Estimacion del RCV en AP

ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

DR. JOSÉ ANTONIO AMO FERNÁNDEZ

C.S. VERGE DEL TORO

4 de MARZO de 2016

¿POR QUÉ?

¿PARA QUÉ?

¿CUÁNDO?

¿CON QUÉ MÉTODO?

RIESGO CARDIOVASCULAR (RCV)

El riesgo cardiovascular establece la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular en un plazo determinado, (generalmente 5 ó 10 años)

Como evento cardiovascular se entiende la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular o la arteriopatía periférica.

El médico de familia tiene un papel fundamental en la identificación de individuos con RIESGO CARDIOVASCULAR pero SIN ENFERMEDAD ESTABLECIDA y en la prescripción de intervenciones basadas en su PERFIL DE RIESGO.

¿POR QUÉ?

¿PARA QUÉ?

¿CUÁNDO?

¿CON QUÉ MÉTODO?

ESTIMACIÓN DEL RCV

Es la estrategia más coste-efectiva para abordar la Prevención Primaria Cardiovascular en personas asintomáticas.

¿POR QUÉ?

¿PARA QUÉ?

¿CUÁNDO?

¿CON QUÉ MÉTODO?

ESTIMACIÓN DEL RCV (UTILIDADES)

1. Establecer las PRIORIDADES de Prevención Cardiovascular.

2. Decidir la INTENSIDAD de la INTERVENCIÓN con la indicación de los fármacos (fundamentalmente antihipertensivos y hipolipemiantes)

PRIORIDADES EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR

• Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, o enfermedad cerebrovascular aterosclerótica (PREVENCIÓN SECUNDARIA)

• Individuos asintomáticos (PREVENCIÓN PRIMARIA) con riesgo elevado de desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas por tener:

o Varios FR que den lugar a un riesgo alto.

o Valores muy elevados de un solo factor de riesgo: COL. 320 mg/dL, LDLc. 240 mg/dL, PA 180/110 mm Hg.

• Familiares próximos de:

o Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica de aparición precoz.

o Individuos asintomáticos de alto riesgo.

• Y por último, otros individuos a los que se atiende en la práctica clínica habitual.

¿POR QUÉ?

¿PARA QUÉ?

¿CUÁNDO?

¿CON QUÉ MÉTODO?

¿DEBEMOS CALCULAR EL RCV?

- El paciente lo solicita. - Identificamos ≥ 1 FRCV como

ser fumador, tener sobrepeso o hiperlipidemia…

- Hay historia familiar de ECV prematura o de FRCV importantes, como hiperlipidemia, etc.

- Hay síntomas que indican ECV. - Rutinariamente a partir de

cierta edad (♂ > 40 años; ♀ > 50 años o postmenopáusica, aprovechando exámenes preventivos y con la misma periodicidad)

SI NO

Pacientes con alguna condición que “per se” les confiera un RCV alto o muy alto.

¿POR QUÉ?

¿PARA QUÉ?

¿CUÁNDO?

¿CON QUÉ MÉTODO?

MÉTODOS

1. CUALITATIVO:

Se basa en la PRESENCIA o AUSENCIA de FRCV para clasificar a los individuos en diferentes categorías de riesgo.

2. CUANTITATIVO:

Se realiza por medio de ecuaciones que, considerando la PRESENCIA (y MAGNITUD) o la AUSENCIA de distintos FRCV arrojan una probabilidad numérica de presentar un episodio en un período determinado.

