ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOTICO

Dr. Rafael Real

Endocrinologo

Definicíon

• Complicacíon aguda de la diabetes, caracterizada por hiperglucemia severa, deshidratacíon extrema, hiperosmolaridad y ausencia de cetosis

• Muchos pacientes tienen caracteristicas tanto de CAD como de Estado hiperosmolar, sin embargo el problema predominante puede ser hiperosmolaridad con deshidratacion o acidemia metabolica.

CARACTERISTICAS

ESTADOHIPEROSMOLAR

NOCETOTICO

HIPERGLUCEMIA DESHIDRATACION

ALTERACIONESDE LA

CONCIENCIA

AUSENCIADE

CETOSIS

HIPEROSMOLARIDAD

Fisiopatologia

El estado hiperglucemico hiperosmolar resulta cuando la suma de la eliminacion de glucosa y su utilizacíon es menor que el grado en que la glucosa entra al espacio extracelular

Continua fisiopatologia

• Una diabetes sin control es un estado de hiperglucemia, donde aumenta la produccíon de glucosa, disminuye su utilizacíon, produciendo una diuresis osmotica

• Existiendo una enfermedad interrecurrente, donde aumenta la produccíon de glucosa via las hormonas de estress, que se oponen mas a la accion de la insulina, esto aumenta la diuresis

Continua fisiopatologia

• Lo que provoca deshidratacion, en cuanto el volumen circulante se encoje, disminuye el volumen urinario, lo que hace que se pierda la capacidad de excretar la glucosa, al elevarse la glucosa, se altera la funcion del sistema nervioso central, y con ello la capacidad para ingerir agua, disminuyendo aun mas el volumen plasmatico, afectando mas la funcion renal, excretandose menos glucosa, elevandose esta exageradamente y provocando hiperosmolaridad

PATOGENESIS

• MECANISMO BASICO

Reduccion en los niveles circulantes de insulina

Elevacion de las hormonas de stress

glucagon

catecolaminas

cortisol

hormona del crecimiento

Hormonas contrareguladoras

Glucagon: estimula la cetogenesis y gluconeogenesis en el higado

Cortisol: a traves de la lipolisis periferica estimula cetogenesis

GH: aumenta los niveles circulantes de AGL y glicerol

Epinefrina: incrementa lipolisis en adiposito, facilita la cetogenesis en el higado directamente

LA INFUSION DE COMBINACIONES DE ESTAS HORMONAS TIENEN EFECTO SINERGICO

Mecanismo de la hiperglucemia

gluconeogenesis

glucogenolisis

Utilizacion de la glucosa

Carbohidratos...

Aumento glucagon/insulina + Aumento de catecolaminas

cAMP cAMP proteinkinasa dependiente

Fructosa2,6 bifosfato

gluconeogenesisglucolisis

Mecanismo hiperglucemia

Gluconeogenesis

proteolisis aminoacidos Alanina y glutamina

Glucogenolisismuscular

lactato

lipolisis glicerol

Continua mecanismo hiperglucemia

Metabolismo lipidos y cetonas

insulina + Homonas de stress

epinefrina

trigliceridos

glicerol Acidos grasoslibres

cetonas glucagon

La epinefrina Activa

A la lipasaEn tej. adiposo

Va al higadoContribuyendo a

La gluconeogenesis

Mecanismo hiperglucemia

• Metabolismo de agua y electrolitos

Normalmente la insulina estimula la reabsorcíon de agua y sal en la nefrona proximal y en la distal

Hiperglucemia...aumenta la tonicidad del plasma, lo que provoca salida de agua y potasio del espacio IC al EC, provocando la deshidratacion celular

En el Estado hiperosmolar

• Menos acidos grasos libres y glucagon

• Niveles de peptido- C mayores que en CAD

• Suficiente insulina para inhibir lipolisis, que necesita menos insulina que para la captacion periferica de glucosa

