Estructura integrada para la Toma de Decisiones en la práctica neurológica

del Fisioterapeuta.

Una estructura de toma de decisiones es utilizada por los médicos para guiar el manejo del

paciente, comunicarse con otros proveedores de atención médica, y educar a los pacientes y sus

familias. Una serie de estructuras se han aplicado para guiar la práctica clínica, pero ninguna es

completa en términos de manejo del paciente. En este artículo se propone una estructura

unificadora para la aplicación a la toma de decisiones en la gestión de las personas que tienen una

disfunción neurológica. La estructura integra ambas perspectivas de habilitación y de

inhabilitación. La estructura tiene las siguientes características: (1) es centrada en el paciente, (2)

que está anclado en el modelo de gestión del paciente / cliente de la Guía práctica para el

Fisioterapeuta.

Las estructuras para la toma de decisiones son fundamentales para guiar a los médicos a través de

un proceso integral de gestión de pacientes, la comunicación con otros profesionales de la salud, y

facilitar el proceso educativo. Una serie de estructuras se han aplicado a la práctica clínica en los

últimos 2 décadas para guiar la toma de decisiones clínicas. Las primeras estructuras se basaron en

modelos de inhabilitación. Posteriormente, otras estructuras se describen en base a las

perspectivas de habilitación.

Más recientemente, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la

Salud (CIF) fue desarrollando, integrando tanto la habilitación y perspectivas de inhabilitación.

Estas diversas estructuras estaban destinadas a organizar los aspectos de la condición de salud del

paciente para la investigación, la política y las decisiones relacionadas. Sin embargo, para la

atención clínica en terapia física, ninguna estructura proporciona detalles suficientes para la toma

de decisiones. Para este propósito, es importante separar los componentes específicos de la

habilitación y la inhabilitación y analizar sus implicaciones para el manejo del paciente. La

estructura propuesta en este artículo está diseñado para vincular los conceptos más amplios de la

salud (habilitación y discapacidad) para el alcance de la práctica fisioterapeuta. El marco está

destinado a guiar la práctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para la enseñanza

de la toma de decisión clínica de los médicos futuros. En concreto, este artículo realiza la

siguiente:

(1) Se presenta una estructura unificadora para la toma de decisiones clínicas mediante la

integración y la aplicación de una variedad de modelos conceptuales y analiza a diferentes puntos

dentro del proceso de manejo.

(2) Se propone un enfoque sistemático para el análisis de tareas para resumir el problema de

movimiento.

(3) Se muestra cómo la generación de hipótesis clínicas y su perfeccionamiento progresivo impulsa

opciones de manejo.

(4) Se utiliza un ejemplo de caso para ilustrar la aplicación del marco unificador y análisis de la

tarea sistemática.

Descripción general de la estructura.

El proceso de toma de decisiones que describimos es centrada en el paciente, que significa que

todo el proceso se centra alrededor del paciente como se representa en la Figura 1. Este enfoque

centrado en el paciente contrasta con un enfoque de patología impulsado en el que se inicia el

proceso con la enfermedad y culmina en la discapacidad. El enfoque centrada en el paciente que

proponemos enfatiza los roles y funciones de las que el individuo es capaz y, al mismo tiempo

identifica las limitaciones en las capacidades del individuo, con el objetivo de minimizar los

obstáculos a la plena participación en la sociedad o el medio ambiente.

El marco que se describe tiene 4 características distintas. En primer lugar, está anclado por la

estructura del modelo de manejo del paciente / cliente, que se describe en la Guía Práctica del

Fisioterapeuta, y organiza el manejo del paciente desde el primer encuentro a través del

desarrollo e implementación del plan de medición de atención y los resultados. En segundo lugar,

en cada paso del proceso de manejo del paciente, hipótesis clínicas se generan utilizando el

algoritmo Hipótesis Orientado para Clínicos (HOAC) , para guiar la toma de decisiones. La HOAC,

que se ha descrito en otra parte, es centrado en el paciente, la hipótesis impulsada, e iterativo. En

tercer lugar, el análisis de tareas se utiliza para examinar y analizar los problemas de rendimiento

de movimiento funcional y luego resumir sistemáticamente el problema del movimiento.

Por último, se aplican modelos de habilitación y discapacidad en todo el proceso de gestión, con

especial énfasis en la aplicación de la perspectiva de la habilitación, que creemos que ha sido tan

bien descrito en la literatura.

Se desarrolló esta estructura para proporcionar un enfoque integral a la terapia física, que se

puede utilizar para guiar las decisiones clínicas y se puede utilizar para estructurar la educación de

los médicos futuros. En las secciones siguientes de este artículo, elaboramos sobre la aplicación

del marco para la gestión de las personas que tienen trastornos neurológicos. Aunque este artículo

se centra en las personas con disfunción neurológica, el marco también debe ser aplicable durante

toda la vida a las personas que tienen otras condiciones.

Historia y Entrevista

El propósito de la historia y la entrevista es obtener una comprensión de la paciente como un

individuo, determinar por qué el individuo busca la terapia física, identificar lo que él o ella espera

lograr a través de la terapia física, y empezar a formular la estrategia de examen. El proceso de la

entrevista y la historia inicia la relación de colaboración entre el paciente y el terapeuta físico.

La entrevista comienza explorando cuestiones como las siguientes: ¿Cuál es el papel de la persona

en la sociedad, y cómo es que afectó por la condición actual? Específicamente, ¿qué hace la

persona vocacionalmente y para la recreación? ¿Cuáles son los objetivos del paciente y los

problemas identificados? ¿Qué es lo que el paciente quiere ser capaz de hacer que él o ella

actualmente no puede hacer; en vista del paciente, lo que se necesita para superar estas

limitaciones funcionales? ¿Qué asistencia el paciente espera del médico? ¿Qué ayuda necesita el

paciente, la familia o los cuidadores? ¿Qué ayuda necesitan la familia o cuidadores del médico? El

paciente es la principal fuente de esta información, pero los cuidadores también contribuyen; su

perspectiva puede ser diferente de la perspectiva del paciente y también es importante incluirlos.

Este proceso se inicia durante la entrevista y se desarrolla aún más durante el examen.

En la estructura propuesta, el proceso de la entrevista se basa en las perspectivas de habilitación y

discapacidad, así como la HOAC. Para entender el marco propuesto, es necesario resaltar las

características más destacadas de estos enfoques.

Aplicación de las perspectivas de habilitación

El modelo de habilitación, según lo descrito por Quinn y Gordon, guía al médico para identificar

participación y la función de la persona, incluyendo el cuidado personal, social, ocupacional y

actividades recreativas. El modelo de habilitación también explora las habilidades y recursos

necesarios para el cumplimiento de funciones dentro de diferentes contextos ambientales (por

ejemplo, la capacidad de alcanzar metas significativas con eficiencia, flexibilidad y consistencia).

Quinn y Gordon definen los recursos como "mecanismos físicos y cognitivos, incluyendo vínculos

musculoesqueléticos, el control de los tipos básicos de movimiento y la capacidad de planificar."

En la aplicación de Quinn y conceptos de habilitación de Gordon a integrados en nuestro marco,

ampliamos el concepto de recursos para incluir también los recursos sociales, emocionales y

sociales de los que dispone el paciente.

La aplicación de la perspectiva de la discapacidad en los modelos de inhabilitación comienza el

análisis de la enfermedad subyacente o patología.

La información pertinente se revela durante el informe de los antecedentes médicos del paciente,

y la revisión de la historia clínica orienta preguntas específicas durante la entrevista. Las preguntas

específicas también se derivan de los conocimientos sobre la patología y síntomas típicos o

previstos, los síntomas y las alteraciones asociadas a estas condiciones. Preguntas del clínico

obtener información de la paciente con respecto a la presencia y gravedad de estos signos,

síntomas y trastornos. Esta información guía la revisión de los sistemas y la selección de los

procedimientos de examen. Los pacientes pueden identificar deficiencias subyacentes que ellos

perciben como una limitación (por ejemplo, debilidad, rigidez, pérdida de sensibilidad, dolor). El

médico puede identificar las posibles deficiencias mediante la observación y la comunicación (por

ejemplo, los patrones de movimiento defectuosos, impedimentos cognitivos)

Aplicación de la HOAC

La HOAC es un algoritmo que permite al médico para explorar las preocupaciones del paciente, a

que se refiere como "los problemas identificados por el paciente" (PIP). El clínico también explora

problemas no identificados por el paciente, sino más bien por el médico y los cuidadores. Estos

problemas se conocen como "los problemas no el paciente identificado" (N-PIP). La perspectiva

del médico puede ser particularmente importante en la identificación de posibles problemas

futuros (prevención) y en la identificación de las limitaciones funcionales y discapacidades

subyacente que no han alcanzado el nivel de conciencia del paciente, pero puede llegar a ser

progresivamente limitante. La HOAC también le pide al médico para comenzar a desarrollar

hipótesis que rodean los problemas identificados en todo el proceso de la entrevista. Estas

hipótesis dan forma al plan para un nuevo examen del paciente.

Integración de perspectivas de habilitación, incapacidad y HOAC

Para ilustrar cómo se integran los modelos, se describe el siguiente escenario donde se hacen las

preguntas de cada perspectiva. En primer lugar, el fisioterapeuta le pide al paciente a identificar

sus roles sociales y cualquier problema que él o ella tiene en el cumplimiento de ellos (por

ejemplo, problemas, objetivos del tratamiento [habilitación y la HOAC]). El fisioterapeuta también

solicita aporte de los miembros y los cuidadores familiares (HOAC). El fisioterapeuta luego explora

las habilidades y destrezas específicas que el paciente necesita para cumplir con los objetivos

identificados y determina los ámbitos en los que el paciente experimenta dificultad (habilitación).

