Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa

MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

TREBALL FINAL DE MÀSTER

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA MEDIDA DE LA

REFRACCIÓN CON RETINOSCOPÍA DE MOHINDRA Y CON

CICLOPLÉJICO EN NIÑOS

HARI MORALES RUIZ

DIRECTOR: GENÍS CARDONA TORRADEFLOT DEPARTAMENT D´ÒPTICA I OPTOMETRIA

DATA DE LECTURA

Julio 2020

Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa

MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LA MEDIDA DE LA

REFRACCIÓN CON RETINOSCOPÍA DE MOHINDRA Y CON

CICLOPLÉJICO EN NIÑOS

RESUMEN

PROPÓSITO: El objetivo fue comparar la técnica de retinoscopía de Mohindra (Moh) con la

retinoscopía con ciclopléjico (Ciclo) en pacientes de edad infantil.

MÉTODO: Se seleccionaron 47 niños y niñas entre 3 y 11 años de edad. Se midió en ambos ojos la

refracción con retinoscopía de Mohindra y con ciclopentolato 1% mediante retinoscopía y

autorefractómetro (Auto). Se hizo análisis estadístico para comparar entre las diferentes técnicas.

RESULTADOS: Se encontró diferencia significativa entre las técnicas de Moh y Ciclo, y entre Moh y

Auto, pero no entre Ciclo y Auto. La correlación entre las técnicas fue de buena a excelente y el valor

de diferencia entre Moh y Ciclo fue de mediana -0.42D. Se encontró una dependencia de la diferencia

de valores entre Moh y Ciclo con la refracción.

CONCLUSIONES: Se puede considerar el test de Mohindra como parte del conjunto de medidas de

refracción objetiva en niños y de ayuda en casos donde no se puede utilizar ciclopléjico. Se recomienda

tener en cuenta la tendencia a que el valor de refracción obtenido mediante Moh es menos

hipermétrope que con Ciclo y que a medida que aumenta la hipermetropía mayor es la diferencia

entre Moh y Ciclo.

PALABRAS CLAVE: Mohindra, ciclopléjico, retinoscopía, refracción, optometría pediátrica.

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MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

ESTUDI COMPARATIU ENTRE LA MESURA DE LA REFRACCIÓ

AMB RETINOSCOPIA DE MOHINDRA I AMB CICLOPLÈGIC EN

NENS

RESUM

PROPÒSIT: L'objectiu va ser comparar la tècnica de retinoscopia de Mohindra (Moh) amb la

retinoscopia amb cicloplègic (Ciclo) en pacients d’edat infantil.

MÈTODE: : Es van seleccionar 47 nens i nenes entre 3 i 11 anys d'edat. Es va mesurar en ambdós ulls la

refracció amb retinoscopia de Mohindra i amb ciclopentolato 1% mitjançant retinoscopia i

autorefractòmetre (Auto). Es va fer anàlisi estadística per comparar entre les diferents tècniques.

RESULTATS: Es va trobar diferència significativa entre les tècniques de Moh i Ciclo i entre Moh i Auto,

però no entre Ciclo i Auto. La correlació entre les tècniques va ser de bona a excel·lent i el valor de

diferència entre Moh i Ciclo va ser de mitjana -0.42D. Es va trobar una dependència de la diferència de

valors entre Moh i Ciclo amb la refracció.

CONCLUSIONS: Es pot considerar el test de Mohindra com a part del conjunt de mesures de refracció

objectiva en nens i d'ajut en casos on no es pot utilitzar cicloplègic. Es recomana tenir en compte la

tendència a què el valor obtingut mitjançant la tècnica de Moh és menys hipermètrop que amb Ciclo i

que a mesura que augmenta la hipermetropia major és la diferència entre Moh i Ciclo.

PARAULES CLAU: Mohindra, cicloplègic, retinoscopia, refracció, optometria pediàtrica.

