Fiel exponente de las iniciativas de la Junta Directiva de SEPAR nuestra revistainaugura en este número la nueva sección de ACTUALIDADESNEUMOLOGJCAS, en la que periódicamente irán apareciendo los temas demáximo interés en la especialidad.

Los trabajos de esta sección pretenden ante todo contribuir a la formaciónde los nuevos especialistas y por su carácter de simplicidad y esquematización,además están expresamente dirigidos a la atención de colegas pertenecientes a otrasespecialidades no introducidas plenamente en los actuales conocimientos dePatología Respiratoria.

Por lo demás, respetando el pluralismo científico que caracteriza nuestraSociedad, esta revista no se identifica necesariamente en los diferentes enforquesy opiniones que se plantearán en cada tema que aunque expuestos por autorescalificados, están sujetos a normales discrepancias.

Fundación Jiménez DíasDepartamento de Anatomía Patológica

ESTUDIO CITOLOGICO EN PATOLOGÍARESPIRATORIAM.F. Rivas Manga

1. Materiales y procesamiento

Las muestras citológicas respirato-rias provienen de pacientes sintomáticos, y pueden corresponder a unaexpectoración espontánea (esputo) oser extraídas por broncoscopia (lava-do y raspado bronquial).

Para el diagnóstico citológico, es-tos materiales han de comenzar porser cuidadosa y correctamente pro-cesados. El esputo debe ser recolectadopor la mañana (aprovechar el acumu-lo de secreciones durante la noche)tras un lavado bucal y en un bote deboca ancha bien limpio. Es conve-niente llevarlo enseguida al laborato-rio y si esto no es posible, mantenerloen nevera para evitar alteraciones enlas células (en general dadas las ca-racterísticas de este material, puedellegarse a un máximo de 8-10 horasen nevera desde su emisión hasta supreparación). Existen distintos proce-dimientos para la preparación demuestras de esputo, desde el examenmacroscópico y extensión directa dezonas sospechosas, hasta los métodosde concentración celular por diges-tión enzimática o emulsión mecánicaque utilizan la totalidad del material.En nuestro caso, realizamos digestióncon tripsina y centrifugación posterior.El material bronquial obtenido porbroncoscopia es de dos tipos, el lava-do con suero salino que es recolecta-

do en un tubo, o bien el cepilladosobre la lesión visualizada, que se ex-tiende sobre un portaobjetos inmedia-tamente fijado después (alcohol etí-lico de 98° o alcohol-eter). El lavadobronquial ha de ser remitido al la-boratorio en el menor espacio detiempo posible, por la facilidad de ci-tolisis.

2. Células normales del tractorespiratorio

A Tracto alto

En un material respiratorio (sobretodo en el esputo) aparecen células derevestimiento epitelial plano. Si lamuestra no es satisfactoria para estu-dio citológico por ser saliva y no ex-pectoración profunda, solo se veráncélulas planas y algunos leucocitos.Ocasionalmente, se descaman célulascilindricas procedentes de fosas nasa-les, que no hay que confundir con lasde revestimiento bronquial para darpor suficiente el material, ya que elverdadero esputo ha de contener his-tiocitos (macrófagos alveolares).

B Tracto bajo

Esputo, lavado y raspado bronquialson pues los materiales aptos paradiagnóstico en patología broncopul-monar. Los elementos epiteliales va-rían cuantitativamente según se ex-

mine uno u otro: en el esputo sólosuelen descamarse células planas, conocasionales elementos cilindricos; porel contrario en el lavado y raspadobronquiales predominan las célulascilindricas y se ven algunas calicifor-mes. Los elementos histiocitarios y losleucocitos no varían de uno a otro.

C Tipos celulares

Células planas. Grandes, poligonales,de borde celular neto, de capa super-ficial con núcleo picnótico y citoplas-ma eosinófilo, o de capa intermediacon núcleo ovalado de cromatina fi-namente granular y citoplasma lige-ramente basófilo.