FISIOPATOLOGIA

DIABETES

HIPERGLUCEMIA FACTORPRECIPITANTE

HORMONASDE

STRESS

HIPERGLUCEMIADESHIDRATACIONCONTRACCION

DE VOLUMEN

DISMINUYEGASTO

URINARIO

HIPERGLUCEMIAHIPEROSMOLARIDAD

ALTERACONCIENCIA

FACTORES PREDISPONENTES

• SITUACIONES AGUDAS

• RECIEN INICIO

• AGENTES TERAPEUTICOS

• PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

• ENFERMEDAD CRONICA

• SITUACIONES AGUDAS

FACTORES PREDISPONENTES

recien inicio33%

mal control5-15%

enf. aguda10-15%

infeccion 40-60%

FACTORES PREDISPONENTES

AGENTES TERAPEUTICOS

• Glucocorticoides

• Diureticos

• Difenilhidantoina

• Beta-bloqueadores

• Diazoxido

• Inmunosupresores

• Cloropromazina

...continuan factorespredisponentes

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

• Dialisis peritoneal

• Hemodialisis

• Alimentacion hiperosmolar

• Estress quirurgico

Continuan factores predisponentes

ENFERMEDAD CRONICA

• Nefropatia

• Cardiopatia

• Hipertension

• AVC

• Alcoholismo

• Psiquiatrica

• Perdida de la sed

Continuan factores predisponentes

SITUACIONES AGUDAS• Infeccion• Gangrena• Infeccion urinaria• Septicemia• Quemaduras extensas• Hemorragia gastrointestinal• Infarto del Miocardio• Pancreatitis• ACV

CARACTERISTICAS

• Responsable de 1/1000 ingresos hospitalários

• Por regla aparece en DM2

• Principalmente en mayores de 60 años

• 35% aparece como debut de diabetes

• 40% se asocia a infeccíon

CARACTERISTICAS

• 38% toman diureticos

• 28% viven en asilos

• Mortalidad 12-42%

• Mortalidad se relaciona con edad mayor de 70, vivir en un asilo,osmolaridad y natremia

Datos

• Es probable que la combinacíon de la edad, de un cierto grado de demencia senil, junto con una disminucíon en la sensacíon de sed, de la funcíon renal y la ausencia de cetosis con vomitos hace que el diagnóstico se efectue frecuentemente en forma tardía

Diagnóstico

• La mayoría de las veces puede realizarse a un lado de la cama del enfermo, con datos clinicos como una severa deshidratacíon, alteraciones de la conciencia, una glucometria muy alta, cetonas en sangre negativas o menos de una cruz

Sintomas del estado hiperosmolar

0 20 40 60 80 100

convulsiones

mareos

vomitos

nauseas

poliuria

polidipsia

debilidad

sint

omas

porcentaje de pacientes

Signos clinicos• Poliuria, polidipsia, perdida de peso y cambios en el

estado de conciencia con una evolucion de dias a semanas

• Deshidratacion extrema• Hipotension• Hipotermia• Respiracion de Kusmaul ausente• Polipnea puede indicar acidosis lactica• Dilatacion gastrica, ileo, hematemesis• Confusion, coma, convulsiones,hemiplejia transitoria

NIVEL DE CONCIENCIA EN PACIENTES CON ESTADO

HIPEROSMOLAR

LETARGO/

CONFUSION

ESTUPOR/

COMA

0

20

40

60

80

100

CRITERIOS CLINICOS DE DESHIDRATACION

• 1.- Un incremento ortostatico del pulso sin cambio en la TA indica~ 10% de disminucion en el espacio extracelular y ~ 2 litros de solucion salina isotonica

• 2.-Un descenso en la TA 15/10 indica 15-20% disminucion en el espacio EC y 3-4lts

• 3.- Hipotension supina indica disminucion de > 20% en el EC > 4 litros

LABORATORIO

• Glucosa promedio 1000 mgs/dl (600 a 2000)

• Osmolaridad mayor de 340

• Sodio promedio 140 mEq/L

• Potasio promedio 5 mEq/L

• BUN promedio 65 mgs/dl

• Creatinina 3 mgs/dl

• Anion gap 23 mEq/L

• Puede haber cetonuria

OSMOLARIDAD CALCULADA

( Na)2 + glucosa + BUN

18 2.8

Medir grado de deshidratacion

• Osmolaridad total

• Osmolaridad efectiva

• Sodio corregido

• Deficit de agua

OSMOLARIDAD CALCULADA

Osmolaridad total

( Na)2 + glucosa + BUN

18 2.8

Osmolaridad Efectiva

( Na) 2 + glucosa

18

CRITERIOS

Glucosa >600Osmolaridad efectiva >320

Ph >7.3

Estado hiperosmolar

300

320

340

360

380

400

420

alerta obnubilado estuporoso comatoso

OSMOLARIDAD

Relacion entre depresion neurologica y osmolaridad plasma, en 53 pacientes con Estado hiperosmolar. Arieff,AI: Diabetes 23(6): 525-531

