ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL COMPLEJO PULPO-DENTINARIO

La pulpa- tejido blando de origen mesenquimatoso.

• Los odontoblastos

Componentes vasculares

La pulpa se encuentra encerrada en dentina mineralizada rígida, así que esta ubicada en un medio poco distensible que limita su capacidad para aumentar de volumen durante los episodios de vasodilatación por lo tanto una reacción inflamatoria genera un aumento de la presión tisular. No del volumen. La pulpa alberga elementos tisulares como axones, tejido vascular, fibras del tejido conectivo fluido intersticial, odontoblastos, fibroblastos Y células inmunoocompetentes todos estos componentes responden a estímulos del desarrollo fisiológico ejemplo fuerzas masticatorias y ortodonticas

Células especializadas

• Arteriolas y vénulas

DESARROLLODeriva de la cresta neural

cefálica.

Durante la sexta semana de vida embrionaria comienza la formación de los dientes como una proliferación localizada de ectodermo esto conduce a la formación de dos estructuras llamadas: laminas dentarias una vestibular y una dental

La papila dental de la que nace la pulpa madura se desarrolla conforme las c. ectomesenquimatosa proliferan y se condensan junto a la lamina dental

PULPA

FASES DEL DESARROLLO:

1. YEMA: las células epiteliales de la lamina dental proliferan y producen una proyección con forma de brote en el ectomesenquima adyacente.

2. casquete: se alcanza cuando las células de la lamina dental han proliferado para formar una concavidad con aspecto de un casquete que consiste en tres capas de células:• El epitelio externo del esmalte• Epitelio interno del esmalte• El retículo estrellado

. El sitio donde se une el epitelio interno y externo se conoce como asa cervical.

Por fuera del casquete y papila , el tejido mesenquimatoso forma el SACO DENTARIO, el cual originara el cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar; poco a poco el casquete dental crece y se profundiza adoptando la forma de campana. Es donde el diente entra en fase de campana

• Morfogénesis de la corona esta controlada por centros de señalización especializados llamados NUDOS DE ESMALTE EPITELIAL.

• NUDO DE ESMALTE PRIMARIO: esta en la punta de la yema epitelial en la fase de brote.

• NUDO DE ESMALTE SECUNDARIO: aparece mas tarde en las puntas de las cúspides, regulan la formación y el numero de cúspides de dientes múltiples.

Desarrollo de la inervación

del diente

La inervación inicial del diente se origina al partir de los ganglios trigéminales sensitivos.Durante la fase de casquete y campana las fibras nerviosas forman un plexo nervioso bajo el foramen apical primario estas esperan hay esta poder entrar a la papila. Estas fibras también contribuyen a la inervación del periodonto

Diferenciación de los odontoblastos

La diferenciación de las células epiteliales y mesenquimatosas para transformarse en ameloblastos y odontoblastos ocurre en la fase de campana.Esta diferenciación empieza en la región donde se desarrollara la punta de la cúspide y continua hacia el asa cervical. Durante la fase de campana todavía existe actividad mitótica conforme estas células comienzan a madurar para transformarse en ameloblastos la actividad mitótica cesa y las células se alargan y evidencian abundancia de R.E.R, un aparato de Golgi bien desarrollado y numerosas mitocondrias..

Durante el desarrollo del diente, la dentinogenesis comienza en los lugares donde se formara las puntas de las cúspides. En esta región es donde los odontoblastos alcanzan la madurez completa y se convierten en células cilíndricas altas.La producción de la primera matriz de dentina conlleva a la formación, la organización y la maduración de las fibrillas de colágeno y los proteoglicanos. Conforme se forma la matriz de predentina los odontoblastos comienzan a moverse hacia la pulpa central y depositan matriz a un promedio aproximadamente de 4 a 8 micrometros diarios durante el desarrollo inicial del diente.

Desarrollo de la raízComienza después de completarse la formación del esmalte. Cuando no existe el asa cervical, Las células del retículo estrellado y el estrato intermedio desaparecen y el epitelio interno y externo del esmalte en la parte distal del asa cervical forma la vaina radicular de Hertwig. La vaina de hertwig determina el tamaño y la forma de las raíces del diente

Conductos accesoriosDurante la formación de la vaina radicular de hertwig se interrumpe su continuidad lo que produce una hendidura pequeña, cuando esto sucede el resultado es un pequeño conducto accesorio entre el saco dental y la pulpa. Crea una vía de comunicación periodontal, endodontica y proporciona una puerta de entrada en la pulpa.

70% de materia

inorgánica.

