Estado presente y perspectivas futuras en el tratamiento de las vasculitis sistémicas

J . Sillero Fernández de Cañete

Me gustaría, en primer lugar, resaltar que este grupo de procesos se define

por la agresión inflamatoria segmentaria o di-fusa a vasos de diverso calibre, superficiales y de órganos profundos. Ello les presta —al me-nos potencialniente, y también realmente en muchos casos— un polimorfismo sintomático a la vez atractivo y desconcertante, convirtién-dolas en entidades perfectamente ubicadas en la órbita de intereses del internista.

No obstante, hay algunos datos semiológicos que. podríamos considerar «clave» para orien-tar el diagnóstico, en especial cuando apare-cen agrupados: púrpura palpable, glomeru-lonefritis, neuropatía periférica, poliartritis, rasgos de autoinmunidad y evidencia de isque-mia regional... deben hacer pensar en vasculi-tis sistémica al clínico avezado (1). En todo caso, el diagnóstico no se sostiene en las solas bases clínicas, sino que hay que recurrir a da-tos paraclínicos decidentes: inmunológicos (AN-CA, ANA, crioglobulinas...), angiográficos y, sobre todo, histopatológicos (biopsia de la pa-red vascular afecta).

Es cierto que las vasculitis sistémicas no son pro-cesos clínicos frecuentes (FAUCI dice que no se ven más de 5 a 10 casos diagnosticados «de novo» cada año, incluso en centros mayores de referencia) (1); pero también es verdad que se aprecia una clara tendencia al aumento de su frecuencia (2), al menos en parte debida a la detección de casos menos floridos con el con-curso de mejores parámetros diagnósticos. En cualquier forma, podemos señalar que a lo largo de 4 decenios de actividad profesional hemos podido reunir varias decenas de pacientes afec-tos de diversos tipos de vasculitis sistémicas, pu-blicados parcialmente en varias revistas y que

nos van a permitir discutir el tema con suficiente experiencia. Señalemos para finalizar esta introducción otro concepto más: no existe una terapia uniforme para todas y cada una de las vasculitis sistémi-cas; es obligado, por tanto, un inventario si-quiera sea somero de las diversas vasculitis, acotando en cada caso la medicación más ge-neralmente aceptada (3). También puede va-riar la terapia de acuerdo con la gravedad de la sintomatología: desde situaciones autohmi-tadas de vasculitis predominantemente cutáneas que requieren pocos fármacos, quizá ni siquie-ra corticosteroides (CS), hasta formas de evi-dente severidad que exigen no sólo el concurso de las CS, sino también de agentes inmunosu-presivos (IS) para su rápida frenación. Es bue-no que en cada caso se sepa cuáles son los síntomas y signos que prestan gravedad al pro-ceso requiriendo mayor esfuerzo terapéutico.

De acuerdo con los conceptos de FAUCI, HOFF-

MAN (4) y del American College of Rheumato-logy (5), podemos establecer los siguientes grupos de vasculitis sistémicas:

— Panarteritis nodosa. — Enfermedad de Wegener. — Angiitis alérgica y granulomatosis de Churg-Strauss. — Poliangiitis de superposición («overlap»).

B) Vasculitis de hipersensibilidad

— Púrpura de Henoch-Schónlein. — Vasculitis inducida por fármacos. — Vasculitis asociada a infecciones. — Vasculitis asociada a neoplasias.

Clasificación

A) Vasculitis sistémicas necrotizant.es

y por ello se considera aparte. Más frecuente (y menos grave) en niños que en adultos, pue-de reiterarse en brotes sucesivos a veces por tan-to tiempo como muchos meses o incluso años, como ha ocurrido en algunos de nuestros pa-cientes: las recidivas se dan hasta en el 4 0 % de los casos. Hay púrpura urticariforme, artral-gia o artritis, fenomenología digestiva (dolor ab-dominal, vómito y diarrea que pueden ser sanguinolentos) y eventualmente glomerulitis (1'2). No es frecuente que esta glomerulopatía se haga progresiva hasta el fracaso renal termi-nal; muchas veces corresponde a la variedad mesangial con depósito de IgA (13) descrita por BERGER.