Manifestaciones Neurológicas• 36% son diagnósticados inicialmente como un ACV agudo,

27% con hemiparesia o un babinski +

• 15% presentan convulsiones, usualmemente focales Aunque crisis T-C y mioclonías pueden presentarse

• Cambios focales incluyen; afasia, hemianopsia homonima, hemiparesia, hiperreflexia y alucinaciones visuales

• Hemiplejía transitoria

• Sintomas del SN autonomo, hiperpnea e hipertensíon.• La mayoría son transitorios

Continuan manifestaciones neurológicas

• La depresíon del sensorio se correlaciona con la osmolaridad, pero no con la hiperglucemia, ni con el PH LCR o de la sangre

Mecanismos del coma

• Se piensa que es por dehidratacíon cerebral.• Estudios de autopsia en 14 pacientes, ninguno tuvo

evidencia de deshidratacíon cerebral y algunos con Edema cerebral.

• Estudios en conejos, demuestran que la deshidratacion cerebral producida por hiperglucemia no es sostenida, de hecho el contenido de agua cerebral regresa a lo normal en 4 a 6 horas de hiperglucemia

Arieff AI, y cols: J.Clin.Invest. 1973

• El incremento secundario en el agua cerebral a valores normales es acompañado por un incremento en el contenido de osmoles cerebrales igualandola con la osmolaridad plasmatica, esto es debido en forma parcial por cambios en glucosa, lactato,sorbitol, mioinositol, urea, Na, K y Cl.

• El resto consiste en los OSMOLES IDIOGENICOS• En animales de investigacíon estos parecen ser mas

provocados por hiperglucemia que por la hiperosmolaridad• Recientes estudios sugieren que estos son aminoacidos,

betaina, glicerofosforilcolina, metilaminas y mioinositol

AyusJC, Arieff AI: J. Physiol.1996

Que son losOSMOLES IDIOGENICOS?

Pregunta capsiosa

• Grupo de osmoles; solutos osmoticamente activos medidos como la diferencia entre la osmolaridad celular total y la suma de las omolaridades del Na, K, Cl.

• Durante incrementos agudos en la osmolaridad casuado por solutos endogenos o exogenos el equilibrio osmotico entre el agua intra y extracelular depende de la salida de agua de la celula

• En este caso incrementos en el Na, K y Cl intracelular aumenta la osmolaridad celular, esto provoca el volumen celular cerebral y son los responsables de los sintomas y mortalidad en el SNC

Continuacíon...Osmoles idiogenicos

• En estados hipertónicos cronicos el volumen de la celula cerebral se regula con un incremento regulatorio cuando la osmolaridad es producida por solutos endogenos(Na,k,Cl) pero no cuando son exogenos como glicerol, manitol o sucrosa esta es la razon por la cual se usan estos en en manejo del edema cerebral

.......Continuacion osmoles

• Durante la hiperglucemia la regulacíon del volumen cerebral es por captacíon de glucosa independiente de insulina, por captacíon de electrolitos y acumulacíon de osmoles idiogenicos, a diferencia de lo que ocurre con la hipernatremia, estos osmoles se disipan rapidamente en cuanto los niveles de glucosa disminuyen

DEFICIT DE AGUA

DEFICIT= 0.6 X Kg ( Na/ 140) – 1 [1]

DEFICIT= Na-140 X *ACT [2]

140 *Agua Corporal Total = 0.5x kg hombres 0.4x kg mujeres

DEFICIT= ACT- Agua corporal actual[3]

*Agua corporal actual= Na ideal X ACTn Na pac1.-Facts and formulas2.-Harrisons´s, principles of internal medicine3.-Problem oriented, Washinton mannual

Ausencia de cetosis

• Si bien es mas frecuente en DM2 puede presentarse en niños tratados con insulina, indicando que la insulina es capaz de bloquear la cetosis, siendo insuficiente para evitar la hiperglucemia

• In vitro se ha demostrado que la hiperosmolaridad inhibe la lipolisis.

