EStrategia ERC II

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  • 1. Actualizacin 2014Manejo de la ERC en AP

2. OBJETIVOS POR ESPECIALIDAD EN ELSEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON ERC 3. CONSEJOS GENERALES 4. DIETA EN LA ERCReducir o eliminar el consumo de sodio: 5. DIETA EN LA ERCControlar el consumo deprotenas:Priorizar las grasasvegetales en lugar de lasanimales: 6. DIETA EN LA ERCReducir alimentos muy ricos en fsforo y potasio: 7. DIETA EN LA ERCEvitar o consumir de manera muy espordica: 8. DIETA EN LA ERCEvitar o consumir de manera muy espordica: 9. VACUNAS Vacuna antitetnica Vacuna antigripal Vacuna hepatitis B Vacuna antineumoccica Otras vacunas: Triple vrica Varicela-zoster Hepatitis A 10. MMAANNEEJJOO DDEE HHTTAA eenn EERRCC 11. OBJETIVO en HTALa intervencin ms importante para preveniro enlentecer la progresin de la ERC es eltratamiento de la HTAOBJETIVO de TA:TA < 140 / < 90 mmHg (con/sin DM) si albuminuria < 30 mg/g (1B)TA < 130 / < 80 mmHg (con/sin DM) si albuminuria > 30 mg/g (2D)KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)Gua de prctica clnica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensin arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64 12. CUAL DEBE SER EL OBJETIVO DECONTROL DE SU T.A.? 113300// 8800 mmmmHHgg..From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the PanelMembers Appointed to the Eighth Joint National Committee (JJNACM A8.) 2013;():. doi:10.1001/jama.2013.284427 13. HTA y ERC Se recomienda usar IECA/ARA-II en diabticoscon ERC y cociente albmina/creatinina (CAC)30300 mg/g. Se recomienda usar IECA/ARA-II cuando elCAC > 300 mg/g independientemente de quesean o no diabticos. No se recomienda el uso combinado de IECA +ARA-II para prevenir la progresin de la ERC.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney International Supplements (2013)Gua de prctica clnica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensin arterial.Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):880.e1-880.e64 14. HTA y ERCPresin arterial 140/90Iniciar IECA o ARAIIAadirdiurticoPA >130/80FG 30ml/min: tiazida FG 130/80Aadir calcioantagonistaPA >130/80Aadir antagonista de aldosterona (si proteinuria)Aadir betabloqueanteK/DOQI Clin Prac Guidelines on hypertension and antihypertensive agents in CKD. Am J Kidney Dis. 2004;43:S1-290 15. Monitorizacin FG 16. Ajuste de IECAS/ARA II 17. Manejo de IECAS/ARA-II segn K+ 18. HIPERPOTASEMIA Presencia de K plasmtico > 5,0 mEq/l. Es la ms grave de las alteracioneselectrolticas, porque puede provocararritmias ventriculares fatales en minutos. Es un trastorno a menudo yatrognico y, portanto, prevenible. 19. HiperpotasemiaExistecorrelacinclnico-ECG?Parestesias.Debilidad muscular.Parlisis flcida.Parada respiratoriaSIOndas T altas y picudas enderivaciones precordialesProlongacin espacio PRPrdida de onda PEnsanchamiento QRSQRS converge con onda TParada cardiacaArritmias ventriculares(cualquier concentracin).K>6,5K: 7-8K:7,5-8K > 8 Sntomas intensos K > 6,5 mEq/L Alteraciones ECGEl ECG es la mejor herramienta para valorar la cardiotoxicidad de la hiperK+ 20. HiperpotasemiaExistecorrelacinclnico-ECG?NOProbable Frmacos?pseudohiperK+ K 5.5 o 300 mg/g que persiste o progresa*a pesar de haber iniciado tratamiento conIECA/ARA-II (si no existe contraindicacin) 29. MMAANNEEJJOO DDEE DDMM22 eenn EERRCC 30. OBJETIVO en DM2Av Diabetol. 