir trastornos electrolíticos Potasio, Fosfato, Bicarbonato

Actuar sobre factores desencadenantes Antibióticos, oxigenoterapia

Complicaciones hiperglucemicas de la diabetes Mellitus. M.J. García Rodríguez Et.Al.

Hyperosmolar hyperglycemic state. Gregg Stoner M. D. Univ of Illinois college of medicine

Fluidoterapia • Disminuye los niveles de glucemia• Disminuye los niveles de hormonas

contrarreguladoras

• 9 L de déficit • Solución salina normal al 0.9% (Na normal

o bajo)

• Solución hipotónica al 0.45% (Na elevado)– 1500 ml en la primera hora– 1 000 ml/h para la segunda y tercera hora– 500-750 ml/h para la cuarta hora Endocrinología Clínica. Dorantes Cuellar

Fluidoterapia • Osmolalidad <320 mOsm/L (se cambia a sol

salina normal al 0.9%)• Se evalúan concentraciones de CL-

• En caso de hipotensión al ingreso: 2000 ml/h de soluciones

• Empleo de coloides o vasopresores

• Glucosa <250 mg/dl se inicia sol glucosada 5%

• Se recomienda recuperar el 50% de déficit de agua en las primeras 12 h y el resto en forma lenta en 24-36h

• Evaluar gasto urinario, TA y estado clínico Endocrinología Clínica. Dorantes Cuellar

Fluidoterapia

• Se recomienda reponer la mitad del déficit de líquidos en las primeras ocho horas y el resto en las siguientes 16 a 24 horas.

• Recomendamos reducción de la osmolaridad sérica sin exceder 3 mOsm/ kg H2O /hora.

GPC: Sx hiperglucemico hiperosmolar en adultos diabéticos tipo 2

Sol fisiológica 0.9% (15-20 ml/kg/h) Tiempo

1L 1 hora

1L Siguientes 2 horas

1L Siguientes 4 horas

1L Cada 4 horas

• En un total de 11-12h se reponen 5L de perdida (reposición de acuerdo a perdidas) 50% aproximadamente

• 50% en forma lenta 24-36h• Monitorizar continuamente TA, diuresis, FR

Terapia con insulina • Insulina regular <<acción corta>>• Iv t1/2: 4-5min

• <250 mg/dl• ideal de 120-180 mg/dl

• Suele disminuir la glucemia a cifras de 50-75mg/dl inhibe la lipolisis y frena la cetogenesis

Endocrinología Clínica. Dorantes Cuellar

Terapia con insulina • En fase aguda, presiones de perfusión muy bajas,

no se debe iniciar en pacientes con hipotensión

• Antes hidratar porque también aumenta el paso de líquidos junto con la glucosa

• Infusión iv continua 0.05 Ui/kg/h con bomba de infusión

• Si en dos horas no disminuye: 0.1Ui/kg/h

• Se debe evitar un descenso súbito y evaluar cada hora

Endocrinología Clínica. Dorantes Cuellar

Terapia con insulina

• Si tolera la alimentación se puede combinar insulina de acción larga+ de acción rápida, manteniendo la IV las primeras dos horas

• Si no tolera la vía oral: perfusión IV+ subcutánea c/4h

5U cada 50 mg/dl que sobrepase 150mg/dl de glucosa

cada 20 mg/dl que sobrepase 300 mg/dl

1-bolo de 0.1-0.15U/kg

2-infusion continua 0.1/kh/h

3- con glucemia <250mg/dl 0.05-0.01U/kg/h

Terapia con insulina • Glucemia en 250 mg/dl se reduce la

infusión a la mitad y se inicia con sol glucosada al 5%

• Si la hipoglucemia llega a 60 mg/dl se suspende la infusion de insulina por media hora

• Si continua menor a 100 se reduce la insulina a 0.5 (no menos)

• Se puede cambiar a sol glucosada al 10% y mantener un ideal de 120-180 mg/dl

• No en Px con Potasio menos de 3.3 mEq/L si no se ha iniciado reposición

Endocrinología Clínica. Dorantes Cuellar

Terapia con insulina

GPC: Sx hiperglucemico hiperosmolar en adultos diabéticos tipo 2

Electrolitos

Hyperosmolar hyperglycemic state. Gregg Stoner M. D. Univ of Illinois college of medicine

Electrolitos • Se recomienda reposición de acuerdo al déficit

• Potasio– Antes de iniciar la reposicion hay que asegurarse del

gasto urinario (>50ml/h)– Se debe remplazar en las primeras cuatro horas

– K > 5 mEq/L no requiere administración de K – K de 4 a 5 mEa/L requiere 20 mEq/L en c/L de solución

para reposición– K de 3 a 4 mEq/L requiere 30 a 40 mEq/L en c/L de

solución para reposición– K <3 mEq/L requiere 40 a 60 mEq/L en c/L de solución

para reposición (vía central)

Endocrinología Clínica. Dorantes Cuellar

• 20-30mEq/L de suero siempre que la Kalemia sea <5.5, suficiente para mantener K de 4-5

• Si ya hidratado reportan K de 2.5 se reponen en agudo • 3 ámpulas (20 mEq)/100 cc/ 3 h