Células cilindricas ciliadas. Formaalargada, con un extremo afilado yotro ancho en el que se aprecia la pla-ca terminal y los cilios. Núcleo oval decromatina fina, excéntrico y cercanoal extremo afilado de la célula, (fig. 1)

Células caliciformes o mucosecretoras.Alargadas o redondeadas según lacantidad de secreción. Pequeño nú-cleo muv excéntrico. Citoplasma congrandes vacuolas, débilmente teñido.Ausencia de cilios, (fig. 1)

Células básales o de reserva. Pequeñas,redondeadas, de citoplasma escaso ynúcleo central redondo u oval, concromatina abundante de distribuciónregular.

Hístiocitos o macrófagos alveolares.

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Actualizaciones neumológicas

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Tamaño y forma variables. Núcleoúnico o a veces múltiple, excéntrico,redondo, oval o reniforme, de croma-tina fina. Citoplasma amplio, micro-vacuolizado con o sin fagocitosis,usualmente antracosis («células depolvo»), (fig. 2)

Leucocitos. Los más frecuentes poli-morfonucleares neutrófilos. Linfocitosen escasa cantidad.

3. Componentes no celularesdel tracto respiratorio

Moco y bacterias están presentesde modo habitual en las muestras res-piratorias, y pueden ocasionar proble-mas de reconocimiento celular si sucantidad es abundante.

Hongos pueden asimismo obser-varse con relativa frecuencia, sobretodo en esputo si éste no es rápida-mente procesado después de emi-tido.

Los contaminantes más comunes

del esputo son los de origen alimenti-cio. En general, las materias vegetalesson de fácil identificación, pero a ve-ces pueden plantear problemas dediagnóstico diferencial. Puede habercontaminación de la muestra tam-bién a partir del envase utilizado parasu recolección o en la manipulacióndel laboratorio (agua y materiales).

4. Cambios citológicos enenfermedades no malignas

A) Cambios en midas epiteliales

Ante factores inflamatorios o irrita-tivos de distinta etiología, el epiteliode revestimiento del aparato respira-torio puede presentar distintas altera-ciones.

El epitelio escamoso de vias altases resistente, y por tanto las lesionesno muy llamativas en general: des-camación de células anucleadas que-ratinizadas en pequeños traumatis-

mos de cavidad oral, o discretas va-cuolizaciones citoplasmáticas.

A nivel del tracto inferior, puedeaparecer una hiperplasia de célulasbásales de reserva (diagnóstico dife-rencial con carcinoma microcítico).(figs. 3 y 4). Zonas de metaplasia esca-mosa en distinto grado de madura-ción pueden descamar en placas deelementos con citoplasma más o me-nos escaso, de forma poliédrica y nú-cleo típico o con anisocariosis varia-ble. (fig. 5).

El epitelio cilindrico de revesti-miento bronquial, puede presentarconsiderables cambios en relacióncon la hiperplasia e hipertrofia de suselementos, que por otra parte tien-den a la rápida citolisis dado lo débilde su citoplasma. Así, es frecuenteobservar grandes placas de núcleosdesnudos (diagnóstico diferencial concarcinoma microcitico) de cromatinafina y uniforme. Individualmente,puede haber pérdida de cilios, o in-

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 14. NUM. 2, 1978

serción anómala en células muy alte-radas y divididas (ciliocitoftoria), asícomo aumento en la cantidad de cé-lulas caliciformes (diagnóstico dife-rencial con adenocarcinoma).

B) Cambios en células no epiteliales

Histiocitos. Alteraciones cualita-tivas de regeneración nuclear (sobretodo multinucleación) y cuantitati-vas de fagocitosis citoplasma tica: debacterias y restos celulares, de par-tículas de carbón, de granulos de he-mosiderina (siderófagos o células de«fallo cardíaco»), o de materialgraso (lipofagocitos o células xanto-matosas)

Leucocitos. En presencia de infec-ción, abundan los polimorfonuclearesneutrófilos. En enfermedades de base

alérgica son de tipo eosinófilo en nú-mero más o menos significativo. Esrara la presencia de linfocitos, suaumento plantea a veces problemasde diagnóstico diferencial con infil-tración de linfomas o carcinomasmicrocí ticos.

Hematíes. Su presencia siemprees anormal en cantidades significati-vas.