Este proceso inicial se lleva a cabo sin tener en cuenta el diagnóstico primario o antecedentes

médicos. Cuando el fisioterapeuta ha completado esta parte de la historia y la entrevista, debe ser

posible para responder a las siguientes preguntas:

• ¿Cuáles son las necesidades del paciente en cuanto a la participación y la actividad?

• ¿Por qué el paciente está aquí (problema y objetivos)?

• ¿Qué puede ofrecer la familia?

• ¿Cuáles son las necesidades que percibe la familia?

• ¿Cuál es el contexto social, emocional y físico del paciente?

El médico debe ser capaz de responder a las preguntas anteriores antes de analizar el estado del

paciente desde una perspectiva de la discapacidad. Desde la perspectiva de la discapacidad, el

fisioterapeuta explora deficiencias subyacentes que pueden contribuir a dificultades funcionales

del paciente, basándose en el conocimiento de la patología y sus secuelas. Por ejemplo, el

fisioterapeuta procede con preguntas específicas encaminadas a detectar signos del paciente, los

síntomas y deficiencias relacionadas con el trastorno. Toda esta información, en conjunto, informa

la estrategia de examen.

Transición de la entrevista a los Sistemas de Revisión

Durante la historia y la entrevista, el médico comienza a formular hipótesis que guían la transición

a la revisión de los sistemas y el examen (HOAC). Por ejemplo, el médico puede observar

limitaciones cognitivas o perceptivas que indican la necesidad de un examen detallado de estos

sistemas. El médico puede observar las transiciones de un paciente hacia y desde una posición

sentada y que camina con un patrón de marcha típica de alguien con sistemas sensoriales y

motores intactos, lo que sugiere que estos sistemas no necesitan ser examinadas en detalle en el

momento actual. Por el contrario, el clínico puede observar que otro individuo transiciones

siempre a una posición de pie empujando hacia arriba a partir de restos del brazo y no tiene peso

simétricamente a través de ambas extremidades inferiores. Dependiendo del diagnóstico del

paciente y las condiciones premórbidas y comórbidas, la ejecución de tareas de la paciente podría

sugerir el dolor, la estrategia de examen.

Sistemas de Revisión

El propósito de la revisión de los sistemas es descartar esos sistemas del cuerpo con la que el

fisioterapeuta no debe preocuparse, identificar los sistemas que son recursos para el paciente,

orientar las decisiones con respecto a qué aspectos de los sistemas restantes para examinar en

detalle, y determinar si el fisioterapeuta debe continuar o debe remitir al paciente a otros

profesionales de la salud. La revisión de los sistemas se puede realizar en el nivel de las tareas o el

nivel de deterioro, como se ilustra a continuación. El modelo de gestión del paciente / cliente a

organizar el examen general de sistemas. Se incluye una revisión de la excitación, la atención y la

cognición, así como un conjunto mínimo de datos (por ejemplo, la altura, el peso, la frecuencia

cardíaca después de alguna actividad específica, como flexiones de brazos para una persona con

lesión de la médula espinal). Cuatro sistemas principales del cuerpo son revisados, relacionados

con los patrones de la práctica terapeuta físico, incluyendo neurológicas, músculo-esquelético,

cardiopulmonar y tegumentario.

La revisión de los sistemas se puede llevar a cabo a nivel de tareas o nivel de impedimentos, o

alguna combinación de estos 2 niveles. La revisión de los sistemas del cuerpo a nivel de tareas

tiene la ventaja de hacer hincapié en el enfoque centrado en el paciente. Por esta razón,

comenzamos por describir ese proceso.

Revisión de sistemas en el ámbito de las tareas

Al comenzar la revisión de los sistemas de las tareas de instrucción, el médico analiza el

rendimiento general del paciente en tareas pertinentes específicos para desarrollar hipótesis

acerca de que las deficiencias deben ser examinados en detalle. Si el rendimiento de una tarea del

paciente está fuera de la gama de prestaciones típica para la edad y el sexo del paciente, el médico

procede a examinar aquellas deficiencias subyacentes específicas asociadas con problemas con el

rendimiento de la tarea (por ejemplo, la capacidad de la fuerza [de generación de fuerza de una

muscular], rango de movimiento, control postural). En la revisión de los sistemas, la detección se

lleva a cabo en una variedad de maneras, incluyendo el uso de tareas medibles así como análisis

de observación.

Con respecto a los enfoques cuantitativos para tareas de detección, el rendimiento en una serie de

tareas bien definidas ha implicaciones. Por ejemplo, el temporizado "Up & Go" Test, Prueba de

alcance funcional, y Berg Prueba de balance de todo pueden predecir caídas.

Si el paciente tiene dificultad con el rendimiento en estas tareas, el clínico se alertó a cabo un

examen detallado de la organización sensorial y motor. Sin embargo, si el rendimiento está dentro

del rango normal en cualquiera de estas medidas, puede que no sea necesario evaluar elementos

específicos de control postural (o balance), como organización sensorial. Del mismo modo, la

caminata de seis minutos de prueba se puede utilizar para identificar posibles problemas con la

resistencia cardiovascular o musculoesquelético que deben examinarse más a fondo.

Análisis de tareas de observación también puede ser utilizado en la revisión de sistemas. Por

ejemplo, los requisitos para la tarea plantón tostand incluyen la generación de fuerza de los

grupos musculares específicos, rango de movimiento de articulaciones específicas, y el equilibrio y

el control postural.

El médico podría pedir a un paciente que se ponga de un asiento bajo con el fin de obtener

rápidamente una evaluación de la fuerza de las extremidades inferiores y el control de balance. Si

el paciente tiene dificultad para realizar la tarea, el clínico puede ser guiado para incluir una

evaluación detallada de la fuerza y el control postural en el examen. Alternativamente, si el

paciente es capaz de elevarse a una posición de pie con éxito y sin problemas, el médico puede

concluir lógicamente que la fuerza de las extremidades inferiores es, como mínimo, en el rango de

"justo" y que el control postural es adecuado para esta tarea. Entonces el médico puede optar por

aplazar el examen detallado de estos areas.26-28

Revisión de Sistemas a Nivel de Deficiencias

El médico también puede optar por iniciar la revisión de los sistemas mediante el examen de las

deficiencias específicas. El examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas y

medidas estándar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento muscular,

la integridad sensorial), muchos de los cuales están bien articulados en la Guía de Práctica

Fisioterapeuta.

Las deficiencias también se pueden medir mediante pruebas estandarizadas como la prueba de

Orpington, que mide 4 áreas:

Déficit motor del brazo, la propiocepción, el equilibrio y la cognición. Las puntuaciones se pueden

resumir de identificar gravedad de la enfermedad. Además, resultados de las pruebas en cada uno

de los dominios de la prueba puede guiar al médico para realizar una examinación más detallada.

Modelos que informará a los sistemas de la opinión

En contraste con la entrevista, donde la perspectiva de habilitación lleva fuera del proceso, la

revisión de los sistemas es más muy centrado en la perspectiva de la discapacidad. Esto se debe a

que el propósito principal de la revisión de los sistemas es identificar aquellos sistemas que tienen

impedimentos.

Una serie de modelos de inhabilitación proporcionar sistemas de orientación con respecto a que

es probable que se vea comprometida con enfermedades específicas, lesiones o trastornos. Estos

modelos invalidez incluyen, pero no se limitan a, el modelo de la Organización Mundial de la Salud

(OMS) y el modelo de Nagi.

El trabajo de Verbrugge y Jette llama la atención sobre los factores que deben ser revisados como

resultado de la historia médica anterior (condiciones comórbidas). Por ejemplo, cuando un

individuo se admite con una carrera y una historia previa de diabetes mellitus, es particularmente

importante para la detección de deficiencias asociadas con

diabetes (por ejemplo, la integridad, la sensorial y tegumentario de las extremidades distales).

Cuando una persona ha trabajado en las minas a lo largo de su vida, es particularmente

importante revisar cuidadosamente el sistema respiratorio.

Schenkman y Butler ampliar ulteriormente en los modelos de inhabilitación para hacerlos

aplicables a la toma de decisiones clínicas para la práctica de terapeuta físico neurológico. O tal

efecto, los modelos de Schenkman y colegas llamar la atención a los sistemas que puede verse

afectada por las secuelas de la lesión o trastorno para el que el paciente busca tratamiento. Por

ejemplo, un individuo que sufrió un derrame cerebral hace algunos años y era sedentaria es

probable que tenga cardiovascular secundaria a partir de entonces falta de condición física.

Una persona con la enfermedad de Parkinson (EP) es probable que hayan perdido amplio margen

de la estructura axial del movimiento.

Schenkman y sus colegas han aplicado este modelo a los pacientes con enfermedad de Parkinson,

y el modelo ha sido probado en varios estudios experimentales, lo que demuestra las relaciones

entre el rango de movimiento y ambas medidas funcionales y cinemáticas de pie alcanzan así

como la mejora del alcance funcional tras el uso de ejercicios para mejorar el rango de

movimiento axial.

En contraste, el modelo de habilitación llama la atención a las reservas fisiológicas que pueden ser

recursos para el paciente.

Por ejemplo, en comparación con las personas más sedentarias, el corredor de fondo puede tener

reserva cardiovascular sustancial y el practicante de yoga puede haber una mayor flexibilidad. Las

hipótesis sobre la presencia y el alcance de las reservas fisiológicas pueden ser probados en la

revisión de los sistemas o durante el examen.

Al término de la revisión de los sistemas inicial, el fisioterapeuta debe ser capaz de realizar las

siguientes tareas específicas asociadas a la discapacidad:

- La excitación, la atención y la cognición: Determinar el estilo adecuado de interacción con este

paciente y la necesidad de modificar los procedimientos adicionales de examen o intervención.

