Estandares Ambulatorios

8/6/2019 Estandares Ambulatorios

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OBJETIVO:

SERVICIO: Estandares Ambulatorios

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PROCESOS PARAGARANTIZAR EL ACCESO AL

PACIENTE

30. (8) La organizacingarantiza, y en los casos queaplique, el derecho del paciente,a travs de un procesoestandarizado, de solicitar citacon el profesional de la salud desu preferencia que se encuentredentro de las opciones dadaspor la institucin prestadora

Medir la adherencia del manejodel Sistema Hipocrates y los

procedimientos entre loscolaboradores, verificando la

informacion ofrecida al usuario.

3 3 3 27

Implementar procesossistematicos de medicion atraves de encuestas en dondese verifique la satisfaccion delusurio frente a la oportunidaddel servicio.

5 4 4 80

Medir la adherencia de losestndares dentro de loscolaboradores.

3 3 3 27

Medir la Adherencia y elmanejo de la ficha de

indicadores con cada uno delos lderes y sus resultados,socializando , para facilitar lasacciones de mejora de lasespecialidades que esten fuerade la meta establecidas

5 4 5 100

Comparar los resultados de losIndicadores con referentesnacionales e internacionales.

3 3 5 45

Analizar los datos capturadospor el sistema hipocrates,realizar acciones demejoramiento al mayor motivode las causa de inatencion a a

las consultas asignadas porparte del Hospital SimonBolivar.

4 5 5 100

Consolidar lasmayores causas deinatencin detectadasen el sistema

Hipcrates y realizarlas accionescorrectivas .

Desplegar a los lderesfuncionales de cada rea losresultados de las causas de noatencin de las consultasasignadas para que se genereacciones de mejoramiento encon unto.

4 5 5 100

Medir la adherencia a lametodologa de investigacin,anlisis de las causas deinatencin entre loscolaboradores.

4 3 5 60

Establecer una metodologapara el anlisis de los datos ycreacin de planes demejoramiento de las diferentesreas donde se presentanbarreras de acceso

5 4 4 80

Socializar la metodologa entrelos colaboradores involucrados.

4 4 4 64

Medir la adherencia de laaplicacin de la metodiologaentre los colaboradores

4 5 4 80

Establecer un modulo de

informacion con 4 funcionariosen Consulta externa paragarantizar la informacionoportuna de los servicios queofrece el hospital y los usuariosno tienen derecho

5 4 5 100

Creacion de estarategias dedivulgacion como televisores,volantes, folletos parainformacion a los usuarios.

5 4 5 100

MAYOPRIORIZACIN

ACCIONES DEMEJORAMIENTO

32. (10) La InstitucinPrestadora de Servicios desalud tiene definidos losindicadores y estndares deoportunidad para losdeterminados serviciosambulatorios con los quecuenta.

35. (13) La organizacingarantiza que podra brindarinformacin al usuario sobreservicios que presta laorganizacin, pero a los cualesno tiene derecho el paciente. Lainformacin debe ser explcitacon relacin a la forma cmo

BARRERAS DEMEJORAMIENTO

PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE

MEJORA-MIENTO

JUNIO JULIO

34. (12) La organizacin, atravs de cualquier mtodoprobado y validado de estudio,conoce y analiza aquellos casosen los cuales los pacientes nopudieron acceder a losservicios.

Retroalimentar a losprofesionales sobre

las causas deinatencin

Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estandares Ambulatorios de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin Ambulatoria del Hospital Simnbolivar

PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

CALIDAD

33. (11) En caso de no atencin

a los pacientes con citasasignadas o autorizadas, porcualquier motivo, la organizacincuenta con un sistema deinvestigacin y anlisis de lascausas de inatencin. Laorganizacin es libre de definirla categorizacin (listado decausas), as como su amplitud,de las causas de dichasintenciones.

ABRILFEBRERO MARZO

PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE

MEJORA-MIENTO

ENERO

ESTNDARES

31. (9) La organizacin, parauna adecuada programacin de

los tiempos de los profesionalesy para respetar el t iempo de lospacientes, programa la agendateniendo en cuenta losestndares de tiempo que senecesitan para la realizacin decada uno de los procesos deatencin, teniendo en cuentatambin, las diferenciasnecesarias de tiempo entre cadauno de estos.

OPORTUNIDADES DEMEJORA


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MAYOPRIORIZACIN




MEJORA-MIENTO

JUNIO JULIOABRILFEBRERO MARZO


MEJORA-MIENTO

ENERO

ESTNDARESOPORTUNIDADES DE

MEJORA

Medir la adherencia delconocimeinto de loscolaboradores frente aservicios que presta el hospitaly como acceder a ellos encaso de que no se tengaderecho.

4 5 5 100

PROCESO DE RECEPCINDEL PACIENTE

Unificar en un soloprocedimiento la admision ypreparacion del usurio para laatencion que involucre todos

los aspectos.

4 3 5 60

Documentar elprocedimiento deadmisin ypreparacin del

usuario en formaintegral

Medir la adherencia deconocimiento del proceso deadmision y preparacion delusurio para la atencin,entretodos los colaboradores delHospital.

3 3 5 45

Socializar elprocedimiento deadmisin ypreparacin

Realizar socializacin peridicaa los colaboradoresinvolucrados en ofrecerinformacion y asesoramiento alusuario sobre que hacer encaso de no contar con soporteso tener algun problemaadmnistrativo.