10% de agua

20% de materia

orgánica

DENTINAPrincipal componente inorgánico consiste en

HIDROXIAPATITA

Matriz orgánica consta de proteínas: colágeno tipo I

Las proteínas no colágenas mas comunes son:• Dentinofosfoproteina(DPP)• Proteína de matriz de dentina 1

(DMP1)• Sialoproteina de dentina (DSP)• Osteopontina (OPN)• Osteocalcina y sialoproteina ósea.

Cfactores de crecimiento como:Proteínas morfogenéticas óseasFactores de crecimiento similar a la insulinaFactor de crecimiento transformante.Son importantes durante la desmineralización de la dentina porque localmente pueden estimular la posterior diferenciación de células madres.La elasticidad de la dentina aporta flexibilidad al frágil esmalte y permite que se produzca el impacto de la masticación sin fracturarlo.

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

DENTINA

Se forma durante el desarrollo del diente hasta que estos erupcionan, esta se secreta a una velocidad relativamente alta y forma la mayor parte de la dentina del diente. Contienen túbulos dentinarios que forman una curvatura primaria en forma de S por el movimiento direccional de los odontoblastos.

Se deposita como consecuencia de un proceso patológico como caries o abrasión oclusal. Esta dentina es depositada por odontoblastos sustituidos recién diferenciados que surgen de las células madres mesenquimatosas.

Tras la erupción de los dientes los odontoblastos siguen depositando dentina, pero estos cambian ligeramente de dirección lo que contribuye a la inclinación de los odontoblastos se conoce como dentina secundaria. Su síntesis es mas lenta y se sigue depositando por el resto de la vida del diente

DENTINA DEL

MANTO

La primera de capa de dentina que se deposita

Producida por los odontoblastos que no están aun plenamente indiferenciadosLos odontoblastos primero producen los componentes de colágeno que se organizan en una red de fibrillas

Además de la corona, también se encuentra en la raíz entre el cemento y la capa granular de Tomes.

Esta puede identificarse por las características fibras de colágeno gruesas y en forma de abanico

DENTINA PERIPULPAR

Los odontoblastos transportan activamente el calcio de los vasos sanguíneos a la plantilla red de fibrillas de colágeno.

Los odontoblastos depositan primero la matriz orgánica formada principalmente por fibras de colágeno Esta se forma una vez

depositada la capa de dentina del manto, forma la mayor parte de la dentina primaria y secundaria.

Los cambios conformación de la DPP le permite fijar un gran numero de iones de calcio lo que permite la formación y el crecimiento de cristales minerales en la red de colágeno.

La dentina peripulpar se mineraliza a través de

calcosferitas en el frente de mineralización entre la

predentina y dentina mineralizante.

PREDENTINACAPA DE MATRIZ

ORGANICA DESMINERALIZADA

Principales proteínas son: colágeno de tipo I

y II

Consta de varios proteoglicanos como dermatan sufato, heparan sulfato, hialuronato, sulfato de queratina, condroitin 4 y 6 sulfato.Proteinas Gla y DPP, muy fosforilada se encuentra exclusivamente entre hueso y dentina

Se ha identificado factores de crecimiento similares a la insulina y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas

TUBULOS DENTINARIOS

Miden entre 1 y 2,2 µm de diámetro, atraviesan el ancho de la dentina desde la unión dentina esmalte hasta la pulpa, son ligeramente cónicos, con la porción mas ancha hacia la pulpa.

En la dentina de la corona los tubulos adoptan una forma de s, esta curvatura es el resultado del apiñamiento de los odontoblastos cuando emigran hacia el centro de la pulpa

Se dividen en una o mas ramas terminales se debe que durante la fase inicial de la dentinogenesis los odontoblastos en diferenciación proyectan varias prolongaciones citoplasmáticas hacia la unión cemento esmalte, pero conforme los odontoblastos se retraen sus prolongaciones convergen en una prolongación mayor.

DENTINA INTERTUBULAR

Localizada entre los anillos de

dentina peritubular y constituyen la

mayor parte de dentina .

Matriz orgánica compuesta por fibrillas de colágeno, la orientación de estas fibras es perpendicular a los túbulos dentinarios.

Proporcionan resistencia tensional a la dentina.

DENTINA INTRATUBULAR: es la que reviste las paredes internas de los túbulos.Esta dentina es mas dura que la intertubular y por lo tanto se disuelve mas rápidamente en acido. Al eliminar con preferencia la dentina peritubular los grabadores de ácidos utilizados durante el tratamiento restaurador dental y el acido etilendiaminotetraacetico utilizado en tratamiento endodontico agrandan las aberturas de los túbulos haciendo la dentina mas permeable.

