Estrategia de vacunacion h1 n1-

Consideraciones para el desarrollo de una estrategia de vacunación para a (h1n1) en México. 2009

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Contenido

CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE UNA ESTRAGIA DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA A (H1N1)............................................................3

Presentación. ......................................................................................................................................3

Introducción.......................................................................................................................................3

I. Medidas y planificación importante para mitigar la epidemia. Actividades del plan operativo integral.6 1.1 Medidas personales/familiares 1.2 Medidas para el conjunto de la sociedad 1.3 Medidas farmacéuticas: II. Consideraciones éticas para la priorización de vacunas. ................................................7 2.1 Principios éticos para la distribución de recursos. 2.2 Valores éticos durante una pandemia.

III. Recomendaciones internacionales para la vacunación..................................................11

IV. El caso de México. ...............................................................................................................15

V. Retos......................................................................................................................................24

Bibliografía .......................................................................................................................................24

Anexos. .............................................................................................................................................26


CONSIDERACIONES PARA EL DESARROLLO DE UNA ESTRAGIA DE VACUNACIÓN PARA INFLUENZA A (H1N1).

Presentación.

La epidemia de influenza A (H1N1) ha puesto a prueba los sistemas de salud en el mundo. Los países han implementado sus planes de preparación ante una pandemia, al tiempo que los productores de vacunas se han dado a la tarea de crear la inmunización contra dicha epidemia. Sin embargo, la cantidad de vacunas que estará disponible es limitada por lo que es necesario contar con planes de priorización en el tema, sobre todo en los países en desarrollo, que accederán solo a una pequeña proporción de la producción de vacunas. Dichos planes deben basarse en consideraciones éticas y evidencia científica acerca de los grupos de riesgo. En este documento explicaremos el caso específico de México en donde se prevé inmunizar a las personas que forman parte de los grupos de riesgo, ahondaremos en las consideraciones éticos y clínicas que apoyan esta decisión, al tiempo de analizar las características de cada uno de los grupos que los expertos tanto a nivel internacional como nacional recomiendan vacunar. La vacunación es una medida de mitigación como otras. Aunadas a esta, existen una serie de medidas “no farmacológicas” que deben ser consideradas de forma prioritaria en la mitigación de la epidemia. Estas incluyen 1) manejo de higiene personal, 2) distanciamiento social y 3) Aislamiento de casos sospechosos y enfermos. Dichas medidas están basadas en conocimientos científicos y orientadas a limitar la diseminación del virus de la Influenza A (H1N1), prevenir la enfermedad y muerte, disminuir el impacto en la economía y mantener en funcionamiento a la comunidad. .1

Introducción.

Los virus de la influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae, que se caracteriza por un genoma segmentado de ácido ribonucleico monocatenario. Se clasifican en tres tipos A, B y C, con base en su proteína central, mientras que los subtipos de los virus de la influenza tipo A están determinados por la presencia de actividad de hemaglutinina (HA) o de neuraminidasa (NA) en las glucoproteínas de la envoltura. Estos virus presentan una alta tasa de mutaciones y reordenamientos genéticos frecuentes, los cuales generan una gran variabilidad de los antígenos de hemaglutinina y neuraminidasa.2 Los virus de la influenza tipo A y B son causa frecuente de enfermedad respiratoria aguda, pero los del tipo A son la principal causa de las epidemias extensas y de las pandemias.

Los 16 subtipos de HA y los 9 subtipos de NA del virus de la influenza tipo A actualmente conocidos se mantienen en la naturaleza en las poblaciones de aves acuáticas silvestres. La infección del hombre se debe en general a virus de los subtipos H1, H2 o H3 y N1 o N2. Los

1 Organización Mundial de la Salud. Prevención y mitigación de la gripe pandémica en comunidades con escasos recursos Disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/low_resource_measures/es/index.html 2 Vacunas contra Influenza. Boletín Epidemiológico semanal. Organización Mundial de la Salud. Agosto 19 de 2005, No.33, 2005, 80, 279-287. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-wer-2005-80.pdf

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http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-wer-2005-80.pdf


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subtipos de virus de la influenza que infectan a los animales suelen ser poco eficaces para infectar al hombre, cuando no han experimentado una adaptación previa en huéspedes mamíferos o un reordenamiento con virus humanos.3

La vacuna que obtendrá México contra la influenza A (H1N1) es del tipo monovalente. Es decir, crea antígenos en el cuerpo específico a la cepa de influenza A (H1N1). Esto difiere con la mayoría de las vacunas contra influenza estacional que son del tipo trivalente y causan que el cuerpo cree antígenos contra tres cepas distintas. Normalmente estas vacunas contienen dos cepas de influenza A y una de B. El tipo de cepa en las vacunas contra influenza estacional varía dependiendo de las tendencias epidemiológicas de la influenza en una temporada y se diseñan anualmente para su máxima efectividad y eficiencia4.

Los factores protectores de este tipo de vacunas resultan ser muy eficientes, siempre y cuando exista un pareado antigénico adecuado. Se calcula que este tipo de vacunas pueden prevenir del 70-90% de los casos, según se ha confirmado en laboratorios5, por lo que se espera que el resultado con esta nueva vacuna sea similar6.

La vacuna contra la influenza A (H1N1) existirá en cantidades limitadas. En el escenario más optimista las farmacéuticas podrán producir entre mil millones y 4 mil 900 millones de dosis en un periodo de 12 meses.7

Asimismo, la concentración geográfica de la producción de la vacuna se encuentra en los países desarrollados. El 90% de la capacidad mundial está situado en 12 países.8 Ante esta situación la Organización Mundial de la Salud ha insistido en la necesidad de formular un pacto de solidaridad internacional con la finalidad de evitar que los países con menos recursos sean los últimos en tener la inmunización contra el virus. Esto es importante sobre todo porque varios de estos países son los que concentran el mayor número de casos y muertes por influenza A H1N1, como Argentina, Brasil, México, Chile y Tailandia.9

En las Américas, como podemos observar en la ilustración 1 y la tabla 1, hasta el 21 de agosto de 2009, se han notificado un total de 110.113 casos confirmados en 35 países de la región. Se han notificado un total de 1.876 defunciones entre los casos confirmados en 22 países de la región.10

En el caso específico de México, hasta el 28 de julio del 2009 existían 16, 082 casos confirmados, 7, 694 hospitalizaciones y 145 defunciones por causa del virus A H1N1.11

3 Ibid. 4 CDC – influenza A (H1N!) 2009 monovalent vaccine safety monitoring: CDC planning recommendations for stae, local, tribal and territorial health officials 5 Ibidem. 6 Montiel-Ayala, O, Mascareñas C., García-Hernández D., Rendón – Muñiz J., Lopez I., Montaño F. Inmunogenicidad y tolerancia de una vacuna contra influenza, en una población mexicana mayor de 55 años de edad. Salud Pública Mexico. Vol. 47 no.2 Cuernavaca Mar./Apr. 2005 7 Collin, N. Radigues, X. Vaccine production capacity for seasonal and pandemic (H1N1) 2009 influenza. Vaccine 27 (2009) 5184-5186. 8 Francia, Alemania, Holanda, Italia, Bélgica, Suiza, Gran Bretaña, Canadá, Estados Unidos, Australia, China y Japón 9 Flu Tracker Map. Disponible en: http://flutracker.rhizalabs.com 10 Organización Panaméricana de la Salud. Actualización Regional. Pandemia (H1N1) 2009 (publicada el 21 de agosto, 2009) Disponible en:http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1725&Itemid=1167 11 Boletín de Influenza AH1N1- Secretaría de Salud. 28 de julio del 2009. Estos datos tienen que ser actualizados al día de hoy.


Ilustración 1. Mapa de países, territorios y áreas con casos confirmados de laboratorio y muertes reportadas a la Organización Mundial de la Salud al 23 de Agosto 2003.12.

Tabla 1. Organización Mundial de la Salud. Casos confirmados en laboratorio y muertes para Influenza A (H1N1) 2009 por regiones.13

REGIÓN Total

Hasta el 13 de agosto 2009

Casos Muertes

5

OMS Oficina Regional para Africa (AFRO) 1469 3

105882 1579 OMS Oficina Regional para las Américas (PAHO)

OMS Oficina Regional para el Este- Mediterraneo (EMRO)

2532 8

OMS Oficina Regional para Europa (EURO) Más de 32000 53

OMS Oficina Regional para el Sureste Asiático (SEARO)

13172 106

OMS Oficina Regional para el Pacífico Oriental (WPRO)

27111 50

Total Más de

182166 1799

12Organización Mundial de la Salud. Mapa de países, territorios y áreas con casos confirmados de laboratorio y muertes reportadas a la OMS.. Disponible en: http://www.who.int/csr/don/GlobalSubnationalMasterGradcolour_20090813_20090819.png 13 Organización Mundial de la Salud. Laboratory-confirmed cases of pandemic (H1N1) 2009 as officially reported to WHO by States Parties to the IHR (2005) as of 13 August 2009. Disponible en: http://www.who.int/csr/don/2009_08_21/en/index.html


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I. Medidas y planificación importante para mitigar la epidemia/ Actividades del plan operativo integral.

