CUESTIONARIO DE ESTRÉS Y APOYO DEL CUIDADORTedd Judd, PhD, Neuropsicólogo

Nombre___________________________ La persona a quien yo cuido______________Relación a mi_______________________________________ Fecha________________

INTRODUCCIÓN

Cuidar a una persona con una enfermedad del cerebro puede ser bien difícil. Muchas veces el papel del cuidador es bastante duro. En muchos, sus sistemas inmunológicos están muy débiles y ellos no pueden evitar infecciones muy bien. Es muy importante darse cuenta de que Ud. no puede cuidar a otra persona sin primero cuidar a si misma.

Por estas razones es importante que yo evalúa la salud física, mental, y social de los cuidadores para asegurar que ellos tienen el apoyo necesario para el trabajo tan importante que Uds. están proporcionando. Favor de llenar el cuestionario siguiente para que yo conozca sus necesidades y recursos para poder ayudarle en el papel del cuidador.

SALUD FÍSICATengo los siguientes problemas de salud:_______________________________________

Estoy tomando los siguientes medicamentos:____________________________________

Tengo apoyo médico suficiente ___Sí ___No

Duermo bien y suficiente ____Siempre ___Generalmente ____A veces ____Nunca

Como bien ____Siempre ___Generalmente ____A veces ____Nunca

Hago suficiente ejercicio ____Siempre ___Generalmente ____A veces ____Nunca

Tengo el tiempo que necesito para mi mismo ____Siempre ___Generalmente ____A veces ____Nunca

Alcohol y/o drogas estaban una problema en mi vida ___Sí ___No

Uso alcohol y/o drogas ___Sí ___No

SALUD MENTALYo tenía problemas de salud mental (depresión, ansiedad, nervios, pánico, etc.) ___Sí ___No

Tengo un problema de salud mental ___Sí ___No

Estoy recibiendo apoyo para una problema de salud mental (terapia, medicamentos, grupo de apoyo, etc.) ___Sí ___No

ESTRÉS DEL CUIDADORMi nivel de estrés como cuidador es: ___Nada ___poco ___mucho ___intolerable

Conflicto en la familia sobre el cuido es: ___Nada ___poco ___mucho ___intolerable

Mis problemas económicos son: ___Nada ___poco ___mucho ___intolerable

Cuando pienso sobre el cuido que doy, siento (indique todos que aplican): ___Completo/a ___Contento/a ___Preocupado/a ___Deprimido/a ___Enojado/a ___sobrecargado/a ___Cansado/a ___Atrapado/a ___ ___Otro/a________________________

APOYO SOCIAL

Tengo apoyo confiable de (indique todos que aplican):___Esposo/a o compañero/a ___Padres/padrastros___Hijos (nombres) __________________________________________________________Nietos __________________________________________________________________Hermanos _______________________________________________________________Otra familia _____________________________________________________________Amigos _________________________________________________________________Vecinos_________________________________________________________________Iglesia ___Sacerdote ___Otros profesionales ___Grupo de apoyo

El apoyo que tengo es: ___Demasiado ___Suficiente ___Generalmente suficiente ___A veces suficiente ___Generalmente no es suficiente ___Siento que no tengo apoyo

___Puedo pedir y aceptar apoyo cuando lo necesito ___Puedo aceptar apoyo, pero es difícil pedirlo ___Es difícil pedir y aceptar apoyo

Quiero apoyo con: (indique todos que aplican): ___Cuido en la casa ___Transporte ___El manejo del dinero ___Apoyo emocional/alguien con quien puedo hablar ___La coordinación del cuido con mi familia ___Información sobre esta enfermedad ___Un receso del cuido ___Como manejar la conducta de la persona a quien cuido ___ Como manejar el cuido médico de la persona a quien cuido ___Otra_________________ _______________________________________________________________________

Estoy cómodo/a recibiendo información y/o apoyo de (indique todos que aplican):___Mi médico ___Otros profesionales ___Materiales escritos ___Videos ___Biblioteca pública ___Internet ____Familia y amigos ___Grupo de apoyo mutuo ___Mi iglesia/sacerdote ___Otro___________________________________________

COMENTARIOS Y PREGUNTAS:_______________________________________

Mi médico es ____________________________ Ud. tiene mi permiso compartir este cuestionario con el médico mío ___Sí ___No _________________________________

(firma)