5 5 5 125

Retroalimentar a losorientadores en C.Externa ennormatividad vigente ycontratacin para quebrinde una adecuadainformacin a losusuarios

Desactualizacin dela normatividadvigente

Atencin alusuario

Emma P.Restrepo

Medir la adherencia entre loscolaboradores sobre el procesode asesoramiento al usuario en

caso de falte algun soporte.

3 3 5 45

PROCESO DE ESPERAPREVIO A LA ATENCIN

Establecer que auxiliar deenfermeria este pendiente de lallegada de los usuario y encaso de demora sea ellamisma o en su defecto elprofesional le avise el motivo yel tiempo maximo que debeseguir esperando.

5 5 5 125

Asignacin delpersonal deEnfermeria en losdiferentesconsultorios parainformar al usuario eltiempo de espera.

Falta de personalpara cubrirnovedades

C.Ext.Jefe PedroYepes

Medir la adherencia delprocedimeinto y los tiemposestablecidos entre loscolaboradores que prestan elservicio periodicamente.

3 3 5 45

Medir la aoportunidad en laatencion desde la horaprogramada de la consulta y lahora de la atencion, socializarlos resultados.

5 5 5 125

Monitorearperidicamente conuna lista de chequeolos tiempos de esperaen la C. Externa

Falta de cultura deCalidad en losprofesionales

AuditoraMdica

Dra. VivianaMenesses

Medir la adherencia de losMecanismos de quejas ysugerencias entre loscolaboradores de todo elHospital.

5 5 5 125

Socializarperiodicamente losdiferentesmecanismos dequejas,entre loscolaboradores de todoel Hospital .

Atencin alusuario

Emma P.Restrepo

Buscar referentes deComparacion de resultados.

43. (21) La organizacin disponede mecanismos para que elpaciente afectado por esperasprolongadas pueda presentarquejas sugerencias orecomendaciones.Independientemente delmecanismo la organizacingarantiza que se lleva unregistro de las mismas, queclasifica los motivos y generaacciones correctivas para evitarsu recurrencia.

acceder a la prestacin dedichos servicios no cubiertos

40. (18) Existe un proceso deadmisin y preparacin delpaciente para la atencin y

tratamiento donde se le orientasobre qu debe hacer antes de

la atencin por el tcnico oprofesional a cargo.

42. (20) La organizacin cuentacon estndares de espera parainformar cunto tiempo debenesperar los pacientes paraacceder a la consulta orealizacin de exmenes.

41. (19) La organizacin cuentacon un proceso deasesoramiento para laresolucin de inconvenientes enlos casos en los cuales lospacientes carezcan de algnsoporte, o no cumplan contodos los trmitesadministrativos pertinentes.


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MAYOPRIORIZACIN




MEJORA-MIENTO

JUNIO JULIO AABRILFEBRERO MARZO


MEJORA-MIENTO

ENERO


MEJORA

Incluir en elprocedimiento deatencin mdica laforma de llamado alpaciente

C. ExternaIng. PaolaRico

Socializacin a losprofesionales en elprocedimiento de

Atencin mdica.


Monitorear la formade llamado alpaciente en ConsultaExterna

Desconocimiento delos estandares deacreditacin


PROCESO DE PLANEACINDE LA ATENCIN

Documentar Lasguias de reaccioninmediata para losservicios

ambulatorios.


Socializar eimplementar las guiasde reaccin inmediatapara los serviciosambulatorios.


Medir la adhesion alas guias de reaccininmediata de formaque todos losfuncionarios actuende la misma formafrente a la ocurrencia.

AuditoriaMdica

Dra. GladysAlvn

PROCESO DE CONSULTA OATENCIN

Promover el uso constante delos medios suministrados por elhospital para la privacidad delos pacientes mediante el usode biombos existentes en losservicios asistenciales.

5 5 5 125 C. ExternaPersonalAsistencialde C.Externa

Fortalecer la cultura de respetoa la privacidad y respeto porlos usuarios tanto encolaboradores administrativoscomo asistenciales.

5 5 5 125 AuditoriaMdica

Dra. GladysAlvn

Separar en la totalidad de losconsultorios el area de examendel de entrevista

5 3 4 60

Socializar los resultados de lasencuestas entre los

colaboradores, profesionalesprestadores de servicios desalud sobre la respuesta adelos usurios.

5 4 5 100

Seguir fomentando la culturaentre los profesionales deescucha a los usuarios con suseguimento periodico entre lossusrios.

4 5 5 100

Modificar las guasbasadas en laevidencia de acuerdoa las 10 primerascausas demorbimortalidad porespecialidad

Falta de compromisodel personal

C. Externa Ing. PaolaRico

Socializar las guaspor cada especialidad



Medir la adherencia alas guias en todos losprofesionales del areaambulatira,socializando losresultados.

AuditoriaMdica

Dra. GladysAlvn

Actualizar el listado de las 10primeras causas demorbimortalidad en consultaexterna con el proposito decontinuar la actualizacion delas guias clinicas basadas enla evidencia

5 5 5

46. (28) La organizacin cuentacon mecanismos para garantizarla privacidad y dignidad delpaciente durante la atencin conel profesional o tcnico, lo

anterior incluye, entre otras:

Cerrar ambas puertasdel consultorio,evitando entrada depersonal durante laconsulta,utilizarbiombos en los

consultorios de unasola rea

48. (30) La organizacin cuentacon un mecanismo quegarantiza que en los procesosde atencin o cuidados en saluda sus pacientes, as como elmanejo de sus eventosadversos, estn sujetas a lasguas de prctica clnicaspreviamente definidas

Modificar el procedimiento PR-390-001 atencin mdicadurante la consulta. 5 5 5 125

Falta de cultura deCalidad en losprofesionales

5

45. (27). La organizacin cuentacon guas de reaccin inmediatay manejo de eventos adversos,que potencialmente seanproducto de los proceso deatencin.

