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PSICOPATOLOGÍA DEL PENSAMIENTO Y DEL LENGUAJE

1. Introducción.

2. Trastornos del contenido del pensamiento.

3. Trastornos del curso del pensamiento.

4. Trastornos del lenguaje.

1) INTRODUCCIÓN:

El pensamiento es el flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigido a un objeto o

meta, iniciado por un problema o tarea y que lleva a una conclusión orientada a la

realidad. Es aquella actividad psíquica en virtud de la cual los datos elaborados del

conocimiento (ideas) se seleccionan y orientan alrededor de un propósito (tema) y que,

siguiendo las vías establecidas por el proceso asociativo, debe conducir a conclusiones

orientadas en la realidad.

Pensar significa mantenerse abierto a cuestiones, a información, comprender, hacer

presente, entender significaciones, conectar entre sí y dotar de sentido; también supone

explicación de causas y reflexión preparatoria de actividades, adoptar decisiones,

establecer juicios, en definitiva, ordenar hechos materiales e inmateriales relativos a

nosotros mismos y nuestro mundo.

El pensamiento atraviesa por distintos estadios del desarrollo, desde un

pensamiento menos estructurado, más determinado por estados de ánimo y en muchas

ocasiones caracterizados por formas de pensamiento plástico-concretos, hasta un

pensamiento más abstracto y conceptual. Existen múltiples abordajes teóricos sobre el

pensamiento: pensamiento concreto (incapacidad para las abstracciones), pensamiento

sincrético (se mezcla lo imaginativo y lo afectivo), pensamiento colectivo (sin

capacidad crítica individual), pensamiento antropomórfico (interpreta fenómenos

naturales que comportan buenos o malos presagios), etc.

Los trastornos psicopatológicos del pensamiento han de ser estudiados a través del

lenguaje.

Clásicamente los trastornos del pensamiento se han separado en dos grandes grupos: los

trastornos del curso del pensamiento, entendiendo por tal la patología que se presenta

en el flujo verbal espontáneo, y los trastornos del contenido o patología de la ideación.

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2) TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

a) IDEAS SOBREVALORADAS: La idea sobrevalorada hace referencia a una

idea comprensible y aceptable (teniendo en cuenta la procedencia social,

cultural y educacional de la persona) que es sostenida con una convicción más

allá de lo razonable, a pesar de que la realidad objetiva inclina a pensar lo

contrario. Las ideas sobrevaloradas suelen emerger en el contexto de una intensa

sobrecarga emocional (ira, depresión, ansiedad) y suelen aparecer en personas

con personalidades anormales o con déficit intelectual, pero también pueden

surgir en personas sin patología psiquiátrica que pasan por momentos

emocionales intensos. La conducta del paciente suele girar en torno a estas ideas.

Es una creencia irracional, falsa y sostenida pero de menor firmeza que un

delirio. No suele haber una frontera clara entre la convicción delirante y las ideas

sobrevaloradas.

La idea sobrevalorada puede distinguirse de la delirante por la

intensidad con que es sostenida (puede llegar a ser corregida). En muchos casos,

tras una entrevista la convicción del paciente puede empezar a tambalearse. Por

otro lado, el contenido de la idea sobrevalorada es compresible si se tiene en

cuenta la biografía del paciente y la situación vital por la que atraviesa en el

momento en que la idea aparece. Por último, la idea sobrevalorada cederá

cuando la situación emocional del paciente vuelva a la normalidad. En algunos

casos será muy difícil diferenciarla del delirio.

Se diferencian de las ideas obsesivas en que el sujeto no las reconoce

como absurdas y, por tanto, no lucha contra ellas.

Entre las ideas sobrevaloradas destacan la litigación (pleitear), los celos

patológicos, la hipocondría (interpretación no realista de signos y sensaciones

físicas enjuiciados como anormales y que conducen a una preocupación derivada

del temor o de la convicción de padecer una enfermedad), la dismorfofobia

(juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo o partes del mismo) e ideas

relacionadas con la misma como las que aparecen en la anorexia.

b) IDEAS OBSESIVAS: Son ideas que aparecen reiteradamente, de carácter

molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el

enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin éxito,

ya que una y otra vez le torturan con su presencia, apareciendo contra el deseo

del paciente. Son ideas o grupos de ideas, una acción, una imagen, una melodía,

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un impulso o un temor a ceder a un impulso que aparecen en la conciencia del

paciente de manera reiterativa y que es experimentado por el paciente como algo

inadecuado, ya sea por el contenido de lo que experimenta o por la frecuencia

desproporcionada con que le aparece. El paciente puede resistirse y hacer

esfuerzos por evitar que la obsesión aparezca en su mente, pero esta resistencia

genera una intensa ansiedad por lo que acabará cediendo a la obsesión.