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MÀSTER UNIVERSITARI EN OPTOMETRIA I CIÈNCIES DE LA VISIÓ

COMPARATIVE STUDY BETWEEN THE MEASUREMENT OF REFRACTION WITH MOHINDRA RETINOSCOPY AND WITH

CYCLOPLEGIC IN CHILDREN

ABSTRACT

PURPOSE: The objective of the study was to compare the Mohindra (Moh) retinoscopy technique with

cycloplegic retinoscopy (Cyclo) in children.

METHOD: Forty-seven boys and girls between 3 and 11 years old were selected. Refraction was

measured in both eyes with Mohindra retinoscopy and 1% cyclopentolate using retinoscopy and

autorefractometer (Auto). Statistical analysis was performed to compare between the different

techniques.

RESULTS: A statistically significant difference was found between the Moh and Cyclo techniques, and

between Moh and Auto. No difference was found between Cyclo and Auto. The correlation between

the techniques was good to excellent and the median difference between Moh and Cyclo was -0.42D.

The magnitude of the difference in values between Moh and Cyclo was found to be dependent on

refraction.

CONCLUSIONS: The Mohindra test is considered to be part of the arsenal of objective refraction

techniques in children and is useful in cases in which cycloplegic cannot be used. It is recommended to

take into account the tendency that the value with Moh is less hyperopic than with Cyclo and that the

greater the hyperopia the greater difference between Moh and Cyclo.

KEY WORDS: Mohindra, cycloplegic, retinoscopy, refraction, pediatric optometry.

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AGRADECIMIENTOS

Agradezco a la Dra. Dora Fernández-Agrafojo por su apoyo durante todo el proceso. Sus consejos como directora del centro de oftalmología Inof, Centro Médico Teknon de Barcelona, me han permitido idear y culminar el siguiente trabajo de investigación. Agradecer facilitarme el lugar, los instrumentos y el acceso a los pacientes para construir el Trabajo Final de Máster. Quisiera agradecer a Genís Cardona por su dedicación y maestría. Su orientación no sólo me ha ayudado a realizar la investigación si no que ha permitido que el Trabajo Final de Máster se transformara en un continuo proceso de aprendizaje. Agradecer finalmente a mi esposa por estar siempre apoyándome en todo momento.

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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Este artículo se redactó basándose en las normas de publicación de la revista Archivos de la Sociedad

Española de Oftalmología, revista oficial de la Sociedad Española de Oftalmología, con el objetivo de

ser enviado para su publicación. El tipo de artículos que se publican en dicha revista son aquellos

relacionados con la investigación, revisiones, artículos originales, comunicaciones cortas y guías de

práctica clínica relacionadas con la oftalmología. Se publica un número al mes en español e inglés.

Indexada en PubMed/MEDLINE, Scopus, Scielo, Embase, Compludoc o Biosis entre otras bases de

datos. La referencia de impacto mediante CITESCORE en 2018 fue de 0.36, de 0.23 con SJR y de 0.269

con SNIP.

Referencia de las normas de la revista Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología:

https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-sociedad-espanola-oftalmologia-296-normas-publicacion

Estas normas se pueden hallar en el Anexo 1.

NOTA: Si bien en el título y en algunas partes del trabajo nos podemos referir al grupo muestral con el

término “Niños”, este término incluye tanto niños como niñas. Hemos evitado el uso repetido de

niños/niñas para facilitar la lectura del trabajo.

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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Título: Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de Mohindra y con

ciclopléjico en niños

Title: Comparative study between the measurement of refraction with Mohindra retinoscopy and

with cycloplegic in children

Morales Ruiz Ha, Fernández-Agrafojo Da, Cardona Torradeflot Gb

(a) Centro Inof. Centro Médico Teknon. España. Calle Vilana 12, Consultorios Vilana, Despacho

156-157, 08022, Barcelona.

(b) Facultat d´Òptica y Optometria de Terrassa. Calle Violinista Vellsolà, 0 S N, Edificio Tr, 8,

08221 Terrassa, Barcelona

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector

público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro. No se ha proporcionado financiación a este

estudio por parte de ninguna institución.

RESUMEN

PROPÓSITO: El objetivo fue comparar la técnica de retinoscopía de Mohindra (Moh) con la

retinoscopía con ciclopléjico (Ciclo) en pacientes de edad infantil.