En situación de pandemia muchos de los valores y prácticas a los que los sistemas de salud están acostumbrados, tienden a convertirse en retos. El proceso y toma de decisión en torno a una emergencia sanitaria de esta índole se vuelve complicado y es necesario contar con decisiones basadas en una perspectiva ética y fundamentadas científicamente. Esto permite que exista transparencia y entendimiento del proceso general del plan de pandemia.

La planificación, coordinación, vigilancia y evaluación de los diferentes escenarios y servicios de salud son, igualmente, elementos básicos para contar con marcos integrales.

Como mencionamos en la presentación de este documento existen una serie de medidas que participan en la mitigación del brote epidémico. A continuación presentamos algunas de las medidas que deben ser consideradas. Como podemos observar la planificación de la distribución de vacunas y su implementación forman parte de las medidas farmacéuticas, es decir que son una de las diferentes estrategias que se deben poner en marcha por las autoridades de salud.

1.1 Medidas personales/familiares14

• Aconsejar a quienes sufran enfermedades respiratorias agudas que permanezcan en casa y reduzcan al mínimo posible los contactos con las personas con quien convivan y con otras personas.

• Aconsejar a las personas que tengan contacto con enfermos en sus casas que reduzcan al mínimo la interacción fuera de la casa y se aíslen ante cualquier signo o síntoma gripal.

• Proporcionar orientaciones sobre el control de la infección a las personas que atienden a los enfermos en casa, teniendo en cuenta las orientaciones de la OMS.

1.2 Medidas para el conjunto de la sociedad

• Aplicar medidas de distanciamiento social según indiquen los planes nacionales tales como la suspensión de las clases y el ajuste de los hábitos laborales.

• Alentar la disminución de los viajes y de las aglomeraciones en los sistemas de transporte público.

Evaluar y determinar si procede cancelar, restringir o modificar las reuniones multitudinarias. Es fundamental considerar que la vacunación es una medida más de mitigación, por lo que se debe subrayar la implementación de las intervenciones no farmacológicas. Los tres objetivos principales del uso de intervenciones no farmacológicas para mitigar una epidemia en una comunidad son: 1) retrasar el crecimiento exponencial de casos incidentes, 2) reducir el pico máximo epidémico, y 3) disminuir la cantidad total de casos incidentes, reduciendo de ese modo la morbilidad y mortalidad en la comunidad15. Esto se ilustra en la Figura 1.

14 La Organización Mundial de la Salud. Medidas para reducir la propagación de la enfermedad. Disponible en:http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic_5to6/es/index3.html 15 CDC, Interim Pre-Pandemic Planning Guidance: Community Strategy for Pandemic Influenza Mitigation in the United States, Early, Targeted, Layered Use of Non pharmaceutical Interventions, February 2007


Ilustración 2. Objetivos de las intervenciones no-farmacológicas como respuesta al virus de Influenza A (H1N1) 16

1.3 Medidas farmacéuticas.

• Distribuir antivirales y otros suministros médicos de conformidad con los planes nacionales.

• Poner en práctica los planes de adquisición de vacunas. • Planificar la distribución de vacunas y acelerar los preparativos para la realización

de campañas de vacunación en masa. • Modificar/adaptar las estrategias sobre antivirales y vacunas sobre la base de las

informaciones de vigilancia. • Realizar campañas de profilaxis médica para antivirales y vacunas de conformidad con los

planes nacionales. • Vigilar la seguridad y la eficacia de las intervenciones farmacéuticas en la medida de lo

posible, y vigilar los suministros.

II. Consideraciones éticas para la priorización de vacunas.

El desarrollo de una estrategia para la priorización de grupos a ser vacunados contra la influenza A (H1N1) debe al igual que las demás decisiones en época de pandemia, estar fundamentado en principios éticos acompañados de la evidencia científica existente que considere la curva de mortalidad de la enfermedad, así como a las poblaciones de alto riesgo de enfermar y transmitir la epidemia y aquellas con alto riesgo de que la enfermedad sea severa.

El contexto nacional, situación y recursos disponibles de cada país son una parte básica a ser considerada para la toma de decisión. Un plan nacional de preparación tiene que fortificar la vigilancia epidemiológica, al tiempo de unificar y homogenizar el reporte de datos a nivel local, estatal y municipal de modo oportuno para poder definir de manera informada los grupos prioritarios a ser vacunados.

16 Adaptado de CDC, Estrategia Comunitaria para mitigar la influenza pandémica. Mayo 2009-05-05.

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Las estrategias de comunicación social adoptadas en época de pandemia son primordiales para la adecuada comprensión de las medidas y decisiones por parte de la sociedad. Los gobiernos y autoridades sanitarias deben contar con una estrategia de comunicación social adecuada y ética que permita conocer la metodología de la toma de decisión a toda la población. Los procesos de decisión deben ser transparentes, fundamentados y explicados al público, ya que este tiene derecho y necesidad de conocer los elementos que fueron considerados para decidir vacunar a un cierto grupo de individuos.

La OMS recomienda que durante brotes epidémicos la relación con la población debe estar fundamentada en una comunicación abierta que promueva los objetivos de los sistemas públicos de salud, como la mitigación eficiente del brote y la reducción del impacto social y económico. Los siguientes cinco puntos son esenciales para ello17:

• Cimentar confianza; • Anunciar con anticipación; • Ser transparente; • Respetar las preocupaciones de la población; • Planear por adelantado.

Para elaborar un plan de vacunación entorno a la influenza A (H1N1) es necesario considerar la epidemiología de la misma, el sufrimiento debido a posibles complicaciones, la mortalidad potencial, las diferencias históricas entre las pandemias, la eficacia o inactividad de las vacunas. En este sentido es importante observar el comportamiento de la epidemia.18

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Un plan de pandemia debe tratar de proteger al mayor número de personas posible al tiempo de mantener a la sociedad lo más funcional que se pueda. Sin embargo, algunas libertades individuales pueden verse afectadas en beneficio de la sociedad en su conjunto.19

En vista de la alta demanda de una vacuna contra la influenza A H1N1 y la falta de suministro; tanto la Organización Mundial de la Salud como los comités de salubridad deben considerar distintas rutas de administración. Aplicar la vacuna utilizando desde 1/5 a 1/10 parte de dosis completa intramuscular alcanzaría cubrir un alto índice de la población. Este método ha resultado efectivo en estrategias de vacunación contra enfermedades como la rabia20.Existe evidencia científica que apoya la aplicación de vacunación intradermal contra la influenza, sin embargo esta línea de investigación es relativamente nueva y es necesario fortificar dichas investigaciones.21

Principios éticos que deben guiar el proceso de decisión: ‐ Actuar en base a la mayor evidencia científica accesible. ‐ Asegurar la transparencia del proceso de decisión. ‐ Mantener la comunicación abierta y regular. ‐ Proteger a los trabajadores relacionados con el cuidado de la salud ‐ Sensibilidad a los requerimientos o necesidades culturales y prácticas, incluso en el proceso de decisión.

17 Organización Mundial de la Salud. Outbreak Communication. Disponible en: http://www.who.int/csr/resources/publications/WHO_CDS_2005_32web.pdf 18 Zimmerman, R. Rationing of influenza vaccine during a pandemic: Ethical analyses. Vaccine 25, 2007 (2019-2026). 19 Torda, A. Ethical issues in pandemic planning. MJA, vol. 185, n. 10, 20 novembre 2006. 20 World Health Organization, Report of a WHO consultation on intradermal application of human rabies vaccines, Geneva, 13-14 March 1995. 21 Kenney RT, Frech SA, Muenz LR, Villar CP, Glenn GM (2004): Dose sparing with intradermal injection of influenza vaccine. N Engl J Med; 351:2295-2301.


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2.1 Principios éticos para la distribución de recursos.

El comité técnico de la OMS 22 enumera las siguientes metas a ser alcanzadas en un escenario ideal, con los recursos disponibles:

Reducción de la mortalidad y de la morbilidad, Limitación de la perturbación social, Garantía del mantenimiento de los sistemas de salud, Garantía de la integridad de la infraestructura social, Limitación de las pérdidas económicas.

Sin embargo, cuando existen recursos limitados, es importante contextualizar estos principios y adaptarse a las probabilidades de una nación. Se debe considerar que existen múltiples principios éticos que deben ser abordados y analizados para establecer una estrategia con un enfoque legítimo y transparente. El principio de igualdad propone que las personas tengan esencialmente el mismo derecho a cubrir sus necesidades. En este sentido, un sistema universal de vacunación sería lo más adecuado, bajo el principio de que todas las vidas tienen la misma importancia. Sin embargo, esta teoría es criticada por no considerar situaciones difíciles y decisiones relacionadas a la escases de recursos médicos durante una pandemia.