Características de la idea obsesiva: Ideas erróneas, absurdas para el propio

sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se

acompañan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrúpulos,

representaciones o temores irracionales. A diferencia del delirio, nunca será

experimentada como algo impuesto en su mente por una persona o fuerza

extraña. Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-

compulsivos, también pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y

en cuadros orgánicos (sobre todo en los postencefalíticos).

c) IDEAS DELIRANTES: El delirio se define como una interpretación o creencia

errónea a la que el sujeto delirante confiere carácter de cierta y que posee en él

categoría de incorregible, a pesar de todos los argumentos en contra, incluso ante

toda prueba de realidad. El delirio posee una firmeza tal en el tema o contenido

del mismo, que lo hace inconmovible. Se ha señalado otra característica

(Jaspers): la imposibilidad del contenido.

i) Idea delirante primaria: Idea errónea engendrada patológicamente. El

énfasis se centra en la génesis enfermiza de la idea y no especialmente en su

veracidad. Esto es lo que nos diferencia la idea delirante de la errónea. Las

causas que pueden conducir a esta última son la falta de inteligencia, la falta

de información y variaciones en el estado anímico. En ninguno de estos

casos aparece la idea como incorregible. La mayoría de las veces será

posible cambiarla bajo una correcta preparación pedagógica o tras un

razonamiento adecuado.

Una de las características que debe presentar un juicio para calificarlo de

idea delirante primaria es la total certeza subjetiva (incorregibilidad o

convicción delirante): no deben existir dudas sobre la veracidad. El enfermo

no acepta matizaciones ni cede un ápice frente a las consideraciones que se

le pueden hacer. No deben ser influenciables por la experiencia

(irreversibilidad). Respecto a la imposibilidad del contenido existen varios

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autores que no lo aceptan, ya que muchos delirios conciernen a temas

usuales: el de la infidelidad, el religioso, el de persecución, el de alusión

(delirio de referencia). Otro criterio sería la invasión de la personalidad

por el delirio, constituyéndose en el eje de la vida del paciente. Y por

último, se considera que la aparición de la idea delirante primaria presupone

una ruptura histórico-biográfica entre el pasado del paciente (etapa

premórbida) y su “nueva” situación actual.

⇒ Génesis y elaboración del delirio primario: El temple delirante (también

humor delirante o trema o atmósfera delirante) corresponde a un estado

afectivo difuso, durante el cual el paciente presenta un cambio profundo, se

nota desazonado, inquieto, alarmado. Tiene una actitud de perplejidad y

expectación ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las

cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar

qué pueden significar, pero con la certeza de que está en relación con él

mismo. Este estado especial se manifiesta por los presentimientos (algo

importante y grave va a ocurrir), ideas vagas de significación (las cosas

significan “algo” en relación con el paciente), oscuras sospechas y vivencias

de lo puesto (los objetos son colocados y puestos para indicar “algo” al

paciente). El ambiente es distinto (desrealización) y las cosas ya no tienen el

significado y familiaridad que antes tenían, existiendo una alteración sutil

que lo envuelve todo con una luz incierta, amenazante, de mal aspecto.

Progresivamente, esta situación de presentimientos desagradables impulsa al

enfermo a descubrir nuevos sentidos a la realidad que le envuelve. En

paciente empieza a entender, todo tiene una nueva significación. Una vez se

establece el delirio, el paciente parece aceptarlo con un sentimiento de alivio

que sustituye al estado de tensión en el que se encontraba.

⇒ El primer tipo de vivencia delirante es la percepción delirante, que consiste

en la atribución de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un

objeto normalmente percibido. El paciente, en el momento de percibir el

objeto, lo vincula con un significado absolutamente descontextualizado del

objeto (un perro significa que el fin del mundo es inminente, o un cochecito

de niño significa que lo van a matar); se da una significación anormal a una

percepción real sin ninguna causa comprensible en términos racionales o

emocionales. Los objetos o personas adquieren un significado personal

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nuevo que es delirante. No existe ningún proceso de elaboración del

significado del objeto percibido, lo que daría lugar a una interpretación

delirante, sino que la vinculación objeto-significado absurdo se da en el

instante mismo de la percepción. Este significado suele ser de tipo

autorreferencial. Algo percibido, de repente es investido por una

significación nueva, delirante. Por ejemplo, la visión de un coche rojo que

pasa por la calle es vivido por el paciente como la señal de que sus intestinos

se están descomponiendo. Este significado vinculado a la percepción del

coche rojo es incomprensible para quien conozca al paciente por mucho que

se tenga en cuenta su contexto vital. Es, por tanto, una vivencia delirante

primaria, psicológicamente irreductible: una percepción delirante. La

percepción delirante es, por lo tanto, por un lado una percepción y por otro la

significación delirante que le es añadida.