MÉTODO CUALITATIVO

– Tabla de SEH-SEC (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)

Tabla de SEH-SEC (Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología)

MÉTODO CUANTITATIVO (1)


– Tabla de FRAMINGHAM

– Tablas de SCORE

– Tablas de REGICOR

A.I. González González y J.C. Obaya Rebollar. JANO 11 DE SEPTIEMBRRE DE 2009. N.º 1.744 • www.jano.es

Tabla de FRAMINGHAM

Coll de Tuero G, Dalfó i Baqué A, de la Figuera Von Wichmann M,Gibert i Llorach E, Isnard Blanchar MM, Martínez Alonso V, Pepio Vilaubi JM, Roca-Cusachs Coll A, Salleras Marcó N, de la Sierra Iserte A. JM. Hipertensió arterial. [En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2012. Guies de pràctica clínica, núm. 6 [URL disponible a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/ hipertensio/hipertensio.htm]

Tablas de SCORE

Tablas de SCORE

Rev Esp Cardiol. 2007;60(5):476-85

TABLAS SCORE CON COLESTEROL UNIDO A LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD

Artículo Especial / Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60

ESTRATIFICACIÓN DEL RCV • SCORE

– RIESGO BAJO < 1% – RIESGO MODERADO ≥ 1% y < 5% – RIESGO ALTO ≥ 5% y < 10% – RIESGO MUY ALTO ≥ 10%

• REGICOR

– RIESGO BAJO < 5% – RIESGO MODERADO 5%-9,9% – RIESGO ALTO 10%-14,9% – MUY ALTO ≥ 15%

• SEH-SEC

– RIESGO BAJO – RIESGO MODERADO – RIESGO MODERADO-ELEVADO – RIESGO ELEVADO – RIESGO ELEVADO-MUY ELEVADO – RIESGO MUY ELEVADO

NOVEDADES DE LA VERSION ESIAP 2.13.0 RIESGO CARDIOVASCULAR

CARACTERÍSTICAS DE LA FUNCIÓN DE RIESGO IDEAL EN ESPAÑA

• Basada en datos de una cohorte poblacional española.

• Aplicable a individuos de 35 a 79 años.

• Tamaño de la muestra suficiente para realizar estimaciones precisas.

• Con posibilidad de estimar el riesgo de acontecimientos coronarios y cerebrovasculares por separado.

• Aplicable a individuos con diabetes.

LA PREDICCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA. LA ECUACIÓN FRESCO.

Otra ecuación de riesgo realizada con población española, pero ésta según población proveniente de diversos estudios y lugares de la geografía española.

El objetivo del estudio FRESCO (Función de Riesgo ESpañola de acontecimientos Coronarios y Otros) ha sido la de realizar una función de riesgo validada de la población española entre 35 y 79 años, de enfermedad coronaria y accidente vásculo-cerebral (AVC)

El riesgo de los individuos entre 35-74 años se comparó con la función de riesgo validada del REGICOR (Registre Gironí del Cor, adaptación de la función de Framingham a la población española, 2003).

Los individuos introducidos forman parte de 11 cohortes de 7 regiones de España estudiadas entre 1992 y 2005 con metodología parecida. Las cohortes estudiadas fueron CORSAIB.

Se registraron las variables de: tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD), perfil lipídico, e índice de masa corporal (IMC). Los pacientes en tratamiento hipolipemiante fueron excluidos del análisis.

Cabe destacar que las variables relacionadas con los lípidos no se asociaron con la mayor posibilidad de presentar AVC, el cual estuvo principalmente asociado con la edad, el tabaquismo (mujeres), PAS (en varones) y la presencia de diabetes.

Concluyen que:

Estas funciones de riesgo estiman fielmente el riesgo de enfermedad coronaria y de AVC a los 10 años en población adulta (35-79 años) del sur de Europa.

La función de Framingham-REGICOR hace una predicción coronaria parecida en el subgrupo entre 35-74 años pero tiende a sobrestimar el riesgo en la población española. Algo que achacan a la mejoría de los factores de riesgo y a la disminución de la enfermedad coronaria en la población utilizada en el FRESCO, frente a la población del Framingham-REGICOR (1990)

Esta ecuación de riesgo tiene la ventaja, frente a las conocidas en nuestro país, de que minimiza la variabilidad del RCV entre poblaciones, si bien al utilizar cohortes diferentes puede generar una cierta heterogeneidad en los datos introducidos.

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LA PREDICCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN ESPAÑA. LA ECUACIÓN FRESCO.

