ESTENOSIS PÍLORO-DUODENAL POR ÚLCERA PÉPTICA

Dr. Ibrain Rodríguez Rodríguez

Prof. Consultante de Cirugía

INTRODUCCIONINTRODUCCION

La cirugía electiva en la úlcera péptica La cirugía electiva en la úlcera péptica ha disminuido en las últimas tres ha disminuido en las últimas tres décadas debido esencialmente a la décadas debido esencialmente a la eficacia de las drogas anti- secretoras y eficacia de las drogas anti- secretoras y a la terapia anti-Helicobacter pylori.a la terapia anti-Helicobacter pylori.

También, la cirugía de urgencia para la También, la cirugía de urgencia para la úlcera sangrante se ha reducido como úlcera sangrante se ha reducido como consecuencia del uso frecuente de la consecuencia del uso frecuente de la moderna endoscopia terapéutica.moderna endoscopia terapéutica.

Sin embargo, las complicaciones porSin embargo, las complicaciones por

perforación aguda y por estenosis continúanperforación aguda y por estenosis continúan

exigiendo casi siempre una soluciónexigiendo casi siempre una solución

quirúrgica.quirúrgica.

Estenosis duodenal por úlcera pépticaFrecuencia: 6-8 %

Localización:

*Bulbo: ------------ 90 %

-Alejada del píloro: 90 %

-Yuxtapilórica: 10 %

*Postbulbar:----------10 %

Forma de presentación:

* Aguda

* Crónica

Según compromiso de la motilidadSegún compromiso de la motilidad

• CompensadaCompensada

• SubcompesadaSubcompesada

• DescompensadaDescompensada

Según diámetro de la estenosisSegún diámetro de la estenosis

• Moderada: 10-15 mmModerada: 10-15 mm

• Severa: <10 mmSevera: <10 mm

• Mascada: <5 mmMascada: <5 mm

SÍNTOMAS CLÍNICOSSÍNTOMAS CLÍNICOS

• Dolor postpandrial epigástricoDolor postpandrial epigástrico

• Nauseas y vómitosNauseas y vómitos

• Saciedad precozSaciedad precoz

• Plenitud epigástricaPlenitud epigástrica

• IndigestiónIndigestión

• AnorexiaAnorexia

SIGNOS CLÍNICOSSIGNOS CLÍNICOS

• MalnutriciónMalnutrición

• DeshidrataciónDeshidratación

• Estómago dilatado (masa timpánica en epigastrio o en Estómago dilatado (masa timpánica en epigastrio o en cuadrante superior izquierdo)cuadrante superior izquierdo)

• Ondas peristálticas visibles en epigastrioOndas peristálticas visibles en epigastrio

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estudios de laboratorioEstudios de laboratorio

• Hemograma completoHemograma completo

• ProteínasProteínas

• Ionograma y GasometríaIonograma y Gasometría

• Test para Helicobacter pyloriTest para Helicobacter pylori

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estudios imagenológicosEstudios imagenológicos

• Radiografía de abdomen simpleRadiografía de abdomen simple

• Estudio contrastado G I superiorEstudio contrastado G I superior

• TAC con contraste oralTAC con contraste oral

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Procedimientos diagnósticosProcedimientos diagnósticos

• Endoscopia digestiva superior con biopsiaEndoscopia digestiva superior con biopsia

• Test con solución de cloruro de sodioTest con solución de cloruro de sodio

• Estudio del vaciamiento gástrico con radionúclidosEstudio del vaciamiento gástrico con radionúclidos

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

Si la causa de la obstrucción es la Si la causa de la obstrucción es la inflamación aguda y el edemainflamación aguda y el edema

• Aspiración nasogástricaAspiración nasogástrica• Hidratación parenteralHidratación parenteral• Drogas antisecretorasDrogas antisecretoras• Tratamiento de la infección por H. pyloriTratamiento de la infección por H. pylori