47. (29) La organizacingarantiza que durante el

proceso de atencin con elprofesional o tcnico asignadoel paciente tiene la posibilidadde ser escuchado respecto a

sus inquietudes.

125

Identificar los posibleseventos que puedan sucederen el servicio de C. Externa.

5 5 125

44. (22) La organizacingarantiza que cuenta con unmecanismo establecido parahacerle saber al paciente que hallegado el momento de suatencin. En cualquier situacineste proceso no ser delegable,ni tendr responsabilidadalguna, al paciente que acabade ser atendido por elprofesional o tcnico.


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MAYOPRIORIZACIN




MEJORA-MIENTO



MEJORA-MIENTO

ENERO


MEJORA

Establecer un procedimeinto endonde los profesionales quenecesite que se le afiancen lasordenes, medicvamentos ycuidados del paciente pasenconla histira clinica a laenfremera jefe del servicio.

5 4 5 100

Medir el conocimiento por partedel paciente con el fin deestablecer el entendimiento ono de lo transmitido por losprofesionales

5 4 5 100

Fortalecer la medicion de lacalidad del registro en lahistoria clinica a traves delgrupo de auditoria medica

5 4 5 100

Establecer un procedimeinto endonde los profesionales quenecesite que se le afiancen lasordenes, medicvamentos ycuidados del paciente pasenconla histira clinica a la

enfremera jefe del servicio.

5 4 5 100

socializar y dar despligue delos procedimientos de maltratoinfantil y abuso sexual entretodos los colaboradoresperiodicamente.

5 4 5 100

Medir la adherencia enConsulta ambulatoria en formasistematica y periodicamente ,

para que todos los funcionariosde Consulta Externa losconozcan y apliquen.

5 3 3 45

Medir adherencia a lasacciones establecidas paraprevenir riesgos en losservicios ambulatorios

5 5 5 125

Realizar rondas deseguridad en elservicio identificandoposibles acciones deriesgo en el serviciode C.Externa

Grupo deSeguridad

Dra. GladysAlvn

Proveer la cultura del analisisdel evento adverso a los lideresde las unidades funcionales dela institucion con el fin deidentificar oportunamente losriesgos del evento adveresoprevenible

5 5 5 125

Capacitarcontinuamente alpersonal de C.Externa en eventoadverso

AuditoriaMdica

Dra. GladysAlvn

Continuar con las rondas deseguridad que garantizan laidentificacion de riesgos.

5 5 5 125Planeacin de rondasde seguridad en elservicio de C. Externa

AuditoriaMdica

Dra. GladysAlvn

Modificar el procedimiento Pr390-06 incluir explicitamenteque el paciente tiene derechode contar con la posibilidad deconseguir una segundaopinion.

4 5 5 100

Socializar y desplegar elprocedimeinto ajustado entretodos los colaboradoresprofesionales del areaambulatoria

5 4 5 100

Medir la adherencia delprocedimeinto entre loscolaboradores y los usurios.

4 5 5 100

50. (32) La informacin alpaciente y su familia debe tener

como resultado el ptimoentendimiento y aceptacin por

parte del paciente deltratamiento y sus objetivos.

54. (36) La organizacingarantiza que el paciente tiene

el derecho de contar con laposibilidad de conseguir una

segunda opinin calificada de sucondicin mdica. Este derecho,

en caso que el paciente o lafamilia explcitamente lo solicite,puede ser informado a travs de

cualquier mecanismo deinformacin con que cuente la

organizacin, incluyendo elmismo profesional tratante.

51. (33) La organizacin define yadopta, cuando aplique, criterios

para identificar y aconsejar avictimas de maltrato infantil,

abuso sexual o violenciadomestica.

5 5

49. (31) La organizacingarantiza que cuenta con

procesos para que el profesionaltratante provea informacin

bsica al paciente y su familia(cuando lo amerite) como

resultado de su atencin. Laanterior informacin incluye,

ms no se limita a:

4 100

Medir la adherencia delprocedimeinto entre todos loscolaboradores del areaambulatoria

53. (35) La organizacin tieneidentificados y definidosinternamente una serie de fallas(humanas o de sistemas desoporte[28]) en la operacin delos procesos prioritarios, loscuales su sola presenciageneran un sistema deinvestigacin, anlisis y toma dedecisiones para evitar un eventoadverso prevenible.


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MAYOPRIORIZACIN




MEJORA-MIENTO

JUNIO JULIO AABRILFEBRERO MARZO


MEJORA-MIENTO

ENERO


MEJORA

Ajustar el Sistema Hipcratesmodulo grafico para identificaren el registro del paciente si laatencion actual esconsecuencia de un eventoadverso o un reingreso aconsulta ambulatoria porcausas no resueltas en algunservicio de urgencias.

4 5 5 100

Socializar el ajuste en elsistema y su alimentacionadecuada para que genereinformes que sirnvan para la

toma de desicuiones y lamejora continua

4 5 5 100

Medir la adherencias al ajusteen el sistema y su alimentacionadecuada.

