Estratificación de riesgo de la enfermedad tromboembólica ... · riesgo. Además de la...

1Módulo 6. Estratificación de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria en cirugía general

Organiza: Patrocinado por:

www.lecturasacreditadasetv.es

Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Estratificación de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria en cirugía general

Módulo 6.

Edita: Esmon Publicidad S.A. Balmes 209, 3º 2. 08006 Barcelona [email protected]: 978-84-17394-05-9 DL: B 9601-2018

Los datos de esta publicación pueden hacer referencia a productos farmacéuticos o indicaciones, antes de pres-cribir cualquier medicamento, por favor revise la ficha técnica vigente en su país.

Reservados todos los derechos. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcial, por cualquier medio (electrónico, mecánico, fotocopia, reimpresión, etc.) sin autorización expresa del editor.

Las opiniones o juicios de valor expresados por los autores no son responsabilidad del editor ni del patrocinador.

www.lecturasacreditadasetv.es

CURSO ON-LINE

Módulo 6. Estratificación de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria en cirugía general

Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

FUNCIONAMIENTO

Tras la lectura de esta monografía, puede acceder a la web donde podrá consultar todo el contenido y realizar el test correspondiente para obtener el diploma o certificado acre-ditativo de esta formación.

Solicitada Acreditación del Sistema Nacional de Salud.

4 Lecturas acreditadas en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

PRESENTACIÓNLos pacientes quirúrgicos están expuestos a un riesgo elevado de sufrir complicaciones trom-boembólicas postoperatorias, especialmente cuando no se utilizan medidas preventivas. De he-cho, se estima que la enfermedad tromboembólica venosa representa la principal causa de muer-te evitable entre los pacientes hospitalizados. Además, a largo plazo, esta complicación provoca secuelas de difícil manejo clínico y elevado coste socioeconómico, como el síndrome postrom-bótico o la hipertensión pulmonar.

Se dispone en la actualidad de métodos eficaces y seguros para evitar estas complicaciones, sien-do muy importante utilizarlos de forma adecuada en función del riesgo trombótico estimado. Así, se recomienda que los hospitales elaboren protocolos y guías clínicas al respecto. Esta actividad formativa pretende facilitar la toma de decisiones respecto a la prevención de esta grave compli-cación en los pacientes quirúrgicos.

CoordinadorDr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

ProfesoradoDr. Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Granada.

Dr. Juan V. Llau Pitarch Jefe de Sección del Servicio de Anestesiología-Reanimación y Terapia del Dolor del Hospital Clínic Universitari de València.

Dr. Francisco S. Lozano Sánchez Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Salamanca.

Dra. Mar Oller Grau Médico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Hospital UniversitariGeneral de Catalunya y Hospital Universitari Sagrat Cor de Barcelona.

Más información

[email protected] www.lecturasacreditadasetv.es


CONTENIDO MÓDULO 6


Revisión Estratificación de riesgo de la enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria en cirugía general

Impacto de la enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria .........................................6

Etiopatogenia y factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general ..............................................................................................................................................................7

¿Cómo estimar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria? ........9

Modelos de estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria en cirugía general.......................................................................................................................9

Estimación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa tras el alta hospitalaria en cirugía general .........................................................................................................................12

Estratificación del riesgo tras cirugía mayor ambulatoria ................................................................14

Sistemas de alerta electrónica basados en modelos de estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa .........................................................................14

Estratificación del riesgo hemorrágico en el paciente quirúrgico general...........................17

Bibliografía ....................................................................................................................................................................19

Casos clínicos Caso clínico nº 1 ..........................................................................................................................21

Caso clínico nº 2 ..........................................................................................................................26



Juan I. Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves; Departamento de Cirugía, Universidad de Granada, Granada.

E-mail: [email protected]

Impacto de la enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tanto en su forma de presentación como trombosis venosa profunda (TVP) y en especial cuando se produce una embolia pulmonar (EP), constituye una complicación posoperatoria potencialmente grave que afecta a un porcentaje importante de pacientes cuando no se adoptan medidas adecuadas para su prevención. Así, esta enfermedad se considera la principal causa de muerte evitable entre los pacientes ingresados en un hospital1. En este sentido, es de destacar que entre el 10% y el 20% de los pacientes que sufren ETV fa-llecen en el primer mes tras su presentación, siendo la mortalidad mayor en los pacientes con EP que en aquellos con TVP2. En muchos casos la EP causa una muerte súbita, sin que haya tiempo de realizar prue-bas diagnósticas, por lo que solo son correctamente identificadas si se lleva a cabo una autopsia.

En la actualidad, la mayoría de los estudios epide-miológicos demuestran que la incidencia de ETV sin-tomática posoperatoria se sitúa alrededor del 2% tras intervenciones consideradas de alto riesgo, como cirugía ortopédica mayor, cirugía oncológica y ciru-gía bariátrica. Sin embargo, esta incidencia depende

REVISIÓN


del periodo de seguimiento de los pacientes, ya que, como comentaremos más adelante, la mayoría de las ETV posoperatorias se detectan pasadas entre 2 y 4 semanas tras la intervención en los pacientes de alto riesgo. Además de la morbimortalidad en la fase agu-da de la ETV, no debemos olvidar sus complicaciones y secuelas a largo plazo: recidivas tromboembólicas, síndrome postrombótico o desarrollo de hiperten-sión pulmonar crónica3.

En las décadas de 1970 y 1980, estudios prospectivos realizados en un gran número de pacientes utilizan-do métodos diagnósticos de cribado para detectar la ETV posoperatoria de forma sistemática pusieron de manifiesto que la mayoría de las TVP posopera-torias tienen su origen en las válvulas venosas de las venas profundas de la pantorrilla, quedando muchas limitadas a ese nivel y sin ocasionar apenas síntomas. No obstante, entre el 10% y el 20% de estos trombos distales, si no se tratan, se extienden a sectores proxi-males del territorio venoso femoropoplíteo, aumen-tando el riesgo de provocar una EP, que puede llevar a la muerte al 0,87% de los pacientes.

Dado que los ensayos clínicos proporcionan infor-mación sobre pacientes seleccionados, excluyendo los casos más complejos, en la actualidad se han re-valorizado los registros prospectivos que incluyen a todos los pacientes observados en la práctica clíni-ca real. Los datos del registro RIETE, que se inició en 2001 y ya recoge 75.000 casos consecutivos de ETV sintomática diagnosticados en los más de 130 hos-pitales participantes –la mayoría españoles–, revelan que el 11% habían sido intervenidos quirúrgicamen-te en las 8 semanas previas al diagnóstico. Aproxima-damente la mitad de los casos presentaron clínica de EP, y la otra mitad, síntomas de TVP. En los primeros 3 meses tras el diagnóstico de la ETV, la incidencia de EP recurrente mortal fue del 0,3% en cirugía ortopé-dica mayor, del 0,5% en cirugía oncológica y del 0,4% en otras intervenciones3.

En otro registro llevado a cabo en los Estados Unidos, que incluyó 5.451 pacientes con TVP sintomática, se observó que el 38% habían sido intervenidos quirúr-gicamente en los 3 meses previos a sufrir la trombo-sis, y el 65% estaban ingresados en el hospital en el momento del diagnóstico4.

Etiopatogenia y factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general

La etiopatogenia de la ETV en general, y de la poso-peratoria en particular, es compleja y multifactorial. A mediados del siglo XIX, Rudolph Virchow postuló la clásica –y en parte todavía vigente– tríada etiopato-génica de la trombosis: activación de la coagulación, estasis y lesión en la pared vascular. Varios estudios experimentales han confirmado que se producen trombos cuando se obstruye el flujo en una vena y se activa localmente la coagulación, o cuando se genera estasis al flujo y se lesiona la pared venosa. En clínica suele ser también necesario que coexis-tan al menos dos factores de esta tríada para que se produzca una ETV. En general, en la mayoría de los pacientes quirúrgicos la ETV se produce en relación con una situación de inmovilización y activación de la coagulación, por cáncer y sepsis. Por su parte, en los pacientes sometidos a cirugía pélvica y ortopédi-ca mayor suele producirse además una lesión directa en las venas próximas a la zona operatoria.

La hipercoagulabilidad es habitual en los pacientes quirúrgicos, como parte de la respuesta del organis-mo a la agresión. Además, situaciones como la sepsis, el cáncer y la presencia de trombofilia incrementan dicha hipercoagulabilidad. La disminución del flujo o la estasis en el sistema venoso profundo predis-pone a la aparición de la trombosis venosa, al per-mitir el acúmulo local de factores de la coagulación activados, que no son adecuadamente diluidos por la sangre circulante ni pueden ser neutralizados por los inhibidores fisiológicos de la coagulación, que no llegan en condiciones normales al estar el flujo muy enlentecido. Además, las peculiares características físicas de la sangre hacen que cuando se reduce el flujo venoso aumente su viscosidad, empeorando aún más la estasis. Por otra parte, en situaciones de estasis se produciría hipoxia local y lesión endotelial en las válvulas venosas5.

En condiciones fisiológicas, el flujo venoso se acelera por la contracción de los músculos de los miembros


inferiores durante la deambulación. Por el contra-rio, en situaciones de inmovilización –habituales en los pacientes quirúrgicos hospitalizados– o cuando existe obstrucción al flujo venoso por compresión tumoral de sectores venosos proximales, puede iniciarse una trombosis venosa. La importancia de la inmovilización en la etiopatogenia de la ETV se pone de manifiesto por la elevada frecuencia de TVP y EP detectada en autopsias de pacientes in-movilizados.

