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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO Y TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA INFECCIÓN RESPIRATORIA

EN URGENCIAS

Macarena Arroyo Varela Neumología. Hospital Regional de Málaga

EPOC

Prevenible y tratable

Limitación del flujo aéreo persistente

Reacción inflamatoria vías aéreas y

parénquima pulmonar

AGUDIZACIÓN EPOC

Aumento de síntomas: - Tos -  Disnea - Cantidad y purulencia del esputo

Infecciones bronquiales: - Bacterianas

- Víricas - Mixtas

ETIOLOGÍA

Mecanismo defensa pulmonar

alterado

Adhesión bacteriana a

epitelio bronquial

Proliferación

Colonización bronquial

25-50% EPOC estables

colonizado MOR

patógenos

Carga bacteriana

Ø Frecuencia Ø Gravedad de agudizaciones Ø Evolución EPOC

Reacción inflamatoria bronquial - Incremento daño inflamatorio - Deterioro función pulmonar

H. influenzae

Más agudizaciones a igual deterioro de función pulmonar

Más síntomas Esputo más purulento en la

agudización

EXACERBACIONES

Ø Influyen en gravedad de la enfermedad

Ø Se asocian a pérdidas a c e l e r a d a s d e l a función pulmonar

Virales (30 al 50%)

Bacterianas: - H. Influenzae - S. Pneumoniae - M. Catarrhalis - Enterobacterias - P. aeruginosa

Mixtas (25% en pacientes ingresados)

ESPUTO

Graves o muy graves

Frecuentes agudizaciones

Necesidad VMNI

Fracaso antibiótico

Fuente: GesEPOC, 2012.

CAUSAS DE AGUDIZACIÓN EPOC

Criterios de Anthonisen

- Aumento de disnea - Purulencia en el esputo - Incremento del volumen del esputo

Fuente: GesEPOC, 2011

Diagnóstico ambulatorio en la agudización de EPOC

TRATAMIENTO

Broncodilatadores

Antibióticos

Corticoides sistémicos Oxígeno

Ventilación asistida

TRATAMIENTO

Broncodilatadores

- Optimizar aumentando dosis y/o frecuencia. - Los de acción corta los de elección. - Dosis recomendadas:

- Salbutamol: 400-600µg/4-6 horas - Terbutalina: 500-1000µg/4-6 horas - Ipratropio: 80-120µg/4-6 horas

- En caso de medicación nebulizada:

- Salbutamol: 2,5-10 mg/ 4-6 horas - Ipratropio: 0,5-1 mg/ 4-6 horas.

TRATAMIENTO

Broncodilatadores

Antibióticos



ü Si cambios en el color del esputo ü En agudización moderada o grave también si hay incremento disnea y del volumen del esputo ü Obligado en agudizaciones muy graves que requieren asistencia ventilatoria

- incidencia de neumonía secundaria - mortalidad

ü Riesgo de pseudomonas - Más 4 ciclos de atb en el último año - FEV1<50% - Bronquiestasias significativas - Aislamiento previo de pseudomonas

Recomendación uso antibióticos en agudización EPOC


Dosis recomendada, vía de administración y duración tratamiento


TRATAMIENTO

Broncodilatadores

Antibióticos



§ Aceleran la recuperación de los síntomas § Mejoran la función pulmonar § Disminuyen los fracasos terapéuticos § En agudizaciones moderadas-muy graves 7-10 días § En agudizaciones leves que no respondan al tratamiento inicial § Dosis: 0,5 mg/Kg/día V.O. (Máx. 40 mg/día de prednisona o equivalente hasta mejoría clínica y suspender tratamiento lo antes posible) § Si ingreso hospitalario, dosis 0,5 mg/Kg/6h vía parenteral en los 3 primeros días y después VO.

TRATAMIENTO

Broncodilatadores

Antibióticos



² Si insuficiencia respiratoria ² Alcanzar una PaO2 para prevenir la hipoxemia de amenaza vital y optimizar la liberación de oxígeno a tejidos periféricos. ² Administración forma controlada, ya que en algunos pacientes el principal estímulo del centro respiratorio depende del grado de hipoxemia más que del estímulo hipercápnico. ² La administración de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria.