5 4 5 100

Realizar procedimiento, sobrepacientes consultadorescronicos de las diferentesespecialidades.

5 4 5 100

Solicitar la informacion deconsultantes cronicos porpatologia al area de sistemas

con el proposito decuantificarlos ygenerar acciones con elproposito de controlar lasituacion

5 5 4 100

crear programas establecidospara cada area de consultantescronicos.

4 5 5 100

PROCESO DE ATENCINPARA ENTIDADES OSERVICIOS DE CIRUGAAMBULATORIA

Ajustar el Procedimiento de

Orientacion prequirurgica conel area de calidad

5 4 5 100

Socializar y deplgarelprocedimeinto de orientacionpre quirurgica.

5 4 5 100

Establecer y medir el indicadorde pacientes que llegan malpreparados y realizar accionesde mejora para el cierre debrechas.

4 5 5 100

58. (41) Identificacin y doblechequeo de la identidad delpaciente en el quirfano paracontrolar un potencial EventoAdverso prevenible.

Realizar auditorias en calientepara verificar adherencia alprocedimiento y adoptar lasacciones de mejoracorrespondientes de acuerdo alos resultados

5 5 5 125

Verificacin de laidentificacin y doblechequeo de identidaden los pacientes deciruga ambulatoria


CirugaJefe VictoriaCastroJefe Gissell

Ajustar el procedimiento PR324-008 ingreso del pte acirugia

5 5 5 125

Modificar elprocedimiento PR-324-008 ingreso del pte a

cirugia,incluyendo lamarcacion delpaciente por elcirujano antes delingreso a sala decirugia

Ciruga Jefe VictoriaCastro

Socializar el procedimeinto dePR 324-008 ajustado y medirla adherencia

5 5 5 125

Reunir al personalAsistencial, dar aconocer lasmodificaciones al PR-324-008,ingreso deptes a c iruga evaluarsu adherencia


Incluir en el formato de doblelista de chequeo el campo deverificacion de DispositivoMdico.

5 5 5 125

Modificar el FormatoFO-324-002 Doblelista de chequeoincluyendoverificacin dedispositivo mdico

CirugaJefe VictoriaCastro

Socializar y deplagar elformato 324-002 doble lista dechequeo,ajustado con el fin deque sea aplicado por todos enlas salas de cirugia.

5 5 5 125

Dar a conocer alpersonal quirrgicolos cambios en elformato doble lista dechequeo


55. (38) Los sistemas deinformacin de la organizacindeben estar adecuados paraidentificar e incorporar en elregistro del paciente, si la actualatencin es consecuencia de unEvento Adverso ambulatorio oun reingreso a consultaambulatoria por causa noresuelta en servicios deurgencias u otro servicioambulatorio, as estos servicios

no pertenezcan a laorganizacin donde actualmenteest siendo atendido.

60. (43) Si la ciruga incluye laimplantacin de cualquierdispositivo mdico, esta no secomienza sin que la totalidad deestos dispositivos estnpresentes en el quirfano.

57. (40) Educacin del pacientesobre los procedimientos a serrealizados, incluyendo riesgos yalternativas.

59 (42) Se cuenta con unprocedimiento para marcar elsitio quirrgico, en colaboracincon el paciente conciente y conel registro clnico a la mano. Siel procedimiento quirrgicoambulatorio es odontolgico sedebe seguir el mismoprocedimiento y marca laradiografa

56. (39) La organizacin cuentacon una definicin interna sobrelo que constituye ser unconsultador crnico de undeterminado servicio, y secuenta con programas

establecidos, tomando lainformacin generada en lossistemas de informacin, paracuantificar y generar accionesencaminadas a controlar talsituacin.


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MAYOPRIORIZACIN




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MEJORA-MIENTO

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MEJORA

67. (50) Si la asignacin de citasse hace por un PAC se debencumplir con los estndares deesta seccin.

Realizar un analisis de laaplicacin del PAC paraestablecer fortalezas ydebilidades y con base en estogenerar planes demejoramiento .

4 5 4 80

68. (51) Siempre debe habervaloracin por un(a) profesionalen Fisioterapia o TerapiaRespiratoria, previo a larealizacin de losprocedimientos. Si el (la)profesional tiene alguna duda osugerencia frente a los serviciossolicitados, la organizacingarantizar mecanismos decomunicacin y acuerdo entrelos profesionales tratantes,dejando siempre constancia delconsenso logrado.

Medir la adherencia entre lasterapeutas de registro enhistoria clinica de la consulta almedico tratante.

5 4 3 60

69. (52) Durante la realizacinde los procedimientos se debegarantizar la total privacidad delpaciente, pero logrando a su vez

que el (la) Fisioterapeuta oTerapista Respiratoria puedaobservar el desarrollo del mismoen cada uno de sus pacientes.

Medir la adherencia entre lasterapeutas de registro en

historia clinica de la consulta almedico tratante.

5 3 4 60

Unificar el uso del formato deindicaciones de salida.

5 4 5 100

Medir la adherencia alcumplimiento de la elaboracindel formato de indicaciones desalida.

5 4 5 100

Fomentar el diligenciamientodel formato de referencia ycontrarrefrencia para envio alas entidades de la red adscritay no adscrita,con consignacinde los resultados deltratamiento e indicaciones delplan de egreso.