Es importante considerar que esta teoría no toma en cuenta la diferencia entre las edades de los individuos. Por ejemplo, resulta diferente vacunar a un niño de diez años que tiene la probabilidad de vivir más años a vacunar a una persona de sesenta años. En este caso se puede aplicar el principio de AVISAS23 que trata de salvar la máxima cantidad de años de vida saludable y no necesariamente de vidas. Es por ello que se deben incluir principios y criterios, como el de prognosis, que tomen en cuenta la utilidad del recurso.

En situaciones donde existe una cantidad limitada de recursos, se debe optar por una estrategia utilitaria. El utilitarismo revisa la pertinencia y las equivocaciones de las decisiones; basándose en las consecuencias y estrategias para maximizar la satisfacción y minimizar la insatisfacción. En el sector salud, el utilitarismo es aplicado en la racionalización, dando prioridad a aquellos en los que el tratamiento tendrá un mayor éxito, en los que es más útil, en los que requieren proporcionalmente pequeñas cantidades de recursos y en aquellos que tengan un beneficio social mayor. Esta estrategia debe de identificar a grupos como prioritarios y mantener un sistema de igualdad de oportunidad a acceso. Por ejemplo, si no existe la posibilidad que todos los individuos en un grupo prioritario obtengan una vacuna, se puede aplicar el azar. 24

Las loterías (selección al azar) han sido normalmente utilizadas para la distribución de recursos limitados, como es el caso de las vacunas, debido a que respetan la igualdad al derecho de cada individuo de recibir dicha medida preventiva. Este tipo de estrategia debe estar diseñada y comprendida de manera adecuada por la sociedad y los poderes legislativo y ejecutivo. Sin embargo, existen críticas acerca de las loterías debido a las diferencias entre la cantidad de años que una persona puede ganar si se vacuna y el hecho de vacunar a la persona que más la

22Guía de la OMS para el uso de vacunas y antivíricos en las pandemias de influenza.http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_RMD_2004_8es.pdf 23 El instrumento: AVISA significa un año perdido de vida saludable. El total AVISAs para una población es igual a los años de vida perdidos debido a muerte prematura (YLL) sumado a los años vividos con discapacidad de gravedad y duración conocidas (YLD).La crítica más frecuente realizada a este indicador desde una perspectiva de derechos humanos es que asigna más valor a las edades productivas, discriminando contra la niñez y la vejez. 24 Persad, Gavind. Principles for allocation of scarce medical interventions. Thelancet, vol 373, enero 31, 2009.

http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_RMD_2004_8es.pdf


necesita. Por ello, algunos sugieren incorporar este sistema a una estrategia que combine principios como el de utilitarismo.25

Otro de los instrumentos que usualmente se consideran en la definición de prioridades en la asignación de recurso, es la carga de enfermedad. Sin embargo, contiene sesgos que llevan a subestimar y subvalorar las necesidades de ciertos grupos. Es necesario que la población acepte la estrategia como un sistema legítimo, basado en principios éticos. Así mismo, la sociedad debe de mantener su derecho a la palabra. 26Todo individuo que sea mayor de edad mantiene su propio derecho sobre la decisión de vacunación. En caso de menores de edad, son los padres de los niños quienes ejercen dicho derecho. Es importante considerar que individuos identificados en grupos prioritarios pueden escoger no vacunarse. Asimismo, en caso que sobren vacunas en ciertos grupos de riesgo se debe tomar una decisión que considere los mismos principios éticos para distribuir dichas vacunas. Para la toma de este tipo de decisiones es imprescindible realizar los cálculos poblacionales aproximados de los grupos de riesgo seleccionados.

2.2 Valores éticos durante una pandemia.

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DESCRIPCIÓN DEL VALOR

SIGNIFICADO

En la tabla que se presenta a continuación se enumeran y explican de manera resumida los valores éticos que se relacionan a una situación de pandemia.

Libertad individual y Los derechos de los individuos deben mantenerse y respetarse lo más posible. autonomía Libertad para elegir de manera informada lo que más le conviene a cada quién. Protección del público Definir la mejor manera de proteger a la sociedad en su conjunto Proporcionalidad Las medidas para proteger al público no deben restringir la libertad de los individuos y deben ser

proporcionales al riesgo existente.Confidencialidad La privacidad de los individuos es primordial, pero pueden verse sobrepasada si es necesario proteger a

otros. Deber de cuidado Los códigos de ética de los trabajadores de la salud se tornan complicados para proveer cuidados

cuando otras responsabilidades y tareas tienen que ser balanceadas en contra de las obligaciones profesionales.

Reciprocidad y La sociedad debe reconocer la carga de los trabajadores del sector salud y otros actores envueltos en la ciudadanía protección pública durante una pandemia, al tiempo de apoyarlos apropiadamente.

El derecho y la disposición de participar en una comunidad, a través de la acción autorregulada, inclusiva, pacífica y responsable, con el objetivo de optimizar el bienestar público.

Corresponsabilidad social

Aquellos individuos sanos cuidarán a los enfermos y los infectados tomaran las medidas necesarias para no contagiar.

Equidad El cuidado debe ser proveído de la manera más equitativa posible. Proporcionando a cada quien lo que requiera según sus necesidades.

Justicia Trato semejante ante necesidades semejantes. Confianza La confianza del público hacía el sistema de salud es esencial para permitir que los procesos sean

exitosos y puedan ser fortalecidos asegurando la transparencia del proceso de decisión. Solidaridad La solidaridad es necesaria entre los individuos, las instituciones a cargo del cuidado de la salud, los

gobiernos y las naciones. Esto requiere aceptación y entendimiento de los procesos. En este sentido aquellos con más recursos deben apoyar en la medida de lo posible a los de menos.

Administración y liderazgo éticamente

Aquellos que se encuentren en posiciones de liderazgo deben ser guiados por ideas de confianza, comportamiento ético y toma de decisión adecuada.

fundamentado Adaptado a necesidades en México a partir de la propuesta de Torda, A. Ethiucal issues in pandemic planning. MJA, vol. 185, n.10, 2006.

25 Ibid. 26 Ibidem.


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Algunas áreas de investigación importantes desde una perspectiva bioética.

Existen dos áreas principales en las que investigaciones futuras pudieran realizar contribuciones importantes desde una perspectiva bioética:

1) La escasez de investigación en torno a la evaluación del impacto de los programas de vacunación basados en raza/etnicidad y estatus socioeconómico. Dadas las grandes disparidades en materia de salud y en el acceso al sistema de salud entre las minorías étnicas y los individuos de escasos recursos económicos, la comprensión de la manera en la que las intervenciones pueden remediar estas diferencias se vuelve crucial

2) Pocos estudios han considerado a los individuos que se encuentran fuera del sistema de salud, es decir aquellos que no cuentan con ningún seguro medico. En este sentido intervenciones fuera del sistema deben ser consideradas.

III. Recomendaciones internacionales para la vacunación.

De acuerdo a la información obtenida sobre antecedentes patológicos en los casos fallecidos, las más frecuentemente mencionadas fueron: enfermedades metabólicas (principalmente diabetes mellitus), obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias (asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y cáncer. Se destaca la alta proporción de mujeres embarazadas fallecidas, dicha proporción varía según los distintos países.27 A finales del mes de julio del presente año, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta publicó las recomendaciones de los grupos prioritarios de vacunas, dividiéndolos en 5 grupos. Se propone cubrir a las poblaciones más vulnerables a ser contagiadas y a aquellos en los que la enfermedad pueda ser más severa. A continuación se presenta la tabla con los grupos prioritarios ideales propuestos:

• Mujeres embarazadas • Cuidadores de niños menores de 6 meses • Trabajadores de salud y personal médico de emergencias • Niños y jóvenes que tengan entre 6 meses y 24 años de edad • Adultos no ancianos que tengan riesgo de complicaciones o condiciones médicas de base

(Enfermedades Pulmonares, DM tipo 2, Cardiovasculares, Neoplasias malignas). En caso de que el número de demanda de vacuna exceda al de disponibilidad el grupos ACIP/CDC propuso limitarlo a los siguientes grupos:

• Mujeres embarazadas • Cuidadores de niños menores de 6 meses • Trabajadores de salud y personal médico de emergencias que tenga contacto directo con

pacientes o sustancias infecciosas • Niños que tengan entre 6 meses y 4 años de edad • Niños que tengan entre 5 y 18 años y que además tengan factores de riesgo de base para

enfermedad complicada.28

27 Organización Mundial de la Salud. Disponible en : http://www.oms.org 28Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1)


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La Organización Mundial de la Salud recomendó los siguientes grupos para ser vacunados. En este sentido, opina que los trabajadores de la salud son el grupo prioritario a ser inmunizado. Cada país deberá determinar el orden de prioridad de los grupos de riesgo de acuerdo a sus condiciones específicas.29 • Personal de Salud • Mujeres embarazadas • Personas mayores de seis meses con enfermedades crónicas • Adultos jóvenes sanos de entre 15 a 49 años • Niños sanos • Adultos sanos de entre 49 a 65 años • Adultos mayores de 65 años

Tabla 3. Grupos Prioritarios para la vacunación ante la Pandemia de Influenza A (H1N1) en Estados Unidos y Europa.

