EStrategia ERC II

63
Manejo de la ERC en AP Actualización 2014

Transcript of EStrategia ERC II

Page 1: EStrategia ERC II

Manejo de la ERC en AP

Actualización 2014

Page 2: EStrategia ERC II

OBJETIVOS POR ESPECIALIDAD EN EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ERC

Page 4: EStrategia ERC II

DIETA EN LA ERC

Reducir o eliminar el consumo de sodio:

Page 5: EStrategia ERC II

DIETA EN LA ERC

Controlar el consumo de proteínas:

Priorizar las grasas vegetales en lugar de las

animales:

Page 6: EStrategia ERC II

DIETA EN LA ERC

Reducir alimentos muy ricos en fósforo y potasio:

Page 7: EStrategia ERC II

DIETA EN LA ERC

Evitar o consumir de manera muy esporádica:

Page 8: EStrategia ERC II

DIETA EN LA ERC

Evitar o consumir de manera muy esporádica:

Page 9: EStrategia ERC II

• Vacuna antitetánica

• Vacuna antigripal

• Vacuna hepatitis B

• Vacuna antineumocócica

• Otras vacunas:• Triple vírica• Varicela-zoster• Hepatitis A

VACUNAS

Page 10: EStrategia ERC II

MANEJO DE HTA en ERCMANEJO DE HTA en ERC

Page 11: EStrategia ERC II

OBJETIVO en HTA

La intervención más importante para prevenir o enlentecer la progresión de la ERC es el

tratamiento de la HTA

OBJETIVO de TA:

TA < 140 / < 90 mmHg (con/sin DM) si albuminuria < 30 mg/g (1B)

TA < 130 / < 80 mmHg (con/sin DM) si albuminuria > 30 mg/g (2D)

OBJETIVO de TA:

TA < 140 / < 90 mmHg (con/sin DM) si albuminuria < 30 mg/g (1B)

TA < 130 / < 80 mmHg (con/sin DM) si albuminuria > 30 mg/g (2D)

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

Page 12: EStrategia ERC II

¿CUAL DEBE SER EL OBJETIVO DE CONTROL DE SU T.A.?

From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults:  Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA. 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427

≤ ≤ 130/ ≤ 80 mmHg.130/ ≤ 80 mmHg.

Page 13: EStrategia ERC II

• Se recomienda usar IECA/ARA-II en diabéticos con ERC y cociente albúmina/creatinina (CAC) 30–300 mg/g.

• Se recomienda usar IECA/ARA-II cuando el CAC > 300 mg/g independientemente de que sean o no diabéticos.

• No se recomienda el uso combinado de IECA + ARA-II para prevenir la progresión de la ERC.

HTA y ERC

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64

Page 14: EStrategia ERC II

HTA y ERC

Presión arterial ≥140/90

Iniciar IECA o ARA II

Añadir diurético

FG ≥30ml/min: tiazida

FG <30ml/min: de Asa

Añadir calcioantagonista

Añadir antagonista de aldosterona (si proteinuria)

Añadir betabloqueante

PA >130/80

PA >130/80

PA >130/80

K/DOQI Clin Prac Guidelines on hypertension and antihypertensive agents in CKD. Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-290

Page 15: EStrategia ERC II

Monitorización FG

Page 16: EStrategia ERC II

Ajuste de IECAS/ARA II

Page 17: EStrategia ERC II

Manejo de IECAS/ARA-II según K+

Page 18: EStrategia ERC II

Presencia de K plasmático > 5,0 mEq/l.

Es la más grave de las alteraciones electrolíticas, porque puede provocar arritmias ventriculares fatales en minutos.

Es un trastorno a menudo yatrogénico y, por tanto, prevenible.

HIPERPOTASEMIA

Page 19: EStrategia ERC II

¿Existe correlación

clínico-ECG?

Parestesias.

Debilidad muscular.

Parálisis flácida.

Parada respiratoria

SI

El ECG es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperK+

•Ondas T altas y picudas en

derivaciones precordiales 

•Prolongación espacio PR

•Pérdida de onda P

•Ensanchamiento QRS 

•QRS converge con onda T

•Parada cardiaca

Arritmias ventriculares 

(cualquier concentración).