MÉTODO: Se seleccionaron 47 niños y niñas entre 3 y 11 años de edad. Se midió en ambos ojos la

refracción con retinoscopía de Mohindra y con ciclopentolato 1% mediante retinoscopía y

autorefractómetro (Auto). Se hizo análisis estadístico para comparar entre las diferentes técnicas.

RESULTADOS: Se encontró diferencia significativa entre las técnicas de Moh y Ciclo, y entre Moh y

Auto, pero no entre Ciclo y Auto. La correlación entre las técnicas fue de buena a excelente y el valor

de diferencia entre Moh y Ciclo fue de mediana -0.42D. Se encontró una dependencia de la diferencia

de valores entre Moh y Ciclo con la refracción.

CONCLUSIONES: Se puede considerar el test de Mohindra como parte del conjunto de medidas de

refracción objetiva en niños y de ayuda en casos donde no se puede utilizar ciclopléjico. Se recomienda

tener en cuenta la tendencia a que el valor de refracción obtenido mediante Moh es menos

hipermétrope que con Ciclo y que a medida que aumenta la hipermetropía mayor la es diferencia

entre Moh y Ciclo.

PALABRAS CLAVE: Mohindra, ciclopléjico, retinoscopía, refracción, optometría pediátrica.

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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INTRODUCCIÓN La exploración del estado refractivo en la infancia es crucial para el desarrollo de los niños y de su

aprendizaje en este periodo. El error refractivo no corregido es una causa importante de discapacidad

visual en estos casos. Estudios cualitativos han descrito cómo los déficits visuales pueden llevar a una

reducción del enfoque, la perseverancia y la participación en clase, afectando el rendimiento

académico y conduciendo al estrés psicosocial.1 A su vez, un inadecuado diagnóstico o la no actuación

al respecto podrían derivar en ambliopía. Está descrito que la ambliopía puede representar la causa

más frecuente de visión deficiente en el periodo de edad escolar.2

La prevalencia de ambliopía en todo el mundo es aproximadamente del 1% al 5%. La Organización

Mundial de la Salud estima que hay 19 millones de menores de 15 años de edad con discapacidad

visual, de los cuales, 12 millones por casusa de errores de refracción no corregidos y ambliopía3. Debe

mencionarse que entre los factores de riesgo comunes de ambliopía relacionados directamente con el

estado refractivo se incluyen la anisometropía o alto grado de error refractivo, donde a menudo, con

un enfoque conservador con gafas es suficiente para prevenir la ambliopía4. Si se tiene en cuenta el

tipo de error refractivo, la hipermetropía ≥ 2 Dioptrías (D) es la que tiene mayor prevalencia en edades

de 6 meses a 6 años que causa reducción visual (Tabla 1), valor de hipermetropía a partir del cual se

potencia el riesgo de aparición de ambliopía y también de estrabismo.5

Tabla 1: Prevalencia (%) de error refractivo en edades comprendidas entre los 6 meses y 6 años por

etnia en población estadounidense. Dioptría (D), Equivalente esférico (ES).

Condición

Blanco-No

Hispánico

Hispánico Africano

Americano

Asiático

Miopía ≤ 1D ES 1.2 % 3.7 % 6.6 % 4.0 %

Miopía ≥ 1D ES 0.7 % 5.5 %

Hipermetropía ≥ 2D ES 25.7 % 26.9 % 20.8 % 13.5 %

Hipermetropía ≥ 3D ES 8.9 % 4.4 %

Astigmatismo ≥ 1.5D Cilindro 6.3 % 16.8 % 12.7 % 8.3 %

Astigmatismo ≥ 3D Cilindro 2.9 % 1.0 %

Anisometropía ≥ 1D ES 4.3 % 4.2 %

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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Dada la importancia de la medida del estado refractivo en la detección precoz de la ambliopía, es

necesario poner el foco de atención en los métodos que se emplean habitualmente en la práctica

clínica para su diagnóstico. Así, desde el punto de vista de la exploración objetiva, dos de los métodos

habituales son la retinoscopía estática en visión lejana y el autorefractómetro. Pero ambos métodos se

enfrentan a un gran reto, la capacidad de mantener la fijación en los pacientes de menor edad y poder

mantener controlada la acomodación.