Hay que tener en cuenta que lo que hace primario a este delirio no es que

se le añada una significación delirante a una percepción sino que esa

significación sea psicológicamente incomprensible de acuerdo al contexto

vital del paciente. Así, por ejemplo, que un paranoico viva una ventana

abierta como señal de que alguien ha entrado en su casa para ponerle

micrófonos no se trata de una percepción delirante ya que la significación

delirante añadida a la percepción es comprensible si se tiene en cuenta la

manera con que el paranoico vive su realidad y el de delirio persecutorio que

habitualmente sostiene. Se trataría en este caso de la interpretación

delirante de una percepción y no de un delirio primario sino secundario. El

sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos presentes y

pasados, por lo que supone un trabajo de elaboración más compleja que en el

caso de la percepción delirante.

⇒ Otro tipo de vivencia delirante primaria sería la intuición u ocurrencia

delirante. Se trata de una idea, ocurrencia o intuición que aparece de manera

súbita en la conciencia del paciente y que no puede ser derivada de ningún

pensamiento, emoción o vivencia anterior. Así, de repente, un paciente

puede estar convencido de que ha sido designado para una misión redentora

del mundo. El fenómeno se produce a nivel de pensamiento sin intervención

de la percepción, surge primariamente del propio proceso mental del sujeto.

Fenomenológicamente no puede diferenciarse de la llegada súbita de una

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idea normal. Ocurre en una única etapa (la percepción delirante tiene lugar

en dos etapas, percepción y luego falsa interpretación). Al igual que la

percepción delirante, la intuición delirante es autorreferencial. Es a partir de

este momento cuando el delirio se polariza, predominando un tema delirante

sobre los demás, que disminuyen en su número o bien se vertebran en torno a

una idea delirante central. Esta polarización facilitará en muchas ocasiones

su integración y sistematización, pudiendo aparecer con una buena estructura

y cohesión interna. De ser así, hablaremos de delirio bien estructurado,

característico de los desarrollos paranoicos. En el caso contrario, en el que

predomine una deficiente o nula coherencia interna, constituirá un proceso

fundamentalmente de carácter esquizofrénico.

⇒ La representación delirante, también llamada recuerdos delirantes o

memoria delirante, consiste en dar un significado nuevo a un recuerdo, de

forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuración delirante.

ii) Idea delirante secundaria o idea deliroide: Toda idea que ha surgido como

consecuencia de fenómenos afectivos, de acontecimientos conmocionantes y

para cuya explicación no necesitamos ninguna transformación previa de la

personalidad. Se utiliza el término primario cuando la idea delirante no

ocurre en respuesta a otro trastorno psicopatológico como un trastorno del

humor. Idea delirante secundaria se utiliza en el sentido de que la falsa

creencia puede entenderse en las circunstancias actuales (estado anímico,

circunstancias culturales).

Contienen todas las características de las ideas delirantes primarias, a

excepción de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatológicas de

otra índole, por ejemplo, a partir de un fenómeno alucinatorio o de un estado

de ánimo depresivo o eufórico. Por ello este tipo de fenómeno

psicopatológico puede estar presente no sólo en las psicosis esquizofrénicas,

sino también en todo tipo de psicosis y en los trastornos afectivos.

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iii) Clasificación de los delirios de acuerdo a su estructura formal: Jaspers

distinguió entre forma y contenido del delirio. Este autor señaló que no eran

los contenidos del delirio los que iban a ayudar en el diagnóstico diferencial

de las enfermedades psiquiátricas. Lo que hace parecer distinto un delirio es

su estructura formal, no la temática o su contenido.

⇒ Delirio esquizofrénico: El delirio esquizofrénico es el tipo de delirio que

Jaspers denomina procesal o primario; aparecen por la pérdida de carácter

unitario de una vida segmentada en dos partes; por el contrario, se hablará

de desarrollo de la personalidad cuando el delirio sea comprensible a través

de la biografía y de la personalidad del individuo.

El delirio esquizofrénico tiene carácter autorreferencial: el esquizofrénico

vive la realidad como si todo se dirige y tiene relación con él. El mundo del

esquizofrénico sufre una mutación y la realidad le aparece cambiada, distinta

a la que previamente conocía. Esta es ahora nueva, cargada de extrañas

simbolizaciones y significados mágicos y generalmente hostil y amenazante

y además invade su personalidad. Simultáneamente se produce otro

fenómeno que es el de la despersonalización: el paciente se ve a sí mismo

también nuevo, extraño, distinto al que antes era. En esta nueva situación

vivencial el paciente se sitúa en un punto central del mundo: toda la realidad

se dirige y se refiere a él.

El delirio esquizofrénico tiene carácter de vivencia impuesta. Para la

persona normal todos sus actos psíquicos son vividos con una conciencia

clara de que proceden de él mismo, sus intenciones proceden de su interior y

son dirigidos hacia fuera. Sin embargo, en el esquizofrénico, se produce una

inversión en la dirección de sus actos psíquicos. Las intenciones proceden de

fuera y se dirigen hacia él. Sus pensamientos (y por lo tanto los delirios), sus

actos, sus emociones y deseos, no son vividos como producto de su interior

sino que vienen de fuera (pensamientos o vivencias impuestas).