ESCLEROSIS DENTINARIALos túbulos dentinarios pueden experimentar una obstrucción parcial o completa como resultado del envejecimiento o en respuesta a determinados estímulos persistentes. Ejemplo es la caries dental. Cuando los túbulos se llenan de depósitos minerales la dentina se convierte en esclerótica, estudios demuestran que la esclerosis disminuye la permeabilidad de la dentina. Los túbulos también pueden ser bloqueados por los cristales de hidroxiapatita.

DENTINA INTERGLOBULAR• Matriz orgánica que permanece sin mineralizar por

falta de coalescencia de los glóbulos mineralizante, esto sucede en la dentina peripulpar cerca de la dentina del manto en la corona y en capa granular de TOMES.

Fluido dentinario

Es un ultrafiltrado de la sangre presente en los capilares pulpares. Este fluido se dirige hacia afuera entre los odontoblastos, en los túbulos dentinarios y queda bloqueado periféricamente por el esmalte en la corona y el cemento en la raíz. Los productos bacterianos u otros contaminantes pueden introducirse en el fluido como resultado de una caries dental, procedimiento restauradores o crecimiento de bacterias bajo restauraciones.

PERMEABILIDAD DE LA DENTINA

los túbulos dentinarios son los conductos principales para la difusión del fluido a través de la dentina. La superficie tubular total cerca de la UED es aproximadamente el 1% mientras que cerca de la cámara de la pulpa el porcentaje puede llegar casi al 45%

En caso de caries dental la pulpa desarrolla una reacción inflamatoria

antes de ser infectada lo que indica que los productos bacterianos llegan a la

pulpa antes que las bacterias. La respuesta inflamatoria se desencadena

por la acumulación de antígenos bacterianos y no por las bacterias en si

mismas.

ZONAS MORFOLOGICAS DE LA PULPA

COMPLEJO DENTINOPULPAR

La pulpa dental y la dentina funcionan como una unidad y los odontoblastos son un elemento básico de este sistema. Los odontoblastos se localizan en la periferia del tejido pulpar con extensiones a la parte interna de la dentina .La dentina no existiera de no ser producida por los odontoblastos y la pulpa dental depende de la protección ofrecida por la dentina y el esmalte.

CAPA ODONTOBLASTICA

Se localiza inmediatamente subyacente a la predentina.

Se componen de los cuerpos celulares de los odontoblastos se pueden encontrar capilares, fibras nerviosas y células dendríticas.

La capa odontoblastica de la pulpa coronal contiene mas células por unidad de área que la de la pulpa radicular.

ZONA POBRE EN CELULAS

En la pulpa coronal bajo la capa odontoblastica existe con frecuencia una zona estrecha de un ancho de 40 µm relativamente libre de células por ello recibe el nombre capa de weil o zona pobre en células. Esta zona esta formada por capilares sanguíneos, fibras nerviosas amielinicas y finas prolongaciones citoplasmáticas de los fibroblastos.

ZONA RICA EN CÉLULAS• Puede contener un numero variable de

macrófagos, células dendríticas y células mesenquimatosas. Esta zona obedece a la migración periférica de las célula que pueblan las regiones centrales de la pulpa comenzando en la época de la erupción dental.

PULPA CENTRAL

Es la masa central de la pulpa, contiene vasos sanguíneos y nervios de mayor tamaño, la célula mas destacada en esta zona es el fibroblasto.

CELULAS DE LA PULPA

ODONTOBLASTOS

Causante de la dentinogenesis.

Durante el desarrollo dental y el

envejecimiento.

Durante

la

dentinogenesis

forman los túbulos

y su

presencia

dentro de estos

convierte

la

dentina en

un

tejido vivo

La dentinogenesis, osteogenesis y la cementogenesis son similares en muchos aspectos los osteoblastos, odontoblastos y cementoblastos comparten muchas caracteristicas. Todas estas células producen un matriz compuesta de fibras colágenas.Las características ultra estructurales de los odontoblastos, osteoblastos y cementoblastos también son similares y tienen un R.E. R altamente ordenado, un aparato de Golgi bien desarrollado gránulos secretores y numerosas mitocondrias.Su diferencia mas significativa quizá sean el aspecto morfológico y la relación anatómica que se establece entre las células y las estructuras que producen.

FIBROBLASTOS DE LA PULPA

Son las células mas abundante en la pulpa, capaces de dar lugar a células comisionadas para establecer la diferenciación. Estos son los encargados de renovar el colágeno de la pulpa, ellos abundan sobre todo en la zona rica en células. Muchos fibroblastos de la pulpa se caracterizan por ser relativamente indiferenciados, estos parecen tomar parte activa en las vías de señalización de la pulpa

MACROFAGOS: Son monocitos que han abandonado el torrente sanguíneo, han entrado en los tejidos y se han diferenciado en varias subpoblaciones, una de estas desempeña funciones activas de endocitosis y fagocitosis. Otro conjunto de macrófagos participa en reacciones inmunes mediante el procesamiento y su presentación posterior a las células T de memoria.