En pacientes con severa malnutriciónEn pacientes con severa malnutrición• Yeyunostomía percutánea (nutrición enteral)Yeyunostomía percutánea (nutrición enteral)• Nutrición parenteral total (NPT)Nutrición parenteral total (NPT)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Pacientes con estenosis cicatrizal Pacientes con estenosis cicatrizal subcompensada o descompensadasubcompensada o descompensada

Pacientes en los que el tratamiento médico Pacientes en los que el tratamiento médico realizado durante un período de tiempo realizado durante un período de tiempo razonable falla para aliviar la obstrucciónrazonable falla para aliviar la obstrucción

Pacientes en los que se ha intentado la Pacientes en los que se ha intentado la dilatación endoscópica sin resultadosdilatación endoscópica sin resultados

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

MÉTODOS ALTERNATIVOSMÉTODOS ALTERNATIVOS (tradicionales) (tradicionales)Gastrectomía SubtotalGastrectomía Subtotal

Vagotomía Troncular con AntrectomiaVagotomía Troncular con Antrectomia

Vagotomía Troncular con PiloroplastiaVagotomía Troncular con Piloroplastia

Vagotomía Troncular con GastroyeyunostomiaVagotomía Troncular con Gastroyeyunostomia

Vagotomía Selectiva con Resección o DerivaciónVagotomía Selectiva con Resección o Derivación

COMPLICACIONES TARDIASCOMPLICACIONES TARDIAS:: 20-30%20-30%

(dumping, diarreas, gastritis por reflujo D-G(dumping, diarreas, gastritis por reflujo D-G))

A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y A, B, Vagotomia Troncular con Antrectomia y anastomosis Billroth I en la estenosis péptica anastomosis Billroth I en la estenosis péptica píloro-duodenal.píloro-duodenal.

A, B, Técnica quirúrguica de la gastroyeyunostomia A, B, Técnica quirúrguica de la gastroyeyunostomia en la estenosis péptica píloro-duodenal. en la estenosis péptica píloro-duodenal.

EMPLEO DE LA VAS EN LA ESTENOSISEMPLEO DE LA VAS EN LA ESTENOSIS

• Aunque la necesidad de una reconstrucción Aunque la necesidad de una reconstrucción pilórica o una derivación teóricamente podría pilórica o una derivación teóricamente podría negar algunas ventajas de la VAS sobre otras negar algunas ventajas de la VAS sobre otras opciones, la preservación de la inervación antro-opciones, la preservación de la inervación antro-pilórica puede mantener un vaciamiento gástrico pilórica puede mantener un vaciamiento gástrico controlado y minimizar el reflujo controlado y minimizar el reflujo duodenogástrico de la bilisduodenogástrico de la bilis

LA VAS EN LA ESTENOSIS DUODENAL LA VAS EN LA ESTENOSIS DUODENAL

Antecedentes y evoluciónAntecedentes y evolución

I.I. ASOCIADA A LA DILATACIONASOCIADA A LA DILATACION

a)a) Dilatación digital (Fig. 1)Dilatación digital (Fig. 1)• 1973- Johnston D1973- Johnston D

• 1976- Mc Mahon MJ (9 % de restenosis)1976- Mc Mahon MJ (9 % de restenosis)

b)b) Dilatación con bujías (Fig. 2)Dilatación con bujías (Fig. 2)• 1978- Delanay P1978- Delanay P

• 1981- Dunn DC (6,7 % de recidivas 1981- Dunn DC (6,7 % de recidivas ulcerosas)ulcerosas)

Dilatación de la estenosisDilatación de la estenosis

Fig. 1 Digital

(Johnston - Mc Mahon)

Fig. 2 Con bujías

(Delanay – Dunn)

I.I. ASOCIADA A LA DILATACIONASOCIADA A LA DILATACION (cont…) (cont…)Otros resultadosOtros resultados• 1981- Ferraz EM (27 % con pobres resultados)1981- Ferraz EM (27 % con pobres resultados)