Se debate aún la eficacia de los CS en la púr-pura anaíilactoide, ya que no hay estudios ade-cuadamente controlados. Es dudosa la utilidad de su aplicación en formas puramente cutáneas o con ligera afectación articular, sm componen-te digestivo o renal, que suelen durar menos de un mes. La CS está en cambio indicada en for-mas con isquemia visceral crítica, hemorragias o enfermedad renal patente; rara vez se plan-tea la adición de IS (1).

7. Arteritis de Takayasu

La AT es una vasculitis de células gigantes que aparece en pacientes jóvenes, como ocurrió en nuestros dos casos, ambos del sexo femenino. En los últimos años se han añadido algunos con-ceptos útiles a su respecto que conviene co-mentar. En primer lugar, aproximadamente 2/3 de los pacientes muestran síntomas o signos de acti-vidad inflamatoria, y la mitad de ellos al me-nos se beneficia de un tratamiento con CS, consiguiendo remisiones que se mantienen tras la supresión de la medicación (14); la otra mi-tad o no responde o se hace corticodependien-te. Es posible que en estos casos proceda añadir un agente IS, bien ciclofosfamida a diario o me-tothrexato semanal, al mismo título que en la GW. Hay, sin embargo, otro tercio de enfer-mos en los que el proceso progresa en forma silente, con normalidad de la eritrosedimenta-ción y otros rectantes de fase aguda incluso; no

obstante ello, cuando se estudia el caso a tra-vés del examen del tejido vascular obtenido du-rante la cirugía de bypass, se constata que junto a viejas lesiones estenosantes existen áreas de enfermedad inflamatoria claramente activa. Es-tos hechos subrayan la importancia del estudio bióptico a la hora de plantear el mejor tipo de tratamiento. Otro hecho que se ha puesto claramente en evi-dencia es la topografía de esta arteritis, que no se limita a los troncos supraaórticos causantes de la «pulseless disease», sino que el proceso estenosante se extiende a arterias renales (y es causa de hipertensión renovascular no excep-cional), cerebrales y coronarias. El carácter de enfermedad de arterias de cali-bre relativamente amplio permite en no pocos casos plantear su tratamiento bajo la óptica qui-rúrgica del puenteo (15), aunque también se empieza a tener alguna experiencia favorable con la angioplastia en estrecheces limitadas. La dilatación de la raíz de la aorta y la consiguiente insuficiencia valvular son otro motivo de ciru-gía reparadora.

Finalmente, cabe plantearse el posible papel de los antiagregantes e incluso de los anticoagu-lantes en casos verdaderamente activos con cla-ra tendencia trombógena obstruyente.

8. Arteritis de Horton

La AH ha sido presentada por nosotros hace poco tiempo en Seminario Médico (16): allí di-mos cuenta basada en la observación y segui-miento de 15 casos. Ello nos exime de un comentario amplio. No debemos, sin embar-go, silenciar que, como allí se decía, la terapia con CS es clave en este proceso, por su efica-cia y rapidez de acción, debiendo emplearse lo más precozmente posible, incluso antes de tener el resultado de la biopsia, si la sugeren-cia clínica es de peso; así se trata de prevenir el compromiso ocular. Las dosis oscilan entre 1 y 2 mg. x Kg. X día, y la reducción ulte-rior ha de ser muy lenta; probablemente se pre-cisa medicación durante años. La finalidad terapéutica estriba en la desaparición de la sin-tomatología y el mantenimiento de la VSG por

bajo de los 30 mm. Al objeto de ahorrar CS (si la dosis de mantenimiento es necesariamente elevada) puede añadirse un IS. En casos de pérdida visual en marcha, reco-mendamos una «terapia de salvación» que in-cluye 5 0 0 mg. de metilprednisolona en vena, 5 0 0 mg. de acetazolamida dos veces al día, y 5 0 0 mi. de dextrano de bajo peso molecular en infusión.