CELULAS DENDRITICAS

Están ampliamente distribuida por tejidos conectivos entre ellos el pulpar, en la pulpa normal se localiza en la periferia de la pulpa coronal cerca a la predentina pero migran centralmente en la pulpa después de un estimulo antigénico.

LINFOCITOS Se comunicaron el hallazgo de linfocitos T en las pulpas de dientes humanos sanos, también se han encontrado en las pulpas de dientes impactados.

MASTOCITOS Se encuentran ampliamente distribuidos por los tejidos conectivos, en pocas veces se hallan en tejido pulpar normal; mientras se encuentran en forma sistémica en pulpa con inflamación crónica.

La actividad metabólica de la pulpa se a

estudiado midiendo la tasa de consumo de

oxigeno y la producción de dióxido de carbono

Durante la dentinogenesis activa, la actividad metabólica es mucho mayor que

cuando se completa el desarrollo de la corona

La mayor actividad metabólica se encuentra en la región de la capa

odontoblastica y la menor en la pulpa

central.

La pulpa tiene la capacidad de

producir energía a través del

metabolismo de los hidratos de carbono

Se ha demostrado que varias sustancias

de uso odontológico ej.:

eugenol, hidróxido de

calcio y amalgama de

plata; inhiben el consumo de

oxigeno por el tejido pulpar, lo que indica que

estos productos pueden inhibir la

actividad metabólica de

las células de la pulpa

MET

ABO

LISM

O

INTERSTICIO PULPAR Y

SUSTANCIA PULPAR

Consta de fluido y matriz intersticial y ocupa el espacio extracelular y extravascular

Principal componente estructural es el colágeno. Los demás componentes son : proteoglicanos, hialorunato y fibras elásticas.

Es el responsable de las propiedades de retención de agua de los tejidos conjuntivos; este es un sistema compuesto por células y fibras, ambas embebidas en sustancia fundamental.

Casi todas las proteínas de la MEC son glicoproteínas, la fibronectina es una glicoproteína de superficie importante, que junto con el colágeno forma una red fibrilar con influencia con la adhesión, movilidad, el crecimiento y la diferenciación de las células.

La pulpa tiene un contenido hídrico muy elevado alrededor del 90%, así pues la sustancia fundamental forma una almohadilla capaz de proteger los componentes celulares y vasculares del diente.

EL INTERSTICIO INFLAMADO

Hialorunidasas y condroitin sulfato de origen lisosomico y bacteriano son ejemplo de enzimas hidroliticas que pueden atacar componentes del intersticio durante la inflamación y la infección. Las propiedades físicas del tejido pulpar pueden alterarse por la producción de estas encimas degradantes..

FIBRAS DEL TEJIDO CONECTIVO DE LA PULPA: En la pulpa existen dos tipos de proteínas estructurales: elastina y colágeno.COLAGENO TIPO I: se encuentra en a piel, tendones, hueso, dentina y la pulpa.

El tipo I es sintetizado por los odontoblastos y los osteoblastos.

TIPO II: en el cartílagoTIPOIII: en la mayoría de los tejidos conectivos no mineralizados

Sintetizado por fibroblastos

LOS TIPOS IV Y VII: son componentes de las membranas basales.

El tipo VII es sintetizado por los fibroblastos.

TIPO V: es un constituyente de los tejidos intersticiales

Sintetizado por fibroblastos

Los fascículos de fibras de colágeno son mucho mas numerosas en la pulpa radicular que en la coronal, la mayor parte de estos fascículos de fibras mas grandes suelen encontrarse cerca del ápice.

INERVACIÓN

Inervación

• Los dientes del maxilar están inervados por un plexo formado por: El nervio alveolar superior posterior (rama directa del nervio maxilar superior o V2).

Inervación

• Los dientes de la mandíbula están inervados todos, por el nervio alveolar inferior

Inervación

• El estimulo doloroso o nociceptivo (daño) se origina a nivel periférico.

• Son la base del dolor cuya variada calidad e intensidad se evoca por activación de los nervios intradentales.

• Este estímulo será transmitido por Neuronas aferentes al SNC.

Inervación

• Para llegar al SNC deberá atravesar diversas vías nerviosas.

Input PercepciónProcesado

Inervación

• El diente está inervado por un gran número de axones mielínicos y amielínicos.