Grupo Poblacional Racionalización

Trabajadores de Servicios de salud y Personal Esencial de Salud

-Proveen atención médica a los pacientes;

-Alto riesgo de infecciones repetidas;

-Los ausentismos laborales en sector salud hacen vulnerable la capacidad de respuesta hospitalaria y el CPP;

Aquellos con contacto directo con el paciente, y aquellos indispensables para mantener activo el servicio de salud.

-Aquellos que trabajen en asilos de ancianos o guarderías infantiles.30

Grupos con alto riesgo de enfermedad complicada ante influenza -Personas con enfermedad de base (Enfermedades pulmonares como EPOC o Asma, Neoplasias malignas, DM tipo 2 entre otras), o entre 6 y 23 meses, o más de 65 años.

-Se priorizan según su riesgo de hospitalización y su potencialidad de muerte por influenza; así como por su respuesta a la vacuna. Se excluyen aquellos inmunocomprometidos ya que presentan una baja respuesta a la vacuna. Sin embargo este grupo se prioriza para tratamiento antiviral terapéutico y profiláctico. 31

-Jóvenes

-Datos de la pandemia de Influenza “española” de 1918 sugieren afección grave en jóvenes, esto se repite en el primer brote de 2009. 32 -Se prioriza la posibilidad de la existencia de reacción inmunitaria cruzada con el virus de la pandemia de 1957, lo que protegería a los mayores de 52 años. 33

Virus: Considerations for Clinicians. Center for Disease Control and Prevention. Junio 30 2009. Disponible en: http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm 29 Organización Mundial de la Salud. WHO recommendations on pandemic (H1N1) 2009 vaccines. Disponible en http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_vaccine_20090713/en/index.html 30 HHS Pandemic preparedness plan D11. 31 Ibid. 32 Ibidem. 33 Hick J.L. Daniel T. Concepts of Operations for Triage of Mechanical Ventilation in an Epidemic.

http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm


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-Obesos (IMC >40): -Se asocian a inicios más tempranamente a la terapia mecánica- ventilatoria, así como a mayor duración de esta con peor pronóstico y tasas más altas de mortalidad; por una parte debido a que un alto índice de masa corporal se ha asociado fuertemente a hipoxia, hipercarbia y capacidades funcional y residual disminuidas, por otra parte porque en este tipo de pacientes es más difícil el manejo de anestésicos y sedantes necesarios para la intubación, y por otra parte porque el mecanismo básico de aclaramiento respiratorio (expulsión de secreciones, movilidad de cilios, y tos) esta marcadamente afectado. 34

-Niños menores de 6 meses -La vacuna en este grupo de edad es muy poco inmunogénica, por eso no está aprobada todavía para ellos; además los antivirales tampoco se aprueban para niños menores de 1 año. -En este grupo de alto riesgo, deben encontrarse otras formas de protección, como lo sería la vacunación tanto de cuidadores como de posibles contactos. 35

Infraestructura crítica -Aquellos directamente involucrados en la vacuna de influenza o en antivirales. -Líderes gubernamentales clave que tendrán que tomar decisiones a la hora de la crisis -Trabajadores de seguridad pública (ej. Bomberos, policía) críticos para el funcionamiento y orden social, y contribuirán en la respuesta pandémica. -Trabajadores de servicios utilitarios (agua, energía, drenaje); -Trabajadores de transportación; Dedicados a la manutención de recursos críticos (alimentos, agua, combustibles, equipo médico) y al transporte público. -Servicios de telecomunicación y tecnología de información.

-Se habla de sectores para los que se aumenta la demanda en una pandemia, que intervienen en la reducción de muertes y hospitalizaciones. -Su función es crítica para los servicios de salud o son los proveedores de necesidades y servicios críticos; -Estos grupos se necesitan para responder ante pandemias y minimizan morbilidad y mortalidad. -Se priorizan según sus servicios sean esenciales para el sistema de salud, o asimismo su falta agregue enfermedades adicionales. 36

Respondientes de Emergencias de Salud/ Actores Clave. -Este grupo incluye personas no directamente relacionadas con atención médica, pero son esenciales en vigilancia epidemiológica, abordaje del impacto pandémico, reubicación de recursos y desarrollo e implementación de políticas y lineamientos al progreso de la pandemia.

-Los encargados de la planeación de respuesta como nación, cruciales en el desastre ya que se manejan aspectos políticos dedicados al bien común, donde al desarrollar guías y lineamientos, y bien, planes de preparación ante crisis.37 -Se abordan aspectos como el aumento de capacidad de respuesta y se dirigen y designan roles y responsabilidades precisas desde el primer nivel de atención, asociado directamente con todos los niveles de prevención de salud, especialmente el primario. -Se relacionan directamente con la disminución tanto de morbilidad como de mortalidad manteniendo el orden de los servicios a nivel local, regional, estatal y federal.

34 Reiff d, MD, Hipp G, MD, Body Mass Index Affects the Need for and the Duration of Mechanical Ventilation after Thoracic Trauma. Lippincot, Williams and Wilkins, J Trauma 2007. 35 HHS Pandemic preparedness plan D11 36 Ibid. 37HHS Pandemic preparedness plan D11


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Personas en asilos y sitios de cuidados de salud a largo plazo -Baja prioridad porque aún vacunándolos se registran altos brotes infecciosos. La vacunación de los trabajadores de salud es más efectiva en la prevención de influenza en este grupo ya que estarían encargados tanto en la vigilancia de casos como en la administración de antivirales profilácticos y terapéuticos. -Debe haber un buen triage de personal y visitantes para evitar brotes en un escenario de pandemia. -Aunque tenga altas implicaciones éticas, se ha visto que una pandemia afectaría gravemente a otros grupos poblacionales de alto riesgo en los que se espera una buena respuesta a la vacunación. 38

Pacientes Severamente Inmunocomprometidos -Aquellos que hayan recibido un transplante de médula ósea reciente. -Otros estados crónicos de inmunodeficiencia (SIDA con CD4<50, niños con Síndrome de Inmunodeficiencia combinada severa, etc).

Este tipo de pacientes no responden a la vacunación ya que no son capaces de desarrollar la respuesta inmunológica encargada de generar anticuerpos y de la producción de sustancias quimiotácticas que se necesitan para la “memoria” de defensa. 39 En ellos la estrategia de prevención de influenza debe ir dirigida a la vacunación de los trabajadores de salud y cuidadores de enfermos, así como al uso de antivirales tanto profilácticos como terapéuticos.

Otros Grupos de Discusión -Niños y Mujeres embarazadas. Riesgos de vacunación.

Uno de las preocupaciones sobre la estrategia de vacunación son los riesgos que conlleva la aplicación de una vacuna nueva. Las preocupaciones se multiplican si se considera que la vacuna se busca aplicar en grupos de riesgo quienes, en su mayoría, padecen una condición previa.

La OMS como órgano rector, ha propuesto una serie de lineamientos40 que tienen que cumplir las nuevas vacunas de H1N1. Dichos lineamientos incluyen: las diferentes cepas de virus a utilizar, estrategias de comunicación, manejo, transporte de las vacunas, la publicidad y fácil acceso la información sobre los avances que logren los diferentes laboratorios que buscan suministrar la vacuna.

Las primeras pruebas clínicas se están llevando a cabo en diferentes partes del mundo con los diferentes grupos de riesgo para controlar dosis y cualquier efecto nocivo que puedan presentar sobre la salud humana. Las pruebas clínicas empezaron a mediados de abril41 y se esperan los primeros resultados de varias pruebas en septiembre-octubre. Mientras tanto, lo mejor es preparar una estrategia de vacunación y modificar (si se diera el caso) los grupos de riesgo una vez que se obtengan los datos de las pruebas clínicas.

Vacuna de influenza estacional.

Es importante enfatizar la importancia de la vacuna de influenza estacional, especialmente en los grupos que pertenecen a los extremos de la vida. Los ancianos son el grupo de edad más afectado por el virus de influenza estacional, hecho que no se repite con el virus AH1N1.42Los

38 HHS Pandemic preparedness plan D11 39 Mackay I, MD, Rosen F, MD, The immune system; first two parts. New England Journal of Medicine, 2000;343:1132-a 40 Todos lo lineamientos publicados por la OMS se pueden encontrar en la siguiente liga: http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/en/index.html 41 http://www.thelancet.com/H1N1-flu/egmn/0c03b1ee 42Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. Center for Disease Control and Prevention. Junio 30 2009. Disponible en: http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm

http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/en/index.html

http://www.thelancet.com/H1N1-flu/egmn/0c03b1ee



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niños transmiten eficazmente los virus de la influenza y aquellos entre 5 y 9 años de edad presentan de manera característica las tasas más altas de infección y de morbilidad. Sin embargo, la morbilidad grave y la mortalidad son más frecuentes en los ancianos y en ciertos grupos de alto riesgo.43 Los siguientes son los grupos blanco para la influenza estacional:

• Los residentes de establecimientos para la asistencia de personas de edad y discapacitadas.