• 1984- Gorey TF (15 % de recidiva y 18 % de 1984- Gorey TF (15 % de recidiva y 18 % de estenosis)estenosis)

• 1986- Hooks VH (14 % de recidivas)1986- Hooks VH (14 % de recidivas)

• 1994- Wang CS (35,7 % de recidivas)1994- Wang CS (35,7 % de recidivas)

• 1996- Makela JT (43 % de restenosis)1996- Makela JT (43 % de restenosis)

II. LA VAS ASOCIADA A LA DUODENOPLASTIAII. LA VAS ASOCIADA A LA DUODENOPLASTIA

Datos reunidos por Rossonis de 18 estudiosDatos reunidos por Rossonis de 18 estudios

publicados desde 1973 hasta 1995.publicados desde 1973 hasta 1995.

AutorAutor AñoAño PtesPtes RecidivasRecidivas RestenosisRestenosis

TannerTanner 19731973 3232 -- --

WhiteWhite 19781978 55 -- --

CouinaudCouinaud 19781978 55 -- --

RignaultRignault 19781978 1818 -- --

FerrazFerraz 19811981 11 -- --

SaenkoSaenko 19811981 2424 -- --

KennedyKennedy 19821982 3939 33 11

GoreyGorey 19841984 1818 -- 11

BarrosoBarroso 19861986 4343 22 --

AutorAutor AñoAño PtesPtes RecidivasRecidivas RestenosisRestenosis

KawasnyKawasny 19861986 1717 -- --

HooksHooks 19861986 66 -- 11

De MelloDe Mello 19871987 3030 -- --

DonahueDonahue 19881988 11 -- --

BowdenBowden 19901990 1515 11 --

MoraisMorais 19921992 1010 22 --

CsendesCsendes 19931993 2727 33 --

WangWang 19941994 1818 11 --

DittrichDittrich 19951995 1919 -- --

TotalTotal 328328 12(3,7 %) 12(3,7 %) 3(0,9 %)3(0,9 %)

Rossonis G, Antoniou P, Rossonis S, Dimakopoulos N, Tsioulias G, Beis E, Tsochataridis. Selection of highly selective vagotomy and duodenoplasty for duodenal stenosis. Int J. Surg Sci 1999; 6 (3-4): 88-93

• 1997 Kuzin NM (8,6% de recidivas)1997 Kuzin NM (8,6% de recidivas)

• 1997 Pomelov VS (mejores resultados con la Dp)1997 Pomelov VS (mejores resultados con la Dp)

• 2000 Kurbanov FS (mejores resultados con la Dp)2000 Kurbanov FS (mejores resultados con la Dp)

• 2001 Ceneviva R (5% de recidiva)2001 Ceneviva R (5% de recidiva)

• 2003 Zherlov GK (buenos resultados con la Dp)2003 Zherlov GK (buenos resultados con la Dp)

• 2004 Rakhmetov NP (buenos resultados con la Dp)2004 Rakhmetov NP (buenos resultados con la Dp)

Otras publicaciones después de 1995 que muestran buenos resultados con la VAS asociada a la duodenoplastia.

III. LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIAIII. LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA

• 1967 Holle y Hart en Munich1967 Holle y Hart en Munich

““Form and function pyloroplasty”Form and function pyloroplasty”

+ 2000 pacientes (UD, UP, UPP) 1,5% recidivas+ 2000 pacientes (UD, UP, UPP) 1,5% recidivas

• Estudios : VAS+Pp Versus VAS solaEstudios : VAS+Pp Versus VAS sola

La VAS+Pp tuvo mejores resultados funcionales y La VAS+Pp tuvo mejores resultados funcionales y menos recurrencia de la úlceramenos recurrencia de la úlcera

POSIBLE MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA POSIBLE MECANISMO FISIOPATOLOGICO DE LA RECIDIVA EN LA ULCERA YUXTAPILORICARECIDIVA EN LA ULCERA YUXTAPILORICA