TRATAMIENTO

Broncodilatadores

Antibióticos



Indicada en: - Fracaso ventilatorio grave - Alteración del nivel de conciencia - Disnea invalidante - Acidosis respiratoria

Puede ser no invasiva o invasiva. VMNI

- Disminuye la mortalidad - Disminuye la necesidad de IOT - Reduce el fracaso terapéutico - Aumenta el pH - Reduce la hipercapnia - Reduce la frecuencia respiratoria de

forma temprana - Acorta la estancia hospitalaria - Disminuye las complicaciones asociadas al

tratamiento


Indicaciones y contraindicaciones relativas de la VMNI


Indicaciones absolutas y relativas de la VI

ESCALAS PREDICTIVAS

GRAVEDAD

CURB-65 • Exacerbación EPOC con consolidación alveolar • Puede ser subóptimo

DECAF • Disnea basal • Eosinopenia • Consolidación • Acidemia • FA

Excelente discriminación mortalidad

Indice DECAF para pacientes hospitalizados por agudización EPOC


NEUMONIAS

Infección e inflamación del parénquima pulmonar producida generalmente por MOR

Incidencia ü 5-11% población adulta ü Varones ü Invierno ü FR (alcohol, tabaco, EPOC…)

Mortalidad ü 1-5% ambulatorios ü 5,7-14% hospitalizados ü 34-50% ingresados UCI

u A través de la sangre o de las vías aéreas

u Excepcionalmente lo hacen como resultado de la extensión directa a partir de un foco contiguo u La vía más frecuente es la microaspiraciones de las secreciones de la orofaringe

PATOGENIA

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR NAC

•  Consumo de tabaco ( > 20 cigarrillos/día ) •  Enfermedades crónicas ( D. Mellitus, hepatopatía, cardiopatía, E. Renal, Neoplasia,EPOC ) •  Malnutrición, Demencia, Edad avanzada ( > 50 años y máxima en > 70 años )

•  Alcoholismo

• Esplenectomía •  Residencia en instituciones cerradas

•  Epidemia por virus influenza

FACTORES DE RIESGO PARA ETIOLOGÍA NO HABITUAL

•  Senilidad > 65 años •  Comorbilidad ( EPOC, I. Cardiaca, Diabetes, Alcoholismo, Hepatopatía, I.Renal Crónica) •  Falta de respuesta a tratamiento atb empírico correcto a las 48-72 horas del inicio •  Signos radiológicos indicativos de patógenos no habituales

•  Sospecha aspiración

•  Presencia inicial muy grave ( Legionella, enterobacterias )

•  Inmunodeprimidos ( incluye tratamiento con corticoides )

S. TIPICO S. ATIPICO

Fiebre súbita>39 con escalofríos Inicio subagudo o insidioso

Tos productiva purulenta herrumbrosa Fiebre <39 sin escalofríos

Dolor pleurítico Tos seca

Soplo tubárico Menos dolor pleurítico

Crepitantes Cefalea

Leucocitosis Artromialgia

Herpes Labial Rx Condensación no lobar

Rx consolidación lobar o segmentaria con broncograma

Disociación clínico-radiológica

CLINICA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Típica

Atípica Por

aspiración

TÍPICAS

- S. Pneumoniae - H. Influenzae - M. Catharralis

-  K. Pneumoniae(alcohólicos crónicos) -  P. Aeruginosa(bronquiectasias, FQ, EPOC severos, pacientes institucionalizados)

85% de las Neumonías filiadas

ATÍPICAS - Zoonóticas

- Contacto con ovejas, vacas, caballos, gatos… - Si contacto con psitácidos pensar en ChlamydiaPsittaci

- No zoonóticas - L. pneumophila - M. Pneumoniae15% NAC - Ch. pneumoniae

NEUMONIA POR ASPIRACIÓN

- Causada por gérmenes que provienen de orofaringe - Polibacteriana - Situaciones en las que se favorece la aspiración

- Deterioro del nivel de conciencia - Disfagia - Sonda nasogástrica de uso prolongado - Enfermedad periodontal - Gingivitis - Ancianos

Fuente: Normativa SEPAR NAC 2010

CRITERIOS CLINICORADIOLOGICOS

1. Historia clínica: comorbilidad, alcoholismo, contacto con animales,

viajes,consumo reciente de antibióticos, tratamiento con corticoides, ingresos

2. Sintomatología y exploración física: ( poco específica en mayores o

comorbilidad previa ) - Fiebre (80%): escasa o ausente en ancianos o comorbilidad

↓ en 72 horas si el tratamiento es eficaz - Tos seca o productiva ( aprox. 8 días si el tratamiento es eficaz ) - Escalofríos ( 40 – 50 %) - Dolor torácico pleurítico ( 30 %) - Taquipnea ( 45 – 70%) más sensible en ancianos - Confusión ( 44 – 50%) ancianos - Auscultación R: CREPITANTES ( se normalizan en 3 semanas ) y SOPLO TUBARICO

UNA AUSCULTACION NORMAL NO DESCARTA NEUMONIA

DIAGNOSTICO

3.   PRUEBAS COMPLEMENTARIAS a. Radiografía PA y LATERAL TORAX: CONFIRMACION DIAGNOSTICA

- condensación, infiltrado intersticial, cavitación, derrame pleural. La afectación bilateral o de más de 2 lóbulos y la existencia de derrame pleural son indicadores de gravedad, sobretodo el derrame pleural bilateral, sea por la propia neumonía o por la insuficiencia cardiaca asociada.