• Los niveles de Acidos grasos libre en el estado hiperosmolar promedian 0.7mmol/L, comparado con 2 mmol en la cetoacidosis, presumiblemente aportando mas substrato para la cetogenesis en el higado

TRATAMIENTO

Medidas iniciales

• Asegurar via aerea• Cateter venoso grueso calibre• Considerar PVC • Gasometria arterial• O2 • Electrocardiograma• Foley, nasogastrica si se requiere• Control muy estricto de ingresos y egresos• Monitoreo de signos, diuresis, escala

neurologica

TRATAMIENTO

SOLUCIONES PARENTERALES...Elemento critico mas importante

• Deficit promedio de 10 litros, (22% ACT) deberá restituirse la mitad en aprox 6 a 12 horas, el resto en las sig. 24 horas

• 1000 cc solucion fisiologica a pasar en 30 a 60 minutos

• Siguiente solucíon dependiendo de hipotensíon y niveles de sodio

TRATAMIENTO

SOLUCIONES PARENTERALES...

• Soluciones al 0.45% cuando sodio sea mayor de 160

• Velocidad de las siguiente soluciones 500 ml/hra• Soluciones glucosadas al 5% cuando glucosa

disminuya a 300• Reponer perdidas urinarias• Cuando disminuya el flujo urinario, se disminuye

velocidad de soluciones

• La solucion salina isotonica es relativamente hipotonica para el liquido extracelular del paciente

• Se usan soluciones glucosadas al 5% cuando la glucemia llegue a 250

• No olvidar reponer perdidas si no retarda la correccion de na,k, y agua

• Cuando disminuye el gasto urinario por la disminucion en la glucemia se disminuyen los liquidos IV

• Promedio se usan las soluciones por 48 hrs

OTRAS VIAS DE HIDRATACION

• VIA ORAL, utilizarla en cuanto sea posible, agua a razon de 200 ml por hora

• GASTROCLISIS, por sonda nasogastrica, nasoyeyunal

Sodio y osmolaridad

• Uso de soluciones hipotonicas• Como se preparan• Considerar niveles de sodio en relacion a

niveles de glucosa (1.6/100 mgs)• Sodio corregido = Na medido+1.6 x glucosa-100 100Maxwell&kleemans.clinical disorders of fluids and electrolyte metabolism5th ed.

correlaciones

• Sodio corregido de mas de 140 y osmolaridad total de mas de 340 se asocian a grandes deficits de agua

• Las osmolaridades deben ser correlacionadas con el estado mental ejem > de 340 de osm. Total y > 320 en la efectiva se asocian con estupor y coma

• Estupor y coma en ausencia de tales osmolaridades implican descartar otras causas

Continua tratamiento• INSULINA

Mezclar 100 unidades de insulina regular en 100 ml de solucion salina

Iniciar infusion de 0.05 a 0.1 unidad/kg/hora Continuar infusion de 1 a 4 unidades/hora Cuando la glucemia disminuya a 250 disminuir

infusion a la mitad y cambiar a soluciones glucosadas al 5%

Importante que la reduccion de la glucosa sea gradual

TRATAMIENTO INSULINA

0.1U/Kg bolo

0.05 a 0.1/kg/h/infusion

Si glucosa no baja 50-70En la primera hora

Doblar Infusion Cuando

La glucosaBaje a 250

Cambiar a sol. G 5 %, Insulina a 0.05u/kg/hra

POTASIO

• La hiperosmolaridad extracelular causa salida de agua y potasio del espacio intracelular al extracelular

• Resultando en concentraciones de potasio normales o elevadas a pesar de un deficit de 500-700 mEq

Continua tratamiento

• POTASIODeficit de potasio se estima en 500-

700meq/lCuando inicie la diuresis, iniciar la

reposicion de potasio a razon promedio de 10 a 20 mEq/L

Ajustes según mediciones de potasio serico

Continua reposicion de potasio

• Al ingreso:

Potasio menor de 3 meq, iniciar reposicion antes que la insulina

Potasio mayor de 5.5 no iniciar potasio hasta que disminuya

POTASIO

K<3.3 KCL 40mEq/h

Antes de iniciar insulina

K> 5.5No dar potasio

Checarlo en 2 hrs

K>3.3<5.520mEq/hra

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Generalmente no es problema una vez detectada la hiperglucemia.