• El número de axones que entran en un premolar humano puede llegar a los 2.000 o más, y cada axón se puede arborizar formando múltiples puntos de inervación.

Inervación• Esquemáticamente tenemos un nervio por cada

odontoblasto.

Inervación

• Independientemente de cual sea la naturaleza del estímulo sensorial: – térmico, – mecánico, – químico, – Eléctrico (p. ej., pulpómetro)

• Casi todos los impulsos aferentes desde la pulpa producen una sensación de dolor.

Inervación

• Sin embargo, cuando la pulpa se estimula débilmente con un pulpómetro bajo condiciones experimentales cuidadosamente controladas, se han registrado sensaciones no dolorosas (es decir, predolorosas)

Inervación

• La inervación de la pulpa incluye neuronas:

AFERENTES

AUTÓNOMAS O EFERENTES

que conducen los impulsos sensoriales.

que permiten la modulación neurogénica de la microcirculación y quizá regulen la dentinogénesis.

LA INERVACIÓN SIMPÁTICA

• Procede del ganglio cervical superior (GCS).• Los nervios simpáticos posganglionares viajan

con el nervio carotídeo interno y se unen al nervio trigémino en el ganglio e inervan dientes y estructuras de sostén por la rama maxilar y mandibular del nervio trigémino.

CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

• En la pulpa existen dos tipos de fibras nerviosas sensoriales: – mielínicas (fibras A) • Las fibras A pueden ser (A ) y ( (A )• Las fibras A quizá sean ligeramente más sensibles a la

estimulación que las A .• Aproximadamente el 90% de las fibras A son A

– amielínicas (fibras C).

CLASIFICACIÓN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

CARACTERÍSTICAS DE LAS FIBRAS SENSORIALES

Fibra Mielinización Localización de los terminales

Características del dolor

Umbral de estimulación

A Si Principalmente en la regiónpulpodentinaria

Agudo, punzante Relativamente bajo

C No Probablemente distribuidos através de la pulpa

Ardiente, menos soportable que lassensaciones de las fibras A delta.

Relativamente alto, usualmenteasociado a lesión tisular

Micrografía electrónica de la pulpa apical de un

diente canino joven

• Los nervios sensoriales de la pulpa proceden del trigémino y entran en la pulpa radicular como fascículos, a través del foramen apical, en asociación íntima con las arteriolas y las vénulas.

• La mayor parte de las fibras C amielínicas que entran en la pulpa se localizan en esos fascículos; las restantes están situadas en la periferia de la pulpa.

• Un hecho importante es que una sola fibra nerviosa puede inervar múltiples pulpas dentales en estudios en animales.

• En los seres humanos, presumiblemente, existen patrones similares que pueden explicar parcialmente porqué a los pacientes, con frecuencia, les cuesta localizar el dolor pulpar en un diente determinado.

• Se ha realizado un estudio cuantitativo de los axones nerviosos 1 a 2 mm coronal al ápice radicular en caninos e incisivos humanos totalmente desarrollados.

• Se encontraron medias de alrededor de 360 axones mielínicos en los caninos y los incisivos, mientras que había de 1.600 a 2.200 axones amielínicos.

• Sin embargo, esto no refleja el número real de neuronas de un único diente, porque puede haber una ramificación múltiple de los axones en los tejidos periféricos.

• Globalmente, aproximadamente un 80% de los axones eran fibras amielínicas.

FIBRAS NERVIOSAS EN LA ZONA LIMÍTROFE PULPODENTINARIO

LESIÓN Y DESAFERENCIACIÓN TISULAR

• Desaferenciación: Es cuando un nervio periférico queda cortado o aplastado, se produce una interrupción de las entradas aferentes hacia el sistema nervioso central (SNC).

DESAFERENCIACIÓN

Suele aparecer por diversos síntomas diferentes a los de la anestesia, entre los cuales se

encuentra el dolor LESIÓN NERVIOSA:

se observa un cambio en la

transcripción de neuropeptidos,

receptores y canales de sodio, donde se pierde la conexión

entre celula nerviosa y tejido diana

periferico y las neuronas pasan a

un estado de regeneración o muerte celular.

LESIÓN PERIFERICA: aunque es de menos

efecto que una central, la exposición

pulpar provocara cambios neuronales

en el ganglio terminal y en neuronas de

segundo orden en el ganglio terminal.

La extirpasión de la pulpa causa

degeneración de los cuerpos celulares en el

ganglio de gasser. Dolor dental fantasma es un termino usado

despues de una desaferenciación,

donde se dice que el dolor persistente despues de una

pulpectomía oscila entre un 3 y 6%.