K>6,5

K: 7-8

K:7,5-8

K > 8

• Síntomas intensos• K > 6,5 mEq/L

• Alteraciones ECG

Hiperpotasemia

Page 20: EStrategia ERC II

Hiperpotasemia

¿Existe correlación

clínico-ECG?

NO

• K <6,5 mEq/L• Síntomas leves

• Sin alteraciones ECG

¿Fármacos?Probable pseudohiperK+

(trombocitosis/ leucocitosis graves,

muestra hemolizada)

Confirmar con nueva analítica

¿Dieta?

Investigar causa,Valorar derivación

Page 21: EStrategia ERC II

Tratamiento del proceso responsable de la hiperpotasemia

Restringir el potasio de la dieta a < 2-3 g/día. Valorar la suspensión de los fármacos que favorezcan

la hiperpotasemia. (BB, AINES; suplementos de K+, Ciclosporina, diuréticos ahorradores de K+)

Resinas de intercambio catiónico: poliestirensulfonato cálcico (Resincalcio® o Sorbisterit®) por vía oral o en enema.

Diuréticos de asa como la furosemida y la torasemida, para aumentar la eliminación de potasio.

Tratamiento de la hiperpotasemia crónica

Page 22: EStrategia ERC II

En cualquier estadio de la ERC, se derivarán para su estudio las alteraciones persistentes

en la concentración sérica de potasio (>5.5 o <3.5 mmol/L)

* habiendo descartando el uso de fármacos (diurético, IECA/ARA-II, AINE)

Criterios de derivación en la hiperpotasemia

Page 23: EStrategia ERC II

HTA y ERC. Ajuste de fármacos

IECA / ARA II Se recomienda monitorizar FR y electrolitos

ALISKIRENOFG ≥ 30 ml/mín.: no requiere ajuste de dosisFG < 30 ml/mín.: no recomendado

ANTAGONISTAS DEL CALCIO

No requieren ajuste de dosis* BARNIDIPINO, LERCANIDIPINO, MANIDIPINO: contraindicados si IR grave (según FT)

BETABLOQUEANTES

No requieren ajuste de dosis:CARVEDILOL, METOPROLOL, PROPRANOLOL y LABETALOLNo requieren ajuste de dosis (en IR leve/moderada): ATENOLOL, BISOPROLOL, NADOLOL, CELIPROLOL, NEVIBOLOL y SOTALOLEn IR grave: ATENOLOL (50 mg/d ó 100 mg/48 h); BISOPROLOL (no sobrepasar 10 mg/d); NEVIBOLOL (no se recomienda)

ALFABLOQUEANTES No requieren ajuste de dosis

TIAZIDASEvitar si FG < 30 ml/mín. (pérdida de eficacia, salvo en combinación)Dosis convencionales si FG ≥ 30 ml/mín.

DIURÉTICOS DE ASA No requieren ajuste de dosis

ESPIRONOLACTONAFG ≥ 50 ml/mín.: 25 mg/dFG 30-50 ml/mín.: 25 mg/48 h (y si K < 5 mmol/L)FG < 30 ml/mín.: contraindicado (riesgo hiperK)

ESPLERENONAFG 30-60 ml/mín.: iniciar 25 mg/48 h (no superar 25 mg/d si FG < 50)FG < 30: contraindicado

AHORRADORES K(Amiloride, Triamtereno)

Riesgo aumentado de hiperK

ACETAZOLAMIDA FG < 50 ml/mín.: evitar (riesgo de acidosis metabólica)

Page 24: EStrategia ERC II

MANEJO DE PROTEINURIA en ERCMANEJO DE PROTEINURIA en ERC

Page 25: EStrategia ERC II

OBJETIVO en Proteinuria

Objetivo de IAC: < 300 mg/g

(independientemente del control de PA)

La intervención más importante para el manejo de la proteinuria

es el tratamiento de la HTA

K/DOQI Clin Prac Guidelines on hypertension and antihypertensive agents in CKD. Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-290