MUSCULO PILORICO ENFERMO Tejido fibroso aumentado

•Permite el reflujo duodenogástrico•Demora el vaciamiento gástrico

*Efecto pernicioso del contenido duodenal sobre la mucosa gástrica

(ácidos biliares)

* Flujo sanguíneo sub mucoso disminuido

* Otros factores: Infección (H.P) Movilidad alterada

ULCERACION

AutorAutor AñoAño PtesPtes RecidivasRecidivas RestenosRestenosisis

Grassi GGrassi G 19741974 176176 11 --

Ferraz Ferraz EMEM

19811981 33 -- --

Lunde Lunde OCOC

19851985 7878 11 --

Ihaz MIhaz M 19871987 5959 55 --

DonahueDonahue 19881988 3737 -- --

Wang CSWang CS 19941994 3232 22 --

Dittrich Dittrich KK

19951995 1919 -- --

Kuzin Kuzin NMNM

19971997 6060 66 --

Ozalp NOzalp N 20052005 2020 -- --

TotalTotal 484484 15 (3%)15 (3%) --

LA VAS ASOCIADA A LA PILOROPLASTIA

Datos de 9 estudios publicados desde 1974

• 1982- Benjamín1982- Benjamín:: El primero que utilizó un El primero que utilizó un balón hidrostático como dilatador con balón hidrostático como dilatador con ayuda de un endoscopio.ayuda de un endoscopio.

• 1995- Catalano F : Informó buenos 1995- Catalano F : Informó buenos resultados en 18 pacientes.resultados en 18 pacientes.

• 1996- Lau JYW: Solo el 50% de los 1996- Lau JYW: Solo el 50% de los pacientes permanecieron sin recidiva de la pacientes permanecieron sin recidiva de la úlcera y de la obstrucción.úlcera y de la obstrucción.

• 1996. Mizra: 50 % de los pacientes tuvieron 1996. Mizra: 50 % de los pacientes tuvieron recidivas entre 6 y 18 meses.recidivas entre 6 y 18 meses.

• 2004. Lam: La erradicación de la infección 2004. Lam: La erradicación de la infección por HP después de la dilatación se asoció por HP después de la dilatación se asoció con menos recidivas.con menos recidivas.

• Los pacientes HP negativos no responden Los pacientes HP negativos no responden favorablemente a la dilatación.favorablemente a la dilatación.

DILATACION CON BALON POR VIA ENDOSCOPICA

A, B, C:A, B, C: Técnica de la Técnica de la dilatación endoscópica dilatación endoscópica en la estenosis píloro-en la estenosis píloro-duodenal por úlcera duodenal por úlcera pépticapépticaAA’’, B’, C’:, B’, C’: Vista Vista endoscópicaendoscópica

LA CIRUGIA DE MINIMO ACCESO EN LA LA CIRUGIA DE MINIMO ACCESO EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICAESTENOSIS DUODENAL PEPTICA

• Casi todas las operaciones para tratar la enfermedad ulcerosa péptica se pueden ejecutar por esta vía con buenos resultados.

• En las estenosis duodenales, los procedimientos de drenaje también se pueden ejecutar con el empleo de endo-grapadoras o por medio de de sutura manual.sutura manual.

RESULTADOS DE LA TÉCNICA DE HILL-RESULTADOS DE LA TÉCNICA DE HILL-BARKER CON DRENAJE EN LA ESTENOSIS BARKER CON DRENAJE EN LA ESTENOSIS DUODENAL PEPTICA. HOSPITAL MILITAR DUODENAL PEPTICA. HOSPITAL MILITAR

CENTRAL “DR. CARLOS J. FINLAY”CENTRAL “DR. CARLOS J. FINLAY”

OBJETIVO:OBJETIVO:Demostrar la efectividad de la vagotomía altamente Demostrar la efectividad de la vagotomía altamente

selectiva con drenaje en la estenosis duodenal péptica.selectiva con drenaje en la estenosis duodenal péptica.