En la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía en el abdomen (esofagogástrica, hepatobiliar, pan-creática y sobre el colon) no suelen traumatizarse las venas ilíacas ni las venas profundas de los miembros inferiores, siendo la inmovilización y la hipercoagu-labilidad los factores determinantes en la formación de los trombos venosos, que suelen originarse en las válvulas venosas de las venas de la pantorrilla. Por el contrario, en la cirugía oncológica pélvica (reseccio-nes de recto, histerectomías, cistectomías, etc.), en la que se llevan a cabo maniobras de disección sobre las venas ilíacas, pueden producirse desgarros en-doteliales con exposición de la matriz subendotelial, muy trombogénica, así como expresión de factor ti-sular, que resultan en la formación de trombos a ese nivel.

Por otra parte, en situaciones de sepsis y en pacien-tes oncológicos en tratamiento quimioterápico se produce inflamación en la pared venosa, mediada por la activación de las células endoteliales y los leucocitos. Los hallazgos de investigaciones recien-tes sugieren que, cuando se producen pequeñas lesiones en el endotelio venoso, los neutrófilos y las plaquetas se adhieren al trombo y se activan libe-rando mediadores procoagulantes y proinflamato-rios6,7. Entre estos destacan la trombina y algunas citocinas, como el factor de necrosis tumoral y las interleucinas 6 y 8. A medida que el trombo crece, los neutrófilos al principio y posteriormente los mo-nocitos provocan una reacción inflamatoria en la pared venosa.

Los mecanismos etiopatogénicos arriba descritos se correlacionan con los factores de riesgo de tipo clíni-co, y es importante tenerlos en cuenta para su ade-

cuada identificación. En definitiva, el riesgo de sufrir una ETV posoperatoria depende tanto de las carac-terísticas del paciente y de la intervención quirúrgica practicada como de otros factores relacionados con el ingreso hospitalario: inmovilización y aparición de complicaciones posoperatorias, entre otros. Así, en general, los factores clínicos de riesgo de trombosis se dividen en dos grandes grupos: predisponentes y desencadenantes.

Entre los factores predisponentes, intrínsecos o aso-ciados al paciente, y que son los que suele presentar a su ingreso en el hospital, destacan la edad avanza-da, el cáncer, la obesidad, la trombofilia congénita o adquirida y el antecedente de ETV. La historia familiar de ETV también es importante, ya que podría impli-car una trombofilia hereditaria desconocida, dupli-cando el riesgo de ETV8.

Entre los factores desencadenantes o extrínsecos, relacionados con la estancia en el hospital, desta-can la inmovilización, la intervención quirúrgica y su duración, los traumatismos y la canalización de vías centrales. Por lo que se refiere a la duración, Borow y Goldson9 demostraron en 1981 que la in-cidencia de TVP posoperatoria detectada median-te cribado fue del 20%, el 47% y el 62% cuando la intervención quirúrgica se prolongó 1-2, 2-3 o más de 3 horas, respectivamente. Estudios lleva-dos a cabo en la última década han puesto de manifiesto que las complicaciones perioperatorias también representan factores desencadenantes y aumentan el riesgo trombótico, en particular las infecciones del tracto urinario, las neumonías, la utilización de transfusiones y la insuficiencia renal aguda.

En resumen, la ETV es una enfermedad multifacto-rial y muchos pacientes presentan varios factores de riesgo simultáneamente, sin que entendamos en la actualidad como interactúan10. En este sen-tido, harían falta estudios que incluyeran un gran número de pacientes y en los que mediante análisis estadísticos multivariantes pudiesen identificarse los factores predictivos independientes y su posible sinergia.


¿Cómo estimar el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria?

Es necesaria una correcta valoración de la presencia de los factores antes comentados para poder estimar el riesgo de cada paciente de sufrir ETV, y así adoptar las medidas profilácticas más adecuadas en función de di-cho riesgo. Durante los últimos años se han propuesto tres categorías de riesgo tromboembólico, bajo, mode-rado y alto, para los pacientes quirúrgicos. Sin embargo, en su 9ª edición, las guías del American College of Chest Physicians (ACCP) establecen cuatro nuevas categorías de riesgo para los pacientes sometidos a cirugía no or-topédica: muy bajo, bajo, moderado y alto11.

Actualmente existen dos enfoques prácticos para la estimación del riesgo de sufrir ETV de un paciente quirúrgico. El primero, más sencillo de aplicar, con-siste en asignar el riesgo agrupando a los pacientes en función de la intervención quirúrgica. El segundo enfoque, potencialmente más complejo, consiste en una evaluación individualizada de los factores de riesgo predisponentes y desencadenantes que pre-senta cada paciente, y en función del número y de su relevancia obtener una puntuación que sitúa al paciente en el nivel de riesgo correspondiente.

Para simplificar el proceso de predicción del riesgo trombótico se propusieron modelos relativamente sencillos, como el contenido en las guías del ACCP de 2004, en las que la estimación del riesgo para pa-cientes quirúrgicos se basaba fundamentalmente en la edad del paciente, el tipo de cirugía y la presencia de factores de riesgo adicionales, si bien este último aspecto era algo impreciso12. Basándose en la apli-cación de este modelo, un estudio epidemiológico (ENDORSE) en el que se revisaron más de 68.000 historias clínicas de pacientes hospitalizados en más de 30 países ha puesto de manifiesto que el 64% de todos los pacientes quirúrgicos encamados eran considerados de alto riesgo, aunque solo recibieron profilaxis adecuada el 59%13.

Posteriormente, las guías del ACCP de 2008, en un intento –a nuestro juicio excesivo– de simplificar la estratificación del riesgo de ETV posoperatoria, limi-

taron la decisión al tipo de intervención practicada, de tal forma que se consideraban pacientes de alto riesgo aquellos sometidos a cirugía ortopédica ma-yor de artroplastia de cadera o rodilla o a cirugía de fractura de cadera1. En este modelo se consideraba que los pacientes sometidos a cirugía general per-tenecerían mayoritariamente a la categoría de ries-go moderado. Es llamativo que no se incluyera a los pacientes sometidos a cirugía oncológica como de alto riesgo.

La principal ventaja de este enfoque es que simplifica mucho el proceso, al no tener que valorar la presen-cia de un número considerable de factores de ries-go, como en los modelos que comentaremos en el próximo apartado. Sin embargo, esta simplificación puede subestimar el riesgo real de un paciente con varios factores intrínsecos de riesgo que se someta a una intervención de “riesgo bajo o moderado”. Así, por ejemplo, si un paciente de 60 años, obeso, con varices de miembros inferiores y antecedente de ETV se somete a una colecistectomía laparoscópica, de acuerdo con las guías del ACCP de 20081 sería de riesgo moderado, cuando en realidad se trata de un caso de muy alto riesgo.

La tendencia actual es a individualizar el riesgo, pon-derando la presencia en cada paciente de factores predisponentes y desencadenantes, utilizando para ello alguno de los modelos de estratificación del ries-go que se detallan a continuación.

Modelos de estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa posoperatoria en cirugía general

La 9ª edición de las guías del ACCP incorpora dos modelos de estratificación basados en el cálculo de una puntuación en función de la presencia de facto-res de riesgo11.


Modelo de Rogers

El modelo propuesto por Rogers et al.14 se obtuvo a partir de los datos de más 180.000 pacientes someti-dos a cirugía general, vascular y torácica, incluidos en un registro. Analizando las variables independientes predictoras de ETV sintomática, se obtiene un siste-ma de puntuación (score) que asigna a los pacientes a la categoría de muy bajo, bajo o moderado riesgo de ETV. Este modelo tiene la ventaja de haber sido validado internamente, pero no se ha sometido a va-lidación externa y es complejo de utilizar, ya que re-quiere algunos resultados de pruebas de laboratorio. Además, no incluye una categoría de alto riesgo, lo que podría llevar a muchos clínicos a subestimar el riesgo de los pacientes.

Modelo de Caprini

El otro modelo incorporado por el ACCP en la 9ª edición de sus guías es el propuesto por Caprini en 1991, que desde entonces ha experimentado diver-sas modificaciones15-17. Aunque este modelo origi-nalmente estratificaba a los pacientes en categorías de bajo, moderado, alto y muy alto riesgo en función de la puntuación total, la 9ª edición de las guías del ACCP lo ha adaptado a las siguientes categorías de riesgo de ETV de acuerdo con la puntuación total: muy bajo (0-1 puntos), bajo (2 puntos), moderado (3-4 puntos) y alto riesgo (5 o más puntos) (Tabla 1)11. El diseño de este modelo se basó en un análisis de-tallado de la literatura con respecto a la influencia de los diferentes factores de riesgo en la incidencia de

Tabla 1. Modelo de estratificación de Caprini basado en la presencia y la ponderación de factores de riesgo y asignación del riesgo según la adaptación de la 9ª edición de la guía del ACCP.

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad 41-60 años 61-74 años ≥75 años Ictus (<1 mes)

Cirugía menor Cirugía artroscópica Antecedente ETV Artroplastia programa-da de cadera o rodilla

IMC >25 kg/m2 Cirugía abierta mayor (>45 min)

Antecedente familiar ETV Fractura de pierna, cadera o pelvis

Tumefacción miembros inferiores

Cirugía laparoscópica (>45 min)

Factor V Leiden Daño espinal agudo (<1 mes)

Varices Cáncer Gen de la protrombina 20210A

Embarazo o puerperio Encamamiento (>72 h) Anticoagulante lúpico

Antecedente de abortos espontáneos inexplicados o recurrentes

Férula de escayola Anticuerpos anticardiolipina

Anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva

Acceso venoso centra Aumento valores homocisteína

Sepsis (<1 mes) Trombocitopenia inducida por heparina

Enfermedad pulmonar grave, incluida neumonía (<1 mes)

Otras trombofilias hereditarias o adquiridas

Función pulmonar disminuida

Infarto agudo de miocardio

Insuficiencia cardiaca congestiva (<1 mes)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Paciente inmovilizado por enfermedad médica

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal.