9. Enfermedad de Behcet

Aunque rara, la EB lo es menos de lo que co-rrientemente se supone, y desde luego se des-cubren casos si se investigan a fondo problemas tales como una aftosis bucogenital recidivante, una uveítis que se prolonga, a veces en pacien-tes con tromboflebitis, artropatía periférica, eri-tema nudoso o problemas meningoeneefalíticos. La consideración concienzuda de dos pacien-tes uveíticos remitidos por el especialista nos ha llevado al descubrimiento de sendos casos de EB.

El tratamiento clásico ha hecho recurso a los CS y también la colchicina, aunque los resul-tados con esta ultima son cuando menos dis-cutibles. Desde luego ante la complicación uveal se requieren IS y de ellos preferiblemente ci-closporina A, en dosis bajas de no más de 5 mg. X Kg. X día. Nuestra pequeña experien-cia con ciclosporina A es satisfactoria, en con-cordancia con la más amplia de otros (NlJSSEN-BLATT, MASUDA, etc.) (7).

10. Enfermedad de Kawasaki

Un breve recuerdo a este proceso, aunque no sea más que por la originalidad de su tratamien-to a base de aspirina fundamentalmente. Tiene tendencia ahora a añadirse la mmiinoglobuh-na venosa a altas dosis (2 g. X Kg.), porque parece eficaz a fin de prevenir la temible apa-nción de aneurismas de las arterias coronarias (posible en uno de cada 5 niños afectos de Ka-wasaki) (18). Esta miriunoterapia pasiva, iniciada como es sabido en la púrpura trombocitopénica idiopá-tica de W E R L H O E , se ha extendido luego a di-versas vasculitis porque parece modular la

respuesta inmune, frenando la síntesis de glo-bulinas endógenas y modificando el espectro hnfocitario a cuenta de la reducción de T4 hel-per en beneficio de las T8 supresoras; hay ate-nuación del daño vascular dependiente del complemento y disminución del número de NK.

Perspectivas de futuro

Estudios preliminares en pacientes con diver-sos tipos de vasculitis sistémicas han puesto en evidencia los altos niveles de intermediarios quí-micos de la inflamación que suscitan, por ejem-plo, del tipo de las interleukinas (principalmente IL-1) y factor de necrosis tumoral (TNF). Con técnicas de DNA reconibmante es posible sin-tetizar proteínas que en alguna manera se oponen a estas sustancias proflogísticas: por ejemplo, el antagonista del receptor para la IL-1, que ha demostrado ya su eficacia en el shock séptico (19) y en vasculitis, tanto experi-mentales como humanas. Otro tanto puede decirse de la IL-4, mterleu-kina que ha demostrado capacidad para fre-nar la actividad de IL-1, TNF-alfa y PGE2. El factor de crecimiento transformador ha eviden-ciado in vitro sus posibilidades para inhibir la producción igualmente de IL-1 y TNF estimu-lados por endotoxina, moderando la respuesta inmune de linfos T y B y de células NK (1). Finalmente, anticuerpos monoclonales pueden ser dispuestos para oponerse directamente a la reacción inmune humoral (por su unión a epi-topes de las regiones hipervariables de las Ig) v celular (linfocitos T 4 helper. por ejemplo) ( 2 0 ) .

La manipulación eficaz de una respuesta infla-matoria exagerada y pervertida por estos pro-cederes permitirá acaso en el futuro obviar el empleo al menos prolongado de fármacos como los que hoy poseemos, de indudable eficacia, pero también de reconocida peligrosidad.

J. Sillero Fernández de Cañete, Consejero-Director del I.E.G.

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