C) Componentes anormales nocelulares

Espirales de Curschmann de distintotamaño son consecuencia de conden-sación mucosa en bronquios. Apare-cen como estructuras alargadas o es-piroideas, con un eje central denso yun manto periférico mucoso translú-cido. No tienen significación específi-

ca y representan hipersecreción mu-cosa con obstrucción bronquial más omenos completa, (fig. 2).

Los cristales de Charcot-Leyden, deforma octaédrica alargada, se encuen-tran en algunos casos de asma bron-quial, como consecuencia de la cris-talización de los granulos de los eosi-nófilos, y con la tinción de Papanico-lau aparecen con coloración intensa-mente anaranjada, (fig. 6).

De clara significación clínica encasos de asbestosis pulmonar es ladescamación en esputo de cuerposde asbesto con su forma caracterís-tica.

Muy raramente pueden aparecerconcreciones calcáreas en casos demicrolitiasis alveolar, o sustanciasde tipo fibrinoso en caso de supura-ciones bronquiales.

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M.F. RIVAS MANGA. - ESTUDIO OTOLÓGICO ENPATOLOGÍA RESPIRATORIA

Por último, queda hacer una con-sideración sobre los microorganis-mos presentes en esputo o materia-les bronquiales. Dado que la orofarin-ge muestra flora bacteriana diversa,el solo aspecto morfológico de estecontenido en citología no permiteuna orientación diagnóstica. Ladetección de hongos puede ser im-portante, salvo en el caso del géneroCándida que con frecuencia consti-tuye un contaminante. Excepcional-mente pueden detectarse otros agen-tes patógenos: parásitos, protozoos,etc..., o sospechar un proceso de etio-logía viral por los cambios celulares.

D) Relación de estos cambios endistintas bronconeumopatías

Asma bronquial. Extrínseco: Eosino-filia de distinta cuantía con apari-ción de cristales de Charcot-Leyden(poco frecuentes). Espirales de Curs-chmann. (fig. 1).

Asma intrínseco: Sobre todo en elcortico-dependiente con alteracionesmás intensas y persistentes, apariciónademás de lo ya citado, de hiperpla-sia del epitelio cilindrico y/o calici-forme con descamación en esputo deplacas (los llamados cuerpos de Creó-la) que pueden llegar a plantear undiagnóstico diferencial con adenocar-cinoma (fig. 7).

Bronconeumopatías crónicas. Meta-plasia escamosa. Hiperplasia de célu-las básales. Alteraciones degenera-tivas o regenerativas del epitelio ci-lindrico. Espirales de CurschmannEventual linfocitosis o descamaciónaumentada en macrófagos alveolares.

Infecciones agudas y / o supurativas.Aumento en la cantidad de polimor-fonucleares. Alteraciones degenera-tivas o regenerativas del epitelio,

con posible hiperplasia caliciforme.Metaplasia escamosa. Aumento defagocitosis grasa por necrosis tisu-lar (el aumento significativo de li-pofagocitos puede estar en rela-ción con una neumonía grasa exó-gena).

Infecciones virales. Dependiendo delagente causal, pueden encontrarse al-teraciones inespecíficas del epitelio(entre ellas la ciliocitoftoria) o es-pecíficas: multinucleación sincitialo inclusiones intranucleares. Eventuallinfocitosis significativa.

Alteraciones cardiovasculares o idio-páticas. Aumento llamativo de side-rófagos (infarto, hemosiderosis pul-monar primitiva, hipertensión pulmo-nar, síndrome de Goodpasture).

5. Diagnóstico citológicode malignidad

A) Diagnóstico según los materiales

La aplicación más importante deldiagnóstico citológico en general, esla contribución a la detección delcáncer. Las características topográ-ficas del aparato respiratorio hacenque este diagnóstico varíe según dis-tintas circunstancias.

La descamación de células malig-nas sólo será posible si la lesión tumo-ral es broncogénica, o en su creci-miento llega hasta una luz bronquial,y si no hay atelectasia peritumoralcon total obstrucción de la porciónproximal del bronquio afecto.