Estratificación del riesgo según la puntuación total:Riesgo muy bajo: 0 puntosRiesgo bajo: 1-2 puntos

Riesgo intermedio: 3-4 puntosRiesgo alto: ≥5 puntos


ETV posoperatoria. De esta forma, el modelo de Ca-prini contempla la mayoría de los factores de riesgo conocidos y es relativamente sencillo de utilizar, por lo que ha sido adoptado en numerosos hospitales de varios países.

La Tabla 2 muestra la incidencia estimada de ETV sin-tomática en función de las categorías de riesgo de la adaptación que hace el ACCP del modelo de Capri-ni. Como se aprecia en dicha tabla, el riesgo de ETV sintomática en los pacientes sometidos a cirugía ge-neral (incluyendo cirugía digestiva, urología, vascular, de la mama y de tiroides) de alto riesgo de acuerdo con el modelo de Caprini (>4 puntos) asciende al 2%. Por su parte, este riesgo se eleva hasta el 2,7% en los pacientes sometidos a cirugía plástica y reconstructi-va con una puntuación de 7-811.

La principal ventaja de este modelo es que ha sido validado externamente en varios estudios, siendo pionero en este sentido el de Bahl et al.18, de la Uni-versidad de Michigan, que revisan de forma retros-pectiva más de 8.000 pacientes de cirugía general a los que se había aplicado este modelo y evalúan la incidencia de ETV sintomática en función de la cate-goría de riesgo. Los resultados del estudio demues-tran una buena discriminación entre las categorías de riesgo y la incidencia de ETV. Es de destacar que ninguno de los 79 pacientes considerados de bajo riesgo (puntuación de 0-1) sufrió ETV, mientras que alrededor del 2% de los pacientes con una puntua-ción mayor de 4 sufrió esta complicación, que llegó a afectar al 6,5% de aquellos con una puntuación

de 9 o más. Esto pone de manifiesto que el modelo de Caprini, al contemplar tan elevado número de factores de riesgo, es muy sensible para detectar pacientes con el más mínimo de riesgo trombótico, y que es difícil que un paciente quirúrgico hospita-lizado no presente al menos una puntuación de 2, como demuestra que tan solo el 1% de los pacien-tes quirúrgicos se considerasen de bajo riesgo.

El modelo de Caprini también ha sido validado en cirugía plástica y reconstructora con buenos resulta-dos19,20. Incluso se han comparado las versiones del modelo de Caprini de 2005 y 2010 en este tipo de cirugía, consiguiendo una mejor correlación entre la puntuación y la incidencia de ETV con la versión de 200521.

También se ha validado en otorrinolaringología22 y cirugía ginecológica oncológica23. Losbatov et al.24

correlacionaron la puntuación con la incidencia de ETV detectada de forma prospectiva mediante eco-grafía Doppler seriada de las venas profundas de los miembros inferiores en un grupo de 140 pacientes sometidos a cirugía abdominal y neurocirugía. Es de destacar que la incidencia global de TVP ascen-dió a 28%; de acuerdo con el modelo de Caprini, esta fue del 2% en los pacientes con 5-8 puntos, del 26% en aquellos con 9-11 puntos, y del 65% si la puntuación era superior a 11. Las diferencias entre estas tasas tan elevadas de ETV y las obtenidas en los otros estudios mencionados radican en que en el estudio de Losbatov et al.24 se llevó a cabo, como se ha comentado, una detección prospectiva de la

Tabla 2. Estimación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa sintomática en la práctica clínica actual según el modelo de Caprini en cirugía general (abdomino-pélvica, bariátrica, vascular), plástica y reconstructora, de acuerdo con la 9ª edición de la guía del ACCP.

Pacientes

Cirugía general Cirugía plástica y reconstructora

Categoría de riesgo

Puntuación Caprini

Riesgo ETV sintomática

Puntuación Caprini

Riesgo ETV sintomática

ETV sin profilaxis (ETV)

Muy bajo 0 0% 0-2 -- <0,5%

Bajo 1-2 0,7% 3-4 0,6% 1,5%

Moderado 3-4 1% 5-6 1,3% 3,0%

Alto >4 1,9% 7-8 2,7% 6%

ETV: enfermedad tromboembólica venosa.


ETV mediante cribado sistemático, mientras que en los otros estudios solo se incluyeron los casos sintomáticos, que suelen representar el 10-20% del total.

Además de existir una correlación entre la puntua-ción obtenida con el modelo de Caprini y la inciden-cia de ETV, en la Universidad de Boston se han publi-cado varios estudios demostrando que la utilización de un protocolo en el que el tipo de profilaxis y su duración se decide en función del modelo de Caprini reduce la incidencia de TVP posoperatoria sintomá-tica en un 84%, pasando del 1,9% al 0,3%, y la de EP en un 55%, al reducirse del 1,1% al 0,5%25. De forma similar, la aplicación del modelo de Caprini de forma sistemática, utilizando la profilaxis en función del riesgo estimado, ha demostrado también una reduc-ción considerable de la incidencia de ETV sintomá-tica, como ponen de manifiesto recientes estudios llevados a cabo en cirugía bariátrica26 y en pacientes médicos y quirúrgicos ingresados en varios hospita-les de Arabia Saudí27.

En un metaanálisis para evaluar el modelo de Caprini realizado en 2005, Pannucci et al.28 han demostrado que, en pacientes sin profilaxis, el modelo de Capri-ni discrimina muy bien la incidencia de ETV. Así, la incidencia de ETV sintomática ascendió del 0,7% en los pacientes con una puntuación de 3-4 al 1,8% en aquellos con una puntuación de 5-6, al 4% en los que tenían puntuaciones de 7-8 y al 10,7% en los que te-nían más de 8 puntos. Además, este importante es-tudio ha demostrado que el beneficio de la profilaxis farmacológica se observó sobre todo en los pacien-tes con puntuaciones mayores de 6.

Recientemente, el grupo del Dr. Caprini ha publica-do un estudio en el que se compara la utilización del modelo de predicción completado por los propios pacientes con los resultados cuando lo completan los facultativos, demostrando una muy buena corre-lación29. Así, se podría ahorrar mucho tiempo si los pacientes completaran el modelo y los facultativos lo supervisaran sin tener que ir buscando factor a factor, y casi limitándose a calcular el índice de masa corporal (IMC).

Estimación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa tras el alta hospitalaria en cirugía general

La mayoría de los métodos de estratificación del riesgo hasta ahora comentados se diseñaron para intentar estimar el riesgo de ETV posoperatoria, fun-damentalmente durante el ingreso hospitalario. Sin embargo, en las dos últimas décadas se ha puesto de manifiesto que un porcentaje importante de trom-bosis y de embolias posoperatorias se detectan tras el alta, lo que hasta cierto punto es lógico, dado que la estancia hospitalaria de los pacientes quirúrgicos es cada vez menor. Así, de acuerdo con los datos del registro RIETE, antes comentado, el tiempo medio transcurrido entre la intervención y el momento de presentación de la ETV ascendió a 21 y 24 días tras las cirugías ortopédica mayor y oncológica, respec-tivamente. De hecho, más de la mitad de los casos se diagnosticaron tras haber suspendido la profilaxis antitrombótica3. Estos datos, así como los de otros estudios recientes, ponen de manifiesto que el ries-go trombótico posoperatorio se prolonga durante varias semanas tras el alta hospitalaria, en especial en los pacientes operados por cáncer30,31.

La mayoría de las guías actuales de prevención de la ETV posoperatoria recomiendan prolongar la profi-laxis farmacológica durante al menos 4 semanas tras la intervención en caso de cirugía ortopédica mayor o cirugía oncológica abdominopélvica11,32,33. Esta reco-mendación se basa en los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados y a doble ciego, y en metaanáli-sis, en los que se demuestra que la prolongación de la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) reduce significativamente la incidencia de TVP (proximal y distal) al mes de la cirugía en comparación con su administración durante 7-10 días34-37.

Sería importante poder estimar el riesgo de presen-tación de ETV tras el alta hospitalaria de una manera más individualizada en todos los pacientes (inclu-yendo a los operados por patología no neoplásica), teniendo en cuenta para ello no solo los factores de riesgo que presenta el paciente a su ingreso y el tipo


de cirugía a realizar, sino también la posible influen-cia de otros factores relacionados con su evolución posoperatoria. Para tratar de responder a esta cues-tión, Iannuzzi et al.38 han llevado a cabo un estudio en una serie de más de 560.000 pacientes quirúr-gicos incluidos en la base NSQIP (National Surgical Quality Improvement Program®) del American College of Surgeons con el fin de identificar variables que se relacionen con la aparición de ETV tras el alta hospi-talaria y durante el primer mes posoperatorio38. Una vez identificadas mediante un análisis de regresión logística las variables predictoras independientes, crearon un modelo de estratificación (Tabla 3) que validaron internamente en otros 280.000 pacientes procedentes de dicha base datos. Es de destacar que, aparte de variables como la edad >57 años, la du-ración de la cirugía >100 minutos, la obesidad o el estado funcional de los pacientes, este estudio puso de manifiesto que la aparición de complicaciones

posoperatorias y la duración del ingreso hospitala-rio representan unos factores determinantes para la aparición de ETV tras el alta. Los resultados de este estudio, al que falta validación externa independien-te, son importantes porque plantean la necesidad de una estimación preoperatoria del riesgo global de ETV posoperatoria, y una revaloración en el momen-to del alta para predecir qué pacientes presentan un riesgo trombótico prolongado y adaptar la duración de la profilaxis a dicho riesgo.