2010;26:331-8NO >70 aosSIComplicaciones micro/macrovascularesPatologa asociada6,5% >10 aos de evolucin DM7,5% 31. OBJETIVO de la DM2 en ERCIndividualizacin de los objetivos de control glucmicoDM2 de corta evolucinSin comorbilidad importanteBajo riesgo de hipoglucemiaBuena expectativa de vida6,5-7%(generalmenteERC 1-2 A2-A3)Nefrologia 2014;34(1):34-45DM2 de larga evolucinCon comorbilidad importanteAlto riesgo de hipoglucemiaAlto riesgo cardiovascularCorta expectativa de vida7,5-8%(generalmenteERC > 3) 32. Nefrologia 2014;34(1):34-45a.Suele ser necesario reducir su dosis conforme disminuye el FG. b Poca experiencia en dilisis. cAjustar dosis, salvo linaglitptina. Poca experiencia en dilisis; saxagliptina no indicada en ERC5.dReducir dosis al 50 % si FG 30-45 ml/min. e En ERC 3a usar preferentemente gliclazida,gliquidona o (ajustando dosis) glipizida. f.-En teora puede usarse incluso en dilisis, pero laretencin hidrosalina no hace recomendable su uso con FG < 60 ml/min. g Exenatida (a dosis de10 mg/da) y lixisenatida pueden usarse con precaucin si FG 30 - 50 ml/min. 33. DM2 y ERC estadio 1 y 2No precisa ajuste dedosis ningnantidiabtico 34. DM2 y ERC estadio 3No indicados: ACARBOSA SU (pueden usarse en ERC 3a gliclazida,gliquidona o glipizida (ajustando dosis); nousar SU en ERC 3b) SGLT2 Liraglutida 35. DM2 y ERC estadio 3Precisan ajuste de dosis: METFORMINA*Reducir dosis si FG 30-45ml/min IDPP-4 Sitagliptina 50mg/d vildagliptina 50 mg/d saxagliptina 2.5 mg/d GPLP1-RA Exenatida 5 ug/12h 36. DM2 y ERC estadio 3No precisan ajuste de dosis: REPAGLINIDA PIOGLITAZONA LINAGLIPTINA INSULINA 37. DM2 y ERC estadio 4 y 5No indicados: ACARBOSA SU METFORMINA Incretin-mimticos 38. DM2 y ERC estadio 4 y 5Precisan ajuste de dosis: IDPP-4 Sitagliptina 25 mg/d Vildagliptina 50 mg/d Saxagliptina 2.5 mg/d. Norecomendada en ERC 5. 39. DM2 y ERC estadio 4 y 5No precisan ajuste de dosis: REPAGLINIDA PIOGLITAZONA LINAGLIPTINA INSULINA (de eleccin) 40. ERC e Insulina Los niveles de glucemia se deben monitorizar de formaestrecha y reajustar la dosis de insulina de formaindividual. Tratamiento de eleccin en el paciente en dilisis. En los pacientes en dilisis peritoneal que utililizaniiccooddeexxttrriinnaa, en los que el uso de algunos glucmetrospuede dar cifras de glucemia elevadas por interferenciade la maltosa, pudiendo ocasionar hipoglucemiasseveras. 41. ERC e Insulina Ajuste de dosis de insulina: FG 10-50 ml: reducir un 25% la dosis FG 50 aos y ERC no trasplantados ni en dilisis,se recomienda tratar con estatina o la combinacinestatina/ezetimiba. En adultos 18-49 aos y ERC, tratar si:Kidney inter., Suppl. 3: 263-265; Prevencin secundaria RCV >10% En adultos en dilisis NO se recomienda iniciartratamiento. Si ya lo tomaban antes de iniciar dilisis,se aconseja mantenerla. En adultos trasplantados se recomiendan estatinas. 