METÓDICA:METÓDICA:Tipo de estudio:Tipo de estudio: prospectivo, descriptivo y longitudinalprospectivo, descriptivo y longitudinal..

Universo:Universo: 64 pacientes con estenosis duodenal péptica64 pacientes con estenosis duodenal péptica. . Período de estudio:Período de estudio: De De 1986 al 20031986 al 2003. . Tipo de VAS:Tipo de VAS: Técnica de Hill y Barker.Técnica de Hill y Barker.

Tipo de drenaje:Tipo de drenaje: Duodenoplastia y Piloroplastia.Duodenoplastia y Piloroplastia.

TIPOS DE DRENAJETIPOS DE DRENAJE

El tipo de drenaje estuvo condicionado a las El tipo de drenaje estuvo condicionado a las características morfológicas de la estenosis y su características morfológicas de la estenosis y su distancia del píloro.distancia del píloro.

En todos los casos se realizó una cuidadosa En todos los casos se realizó una cuidadosa delimitación de la estenosis mediante maniobra delimitación de la estenosis mediante maniobra de Kocher.de Kocher.

DUODENOPLASTIA:DUODENOPLASTIA: Estenosis a 1,5 cm o más Estenosis a 1,5 cm o más

PILOROPLASTIA:PILOROPLASTIA: Estenosis a menos de 1,5 cm Estenosis a menos de 1,5 cm

TIPOS DE DUODENOPLASTIASTIPOS DE DUODENOPLASTIAS

De Kennedy o Alexiu-Tanner: en la

estenosis resultantes de

úlceras de la pared anterior.

(23 pacientes)

De Barroso De Barroso (duodenectomia anterior (duodenectomia anterior con duodenorrafia con duodenorrafia transversa):transversa): en las en las estenosis resultantes de estenosis resultantes de úlceras de la pared úlceras de la pared anterior en forma de reloj anterior en forma de reloj de arena. de arena. (4 pacientes)(4 pacientes)

De Barroso o de Tanner (Finney):De Barroso o de Tanner (Finney): en las estenosis en las estenosis secundarias a úlceras del borde superior del secundarias a úlceras del borde superior del duodeno acompañados de seudo divertículo pre-duodeno acompañados de seudo divertículo pre-estenótico contra lateral. estenótico contra lateral. (4 pacientes)(4 pacientes)

Duodenectomia Duodenectomia Segmentaria Segmentaria (Onopriev):(Onopriev): en las en las estenosis extensas y estenosis extensas y complejas por úlceras complejas por úlceras de la pared posterior, de la pared posterior, cuando no se pudo cuando no se pudo resolver con los resolver con los demás tipos de demás tipos de plastias. plastias. (1 paciente)(1 paciente)

TIPOS DE PILOROPLASTIASTIPOS DE PILOROPLASTIAS

Modificación de Weinberg a la piloroplastia de Heineke- Mikulicz: en las estenosis secundarias a úlceras yuxtapilóricas sin infiltración de tejido cicatrizal y con buena movilidad del duodeno. (8 pacientes)

Piloroplastia de Finney:Piloroplastia de Finney: en las estenosis en las estenosis yuxtapilóricas como consecuencia de una úlcera del yuxtapilóricas como consecuencia de una úlcera del borde superior del duodeno con fibrosis. borde superior del duodeno con fibrosis. (10 pacientes)(10 pacientes)

Gastroduodenostomia de Jaboulay:Gastroduodenostomia de Jaboulay: en las estenosis en las estenosis secundarias a úlceras yuxtapilóricas y adhesión del secundarias a úlceras yuxtapilóricas y adhesión del píloro al páncreas o hígado, sin posibilidad de píloro al páncreas o hígado, sin posibilidad de realizar la técnica de Finney. realizar la técnica de Finney. (13 pacientes)(13 pacientes)

Piloroplasita de Holle (Pilorectomia anterior):Piloroplasita de Holle (Pilorectomia anterior): en las en las estenosis yuxtapilóricas secundarias a úlceras de cara estenosis yuxtapilóricas secundarias a úlceras de cara anterior adheridas al músculo pilórico. anterior adheridas al músculo pilórico. (1 paciente)(1 paciente)

VariablesTécnica de Hill-

Barker +Drenaje

Sexo

masculino 51 (79,7%)

femenino 13 (20,3%)

Edad (años)

promedio 47,08

d. e ± 11,97

rango 23-72

Características de los pacientes según edad y sexo. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.