PRUEBAS PULPARES

PULPOMETROSSuministran una corriente de intensidad suficiente para superar la resistencia del

esmalte y la dentina y estimular las fibras A sensoriales en la zona limítrofe

pulpodentinaria.

FRIOSe usa nieve de dióxido de carbono o

refrigerantes líquidos y las pruebas de calor, con gutapercha o agua caliente que van a

excitar a las fibras A intradentales.

Las fibras C más pequeñas de la pulpa

no responden.

Las fibras C no se activan a menos que el estimulo aplicado llegue a dañar la pulpa.

SENSIBILIDAD DENTINARIA

• el movimiento de fluido en los túbulos dentinarios es el motivo básico para que se produzca el desencadenamiento del dolor.

• estímulos causantes de dolor, como calor, frio, chorro de aire, etc, tienen en común la capacidad para inducir el desplazamiento de fluido en los túbulos, lo que se conoce como mecanismo hidrodinámico de sensibilidad dentinaria.

MECANISMO HIDRODINAMICO DE SENSIBILIDAD DENTINARIA

La difusión térmica de la dentina es relativamente lenta; sin embargo, la respuesta del diente a la estimulación térmica es rápida, y con frecuencia aparece antes de 1 s. La evidencia sugiere que la estimulación térmica del diente provoca un movimiento rápido de líquido en los túbulos dentinarios.

Esto conduce a la activación del terminal nervioso sensorial en la pulpa subyacente a través de la membrana celular de la terminación axonal activa un receptor mecanosensible que va a generar la percepción de sensibilidad y dolor. Probablemente, el calor expande el líquido dentro de los túbulos y hace que fluya hacia la pulpa, mientras que el frío hace que el fluido se contraiga y se desplace más rápidamente hacia fuera.

son las fibras A, y no las C, las activadas por los estímulos hidrodinámicos. las fibras A se activan principalmente por el desplazamiento rápido del contenido tubular. Si las fibras C se activan es por que existe lesión tisular.

TRATAMINETO DE HIPERSENSIBILIDADLos tratamientos ante la hipersensibilidad buscan reducir el diámetro funcional de los túbulos dentinarios para limitar el movimiento del fluido, por esto se pueden emplear 4 modalidades de tratamiento:

1. Formación de una capa de barrillo dentinario sobre ladentina sensible, mediante bruñido de la superficie radicular expuesta.

2. Aplicación de sustancias, como los compuestos de oxalatos,que forman precipitados insolubles dentro de los túbulos.

3. Aplicación de agentes como el hidroxietil metacrilato (HEMA) con o sin glutaraldehído, que se cree ocluyen los túbulos con proteínas plasmáticas precipitadas en el fluido Dentinario.

4. Aplicación de productos de adhesión a la dentina para sellarlos túbulos

NEUROPEPTIDOS• Las fibras nerviosas pulpares contienen

neuropéptidos, como péptido relacionado con el gen de la calcitonina (calcitonin gene-related peptide o CGRP), sustancia p (SP) y la neurocinina A (NKA).

• el CGRP contribuyen a la inflamación y favorecen la cicatrización de las heridas. La liberación de CGRP se puede modificar por agonistas y antagonistas simpáticos, lo que ofrece la posibilidad de utilizar estos agonistas para tratar el dolor dental.

Neuropeptidos

• Las concentraciones de CGRP, SP y NKA en la pulpa están elevadas en los dientes dolorosos en comparación con los dientes sanos. Estos péptidos también están elevados en pulpas bajo caries avanzadas.

PLASTICICDAD DE LAS FIBRAS NERVIOSAS INTRADENTALES

• Debido a que la inervación del diente es un proceso complejo y dinámico, cualquier cambio en el número, el tamaño y la citoquímica a causa de envejecimiento, lesión dental o caries, van a afectar la plasticidad de las fibras nerviosas intradentales.

HIPERALGESIA

• La hiperalgesia se caracteriza principalmente con el dolor ya que puede ser más intenso y persistir más tiempo de lo normal.

tiene tres caracterÍsticas: a) dolor espontáneob) Disminución del umbral de dolorc) aumento de la respuesta frente a un estímulo doloroso.

PUEDE SER PRODUCIDA POR UNA INFLAMACIÓN PERSISTENTE

• Donde se ha observado que la sensibilidad de la dentina suele aumentar cuando la pulpa subyacente experimenta una inflamación aguda, situación en la que probablemente resultará más difícil anestesiar el diente. Esto se debe en parte al aumento regulado de canales de sodio tetrodotoxina-resistentes (TTX-resistentes) en los tejidos nerviosos inflamados

El dolor asociado con la estimulación de

las fibras A no significa

necesariamente quela pulpa esté

inflamada ni que se haya producido

lesión tisular.Clínicamente, el

dolor producido por las fibras A en respuesta al mecanismo

hidrodinámico tiene una calidad aguda y precisa, a diferencia

del dolor sordo, terebrante o pulsátil propio de las fibras

C.