• No insulinoterapia con K <3.5

Electrolitos

GPC: Sx hiperglucemico hiperosmolar en adultos diabéticos tipo 2

Electrolitos

GPC: Sx hiperglucemico hiperosmolar en adultos diabéticos tipo 2

Electrolitos • Se recomienda reposición de acuerdo al déficit

• Fosfato– Reposición en Px con disfunción cardiaca, anemia o

depresión respiratoria– Con concentraciones séricas <1 mg/dL, la clínica

aparece en forma secuencial – Se recomienda agregar 20 a 30 mEq/L de fosfato

• Carbonato – No existe indicación a menos que el pH sea <7 – 50-100mmol/200-400 cc agua esteril, infundirlo a

200ml/h– Hiperproducción de cuerpos cetonicos, puede aumentar

la PCO2, puede llevar a una alcalosis Endocrinología Clínica. Dorantes Cuellar

En el estado Hiperosmolar Glicemico

COMPLICACIONES

Alma Delfina Pérez De La O

Hipoglicemia

ACTUALIZACIÓN EN EL MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y EL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCÉMICO EN ADULTOS REV MED HONDUR, Vol. 79, No. 2, 2011 P.P 85-92

Antes de iniciar la infusión intravenosa de insulina, ¨-drenar al menos 50 ml de dicha infusión a través del catétery el venoclisis -reducir la adherencia de la insulina a estos dispositivosdurante la terapia. El no tomar esta precaución aumentael riesgo de hipoglucemia

Hipokalemia

Ritmos cardíacos anormales.Estreñimiento.Fatiga.Daño muscular Espasmos o debilidad muscular.Parálisis (que puede incluir los pulmones).

InsulinaKMiocito Na-K Atpasa

DIABETES MELLITUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS EN ADULTOS Vol. 24, N° 2, 2008 ISSN 0120-5552 P.P 273-293

Eventos tromboembólicosTromboembolismoCoagulación intravascular diseminada

DIABETES MELLITUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS EN ADULTOS Vol. 24, N° 2, 2008 ISSN 0120-5552 P.P 273-293

-Deshidratación severa en el SHHaumento en la viscosidad sanguínea

Con hidratación agresiva < 2%.

Edema cerebral[Deterioro en el nivel de conciencia,

letargia, disminucióndel estado de alerta, cefalea]

Convulsiones o coma.

-El deterioro neurológico puede ser rápido.Convulsiones, incontinencia, cambios pupilares, bradicardia y paro respiratorio, herniación del tallo cerebral.DIABETES MELLITUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS EN ADULTOS Vol. 24, N° 2, 2008 ISSN 0120-5552 P.P 273-293

H2OE.I del SNC

Osmol. Plasmatica.

Luego de la presentación de signos clínicos diferentes la mortalidad es alta.

• (70 %)y de quienes se recuperan sólo del 7 al 14% no tienen secuelas.

•Corrección del déficit de sodio y agua.•Evitar disminución rápida de la Glucemia.DIABETES MELLITUS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

AGUDAS EN ADULTOS Vol. 24, N° 2, 2008 ISSN 0120-5552 P.P 273-293

Edema cerebral

Síndrome de dificultad respiratoria

-Exceso de fluidos administrados.

-Disfunción del Vent. Derecho.

La presión parcial de oxígeno que puede estar normal al inicio, disminuye gradualmente durante el tratamiento.

Aumento en el volumen de agua en los pulmones Disminución en la adaptabilidad pulmonar;

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•Prevención: control del balance hídrico•Monitorización exahustiva

Rabdomiolisis

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Creatin cinasa (CPK)> 1000 UI

Hipopotasemia severa

daño renal

Mioglobina

CASO CLÍNICOESTADO HIPEROSMOLAR NO CETÓCICO

Px masculino de 60 años que acude al servicio de urgencias por presentar letargia y estupor de 2 días de evolución. A su ingreso se encuentra:

ConcienteDesorientadomucosas secasFC 100/minFR 20/minTA 100/60T 36°C.

Resto de la exploración sin alteraciones. Se solicitan estudios de laboratorio donde se encuentra glucosa de 950 mg/dlcreatinina 1.5 mg/dlBUN 25Na 132 mEqK 4.5 mEq. Se solicitan gases arteriales sin alteraciones.

Clínica:Deshidratación severa: Mucosas secas,

disminución de la turgencia.↓ TA↑ PulsoTaquicardia

Diagnóstico

Laboratorio:Hiperglucemia grave 800-2,400 mg/dLSodio:

Hiponatremia dilucional por perdida de sodio urinario 120 a 125 mEq/L

A la Exploración Fisica:Deshidratación intensaReducción ortostática de la TAAumento del pulsoTaquicardiaMucosas secasNo hay respiración de Kussmaul

TRATAMIENTO

Se canalizó la vena y se administro Solución salina isotónica (0.9%)en las primeras 2 horas para elevar la

tension arterial y la perfusion renal.Se le administró una segunda solución con solución salina

hipotonica(0.45%) en las siguientes 2 horas y despues se continuó con un litro cada 4 hrs.

Se administraron 20 mEq/l de potasio en la primera solución.

Fue administrada insulina Regular 4 U por hora Después de 24 horas se cambio a insulina N.