Page 26: EStrategia ERC II

Restricción proteica

IECA o ARA-II

Asociación de fármacos que bloquean SRAA (IECA + ARA-II, antagonista mineralcorticoide)

En diabéticos, control metabólico intensivo

Proteinuria y ERC

Page 27: EStrategia ERC II
Page 28: EStrategia ERC II

Tratamiento de la enfermedad subyacente Excluir causas reversibles Disminuir progresión ERC y RCV

Presión arterial IECA-ARAII Tabaco-Obesidad Control lípidos Hiperuricemia, diuresis, niveles de HCO3- Metabolismo óseo mineral (Ca-P-vitaminaD)

¿Qué debemos hacer?

Page 29: EStrategia ERC II

En cualquier estadio de la ERC, se derivarán a pacientes con

CAC > 300 mg/g que persiste o progresa

*a pesar de haber iniciado tratamiento con IECA/ARA-II (si no existe contraindicación)

Criterios de derivación en la albuminuria

Page 30: EStrategia ERC II

MANEJO DE DM2 en ERCMANEJO DE DM2 en ERC

Page 31: EStrategia ERC II

OBJETIVO en DM2

Av Diabetol. 2010;26:331-8

>70 añosComplicaciones micro/macrovasculares

Patología asociada >10 años de evolución DM

NO SI

6,5% 7,5%

Page 32: EStrategia ERC II

OBJETIVO de la DM2 en ERC

DM2 de corta evoluciónSin comorbilidad importante Bajo riesgo de hipoglucemiaBuena expectativa de vida

6,5-7%(generalmente ERC 1-2 A2-A3)

7,5-8%(generalmente

ERC > 3)

Nefrologia 2014;34(1):34-45

Individualización de los objetivos de control glucémico

DM2 de larga evoluciónCon comorbilidad importante Alto riesgo de hipoglucemiaAlto riesgo cardiovascularCorta expectativa de vida

Page 33: EStrategia ERC II

Nefrologia 2014;34(1):34-45

a.Suele ser necesario reducir su dosis conforme disminuye el FG. b Poca experiencia en diálisis. c Ajustar dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en diálisis; saxagliptina no indicada en ERC5.d Reducir dosis al 50 % si FG 30-45 ml/min. e En ERC 3a usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando dosis) glipizida. f.-En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la retención hidrosalina no hace recomendable su uso con FG < 60 ml/min. g Exenatida (a dosis de 10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución si FG 30 - 50 ml/min.

a.Suele ser necesario reducir su dosis conforme disminuye el FG. b Poca experiencia en diálisis. c Ajustar dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en diálisis; saxagliptina no indicada en ERC5.d Reducir dosis al 50 % si FG 30-45 ml/min. e En ERC 3a usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando dosis) glipizida. f.-En teoría puede usarse incluso en diálisis, pero la retención hidrosalina no hace recomendable su uso con FG < 60 ml/min. g Exenatida (a dosis de 10 mg/día) y lixisenatida pueden usarse con precaución si FG 30 - 50 ml/min.

Page 34: EStrategia ERC II

DM2 y ERC estadio 1 y 2

No precisa ajuste de dosis ningún antidiabético

Page 35: EStrategia ERC II

DM2 y ERC estadio 3

No indicados:

ACARBOSA SU (pueden usarse en ERC 3a gliclazida, gliquidona o glipizida (ajustando dosis); no usar SU en ERC 3b) SGLT2 Liraglutida

Page 36: EStrategia ERC II

DM2 y ERC estadio 3

Precisan ajuste de dosis:

METFORMINA *Reducir dosis si FG 30-45ml/min IDPP-4

Sitagliptina 50mg/d vildagliptina 50 mg/d saxagliptina 2.5 mg/d

GPLP1-RA Exenatida 5 ug/12h

Page 37: EStrategia ERC II

DM2 y ERC estadio 3

No precisan ajuste de dosis:

REPAGLINIDA PIOGLITAZONA LINAGLIPTINA INSULINA

Page 38: EStrategia ERC II

DM2 y ERC estadio 4 y 5

No indicados:

ACARBOSA SU METFORMINA Incretin-miméticos

Page 39: EStrategia ERC II

DM2 y ERC estadio 4 y 5

Precisan ajuste de dosis:

IDPP-4 Sitagliptina 25 mg/d Vildagliptina 50 mg/d Saxagliptina 2.5 mg/d. No recomendada en ERC 5.