Bustos et al.39 han publicado un estudio basado en los datos de RIETE en el que se muestra que el 54% de los pacientes con ETV sintomática tras cirugía on-cológica la presentaron tras el alta hospitalaria, y el 52% lo hicieron como EP aislada o asociada a TVP39. Además, observaron que la ETV ocurre de forma más tardía tras la cirugía por cáncer de localización colo-rrectal y genitourinaria, con un intervalo medio de

Tabla 3. Modelo de Iannuzzi para la predicción de enfermedad tromboembólica venosa tras el alta hospitalaria.

Variable Puntos

Uso de esteroides 4

Edad >57 años 2

Duración intervención >100 minutos 2

Dependencia funcional del paciente 2

Obesidad (IMC >30 kg/m2) 2

Tabaquismo -1

0-1 Días de ingreso sin complicaciones* 0

Días de ingreso con complicaciones 5

1-3 Días de ingreso sin complicaciones 2








IMC: índice de masa corporal.

Estratificación del riesgo de acuerdo con la puntuación:Bajo riesgo: −1 a 8Riesgo moderado: 9 a 13Alto riesgo: >13

*Complicaciones: infección intraabdominal, problemas cardiacos, dependencia de ventilación asistida, neumonía, reoperación, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, coma, shock, hemorragia y sepsis.


28 y 24 días, respectivamente, mientras que para el cáncer hepatobiliopancreático el intervalo medio se reduce a 21 días. Otros factores que se asociaron de forma independiente con la presentación de la ETV tras el alta hospitalaria, aparte del cáncer colorrectal y genitourinario, fueron el uso de quimioterapia y radioterapia, así como los valores más elevados de hemoglobina.

Estratificación del riesgo tras cirugía mayor ambulatoria

El porcentaje de pacientes intervenidos en unidades de cirugía mayor ambulatoria (CMA) sin ingreso o de alta precoz ha aumentado considerablemente en los últimos años, hasta cerca del 60%. En nuestro país, la Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulato-ria (ASECMA) ha actualizado las recomendaciones de consenso para la prevención de la ETV en este tipo de cirugía40. El documento incluye un modelo de estratificación del riesgo basado en la interven-ción a practicar y en las características del paciente. La complejidad de estas intervenciones y la edad de los pacientes operados en estas unidades también se han incrementado, lo que podría conllevar un mayor riesgo de presentación de ETV; sin embargo, existen muy pocos estudios prospectivos en cuanto a la in-cidencia de la ETV y su prevención en cirugía ambu-latoria. En las Tablas 4 a 6 se muestra la adaptación de este modelo a los pacientes quirúrgicos generales ambulatorios y las recomendaciones en función del nivel de riesgo.

Lozano et al.41 han llevado a cabo un estudio en el que la profilaxis de la ETV con HBPM se adaptó al mo-delo de la ASECMA, publicado en 2011, en un grupo de pacientes sometidos fundamentalmente a cirugía herniaria y de sinus pilonidal en una unidad de CMA, en el que más del 60% de los casos fueron consi-derados de riesgo moderado o alto. Es de destacar que los autores buscaron la presencia de trombofilia, identificándola en el 28% de los pacientes. No obs-tante, la incidencia de ETV posoperatoria fue mínima,

lo que podría explicarse por la eficacia de la profilaxis utilizada según el modelo predictivo de ASECMA. En las últimas guías de recomendaciones de prevención de la ETV de la Asociación Española de Cirujanos, pu-blicadas en 2013, se adoptó dicho modelo para la CMA42.

Analizando los datos de la base antes comentada del NSQIP, Pannucci et al.43 identifican una serie de facto-res que se correlacionan con la presentación de ETV tras el alta en el primer mes del posoperatorio en pa-cientes sometidos a cirugía ambulatoria con estancia en el hospital inferior a 24 horas. La incidencia global de ETV fue del 0,15% y los factores predictores inde-pendientes fueron la cirugía artroscópica, la cirugía de varices, el embarazo, la edad mayor de 59 años, la obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m2), la presencia de cáncer y la duración de la intervención superior a 2 horas. Mediante un análisis de regresión logística diseñaron una escala de estratificación con cuatro categorías de riesgo. Una posible limitación de este estudio es que la influencia de la cirugía de varices resultó determinante, con odds ratios de hasta 15,61. Sirva como ejemplo que, de los pacientes considera-dos de muy alto riesgo, con una puntuación de más de 10, el 97% se habían sometido a este tipo de ci-rugía. Aunque realizaron una validación interna del modelo en un subgrupo de pacientes procedentes de la mencionada base, sería necesaria una valida-ción externa y tratar de obtener un modelo que no incluyese la cirugía venosa.

Sistemas de alerta electrónica basados en modelos de estratificación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa

Uno de los primeros estudios que evaluó la utilidad de las alertas electrónicas para mejorar la utilización de la profilaxis en pacientes hospitalizados fue lle-vado a cabo por Kucher et al.44, quienes evaluaron


mediante asignación aleatoria la aplicación de un sistema informático que requería que los clínicos, an-tes de realizar la prescripción electrónica, llevasen a cabo una sencilla estimación de riesgo de ETV basa-da en la presencia de ocho factores de riesgo. En otro grupo no se usaron dichas alertas, dejando la utiliza-

ción de profilaxis al criterio del médico responsable. En el primer grupo, cuando el programa estimaba que el paciente era de alto riesgo, el clínico recibía un aviso en la pantalla recomendando la utilización de profilaxis. En los pacientes del grupo que recibía la alerta se redujo la incidencia de ETV en los prime-

Tabla 4. Estratificación de las intervenciones quirúrgicas que se realizan en régimen de cirugía mayor ambula-toria en función de su riesgo trombótico.

Tipo de cirugía Procedimientos de riesgo bajo Procedimientos de riesgo moderado/alto

General Cirugía laparoscópica <90 min Hernias de pared abdominal unilateralCirugía de partes blandas extensasCirugía proctológicaCirugía de tiroides (hemitiroidectomía) y paratiroides

Cirugía laparoscópica >90 minHernias de pared abdominal bilateralGrandes eventraciones

Ortopédica Cirugía artroscópica <90 minMeniscectomíaCirugía del pie (banal) Extracción material extremidad superior o inferiorCirugía de la mano: dedo en resorte, canal carpiano, rizartrosis de Quervain

Cirugía artroscópica >90 min Sutura meniscalLigamentoplastia de rodillaCirugía del cartílagoHallux valgusOsteotomía de antepiéArtroscopia de caderaArtroscopia de hombro

Ginecológica-obstétrica LegradoEsterilización tubáricaAbortoResección mamariaTumorectomía mamariaHisteroscopiaCirugía partes blandasCirugía vulvar no radical

Punción ovárica con hiperestimulación ovárica

Maxilofacial Todas

Plástica Colgajos miembros Injertos miembros

Liposucción

Vascular Cirugía unilateral de varices*Fístula arteriovenosa para hemodiálisis

Cirugía bilateral de varices

Oftalmológica Todas

Otorrinolaringológica Todas

Urológica VaricoceleHidroceleEstenosis de uretra (uretrotomía interna)Incontinencia de orinaBiopsia de vejiga o próstataResección transuretral vesicalResección transuretral de próstataUreteroscopiaCistoscopiaQuiste de cordón y epidídimoOrquidopexiaVasectomíaFimosis

*Algunos estudios observacionales sugieren que la cirugía de la safena externa puede considerarse de riesgo trombó-tico moderado, aun siendo unilateral.


ros 3 meses, contando desde el ingreso, del 8,2% al 4,9%.

En nuestro país, Lecumberri et al.45 han analizado el impacto de un sistema similar de alertas electrónicas basado en otro modelo de estratificación del riesgo trombótico. Utilizando dicho sistema, los médicos

de la Clínica Universitaria de Navarra recibieron una alerta electrónica cuando el programa identificaba un paciente de alto riesgo trombótico sin profilaxis, quedando a su criterio la prescripción de profilaxis antitrombótica. Por lo que se refiere a los pacientes quirúrgicos, más del 88% recibieron una profilaxis adecuada. Por su parte, la incidencia de ETV sinto-

Tabla 6. Recomendaciones de tromboprofilaxis en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en régi-men de cirugía mayor ambulatoria.

Tabla 5. Estratificación de los factores de riesgo personales de desarrollo de enfermedad tromboembólica ve-nosa en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en régimen de cirugía mayor ambulatoria.

Puntuación 1 punto 2 puntos

Factores de riesgo Duración de la cirugía >90 min*Edad ≥60 añosIMC ≥30 kg/m2

Inmovilización preoperatoria ≥4 díasInsuficiencia venosa crónica en miembros inferiores

Cáncer activo o en tratamientoAntecedentes personales de trombofilia o ETVAntecedentes familiares de ETVEmbarazo o puerperio

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: Índice de masa corporal.*Se ha sugerido que en casos de cirugía pélvica o de extremidades inferiores sería suficiente una duración de la cirugía >60 minutos para considerarla factor de riesgo.