Identificar la necesidad de un nuevo examen (Examen de Estado, por ejemplo, Mini-Mental).

-El Trastorno primario: descartar problemas potenciales y los problemas que pueden ocurrir con

un trastorno primario del paciente, pero no existen para este paciente en particular.

Identificar los sistemas del cuerpo que están deteriorados y necesitan un examen más detenido

para determinar la gravedad de la afectación.

Determine qué impedimentos específicos será examinado.

-Discapacidad asociada con condiciones de comorbilidad (patología o enfermedad):

Determine qué impedimentos específicos será examinado en profundidad, en función de factores

como la edad, actividades recreativas, y la historia del trabajo.

Impedimentos -alumnos:

Identificar qué impedimentos están presentes entre los que típicamente ocurren como secuelas

para el trastorno primario en sistemas distintos de aquel para el cual el paciente buscó atención

fisioterapia.

Con respecto al modelo de habilitación, el médico debe ser capaz de realizar las siguientes tareas:

- Comunicación

Determinar el estilo preferido del paciente de la comunicación y el aprendizaje.

- Recursos

Identificar los sistemas que están particularmente bien desarrolladas para el paciente y pueden

ser o son empleados para facilitar la capacidad funcional.

Transición de los sistemas de Revisión para el examen

Como la información se recopila durante la revisión de los sistemas, el clínico integra resultados

con los obtenidos en la historia y continúa desarrollando hipótesis clínicas. Estas hipótesis pueden

explicar las relaciones entre las deficiencias existentes y las capacidades funcionales; hipótesis

también pueden identificar las cuestiones clave que deben examinarse en relación con el entorno

del paciente. Por ejemplo, el médico puede tomar decisiones sobre qué tareas para examinar más

a fondo y la forma de manipular el medio ambiente durante un examen más detenido.

Adicionalmente, el clínico a menudo se desarrolla hipótesis iniciales sobre el pronóstico.

Examen

Los objetivos específicos del examen pueden variar en función de la razón por la cual se lleva a

cabo. El nivel de examen se ajusta para reflejar paciente, identificando problemas y objetivos y se

puede extraer de los elementos de la continuidad del modelo de la CIF. Por ejemplo, el examen

tiene en cuenta los recursos pertinentes (habilitación), las actividades, la participación y la calidad

de vida, así como las deficiencias subyacentes (invalidez). A los efectos de esta discusión, se hace

una distinción entre el examen inicial y posterior re-examen, aunque el examen se lleva a cabo

todo el proceso de tratamiento del paciente.

El examen inicial proporciona datos que se puede utilizar para llevar a cabo todas o algunas de las

siguientes finalidades: (1) realizar triaje (por ejemplo, para determinar si es necesaria la derivación

a otro profesional de la salud), (2) describir el problema del movimiento por las tareas clave que

son significativos para el paciente dentro de un contexto ambiental relevante (por ejemplo,

caminar en la oscuridad; arrastrándose por la alfombra), (3) identificar los recursos y las

deficiencias del paciente, (4) probar hipótesis de la historia y de los sistemas de revisión, y (5)

formular pronósticos (por ejemplo, el grado esperado de recuperación después de un derrame

cerebral, que se espera problemas de desarrollo que siguen al nacimiento prematuro). Además, el

examen lleva a la capacidad de proporcionar una base adecuada para determinar el enfoque para

el plan de atención y para determinar las medidas de resultado potenciales.

Re-examen posterior incluye los siguientes propósitos: (1) hipótesis de prueba existentes, (2)

desarrollar y probar nuevas hipótesis clínicas cuando las hipótesis iniciales no son compatibles con

la respuesta del paciente a la intervención, y (3) obtener mediciones de los resultados específicos.

A medida que el médico procede a través del proceso de examen, hay una síntesis y análisis en

curso, como se indica por la HOAC. Información de un conjunto de pruebas proporciona

orientación con respecto a las próximas elecciones lógicas de pruebas y medidas. Este análisis en

curso complementa, pero no sustituye, la síntesis general de los hallazgos que se produce en la

evaluación.

La estrategia y la profundidad de la exploración pueden variar, dependiendo de los propósitos.

Temas relevantes a tener en cuenta incluyen el nivel del paciente de la función, los efectos del

examen (por ejemplo, el pronóstico, plan de atención), y el estilo preferido del médico. Los efectos

del examen también establecen límites específicos respecto a la información que se obtiene. Por

ejemplo, si el único objetivo es la formulación de un pronóstico, el médico puede seleccionar un

enfoque centrado examen específico (por ejemplo, el examen Fugl- Meyer para predecir la

recuperación de un accidente cerebrovascular, la Clasificación de la Función Motora Gruesa para

predecir la función en niños con parálisis cerebral , Glasgow Coma Scale para predecir el resultado

después de una lesión cerebral traumática). Si el propósito es desarrollar un plan de atención y los

resultados de medida, el médico podría eligió medidas como el Unificada de la Enfermedad Escala

de Calificación de Parkinson (UPDRS) o medidas funcionales para los niños, como la Evaluación de

Pediatría del Inventario de Discapacidad (PEDI) o el Motor Grueso medir la función (GMFM), todos

los cuales son sensibles al cambio.

A los fines de la elaboración de un plan de atención, la siguiente información se debe obtener:

• Nivel de independencia o dependencia para las actividades funcionales de mayor importancia

para el paciente, incluyendo el nivel de asistencia que necesita, el uso de dispositivos externos, o

las modificaciones del medio ambiente;

• Análisis de la ejecución de tareas para una variedad de actividades funcionales en diversas

condiciones ambientales;

• Las posibles razones que subyacen a la dificultad o incapacidad para realizar la tarea, incluyendo

deterioros relevantes y las barreras ambientales.

El examen comienza con la observación de las actividades funcionales (por ejemplo, caminar,

levantarse de una cama o una silla). El médico decide el orden en que se obtendrán los datos de la

exploración. Por ejemplo, el médico puede comenzar con un análisis de tareas detallado de las

actividades funcionales específicas y trabajar hacia atrás, hacia los recursos subyacentes y

deterioros. Con este enfoque, el médico realiza el análisis de tareas detalladas, desarrolla hipótesis

relacionadas con probable subyacente deficiencias, y procede con las pruebas y medidas

específicas que son más propensos a identificar la presencia y la gravedad de las deficiencias

existentes. Este análisis de tareas detallado es más específica y sistemática que el análisis de

tareas utilizadas durante la revisión de los sistemas, como se ilustra a continuación.

El uso de análisis de tareas para hacer juicios durante el examen requiere el conocimiento de la

literatura en relación el rendimiento y las deficiencias y la experiencia clínica para reconocer

patrones de desempeño y sus implicaciones en cuanto a las deficiencias subyacentes. Por lo tanto,

esta estrategia puede ser difícil para el médico novato.

Alternativamente, el médico podría comenzar examinando aquellas deficiencias detectadas

durante la revisión de los sistemas, así como los conocidos por ocurrir con el trastorno específico

subyacente y sus secuelas, así como las condiciones comórbidas. El médico podría proceder al lado

de un análisis detallado de la ejecución de tareas. El uso de esta vía en el proceso de examen, el

médico trabaja con interés de impedimentos a la capacidad para realizar tareas funcionales.

Cualquiera que sea el enfoque que se utilizó el examen, el médico es juicioso en la determinación

de lo que debe ser examinado de manera que el máximo de información se puede obtener de la

menor cantidad de pruebas y las medidas posibles. Para hacer juicios, el clínico se basa en los

problemas del paciente y metas, conocimiento del clínico de la enfermedad, y las condiciones

premórbidas y comórbidos. En realidad, el examen procede a menudo como una combinación de

estos 2 enfoques. Para mayor claridad, sin embargo, estos 2 enfoques se discuten como procesos

distintos, que comienzan con el análisis de tareas.

El examen en el ámbito de análisis

Análisis de tareas de tareas es un análisis observacional detallada del total de los patrones de

movimiento del cuerpo del paciente durante la ejecución de tareas. El análisis de tareas ayuda a

los médicos para determinar si el desempeño del movimiento del paciente está dentro de una

gama de rendimiento típico y para determinar dónde en el rendimiento se producen problemas

específicos. Los resultados del análisis de tareas configuran el plan de atención, que normalmente

se centra en la mejora de la función.

Como especialistas en movimiento, le corresponde a los terapeutas físicos para analizar el

movimiento. El análisis de tareas (Fig. 2) es la ruta a través del cual el fisioterapeuta realiza este

aspecto central de la práctica fisioterapeuta. De hecho, el análisis de tareas es una de las

habilidades que definen el terapeuta físico, y por lo tanto sintetiza muchas de las habilidades que

se enseñan a través del currículo terapia física.

En nuestro marco, proponemos un enfoque sistemático para el análisis de tareas, basada en el

trabajo de los gentiles y de Hedman y sus colegas. Se eligieron estos 2 enfoques para el análisis de

tareas, ya que son globales en que son aplicables a cualquier tarea y porque dan una descripción

exhaustiva de la ejecución de tareas que es suficiente para el diseño del plan de atención. Para

trabajos específicos, esta información puede ser aumentada mediante la elaboración de la

creciente cuerpo de literatura disponible centrado en el análisis del movimiento de las tareas

particulares (ver Shumway-Cook y Woollacott para ejemplos). Aplicación específica del análisis de

la tarea propuesta se describe a continuación.