La manera más precisa de utilizar ambos métodos es bajo el efecto de ciclopléjico, con el fin de

paralizar dicha acomodación. Esta opción tiene un papel que puede llegar a ser clave para la elección

de la corrección óptica final con la que se tratará al paciente. Está indicado en la infancia, jóvenes con

primera graduación y pacientes que presenten alteraciones en la refracción difíciles de medir. Del

mismo modo, para la prescripción final de las gafas debe optarse por este método especialmente en

casos con estrabismo6. Se debe recurrir a la cicloplejia en aquellos pacientes dudosos en los que existe

una evidente fluctuación de la acomodación, sospecha de hipermetropía latente, alto grado de

astigmatismo, anisometropía, ambliopía y endodesviación.7

Cuando se realiza la retinoscopia ciclopléjica se debe usar la concentración más baja de fármaco que

produzca la cicloplejia deseada. Se puede usar una concentración de clorhidrato de ciclopentolato al

0.5% en la mayoría de los bebés menores de 12 meses de edad, y una concentración del 1% para niños

mayores. Con una gota del 1% de ciclopentolato el fármaco es efectivo para su actividad ciclopléjica

pasados entre 20 y 45 minutos.8 Pero se debe tener en cuenta que puede darse la situación en la que

se desaconseje usar ciclopléjico por causas como alergia, posible riesgo de efectos secundarios,

cuando los padres no quieren dar consentimiento al uso de fármacos o en el caso de visitas de

seguimiento en las que no se considera necesario instilar este fármaco.

Desde el siglo pasado se cuenta con la existencia de otro método objetivo para la medida de la

refracción, la técnica de retinoscopía en visión de cerca de Mohindra (Moh), pensada principalmente

en los pacientes de menor edad para evaluar la refracción controlando la acomodación y la fijación.

Indra Mohindra mencionó por primera vez esta técnica en 1975.9 Consideraba que sus datos

respaldaban la confiabilidad y validez en adultos y bebés, y proporcionaban evidencia de que era un

método útil para el control de la acomodación, al minimizar la estimulación efectiva. Tras compararse

la retinoscopía de Mohindra con valores medidos con ciclopléjico, sus resultados mostraron que las

dos técnicas producían mediciones objetivas similares de refracción10,11,12,13. Debe subrayarse que en

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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algunos de sus estudios el agente cicloplégico que se seleccionó para comparar con los resultados con

retinoscopía de Mohindra fue la tropicamida.

Actualmente, en la guía de recomendaciones para la exploración visual de la Asociación Americana de

Optometría (AOA) se contempla la técnica de Mohindra entre el conjunto de métodos básicos para

estimar el estado refractivo en pacientes desde el nacimiento hasta los 36 meses de edad. A su vez, se

hace referencia a su uso con precaución en caso de querer sustituirse por la retinoscopia ciclopléjica,

pero útil cuando un paciente o sus padres están extremadamente preocupados por el uso de agentes

ciclopléjicos o se sospecha algún riesgo de reacción adversa al fármaco.5, 14

Tras consideraciones de este tipo, se podría ubicar la técnica de Mohindra como una opción para la

medida de la refracción en la infancia en aquellos casos en los que no se recomendase usar ciclopléjico

o el paciente no pudiese o no quisiese colabora en la fijación lejana para medidas como el subjetivo o

la retinoscopía en visión lejana, en aquéllos de falta de colaboración en el autorefractómetro, o para

realizar visitas de seguimiento donde ya se conoce la primera refracción de referencia del paciente

bajo cicloplejia.