Page 40: EStrategia ERC II

DM2 y ERC estadio 4 y 5

No precisan ajuste de dosis:

REPAGLINIDA PIOGLITAZONA LINAGLIPTINA INSULINA (de elección)

Page 41: EStrategia ERC II

Los niveles de glucemia se deben monitorizar de forma estrecha y reajustar la dosis de insulina de forma individual.

Tratamiento de elección en el paciente en diálisis.

En los pacientes en diálisis peritoneal que utililizan icodextrinaicodextrina, en los que el uso de algunos glucómetros puede dar cifras de glucemia elevadas por interferencia de la maltosa, pudiendo ocasionar hipoglucemias severas.

ERC e Insulina

Page 42: EStrategia ERC II

Ajuste de dosis de insulina:

FG 10-50 ml: reducir un 25% la dosis FG <10 ml/min: reducir un 50% la dosis.

Los análogos de insulina basal y de acción rápida podrían ser recomendables por su menor frecuencia de hipoglucemias.

ERC e Insulina

Page 43: EStrategia ERC II

DM y ERC. Ajuste de fármacos (1)

INSULINAFG ≥ 50 ml/mín.: no requiere ajuste de dosisFG 10-49 ml/mín.: reducir dosis 25%FG < 10 ml/mín.: redudir dosis 50%

REPAGLINIDANo requiere ajuste de dosis. Se recomienda iniciar a dosis bajas (0,5 mg) e ir ajunstando. Usar con precaución si FG < 30 ml/mín. Poca experiencia de uso en diálisis.

PIOGLITAZONAFG < 60 ml/mín.: emplear con precaución (aunque no requiere ajuste de dosis)FG < 30 ml/mín.: evitar

ACARBOSA MIGLITOL

FG < 60 ml/mín.: no recomendados (se acumulan: hipoglucemias, toxicidad hepática, efectos G-I)

METFORMINAFG 30-45 ml/mín.: reducir dosis 50%FG < 30 ml/mín.: evitar

SULFONILUREASFG < 45 ml/mín.: evitar (uso no recomendado)FG ≥ 45 ml/mín.: GLICLAZIDA y GLIPIZIDA (ajustando dosis: p.e. Iniciar a mitad de dosis) ó GLIQUIDONA (sin necesidad de ajustar dosis)

SITAGLIPTINA

VILDAGLIPTINA

SAXAGLIPTINA

LINAGLIPTINA

FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosisFG 31-49 ml/mín.: 50% dosisFG ≤ 30 ml/mín.: 25% dosis (incluyendo diálisis)

FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosisFG 31-49 ml/mín.: 50% dosisFG ≤ 30 ml/mín.: 50% dosis (incluyendo diálisis)

FG ≥ 50 ml/mín.: 100% dosisFG 31-49 ml/mín.: 50% dosisFG ≤ 30 ml/mín.: 50% dosisFG < 15 ml/mín. (o diálisis): evitar

No requiere ajuste de dosis (incluyendo diálisis)

Page 44: EStrategia ERC II

DM y ERC. Ajuste de fármacos (y 2)

AGONISTAS GLP1-RA

FG < 30 ml/mín.: uso no recomendado.

-EXENATIDA: FG ≥ 50 ml/mín.: no requiere ajuste de dosisFG 30-49 ml/mín.: con ajuste de dosis (máx. 5 mg/12 h)

-LIXISENATIDA: Experiencia limitada en estadio 3.-LIRAGLUTIDA: FG < 50 ml/mín.: uso no recomendado

INHIBIDORES SGLT2DapaglifozinaCanaglifozina

FG ≥ 60 ml/mín.: no requieren ajuste de dosisFG < 60 ml/mín.: no indicados

Page 45: EStrategia ERC II

MANEJO DE LA DISLIPEMIAMANEJO DE LA DISLIPEMIA

Page 46: EStrategia ERC II

Objetivo de DL:

Colesterol LDL < 100 ml/dL

La asociación entre la ECV y la ERC justifica el abordaje de la DL en la ERC.