Por otra parte, los distintos ma-teriales bronquiales presentan ven-tajas e inconvenientes a la hora decomprobar las posibilidades diag-nósticas. El esputo arroja el índicemás bajo de positividades, pero en

él, las células están muy bien con-servadas y la obtención de variasmuestras aumenta considerablementeel número de diagnósticos positivos,sin olvidar su facilidad de consecu-ción. El lavado bronquial presenteproblemas de diagnóstico diferen-cial con cierta frecuencia, por alte-raciones degenerativas (sobre todocitolíticas) o regenerativas, perola posibilidad de arrastrar secrecio-nes de bronquios distales , hace sos-pechar un mayor número de tumores.El raspado bronquial es el materialmás altamente positivo por la se-lectividad de sus tomas y la buenaconservación celular al ser extendidodirecta e inmediatamente, ahora bien,es obvio que no en todos los tumorescabe esta posibilidad de tomas.

Por ello, los mejores resultados seobtienen combinando estos métodossiempre que sea posible: citologíaseriada de esputo ( si la primera esnegativa) y a continuación broncos-copia con lavado, y raspado bron-quial si se visualiza la lesión sospe-chosa.

B) Tipos celulares.

Carcinoma epidermoide. Descama-ción atípica en placas pequeñas o loque es más frecuente en forma de ele-mentos aislados (debido a la habitualnecrosis en este tumor). Intenso poli-morfismo celular; las células más di-ferenciadas son grandes, poligonalesde límite celular neto, con núcleo muybizarro, hipercromático o con nucléo-los prominentes y citoplasma quera-tinizado. Intensos cambios degenera-tivos sobreañadidos: picnosis, cario-rexis o fragmentación de citoplasmasqueratinizados que aparecen comoescamas de formas variables (fig. 8).

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Diagnóstico diferencial. Si la desca-mación es abundante no suele presen-tarse. A veces con epitelio escamosodisplástico o células histiocitarias gi-gantes macrofágicas por las frecuen-tes imágenes en este tumor de fagoci-tosis anormal de las células malignas.

Carcinoma indiferenciado. De célu-las pequeñas: Descamación atípicaen placas de distinto tamaño, muy es-caso citoplasma y núcleo hipercromá-tico o de cromatina grosera sin vi-sualizarse el núcleo. Típica agrupa-pación de las células con moldeamien-to. (fig. 9).

Diagnóstico diferencial— Células cilin-dricas bronquiales en citolisis (suelentener cromatina fina y no presentanmoldeamiento). Células linfoides (porcarecer de uniones intercelulares nodescaman en placas).

De células grandes. Descamaciónen placas. Anisocitosis. Escaso cito-plasma. Núcleo de cromatina irregu-lar con frecuente nucléolo hipertró-fico.

Diagnóstico diferencial.— Con célulasdesdiferenciadas de otro tipo de tu-mores (carcinoma epidermoide ysobre todo adenocarcinoma). Rara-mente con elementos histiocitariosmuy hipertróficos.

Adenocarcinoma. Descamación enplacas compactas. Individualmentemoderada o marcada anisocitosis.Núcleo en general excéntrico con nu-cléolo muy prominente o múltiple.Bordes celulares poco netos y cito-plasma vacuolado. (fig. 10).

Diagnóstico diferencial. En los biendiferenciados citoplasmáticamente ycon evidentes atipias nucleares nosuele haber problema. En el carci-noma bronquiolo-alveolar (aparte sudifícil descamación) puede resultarun diagnóstico muy problemático porlas escasas atipias habituales en estetumor, difíciles de distinguir de ele-mentos bronquiales hiperplásicos ode histiocitos no fagocíticos.

Tumores metastásicos. Caracterescelulares según el tipo de tumor origi-nario (que en la metástasis puede es-tar indiferenciado). Los más fre-cuentes son adenocarcinomas. De di-fícil diagnóstico si no se necrosan oirrumpen en la luz bronquial.

Sarcomas. Muy raros en diagnósti-cos citológico, no solo por su escasapresentación en pulmón, sino por lapoca descamación celular de los tu-mores mesenquimales en general. Lainfiltración pulmonar de linfomaspuede presentarse ocasionalmente, yla descamación puede ser elemen-

tos blásticos sueltos en forma signi-ficativa.

6. Citología del líquido pleural

Los derrames en cavidades sero-sas, siempre de carácter patológico,pueden tener características de tra-sudado o exudado. En relación conla patología respiratoria, usualmentenos enfrentamos con exudados de dis-tintas etiologías.