El delirio esquizofrénico tiene carácter disgregado: a diferencia de otro

tipo de delirios (principalmente el que se da en los desarrollos paranoides), al

escuchar los relatos delirantes de los esquizofrénicos observamos que el

delirio está plagado de contradicciones internas que aparentemente no

mueven un ápice la convicción con que el paciente sostiene su delirio. En él

se mezclan contenidos reales e irreales, ideas o sentimientos contradictorios

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entre sí, llegando en ocasiones a dificultar de manera importante la

comprensión del contenido del delirio. El resultado es un delirio

deficientemente sistematizado.

En resumen, el delirio de los cuadros esquizofrénicos es un delirio

primario, ya que arranca de la vivencia delirante primaria. Se presenta

deficientemente sistematizado y estructurado. Aunque el delirio sea

monotemático, las diferentes partes que lo componen no forman un todo

homogéneo. Predominan las características de irreductibilidad,

incomprensibilidad y absurdo.

⇒ Delirio parafrénico: Es un delirio primario, procesal y mal sistematizado.

La comprensión de los contenidos narrados por estos pacientes resulta

dificultosa y su discurso lleno de contradicciones internas. Respecto a su

contenido, se caracteriza por el carácter fantástico de los temas delirantes y

la gran riqueza imaginativa. Sea cual sea la temática adoptada, uno de los

denominadores comunes va a ser el componente megalomaníaco del delirio.

Así, el parafrénico se va a sentir el protagonista o instrumento de grandes

acontecimientos históricos. Los temas pueden ser de influencia (fenómenos

parapsicológicos o experimentos científicos); de persecución (conspiraciones

políticas misteriosas, complots de fuerzas sobrenaturales); temas de

envenenamiento, de embarazos fantásticos, transformación de órganos,

temas de grandeza (filiación a históricos y reales linajes, identificación con

profetas o el mismo Dios, etc.).

El delirio evoluciona de forma crónica e irreductible, no apreciándose

deterioro en el enfermo que lo sufre, que a pesar de su delirio no pierde el

contacto con la realidad objetiva externa y mantiene una aceptable inserción

en la realidad de su vida cotidiana.

⇒ El delirio de los desarrollos paranoides: El delirio no surge como algo

nuevo que irrumpe en la personalidad marcando una ruptura en su biografía.

Existe una continuidad entre la personalidad del paranoico y el mismo

delirio. La personalidad del paciente ya daba muestras de rasgos que

posteriormente se hipertrofian (rasgos de desconfianza y suspicacia, rigidez,

egocentrismo, rígida e inflexible tendencia a las normas, etc.). El delirio de

los desarrollos paranoides es comprensible si tenemos en cuenta las

características de la personalidad previa del paranoico, así como los posibles

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sucesos vitales conmocionantes (si es que son identificables). El delirio

progresa a través de la interpretación errónea. El delirio comienza como una

idea sobrevalorada, y va adquiriendo la consistencia y la intensidad del

delirio típico, empleando interpretaciones patológicas que trata de justificar

la temática central que domina el delirio.

El delirio se vive con una alta carga de afectividad. En la esquizofrenia,

los contenidos del delirio se viven al principio con una alta carga de

afectividad que progresivamente decrece a medida que evoluciona el cuadro

procesal. Llega un momento en que el esquizofrénico vive los contenidos del

delirio con una indiferencia afectiva llamativa. En cambio en los desarrollos

paranoides los contenidos del delirio se viven con una alta carga de

afectividad y pasión. No existe una progresiva “desensibilización” afectiva

como en la esquizofrenia sino más bien al contrario. Esto hace que, junto con

la preservación de la personalidad propia del paranoico, éste se vea motivado

a la acción según el contenido específico del delirio. Así el delirante

hipocondríaco acudirá de médico en médico buscando la causa y el

reconocimiento de los médicos de su “enfermedad”, el delirante que se siente

envenenado por sus vecinos presentará continuas denuncias a la policía

pudiendo llegar hasta el homicidio para defenderse de sus atacantes, y el

celotípico tendrá a su cónyuge atormentado por sus continuas dudas respecto

a su fidelidad.

El delirio de los desarrollos paranoides está sistematizado. Se presenta de

manera coherente, siendo difícil encontrar contradicciones internas en el

relato que permitan diferenciarlo de un hecho real. Esta coherencia, unida a

la alta carga de afectividad de quien lo narra (además de la preservación de

la personalidad que le permite establecer relaciones empáticas con quienes le

rodean), hacen que el delirio pueda ser transmitido en ocasiones a personas

sanas como en la folie a deux.