• Los ancianos que no residen en establecimientos asistenciales, pero padecen enfermedades crónicas cardíacas o pulmonares, enfermedades metabólicas, nefropatías o inmunodeficiencias.

• Todos los individuos mayores de 6 meses de edad con alguna de las enfermedades antes • Las personas mayores a partir de un límite de edad definido a nivel nacional,

independientemente de otros factores de riesgo. • Otros grupos definidos con base en los datos y la capacidad nacional, como los individuos

que tienen contacto con las personas de alto riesgo, las mujeres embarazadas, los profesionales de la salud y otras personas que ejercen funciones importantes en la sociedad y los niños entre 6 y 23 meses de edad.44

IV. El caso de México.

Las siguientes premisas y preguntas deben abordarse para llevar a cabo la estrategia de vacunación en México.

Los recursos son limitados Las necesidades, ilimitadas. Quién recibe qué? Con qué criterios se establecen prioridades? Cómo se ponderan? Sobre qué evidencia? Quiénes participan en las decisiones? En el caso de México, es el Consejo Nacional de Vacunación es el organismo responsable de proponer todas las políticas, estrategias y medidas que consideren necesarias para la prevención, control, eliminación y erradicación de las enfermedades que pueden evitarse con la vacunación.45 A continuación se citan los grupos encargados de analizar la información científica y económica sobre vacunas y emiten las recomendaciones para el CONAVA: a. Comité Técnico de Expertos en Vacunación del CeNSIA b. Unidad de Análisis Económico de la Secretaría de Salud c. Grupo de Trabajo Interinstitucional (GTI) del CONAVA d. Grupos Asesores Colegiados “ex-profeso” El brote epidémico de influenza A (H1N1) vivido recientemente en México pone en evidencia la relevancia que la toma de decisiones tiene en el control y manejo de una pandemia. A 43 Vacunas contra Influenza. Boletín Epidemiológico semanal. Organización Mundial de la Salud. Agosto 19 de 2005, No.33, 2005, 80, 279-287. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-wer-2005-80.pdf 44 Ibid. 45 Documento de trabajo. CENSIA. Posición de la Secretaría de Salud cobre la vacunación contra influenza A H1N1.

http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/vir-flu-wer-2005-80.pdf


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continuación se presenta el proceso de toma de decisión para la priorización de grupos en la vacunación contra influenza A (H1N1) en el caso de México. El gobierno mexicano firmo un acuerdo con el laboratorio Sanofi Aventis para acceder a 20 millones de dosis de la nueva vacuna y quizás 10 millones más que se comprarán a China. Al menos 5 millones de esta se aplicarán en diciembre y los siguientes lotes del reactivo en los primeros meses del 2010. Debido a la cantidad limitada de vacuna, la estrategia que será implementada para vacunar es clave y debe estar fundamentada científica y éticamente. En general se busca evitar que casos leves pasen a ser graves y que casos graves pasen a ser muertes. La mejor estrategia para minimizar el número de muertes y morbilidad relacionada con la influenza será concentrar la vacuna en grupos de alto riesgo (severidad de la enfermedad- vulnerabilidad) y grupos de alta transmisión (exposición- condiciones) de manera simultánea.46 El desarrollo de estrategias es necesario para: 1) Incluir definiciones específicas de los grupos prioritarios y sus tamaños, 2) Definir como serán identificadas las personas de dichos grupos y; 3) Establecer estrategias para proveer de manera equitativa y efectiva tanto las vacunas como los antivirales a estas poblaciones. 47 Gráfica 1. Defunciones y tasa de mortalidad por Influenza A H1N1 de acuerdo a grupo de edad, México abril-julio 2009.

46 Ira M. Longini, Jr. , Elizabeth Halloran. Strategy for Distribution of Influenza Vaccine to High isk Groups and Children. American Journal of Epidemiology, 2005; 161: 303-306. 47 HHS Pandemic preparedness plan D11.


En México, como podemos observar en la gráfica 1, la tasa de mortalidad fue mayor para los niños menores de un año, casi 4 veces más alta que para la población general (0.4 vs 0.13 por 100,000 habitantes), esto es similar a las tasas de mortalidad observadas por infecciones respiratorias agudas y neumonías en los más pequeños.48 En este sentido cabe mencionar que los dos grupos importantes de ser considerados se dividen de la siguiente manera: Grupos con mayor riesgo a enfermar: los más expuestos tanto ocupacionalmente como por estar expuestos aglomeraciones y los más sensibles que son los niños y los inmunosuprimidos. El segundo grupos lo constituyen los de alto riesgo de que la enfermedad sea severa: los obesos mórbidos, las embarazadas y los enfermos crónicos (respiratorios, cardiovasculares, metabólicos, padecimiento renal, padecimiento hepático y neoplásicos). Se prevé inmunizar a las personas que forman parte de los grupos de riesgo. En estos grupos de riesgo se encuentran el personal de salud, mujeres embarazadas y niños de entre 6 y 24 meses de edad, obsesos mórbidos, diabéticos, enfermos de cáncer en tratamiento inmunosuprimido, daño renal y VIH. Es importante subrayar que el grupo de edad en el que encontramos el mayor número de casos de influenza AH1N1 es el grupo de entre 25 a 44 años, sin embargo la mayor letalidad no se encuentra en este grupo. Asimismo, cabe observar que con la limitada evidencia científica con la

48 Documento de trabajo CENSIA. Posición de la Secretaría de Salud para vacunación H1N1.

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que se cuenta hasta el momento, la mayor letalidad (el Dr. CSB sugiere que en este grupo fueron aquellos con menor Indicie de Desarrollo Humano, indígenas y migrantes, por lo que habría que incluir la cita correspondiente) ocurrió en los grupos de enfermos crónicos, obesos y embarazadas.49 En contraste con la influenza estacional que se presenta de manera más agresiva y con mayor frecuencia en los extremos de la vida, en el primer brote de influenza A (H1N1), los mayores de 60 años no se presentaron en los grupos de letalidad y contagio mayor. Teóricamente, se deduce q estos están protegidos ya que vivieron la pandemia de 1957, lo que propone inmunidad cruzada por similitud estructural de ambos virus y por lo tanto protección a este grupo de edad.50

Tabla 3. Grupos de riesgo en México y justificación.

Grupos de Riesgo Números de casos

actualmente en México (aprox)

Muertes por H1NI con antecedentes patológicos al 10 de agosto 2009

Grupo 1. Personal hospitales51

• Médicos en contacto con pacientes 68,535 • Personal de enfermería en contacto con

pacientes 90,353

• Personal de emergencias 2,112 • Personal médico en otras actividades 5,698

• Personal de enfermería en otras labores 4,990 • Otro personal profesional 10,413 • Personal técnico 26,461 • Otro personal 61,657

Grupo 2. Mujeres embarazadas a partir del segundo trimestre

760,50052

Grupo 3. Niños de 6 a 24 meses 3,958,43753

Grupo 4. Enfermos crónicos Padecimientos respiratorios crónicos 10,30254

9.9% Padecimientos cardiovasculares crónicos 36,75755

16% Padecimientos Metabólicos crónicos 49 En esta parte es necesario contar con los números exactos existentes hasta el momento en estos grupos. 50 Neal T., Writer S. Older Population might have inmmunity to H1N1 Swine Flu. Medpage Today. Mayo 21, 2009. LLC Disponible en: http://www.medpagetoday.com/InfectiousDisease/SwineFlu/14329 51 Secretaría de Salud. Cifra obtenida del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH, 2008. 52 En el 2008 la cifra total del número de embarazadas fue de 2,620,389, de acuerdo al Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH. La cifra presentada, con ayuda del, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, toma en cuenta el porcentaje de embarazos perdidos de forma espontánea (12.5% que representa un punto medio del porcentaje anual 10%-15%) y excluye a las mujeres embarazadas en el primer trimestre (1/3 del total de embarazadas). 53Para realizar este cálculo se cconsideraron los datos del INEGI. II. Conteo de Población y Vivienda 2005, de 0 a 24 meses, tomando en cuenta sólo la mitad del número de individuos del año cero. 54 Cifra obtenida del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH, 2008. La cifra considera los egresos hospitalarios anuales, por lo que se debe calcular con información de expertos los casos existentes totales. 55 Idem.