Riesgo del procedimiento

Factores de riesgo personales

Recomendación Grado de recomendación/ evidencia*

Bajo† Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo

Medidas generales

Medidas generalesTromboprofilaxis farmacológica‡

Tromboprofilaxis mecánica§

1B

1B2B2C

Moderado/alto Sin factores de riesgo

Con factores de riesgo





1B2B2C

1B1B2C

*El grado de recomendación y el nivel de evidencia expresados son una extrapolación de los estudios realizados en pacientes en régimen de ingreso hospitalario.†Todo paciente sometido a un procedimiento de bajo riesgo asociado a 2 o más puntos de riesgo personal debe ser considerado como de riesgo trombótico moderado y candidato a recibir profilaxis farmacológica.‡Las dosis recomendadas de heparina de bajo peso molecular deben ajustarse en función de la valoración in-dividual de cada caso: dosis bajas (<3.400 UI/24 h) en casos de riesgo bajo con factores de riesgo personales, o moderado sin factores de riesgo, y dosis altas (>3.400 UI/24 h) en casos de riesgo moderado con factores de riesgo personales.§Los métodos mecánicos se recomiendan como alternativa a los farmacológicos en caso de que estos se en-cuentren contraindicados, aunque en pacientes intervenidos con cirugía de riesgo moderado y que presenten factores de riesgo personales se sugiere la asociación de ambos si es posible.


mática durante el ingreso hospitalario se redujo del 2,2‰ antes de introducir las alertas al 1,3 y 1,8‰ en el primer y segundo año tras dicha intervención. Es de destacar que la reducción fue mayor en el grupo de pacientes médicos, en los que la calidad de la pro-filaxis antes del estudio era peor.

Otra potencial ventaja de estos sistemas de alertas vinculados a la prescripción electrónica es que po-drían mejorar la profilaxis preoperatoria en pacientes que están ingresados algunos días antes de la inter-vención, así como la profilaxis durante el ingreso en aquellos que finalmente no son intervenidos, pero que debido a la presencia de varios factores de ries-go presentan un elevado riesgo trombótico46. Por ejemplo, un paciente obeso, de más de 60 años, in-gresado 5 días por una diverticulitis aguda complica-da que no se moviliza apenas, presenta un alto riesgo de ETV aunque no sea intervenido.

También el modelo de estratificación de Caprini ha sido vinculado a sistemas de alerta electrónica, con muy buenos resultados. Por ejemplo, el estudio an-tes comentado llevado a cabo en la Universidad de Boston requiere que se realice en el ordenador la es-timación del riesgo con dicho modelo, como paso a la prescripción electrónica, y el clínico recibe un informe en pantalla sobre el riesgo de ETV y la pro-filaxis recomendada, sin que sea obligatorio seguir dicha recomendación25. Tras la implantación de este sistema de alertas electrónicas, y de acuerdo con la base de datos del centro hospitalario, se ha reducido la incidencia de TVP y EP posoperatorias en un 85% y un 55%, respectivamente. Esta reducción no se había conseguido hasta ahora con ningún otro modelo de estratificación de riesgo.

En otro estudio realizado en una unidad de cuida-dos intensivos quirúrgicos que también utiliza un sistema similar basado en el modelo de Caprini, los autores demuestran que el sistema electrónico es más preciso que la estratificación manual utilizando la versión impresa del modelo, tendiendo esta última a infravalorar el riesgo real47. De hecho, una infravalo-ración de más de 2 puntos en la puntuación final con el sistema manual resultó en una mayor incidencia de ETV durante el ingreso hospitalario (7,67% frente a 4,59%; p = 0,002).

Estratificación del riesgo hemorrágico en el paciente quirúrgico general

Al estimar el riesgo trombótico de un paciente con objeto de instaurar la mejor profilaxis posible, en ge-neral mediante la administración de anticoagulantes, debemos estimar siempre simultáneamente el ries-go hemorrágico del paciente o de la intervención que se va a practicar. En este sentido, hasta cierto punto es sorprendente que el riesgo hemorrágico y su predicción no hayan sido tan estudiados como el riesgo trombótico.

Los datos del estudio ENDORSE pusieron de mani-fiesto que el 10% de los pacientes quirúrgicos consi-derados de alto riesgo trombótico presentaban algu-na contraindicación para la utilización de fármacos anticoagulantes13. En estos casos habría que recurrir a los métodos mecánicos, como las medias elásticas o los sistemas de compresión neumática intermiten-te, que no interfieren con la hemostasia.

Algunos estudios han identificado varios factores de riesgo hemorrágico relacionados con las caracterís-ticas generales de los pacientes y con diferentes intervenciones quirúrgicas, que se detallan en la Tabla 7, tomada de la 9ª edición de las guías del ACCP11. Hay que hacer una interpretación cuidadosa de esta tabla, sobre todo en lo que se refiere a los factores relacionados con la intervención practicada, ya que los que aparecen detallados no constituyen –en general– una contraindicación absoluta para lle-var a cabo la profilaxis farmacológica, sino más bien una indicación para extremar las precauciones con una técnica quirúrgica cuidadosa y una hemostasia minuciosa.

Es difícil estimar el riesgo hemorrágico real a partir de los grupos placebo o control de los ensayos clínicos, puesto que muchos pacientes de alto riesgo hemo-rrágico son excluidos. Asumiendo estas limitaciones, un metaanálisis de la literatura revisó más de 30.000 pacientes incluidos en ensayos clínicos y halló que la incidencia de complicaciones hemorrágicas que requirieron reintervención fue del 1% y el 1,8% en los


pacientes que habían recibido HBPM o heparina no fraccionada, respectivamente, y del 0,7% en los que recibieron un placebo48. Estos datos ponen de mani-fiesto que existe un riesgo hemorrágico inherente a

la cirugía, y que los pacientes sufren complicaciones hemorrágicas incluso cuando no reciben profilaxis con anticoagulantes.

Tabla 7. Factores de riesgo hemorrágico en función de las características del paciente y de la intervención, de acuerdo con la 9ª edición de la guía del ACCP.

HBPM: heparina de bajo peso molecular; IMC: índice de masa corporal.

Factores de riesgo general

Sangrado activoAntecedentes de sangrado graveTrastornos de la coagulación conocidos, no tratadosInsuficiencia hepática o renal graveTrombocitopeniaIctus agudoHipertensión arterial no controladaPunción lumbar, anestesia espinal o epidural en las primeras 12 horas tras la administración de HBPM, o si se administra la HBPM en las primeras 6 horas tras la técnica neuroaxialUso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetarios o trombolíticos

Factores dependientes del procedimiento/intervención

Cirugía abdominal Varón, hemoglobina <13 g/dl, cáncer y cirugía complicada definida por dos o más procedimientos, disección difícil o más de una anastomosisPancreatoduodenectomía Sepsis, fuga pancreática o sangrado centinelaResección hepática Número de segmentos, resección extrahepática concomitante, hepatocarcinoma, anemia y plaquetopeniaCirugía cardiaca Uso de ácido acetilsalicílico Uso de clopidogrel en los 3 días previos a la cirugía IMC >25 kg/m2, cirugía urgente, colocación de cinco o más bypass Edad avanzada, insuficiencia renal, cirugía distinta a la revascularización, mayor duración de circulación extracorpóreaCirugía torácica Neumonectomía o resección extendidaProcedimientos en que las complicaciones hemorrágicas pueden tener consecuencias graves Cirugía ocular Craneotomía Cirugía espinal Trauma espinal Procedimientos reconstructivos con colgajo libre


16. Caprini JA, Arcelus JI, Reyna JJ. Effective risk stratification of surgical and nonsurgical patients for venous thromboem-bolic disease. Semin Hematol. 2001;38(2 Suppl 5):12-9.

17. Caprini JA. Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism. Am J Surg. 2010;199(Suppl 1):s3-s10.

18. Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell DA Jr, Ca-prini JA. A validation study of a retrospective venous throm-boembolism risk scoring method. Ann Surg. 2010;251:344-50.

19. Seruya M, Venturi ML, Iorio ML, Davison SP. Efficacy and safe-ty of venous thromboembolism prophylaxis in highest risk plastic surgery patients. Plast Reconstr Surg. 2008;122:1801-8.

20. Hatef DA, Kenkel JM, Nguyen MQ, Farkas JP, Abtahi F, Ro-hrich RJ, et al. Thromboembolic risk assessment and the efficacy of enoxaparin prophylaxis in excisional body con-touring surgery. Plast Reconstr Surg. 2008;122:269-79.

21. Pannucci CJ, Barta RJ, Portschy PR, Dreszer G, Hoxworth RE, Kalliainen LK, et al. Assessment of post-operative venous thromboembolism risk in plastic surgery patients using the 2005 and 2010 Caprini risk score. Plast Reconstr Surg. 2012;130:343-53.

22. Shuman AG, Hu HM, Pannucci CJ, Jackson CR, Bradford CR, Bahl V. Stratifying the risk of venous thromboembolism in otolaryngology. Otorynolaryngology. 2012;146:719-24.

23. Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology. Gynecologic Oncol. 2014;134:160-3.

24. Losbatov KV, Barinov VE, Schastlivtsev IV, Laberko LA. Capri-ni score as individual risk assessment model of postoperati-ve venous thromboembolism in patients with high surgical risk. Khirurgiia. (Mosk). 2014;(12):16-23.

25. Cassidy MR, Rosenkranz P, McAnemy D. Reducing posto-perative venous thromboembolism complications with a standardized risk-stratified prophylaxis protocol and mobi-lization program. J Am Coll Surg. 2014;218:1095-104.