49. Dislipemia y ERC De eleccin (no precisan ajuste): Atorvastatina Fluvastatina Ezetimiba (sla o asociada a 20 mg desimvastatina) Si FG 10 mg/dPRAVASTATINA FG < 30 ml/mn.: usar dosis de 10 mg/dLOVASTATINA FG < 30 ml/mn.: precaucin si dosis > 20 mg/dROSUVASTATINA FG < 60 ml/mn.: dosis de inicio 5 mg/d y no superar 40 mg/dFG < 30 ml/mn.: contraindicadaPITAVASTATINA FG 30 ml/mn.: no ajustar dosis sin superar 4mg/dFG < 30 ml/mn.: reducir a 2 mg/dFENOFIBRATO FG 30-60 ml/mn.: disminuir dosisFG < 30 ml/mn.: evitarBEZAFIBRATOFG 40-60 ml/mn.: 400 mg/dFG 15-39 ml/mn.: 200 mg/24-48 hFG 20% Pacientes con microalbuminuria 54. ANTICOAGULACINEl uso de anticoagulacin oral en pacientes con Estadio 4 y 5 debeindividualizarse, valorando el riesgo-beneficio.Por un lado tienen mayor riesgo de complicaciones trombticas, pero a su vez mayorriesgo hemorrgico y los dicumarnicos podran favorecer las calcificaciones vasculares yla calcifilaxis.Est clara su indicacin en portadores de vlvula metlica o indicaciones especficas.En el caso de fibrilacin auricular hay que estratificar tanto el riesgo de embolismo y dehemorragia.La antiagregacin con aspirina, ticlopidina o clopidogrel es una alternativateraputica.Las heparinas de bajo peso molecular deben ajustarse a la funcin renal.Tiene alto riesgo de acumularse en pacientes con insuficiencia renal avanzada tras variosdas de tratamiento, aumentando el riesgo de hemorragias. 55. ANTICOAGULACINDabigatran:Contraindicado en I.R. grave (Clcr < 30 ml/min).Precaucin en I.R. moderada (Clcr 30-50 ml/min), para la prevencin deltromboembolismo venoso la dosis recomendada: 150 mg/da.Antes de iniciar un tratamiento evaluar la funcin renal para excluir apacientes con I.R. graveEn I.R. moderada o leve evaluar la funcin renal 1 vez al ao.En casos de sobredosificacin por dabigatran, podra ser necesariorealizar hemodilisis (alto riesgo colocacin catter) 56. Anticoagulacin y ERC. Ajuste de frmacosINSUFICIENCIA RENALFG 50 ml/mn. FG < 50 y > 30 ml/mn. FG 15-30 ml/mn. FG < 15 ml/mn.DABIGATRAN 150 mg/12 h 110 mg/12 h ContraindicadoRIVAROXABAN 20 mg/24 h 15 mg/24 h ContraindicadoAPIXABAN 5 mg/12 h 2,5 mg/12 h ContraindicadoACENOCUMAROLWARFARINA No requieren ajuste de dosis. Monitorizacin ms estrecha del INRHBPAjustar dosis si FG < 30 ml/mn.ENOXAPARINA: Tto. 1 mg/kg 24 h s.c.Profilaxis: 20 mg/24 h (dosis mx. s.c.)NADROPARINA: Disminuir dosis 25-30%HNF No necesita ajustar dosis.Usar de preferencia con FG < 30 ml/mn. 57. FRMACOSEs importante ajustar la dosificacin de los frmacos al FG del pacienteafecto de ERC.Las estrategias de ajuste de dosis en la ERC consisten en:Dosis inicial: Generalmente no requiere ajusteDosis de mantenimiento:Aumentar el intervalo de administracin. Indicado en frmacos con unavida media prolongada.Disminuir la dosis. Recomendado en frmacos que presentan un margenteraputico estrecho.Aumentar el intervalo de administracin y disminuir la dosis. 58. FRMACOSSe puede encontrar informacin ms especfica consultando la gua de terapiafarmacolgica Medimecum o en webs especficas:a) Fichas tcnicas de los frmacos:https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=newSistema de receta electrnicab) Acceso a la gua de prescripcin de frmacos, tanto para adultos como para nios:https://kdpnet.louisville.edu/renalbookc) Se puede consultar el listado de frmacos para ajustar dosis en:http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication=1&idedition=80&idcapitulo=2900&id