Las fibras A tienen un umbral de

excitabilidad relativamente bajo y

la pulpitis dolorosa es más probable que se asocie con actividad

de las fibras C nociceptivas

indicadora de lesión del tejido pulpar. Clínicamente se

examina con cuidado los dientes

sintomáticos para descartar la

posibilidad de dentina hipersensible,

obturaciones rotas o con filtraciones, o

fractura dental, todo lo cual puede iniciar

fuerzas hidrodinámicas, antes

de establecer un diagnóstico de

pulpitis reversible o irreversible

El dolor asociado con inflamación o

degeneración de la pulpa puede ser

provocado o espontáneo. La pulpa hiperalgésica puede

responder a estímulos que usualmente no

provocan dolor (alodonia), o el dolor

puede ser más intenso y persistir más tiempo

de lo normal (hiperalgesia). El diente

puede comenzar a doler

espontáneamente en ausencia de cualquier estímulo externo. El

dolor espontáneo, no provocado, señala generalmente una

pulpa que está gravemente dañada y,

en general, no responderá a un

tratamiento.

PULP

ITIS

DO

LORO

SA

VASCULARIZACIÓNLa sangre procedente de la arteria dental entra en el diente a travésde arteriolas con diametros de 100 m o menos. Estos vasos pasan a través del foramen o los forámenes apicales junto con fascículos nerviosos. Los vasos menores pueden entrar en la pulpa a través de conductos laterales o accesorios.

• Están ricamente inervados por nervios autónomos, y por nervios autónomos sensitivos y la regulación del flujo sanguíneo parece dominado por el control neuronal.

• La regulación neuronal del flujo sanguíneo es extensa en la pulpa. Hay poco o ningún tono vasoconstrictor de origen simpático en la pulpa dental en reposo.

• El flujo sanguíneo de la pulpa en reposo es relativamente alto, de 0,15 a 0,60 ml/min/g de tejido de promedio, y el volumen de sangre representa alrededor del 3% del peso neto pulpar.

REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO DE LA PULPA

• En condiciones fisiológicas normales, el tono vascular de la pulpa está controlado por mecanismos: – neuronales – paracrinos – Endocrinos

• Mantiene los vasos sanguíneos en un estado de constricción parcial y el flujo de la sangre pulpar esta influido támbien por el tono vascular de los tejidos cricundantes .

• La vasodilatación de estos tejidos produce una caída del flujo sanguíneo pulpar por una reducción de la presión arterial local de los dientes.

• El “robo” de la presión de perfusión dental hace vulnerable a la pulpa dental en situaciones clínicas con procesos inflamatorios de los tejidos adyacentes, como gingivitis y periodontitis.

• La regulación neuronal del flujo sanguíneo es extensa en la pulpa.

• La vasoconstricción esta relacionada con: – Receptores alfa– Estimulación del tronco simpático cervical– El Neuro-Peptido Y, localizado junto con la

noradrenalina

• Los neuro-péptidos sensitivos condicionan vasodilatación:– Gen relacionado con la calcitonina (CGRP)– Acetil colina– Oxido nítrico– Péptido intestinal vasoactivo (VIP)

CONTROL LOCAL DEL FLUJO SANGUÍNEO

• El lecho microvascular de la pulpa dental puede regular la hemodinámica en respuesta a las demandas tisulares locales. – La endotelina 1– Prostaciclina– Oxido Nítrico

• La adenosina se libera de tejido isquémico e hipóxico y probablemente es importante en la regulación metabólica del flujo sanguíneo.

LINFÁTICOS

• La inervación linfática forma una red de vasos en el intersticio que drenan líquido y proteínas filtradas y los devuelve a la sangre a través de linfáticos más grandes.

• Tiene un papel importante en la defensa inmunitaria del organismo, porque las células dendríticas entran en los capilares linfáticos

• Durante la inflamación, se forman nuevos vasos linfáticos para satisfacer la demanda del mayor aumento del transporte de líquidos y presentación de antígenos.

• Históricamente, se ha debatido la existencia de linfáticos en la pulpa porque es difícil distinguir entre vasos sanguíneos y linfáticos con las técnicas microscópicas habituales.

CIRCULACIÓN EN LA PULPA INFLAMADA

• La inflamación de la pulpa se produce en un entorno de baja distensibilidad con paredes dentinarias rígidas.