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• Obesidad mórbida IMC>40 1,075,50756

• Diabetes 7,500,00057

34.6%

Grupo 5. Pacientes inmunodeprimidos58

1.9%

• Por enfermedad inmunodepresiva o VIH 200,00059

o SIDA 130,96960

• Por tratamiento médico

Padecimientos crónicos • Renal • Hepático 9,95761

Padecimientos neoplásicos 150,000,00062

1.2%

En este escenario se consideró la suma total de los 5 grupos de riesgo determinados en México. En los pie de página se explica la metodología y fuente utilizada para cada uno de los casos. Algunas de ellas deberán ser revisadas y confirmadas por los expertos.

VACUNAS: 20, 000,000

TOTAL : 13,044,260

A continuación se exponen algunas consideraciones para ciertos grupos de riesgo que pueden ser de interés para la toma de decisión. Grupo 1. Sector Salud. En el caso del sector salud, la vacuna debe estar limitada a aquellos que se encuentran en contacto directo con los pacientes. Asimismo, cabe mencionar que este grupo que ocupacionalmente se encuentra expuesto a la pandemia es de riesgo por la transmisión más que por la mortalidad.

56 Cifra calculada en base a la información obtenida por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006. ENSANUT (INSP-SSA) 2006. En México el número total de obsesos es de 26, 887674, que corresponde a aproximadamente el 25% de la población total de los cuales se calcula que el 4% tiene un IMC mayor a 4%- obesidad mórbida (1,075,507). 57 Según datos del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán e información de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud aproximadamente el 7% de la población total en México padecen diabetes. 58 Existen opiniones en contra de vacunar a estos grupos (HHS Pandemic preparedness plan D11) debido a que estos pacientes pudieran desarrollar una inadecuada respuesta inmunológica, también existen opiniones a favor de considerar a estos pacientes dentro de los grupos prioritarios de vacunación pues al ser hospitalizados pueden sufrir complicaciones asociadas a su condición previa (Organización Mundial de la Salud. Considerations of Influenza A(H1N1) and HIV infection). 58En ellos la estrategia de prevención de influenza debe ir dirigida a la vacunación de los trabajadores de salud y cuidadores de enfermos, así como al uso de antivirales tanto profilácticos como terapéuticos. 59 Estimación CENSIDA 2007. 60 Casos de SIDA notificados, Registro Nacional de Casos de SIDA, al 31 de marzo 2009. 61 Cifra obtenida del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH, 2008. La cifra considera los egresos hospitalarios anuales, por lo que se debe calcular con información de expertos los casos existentes totales. 62 Cifra obtenida del Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH, 2008. La cifra considera los egresos hospitalarios anuales, por lo que se debe calcular con información de expertos los casos existentes totales.


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Grupo 2. Embarazadas.

En el 2008 la cifra total del número de embarazadas fue de 2,620,389, de acuerdo al Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios, SAEH. La cifra presentada, con ayuda del, Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, toma en cuenta el porcentaje de embarazos perdidos de forma espontánea (12.5% que representa un punto medio del porcentaje anual 10%-15%) y excluye a las mujeres embarazadas en el primer trimestre (1/3 del total de embarazadas). Otro de los grupos esenciales de ser explicados son las mujeres embarazadas y en escenarios obstétricos o perinatales (p ej. Puerperas). A pesar de que la epidemiología y el espectro de enfermedad en recién nacidos y mujeres embarazadas no se encuentra completamente comprendido, se han reportado casos graves específicamente en este grupo durante el último brote. Sin embargo, evidencia que soporta esto puede concluirse de observaciones de pandemias anteriores y de estudios de mujeres embarazadas con influenza estacional donde se han observado un mayor número de muertes y de evolución desfavorable luego de infección por virus de influenza tanto con mayores tasas de aborto espontáneo como con mayores tasas de parto pretérmino especialmente en madres con neumonía. Reportes de casos y estudios epidemiológicos conducidos en periodos interpandémicos indican que el embarazo aumenta el riesgo de enfermedad complicada para la madre, y podrían aumentar el riesgo de complicaciones perinatales y obstétricas. Una mujer embarazada presenta mayor número de complicaciones, especialmente sobre infección bacteriana y neumonías graves asociadas, en muchos casos al sufrimiento fetal agudo. Estudios han demostrado que el efecto de la hipertermia en la mujer embarazada, especialmente en el primer trimestre, duplica el riesgo de defectos del tubo neural y se asocia con otras malformaciones y mala evolución en general del embarazo. Asimismo, la fiebre durante el trabajo de parto, ha mostrado ser un factor de riesgo para otras complicaciones perinatales, como convulsiones neonatales, encefalopatía, parálisis cerebral y muerte neonatal.63 El embarazo es un estado fisiológico que debe ser estudiado y abordado con cuidado y especial atención ya que se trata de dos seres vivos sensibles y vulnerables a agentes externos. El administrar medicamentos a mujeres embarazadas es todo un tema de estudio para los farmacólogos, los cuales clasifican las sustancias de diferentes maneras; usando letras de nuestro alfabeto A, B, C, D y X para designar un nivel de riesgo probado o no probado en seres humanos. En general, se debe evitar la administración de medicamentos durante el embarazo, y de no ser posible, utilizar aquél que su uso conlleve un riesgo menor y en caso de no existir esta posibilidad, debe usarse únicamente, si el beneficio es mayor que el riesgo valorado objetivamente por el médico. En un ambiente de pandemia, cuando se presenta un caso de “Enfermedad parecida a Influenza” o “ILI” por sus siglas en ingles “Influenza Like Illness”, no es necesario recurrir a estudios confirmatorios de infección y debe iniciarse tratamiento antiviral cuanto antes, siendo mejor si se inicia durante los primeros dos días de infección; Esta presunción se repite con las mujeres embarazadas, donde se recomienda iniciar tratamiento temprano solamente con la sospecha de enfermedad.64 El virus de la influenza AH1N1 es especialmente sensible a los inhibidores de

63Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. Center for Disease Control and Prevention. Junio 30 2009. Disponible en: http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm 64Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. Center for Disease Control and Prevention. Junio 30 2009.



neuraminidasa Oseltamivir y Zanamivir y resistente a los adamantanos amantadina y rimantadina; en contraste con el virus de influenza A estacional. El régimen terapéutico debe ser el mismo que en los adultos, ya sea para oseltamivir oral o para zanamivir inhalado, siendo preferible el oseltamivir oral a pesar de que existan datos que sugieran la posibilidad de resistencia viral. 65

Gráfica 2. Proporción de defunciones maternas en México, enero‐ julio, 2007‐2009.

A nivel internacional se ha detectado un mayor riesgo de complicaciones y mortalidad en las mujeres embarazadas. En México, como lo muestra la gráfica 2, las defunciones maternas causadas por influenza y neumonías durante los meses de la epidemia, aumentaron de manera significativa, cuadriplicando a las del 2007 y superando más de tres veces a las del 2008. Este mismo fenómeno se ha documentado en otras pandemias y por virus estacionales. Al vacunar a las embarazadas se les protege a ellas y además a sus recién nacidos, ya que ocurrirá transmisión transplacentaria de anticuerpos protectores.66 Grupo 3. Niños. Modelos epidemiológicos y algunos estudios realizados en Japón sugieren que la vacunación de influenza para niños estudiantes puede reducir la morbilidad y la mortalidad entre los adultos. Por su parte el Advisory Committee on Immunization Practices no recomienda la vacunación en niños estudiantes sanos.67 En caso de que una estrategia de vacunación de niños estudiantes sea

Disponible en: http://www.cdc.gov/h1n1flu/clinician_pregnant.htm 65 Tanaka T, MD, Nakajima K, RPh. Safety of neuraminidase inhibitors against novel influenza A (H1N1) in pregnant and breastfeeding women CMAJ. Julio 7, 2009,181(1-2). 66 Documento de trabajo CENSIA . Posición de la Secretaría de Salud para la vacunación de Influenza A H1N1. 67 Ibid.