⇒ El delirio de los trastornos orgánicos (delirium): Típicamente el

pensamiento del paciente se caracteriza por una desorganización y deterioro

de todos los procesos cognitivos. Es paciente es incapaz de organizar su

pensamiento siguiendo un hilo coherente. El contenido de las ideas delirantes

oscila entre dos extremos. Hay pacientes en los que los delirios que expresan

están empobrecidos con unas pocas ideas desestructuradas que a duras penas

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componen una idea difícilmente comprensible. En otros casos, el

pensamiento es muy rico en imaginación, recuerdos y fantasías. Adquiere un

aspecto onírico. Parece que el paciente está soñando despierto y éste se ve

con dificultades para separar la realidad de este mundo onírico que está

viviendo. En la mayoría de los casos el contenido de las ideas delirantes

suele ser persecutorio y de perjuicio. No reconoce a las personas cercanas o

al personal sanitario, a quienes identifica falsamente con personas que le van

a hacer daño. Es típico observar cómo algunos pacientes en estado de

delirium comienzan a actuar como si estuvieran desempeñando actividades

cotidianas del pasado que generalmente tienen que ver con su ocupación

laboral. A este tipo de fenómeno se le denomina delirio ocupacional.

En el delirium las ideas delirantes se mezclan con la actividad

alucinatoria. Las ideas delirantes son desestructuradas, fluctuantes en el

tiempo y sin sistematizar. Son desencadenadas y modificadas por estímulos

externos. Las ideas delirantes se mezclan de forma imperceptible con las

ilusiones y alucinaciones tan frecuentes en este trastorno.

iv) Clasificación de los delirios según su contenido: El contenido de los

delirios es muy variable y está en relación con la biografía del propio

paciente o con el medio social y cultural en que vive. Por ejemplo,

actualmente no hay “napoleones” en los hospitales psiquiátricos; los

esquizofrénicos en tribus primitivas creen que sus pensamientos están

interferidos por los espíritus de sus antepasados y no por la TV.

Algunos tipos de delirios tienden a presentarse más en unos trastornos que

en otros: los delirios místicos son frecuentes en las psicosis de base orgánica

como la epiléptica; el delirio autorreferencial y de perjuicio en la

esquizofrenia; el delirio de celos en el alcohólico; el delirio de grandeza en

la manía; el delirio de enfermedad, de culpa, nihilista y de ruina en la

depresión; el delirio erotomaníaco en la esquizofrenia y la manía. De todas

formas, cualquiera de ellos puede presentarse en cualquier enfermedad.

⇒ Delirio depresivo: Los temas delirantes en los depresivos responden a las

relaciones del ser con el mundo, con su envoltura corporal y consigo mismo.

La relación con la esfera corporal se traduce en hipocondría; la relación con

el mundo, en delirio de ruina; y la relación consigo mismo, en delirio de

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culpabilidad. Es característico que las ideas delirantes que aparecen en el

episodio depresivo suelen ser congruentes con el estado de ánimo.

♦ En el delirio hipocondríaco el paciente está convencido de sufrir una

enfermedad e interpreta los signos corporales normales de acuerdo a esta

creencia. A veces es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre el delirio

hipocondríaco y la idea sobrevalorada.

♦ En el delirio de negación o nihilista o síndrome de Cotard el paciente cree

que partes de su organismo o funciones fisiológicas del mismo han

desaparecido. Al final el paciente niega la existencia de todo: de su cuerpo,

del mundo real, de sus personas cercanas, de su biografía y de él mismo.

♦ En el delirio de ruina el paciente se ve en un estado de máxima pobreza,

carente de los bienes indispensables para poder vivir, económicamente todo

le va mal y toda su familia está abocada al mismo destino que él. Junto a la

creencia delirante de que todo se ha perdido, hay sentimientos de temor y a

veces de culpa por haber dejado a sus familiares en la ruina.

⇒ Delirio de perjuicio: El paciente cree que alguna persona en concreto, un

grupo o todo el mundo tienen alguna intención de perjudicarle de algún

modo. Puede variar desde un simple temor o presentimiento de que algo

malo va a sucederle a una idea muy elaborada como sucede en los trastornos

delirantes. Una variante de este tipo son los delirios de persecución en los

que el paciente se siente observado y vigilado por una persona o un grupo

con intenciones de perjudicarle (puede ser una forma de persecución física o

psíquica en la que el daño infligido al paciente es moral por difamación o

desprestigio).

⇒ Delirio de referencia o autorreferencial: Más que un delirio en sí, se trata

de una interpretación delirante de una sensación extraña para el paciente.

Esta sensación consiste en la percepción de que objetos o hechos que en

condiciones normales pasarían desapercibidos adquieren una significación

nueva en el sentido que parecen estar en relación con el paciente. En

algunos casos existe simplemente una vaga sensación de que lo que sucede

alrededor del paciente tiene relación con él. En otros, el paciente puede

interpretar los gestos, las miradas o acciones de la gente como con un

significado concreto: le están mirando, o le vigilan, o le quieren transmitir

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algún mensaje o es signo de que algo le va a ser revelado. En ocasiones estas

ideas de referencia pueden estar en relación con los medios de comunicación

y creer el paciente que recibe mensajes a través de la TV o que lo que hablan

puede tener relación con él.