Tarea y el medio ambiente. La realización de una tarea puede variar sustancialmente,

dependiendo de las condiciones en las que se efectúa. Por esta razón, es importante examinar

tareas en condiciones comparables a aquellos en los que típicamente funciones del individuo. Las

tareas pueden ser descritos o clasifican de muchas maneras. En el modelo propuesto, la tarea y el

medio ambiente se clasifican de la siguiente manera, en base a 4 condiciones adaptadas y

simplificadas a partir del trabajo de los gentiles. Dos variables son manipulados: el individuo y el

medio ambiente. Las tareas y medio ambiente 4 categorías que sugerimos utilizar son:

(1) individuo estacionario en un entorno parado (por ejemplo, sentado tranquilamente en una

estera de tratamiento en un área de tratamiento tranquila).

(2) Traslado individual en un entorno fijo (por ejemplo, caminar en una zona tranquila de

tratamiento).

(3) individuales fijos en un entorno en movimiento (por ejemplo, todavía de pie en un entorno

clínico ocupado).

(4) Mover individual en un entorno en movimiento (por ejemplo, caminar en un ambiente clínico

ocupado).

La Figura 2.

Los elementos de análisis de

tareas. El medio ambiente y la

secuencia temporal son 2

elementos del análisis de tareas

que son aplicables a todas las

tareas. Estrategias y fases de

movimiento, elementos que son

tarea específica, puede añadir

información útil para el análisis de

la tarea sistemática.

Sugerimos que el primer paso en el análisis de tareas, a continuación, es categorizar las tareas

incluidas en el examen en 1 de estas 4 categorías.

Otros términos que describen tarea atributos también pueden ser útiles a considerar ya que el

médico realiza el análisis de la tarea sistemática. Por ejemplo, las tareas pueden ser categorizados

como discreta con un principio reconocible y final (por ejemplo, procedente de una posición de pie

a una posición sentada), continua, sin principio ni fin discernible (por ejemplo, caminar), o

secuencialmente en serie con movimientos discretos realizan (por ejemplo, que viene de estar

sentado en un sillón de pie, caminar, girar, y sentado en la mesa de la cocina).

Para categorizar las tareas utilizando esta versión simplificada de la taxonomía de los gentiles,

consideramos todos los atributos relevantes de la tarea y el medio ambiente que van en la

realización de la tarea. Se incluyen consideraciones tales como la superficie de apoyo (por

ejemplo, la altura, el cumplimiento), base de apoyo, la iluminación, el uso de armas, y los

dispositivos de ayuda. Por ejemplo, caminar en la playa con un bastón es muy diferente en

términos de medio ambiente y la ejecución de tareas que caminar en el gimnasio de fisioterapia; la

correspondiente sensoriales, motoras, perceptivas y cognitivas cuestiones deben tenerse en

cuenta.

Categorización de la tarea y el medio ambiente como proponemos proporciona información crítica

con respecto a los tipos de tareas y las condiciones ambientales en las que un paciente puede

estar experimentando dificultades con las habilidades funcionales durante las actividades diarias.

Sin embargo, los médicos también necesitan identificar donde en cumplimiento de la labor de la

dificultad se produce. Para este propósito, se propone el uso de una secuencia temporal para

analizar los movimientos que componen la tarea como se indica por Hedman y sus colegas. Es

importante señalar que, al igual que con el trabajo de los gentiles, estamos destacando aspectos

Figura 3.

La secuencia temporal identifica 5 etapas de la ejecución de tareas que se pueden onsidered

durante el análisis de tareas y las características específicas de importancia para cada etapa.

Reproducido con permiso del editor de: Hedman LD, Rogers MW, Hanke TA. Educación

selectivos de su trabajo.

Secuencia temporal. Hedman y sus colegas propusieron que el análisis de tareas puede llevarse a

cabo teniendo en cuenta la secuencia temporal de los movimientos que comprenden la tarea. El

uso de este enfoque dirige la toma de decisiones clínicas.

La aplicación de sus conceptos a nuestro modelo, haga las siguientes preguntas:

• ¿Cuál es el problema con la realización de la tarea?

• ¿Dónde en el continuo movimiento no el problema interfiere con la función?

• ¿Cuáles son los determinantes subyacentes del problema?

• ¿Cómo intervenir?

A partir de los conceptos de Hedman y sus colegas, el desempeño de cualquier tarea se puede

diferenciar en el siguiente 5 etapas del movimiento: las condiciones iniciales, preparación,

iniciación, ejecución y terminación (Fig. 3). Las características que influyen en el desempeño de las

tareas se describen en estos puntos concretos en la secuencia temporal (incluyendo el tiempo, la

dirección, la amplitud y suavidad de movimiento). Este análisis observacional guía al médico para

dirigirse específicamente a las etapas dentro de la secuencia temporal de la tarea en la que el

movimiento se ve comprometido (por ejemplo, las condiciones iniciales frente a la terminación) y

para generar ideas para la intervención. Además, este análisis observacional guía al clínico para

identificar la naturaleza del problema con el movimiento (por ejemplo, dirección, amplitud) en

cada etapa en la secuencia temporal, nuevas decisiones de refinación en relación con el enfoque

óptimo para la intervención.

Causas subyacentes. La identificación de las etapas del movimiento donde ocurre el problema no

lo hace, de forma aislada, proporcionar información suficiente para la planificación del

tratamiento. Además, en las etapas específicas dentro de la secuencia temporal en que se

observen problemas, el médico procede a identificar las posibles causas subyacentes de la

dificultad de la tarea. Hedman et al refirió a estas causas como "determinantes o componentes

clínicos de movimiento"; nos referimos a ellos como estos determinantes caen bajo 3 categorías

"impedimentos".: neurológicas (estructuras y vías que participan en el control del movimiento),

biomecánica (referentes a la estructura y propiedades de los músculos, las articulaciones y los

tejidos blandos) y conductuales ( refiriéndose a cognitiva, de motivación, percepción, y los

aspectos emocionales). Estos autores reconocieron que no todos los factores determinantes

pueden ser identificados mediante la observación de la ejecución de tareas del paciente. Sin

embargo, 2 aspectos de los determinantes pueden ser considerados como se observa al paciente:

(1) la posible sensorial subyacente, motor, y alteraciones musculoesqueléticas y (2) la

coordinación sinérgica de grupos de músculos durante el desempeño de las tareas. Estos 2

aspectos se analizan a continuación.

Determinantes (impedimentos) se consideran en cada etapa de la secuencia temporal de la tarea

de orientar las decisiones respecto a qué impedimentos para examinar en detalle. Identificación

de los deterioros que contribuyen finalmente ayuda al clínico para determinar las intervenciones

óptimas. Por ejemplo, si la producción de fuerza es una de las principales causas de la dificultad

con la etapa de ejecución durante la sesión - a - en actividad permanente, puede ser necesario

incluir las intervenciones que mejoran la producción de fuerza.

Análisis de las deficiencias individuales en aislamiento puede explicar parcialmente la dificultad

con la ejecución de tareas. Por ejemplo, sólo porque un músculo puede disparar, no significa que

se disparará en la combinación sinérgica adecuada durante la ejecución de una tarea. Disparo

sinérgica adecuada de los músculos puede ser problemático para cualquier paciente y puede ser

de especial interés para las personas con disfunción neurológica subyacente. Por esta razón,

puede ser importante examinar la coordinación sinérgica de grupos musculares.

La coordinación de los grupos de músculos sinérgicos tiene cierta superposición con el concepto

de determinantes de movimiento Hedman y sus colegas, sino que va más allá de esos conceptos.

Desde una perspectiva cinesiológica, movimiento intencionado, funcional se logra mediante la

coordinación de los grupos de músculos de todo el cuerpo. Se incluyen los motores primarios,

movimientos secundarios, sinérgicos (ayudando y estabilización) y estabilizadores en todo el

cuerpo. Con la lesión neurológica, una adecuada coordinación de estos diversos grupos de

músculos se interrumpe con frecuencia. A veces, las personas tienen la capacidad de producir

fuerza adecuada cuando los músculos se examinan de forma aislada, pero que son incapaces de

producir fuerza en combinaciones sinérgicas adecuadas durante las actividades funcionales. A la

inversa, puede ser posible producir la fuerza en un grupo muscular sólo durante los movimientos

de todo el cuerpo (o en combinación con otros grupos musculares), pero no durante la extremidad

aislada o movimientos de la articulación. Por lo tanto, el examen de la producción de fuerza en

forma aislada no puede ser adecuada para identificar plenamente las causas subyacentes de la

disfunción del movimiento. Cuando los patrones de movimiento, resulten inadecuadas o ineficaces

para la tarea, el médico puede utilizar las habilidades de observación y manuales para determinar

qué músculos dentro de una combinación sinérgica es probable que participen y los que no lo son.

Esta parte importante del análisis de movimiento no ha recibido mucha atención en la literatura

reciente y, como consecuencia, puede pasarse por alto.

La coordinación de la actividad sinérgica se puede analizar de manera sistemática, basándose en

los principios de la biomecánica y kinesiología, comenzando con la capacidad de estabilizar contra

la gravedad, movimiento, mientras que en posiciones relativamente compatibles (por ejemplo,

reclinado, sentado), y se mueven mientras que en relativamente sin apoyo posiciones (por

ejemplo, de pie), y pasar a la coordinación de los movimientos de transición complejas (por

ejemplo, caminar, leer). Los resultados del análisis de la coordinación sinérgica pueden guiar al

clínico en la toma de decisiones acerca de qué aspectos de la coordinación de la actividad sinérgica

a destacar dentro de la intervención (es decir, la capacidad de estabilizar, cambiar el peso sin dejar

de ser estable, cambiar el peso, mientras que en los puestos menos estables, o coordinar

movimientos de transición complejas). El médico determina si se observan problemas con la

coordinación sinérgica a sólo uno o en varios de los siguientes puntos en la secuencia temporal:

iniciación, ejecución y terminación del movimiento.