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CUESTIONES PRACTICAS EN NUESTRO MEDIO

¿SCORE o REGICOR?

CATEGORIZACIÓN DEL RCV

OBJETIVOS DE CONTROL

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

¿SCORE o REGICOR?

• Tablas difíciles de comparar (cada una predice un tipo de riesgo y consideran variables y rangos etarios distintos)

• Baja concordancia en el alto riesgo.

• El uso de cada ecuación tiene elementos a favor y en contra.

¿SCORE o REGICOR?

SCORE: • Guías Europeas de prevención Cardiovascular (versión 2012) • Adaptación española del CEIPC (2008) • Servicios de salud de varias CCAA • PAPPS

REGICOR:

• Servicios de salud de varias CCAA y entre ellos el IB SALUT (RCV: Guía de actuación en Atención Primaria. GAP Mallorca)

• Grupo de trabajo Guía de Practica Clínica de Hipercolesterolemia y Riesgo Cardiovascular en Atención Primaria de Menorca

¿SCORE o REGICOR?




CATEGORIAS DE RCV

MUY ALTO

Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: • ECV documentada en pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, imagen nuclear, ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularización coronaria (ICP, CABG) y otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad arterial periférica (EAP). • DM1 o DM2 con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24 h). • ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2). • Una estimación SCORE ≥ 10%.

ALTO

Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: • Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave (CT > 320 mg/dl-8 mmol/l; LDL > 240 mg/dl-6 mmol/l o PA > 180/110). • DM1 o DM2, pero sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana. • ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2). • Una estimación SCORE ≥ 5% y < 10% para el riesgo a 10 años de ECV mortal.

MODERADO La categoría de riesgo moderado se aplica a individuos con una estimación SCORE ≥ 1% y < 5%. Numerosas personas de mediana edad entran en esta categoría. Este nivel de riesgo debe modularse con los factores modificadores del riesgo*

BAJO La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros cualificadores que indicarían un riesgo moderado.

Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

CATEGORIAS DE RCV

MUY ALTO

Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: • ECV documentada en pruebas invasivas o no invasivas (como angiografía coronaria, imagen nuclear, ecocardiografía de estrés, placa carotídea por ultrasonidos), infarto de miocardio, SCA, revascularización coronaria (ICP, CABG) y otros procedimientos de revascularización arterial, ictus isquémico, enfermedad arterial periférica (EAP). • DM1 o DM2 con uno o más factores de riesgo CV o lesión de órgano diana (como microalbuminuria 30-300 mg/24 h). • ERC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2).

• Una estimación SCORE ≥ 10%. REGICOR ≥ 15%

ALTO

Sujetos con cualquiera de los siguientes factores: • Factores de riesgo específicos marcadamente elevados, como dislipemia familiar e hipertensión grave (CT > 320 mg/dl-8 mmol/l; LDL > 240 mg/dl-6 mmol/l o PA > 180/110). • DM1 o DM2, pero sin factores de riesgo CV ni lesión de órgano diana. • ERC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).

• Una estimación SCORE ≥ 5% y < 10% para el riesgo a 10 años de ECV mortal. REGICOR 10-14%

MODERADO La categoría de riesgo moderado se aplica a individuos con una estimación SCORE ≥ 1% y < 5%. Numerosas personas de mediana edad entran en esta categoría.

Este nivel de riesgo debe modularse con los factores modificadores del riesgo* REGICOR 5-9%

BAJO La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros cualificadores que indicarían un riesgo moderado.

REGICOR < 5%

Adaptado de Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012) Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

*FACTORES MODIFICADORES DEL RIESGO El riesgo puede ser superior al que se indica en las tablas en:

• Individuos sedentarios e individuos con obesidad central. El aumento de riesgo asociado al sobrepeso es mayor en personas jóvenes que en personas de más edad.

• Individuos socialmente desfavorecidos y minorías étnicas.

• Individuos con DM: las tablas SCORE sólo deben utilizarse en personas con DM1 sin lesión de órgano diana Aumento del RCV (x 5 ♀) y (x 3 ♂).