⇒ Delirios megalomaníacos: El paciente cree poseer facultades

extraordinarias, o pertenecer a algún noble linaje, o sentirse protagonista de

una misión especial o poseer grandes fortunas. Una variante de este tipo de

delirios son los delirios religiosos o místicos en los que el paciente cree

tener una vinculación especial con la divinidad o con algún poder

sobrenatural. Típico de los síndromes maníacos y en la parafrenia de tipo

expansivo.

⇒ Delirio celotípico: Se trata de la convicción delirante de que la pareja del

paciente le está siendo infiel. El paciente considera que la persona con quien

la pareja comete adulterio está por encima de la percepción que el paciente

tiene de sí mismo: o es más joven y apuesto o tiene una posición social

superior. En ocasiones es difícil distinguir la realidad del delirio. Su

presentación es típica en alcohólicos crónicos.

⇒ Delirios erotomaníacos: Este delirio también ha sido llamado delirio de

Clerembault. El paciente (más frecuente en mujeres) cree que una persona

del sexo opuesto y habitualmente de una posición social superior está

enamorada de él. En ocasiones puede ser una persona conocida para el

paciente pero no tiene porqué y puede que nunca haya tenido contacto

personal de ningún tipo con la persona supuestamente enamorada del

paciente. El paciente interpreta todo lo que esta persona hace o dice como

signos irrevocables de su amor por él.

⇒ Falsas identificaciones: El más conocido es el síndrome de Capgras; el

paciente cree que alguna persona próxima a él ha sido reemplazada por un

impostor. Los pacientes no son capaces de describir ninguna diferencia física

entre el impostor y la persona sustituida pero están convencidos del engaño.

Otra variedad es el síndrome de Frégoli en el cual el paciente identifica

falsamente personas conocidas en desconocidos.

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v) Evolución de los delirios:

⇒ El delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo; a medida que se va

cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo

⇒ El delirio se aísla o encapsula, permitiendo una actividad del pensamiento y de la

conducta poco o nada contaminadas por la influencia del mismo, aunque persiste.

⇒ El delirio se degrada hasta su disolución. Iría desde una disminución de la certeza

del delirio, la aparición de recuerdos delirantes (en el que aún no se acepta la

falsedad del delirio aunque se vive como externo al Yo) y el recuerdo del delirio (se

recuerda la temática del delirio y se aprecia su falsedad).

3) TRASTORNOS FORMALES DEL CURSO DEL PENSAMIENTO: Los

trastornos del curso del pensamiento aluden a sus aspectos formales, que se

presentan cuando el flujo del pensamiento se altera de forma cuantitativa,

acelerándose o endenteciéndose, o cualitativa, perdiendo el hilo directriz.

ALTERACIONES CUANTITATIVAS: a) Inhibición del pensamiento (bradipsiquia): Corresponde a una lentitud en los

procesos psíquicos que se manifiesta por un aumento del período de latencia

entre la pregunta y la respuesta y por un retardo en la asociación de ideas. El

paciente habla poco, con un discurso lento, dando la impresión de que le cuesta

pensar. El hilo conductor se mantiene preservado y no se pierde el sentido global

del pensamiento. Se presenta con mayor frecuencia en los trastornos depresivos

endógenos y en la catatonía inhibida; también en algunas enfermedades

orgánicas como la enfermedad de Parkinson.

Cuando la inhibición alcanza su grado más alto de expresión, se produce

un estado de “estupor” en el cual el curso asociativo del pensamiento se

encuentra completamente detenido. Una de las manifestaciones externas de este

cuadro sería el mutismo.

b) Pensamiento interrumpido / bloqueos: El pensamiento interrumpido consiste

en la interrupción súbita del curso del pensamiento, quedando abolida la cadena

asociativa correspondiente; en este caso, hay una ausencia de conciencia del

trastorno, a diferencia de los bloqueos. Suele ser una consecuencia de la

interrupción brusca de la conciencia (ausencias). En los bloqueos existe una

repentina ruptura del curso, en enfermo se detiene en medio de la conversación,

se calla, “pierde el hilo”, reanudando la conversación con otro tema. La

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conciencia permanece clara. Son una manifestación típica de las psicosis

esquizofrénicas.

c) Aceleración del pensamiento o taquipsiquia: Corresponde a una aceleración

de los procesos psíquicos. Existe un desarrollo exageradamente rápido del

proceso racional independientemente del contenido. La fluidez verbal que la

acompaña recibe el nombre de logorrea, verborrea o taquifasia. Se observa una

disminución del período de latencia, verbalizando un alto número de

representaciones evocables por unidad de tiempo. Aparece asociado al síndrome

maníaco y a algunas psicosis exógenas de origen tóxico (anfetaminas, alcohol).