Una búsqueda bibliográfica completa sobre este tema demuestra que, a lo largo de los años, varios

autores han comparado la técnica de retinoscopía en distancia cercana de Mohindra con la

cicloplejia, como Maino JH et al15 en 1984, quienes hallaron poca concordancia entre los dos

métodos de refracción objetiva en un grupo de 311 pacientes con edades entre los 4 meses y los 4

años de edad. Al igual que Mohindra, en este trabajo el agente ciclopléjico fue también la

tropicamida. En 1985, Borghi et al16 encontraron que la retinoscopía bajo condiciones ciclopléjicas,

en esta ocasión con ciclopentolato al 1%, resultaba en un promedio de +0.50 a +0.75D más que con

la retinoscopía de Mohindra, en un grupo de 22 pacientes con edades comprendidas entre los 3.6 y

10 años, y aunque los valores fueron significativamente diferentes, se encontró una buena

correlación cuando se compararon todos los meridianos. Estos autores añadieron que, si se

consideraba el tono acomodativo normal eliminado en condiciones de ciclopléjico, ambas técnicas

producían básicamente los mismos resultados. Por su parte, en 1990 Wesson MD et al17 evaluaron a

10 bebés (3 a 12 meses edad) y 10 niños (2.5 a 9 años de edad), hallándose una diferencia

significativa entre las dos técnicas usando ciclopentolato al 1%, obteniéndose un error refractivo

menor con la técnica de Mohindra (promedio de +0.56D bebés/+0.50D niños) en comparación con

las medidas con ciclopléjico (promedio de +2.68D bebés/+1.26D niños), aunque no se encontró

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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diferencia significativa teniendo en cuenta el factor de la edad. Tampoco se encontraron diferencias

significativas cuando se compararon los resultados medidos en condiciones monoculares o

binoculares y no se encontró diferencia significativa en referencia al género o la lateralidad, ojo

derecho (OD) frente a ojo izquierdo (OI). Al finalizar el estudio los autores sugirieron que las

técnicas de retinoscopía cercana y la refracción ciclopléjica no eran directamente intercambiables.

Posteriormente, en 1992, Saunders y Westall18 confirmaron la necesidad de modificar, mediante un

valor de corrección nuevo, el valor que Mohindra indicaba hasta el momento como referencia para el

cálculo final de la refracción. Dicha modificación ha sido mencionada en buena parte de la literatura

publicada posteriormente. Tras evaluar a 31 pacientes menores de 2 años y a 43 mayores de 2 años,

los autores concluyeron que se subestimó un poco la hipermetropía, encontrando una diferencia

promedio de 0.39D entre la técnica de Mohindra y la medida con ciclopléjico, diferencia que sólo era

estadísticamente significativa en el caso de los menores de 2 años. A diferencia de Mohindra, que

restaba 1.25D para el cálculo, los autores recomendaron restar 0.75D en infantes y 1.00 en niños/as. A

su vez, indicaron que la técnica de Mohindra no siempre parecía controlarse bien la acomodación.

Dentro de su metodología, valoraron la subjetividad del examinador en referencia a los cambios

observados en el diámetro pupilar, colaboración del paciente y capacidad de fijación. Los resultados

dieron valor a dicha subjetividad como referencia confiable. Si no había confianza o lo que es lo

mismo, si el examinador valoraba que el paciente podía estar acomodando o falto de colaboración,

proponían aplicar ciclopléjico.

Finalmente, en estudios referenciados en el año 2001, 2011 y 2014, los autores concluyeron que la

técnica de Mohindra es un buen instrumento para el optometrista, pero poco confiable en lactantes

menores de un año, y que aportaba información importante de la refracción que permite valorar la

claridad de visión manifiesta de un bebé, pero no es apropiada para determinar la refracción en

neonatos. Cabe añadir que algunos de estos estudios utilizaron para comparar medidas tanto el

ciclopentolato como la tropicamida.19,20,21

A la vista de los trabajos mencionados anteriormente, se aprecia cierta falta de consenso respecto al

potencial de la técnica de Mohindra para determinar la refracción objetiva de pacientes de corta edad.

Por consiguiente, el objetivo de este estudio consiste en analizar los resultados obtenidos con dicha

técnica y compararlos con la medida de la refracción con ciclopléjico (Ciclo). Consecuentemente se

desarrolló una investigación para determinar la significación clínica y estadística de las diferencias

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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entre ambos métodos de refracción objetiva en un grupo de pacientes entre los 3 y 11 años de edad

explorados en la ciudad de Barcelona entre mayo del año 2019 y marzo del 2020.