En resumen, al término de este análisis de la tarea sistemática como proponemos, el médico

puede identificar la tarea y las condiciones ambientales en las que el paciente tiene dificultad,

identificar las etapas en la secuencia temporal de movimiento donde la dificultad es más evidente,

y la hipótesis sobre la los determinantes subyacentes de la dificultad. Los determinantes

subyacentes pueden incluir impedimentos (por ejemplo, la producción de fuerza, coordinación),

así como la coordinación de los grupos sinérgicos de los músculos. Este enfoque propuesto para el

análisis de tareas es genérico en que se puede utilizar con cualquier paciente para el análisis de

rendimiento de cualquier tarea.

El médico puede aumentar este análisis genérico de la ejecución de tareas mediante la

elaboración del extenso cuerpo de literatura que es la tarea específica. Esta literatura específica de

la tarea se centra en torno a las estrategias de ejecución de tareas. El término "estrategias" se

refiere a aquellos patrones motores que se utilizan para llevar a cabo la tarea, incluyendo cómo

una persona organiza la información sensorial y perceptual. Estrategias proporcionan una

descripción general de la forma en que se lleva a cabo la tarea. Estrategias se han descrito para

una serie de actividades importantes bajo una variedad de condiciones ambientales y de la tarea.

Para algunas de estas tareas, las estrategias se dividen en partes componentes o fases (por

ejemplo, sentarse a ponerse de pie, alcanzar y agarrar) o en descripciones neurofisiológicas. Los

siguientes ejemplos se proporcionan para ilustrar este punto, pero no son en modo integral.

Fases han sido descritos por varios autores para las actividades de todo el cuerpo (por ejemplo, la

marcha, sentado a de pie) y para tareas que alcanzan las extremidades superiores. Las estrategias

que son utilizadas por los individuos sanos de diferentes edades se han descrito como típico para

levantarse de la cama o el piso. Estos y otros enfoques de etapas y estrategias se pueden utilizar

para enfocar la observación de que el clínico y el análisis de estas tareas específicas. Como otro

ejemplo, cuando se trabaja con personas que tienen disfunción equilibrio asociado con daño

vestibular, la identificación de estrategias de organización sensorial puede ser crítico para el

diseño de intervenciones eficaces. Cuando se trabaja con un individuo después de un accidente

cerebrovascular, puede ser útil para determinar si las transiciones individuales de una posición

sentada a una posición de pie a una velocidad rápida, utilizando el impulso (estrategia de

momentum), o se mueve a una velocidad lenta, basándose principalmente en la fuerza de las

extremidades inferiores (estrategia de estabilización).

Examen a Nivel de Deficiencias

Si el médico comienza con el análisis de tareas o con pruebas de deterioro, en algún momento en

el examen, el médico puede necesitar para poner a prueba las deficiencias específicas. Al igual que

con la revisión de los sistemas, el examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas

y medidas estándar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento

muscular, la integridad sensorial), muchos de los cuales están bien articulados en la Guía de

Práctica Fisioterapeuta. Además, muchos recursos están disponibles para dirigir el clínico para

examinar impedimentos específicos.

En resumen

En resumen, el análisis de tareas y pruebas de deterioro son utilizados por los médicos para llevar

a cabo el examen del paciente. Aunque el médico puede elegir cualquiera de los puntos de

entrada en el examen, el análisis de tareas, en nuestra opinión, es un componente esencial del

proceso. El análisis de tareas informa el enfoque general de la intervención, así como los

elementos específicos que serán incorporadas en el plan de atención. Este proceso se profundizó

en la siguiente sección sobre la evaluación.

Evaluación

La evaluación consiste en una interpretación de los resultados con el fin de desarrollar un plan

realista de la atención. El plan de atención se basa en una síntesis de la información de todos los

pasos anteriores, incluyendo los objetivos del paciente y las expectativas, la ejecución de tareas,

recursos y deficiencias del paciente y el diagnóstico médico y el pronóstico de la enfermedad. Esta

síntesis da lugar a lo siguiente: (1) la identificación de los problemas más importantes para el

paciente (incluyendo tanto los PIP y N-PIP), (2) la evaluación desde la perspectiva tanto de

habilitación y de inhabilitación, y (3) Resumen del problema movimiento. Esta información lleva a

la capacidad del médico para: (1) desarrollar un diagnóstico y pronóstico, (2) el desarrollo de

objetivos y selección de medidas de resultados apropiadas realistas, y (3) determinar el enfoque

global de la intervención, así como la selección de los elementos específicos para el plan de

cuidados. Cada uno de estos elementos se trata a continuación.

Uno de los primeros pasos para la evaluación es para el médico para determinar si los objetivos

del paciente son realistas y apropiados. Si ellos no son apropiados, es necesario que el paciente y

el clínico para negociar objetivos que son significativos para el paciente, así como realista.

A continuación, el médico sintetiza toda la información disponible en relación a las principales

preocupaciones del paciente, aspiraciones y circunstancias de la vida. Se incluye una evaluación de

las relaciones entre todos los hallazgos. Esta evaluación pesa recursos y deterioro del paciente y

analiza las relaciones entre los efectos directos e indirectos de la enfermedad.

El plan de atención es centrada en el paciente y, a menudo se centra en torno a la ejecución de

tareas. Por lo tanto, un paso importante en el proceso de evaluación es el análisis y resumen del

problema del movimiento. Esta información permite al médico diseñar un enfoque global de la

intervención y determinar la forma de aplicar la intervención.

En concreto, el análisis de la relación de trabajo y el medio ambiente permite al médico

determinar si el paciente tiene dificultad con todas las tareas en todos los entornos (por ejemplo,

no puede ni siquiera sentarse sin apoyo en una colchoneta estacionaria), tiene dificultad con sólo

las tareas y los entornos más exigentes (por ejemplo, moviéndose en un entorno en movimiento),

o tiene alguna combinación de estas dificultades. Este análisis orienta la elección del clínico del

medio ambiente en el que trabajar. La naturaleza de la tarea (por ejemplo, discreta frente de

serie) con la que el paciente tiene problemas más informa decisiones del clínico en relación con el

plan específico de la atención. Identificación de dónde está el problema dentro de la secuencia

temporal ayuda en la determinación de si se debe centrar la intervención de las condiciones

iniciales, iniciación, ejecución o terminación de la tarea (o alguna combinación de los mismos). Por

último, las opciones del clínico respecto a la mejor manera de enfocar la intervención se guían

mediante la identificación de las deficiencias subyacentes que influyen en el desempeño de tareas.

Este enfoque global de la evaluación se desprende directamente del análisis de tareas y debería

ser bastante consistente a través de los fisioterapeutas. Por ejemplo, si el problema de

movimiento para un paciente se presenta cuando el paciente se mueve en entornos fijos, es más

evidente durante la iniciación y ejecución de una tarea específica, y se relaciona con problemas

con el control postural, entonces el enfoque global de la intervención debe abordar cada uno de

estas cuestiones. Las técnicas específicas de tratamiento que los médicos individuales eligen

pueden variar, pero la atención debe centrarse en los problemas identificados (es decir, la

ejecución de las tareas dentro de un ambiente estacionario, dificultad con el control postural).

En resumen, al final de la evaluación de las tareas y las deficiencias pertinentes, el médico debe

ser capaz de responder a las siguientes preguntas:

(1) ¿En qué contextos medioambientales Este individuo tiene dificultades para realizar la tarea (s)?

(2) En el contexto del medio ambiente, ¿qué otros temas son de importancia (por ejemplo, la

altura del asiento de la silla, base de apoyo, la iluminación, el cumplimiento de las superficies de

apoyo)?

(3) ¿De qué manera el problema de movimiento se manifiesta en lo que respecta a la secuencia

temporal de los movimientos que componen la tarea?

(4) ¿Qué deficiencias subyacentes clave probablemente afectan etapas específicas o múltiples

dentro de la secuencia temporal de la ejecución de la tarea?

(5) ¿El paciente tiene dificultad para coordinar los grupos sinérgicos de los músculos y en qué

condiciones?

El uso de estos elementos del análisis de la tarea, el clínico desarrolla un resumen del problema

movimiento. Dos ejemplos que ilustran este proceso siguen.

Análisis de tareas para una persona que sufrió un Accidente Cerebrovascular (ACV)

Un paciente con una CVA crónica con pérdida residual de control de la extremidad superior busca

la terapia física para ser capaz de aumentar el uso de la extremidad superior afectada bajo una

variedad de condiciones ambientales. Una de las dificultades que el terapeuta identifica es la

dificultad con las fases de prensión y manipulación de la tarea de llevar un pañuelo de papel fuera

de la caja. (Esta dificultad fue ambiente neutral). El terapeuta observa que las condiciones iniciales

del movimiento pueden no ser biomecánicamente óptima debido a la alineación del tronco de la

persona puede posteriormente producir movimientos anormales escapular. La ejecución de la

tarea es más afectada porque la persona no parece generar la producción de fuerza o la precisión

de los movimientos de los dedos para retirar el tejido. Los movimientos del tronco compensatorias

han creado un modelo de control de la extremidad superior distal que interfiere con el logro de la

tarea. El terapeuta identifica las condiciones iniciales y de ejecución como las 2 fases para trabajar.

Análisis de tareas para una persona que tiene un trastorno vestibular unilateral

Un paciente de 6 semanas después de la aparición de laberintitis busca terapia física para mejorar

el equilibrio y poder retomar el camino al trabajo en el autobús. El paciente parece inestable al

caminar y subir escaleras, a menudo se aferra a un carril o tocar la pared para mantener el

equilibrio. El análisis de tareas primarias revela que las dificultades del paciente están con la

ejecución y terminación de movimiento en pie y caminar en todos los entornos, con la mayor

dificultad cuando se mueve en un entorno ocupado. Él está mal alineada en pie, lo que puede

contribuir a las dificultades con el equilibrio. El paciente parece tener dificultades para estabilizar

segmentos del cuerpo, moviéndose dentro y entre las posturas, y la coordinación entre las

posturas y movimientos para llevar a cabo las actividades funcionales. Las alteraciones en la

flexibilidad, la organización sensorial y de control del motor son también muchas veces

contribuyen a su problema de equilibrio general. Él es visualmente dependiente con uso de

insumos vestibular para el control postural muy limitado. El terapeuta identifica la ejecución y

terminación como las 2 fases para concentrarse en.