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adoptada, será importante evaluar el éxito del programa. Una opción puede ser implementar dicha estrategia en algunos estados pero no en otros.68 Los niños son un grupo sustancial de discusión ante este tipo de escenarios y muchos creen que deberían ser considerados con alta prioridad. Estos juegan un papel importante en la transmisión de la infección, sobre todo los escolares, por lo que su vacunación podría disminuir la transmisión de la enfermedad e indirectamente proteger a otros. Además, los niños tienen sistemas inmunológicos bien desarrollados y fuertes, por lo que se responderían adecuadamente a la vacuna en comparación con los ancianos y aquellos con otras enfermedades. Múltiples puntos de vista éticos apoyaría la priorización de las vacunas en este grupo, aunque hay que considerar también que los niños sanos tienen un riesgo bajo tanto de hospitalización como de muerte como se ha podido ver en pandemias anteriores y en las influenzas estacionales anuales. El hecho de que su vacunación disminuye la transmisión de la infección e indirectamente protege a otros esta en boga, ya que para esto se necesitaría un alto número de vacunas, hecho que en un escenario de pandemia es prácticamente imposible por el limitado acceso a ellas, especialmente en tiempos de producción. 69 Grupo 4. Tanto en México como en otros países, el 80% de los pacientes que fallecieron tenían alguna co-morbilidad importante asociada. Las co-morbilidades más frecuentes fueron: Enfermedades respiratorias ( Asma y enfisema) , Obesidad mórbida con Diabetes Mellitus, Defectos cardiacos , Padecimientos neoplásicos, inmunocompromiso y embarazo Grupo 5. Existen opiniones en contra de vacunar a estos grupos (HHS Pandemic preparedness plan D11) debido a que estos pacientes pudieran desarrollar una inadecuada respuesta inmunológica, también existen opiniones a favor de considerar a estos pacientes dentro de los grupos prioritarios de vacunación pues al ser hospitalizados pueden sufrir complicaciones asociadas a su condición previa (Organización Mundial de la Salud. Considerations of Influenza A(H1N1) and HIV infection). Actores clave. En este grupo se encuentran aquellos encargados de la planeación de respuesta como nación, cruciales en el desastre ya que se manejan aspectos políticos dedicados al bien común. Son aquellos encargados de realizar e implementar la planeación y preparación ante crisis. En este grupo se incluyen actores clave en comunicaciones y transporte, seguridad nacional, servicios esenciales y tomadores de decisión. El número de actores clave aún no está determinado dentro de los cálculos realizados.

68 Ira M. Longini, Jr. , Elizabeth Halloran. Strategy for Distribution of Influenza Vaccine to High isk Groups and Children. American Journal of Epidemiology, 2005; 161: 303-306. 69 HHS Pandemic preparedness plan D11


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Mensajes clave para la estrategia de comunicación social. 70

Dado que la influenza A H1N1 ha mostrado ser una enfermedad de presentación clínica leve a moderada en la mayor parte de los casos, que responde adecuadamente al tratamiento oportuno con oseltamivir, y que puede prevenirse de manera efectiva con las medidas básicas de higiene y aislamiento de enfermos, deberá hacerse mucho énfasis en la transmisión de los siguientes mensajes hacia la población:

• No se trata de una pandemia grave, y no pone en riesgo la seguridad nacional.

• Si puede poner en riesgo el funcionamiento de los sistemas de salud.

• La prevención de la pandemia debe ser integral, priorizando las medidas de

prevención primaria (higienicas y de aislamiento) y secundariamente utilizando la vacunación, cuya efectividad real se desconoce.

• El objetivo principal de la Vacunación es minimizar los riesgos de la enfermedad y

maximizar los beneficios de la vacuna. Se pretende disminuir la probabilidad de desenlaces fatales, de casos graves y hospitalizaciones protegiendo a grupos específicos que tengan mayor riesgo de infección y de complicaciones; esto a su vez disminuirá la sobrecarga a los servicios de salud.

• Para mitigar la epidemia y retardar propagación del virus se deberá recurrir a las

medidas de prevención primaria, al aislamiento de enfermos y a las medidas de distanciamiento social.

• Sólo 11% de los pacientes requieren hospitalizarse y la letalidad es menor del

1%, lo cual la ubica como un padecimiento benigno comparado con otras influenzas ( ej. Influenza estacional y H5N1).

-No todos tenemos factores de riesgo para complicaciones y hospitalización, solo las personas con factores de riesgo ameritan ser vacunadas.

• Las personas nacidas antes de 1957 tienen más del 50% de probabilidades de haber estado en contacto con virus similares en el pasado y de contar con anticuerpos protectores.

• Solo los pacientes con padecimientos crónicos severos como asma, enfisema, enfermedades cardíacas, Diabetes Mellitus, Inmunocompromiso y obesidad mórbida, están en mayor riesgo de complicaciones y deben vacunarse.

• Se desconoce la eficacia real de esta vacuna, que puede variar entre 30 y 70% por

lo que se espera que su efectividad no rebase 50%.

• El arribo de la vacuna probablemente ocurra posterior al inicio del rebrote, por lo que su efectividad disminuiría aún más y el énfasis debe ser en las medidas preventivas primarias.

• No es una vacuna costo-efectiva.

• La inversión del país será mayor a 170 mil millones de pesos para prevenir una

infección con baja letalidad.

70 Documento de trabajo CENSIA. Posición de la Secretaría de Salud para vacunación de influenza AH1N1.


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Escenarios. Falta aquí.

V. Retos.

El tema de priorización relativo a la estrategia de vacunación para influenza A H1N1 es complicado, por lo que las decisiones de los actores políticos tendrán que estar apoyadas en consideraciones éticas y evidencia científica al tiempo de transparentar los procesos de decisión hacía la población en general para lograr la transparencia y la comprensión adecuada de las medidas tomadas.

Ante las características de propagación de la influenza A (H1N1) se requiere de la cooperación entre países para la acción oportuna. La solidaridad y colaboración internacional son componentes críticos para contar con una respuesta favorable. Es necesario contar con una coordinación internacional en términos de recursos humanos financieros y logísticos en materia de prevención y mitigación de la pandemia.

La colaboración y comunicación entre naciones es sumamente importante. Se deben utilizar las redes de comunicación formadas por la Organización Mundial de la Salud para poder contactar a expertos a nivel internacional como fuente de apoyo y para compartir lecciones aprendidas. La puesta en marcha de otro tipo de medidas de prevención como distanciamiento social, políticas en escuelas y políticas de salud pública en general son de suma importancia para mitigar el contagio, así que se debe pensar en una estrategia conjunta que cuente en primera instancia con medidas de este tipo y las combine con la inmunización en ciertos grupos.

El tema de comunicación social en época de pandemia es fundamental ya que la población requiere estar y tiene el derecho a estar informado. Los valores sociales que sustentan cualquier esfuerzo de medición y decisión debes hacerse transparentes y explícitos. Asimismo la transparencia coadyuva a crear confianza entre los habitantes al tiempo de disminuir el pánico e incertidumbre

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Anexos.

ANEXO I. MARCO LEGAL MEXICANO.

El marco legal relativo a las epidemias en México parte elementalmente de la Constitución que en el artículo 4° señala que toda persona tiene derecho a la protección de la salud. El artículo 73 en su fracción XVI faculta al Congreso para dictar leyes sobre salubridad general, y en los inciso 1ª-4ª dicta la facultades que tiene el Consejo de Salubridad General quien depende directamente del Presidente sin intervención de ninguna Secretaría y es la autoridad sanitaria ejecutiva del País. La Ley Orgánica de la Administración Pública Federal en el artículo 39 establece las facultades y atribuciones de la Secretaría de Salud entre las que se encuentran, fracción XXI, actuar como autoridad sanitaria, ejercer las facultades en materia de salubridad general que las leyes le confieren al Ejecutivo Federal, vigilar el cumplimiento de la Ley General de Salud, sus reglamentos y demás disposiciones aplicables y ejercer la acción extraordinaria en materia de Salubridad General. La Ley General de Salud, reglamentaria del artículo 4° constitucional, señala como Enfermedades Transmisibles a la Influenza epidémica y establece, artículo 36. f. III, que en un plazo no mayor de veinticuatro horas, es necesario notificar a la Secretaría de Salud o autoridad sanitaria más cercana de casos individuales de enfermedades objeto de vigilancia internacional como la influenza viral.

El artículo 148 faculta a las autoridades sanitarias competentes para utilizar como elementos auxiliares en la lucha contra las epidemias, todos los recursos médicos y de asistencia social de los sectores público, social y privado existentes en las regiones afectadas y en las colindantes, de acuerdo con las disposiciones de esta Ley y los reglamentos aplicables. El artículo 152 faculta a


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las autoridades sanitarias a ordenar, por causas de epidemia, la clausura temporal de los locales o centros de reunión de cualquier índole.

El Capítulo de Acción Extraordinaria en Materia de Salubridad General, en el artículo 181 señala que en caso de epidemia de carácter grave, peligro de invasión de enfermedades transmisibles, situaciones de emergencia o catástrofe que afecten al país, la Secretaría de Salud dictará inmediatamente las medidas indispensables para prevenir y combatir los daños a la salud, a reserva de que tales medidas sean después sancionadas por el Presidente de la República. Al declararse una epidemia de carácter grave la misma será regulada por los artículos 183 y 184.

El Capítulo de Sanidad Internacional, artículos 352 – 359 establecen la forma que se llevará a cabo las acciones de Sanidad Internacional de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional de la Organización Mundial de la Salud especialmente en lo concerniente a enfermedades de interés en la vigilancia epidemiológica.

Finalmente, la Ley de Propiedad Industrial en su artículo 77 faculta a empresas farmacéuticas, acreditadas por el Consejo de Salubridad Pública, a solicitar licencias de utilidad pública al Instituto Mexicano de la Propiedad Intelectual para producir los medicamentos, vacunas, retrovirales, etc. necesarios para contener la epidemia.