- Resolución: en 4 semanas (< 50 años sin enf. Pulmonar previa) – 12 semanas - En paciente joven, sin comorbilidad, ni factores de riesgo de gérmenes no habituales , sin criterios de gravedad se puede iniciarTRATAMIENTOEMPIRICOsin confirmación RX ni microbiológica.

b. Otras pruebas gravedad -cuidados - Hemograma (leucocitosos > 12000 ó leucopenia < 4000)

- Bioquímica (hiponatremia en Legionella). - Saturación de oxígeno ó gasometría

NEUMONÍA NOSOCOMIAL - DEFINICIÓN:

- 48 h o más del ingreso hospitalario - Primeros 7 días del alta hospitalaria

- Neumonía nosocomial precoz: - 4 primeros días del ingreso - MOR comunitarios (S. Pneumoniae, H. Influenzae) - S antimicrobianos habituales

- Neumonía nosocomial tardía: - A partir del 5º día ingreso - Patógenos hospitalarios multirresistentes(P. Aeruginosa, enterobacterias)

- Neumonía asociada a cuidados sanitarios (NACS) - Pacientes en contacto con servicios sanitarios y no ingresados - Ocasionada por gérmenes multiR - Se produce en:

- Terapia IV, curas de heridas o QT IV en los 30 días previos - Vivir en residencias o en centros de cuidados de larga estancia - Hospitalización en centro de agudos durante 2 o más días en los 90 días previos - Hemodiálisis en los 30 días previos

Factores de riesgo NN

• Broncoaspiración • Disminución nivel conciencia • TCE • ACV • Encefalopatía • SNG • Comorbilidades • Corticoides en días previos • Estancia en UVI

S. Aureus • UCI • TCE • DM • IR

P. Aeruginosa • Atb previos • Corticoides • EPOC grave

Aspergillus spp. • Neutropenia profunda • Atb prolongado • Corticoides prolongados

ESCALAS PRONÓSTICAS

PneumoniaSeverity Index (PSI)

CURB-65

FINE Clasifica a los pacientes en 5 clases según el riesgo de muerte a los 30 días Ø Clases I-III: NAC leve (riesgo muerte 0,1% - 2.8%) Ø Clase IV: Riesgo intermedio (8,2% - 9,3%) Ø Clase V: Riesgo elevado (27% - 31%)

Clase I Ambulatorio

Clase II Ambulatorio

Clase III U. Corta estancia

Clases IV-V Ingreso

CURB-65

Incluye 5 variables ² Confusión ² Urea > 7 mmol/l o > 20 mg/l ² FR > 30 resp/min ² PAS < 90 o PAD < 60 mmHg ² Edad > 65 años Suma 1 punto cada variable (rango 0-5) 3 grupos de riesgo: ² 0 – 1: Bajo riesgo (mortalidad 1,5%) ² 2: Riesgo intermedio (mortalidad 9,2%) ² 3 – 5: Alto riesgo (mortalidad 22%) Se recomienda el ingreso hospitalario cuando la mortalidad es >1, sobre todo: Ø Si hipoxemia Ø Afectación multilobar en Rx

¿PSI o CURB-65?

ü Similar habilidad predictiva para la mortalidad a 30 días

ü No existe clara superioridad en la decisión de admisión entre las dos

ü PSI ligeramente superior para identificar pacientes de bajo riesgo subsidiarios de manejo ambulatorio

ü PSI puede infravalorar la gravedad de la enfermedad en gente joven sin comorbilidad

ü CURB65 parece ser superior para identificar pacientes alto riesgo mortalidad

ü CURB 65 no valora presencia hipoxemia

UCI

ATS/IDSA

SMART-COP SCAP

ATS/IDSA

1 mayor o 3 menores

SMART-COP

SCAP

Criterios mayores Criterios menores

MARCADORES BIOLÓGICOS DE

GRAVEDAD

PCR

Procalcitonina

TRATAMIENTO EMPIRICO

NEUMONÍAS QUE NO REQUIEREN HOSPITALIACIÓN (CURB-65≤1 o FINE I-II)

BACTERIANA CLÁSICA

Amoxicilina-Ácido clavulánico 2g/125mg VO/

12h

CUADRO INESPECÍFICO O ALERGIA A β-LACTÁMICOS

Levofloxacino 500mg VO/24h o

Moxifloxacino 400mg VO/24 h

Duración TTO: 5-7 dias Si persiste febril a las 48-72h volver a urgencias

NEUMONÍAS QUE REQUIEREN HOSPITALIZACIÓN (CURB-65≥2 o FINE>III)