El objetivo principal es controlar el c-LDL.

OBJETIVO EN DISLIPEMIA

Page 47: EStrategia ERC II
Page 48: EStrategia ERC II

Dislipemia y ERC

ERC en estadios iniciales muestran reducción de la mortalidad CV por todas las causas.

Estatinas son más efectivas en prevención secundaria que en prevención primaria. El efecto parece estar asociado a su dosis.

El papel de las estatinas en la proteinuria es controvertido.

ERC en estadios iniciales muestran reducción de la mortalidad CV por todas las causas.

Estatinas son más efectivas en prevención secundaria que en prevención primaria. El efecto parece estar asociado a su dosis.

El papel de las estatinas en la proteinuria es controvertido.

Page 49: EStrategia ERC II

Dislipemia y diálisis

ERC terminal y tratamiento con HD: no existía evidencia de mejora de la mortalidad con el uso de estatinas, hasta la aparición del estudio SHARP.

Estudio SHARP: la combinación simvastatina a dosis bajas y ezetimiba ha demostrado reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC (9270 pacientes con ERC -27% en HD y 5% en diálisis peritoneal-).

ERC terminal y tratamiento con HD: no existía evidencia de mejora de la mortalidad con el uso de estatinas, hasta la aparición del estudio SHARP.

Estudio SHARP: la combinación simvastatina a dosis bajas y ezetimiba ha demostrado reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC (9270 pacientes con ERC -27% en HD y 5% en diálisis peritoneal-).

Page 50: EStrategia ERC II

Dislipemia y ERC

Kidney inter., Suppl. 3: 263-265;

En > 50 años y ERC no trasplantados ni en diálisis, se recomienda tratar con estatina o la combinación estatina/ezetimiba. En adultos 18-49 años y ERC, tratar si:

Prevención secundaria RCV >10%

En adultos en diálisis NO se recomienda iniciar tratamiento. Si ya lo tomaban antes de iniciar diálisis, se aconseja mantenerla. En adultos trasplantados se recomiendan estatinas.

En > 50 años y ERC no trasplantados ni en diálisis, se recomienda tratar con estatina o la combinación estatina/ezetimiba. En adultos 18-49 años y ERC, tratar si:

Prevención secundaria RCV >10%

En adultos en diálisis NO se recomienda iniciar tratamiento. Si ya lo tomaban antes de iniciar diálisis, se aconseja mantenerla. En adultos trasplantados se recomiendan estatinas.

Page 51: EStrategia ERC II

• De elección (no precisan ajuste): • Atorvastatina• Fluvastatina• Ezetimiba (sóla o asociada a 20 mg de

simvastatina)

• Si FG <30 ml/min/1.73m2 , precaución con:• Reducir dosis de Simvastatina y Pravastatina• Pitavastatina (no usar dosis máximas)

• Rosuvastatina está contraindicada si ERC 4-5

Dislipemia y ERC

Page 52: EStrategia ERC II

• Precaución y ajuste de dosis si se utilizan fibratos.

• No se recomienda estatinas + fibratos en ERC 4-5 por el riesgo incrementado de rabdomiolisis.

Dislipemia y ERC

Page 53: EStrategia ERC II

DLP y ERC. Ajuste de fármacos

ATORVASTATINA No requiere ajuste de dosis

FLUVASTATINA No requiere ajuste de dosis

EZETIMIBA No requiere ajuste de dosis

SIMVASTATINA FG < 30 ml/mín. : precaución con dosis > 10 mg/d

PRAVASTATINA FG < 30 ml/mín.: usar dosis de 10 mg/d

LOVASTATINA FG < 30 ml/mín.: precaución si dosis > 20 mg/d

ROSUVASTATINAFG < 60 ml/mín.: dosis de inicio 5 mg/d y no superar 40 mg/dFG < 30 ml/mín.: contraindicada