Las disposiciones jurídicas que enmarcaron la epidemia de influenza fueron en su mayoría Acuerdos y Decretos ejecutivos que partieron de un Acuerdo que el Consejo de Salubridad publicó en el D.O.F. el 19 de julio de 2006 por el que se establecen las actividades de preparación y respuesta ante la posible pandemia. De acuerdo con recomendaciones hechas por la OMS, el 3 de agosto de 2007 se publica otro Acuerdo del Consejo en el que se establece la obligatoriedad para desarrollar una Estrategia Operativa Multisectorial del Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una Pandemia de Influenza.

La Secretaría de Salud declaró la epidemia de influenza en el D.O.F. el 25 de abril del 2009 por medio de un Decreto en el que se ordenan diversas acciones en materia de salubridad general, para prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisión del virus de influenza estacional epidémica.

En este Decreto, el Presidente de la República declaró un estado de emergencia sanitaria y otorgó facultades a la Secretaria de Salud para implementar, poner en práctica, coordinar y evaluar todas las acciones que resulten necesarias para prevenir, controlar y combatir la existencia y transmisión de virus de influenza estacional epidémica.

El 30 de abril de 2009 se publica otro Acuerdo mediante el cual se ordena la suspensión de labores en la Administración Pública Federal y en el sector productivo de todo el territorio nacional, durante el periodo que comprende del 1o. al 5 de mayo del presente año. Asimismo, se controla la venta de los medicamentos con las sustancias activas oseltamivir y zanamivir como medida de prevención y control del brote de influenza.

El 2 de mayo la Secretaría de Salud emite un Acuerdo en el que instruye a todas las instituciones del Sistema Nacional de Salud en sus niveles público, social y privado, de atención médica a que cuando reciban casos probables de influenza notifiquen de manera inmediata a dicha dependencia. Igualmente, el Consejo de Salubridad General declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atención prioritaria y establece una plataforma electrónica del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica que será la única que concentre toda la


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información sobre la evolución de la epidemia de influenza humana AH1N1 y establece lineamientos sanitarios para los periodos de campañas electorales.

Por su parte, la Secretaría de Hacienda y Crédito Público crea un Decreto que otorga beneficios fiscales a contribuyentes que vieron afectado su ingreso con motivo de la situación de contingencia sanitaria provocada por el virus de influenza y también por medio de Decreto eximió de pago a las contribuciones al comercio exterior.

A pesar de que la Ley de la Propiedad Industrial en su artículo 77 marca que en caso de emergencia o seguridad nacional, así como enfermedades graves de atención prioritaria, como fue el caso del virus H1N1, el Consejo de Salubridad General puede determinar la explotación de ciertas patentes mediante la concesión de licencias de utilidad pública, esta declaratoria nunca fue hecha.

ANEXO II. HISTORIA DE LA VACUNACIÓN EN MÉXICO.

El primer referente histórico en México conocido por todos son los brotes de viruela, sarampión, tifo e influenza71 que acabaron con gran parte de la población indígena del país. Una vez establecido el gobierno de la Nueva España la primera referencia normativa a temas de salud fue el Protomedicato en 1628 que era un consejo que tenía dentro de sus atribuciones la vigilancia de quienes quisieran ejercer la medicina, farmacia o boticaria y obstetricia entre otras, además eran los encargados de regular todo lo relacionado con enfermedades contagiosas y epidemias.

Durante este período, una de las grandes preocupaciones fueron precisamente las epidemias, de ahí que muchos esfuerzos se centraran en la vacunación. Una de las primeras vacunas aplicadas en la Nueva España fue la vacuna de la viruela. La vacuna llegó desde España a través de veintidós niños huérfanos que provenían de Casas de expósitos de Santiago de Galicia y la Coruña. Se escogieron niños de 8 a 10 años para hacer la travesía con la única condición de que no hubieran padecido viruela. Al subir al barco el 30 de noviembre de 1803 se vacunó a dos niños que permanecieron aislados del resto de los demás niños. Cada 10 días un niño era inoculado a través del método llamado de “brazo a brazo”, de esta forma la vacuna de la viruela llegó a América.

Fue hasta el año de 1861 que se crea la Dirección General de la Beneficencia Pública quien estaba a cargo de la vacunación de niños necesitados. Es durante este período que se vive una lenta transformación de la caridad cristiana a lo que se conoció como beneficencia pública y de una simple vigilancia a creación de reglamentación en salud. Estos adelantos se reflejan en varios campos, tanto jurídicos como médicos. Un ejemplo de esto se da con las asociaciones médicas quienes empezaron a administrar hospitales, después de la Reforma Juarista en la que se secularizaron hospitales y establecimientos de beneficencia.

71 Amezquita Álvarez, José et. al., Historia de la Salubridad y de la Asistencia en México, México, Secretaría de Salubridad y Asistencia, 1960, p.42.


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El 28 de febrero de 1883, el Consejo Superior de Salubridad se transforma en el Consejo Nacional de Salubridad quedando éste anexo a la Secretaría de Gobernación. La misma disposición establece que se nombrará una junta de salubridad para cada Estado y puerto principal de la República. La creación de este Consejo responde a un mejor entendimiento de la necesidad de actuar con rapidez frente a los problemas de salud de la población, especialmente para hacer frente a las epidemias. De esta forma, las facultades de vas.la autoridad de salud, se van transformando a facultades ejecutivas.

Más adelante se crea el Consejo Superior de Salubridad, éste organismo era la máxima autoridad del país en asuntos sanitarios.72 Una de las actuaciones más importantes de este Consejo fue entre el año de 1902 y 1903 en el que se desató un brote de peste bubónica en el puerto de Mazatlán. La gran relevancia de esta campaña fue que por primera vez que un estado le daba al Ejecutivo Federal la facultad de actuar ante una epidemia tomando todas las medidas necesarias para exterminarla, otro dato relevante de esta epidemia fue que se hizo una campaña de vacunación obligatoria para todos los pobladores. La peste fue erradicada en seis meses sin que se esparciera por otros estados de la República. Debido a los resultados positivos obtenidos durante esta campaña, la misma sirvió como modelo para diferentes campañas contra otras epidemias. 73

En 1905, se fundó el Instituto Bacteriológico Nacional, el cual tenía como objetivo el estudio de las enfermedades infecciosas que atacaban al hombre el cuál fue dotado de tecnología de punta y recursos.

Muchos de los logros alcanzados durante el porfiriato sufrieron un retroceso durante la Revolución Mexicana. La movilización de tropas y población, la pérdida de fuentes de trabajo y el abandono de las campañas de salud pública fueron las causas de varias epidemias así como, el retorno de la fiebre amarilla y de la peste, que parecían eliminadas del territorio nacional.74

Como consecuencia de esto y de la preocupación por los derechos sociales, el constituyente de 1917 buscó la creación de un organismo sanitario que tuviera jurisdicción en todo el país. De esta forma el Artículo 73 fracción XVI estableció la responsabilidad del gobierno de defender la salubridad pública. El organismo a quien se le asignó esta tarea fue al Departamento de Salubridad Pública. Este Departamento sería dependiente del Poder Ejecutivo y dictaría la normativa para todas las autoridades administrativas del país además de tener facultades especiales en caso de epidemias graves y catástrofes públicas. Asimismo, se crearon las bases que regularían el funcionamiento del Consejo de Salubridad General, respondiendo a la necesidad de controlar las epidemias como las de de fiebre amarilla y meningitis que habían ocasionado miles de víctimas, unos años antes.

El Consejo de Salubridad General dependería ahora del Presidente de la República, sin intervención de ninguna secretaría de Estado, y sus disposiciones generales serían obligatorias

72 Fajardo Ortiz, Guillermo, et al., Perspectiva histórica de atención a la salud en México 1902-2002, México, Organización Panamericana de Salud, 2002, p. 17. 73 La campaña contra la peste fue modelo para combatir la fiebre amarilla, tuberculosis, paludismo y malaria. De todas esta campañas la única con el éxito de la campaña de la peste fue la de fiebre amarilla que fue erradicada en 1910. 74 Fajardo Ortiz, Guillermo, et al., Perspectiva histórica de atención a la salud en México 1902-2002, México, Organización Panamericana de Salud, 2002, p. 24.


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en todo el país, en caso de epidemias de carácter grave o peligro de invasión de enfermedades exóticas en el País. El Departamento de Salubridad dictaría las medidas preventivas indispensables, que podrían aplicarse aun sin el conocimiento previo del Presidente de la República.

En soporte a esta disposición constitucional, la Ley de Secretarías y Departamentos de Estado establecería que, el Departamento de Salubridad Pública sería el encargado de la legislación sanitaria de la República, la policía sanitaria de los puertos, costas y fronteras, dictaría medidas contra enfermedades epidémicas y para evitar la propagación de enfermedades contagiosas. A este Departamento correspondería coordinar los servicios sanitarios federales y locales, mejorar el servicio de salubridad pública, crear estadística a nivel federal, el control sanitario de productos farmacéuticos, crear institutos especializados.

Estrategia de vacunacion h1 n1-

Health & Medicine

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