MONOTERAPIA: Ø Moxifloxacino 400 mg/día IV o VO Ø Levofloxacino 500mg/12-24h IV o VO ASOCIACIÓN Ø Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 1g/6-8h IV o Ceftriaxona 1g/12-24h IV) Ø Amoxicilina-clavulánico 2-0,2g/8h IV Ø Ertapenem 1g/12-24h

+ Ø Azitromicina 500mg/día VO o IV u otro macrólido

Cuando estabilidad clínica y descenso PCR a la mitad puede seguir tratamiento con Quinolona, Amoxicilina-Clavulánico o Cefditoren hasta completar 7-10 días Tomar previamente esputo, hemocultivo, ag Neumococo y Legionella en orina

NEUMONÍAS GRAVES QUE REQUIREN INGRESO EN UCI

Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 2g/8h IV o Ceftriaxona 1g/12h IV)

Asociada a

Azitromicina500 mg/día iv Levofloxacino500mg/12-24h

RIESGO INFECCIÓN POR P. AERUGINOSA

Meropenem o Imipenem o

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h IV

Levofloxacino

ASOCIADOS

Recomendado tratamiento con asociación de 2 antibióticos. Se debe cubrir también S. Pneumoniae y L. pneumophila

NEUMONÍAS PRODUCIDAS POR ENTEROBACTERIAS PARCIALMENTE RESISTENTE

Ø Sospechar en pacientes mayores pluripatológicos. Ø BG- anaerobios Ø 10% pueden ser productores de βlactamasa

Carbapenémicos en monoterapia (meropenem, imipenem, ertapenem)

POSIBLE INFECCIÓN POR S. AUREUS

² Alcoholismo crónico ² Diabetes insulino-dependientes ² IRC en diálisis ² ADVP ² TCE ² FQ ² Infección virus gripe ² IOT ² VM

Cefalosporina 3ª generación (Cefotaxima 1-2 g/6-8 h IV o

Ceftriaxona 1 g/12 hiv)

Asociada

Linezolid600 mg/8-12h VO o IV

Con o Sin

Levofloxacino500 mg/12-24 h VO o IV

SI SOSPECHA SAMR Linezolid o Vancomicina

+ Levofloxacino

Cubrir también S. Pneumoniae y L. Pneumóphila en SAMR

NEUMONÍA NECROSANTE Y ABSCESO DE PULMÓN

SOSPECHA CLÍNICA DE NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CAUSADA POR MOR ANAEROBIOS Y

NEUMONÍA ASPIRATIVA

Amoxicilina-Ácido clavulánico a dosis elevadas

Ertapenem(cubre enterobacterias productoras de βlactamasas)

Clindamicina ± Ceftriaxona

Moxifloxacino

ABSCESO ÚNICO

Monoterapia ü Clindamicina 600-900 mg/8h IV ü Amoxicilina-clavulánico 2-0,2 g/6h IV ü Ertapenem1g/12h IV Asociación ü Penicilina G sódica 2MU/4h IV

+ ü Metronidazol 500 mg/8h VO o IV

ABSCESOS MÚLTIPLES ü Cloxacilina 1-2 g/4h IV

+ ü Aminoglucósido Si infección por SAMR, utilizar en vez de Cloxacilina: ü Linezolid600 mg/12h ü Vancomicina 15-20 mg/8-12 h IV

NEUMONÍA NECROSANTE

Cefalosporina 3ª (Cefotaxima 2g/8h IV o Ceftriaxona 2g/día IV)

Clindamicina 600-900 mg/8h IV Metronidazol 500 mg/8h IV

+

Si paciente está tomando TTO atb usar en vez de Cefalosporinas: β-lactámico activo frente a P. Aeruginosa + Amikacina

Si infección intrahospitalaria o SAMR añadir Linezolid 600 mg/12h VO o IV a cualquiera de las pautas

¿Cuánto tiempo tratar la Neumonía Necrotizante?

Si evolución favorable, la defervescencia suele producirse antes del 10º día

Proseguir TTO VO con la misma pauta (clindamicina o amoxicilina-

clavulánico)

Tratar hasta la resolución completa de la imagen radiológica o hasta obtener una

cicatriz residual estable. Suelen necesitarse de 4-8 semanas de ttoatb

AmoxiClavul

Cefditoren Cipro Levo Moxi Macrólidos

Clindamicina

Pipetazo

Carbapenems

Neumococo

SI

SI

NO

SI

SI

NO

NO

SI

SI

Atípicas

NO

NO

SI

SI

SI

SI

NO

NO

NO

G- NO

SI

SI

SI

SI

NO

NO

SI

SI

Anaerobios

SI

NO

NO

NO

POCO

NO

SI

SI

SI

Pseudomonas

NO

NO

SI

SI

SI

NO

NO

SI

SI

GRACIAS

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