En la manía, la asociación ideativa es tan abundante que, a lo largo del discurso,

el individuo salta de unos contenidos a otro y es capaz de manejar múltiples

ideas pertenecientes a una o varias constelaciones asociativas. Tanto en la

bradipsiquia como en la taquipsiquia, es principalmente el tono afectivo del

individuo el que determina la velocidad con la que fluye su pensamiento.

d) Fuga de ideas o pensamiento ideofugal: Exageración de la aceleración del

pensamiento o taquipsiquia. Se caracteriza por una desbordada productividad y

un aumento de la velocidad del pensamiento y del lenguaje. Hay una extremada

capacidad asociativa que produce un distanciamiento del tema inicial. Las

principales características son:

⇒ Desorden y falta aparente de finalidad completiva de las operaciones

intelectuales; hay una cierta relación entre los conceptos más próximos en el

tiempo, pero el conjunto carece de sentido, de unidad significativa.

⇒ Predominio del mecanismo de asociación de ideas, que se muestra notoriamente

por la asonancia de palabras (el sólo sonido de una palabra provoca por

asociación otra de fonética parecida). Existen múltiples mecanismos de

asociación: asociación fonética, contigüidad temporal, semejanza externa,

proximidad argumental o incluso la libre evocación.

⇒ Distraibilidad: Facilidad para desviarse del curso central del pensamiento por

modificar el foco de atención frente a estímulos externos.

⇒ Aceleración del ritmo de la expresión verbal.

La aparición de dichos síntomas es característica de la fase maníaca del

trastorno bipolar.

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e) Perseveración del pensamiento: Lo constituye la asociación de escasez

ideativa junto a la repetición monótona de la misma idea o pensamiento, con

imposibilidad de establecer un curso fluido, sin lograr una elaboración, ni

concluirlo. Incapacidad de conmutar de un tema a otro, es decir, la falta de

dinámica discursiva, deteniéndose de forma continuada en los mismos

conceptos. Sus principales características son las repeticiones y la impresión

para el oyente de que resulta un lenguaje pegajoso y poco vivaz. Se presenta en

la epilepsia, la neurosis obsesiva y algunos cuadros psicóticos residuales.

ALTERACIONES CUALITATIVAS:

a) Disgregación: Se trata de un pensamiento que carece de coherencia lógica y su

contenido es incomprensible. Deben cumplirse tres puntos que como resultado

final darán un lenguaje constituido por frases correctas pero sin

comprensibilidad global del discurso:

⇒ Pérdida de la idea directriz; el paciente no es capaz de subordinar una idea a

otra de forma jerárquica para conseguir una ordenación progresiva y

comprensible.

⇒ Ruptura de las asociaciones normales: surgen asociaciones desligadas de la

experiencia y que el sujeto sano estima como sorprendentes, unilaterales e

incomprensibles.

⇒ No es influenciable por los estímulos externos, tiene un matiz autónomo.

Aunque la disgregación presente algún punto en común con la fuga de ideas, de la

cual debe diferenciarse (no hay taquipsiquia), constituye un trastorno que siempre va

ligado a la psicosis esquizofrénica.

b) Incoherencia: Además de faltar una idea directriz global, no existe una

conexión significativa lógica entre las diferentes palabras. Posee todas las

características de la disgregación más la total incomprensibilidad, tanto a nivel

global del discurso como a nivel parcial de sus frases constitutivas. Este dato

constituirá el puntal para el diagnóstico diferencial con la disgregación y será

concretamente el determinante de la adscripción de la incoherencia a la psicosis

que cursan con trastornos del nivel de vigilancia, es decir, las psicosis

exógenas.

c) Pensamiento prolijo: Existe una dificultad en la selección de ideas, no

suprimiendo lo accesorio, perdiéndose en una profusión de detalles, dando la

misma importancia a lo anecdótico que a lo fundamental. Este pensamiento sería

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típico de algunos enfermos epilépticos, formando parte de lo que clásicamente se

ha denominado carácter viscoso, y en general de los procesos orgánico-

cerebrales.

2) TRASTORNOS DEL LENGUAJE: Se define el lenguaje como un sistema de

signos que sirve de vehículo para expresar vivencias, ideas y, en definitiva, para

establecer la comunicación con otras personas. Para el funcionamiento correcto

del lenguaje es necesario la coordinación motora de todo el aparato destinado a la

fonación, así como la integridad de las áreas cerebrales responsables del lenguaje.

Hay una estrecha relación entre pensamiento y lenguaje, en tanto que el lenguaje

es el vehículo de expresión del pensamiento, y así mismo el lenguaje ejerce un

importante influjo sobre el pensamiento.

a) Trastornos morfológicos:

⇒ La disartria es un trastorno de la articulación de la palabra debido a un

inadecuado funcionamiento por alteración estructural de los órganos fonatorios

o, también, alteraciones de la inervación central o periférica de dichos órganos.

b) Trastornos del curso y del ritmo verbal:

i) Modificaciones de la intensidad: La voz elevada o intensa acompañada de

semiología motora es característica de los estados de agitación (manía,

agitación senil, intoxicación enólica, etc.). A veces adoptará un tono

monocorde e inexpresivo, como en algunos cuadros demenciales, o será un

susurro casi inaudible en ciertos delirios autorreferenciales.