Para el examen citológico del se-dimento de un exudado pleural, hayque contar con un inmediato envíodel mismo al laboratorio, y si por con-diciones excepcionales ésto es impo-sible, guardarlo en nevera previa he-parinización.

Tipos celulares. El principal y con-flictivo elemento de este material esla célula mesotelial, que ya en condi-ciones normales muestra ciertos ca-racteres que hay que tener en cuentapara no confundirla con elementossospechosos de malignidad: citoplas-ma basófilo, cierta desproporción nu-cleo-citoplasmática, núcleo hipercro-mático con nucléolo visible aunquecon distribución cromatínica regu-lar, tendencia al agrupamiento omultinucleación. Estos signos celu-lares son más llamativos y se incre-mentan ante cualquier irritación delmesotelio que induce una hiperpla-sia del mismo con aparición de mi-tosis y clara hipertrofia celular (diag-nóstico diferencial con adenocarci-noma). Además, como lesión degene-rativa, las células mesoteliales pue-den presentar vacuolizaciones cito-plasmáticas con desplazamiento delnúcleo a la periferia (diagnóstico di-ferencial con carcinoma mucosecre-tor).

Sin embargo, tal vez tiendan aexagerarse las dificultades de inter-pretación citológica en los líquidoscelómicos, con altas cifras de falsospositivos, que si bien pueden ocu-rrir, la experiencia demuestra quecon la práctica deben obviarse. Porotra parte, hay que considerar losfalsos negativos en su sentido real,y ateniéndonos al derrame en neumo-patías, una citología negativa no des-carta una lesión maligna pulmonar,ya que ésta no podrá ser objetivadasi no hay afectación de la pleura (porejemplo, un derrame pleural puedeser causado por la bronconeumoniasecundaria a un carcinoma broncogé-nico); en algunos casos, la excesivareacción del mesotelio o la hemorra-gia pueden enmascarar las células

malignas, pero esta circunstancia noes frecuente.

El resto de las células pueden serhematíes, linfocitos, polimorfonuclea-res, plasmáticas e histiocitos en dis-tintas proporciones según los casos yhaciendo mención aparte de las célu-las tumorales.

Enfermedades no malignas. Contan-do con la reacción mesotelial varia-ble e incrementada con la cronicidaddel proceso, en general se puede en-contrar:-Derrames inflamatorios agudos y/osupurativos - Claro predominio depolimorfo-nucleares. .- Derrames inflamatorios crónicos -Reacción linfo-histiocitaria.-Derrames tuberculosos - Respuestalinfoide que puede llegar a ser tanllamativa que plantee diagnóstico di-ferencial con infiltrado de leucemiaso linfomas.- Derrames post-infarto pulmonar -Claramente hemáticos.- Eosinofilia en los derrames - El ha-llazgo de eosinófilos en los derrames,es un dato inespecifico que puedellegar a ser cuantitativamente signi-ficativo y aparecer ante múltiplesetiologías: procesos virales, neumo-

" nía, neumotorax, infarto, parasitosis,enfermedades de base alérgica o neo-plasias malignas.

Enfermedades malignas. Puedendescamarse células atípicas, con reac-ción mesotelial y hemorragia en gra-do variable, en:

Tumores primitivos. El mesotelioma,de rara presentación, cuando estámuy bien deferenciado plantea diag-nóstico diferencial con la hiperplasiamesotelial reactiva, y el claramenteatípico con la descamación de un ade-nocarcinoma.

Tumores metastásicos. Infiltracionespor continuidad. Ocurrirán más pre-cozmente en los tumores pulmonaresde localización periférica. En los cen-trales, es el carcinoma indiíerenciadoel que con mayor frecuencia afecta ala pleura.Metástasis a distancia El pulmón su-fre a menudo metástasis de tumoresde otros órganos, que por afectaciónpleural exclusiva o a partir de nodu-los periféricos múltiples, dan el ma-yor índice de positividades en los de-rrames pleurales. El tipo histológicomás comunmente causa de estas me-tástasis es el adenocarcinoma, seacual sea su origen.

Por último, también pueden apa-recer derrames malignos por afecciónpleural en leucemias y linfomas.

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