Diagnóstico y Pronóstico

El diagnóstico y el pronóstico son fundamentales para dar forma al plan final de la atención. Por

ejemplo, un paciente con un trastorno neurodegenerativo puede tener signos y síntomas muy

similares a los de un paciente con una lesión neurológica no progresiva. Sin embargo, el curso de

los 2 trastornos puede ser muy diferente, que tiene un gran efecto en la fijación de objetivos

adecuados y el plan general de la atención.

Diagnóstico, interpretada por un fisioterapeuta, se refiere al conjunto de signos y síntomas,

síndromes o categorías y se utiliza para guiar el fisioterapeuta en la determinación de la estrategia

de intervención más adecuada para cada patient.19 La profesión de fisioterapia ha lidiado por

algún tiempo con los mejores medios por los que resumir el diagnóstico, pero aún no ha llegado a

un consenso para los individuos con disfunción neurológica. Esto ha sido motivo de discusión a

través de la profesión y en la práctica terapeuta físico neurológico en particular.

Como una primera aproximación al diagnóstico, el médico puede identificar los patrones de

práctica en las que esta condición se cae, utilizando la Guía de Práctica Fisioterapeuta. Los

patrones de práctica mencionadas describen los elementos del proceso de gestión para los

pacientes con diagnósticos médicos específicos, así como las estrategias para la prevención

primaria y la reducción de factores de riesgo. Identificación del patrón práctica, sin embargo, no es

suficiente. Como un enfoque evolución para el diagnóstico realizado por el terapeuta físico, uno

de los elementos importantes es el diagnóstico del problema el movimiento. En última instancia,

dado el papel de los fisioterapeutas, especialistas en el movimiento, el análisis de tareas debe ser

la base del diagnóstico. Es nuestra esperanza que este marco estimular el debate y la eventual

aplicación de análisis de tareas para realizar diagnósticos.

El pronóstico para la práctica terapeuta físico se refiere al nivel óptimo previsto de mejora

funcional que se puede esperar y la cantidad de tiempo requerido para el paciente para llegar a

ese nivel. Los patrones de práctica preferidas en la Guía de Práctica Fisioterapeuta proporcionan

un rango del número de visitas necesarias para controlar esta condición. El médico puede reducir

este rango a través del análisis de la literatura relacionada específicamente con el pronóstico de la

enfermedad.

El pronóstico representa una síntesis, basado en la comprensión de la patología, conocimientos

básicos, la teoría, la evidencia, la experiencia, y los hallazgos del examen y tiene en cuenta la

condición social, emocional y de motivación del paciente. Incluido en la síntesis son los siguientes:

el pronóstico para este trastorno (por ejemplo, un paciente con esclerosis lateral amiotrófica es

probable que vivan 3-5 años), el pronóstico para la recuperación neurológica (por ejemplo,

después de un ictus, las puntuaciones de cambio iniciales sobre el examen de Fugl-Meyer predecir

la recuperación neurológica eventual), y el pronóstico para el cambio funcional (por ejemplo,

incluso años después de una lesión medular incompleta o accidente cerebrovascular, algunos

pacientes puede hacer que la recuperación funcional sustancial y significativa.)

Aspiraciones y PIPs del paciente determinan el foco de las metas. Las prioridades se basan en las

prioridades identificadas en el paciente para la participación, la capacidad funcional y la ejecución

de tareas. Los no PIP también son considerados por el médico, quien debe sopesar la importancia

relativa de los problemas que él o ella se identifica, así como los identificados por sus familiares y

cuidadores. Teniendo todo en cuenta esta información, el médico y paciente llegan a un acuerdo

con respecto a los problemas más importantes en torno al cual la atención se debería centrar y

juntos establecen metas pertinentes. Las metas deben ser realistas y capaces de ser alcanzado

dentro de las limitaciones del sistema de salud.

Las medidas de resultado reflejan los objetivos del paciente. Resultado se puede medir en

términos de cambios cualitativos directamente relacionados con los objetivos del paciente (por

ejemplo, el objetivo del paciente es sentirse satisfecho con su nivel de independencia física) y los

cambios cuantitativos relacionados con la ejecución de tareas o habilidades funcionales que son

interpretados como esenciales para cumplir con los objetivos del paciente.

En resumen, la evaluación se basa en la información de una variedad de marcos y modelos. La

HOAC se utiliza para comprender los problemas percibidos del paciente y objetivos relacionados.

La perspectiva habilitación llama la atención del paciente recursos, deseos y habilidades.

La perspectiva de la discapacidad se utiliza para interpretar las causas subyacentes de la disfunción

y el pronóstico, y el análisis de tareas proporciona un resumen de los problemas específicos de

movimiento. Al sintetizar toda esta información, el médico y el paciente juntos llegan a metas que

son significativos para el paciente y un plan de atención que sea apropiada a las metas. Esta

síntesis guía las decisiones del clínico respecto a cuándo utilizar enfoques de rehabilitación,

cuando para enseñar estrategias de compensación, y cuándo utilizar los enfoques preventivos. La

HOAC guía al terapeuta físico para poner a prueba continuamente y modificar las hipótesis

utilizadas para impulsar opciones de intervención como el plan de cuidado de la evoluciona.

Plan de Cuidado

El plan de atención se organiza en torno a los objetivos del paciente. La terapia dirigida a un

objetivo ha sido identificado como la mejora de la función motora y la promoción de la

reorganización cortical. Los objetivos son el resultado del proceso de evaluación y consideran

tanto los PIP y N-PIP y el análisis de tareas. El enfoque hacia el plan de atención en informada por

la Guía de Fisioterapeuta Práctica, así como por los principios de aprendizaje motor, y los títulos

de formación específica de la tarea y otras intervenciones en la neurociencia y la rehabilitación

bibliografía médica plan de fisioterapeuta de la atención consiste en consulta, la educación y la

intervención (Fig. 4). Los fisioterapeutas pueden jugar todos o algunos de estos roles en un

determinado episodio de la atención.

Para más detalles sobre cómo se llevan a cabo estas funciones, la intervención se divide en 3

categorías: (1) de remediación, (2) de compensación o de adaptación, y (3) de prevención. Los

términos "remediación", "compensación" o "adaptación" y "prevención" han sido utilizados por

otros autores. Remediación consiste en mejorar las competencias y los recursos o revertir las

deficiencias. Un enfoque remediación supone que existe potencial para el cambio en el sistema y

la persona (por ejemplo, la plasticidad neurológica, la capacidad de los músculos para ser más

fuerte o para alargar). El uso del entrenamiento en cinta rodante apoyado por el peso corporal de

una persona con una carrera de 80 es un ejemplo de remediación. La compensación o adaptación

La Figura 4.

Plan de atención. Los 3

métodos distintos a la

intervención se identifican, así

como los elementos

importantes para abordar

dentro de cualquier enfoque

de intervención (medio

ambiente, las variables de

aprendizaje, dosis).

se refiere a la alteración del medio ambiente o de la tarea. La intervención ocupa este enfoque

cuando se determina que la reparación no es posible. Los ejemplos incluyen el uso de un andador

para ampliar la base de apoyo para un paciente con problemas de equilibrio, evitando actividades

de multitarea para los pacientes con problemas de planificación motora, y el uso de lentes de

prisma para los pacientes con déficit visual. La prevención se refiere a la gestión de los problemas

previstos (o N-PIP en el modelo HOAC). Un ejemplo de una intervención preventiva en relación

con el sistema tegumentario en una persona con lesión de la médula espinal es el uso combinado

de un programa educativo con respecto a la necesidad de una inspección frecuente con la piel, con

la intervención directa de la formación en el alivio del peso isquiático para evitar daños en la piel.

Las intervenciones se prestan basada en la manipulación del medio ambiente y los principios de

ejercicio y el aprendizaje motor. Los componentes específicos de la intervención están

directamente relacionados con los resultados del análisis de tareas, en el que se identificaron las

tareas, entornos y problemas de movimiento. El terapeuta utiliza los resultados de análisis de

tareas a considerar el contexto del medio ambiente bajo el cual la persona debe practicar la tarea

con el fin de adquirir y generalizar la habilidad. La capacitación de tareas específicas se ha

defendido como la unidad de terapia. Las variables de aprendizaje sirven como un esquema para

el tratamiento específico. Los terapeutas seleccionan el programa apropiada a la práctica y el tipo

de retroalimentación dada la meta y el estado del alumno. La consideración final es la dosis, la cual

incluye frecuencia, intensidad y duración. La dosis es una variable importante de la terapia y está

incluido en el marco basado en el conocimiento de que la práctica intensiva (meta-dirigida) es un

factor importante en la rehabilitación.

Un ejemplo de un caso se proporciona para ilustrar el proceso por el cual estos modelos y marcos

están integrados para el cuidado del paciente. Este caso de ejemplo no pretende ser exhaustiva,

sino más bien se utiliza para ilustrar ciertas características del proceso de toma de decisiones, a

través del desarrollo del plan inicial de cuidado.

Ejemplo de caso

Historia y Entrevista

Mr C es un hombre de 88 años de edad que acude a terapia física después de un diagnóstico de la

EP. Vivía en una comunidad de cuidado de la vida con su esposa de 60 años. Él era el presidente de

una empresa y se dirigió a sí mismo a la oficina todos los días, aunque su hijo corrió efectivamente

la empresa.