Duración de la enfermedad (años)

promedio 14,52

d. e ± 8,89

rango 1-41

Complicaciones de la úlcera

sangramiento 12 (18,7%)

perforación 9 (14,1%)

sang + perf 1 (1,6%)

Características de los pacientes según duración de la enfermedad y complicaciones de la úlcera. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.

Tiempo quirúrgico de las operaciones según técnica de Hill-Barker con Drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.

Tiempo QuirúrgicoHill-Barker + Drenaje

Tiempo Promedio 131,41 minutos

D. Estándar ± 32,67

Rango 65-240

Complicaciones postoperatorias tempranas en los pacientes operados por técnica de Hill-Barker con Drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.

Complicaciones

Piloroplastia

(n=32)

Duodenoplastia

(n=32)

Total(n=64)

No. % No. % No. %

Disfagia - - 4 (L) 12,5 4 6,3

Diarrea9 (L)

1 (M)

28,13,1

9 (L)-

28,1-

181

28,11,6

Dumping 2 (L) 6,3 1 (L) 3,1 3 4,7

Ret. Vac. Gast.

--

--

7 (L)1(M)

21,93,1

71

10,91,6

L= Ligera M= Moderada

Recidiva ulcerosa en los pacientes operados por técnica de Hill-Barker con drenaje. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. 1986-2004.

RecidivaUlcerosa

Piloroplastia

Duodenoplastia

Total

No. % No. % No. %

No 30 93,8 32 100 6296,9

Si 22 6,26,2 -- -- 22 3,13,1

Total 32 100 32 100 64 100p= 0.2460

Evaluación clínica según clasificación de Visick en los pacientes operados por técnica de Hill-Barker con drenaje. Hospital Dr. Carlos .J. Finlay. 1986-2004.

Gradación de Visick

Piloroplastia

Duodenoplastia

Total

No. % No. % No. %

Satisfactorio (I+II)

29 90,6 31 96,9 6093,8

NoSatisfactorio

(III+IV)3 9,4 1 3,1 4

6,2

Total 32 100 32 100 64100

p = 0.306

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

• En las estenosis duodenales pépticas, En las estenosis duodenales pépticas, siempre que sea posible, se deben siempre que sea posible, se deben realizar procedimientos conservadores de realizar procedimientos conservadores de órgano.órgano.

• La resección gástrica solo está justificada La resección gástrica solo está justificada en las estenosis con atonía gástrica no en las estenosis con atonía gástrica no recuperable, o en aquellos casos donde recuperable, o en aquellos casos donde por dificultades técnicas no es posible el por dificultades técnicas no es posible el empleo de procedimientos para empleo de procedimientos para conservar el órgano. conservar el órgano.

CONSIDERACIONESCONSIDERACIONES

• La vagotomía altamente selectiva es la opción La vagotomía altamente selectiva es la opción ideal, ya que, cuando se le asocia un proceder ideal, ya que, cuando se le asocia un proceder de drenaje no se anulan las ventajas de esta de drenaje no se anulan las ventajas de esta técnica. técnica.

• Estos Estos procedimientos pueden realizarse por la pueden realizarse por la vía de mínimo acceso.vía de mínimo acceso.

• La dilatación con balón por endoscopia es un La dilatación con balón por endoscopia es un método que en casos seleccionados se pude método que en casos seleccionados se pude realizar con buenos resultados.realizar con buenos resultados.