26. Nimeri AA, Bautista J, Ibrahim M, Philip R, Al Shaban T, Maas-her A, et al. Mandatory risk assessment reduces venous thromboembolism in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2018;28:541-7.

27. Al-Hameed FM, Al-Dorzi HM, Qadhi AI, Shaker A, Al-Gahta-ni FH, Al-Jassir FF, et al. Thromboprophylaxis and mortality among patients who developed venous thromboembo-lism in seven major hospitals in Saudi Arabia. Ann Thorac Med. 2017;12:282-9.

28. Pannucci CJ, Swistun L, MacDonald JK, Henke PK, Brooke BS. Individualized venous thromboembolism risk stratifica-tion using the 2005 Caprini score to identify the benefits and harms of chemoprophylaxis in surgical patients: a me-ta-analysis. Ann Surg. 2017;265:1094-103.

Bibliografía

1. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Cli-nical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Su-ppl):381S-453S.

2. Beckman MG, Hooper C, Critchley SE, Ortel TL. Venous thromboembolism: a public health concern. Am J Prev Med. 2010;38:495s-501s.

3. Arcelus JI, Monreal M, Caprini JA, Guisado JG, Soto MJ, Núñez MJ, et al. Clinical presentation and time-course of postoperative venous thromboembolism: results from the RIETE Registry. Thromb Hamost. 2008;99:546-51.

4. Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol. 2004;93:259-62.

5. Malone PC, Agtter PS. The aetiology of deep venous throm-bosis. QJM. 2006;99:581-93.

6. Wakefield TW, Myers DD, Henke PK. Mechanisms of ve-nous thrombosis and resolution. Arterioscl Thromb Vasc Biol. 2008;28:387-91.

7. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med. 2008;359:938-49.

8. Zöller B, Ohlsson H, Sundquist J, Sundquist K. Family history of venous thromboembolism (VTE) and risk of recurrent hospitalization for VTE: a nationwide family study in Swe-den. J Thromb Haemost. 2014;12:306-12.

9. Borow M, Goldson H. Postoperative venous thrombo-sis: evaluation of five methods of treatment. Am J Surg. 1981;141:245-51.

10. Laporte S, Mismetti P. Epidemiology of thrombotic risk fac-tors: the difficulty in using clinical trials to develop a risk assessment model. Crit Care Med. 2010;38(Suppl):s10-7.

11. Gould MK, García D, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in non-orthopedic surgical pa-tients. Chest. 2012;141(Suppl):e227s-77s.

12. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):338S-400S.

13. Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDOR-SE study): a multinational cross-sectional study. Lancet. 2008;371:387-94.

14. Rogers S, Kilaru RK, Hosokawa P, Henderson WG, Zinner MJ, Khuri SF. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the Patient Safety in Surgery Study. J Am Coll Surg. 2007;204:1211-21.

15. Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH. Clinical assessment of ve-nous thromboembolic risk in surgical patients. Semin Thromb Hemost. 1991;17(Suppl 3):304-12.


29. Fuentes HE, Paz LH, Al-Ogaili A, Andrade XA, Oramas DM, Salazar-AdumJP, et al. Validation of a patient-completed Ca-prini score for venous thromboembolism risk assessment. TH Open. 2017;1:e106-12.

30. Sweetland S, Green J, Liu B, Berrington A, Canonico M, Re-eves G, et al. Duration and magnitude of the postoperative risk of venous thromboembolism in middle aged women. BMJ. 2009;339:4583-90.

31. Alsubaie H, Leggett CY, Lambert P, Park J, Hochman D, Wirtzfeld D, et al. Diagnosis of VTE postdischarge for major abdominal and pelvic oncologic surgery: implications for a change in practice. Can J Surg. 2015;58:305-11.

32. Lyman GH, Khorana AA, Kuderer MM, Lee AY, Arcelus JI, Balaban EP, et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice update. J Clin Oncol. 2013;31:2189-204.

33. Farge D, Bounameaux H, Brenner B, Cajfinger F, Debour-deau P, Khorana AA, et al. International clinical practice gui-delines including guidance for direct oral anticoagulants in the treatment and prophylaxis of venous thromboembo-lism in patients with cancer. Lancet Oncol. 2016:17:e452-66.

34. Bottaro FJ, Elizondo MC, Doti C, Bruetman JE, Pérez-Mo-reno PD, Bullorsky EO, et al. Efficacy of extended throm-boprophylaxis in major abdominal surgery: what does the evidence show? A meta-analysis. Thromb Haemost. 2008;99:1104-11.

35. Kakkar VV, Balibrea JL, Martínez-González, Prandoni P, CAN-BESURE Study Group. Extended prophylaxis with bemipa-rin for the prevention of venous thromboembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer. J Thromb Haemost. 2010;8:1223-9.

36. Fagarasanu A, Alotaibi GS, Hrimiuc R, Lee AY, Wu C. Role of extended thromboprophylaxis and pelvic surgery in cancer patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2016;23:1422-30.

37. Vedovati MC, Becattini C, Rondelli F, Boncompagni M, Cam-porese G, Balzarotti R, et al. A randomized study on 1-week versus 4-week prophylaxis or venous thromboembolism after laparoscopic surgery for colorrectal cancer. Ann Surg. 2014;259:665-9.

38. Iannuzzi JC, Young KC, Kim MJ, Gillespie DL, Monson JR, Fleming FJ. Prediction of postdischarge venous throm-boembolism using a risk assessment model. J Vasc Surg. 2013;58:1014-20.

39. Bustos Merlo AB, Arcelus Martínez JI, Turiño Luque JD, Va-lero B, Villalobos A, Aibar MA, et al. Forma de presentación,

historia natural y evolución de la enfermedad tromboem-bólica venosa postoperatoria en pacientes operados por cáncer abdominal y pélvico. Análisis del registro RIETE. Cir Esp. 2017;95:328-34.

40. Llau Pitarch JV, Arcelus Martínez JI, Castellet-Feliu E, Fernán-dez Borrell A, Fernández Montolí E, Jiménez Bernadó A, et al. Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía mayor ambulatoria. Documento multidisciplinar de consenso de la Asociación Española de Cirugía Mayor ambulatoria (ASE-CMA). Cir May Amb. 2016;21:25-36.

41. Lozano FS, Sánchez-Fernández J, Santos JA, García-Alovio J, Mateos R, González-Porras JR, et al. Venous thromboem-bolism risk stratification and thromboprophylaxis with low molecular weight heparin in patients undergoing major ambulatory surgery. Amb Surg. 2010;16:5-12.

42. Arcelus JI, Espín E. Prevención de la ETV en cirugía general mayor no oncológica y ambulatoria. En: Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general y del aparato digestivo. Recomendaciones del Grupo de Trombosis de la Asociación Española de Cirujanos. Barcelona: Esmon Publicidad; 2013.

43. Pannucci CJ, Shanks A, Moote MJ, Bahl V, Cederna PS, Nau-ghton NN, et al. Identifyng patients at high risk for venous thromboembolism requiring treatment after outpatient surgery. Ann Surg. 2012;255:1093-9.

44. Kucher N, Koo S, Quiroz R, Cooper JM, Paterno MD, Soukon-nikov B, et al. Electronic alerts to prevent venous throm-boembolism among hospitalized patients. N Engl J Med. 2005;352:969-77.

45. Lecumberri R, Marqués M, Díaz-Navarlaz MT, Panizo E, To-ledo J, García-Mouriz A, et al. Maintained effectiveness of an electronic alert system to prevent venous thromboem-bolism among hospitalized patients. Thromb Haemost. 2008;100:699-704.

46. Kumar HR, Vavra AK, Kibbe M. The utility of venous throm-boembolism risk assessment models in general and vascu-lar surgery. J Vasc Surg. 2014;2:335-41.

47. Pannucci CJ, Obi A, Álvarez R, Abdullah N, Nackashi A, Hu HM, et al. Inadequate venous thromboembolism risk strati-fication predicts venous thromboembolic events in surgical intensive care unit patients. J Am Coll Surg. 2014;218:898-904.

48. Leonardi MJ, McGory ML, Ko CY. The rate of bleeding com-plications after pharmacologic deep venous thrombosis prophylaxis. A systematic review of 33 randomized contro-lled trials. Arch Surg. 2006;141:790-9.


Caso nº 1

Presentación del caso

Paciente varón de 45 años que se programa de forma preferente para colecistectomía laparoscópica tras haber ingresado 2 semanas antes por una pancrea-titis aguda litiásica grave, por lo que estuvo 3 días en la unidad de cuidados intensivos (UCI), pasando pos-teriormente a la planta de digestivo, desde donde realizan interconsulta con el servicio de cirugía.

Antecedentes familiares y personales

• Intervenido a los 8 años de edad por amigdalitis de repetición.

• Hipertensión arterial en tratamiento con ena-lapril.

• No alergias medicamentosas conocidas.

Casos clínicos

Juan Ignacio Arcelus Martínez Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.

E-mail: [email protected]


Exploración física

• A su ingreso, dolor abdominal sin signos de irrita-ción peritoneal.

• Exploración respiratoria normal.

• Hernia umbilical de pequeño tamaño y reducible.

• Sobrepeso (IMC: 28 kg/m2).

Pruebas complementarias

• A su ingreso en el hospital, analítica de sangre con leucocitosis y elevación de amilasemia y proteína C reactiva, con bilirrubina directa de 2,3 mg/dl.