• El reto consiste en encontrar evento precipitante.

• Occionalmente no existe causa, simplemente el paciente dejo el tratamiento o ha tomado bebidas con azucar.

• Si no se encuentra una causa, se debera descartar ACV, traumatismo CE, o bien neoplasia cerebral

COMPLICACIONES

• Vomitos persistentes

• Infecciones

• Insuficiencia Renal

• Sindrome de distress respiratorio (SIRPA)

• Coagulacion Intravascular

• Trombosis

• Edema Cerebral

• Errores clinicos

TROMBOSIS VASCULAR

• COMO CONSECUENCIA DE LA CONTRACCION DE VOLUMEN, EL BAJO GASTO CARDIACO, LA HIPERVISCOCIDAD, ATEROESCLEROSIS SUBYACENTE, Y DAÑO DIRECTO AL ENDOTELIO POR LA HIPEROSMOLARIDAD.

• LOS PACIENTES MAL CONTROLADOS ESTAN EN UN ESTADO PROCOAGULANTE.. LA ACTIVIDAD DEL FACTOR VIII ESTA AUMENTADA, EL TTP ESTA ACORTADO, Y LA ANTITROMBINA III ESTA REDUCIDA

• LA FIBRINOLISIS ESTA ALTERADA Y LA DISFUNCION ENDOTELIAL PREDISPONE A LA AGREGACION PLAQUETARIA

Edema Cerebral

• Complicacíon rara pero frecuentemente fatal, mortalidad 75%

• Paciente que había mejorado clinica y bioquimicamente que abruptamente se deteriora neurologicamente, aumentando la letargia, desarrollando hipertensíon, hiperpirexía, antes de paro respiratorio

Mecanismo del edema cerebral

Hiperglucemia e hiperosmolaridad

Formacíon de Osmoles idiogenicos

Descenso rapido en la glucosa con insulina y soluciones

Disminuye osmolaridad cerebral

Aumentan los osmoles idiogenicos

Aumentando gradiente osmolar plasma/cerebro

EDEMA CEREBRAL

Continua edema cerebral• Prevencíon: no disminuir glucosa a menos de 250

en las primeras 24 horas ni el sodio por debajo de 130 meq

• Tratamiento: suspender insulina y soluciones hipotónicas, cambiar a glucosadas elevando osmolaridad.

Manitol; 2- 2.5 mgs/kg Esteroides (dexametazona) y diureticos no hay

datos concluyentes

Mel JM, Paediatr.Child Health 1995; 31:17-20

Rosenbloom AL, Diabetes Care 1990; 13: 22-33

ERRORES CLINICOS

• La administracion erronea de soluciones glucosadas puede aumentar la deshidratacion.

• La administracion de insulina sin suficientes liquidos a pacientes severamente deshidratados puede desviar agua del espacio extracelular al interior de la celula y precipitar un colapso vascular

ERRORES CLINICOS

• La administracion prematura de potasio antes de que la insulina halla hecho efecto puede provocar una hiperkalemia fatal.

• En pacientes depletados de potasio la no administracion de potasio puede derivar en una hipokalemia grave

MENSAJES BASADOS EN EVIDENCIA

• 1.- Factores de riesgo incluyen edad, sexo femenino,diabetes sin diagnostico, y la prescencia de infeccion aguda

• 2.-El diagnostico es basado en hiperglucemia(> 600) e hiperosmolaridad (> 320) en ausencia de cetoacidosis.Virtualmente todos los pacientes tienen alteraciones de la conciencia.

MENSAJES BASADOS EN EVIDENCIA

• 3.- la clave del tratamiento es la hidratacion IV (deficit promedio 8-12 litros)

• 4.- mortalidad reportada varia 12-58%; avanzada edad, alta osmolaridad y niveles de urea son pobres predictores.

Evidence-based, Diabetes Care. BC Decker, 2001

CONCLUSIONES

• Enfermedad grave potencialmente fatal

• Puede ser prevenible

• Importante la educacion al paciente y familia

• Instrucciones en dias de enfermedad

GRACIAS POR SU ATENCION

DR. RAFAEL REAL