5 4 5 100

Evaluar el entendimiento porparte del paciente del plan deegreso y apoyo de la familia ensu proceso de mejora

4 5 5 100

PROCESO DE EDUCACINEN SALUD

5 4 4 80

3 5 4 60

Realizar retroalimentacionentre el equipo tratante de los

resultados de las actividadeseducativas de sus pacientes . 3 3 4 36

Medir Adherencia entre losusurios de la educacionofercidad en cada uno delosprogramas.

5 3 2 30

Realizar retroalimentacion alosprofesionales que remitan lospacientes sobre la asisietnciade sus pacientes a las laboresde educacion.

5 4 4 80

Realizar la medicion de laadherencia a procesos decapacitacion de la poblacionusuaria

4 5 4 80

REMISIN AL LABORATORIOO IMGENES DIAGNOSTICAS

71. (54) La organizacin cuentacon un proceso funcionando de

educacin en salud a lospacientes, el cual responde a

las necesidades de laspoblaciones objeto de los

procesos de atencin en saludque han sido realizadas en la

misma.

70. (53) Durante el tratamiento,o cuando se de por terminado el

mismo, se debe remitir lainformacin al mdico remitente,con indicaciones yrecomendaciones si continuar ono el tratamiento, o aconsejarun cambio o complementacinen el mismo.

72. (55) Los profesionales queremiten pacientes a estosprocesos deben serretroalimentados sobre la

asistencia de sus pacientes alas labores de educacin, ascomo el contenido general de laeducacin. De todo lo anteriordebe quedar constancia en lahistoria clnica del paciente.

Socializar y desplegarpermanentemente losprogramas con que cuenta laentidad entre todos loscolaboradores, en especialprofesionales del area.


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MAYOPRIORIZACIN




MEJORA-MIENTO



MEJORA-MIENTO

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MEJORA

73. (60) La organizacin debedefinir previamente si losresultados se les entregan alpaciente y/o al profesional quesolicit el examen directamente.En cualquiera de los dos casosse le debe informar al interesadocundo se tendrn losresultados de los exmenes ycul es el mecanismo para surecoleccin o entrega.

Medir la adherencia delprocedimiento de entrega deresultados de examenes entrelos colaboradores del area ylos usuarios.

3 5 4 60

Medir la adherencia del registro

de los resultados de losexamenes en historia clinica yla informacin al usurio.

4 3 5 60

Socializar entre losprofesionales del areaambulatoria los resultados dela Medicin de la adherenciadel registro de los resultadosde los examenes en historiaclinica y la informacin alusuario.

75. (62) La organizacin podr

definir, teniendo en cuentasituaciones especificas, si laentrega y retroalimentacinsobre los resultados de losexmenes amerita la presenciafsica del paciente en una citade control.

Realizar seguimiento alentendimiento de lasindicaciones suministradas porel profesional

4 4 5 80

76. (63) La organizacin cuentacon mecanismos decomunicacin con losprestadores de servicios delaboratorio o imgenes, cuandolos resultados no estn

acompaados de una lectura,en letra ilegible, sin firma o sello,sin cdigo del responsable, y sinfecha de resultados. Igualmentese debe garantizar que entre losdos servicios exista unmecanismo de asesora yconsejera en la interpretacinde los resultados.

Establecer reunionesbimensuales con el laboratorio

e imgenes diagnosticas paraanalizar la calidad en forma yfondo de los reportes deresultados.

4 4 4 64

REMISIN A SERVICIOS DEPROVISIN DEMEDICAMENTOS

77. (65) Para la remisin a losservicios de provisin demedicamentos se debe tenerconocimiento y orientar lapaciente, sobre quin y/o dndese suministran losmedicamentos.

Socializar permanentemente alos colaboradores de laprestacion de servicios elindicar al usuario en dondepuede solicitar susmedicamentos

4 3 4 48

78. (66) La organizacin cuentacon mecanismos para verificarla completitud y oportunidad deentrega de medicamentos a lospacientes.

Metodologia para verificarcompletitud y oportunidad enla entrega

5 4 5 100

REMISIN A SERVICIOAMBULATORIO DECOMPLEJIDAD SUPERIOR

Socializar periodicamente enlos servicios ambulatorios losprocedimientos de referencia ycontrareferencia adoptandoacciones de mejoramiento

3 3 5 45

Medir la adherencia

periodicamente en los serviciosambulatorios losprocedimientos de referencia ycontrareferencia adoptandoacciones de mejoramiento

4 4 4 64

REMISIN A PROGRAMAS DEPROMOCIN Y PREVENCIN

74. (61) Una vez obtenidos losresultados de los exmenes se

debe garantizar que:

79. (67) Los profesionalesexplican al paciente la

pertinencia del por qu esnecesario contar con una

opinin especializada en su

proceso de atencin ytratamiento.


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Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem

4

MAYOPRIORIZACIN




MEJORA-MIENTO



MEJORA-MIENTO

ENERO


MEJORA

Fortalecer la retroalimentacincon los profesionales tratantesde usuarios que asisten aprogramas de promocin yprevencin

4 4 4 64

Medir la satisfaccin y laadherencia a los programas depromocin y prevencin de losusuarios asistentes

5 4 4 80

EGRESO

Socializar el procedimiento deReferencia y Contrarefencia atodos los especialistas.