• Ecografía y tomografía computarizada (TC) de abdomen: colelitiasis y signos de pancreatitis aguda con edema de la glándula y alguna colec-ción próxima, pero sin signos de necrosis, hemo-rragia ni infección.

Plan de actuación

• Una vez valorado por la unidad de cirugía hepato-biliar, se propone para realizar de forma preferente colecistectomía por abordaje laparoscópico, con una duración estimada de alrededor de 60 minutos.

• El servicio de anestesiología revisa el estudio preoperatorio y evalúa al paciente, y da su visto bueno para que sea intervenido bajo anestesia general. Considerando la edad del paciente, se decide no utilizar profilaxis farmacológica, al con-siderar que debido a la pancreatitis puede tener riesgo hemorrágico, por lo que solo se recomien-dan medias elásticas durante la intervención.

Evolución

El paciente fue intervenido a los 14 días de su ingre-so, pudiéndose completar la colecistectomía lapa-roscópica sin incidencias destacables, realizando una colangiografía intraoperatoria que descarta coledo-

colitiasis, y reparando la pequeña hernia umbilical. La intervención tiene una duración de 75 minutos.

Tras permanecer 6 horas en el área de reanimación, el paciente pasa a planta estable y orientado. Pasadas aproximadamente 24 horas desde la intervención, al intentar levantarse para ir al aseo, el paciente sufre un episodio de disnea, que se acompaña de un síncope. Es atendido por el equipo de guardia, que constata hi-potensión (85/50 mmHg) y una saturación de oxígeno del 88% respirando aire ambiente. Se realiza electro-cardiograma, que muestra un patrón S1Q3T3. La aus-cultación torácica es normal, y el abdomen es blando y depresible con leves molestias a la palpación pro-funda. Los miembros inferiores no presentan signos de trombosis venosa profunda ni edema destacable.

Se decide transferir al paciente a la unidad de reani-mación, donde se realiza una radiografía de tórax posteroanterior que se interpreta como normal. Se realiza analítica de sangre, en la cual lo más desta-cable, aparte de una moderada leucocitosis, es un valor de dímero D de 2.000 ng/ml. Ante la sospecha de tromboembolia pulmonar, se decide llevar a cabo una angiografía por tomografía computarizada con contraste intravenoso, para estudio de las arterias pul-monares. El resultado de la prueba (Figura 1) confirma la presencia de una embolia pulmonar con lesiones ocupantes de espacio en ambas arterias pulmonares. Se realiza también una ecografía de ambos miembros inferiores, en la que se identifica un trombo flotante en la vena femoral común izquierda que se origina en la vena poplítea. A pesar de instaurar tratamiento con

Figura 1. Angiografía por tomografía computarizada pulmonar en la se observa un émbolo proximal de gran tamaño que ocluye la arteria pulmonar izquierda.


heparina, el paciente sufre deterioro hemodinámico y de la función respiratoria que obliga a su ingreso en la UCI bajo ventilación mecánica. Tras ser extubado a los 3 días de ingresar en esta unidad, el paciente sufre una hemorragia intraabdominal que requiere emboli-zación mediante radiología intervencionista. Aunque la hemorragia se controla, el paciente sufre un fracaso multiorgánico y fallece en el día 11 postoperatorio.

Discusión

Este paciente no fue tratado de forma correcta desde su llegada al hospital, ya que no se utilizó profilaxis al-guna durante su estancia previa a la cirugía en la UCI

Tabla 1. Modelo de estratificación del riesgo de ETV de Caprini, adaptado por el ACCP.

1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos

Edad 41-60 años 61-74 años ≥75 años Ictus (<1 mes)

Cirugía menor Cirugía artroscópica Antecedente ETV Artroplastia programa-da de cadera o rodilla

IMC >25 kg/m2 Cirugía abierta mayor (>45 min)

Antecedente familiar ETV Fractura de pierna, cadera o pelvis

Tumefacción miembros inferiores

Cirugía laparoscópica (>45 min)

Factor V Leiden Daño espinal agudo (<1 mes)

Varices Cáncer Gen de la protrombina 20210A

Embarazo o puerperio Encamamiento (>72 h) Anticoagulante lúpico

Antecedente de abortos espontáneos inexplicados o recurrentes

Escayola en miembros inferiores

Anticuerpos anticardiolipina

Anticonceptivos o terapia hormonal sustitutiva

Acceso venoso centra Aumento valores homocisteína

Sepsis (<1 mes) Trombocitopenia induci-da por heparina

Enfermedad pulmonar grave, incluida neumonía (<1 mes)

Otras trombofilias hereditarias o adquiridas

Función pulmonar disminuida

Infarto agudo de miocardio

Insuficiencia cardiaca congestiva (<1 mes)

Enfermedad inflamatoria intestinal

Paciente inmovilizado por enfermedad médica (>3 días)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal.

Estratificación del riesgo según la puntuación total:Riesgo muy bajo: 0 puntosRiesgo bajo: 1-2 puntos

Riesgo intermedio: 3-4 puntosRiesgo alto: ≥5 puntos

ni en la sala de hospitalización de digestivo, por una errónea percepción de que estaba más expuesto a un riesgo hemorrágico que trombótico. De todas for-mas, cuando los cirujanos deciden intervenirlo, tam-poco utilizan profilaxis farmacológica.

Si se hubiera utilizado el modelo de Caprini (Tabla 1) para estimar preoperatoriamente el riesgo trombóti-co, se hubiera obtenido la siguiente puntuación:

– Edad entre 41 y 60 años: 1 punto. – Varices miembros inferiores: 1 punto. – Sobrepeso: 1 punto. – Inmovilización >72 horas: 2 puntos. – Cirugía laparoscópica >45 minutos: 2 puntos.

Total: 7 puntos.


Tabla 2. Contraindicaciones para la utilización de profilaxis farmacológica en el paciente quirúrgico general, de acuerdo con el ACCP.

• Sangrado activo• Antecedentes de sangrado grave• Trastornos de la coagulación conocidos, no tratados• Insuficiencia hepática o renal grave• Trombocitopenia (<75 x109)• Ictus agudo reciente• Hipertensión arterial no controlada (>220/120 mmHg)• Punción lumbar, anestesia espinal o epidural en las primeras 12h tras la administración de HBPM a dosis profilácticas, o si se administra la HBPM en las primeras 6 horas tras la técnica neuroaxial• Uso concomitante de anticoagulantes, antiplaquetarios o trombolíticos.

Dicha puntuación sitúa al paciente en una categoría de alto riesgo, por lo que –de no existir contraindica-ciones para su utilización– se debería haber prescrito profilaxis farmacológica, pudiéndose combinar con métodos mecánicos.

El hecho de que la intervención se lleve a cabo por vía laparoscópica tiene ventajas desde el punto de vista del riesgo trombótico, ya que este tipo de ci-rugía provoca menos lesión tisular y permite una recuperación más rápida. Sin embargo, la necesidad de insuflar CO2 en la cavidad peritoneal, creando un neumoperitoneo en torno a los 12 mm Hg, dificulta el retorno venoso al comprimir el aire la cava y las ve-nas ilíacas. Además, en algunos tipos de cirugía lapa-roscópica hay que colocar al paciente en posición de Trendelenburg invertido, inclinándolo con la cabeza

a mayor altura que las piernas, posición que dificulta el retorno venoso y ocasiona estasis venosa.

Además del riesgo derivado de la intervención, lo más destacable de este caso es que el paciente estu-vo 2 semanas hospitalizado, con inmovilización ab-soluta durante 3 días en la UCI y previsiblemente con una limitada movilidad en planta, por el dolor abdo-minal y la necesidad de fluidoterapia intravenosa.

Por lo que se refiere al riesgo hemorrágico, no había evidencia en las pruebas de imagen de que existiese una pancreatitis hemorrágica, ni tampoco el pacien-te presentaba ninguno de los criterios que contrain-dican la profilaxis farmacológica recogidos en la 9ª edición de las guías del ACCP (Tabla 2).


Aspectos destacables

• Paciente de edad media, sometido a una intervención de moderado riesgo trombótico, pero que llevaba ingresado con la movilidad reducida varios días.

• La ponderación del riesgo trombótico y hemorrágico fue evidentemente errónea, al subestimar el primero y sobreestimar el segundo, lo que condujo a no utilizar la profilaxis adecuada, con trágicas consecuencias.

• El hecho de que la tromboembolia pulmonar se manifestase de forma tan precoz tras la cirugía nos hace pensar que muy probablemente el paciente desarrolló la trombosis entre su ingreso y la cirugía.

• Este caso pone de manifiesto la importancia de proteger a los pacientes con profilaxis antitrombótica durante todo el periodo de riesgo, preoperatorio y posoperatorio.


Caso nº 2

Presentación del caso

Mujer de 59 años que va a ser programada por sufrir cáncer en el ángulo hepático del colon, confirmado por biopsia, y dos metástasis hepáticas superficia-les en los segmentos 5 y 6. Está previsto realizar una hemicolectomía derecha y una resección de las dos metástasis hepáticas por vía laparoscópica.

Antecedentes familiares y personales

• Sin antecedentes personales ni familiares de en-fermedad tromboembólica venosa.

• Artrosis generalizada.

• Apendicectomía abierta a los 13 años de edad.

• No alergias medicamentosas conocidas.

• Medicación: toma con frecuencia analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos para sus moles-tias articulares, así como omeprazol.

Exploración física

• Aceptable estado general, aunque con palidez de piel y mucosas.

• Peso normal (IMC: 21 kg/m2).

• Exploración cardiorrespiratoria y abdominal normal.