PITAVASTATINAFG ≥ 30 ml/mín.: no ajustar dosis sin superar 4mg/dFG < 30 ml/mín.: reducir a 2 mg/d

FENOFIBRATOFG 30-60 ml/mín.: disminuir dosisFG < 30 ml/mín.: evitar

BEZAFIBRATOFG 40-60 ml/mín.: 400 mg/dFG 15-39 ml/mín.: 200 mg/24-48 hFG <15 ml/mín.: evitar

GEMFIBROZILOFG ≥ 30 ml/mín.:900 mg/dFG < 30 ml/mín.: evitar (pérdida de eficacia)

Page 54: EStrategia ERC II

ANTIAGREGACIÓNANTIAGREGACIÓN

Page 55: EStrategia ERC II

Antiagregación y ERC

SIEMPRE en Prevención secundaria.

Más controvertida en Prevención primaria.

RECOMENDACIÓN:

Pacientes con RCV a los 10 años >20% Pacientes con microalbuminuria

Page 56: EStrategia ERC II

ANTICOAGULACIÓN

El uso de anticoagulación oral en pacientes con Estadio 4 y 5 debe individualizarse, valorando el riesgo-beneficio.

•Por un lado tienen mayor riesgo de complicaciones trombóticas, pero a su vez mayor riesgo hemorrágico y los dicumarínicos podrían favorecer las calcificaciones vasculares y la calcifilaxis.

•Está clara su indicación en portadores de válvula metálica o indicaciones específicas.

•En el caso de fibrilación auricular hay que estratificar tanto el riesgo de embolismo y de hemorragia.

La antiagregación con aspirina, ticlopidina o clopidogrel es una alternativa terapéutica.

Las heparinas de bajo peso molecular deben ajustarse a la función renal. Tiene alto riesgo de acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada tras varios días de tratamiento, aumentando el riesgo de hemorragias.

El uso de anticoagulación oral en pacientes con Estadio 4 y 5 debe individualizarse, valorando el riesgo-beneficio.

•Por un lado tienen mayor riesgo de complicaciones trombóticas, pero a su vez mayor riesgo hemorrágico y los dicumarínicos podrían favorecer las calcificaciones vasculares y la calcifilaxis.

•Está clara su indicación en portadores de válvula metálica o indicaciones específicas.

•En el caso de fibrilación auricular hay que estratificar tanto el riesgo de embolismo y de hemorragia.

La antiagregación con aspirina, ticlopidina o clopidogrel es una alternativa terapéutica.

Las heparinas de bajo peso molecular deben ajustarse a la función renal. Tiene alto riesgo de acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada tras varios días de tratamiento, aumentando el riesgo de hemorragias.

Page 57: EStrategia ERC II

ANTICOAGULACIÓN

Dabigatran:

•Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 30 ml/min).

•Precaución en I.R. moderada (Clcr 30-50 ml/min), para la prevención del tromboembolismo venoso la dosis recomendada: 150 mg/día.

•Antes de iniciar un tratamiento evaluar la función renal para excluir a pacientes con I.R. grave

•En I.R. moderada o leve evaluar la función renal 1 vez al año.

•En casos de sobredosificación por dabigatran, podría ser necesario realizar hemodiálisis (alto riesgo colocación catéter)

Dabigatran:

•Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 30 ml/min).

•Precaución en I.R. moderada (Clcr 30-50 ml/min), para la prevención del tromboembolismo venoso la dosis recomendada: 150 mg/día.

•Antes de iniciar un tratamiento evaluar la función renal para excluir a pacientes con I.R. grave

•En I.R. moderada o leve evaluar la función renal 1 vez al año.

•En casos de sobredosificación por dabigatran, podría ser necesario realizar hemodiálisis (alto riesgo colocación catéter)

Page 58: EStrategia ERC II

Anticoagulación y ERC. Ajuste de fármacos

INSUFICIENCIA RENAL

FG ≥ 50 ml/mín. FG < 50 y > 30 ml/mín. FG 15-30 ml/mín. FG < 15 ml/mín.