5 4 5 100

Medir adherencia alprocedimiento de Referencia yContrarefencia a todos losespecialistas

5 4 5 100

82. (71) La organizacin cuentacon estndares establecidos detiempo para los procesosrelacionados con el egreso del

paciente, incluyendo lafacturacin de los servicios. Segarantiza asimismo lamonitorizacin peridica delcumplimiento de estosestndares y el diseo,aplicacin y evaluacin de losmecanismos correctivos,cuando se observe un patrn decomportamiento deficiente frenteal estndar establecido.

Establecer mecanismos paramejorar los tiempos defacturacion y disminucion decolas por parte de los usuarios.

5 3 3 45

83. (72) Para los casos de

servicios de ciruga ambulatoriaen que sea necesario, el egresoser dado en compaa de unadulto responsable, previavaloracin por el mdicotratante. Contar con un plan decuidado escrito, explicado alpaciente y su familia, del cual elpaciente tendr copia por si hayque consultar de urgencia enotra institucin. Incluir signos ysntomas de alerta temprana depotenciales complicaciones.

Medir la satisfaccion delusuario al egreso delprocedimiento quirurgico yevaluar la adherencia a lasrecomendaciones y altratamiento prescrito

5 4 5 100

EVALUACIN DELTRATAMIENTO

84. (74) La organizacin cuentacon un mecanismo para evaluarla adherencia al tratamientopara los pacientes inscritos enlos programas de enfermedadescrnicas. As mismo, cuenta conun sistema de evaluacin de lascausas de no adherencia ypropone, implementa y evala

sus resultados

Nombrar QuimicoFarmacetico para elseguimiento a la adherencia

5 3 3 45

TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

18TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO

80. (69) La organizacin debecontar con procesos y criteriosexplcitos, conocidos por elpersonal de la organizacin,soportados preferiblemente enlos sistemas de informacin(sistemas de alarmas,recordatorios, etc.), para remitira los pacientes a programasespeciales de promocin yprevencin. El profesional

remitente debe conocer si se lehizo o no la atencin.

81. (70) La organizacin podrcontar con un proceso omecanismo, al egreso delproceso de atencin al paciente,donde se le informe sobre los

trmites que estos debenrealizar en caso de necesitar unproceso de remisin o solicitudde cita con otro prestador. Esteproceso podr estar en cabezadel profesional tratante o en otropersonal de la organizacin queha sido oficialmente delegadopara realizar dicha labor.


10/14

Riesgo

Costo

Volumen

Total

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

PRIORIZACIN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO RESPON-SABLE DE LA

ACCIN DEMEJORA-MIENTO

FEBRERO MARZO

PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DE

LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO

ENERO

ESTNDARES

OPORTUNIDADES DE

MEJORA

ATRIBUTO DECALIDAD AMEJORAR

INDICADORESDEL

MEJORAMIENTO

PUNTAJE

1

2

3

4

5

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO

ING PAOLA DEL PILAR RICO

MARIA EUGENIA RODRIGUEZ NUEZ

LUIS GUILLERMO CANTOR WILCHES

Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.

GERENTE

No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin

Afecta menos del 20% de los trabajadores.

Afecta mas de un 20% de los pacientes,familiares, trabajadores o entorno

Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes ofamiliares.

No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin.

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD

No invertir en la solucin, generara bajos costos para la Institucin en el funcionamiento.

Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.

Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares

Medicininicial

Medicinesperada

Seguimiento 1

Seguimiento 2

Representa bajo riesgo para pacientes y familiaresAfecta menos del 10% de los pacientes ofamiliares.

VOLUMEN

Afecta a menos del 2% de los trabajadoreso entorno.

PRIORIZACION *

RIESGO

No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno

COSTO


11/14

OBJETIVO:

ESTNDARES: Estndares Ambulatorios

Riesgo

Costo

Volumen

Total

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Retroalimentar a losorientadores en C. Externa ennormatividad vigente ycontratacin para que brindeuna adecuada informacin alos usuarios

Medir la aplicacin de losconocimientos en elasesoramiento ofrecido alusuario

Establecer que auxiliar de enfermera estependiente de la llegada de los usuario y encaso de demora sea ella misma o en sudefecto el profesional le avise el motivo yel tiempo mximo que debe seguiresperando.

5 5 5 125

Asignacin del personal deEnfermera en los diferentesconsultorios para informar alusuario el tiempo de espera.

Falta de personal para cubrirnovedades

Consulta Externa.Jefe PedroYepes

Disear una lista de chequeopara medir el tiempotrascurrido entre la horaasignada para la cita y la horaatendido el paciente por elprofesional

Ing. Paola Rico

Monitorear peridicamentecon una lista de chequeo lostiempos de espera en la C.Externa

Ing. Paola Rico

Socializar los resultados delmonitoreo con el fin demejorar los tiempos.

Ing. Paola Rico

Mediante un instrumento medirla adherencia de losconocimientos de loscolaboradores frente amecanismos para colocarquejas y reclamos.

Socializar los resultadosbuscando mejora continua enel conocimiento de esteprocedimiento

Incluir en el procedimiento deatencin mdica la forma dellamado al paciente

Socializacin a losprofesionales en elprocedimiento de Atencinmdica.

44. (22) La organizacin garantiza quecuenta con un mecanismo establecido parahacerle saber al paciente que ha llegado elmomento de su atencin. En cualquiersituacin este proceso no ser delegable, nitendr responsabilidad alguna, al pacienteque acaba de ser atendido por el profesionalo tcnico.