• Varículas en ambos miembros inferiores. Pulsos periféricos conservados.

Pruebas complementarias

• Analítica de sangre en la que solo destaca ane-mia ferropénica.


• Ecografía y TC de abdomen: confirman la presen-cia de una masa de 45 cm en el ángulo hepático del colon y dos probables metástasis hepáticas de 2 y 3 cm de localización superficial en los seg-mentos 5 y 6, respectivamente. Colelitiasis inci-dental.

• Colonoscopia: masa vegetante y friable en ángu-lo hepático, de 3 × 5 cm, que permite el paso del endoscopio. Se toman biopsias que son informa-das como adenocarcinoma bien diferenciado.

Plan de actuación

• Valorada por las secciones de cirugía colorrectal y hepatobiliar, se propone para hemicolectomía derecha, colecistectomía y resección de ambas metástasis por vía laparoscópica. Duración esti-mada de la intervención: 120-150 minutos.

• Valorada por el servicio de anestesiología, da el visto bueno para que sea intervenida y advierte de que se haga un hemograma de control a su ingreso el día de la intervención.

• Con objeto de estimar el riesgo de ETV y adoptar la profilaxis antitrombótica más adecuada, se re-curre a la escala de Caprini adaptada por las guías vigentes del ACCP (Tabla 1). De acuerdo con di-cha escala, esta paciente tendría 6 puntos, lo que la convierte en paciente de alto riesgo:

– Edad entre 41 y 60 años: 1 punto.

– Cirugía mayor laparoscópica >45 minutos: 2 puntos.

– Cáncer: 2 puntos.

Total: 5 puntos.

Una vez estimado el riesgo trombótico, y de acuerdo con las recomendaciones actuales, hay que estimar el riesgo hemorrágico, que en esta paciente no pa-rece especialmente elevado desde el punto de vista de sus características personales, pues no presenta ninguna de las contraindicaciones que se contem-plan en la Tabla 2. Sin embargo, el hecho de que se someta a varios procedimientos en el mismo acto

operatorio, así como la presencia de metástasis he-páticas que requieren ser resecadas, sí supondría un aumento del riesgo hemorrágico, sin que ello repre-sente una contraindicación absoluta para la utiliza-ción de profilaxis farmacológica (Tabla 3).

En esta paciente se decide recurrir a una heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de alto ries-go, administrando la primera dosis pasadas 10 horas desde la intervención, con objeto de respetar el pla-zo de seguridad de 8 horas entre la finalización de la cirugía y la primera dosis de heparina.

Es intervenida bajo anestesia general, sin incidencias, con cuatro puertos para el acceso del instrumen-tal laparoscópico, realizando una incisión subcostal transversa de 4 cm para extraer la pieza de hemico-lectomía derecha. Durante la intervención, que duró 110 minutos, se mantuvo un neumoperitoneo con una presión de alrededor de 12 mmHg. No se evi-denció hemorragia excesiva durante la cirugía. Se deja un drenaje de Redon subhepático que recoge el lecho de la colecistectomía y de las metastasec-tomías.

Finalizada la intervención, la paciente pasa del quiró-fano a la unidad de reanimación, donde permanece 12 horas, y es trasladada a planta, donde restablece tolerancia oral con líquidos al día siguiente. La prime-ra dosis de enoxaparina (40 mg) se administra alrede-dor de 8 horas después de acabada la intervención. Posteriormente se administra la misma dosis cada 24 horas. Durante la intervención se aplican botas de compresión neumática intermitente.

El curso posoperatorio es favorable, con buena to-lerancia a la dieta semiblanda prescrita. La paciente comienza a deambular de forma progresiva desde el segundo día del posoperatorio, estando en con-diciones de irse de alta en el cuarto día del postope-ratorio, una vez retirado el drenaje. En ese momento, el médico residente que realiza el informe de alta consulta respecto a la necesidad de prolongar la pro-filaxis, al tratarse de una intervención por vía laparos-cópica. El médico adjunto le comenta que existe un estudio italiano de 2014 que demuestra la evidente ventaja de mantener la HBPM durante un mes tras la cirugía oncológica colorrectal laparoscópica. Así,


le recomienda prescribir enoxaparina, a dosis de 40 mg durante 28 días, advirtiendo que las inyecciones se alejen al menos 10 cm de las incisiones cutáneas. A los 30 días de la intervención, la paciente acude a revisión, encontrándose bien y prácticamente asin-tomática, y con algunas leves equimosis en la pared abdominal en las zonas de las más recientes inyec-ciones de HBPM.

Discusión

Este caso es habitual en los servicios de cirugía, don-de se operan cada vez más pacientes de cáncer de colon y con metástasis hepáticas por vía laparoscópi-ca. Se estratificó el riesgo trombótico mediante una escala validada, como es la de Caprini, que asignó un riesgo trombótico elevado. También se evaluó de forma explícita el riesgo hemorrágico de tipo gene-ral y relacionado con la intervención, considerándo-se algo elevado, no tanto por los factores generales de riesgo hemorrágico de la paciente como por la

necesidad de resección de las metástasis hepáticas. Por ese motivo, se decidió el inicio posoperatorio de la profilaxis con HBPM, en vez de su administración unas 10-12 horas antes de la intervención. Asimismo, se asoció profilaxis con métodos mecánicos durante la intervención, al tratarse de cirugía oncológica lapa-roscópica y existir alto riesgo trombótico.

La duración recomendada de la profilaxis con HBPM tras la cirugía oncológica abdominal y pélvica por vía convencional mediante laparotomía es de 28-30 días, de acuerdo con las principales guías de práctica clínica. Sin embargo, dichas guías no especifican la duración en cirugía oncológica llevada a cabo me-diante laparoscopia. En este sentido, es de destacar que un estudio multicéntrico llevado a cabo en Italia con 225 pacientes sometidos a cirugía laparoscópica por cáncer colorrectal comparó la administración de HBPM durante 7 y 28 días. Se llevó a cabo ultraso-nografía sistemática del sistema venoso profundo de ambos miembros inferiores antes del alta y al mes de la intervención. La diferencia en la incidencia de trombosis venosa al mes fue estadísticamente signi-

Tabla 3. Factores dependientes de la intervención que incrementan el riesgo hemorrágico.

Procedimientos en los que las complicaciones hemorrágicas podrían tener graves consecuencias y secuelas funcionales

Cirugía polo posterior del ojo: retina. Craneotomía.Procedimientos reconstructivos con colgajo libre. Cirugía espinal.Traumatismo espinal.

Cirugía general

Cirugía abdominal: varón, hemoglobina <13 g/dL, cáncer y cirugía complicada definida por dos o más procedimientos, disección difícil o más de una anastomosis.Pancreatoduodenectomía: sepsis, fuga pancreática o sangrado centinela.Resección hepática: número de segmentos, resección extrahepática concomitante, hepatocarcinoma, anemia y trombocitopenia.

Cirugía cardíaca

Tratamiento con AAP.IMC >25 kg/m2, cirugía urgente, colocación de 5 o + bypass.Edad avanzada, insuficiencia renal crónica.Cirugía distinta de la de revascularización, mayor duración de circulación extracorpórea.

Cirugía torácica

Neumonectomía, resección extendida.


Aspectos destacables

• Paciente de alto riesgo trombótico y moderado riesgo hemorrágico so-metida a cirugía oncológica que incluye resección de colon y dos metás-tasis hepáticas por vía laparoscópica.

• Utilización de HBPM a dosis de alto riesgo, iniciada posoperatoriamente, pero respetando los intervalos recomendados. Combinación de método farmacológico con métodos mecánicos, debido al alto riesgo y al abordaje laparoscópico.

• Duración de la profilaxis farmacológica acorde con los resultados de un estudio en este tipo de cirugía en cáncer colorrectal, y como recomiendan las más recientes guías, que incluyen el abordaje laparoscópico.

ficativa, al detectarse 11 casos (9,7%) en el grupo de profilaxis de 1 semana de duración y ninguno en el que esta se prolongó 1 mes (p <0,001). A los 3 meses, la incidencia de trombosis confirmada ascendió al 0,9% en el grupo de profilaxis extendida y al 10,6% en el de profilaxis no extendida (p <0,005). Estos resulta-dos indican que la profilaxis con HBPM tras la cirugía oncológica colorrectal por vía laparoscópica es muy eficaz y segura, ya que no hubo complicaciones he-morrágicas en ningún paciente en ambos grupos. En este sentido, las guías internacionales avaladas por la International Society on Thrombosis and Haemostasis recomiendan prolongar la profilaxis alrededor de 1 mes tras la cirugía abdominal oncológica por vía la-paroscópica.

Por lo que se refiere a la cirugía hepática, que plantea cierta controversia respecto a la utilización de profi-laxis farmacológica por el potencial riesgo hemorrá-gico, dos estudios llevados a cabo en los Estados Uni-dos ponen de manifiesto que el riesgo de ETV supera con creces al riesgo de hemorragias graves, y que un 28% de los pacientes presentaron la ETV tras el alta hospitalaria. Así, parece razonable instaurar profilaxis farmacológica, con las debidas precauciones y en au-sencia de contraindicaciones, en los pacientes que se someten a cirugía hepática oncológica, y prolongarla durante 4 semanas.

Organiza: Patrocinado por:

SAES

.EN

O.1

7.12

.129

0ª -

Abr

il 20

18

Estratificación de riesgo de la enfermedad tromboembólica ... · riesgo. Además de la...

Documents

Transcript of Estratificación de riesgo de la enfermedad tromboembólica ... · riesgo. Además de la...