MÉTODO

Muestra del estudio

El estudio se caracterizó por ser de tipo comparativo entre dos metodologías para la medición de la

refracción ocular objetiva en niños. Se realizó en el Centro Inof, Centro Médico Teknon de Barcelona,

España, entre el año 2019 y 2020, de conformidad con los principios de la declaración de Helsinki de

1975. Los padres o representantes legales de los niños firmaron un consentimiento al inicio de la visita

(Anexo 2).

Se seleccionaron pacientes con edades comprendidas entre los 3 y los 11 años, que acudieron a

consulta independientemente del motivo de su visita, siempre y cuando no fueran descartados por los

criterios de exclusión. Con el fin de minimizar factores que pudieran influir en la medida refractiva o la

acomodación, pacientes con patologías que alterasen la anatomía ocular o la transparencia de los

medios, así como aquéllos con ambliopías y estrabismos fueron excluidos del estudio.

Instrumental

El instrumental que se utilizó para la atención del paciente y medida de la refracción correspondía al

de un gabinete optométrico, donde se incluía un retinoscopio (Welch Allyn, USA), reglas de

esquiascopia, lentes sueltas de caja de prueba, oclusor y un autorefractómetro (Topcon RM-800 ,

Topcon Corporation, Tokyo, Japan) fabricado en el año 2016 (Figura 1).

Procedimiento

Inicialmente se anotó la edad del paciente, sexo, uso de corrección óptica y el momento del día (MDR)

(mañana/tarde). Las medidas que se realizaron formaron parte de una exploración oftalmológica

completa en todos los casos. Primero se determinó la refracción con la técnica de retinoscopia de

Mohindra. Para obtener el valor con técnica de Mohindra se consideró el valor de la retinoscopía a

50cm, a oscuras para evitar que el retinoscopio actuase como estímulo de acomodación y ocluyéndose

el ojo no explorado. Al valor bruto obtenido se restó la distancia de trabajo de 2.00D. Se tuvo en

cuenta que el tono acomodativo a oscuras de +0.75D, tal y como referenció Mohindra, siendo el valor

que se restó finalmente al valor bruto fue de 1.25D.7,11,13,22,23 Se realizó la medida en ambos ojos y en

3 ocasiones por ojo de modo consecutivo, utilizándose el valor promedio de las 3 medidas para el

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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análisis comparativo posterior. El error refractivo se calculó mediante equivalente esférico en caso de

presentar astigmatismo, teniendo en cuenta que por cada 0.25D de cilindro encontrado se restó 0.125

al valor de la esfera. El examinador valoró la presencia de cambios bruscos en el grosor, brillo y

dirección de la franja de la retinoscopía de Mohindra (CBR) como signo de cambios en la acomodación

del paciente durante la medida.

Figura 1: Autorefractómetro Topcon RM-800

Posteriormente, y con no más de 2 meses de diferencia, se midió la refracción tras instilar

ciclopentolato 1% en ambos ojos dos veces. Primero una gota y transcurrido 15-20 minutos una

segunda gota. A los 30-45 minutos se realizó la retinoscopía a 50 cm, obteniéndose un valor bruto al

que se restó 2.00D para obtener el estado refractivo con el ciclopléjico. También se midió la refracción

con ciclopléjico con autorefractómetro (Auto), realizándose 3 medidas consecutivas y utilizando el

valor medio que el mismo instrumento facilitaba.

El mismo examinador (H.M.) realizó todos los procedimientos.