La musitación consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin

intención de comunicarse con las otras personas. El paciente parece estar

hablando consigo mismo. Es propio de la esquizofrenia y de enfermos con

deterioro importante.

ii) Habla retardada (bradifasia): Característica de algunos depresivos, se

refiere a una aminoración de la cadencia expresiva. Es un enlentecimiento de

la emisión de las palabras.

iii) Logorrea: Compulsión a hablar con un curso acelerado, pero coherente. Se

observa en casos de excitación maníaca.

iv) La taquifasia consiste en la producción acelerada de palabras. El sujeto

parece saltar de una palabra a otra, habla sin parar, unas veces siguiendo un

orden, y otras veces de forma incoherente. Generalmente va unido a un

hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. Suele

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observarse en cuadros psicóticos acompañados de gran agitación psicomotriz

y en trastornos orgánicos.

v) Verbigeración: Constituida por la repetición anárquica y carente de sentido

de palabras u oraciones que tienden a invadir todo el discurso verbal.

Cuando la repetición se limita a la última palabra de la frase, se denomina

palilalia. Propio de la agitación catatónica y de otros trastornos

esquizofrénicos.

vi) Mutismo: Suspensión de las funciones de la expresión verbal sin que se

afecten las capacidades instrumentales del lenguaje. Es la máxima expresión

de alteración del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo,

conservándose indemne la función verbal. El sujeto no habla, pero es capaz

de hablar, permaneciendo en general inmóvil. Según su etiología, se

distinguen distintas formas:

⇒ Mutismo por inhibición en los estados depresivos graves (estupor

depresivo). El enfermo presenta una inhibición del lenguaje con pérdida del

impulso para hablar.

⇒ Mutismo catatónico, basado en la oposición y el negativismo. En la

esquizofrenia catatónica, el paciente permanece insensible a la reiteración de

las preguntas, con los dientes apretados y la expresión impenetrable,

generalmente acompañado de gran angustia y desesperación. También en

pacientes delirantes crónicos y paranoides el paciente puede aparecer como

ocupado en otra cosa, lejano, distraído, ajeno a la conversación.

⇒ Mutismo de los estados demenciales debido a la profunda desestructuración

y pobreza ideativa.

⇒ Mutismo como síntoma histérico, generalmente reactivo a una situación

estresante, aunque a veces no se detecta un motivo justificante.

Frente a estas conductas de mutismo completo debemos tener en cuenta

conductas semimutistas, en las que el paciente pronuncia algunas palabras o

frases sin llegar a mantener una comunicación estable. Puede aparecer en

cualquiera de las formas clínicas citadas y en situaciones de gran estrés o

reacciones de pánico.

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vii) Logoclonía: Característica de los estados demenciales como la enfermedad

de Alzheimer, es un fenómeno de reiteración verbal referido únicamente a

una sílaba.

viii) Tartajeo: Repetición frecuente o prolongación de un sonido o una sílaba,

que produce un marcado deterioro en la fluencia del habla.

⇒ Tartamudez: Cuadro clínico que se acostumbra a observar entre los 2 y 4

años de edad, en el momento en que el niño empieza a enfrentarse con

formas gramaticales complejas. Se trata de un trastorno que se expresa

esencialmente por una alteración en el ritmo de la locución. Repeticiones de

las sílabas en el principio de la palabra, bloqueos y aspiraciones son lo más

característico.

ix) Ecolalia: Es una forma de verbigeración en la que se repite, de forma

inmediata y automática, lo que se acaba de oír. Propia de la esquizofrenia,

estados catatónicos, demencias y oligofrenias.

x) Estereotipia verbal: La repetición frecuente de la misma sílaba, frase o

palabra en un contexto inadecuado. Se presenta en la esquizofrenia, epilepsia

y demencias orgánicas.

c) Trastornos sintácticos: La fragmentación (agramatismo) es una forma de

hablar entrecortada o bien suprimiendo la mayor parte o la totalidad de

pronombres personales y conjunciones.

d) Trastornos semánticos:

i) Glosolalia: Seudolenguaje totalmente incoherente, formado a partir de la

utilización sistemática de neologismos y formas sintácticas anormales.

Típico de la esquizofrenia.

ii) Neologismo: Creación de una palabra nueva o condensación de varias

palabras por parte del paciente en un esfuerzo para expresar una idea

compleja. Típico de la esquizofrenia que ha seguido un curso procesual y

deteriorante. Son palabras nuevas inventadas por el paciente, o bien palabras

normales a las que le atribuye un significado especial. Se observa sobre todo

en la esquizofrenia, en los que el origen de este fenómeno podría estar en la

necesidad de encontrar una palabra para expresar una vivencia del todo

ajena a lo normal, en la simple repetición de términos aportados por las

alucinaciones auditivas, o en el uso de un lenguaje simbólico particular

inducido por las ideas delirantes.