El riesgo aumenta con el aumento de la concentración de azúcar en sangre antes de que se declare abiertamente la DM.

• Individuos con cHDL bajo y títulos aumentados de triglicéridos,fibrinógeno, apolipoproteína B (apoB) y lipoproteína (a) [Lp(a)], especialmente en combinación con hipercolesterolemia familiar, y quizá un aumento de la CRP de alta sensibilidad (sin otra causa que la Aterosclerosis: RCV calculado x 1,34).

Un valor bajo de cHDL indica un nivel de riesgo más elevado en ambos sexos, todos los grupos de edad y todos los niveles de riesgo.

• Individuos asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis, por ejemplo, placas documentadas por ultrasonografía de carótidas; ITB < 0,9). RCV calculado x 2,3 o se pasa a una categoría de RCV más alta.

• Individuos con ERC moderada-grave (tasa de filtrado glomerular [TFG] < 60 ml/min/1,73 m2).

• Historia familiar de ECV prematura (♂ < 55 años); (♀ < 60 años): RCV calculado + 50%.

• Síndrome metabólico: RCV calculado x 1,5-2.

• Fumadores de > 20 cigarrillos/día.


¿SCORE o REGICOR?




OBJETIVOS DE CONTROL EN PREVENCION CARDIOVASCULAR

¿SCORE o REGICOR?




Teniendo en cuenta los estudios en prevención primaria, seguimos considerando el 10% REGICOR o 5% SCORE como el punto de corte a partir del cual indicar la realización de intervención farmacológica (previa actuación sobre otros factores de riesgo) para reducir los eventos cardiovasculares, ya que disminuir este dintel implicaría tratar a una gran parte de la población en la cual el beneficio de la intervención farmacológica no está claramente establecido.

¿CUÁL DEBE SER EL PUNTO DE CORTE A PARTIR DEL CUAL RECOMENDAR LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA CON

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES?

INFAC. VOL. 22 Nº 7 2014

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN DEL RCV TOTAL Y LAS CONCENTRACIONES DE LDL


INICIO DE CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIHIPERTENSIVO

Guía de hipertensión ESH/ESC 2013

BIBLIOGRAFÍA • Perk J et al. Quinto Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología y otras Sociedades sobre la Prevención de la

Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica (constituido por representantes de nueve sociedades y expertos invitados). Guía europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (versión 2012). Desarrollada con la contribución especial de la Sociedad Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular (EACPR). Rev Esp Cardiol. 2012;65(10):937.e1-e66

• Riesgo cardiovascular. Guía de actuación en Atención Primaria. GAP Mallorca 2006

• Actualización de la Guía de práctica clínica sobre el manejo de lípidos de la comunidad autónoma vasca. Boletín INFAC. Volumen 22. nº 7. 2014

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• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013; 31(7):1281-357

• Félix Miguel García; José Angel Maderuelo Fernández; Alejandra García Ortiz. Riesgo cardiovascular: concepto, estimación, usos y limitaciones. AMF 2008;4(8):423-433

• E. Alegría Ezquerra et al. / Rev Esp Cardiol. Supl. 2012;12(c):8-11. Estratificación del riesgo cardiovascular: importancia y aplicaciones.

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• A.I. González González y J.C. Obaya Rebollar. ¿Qué tabla es más adecuada para el cálculo del riesgo coronario en atención primaria? JANO 11 de septiembre de 2009 nº 17444

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• C. Brotons et al. Impacto de la utilización de las diferentes tablas SCORE en el cálculo del riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2014;67(2):94-100

• Jaume Marrugat et al. Validez relativa de la estimación del riesgo cardiovascular a 10 años en una cohorte poblacional del estudio REGICOR. Rev Esp Cardiol. 2011;64(5):385-394

• Jaume Marrugat et al. Derivation and validation of a set of 10-year cardiovascular risk predictive functions in Spain: The FRESCO study. Preventive Medicine 61(2014)66-74

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