Mr C denunció que fue diagnosticado con PD aproximadamente un año antes y que desde ese

momento todo se ha vuelto más difícil para él, toma tiempo, y es "simplemente lento." Atravesó la

duración de su cargo (36,6 m [120 pies ]) varias veces al día, y esto fue un proceso lento. Tenía

artrosis severa, especialmente de las rodillas y columna lumbar. Levantarse de la posición de

sentado puede ser bastante doloroso, y la crepitación era lo suficientemente alto para escuchar a

varios metros de distancia. Entrar y salir de los coches era difícil ("una actividad

contorsionista"). Cuando regresó de la oficina, él cenó y se fue a la cama a las 7:30PM.

En el sondeo por el clínico, el Sr. C reporto que tiene dificultad con el control del equilibrio en

superficies irregulares y que, al caminar desde su apartamento hasta el ascensor, él utiliza las

paredes de apoyo. Informó caídas frecuentes, cerca de la cual se indica que tendieron a ocurrir en

la mañana. También informó dificultad para levantarse de la cama por la mañana. La meta del Sr.

C en la búsqueda de tratamiento es que siiba a ser capaz de funcionar con mayor facilidad,

incluyendo la posibilidad de completar sus actividades diarias de manera más eficiente, con las

rodillas menos dolorosas, y con mayor estabilidad.

En la actualidad, el tratamiento médico del Sr. C incluye carbidopa-levodopa para la enfermedad

de Parkinson. Informó de que sus síntomas no variaron en función del tiempo de la dosis; por lo

tanto, no sería necesario planificar la intervención alrededor de su horario de

medicamentos. También tuvo tratamiento en curso para la osteoartritis, incluyendo ibuprofeno

diaria y las inyecciones de GF hialina 20 cada 4 meses.

El clínico resume la historia y la entrevista del Sr. C de ambos habilitación y inhabilitación

perspectivas ( Fig. 5 ). Desde la perspectiva de la habilitación, era importante evaluar sus roles, las

habilidades que necesita para cumplir con estas funciones, y sus recursos. Desde la perspectiva de

la discapacidad, que era importante para evaluar a aquellos factores que limitaron su capacidad

para cumplir con sus funciones, y para identificar las posibles deficiencias que contribuyen.

La Figura 5.

La perspectiva de la habilitación y la inhabilitación para la enfermedad Sr. C. PD = Parkinson, ROM

= rango de movimiento.

Sistemas de Revisión

Basado en la historia y la entrevista, así como el conocimiento de la EP, el médico determina las

opciones y los motivos de la revisión de los sistemas. Dos tareas se incluyen: movilidad en la cama

y sentarse - ponerse de pie. Estas tareas fueron elegidas tanto por ser problemático para el Sr. C y

porque podrían ser utilizados para evaluar la gama de movimiento del tronco y la fuerza de las

extremidades inferiores y de planificación motora. La Escala confianza de Equilibrio y Actividades

específicas (ABC) se utilizó para cuantificar la confianza, dada su informe de inestabilidad, y para

identificar otras áreas que serían importantes para examinar. El Mini Examen del Estado

Mental se utilizó para cuantificar el sistema cognitivo / conductual y la Hoehn y Yahr se utilizó

para cuantificar la respuesta al tirón posterior. La Justificación de la elección y los resultados de la

revisión de los sistemas se proporcionan en la Tabla 1 .

Tabla 1. Sistemas Revisión de Mr C º

º HR = frecuencia cardíaca, la presión arterial BP =, enfermedad PD = Parkinson, ROM =

rango de movimiento.

Examen

La estrategia del examen se basó en los objetivos del Sr. C, así como las conclusiones de la revisión

de los sistemas. Informó problemas funcionales debido a la dificultad con la movilidad en la cama,

que viene de una posición sentada a una posición de pie y caminar. Por lo tanto, la estrategia de

fiscalización se centró en la comprensión de las causas de la dificultad con estas actividades

funcionales. El clínico eligió para comenzar el examen la utilización del análisis de tareas. Las 3

tareas se analizaron en detalle y bajo una variedad de condiciones ambientales y de tareas, que se

hicieron progresivamente más difíciles para provocar dificultad subyacente al Sr. C con

movimiento funcional. Los resultados se presentan en la Tabla 2.

Tabla 2. Los resultados del examen de Mr C: Análisis de tareas

ºSolamente se observaron hallazgos significativos.

b Todos los temas siguen siendo que se observaron para caminar en un entorno estacionario; sólo se observaron problemas adicionales.

c Todos los temas siguen siendo que se observaron de pie desde la posición de sentado y caminar; sólo se observaron problemas adicionales.

La tarea de caminar se utiliza para ilustrar la aplicación de los modelos y marcos. Se examinó por

primera vez caminando en una zona clínicamente tranquila (entorno estacionario). La tarea,

entonces, se hizo más difícil haciendo que Mr C caminara en el contexto de una tarea de serie. Se

le pidió que se levante de una posición sentada y comenzara a caminar. El caminar también se hizo

más difícil haciendo que Mr C caminara en un entorno en el que la superficie se movía. Esto se

logra haciendo que el Sr. C pasea a través de una estera de negro que cubría grandes piedras y

espuma (la superficie de soporte se movió bajo su peso). Por último, el Sr. C caminaba en una zona

llena de gente que pasaba rápida e inesperadamente (entorno en movimiento). El rendimiento

típico del paciente se describe a continuación.

Las condiciones iniciales revelaron que estaba constantemente en la excesiva flexión

toracolumbar, con algo de asimetría (flexión lateral a la derecha). La Iniciación era típicamente

sólo en el plano sagital, sin movimiento apropiado en plano coronal para iniciar la marcha. En

particular, la preparación apareció normal, y la iniciación no se retrasó (es decir, no hubo

evidencia de acinesia). La Ejecución reveló lo siguiente: la amplitud fue baja (por ejemplo,

pequeños pasos, pequeña base de apoyo), la dirección era típicamente en el plano sagital sin

desplazamiento del peso de la pelvis y sin movimiento transversal del plano del tórax en relación

con la pelvis, y la velocidad era lenta. La terminación se mantuvo estable en situaciones menos

exigentes, pero era inestable en entornos en movimiento y cuando las tareas se realizaron en

serie. Los resultados del análisis de tareas para caminar se resumen en la Tabla 2 .

El médico examinó a continuación varios impedimentos basados en la hipótesis de que se forman

durante el análisis de la tarea y el rendimiento se mide en base a funciones de importancia para el

señor C ( . Tab 3 ). La escala analógica visual se utilizó para evaluar el dolor de rodilla, y la Prueba

Clínica Modificado para Interacción Sensorial de Equilibrio (CTSIB) se utilizó para evaluar el control

de balance. Además, la UPDRS y la modificación de Hoehn y Yahr fueron utilizados para cuantificar

los signos y síntomas asociados específicamente con EP. Por último, se utilizaron medidas basadas

en el rendimiento para cuantificar el equilibrio, incluyendo girando en pie, la prueba temporizada

"Up & Go", y la Prueba de caminata de seis minutos ( . Tab 3 ). Se proporciona la justificación de

la inclusión de cada medida. Además, el médico obtiene radiografías de las rodillas del Sr. C, lo que

demuestra contacto apropiado entre el fémur y la tibia, pero no así el contacto de hueso con

hueso entre la rótula y el fémur derecho.

Tabla 3.

Los resultados del examen de Mr C: Deficiencias y medidas de resultado º

º CTSIB = Prueba Clínica Modificado para Interacción Sensorial de Equilibrio, enfermedad

PD = Parkinson, ADL = actividades de la vida diaria.

Evaluación

Desde la perspectiva de la habilitación, era evidente que el trabajo fue muy importante para el Sr.

C y que él valora mucho su independencia. El plan de atención debe centrarse en torno a lo que

ayuda a conservar su independencia (en lo posible) y su capacidad de seguir yendo a su oficina

todos los días. Al mismo tiempo, el hecho de que él estaba conduciendo por sí mismo hacia su

trabajo era de preocupación, tanto por su movilidad limitada y debido a su propio informe que sus

procesos de pensamiento parecían más lento. Por lo tanto, podría ser importante discutir la

conducción con el Sr. C y con sus hijos, según proceda.

Desde la perspectiva de la discapacidad, el Sr. C identifica sus principales problemas como el dolor

de rodilla al levantarse de una posición sentada, lentitud durante todas las actividades funcionales,

y la inestabilidad. El fisioterapeuta identificó y destaco los problemas, incluyendo una gama axial

sustancialmente de movimiento deteriorado y organización sensomotora.

Basado en el análisis de tareas, los problemas de movimiento del Sr. C se resumen de la siguiente

manera: en situaciones de uso estacionario, el Sr. C se movía lentamente, pero se mantuvo

relativamente estable; como se hicieron más difíciles las condiciones de trabajo y ambientales,

que había dificultad creciente con el rendimiento y la estabilidad. Sobre la base de la secuencia

temporal, el clínico observa problemas consistentes con las condiciones iniciales y la ejecución de

las tareas. En circunstancias más difíciles, los problemas también surgieron con la iniciación y

terminación. Por ejemplo, sus problemas fueron más evidentes en las tareas de serie que con

tareas discretas y con entornos en movimiento en comparación con los entornos estacionarios.