DABIGATRAN 150 mg/12 h 110 mg/12 h Contraindicado

RIVAROXABAN 20 mg/24 h 15 mg/24 h Contraindicado

APIXABAN 5 mg/12 h 2,5 mg/12 h Contraindicado

ACENOCUMAROLWARFARINA

No requieren ajuste de dosis. Monitorización más estrecha del INR

HBP

Ajustar dosis si FG < 30 ml/mín.ENOXAPARINA: Tto. 1 mg/kg 24 h s.c.

Profilaxis: 20 mg/24 h (dosis máx. s.c.)NADROPARINA: Disminuir dosis 25-30%

HNFNo necesita ajustar dosis.Usar de preferencia con FG < 30 ml/mín.

Page 59: EStrategia ERC II

FÁRMACOS

Es importante ajustar la dosificación de los fármacos al FG del paciente afecto de ERC.

Las estrategias de ajuste de dosis en la ERC consisten en:

Dosis inicial: Generalmente no requiere ajuste

Dosis de mantenimiento:

Aumentar el intervalo de administración. Indicado en fármacos con una vida media prolongada.

Disminuir la dosis. Recomendado en fármacos que presentan un margen terapéutico estrecho.

Aumentar el intervalo de administración y disminuir la dosis.

Page 60: EStrategia ERC II

FÁRMACOS

Se puede encontrar información más específica consultando la guía de terapia farmacológica Medimecum® o en webs específicas: a) Fichas técnicas de los fármacos:•https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new•Sistema de receta electrónica b) Acceso a la guía de prescripción de fármacos, tanto para adultos como para niños:https://kdpnet.louisville.edu/renalbook c) Se puede consultar el listado de fármacos para ajustar dosis en:http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication=1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch=

Page 61: EStrategia ERC II

ANALGÉSICOS Y OPIOIDESANALGÉSICOS Y OPIOIDESANALGÉSICOS Y OPIOIDESANALGÉSICOS Y OPIOIDES

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/

Page 62: EStrategia ERC II

Evitar AINE y otros nefrotóxicosEvitar AINE y otros nefrotóxicos.

Para el dolor agudo usar paracetamol y tramadol.

Para dolor crónico usar tramadol ajustado a función renal.

En pacientes con dolor severo, los mórficos tienden a acumularse en presencia de insuficiencia renal avanzada.

En este caso, serían de elección el uso de fentanilo del que existe una mayor evidencia o bupremorfina de eliminación hepática pero de la que existe una menor evidencia .

Tener en cuenta exceso de sodio de preparados efervescentes.

Evitar AINE y otros nefrotóxicosEvitar AINE y otros nefrotóxicos.

Para el dolor agudo usar paracetamol y tramadol.

Para dolor crónico usar tramadol ajustado a función renal.

En pacientes con dolor severo, los mórficos tienden a acumularse en presencia de insuficiencia renal avanzada.

En este caso, serían de elección el uso de fentanilo del que existe una mayor evidencia o bupremorfina de eliminación hepática pero de la que existe una menor evidencia .

Tener en cuenta exceso de sodio de preparados efervescentes.

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Page 63: EStrategia ERC II

ANTIBIÓTICOSCeftriazona No necesita ajustes dosis

Cefuroxima ERC grave reducir a una toma/dia

Ciprofloxacino ERC leve sin ajustes, Moderada 250-500/12 h, Grave 250-500/24 h

Levofloxacino ERC leve sin ajustes, Moderada ½ dosis 24 h, Grave 125 mg 24-48 h

Moxifloxacino No necesita ajustes dosis

Azitromicina No necesita ajustes dosis

Claritromicina Eritromicina

ERC grave ½ dosis

Amoxicilina ERC moderada 500mg/12 h Grave 500 mg/24 h

Amoxicilina/clavulanico ERC Moderada 500/125 x12h Grave 500/125 x 24 h

Penicilina G ERC moderada 75% dosis Grave 25-50 % dosis

Doxiciclina No necesita ajustes

Estrategia ERC IB 2011-2015: Anexo 1 (Actualización)