• En consecuencia, en la pulpa poco distensible, un aumento del volumen sanguíneo o intersticial produce un aumento relativamente grande de la presión hidrostática pulpar.

• La inflamación aguda de la pulpa dental provoca un aumento inmediato del flujo sanguíneo y puede alcanzar una magnitud de hasta casi el 200% del flujo de control, seguido de un aumento de la permeabilidad vascular.

• Una consecuencia común de la inflamación pulpar es el desarrollo de necrosis tisular.

Circulación en la pulpa inflamada

Circulación en la pulpa inflamada

• La aplicación de restauraciones dentales puede provocar aumentos o descensos importantes del flujo sanguíneo pulpar, según el tratamiento y los intervalos de tiempo.

• Tras una agresión inflamatoria se liberan mediadores vaso-activos locales y, en la pulpa, se ha observa un aumento del flujo sanguíneo pulpar.

PERMEABILIDAD VASCULAR

• El aumento de la permeabilidad vascular se produce como resultado de una inflamación aguda y permite observar filtración vascular en la pulpa después de la liberación de mediadores inflamatorios (citoquinas):– prostaglandina– histamina– bradicinina – y el neuro-péptido sensorial SP.

ASPECTOS CLÍNICOS

• En los seres humanos se ha observado la influencia de la postura en el flujo sanguíneo pulpar.

• El flujo sanguíneo pulpar aumenta significativamente cuando los sujetos cambian de posición de pie a tendida (acostados).

Aspectos clínicos

• Los pacientes con pulpitis a menudo no pueden dormir por la noche por un dolor dental pulsátil.

Aspectos clínicos

• Cuando estos pacientes se acuestan al final del día, el flujo sanguíneo pulpar probablemente aumenta por las respuestas posturales cardiovasculares descritas antes.

• Esto puede aumentar la presión ya elevada del tejido pulpar, suficiente para activar los nociceptores pulpares sensibilizados e iniciar un dolor pulpar espontáneo.

REPARACIÓN PULPAR

• Como en todos los tejidos conectivos, la reparación de la lesión tisular comienza con un desbridamiento por macrófagos, seguido por la proliferación de fibroblastos, formación de brotes capilares y síntesis de colágeno.

• La circulación local tiene importancia crítica para la curación y reparación de las heridas.

REPARACIÓN PULPAR

• A diferencia de la mayoría de los tejidos, la pulpa no tiene prácticamente circulación colateral; por esa razón, en teoría es más vulnerable que otros tejidos.

• Es razonable asumir que la pulpa rica en células del diente joven, con un foramen apical amplio e irrigación abundante, tiene un potencial de curación muy superior al del diente viejo, ya que presenta un orificio estrecho y suministro de sangre restringido.

REPARACIÓN PULPAR

• La dentina primaria:– Es la dentina tubular regular formada antes de la erupción,

incluida la dentina del manto. • La dentina secundaria:– Es la dentina regular circular formada después de la

erupción, y cuyos túbulos se continúan con los de la dentina primaria.

• La dentina terciaria:– Es la dentina irregular que se forma en respuesta a

estímulos anormales, como desgaste excesivo del diente, preparación de cavidades, materiales restauradores y caries.

REPARACIÓN PULPAR

CALCIFICACIONES PULPARES

• En la pulpa coronal, la calcificación suele adoptar la forma de cálculos concéntricos bien definidos.

CALCIFICACIONES PULPARES

• Pulpa Radicular, calcificación de forma difusa cerca del foramen apical.

CALCIFICACIONES PULPARES• Desde el punto de vista

histológico, se reconocen dos tipos de cálculos pulpares que ocupan gran parte de la cámara pulpar: a) redondos u ovales, con superficies lisas y láminas concéntricas y b) con superficies rugosas, sin una forma determinada y carentes de laminaciones.

CAMBIOS CON LA EDAD

• La formación continuada de dentina secundaria a lo largo de la vida reduce poco a poco el tamaño de la cámara pulpar y los conductos radiculares, aunque la anchura de la unión cementodentinaria parece permanecer relativamente estable.

CAMBIOS CON LA EDAD

• Los odontoblastos disminuyen de número y tamaño, y pueden desaparecer totalmente en ciertas áreas de la pulpa, sobre todo en el suelo pulpar sobre las áreas de bi- o trifurcación de los dientes con múltiples raíces.

• Con la edad ocurre una reducción progresiva del número de nervios y vasos sanguíneos.

BIBLIOGRAFÍA

• Cohen S, & Hargreaves KM. Vías de la pulpa. 10ª ed. Madrid: Elsevier Mosby; 2011. (978-84-8086-877-8)