Basado en el análisis de los posibles factores determinantes, la hipótesis clínica de que la

movilidad limitada de la columna vertebral y la resultante alineación alterada eran una fuente de

problemas con condiciones iniciales. La limitada movilidad de la columna, junto con el dolor de la

rodilla derecha, interfirió con la dirección y la suavidad de la ejecución. Estas deficiencias, junto

con la bradicinesia resultaron en una amplitud limitada. En conjunto, estas deficiencias afectan la

estabilidad en todas las fases de la tarea. En condiciones más desafiantes, la fatiga, los problemas

con la organización sensomotora, y el miedo y la ansiedad relacionados con la difícil circunstancia

ulterior del desempeño afectado, explican el inicio lento e ineficaz y la inestabilidad durante la

terminación de caminar.

Diagnóstico y Pronóstico

Con base en la Guía de Práctica Fisioterapeuta, el médico determinó que la principal queja de la EP

de este paciente cae bajo la práctica de modelo 5E: Deterioro de la función motora y sensorial

Integridad asociada con trastornos progresivos del Sistema Nervioso Central. Sin embargo, la

osteoartritis era suficientemente grave como para justificar la identificación de una segunda

práctica de patrones Patrón de Práctica 4E: Deterioro de la movilidad articular, la función motora,

el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asociados con la inflamación localizada.

El pronóstico para este trastorno.

La enfermedad de Parkinson es un trastorno progresivo con tasas variables de progresión. No se

han encontrado las intervenciones farmacológicas para frenar el curso de la disminución

neurológica. La osteoartritis, del mismo modo, es de naturaleza progresiva. Intervenciones como

inyecciones de GF hialina 20 pueden ser beneficiosos en la reducción del dolor asociado con la

enfermedad. El probable reemplazo total de rodilla no está indicado para este hombre debido a su

edad y al PD. La experiencia clínica sugiere que los pacientes con enfermedad de Parkinson con

frecuencia experimentan aumentos severos en los síntomas después de la cirugía.

El pronóstico para el cambio funcional.

Algunos estudios sugieren que el cambio funcional es posible. La evidencia sugiere que el rango de

movimiento del tronco específicamente limita a equilibrar el control y puede mejorar. La duración

de tiempo de los cambios musculoesqueléticos, y su cuestionable compromiso y la capacidad para

llevar a cabo un programa de casas pueden limitar el grado de mejoría funcional. La evidencia

también indica que los cambios pueden ocurrir con las intervenciones dirigidas hacia la

organización biomecánica y sensomotora. Por último, la mejora de la transición de una posición

sentada a una posición de pie puede disminuir el dolor de las experiencias Sr. C y puede ralentizar

otros procesos degenerativos.

Una serie de investigaciones se han llevado a cabo, examinando específicamente el ejercicio y la

enfermedad de Parkinson. Los resultados de estas investigaciones, la mayoría de los cuales tenían

muestras pequeñas, que sugieren que el equilibrio, la marcha y la función global pueden mejorar

con una variedad de intervenciones. La evaluación fisioterapeuta anterior indica que la amplitud

de movimiento y la alineación alterada han tenido un efecto importante en el rendimiento de este

paciente. Por lo tanto, las intervenciones están específicamente indicadas a centralizar

directamente en estos problemas.

Por último, algunos estudios proporcionan orientación con respecto a la intervención enfocada

directamente hacia la osteoartritis de las rodillas. Estos estudios demostraron la eficacia de las

intervenciones que incluyen gimnasio, caminar, el ejercicio aeróbico y el entrenamiento de fuerza,

así como la movilización y la manipulación de la columna lumbar, la rodilla y el tobillo.

Objetivos y medidas de resultado

A continuación se determinó los cambios significativos para el Sr. C: capacidad de realizar

actividades diarias funcionales con las rodillas menos dolorosas, mayor estabilidad y menos fatiga.

Se establecieron objetivos que se centró en torno a estos cambios identificados. Estos objetivos se

consideran realistas y alcanzables dentro de las limitaciones del sistema de atención de salud (.

Tab 4).

Tabla 4.

Medidas de los resultados propuestos para el Sr. C

Se identificaron medidas de resultado que refleja sus objetivos y también que refleja las medidas

hipotéticas, para lograr esos objetivos. Medidas de resultado propuestos para el Sr. C se muestran

en la Tabla 4 .

La primera columna sintetiza sus metas y los indicadores cualitativos de éxito. La columna central

resume el análisis de los cambios necesarios para alcanzar estas metas y da una idea de la

intervención necesaria. La última columna muestra los indicadores cuantitativos de éxito, que son

las medidas más específicas que se relacionan con sus metas.

Implicaciones para la planificación del tratamiento y el Plan Inicial de Atención

Teniendo en cuenta toda esta información, se consideró importante trabajar con el Sr. C en

entornos progresivamente más exigentes (móviles superficies de apoyo y gente que se mueve a su

alrededor). También sería importante utilizar tareas de complejidad creciente (por ejemplo, serial

frente tareas discretas). El enfoque de estas tareas debe ser mejorar la amplitud de movimiento y

la postura con el fin de mejorar las condiciones iniciales, ejecución y terminación de la ejecución

de tareas.

Sobre la base de un análisis completo de los problemas del Sr. C, sus causas subyacentes, y el

pronóstico en general, un enfoque de intervención combinada se recomienda que incluya la

remediación, compensación y prevención. Proporcionar apoyo fisiológico adecuado para la

función, sería importante para mejorar el rango de movimiento del tronco a la medida de lo

posible (remediación) y para ayudar al Sr. C para utilizar más biomecánicamente favorable

estrategias para la tarea de estar de pie (remediación), disminuyendo así la demanda de las

rodillas y disminuir el dolor. La experiencia clínica sugiere que los ejercicios de rango de

movimiento del tronco deben practicarse en situaciones de uso estacionario para permitir que el

Sr. C pueda centrarse en el rango de movimiento. Mejorar la transición de una posición sentada a

una posición de pie debe ser practicado en asientos de sillas altas con una superficie firme

inicialmente para trabajar en la organización de la tarea y pasar a los asientos cada vez más bajos y

las superficies menos firmes.

Mejorar la organización sensomotora también era necesario proporcionar al Sr. C con una mayor

estabilidad mientras se mueve en posiciones de pie (remediación). La organización Sensoriomotor

debe ser practicada en entornos cada vez más exigentes (por ejemplo, de pie en la espuma con los

ojos abiertos, y luego con los ojos cerrados, caminar a través de una superficie en movimiento) y

con tareas progresivamente más exigentes (por ejemplo, caminando en el contexto de las tareas

de serie).

Las estrategias compensatorias también se indicaron para ayudar al Sr. C con su resistencia y para

proteger sus rodillas. Por ejemplo, debería ser alentado a usar un bastón al caminar y para

obtener un tri-carro eléctrico para la locomoción en distancias más largas (por ejemplo, desde su

apartamento a su plaza de aparcamiento). Él debe ser alentado a tener un conductor quelo lleve

hacia y desde su oficina.

Por último, las estrategias preventivas son importantes tanto a la luz de la DP y la osteoartritis.

Con PD (así como el aumento de edad), el Sr. C estaba en riesgo de una mayor pérdida de rango de

movimiento. Un programa de ejercicios se indicó para retardar estas nuevas pérdidas. Se necesita

Prevención de nuevos daños a las rodillas y la espalda (por ejemplo, el uso de la tri-carro o un

bastón), y el acondicionamiento general es importante mantener la salud y el bienestar general.

Resumen del Marco y su aplicación

Se propone un marco para guiar la práctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para

la enseñanza de la toma de decisión clínica de los médicos futuros. El marco integra la habilitación

y perspectivas de inhabilitación y la generación de hipótesis y el refinamiento en cada paso de la

atención al paciente, y que incorpora el análisis de tareas sistemático para el examen, evaluación e

intervención. El proceso es cíclico e iterativo. El marco se ilustra con un ejemplo de caso.

Es importante señalar que este marco no pretende ser prescriptivo en la naturaleza. Es decir, el

orden y el énfasis de aplicación de los elementos del marco dependen de factores tales como el

nivel del médico de habilidad, experiencia, y las opciones preferidas. Sin embargo, los elementos

que se incluyen están destinados a ser completa.

Muchos de los elementos de este marco son familiares y se utiliza cada vez con mayor frecuencia

en ambos contextos clínicos y educativos (por ejemplo, Guía para Fisioterapeuta Práctica, modelos

de inhabilitación). Este marco difiere de trabajo anterior en que proponemos que otros elementos

críticos también se incluirán (por ejemplo, el análisis de tareas, un enfoque centrado en la

habilitación del paciente, algoritmos para la toma de decisiones). En particular, se propone que el

análisis de tareas se integra todo el marco y es fundamental para la toma de decisiones eficaces en

la clínica. Este enfoque sistemático como describimos debe enfatizar en el proceso de educar a los

fisioterapeutas.

También es importante señalar que este marco se propone como un documento de trabajo. El

marco seguirá evolucionando a medida que la base científica para el análisis del movimiento y

rehabilitación evoluciona. Además, el marco debe ser evaluado y refinado por su aplicación a la

toma de decisiones clínicas en una amplia variedad de condiciones y poblaciones de diagnóstico,

incluyendo aquellos con trastornos no neurológicos. Por ejemplo, los grupos focales se pueden

utilizar para examinar la utilidad de este enfoque para la estructuración de la educación terapeuta

físico neurológico, y los análisis de casos se puede utilizar para probar la claridad y la utilidad del

enfoque para el manejo del paciente.

El marco completo, representado en la Figura 1, es una representación de la práctica clínica real

para muchos clínicos experimentados. Con la construcción de principios sencillos para todo el

marco, los médicos y educadores experimentados pueden utilizar este marco para ayudar a los

estudiantes y los médicos novatos a entender mejor e incorporar todos los aspectos de lo que sea

necesario para la atención y decisión eficaz de los pacientes. Este marco también proporciona al

clínico experimentado una estructura para articular decisiones intuitivas.