Modificar el procedimiento PR-390-001atencin mdica durante la consulta. 5

Actitud del personal frente ala importancia del proceso (Oportunidad)

Rotacin del personal deorientacin

PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN

CALIDAD

5 1255

PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE

PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN

5 125

Realizar socializacin peridica a loscolaboradores involucrados en ofrecerinformacin y asesoramiento al usuariosobre que hacer en caso de no contar consoportes o tener algn problemaadministrativo.

5

41. (19) La organizacin cuenta con unproceso de asesoramiento para laresolucin de inconvenientes en los casosen los cuales los pacientes carezcan dealgn soporte, o no cumplan con todos lostrmites administrativos pertinentes.

5 5 125

43. (21) La organizacin dispone demecanismos para que el paciente afectadopor esperas prolongadas pueda presentarquejas sugerencias o recomendaciones.Independientemente del mecanismo laorganizacin garantiza que se lleva unregistro de las mismas, que clasifica los

motivos y genera acciones correctivas paraevitar su recurrencia.

Medir la adherencia de los Mecanismos dequejas y sugerencias entre loscolaboradores de todo el Hospital.

5 5

5

42. (20) La organizacin cuenta conestndares de espera para informar cuntotiempo deben esperar los pacientes paraacceder a la consulta o realizacin deexmenes.

Medir la oportunidad en la atencin desdela hora programada de la consulta y lahora de la atencin, socializar losresultados.

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

ESTNDARES OPORTUNIDADES DE MEJORA

PRIORIZACIN


125

Actitud del personal frente ala importancia delprocedimiento

Atencin al usuarioEmma P.Restrepo


PROCESORESPON-SABLE

DE LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO

Consulta Externa

PERSONARESPONSA-

BLEEJECUCIN DE


Atencin al usuario

Emma P.Restrepo jefe de

oficina deatencin al

usuario

5 5

Falta de compromiso delrecurso humano en realizarefectivamente elprocedimiento.

Consulta Externa Ing. Paola Rico

Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estndares Ambulatorios de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin Ambulatoria delHospital Simn Bolvar


12/14

Riesgo

Costo

Volumen

Total

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4



PRIORIZACIN



PROCESORESPON-SABLE

DE LA ACCIN DE

MEJORA-MIENTO

PERSONARESPONSA-

BLEEJECUCIN DE


Monitorear la forma dellamado al paciente enConsulta Externa

Documentar Las guas dereaccin inmediata para losservicios ambulatorios.

Socializar e implementar lasguas de reaccin inmediatapara los serviciosambulatorios.

Medir la adhesin a las guasde reaccin inmediata deforma que todos losfuncionarios acten de lamisma forma frente a laocurrencia.

Auditoria Mdica Dra. Gladys Alvn

Socializar en el servicio eluso adecuado de los biombosen los consultorios de un soloambiente, y cerrar la puertainterna de los consultorios dedos ambientes

Monitorear el uso adecuadode los biombos en losconsultorios y el cierre de lapuerta interna de losconsultorios

Fortalecer la cultura de respeto a laprivacidad y respeto por los usuarios tantoen colaboradores administrativos comoasistenciales.

5 5 5 125

Sensibilizacin a travs deactividades ldicas, parafortalecer la cultura deprivacidad del paciente entrelos colaboradores

Modificar las guas basadasen la evidencia de acuerdo alas 10 primeras causas de

morbimortalidad porespecialidad

Falta de compromiso del

personal

C. Externa Ing. Paola Rico

Socializar las guas por cadaespecialidad

Falta de compromiso delpersonal

C. Externa Ing. Paola Rico

Medir la adherencia a lasguas en todos losprofesionales del reaambulatoria, socializando losresultados.


Medir adherencia a las accionesestablecidas para prevenir riesgos en losservicios ambulatorios

5 5 5 125

Evaluar mediante Instrumentola adherencia a las acciones a

realizar para prevenir riesgosen los servicios ambulatorios

Consulta Externa -

Ciruga Ambulatoria

Ing. Paola Rico -

Jefe Vicky Castro

PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN

PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN

5

46. (28) La organizacin cuenta conmecanismos para garantizar la privacidad ydignidad del paciente durante la atencin conel profesional o tcnico, lo anterior incluye,entre otras:

Falta de cultura de Calidad enlos profesionales

48. (30) La organizacin cuenta con unmecanismo que garantiza que en losprocesos de atencin o cuidados en salud asus pacientes, as como el manejo de suseventos adversos, estn sujetas a las guasde prctica clnicas previamente definidas

Actualizar el listado de las 10 primerascausas de morbimortalidad en consultaexterna con el propsito de continuar laactualizacin de las guas clnicasbasadas en la evidencia

5 5 5 125

Promover el uso constante de los mediossuministrados por el hospital para laprivacidad de los pacientes mediante eluso de biombos existentes en losservicios asistenciales.

5

5 1255

125

C. Externa

45. (27). La organizacin cuenta con guasde reaccin inmediata y manejo de eventosadversos, que potencialmente seanproducto de los proceso de atencin.

Identificar los posibles eventos quepuedan suceder en el servicio de C.Externa.

5

5

Cultura de identificacin deincidente y eventos adversos

Consulta Externa

Ciruga ambulatoria.

Ing. Paola Rico -Enfermeria Pedro

Yepes

Oportunidad enMI, CX General,Gineco yPediatra


13/14

Riesgo

Costo

Volumen

Total

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4



PRIORIZACIN



PROCESORESPON-SABLE

DE LA ACCIN DE

MEJORA-MIENTO

PERSONARESPONSA-

BLEEJECUCIN DE


Proveer la cultura del anlisis del eventoadverso a los lideres de las unidadesfuncionales de la institucin con el fin deidentificar oportunamente los riesgos delevento adverso prevenible

5 5 5 125

Capacitar continuamente alpersonal de C. Externa enidentificacin oportuna deriesgos

Consulta Externa -Ciruga Ambulatoria

Dra. Gladys Alvn

Continuar con las rondas de seguridad quegarantizan la identificacin de riesgos.

5 5 5 125

Realizar peridicamenterondas de seguridad en elservicio con equipoInterdisciplinario, identificandoposibles acciones de riesgoen el servicio de Externa


58. (41) Identificacin y doble chequeo de laidentidad del paciente en el quirfano paracontrolar un potencial Evento Adversoprevenible.

Realizar auditorias en caliente paraverificar adherencia al procedimiento yadoptar las acciones de mejora

correspondientes de acuerdo a losresultados

5 5 5 125

Verificacin de laidentificacin y doble chequeode identidad en los pacientesde ciruga ambulatoria

Falta de compromiso delpersonal


Jefe Gissell

Ajustar el procedimiento PR 324-008ingreso del paciente a ciruga 5 5 5 125

Modificar el procedimiento PR324-008 ingreso del paciente

a cirugia,incluyendo lamarcacin del paciente por elcirujano antes del ingreso asala de ciruga


Reunir al personal Asistencial,dar a conocer lasmodificaciones al PR-324-

008,


Medir la adherencia al PR-324-008 ingreso de pacientes aciruga


Incluir en el formato de doble lista dechequeo el campo de verificacin deDispositivo Mdico.

5 5 5 125

Modificar el Formato FO-324-002 Doble lista de chequeoincluyendo verificacin dedispositivo mdico


Socializar y desplegar el formato 324-002doble lista de chequeo, ajustado con el finde que sea aplicado por todos en las salasde ciruga.

5 5 5 125

Dar a conocer al personalquirrgico los cambios en elformato doble lista dechequeo


Medir la adherencia del formato 324-002ajustado con el fin de que sea aplicado portodos en las salas de ciruga.

5 5 5 125

Monitorear el correctodiligenciamiento del formatoFO 324-002 Doble lista dechequeo


TOTAL ACCIONES DEMEJORAMIENTO

ATRIBUTO DECALIDAD AMEJORAR

INDICADORESDEL

MEJORAMIENTO

PROCESO DE ATENCIN PARA ENTIDADES O SERVICIOS DE CIRUGAAMBULATORIA

Seguimiento 3

5 125

30

APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTOMedicin

inicialMedicinesperada

Seguimiento 1

59 (42) Se cuenta con un procedimientopara marcar el sitio quirrgico, en

colaboracin con el paciente consciente ycon el registro clnico a la mano. Si el

procedimiento quirrgico ambulatorio esodontolgico se debe seguir el mismoprocedimiento y marca la radiografa

Socializar el procedimiento de PR 324-008 ajustado y medir la adherencia

5 5

53. (35) La organizacin tiene identificadosy definidos internamente una serie de fallas(humanas o de sistemas de soporte[28]) enla operacin de los procesos prioritarios, loscuales su sola presencia generan un sistemade investigacin, anlisis y toma dedecisiones para evitar un evento adverso

prevenible.

60. (43) Si la ciruga incluye la implantacinde cualquier dispositivo mdico, esta no secomienza sin que la totalidad de estosdispositivos estn presentes en el quirfano.

Seguimiento 2


14/14

Riesgo

Costo

Volumen

Total

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4

Sem1

Sem2

Sem3

Sem4



PRIORIZACIN



PROCESORESPON-SABLE

DE LA ACCIN DE

MEJORA-MIENTO

PERSONARESPONSA-

BLEEJECUCIN DE


Continuidad,oportunidad,pertinencia,

accesibilidad,seguridad.

Satisfaccin delusuario en el

serviciosambulatorios

O ortunidad

Oportunidad enMI, CX General,Gineco yPediatra

Accesibilidad

Inasistencias alas citasespecializadasbsicas

Se uridadIdentificacin deries os

PUNTAJE

1

2

3

4

5

PRIORIZACION *

Afecta menos del 10% de los pacienteso familiares.

COSTO

No invertir en la solucin, generara bajos costos para la Institucin en el

funcionamiento.

Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin

No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno

Representa bajo riesgo para pacientes y familiares

RIESGO

Afecta mas de un 20% de lospacientes, familiares, trabajadores oentorno

Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares. No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin.Afecta menos del 20% de lostrabajadores.

Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiaresAfecta entre un 10 y 20% de lospacientes o familiares.

VOLUMEN

Afecta a menos del 2% de los

trabajadores o entorno.

LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES ING PAOLA DEL PILAR RICO 88.9

GERENTE LUIS GUILLERMO CANTOR WILCHES

90.5

GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD MARIA EUGENIA RODRIGUEZ NUEZ

M.I = 17.3%CX = 13.9%G.O =19.4%

Pediatra=19.1%

12%

M.I = 15CX = 2

G.O =13Pediatra =4

15 das15 das15 das15 das

Estandares Ambulatorios

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