Análisis estadístico

El análisis de datos se hizo con el programa estadístico IBM SPSS v.25 para Windows. En primer lugar

se analizó la normalidad de los datos con el test de Kolmogorov-Smirnov, hallándose una distribución

no normal en la mayoría de los casos, lo que aconsejó presentar los resultados como mediana, mínimo

y máximo, y realizar un examen inferencial no paramétrico. Así, se examinó si había diferencias entre

Moh y Ciclo, Moh y Auto, y Ciclo y Auto, en cada ojo por separado con el test de Wilcoxon. Se utilizó el

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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test de Spearman para determinar la correlación entre los resultados de las distintas técnicas entre

ellas y para evaluar la asociación entre los valores relativos de diferencia entre técnicas y el error

refractivo, utilizándose igualmente el procedimiento de Bland-Altman para valorar posibles tendencias

en la diferencia entre técnicas en función de la refracción. El test de Mann-Whitney se utilizó para

analizar posibles diferencias en la discrepancia entre técnicas en función de los cambios observado en

la franja (CBR), hora del día (MDR), género, uso de corrección habitual y grupo de edad. Para esta

última comparación se dividieron los pacientes entre aquéllos mayores o iguales de 6 años, o menores

de esta edad. Finalmente se utilizó el mismo test con el fin de examinar las diferencias en la refracción

del paciente según el grupo de edad. En todo caso se consideró un p-valor < 0.05 como punto de corte

de significación estadística.

RESULTADOS

Se evaluaron un total de 47 pacientes con una edad promedio de 7±2.4 años con un intervalo mínimo

de 3 años y un máximo de 11 años. Del total de pacientes, 14 (29.8%) tenían menos de 6 años de edad

y 33 (70.2%) tenían 6 años o más, 30 (63.8%) eran niñas y 17 (36.2%) niños, y 8 (17%) utilizaban

corrección óptica habitualmente respecto a 39 (83%) pacientes que no la utilizaban. Respecto al

momento del día (MDR) en el que fueron evaluados, 20 (42.6%) pacientes lo fueron por la mañana y

27 (57.4%) por la tarde. En 12 (25.6%) pacientes el examinador observó la presencia de cambios

bruscos en la franja con retinoscopía de Mohindra (CBR) respecto a 35 (74.4%) en los que no.

En la Tabla 2 se puede observar los resultados obtenidos (mediana y rango) con los tres métodos y el

valor de dioptrías de diferencias entre ellos. Se aprecia que los valores con la técnica de Moh son más

bajos, menos hipermétropes, que los obtenidos con Ciclo (0.42D para OD y 0.33D para OI) y de igual

modo lo son los valores con Moh respecto a la técnica Auto (0.42D para OD y 0.42D para OI). En

cambio no hay diferencia entre el valor de Ciclo y Auto, ni en OD ni en OI.

Al examinar la diferencia estadística al comparar entre Moh y Ciclo, Moh y Auto y Ciclo y Auto, en cada

ojo por separado, los resultados indicaron que entre Moh y Ciclo había diferencias estadísticamente

significativas, y entre Moh y Auto también, pero que no las había entre Ciclo y Auto. El mismo

resultado estadístico se repite en los dos ojos. Los hallazgos entre Moh y Ciclo en OD fueron (Z=-3.907;

p<0.001) y en OI (Z=-2.721; p=0.007); entre Moh y Auto para OD fueron (Z=-3.907; p<0.001) y OI (Z=-

2.662; p=0.008); y entre Ciclo y Auto para OD (Z=-0.308; p=0.758) y para OI (Z=-0.262; p=0.793).

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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Tabla 2: Resultados de mediana, máximo y mínimo, con técnica Mohindra, Ciclo y Auto, y valores de

diferencia entre cada uno de las técnicas, para ojo derecho (OD) y ojo izquierdo (OI), en dioptrías (D).

Mohindra (D) Ciclo (D) Auto (D)

Diferencia

entre

Mohindra y

Ciclo (D)

Diferencia

entre

Mohindra y

Auto (D)

Diferencia

entre Ciclo y

Auto (D)

OD 0.42

(5.08;-4.13)

1.00

(5.25;-4.25)

1.13

(5.25;-4.13)

-0.42

(0.72;-2.04)

-0.42

(0.79;-1.96)

0.00

(0.88;-0.50)

OI 0.67

(5.00;-4.29)

1.00

(5.13;-4.13)

1.13

(5.25;-3.75)

-0.33

(1.13;-2.04)

-0.42

(1.25;-2.92)

0.00

(1.13;-3.50)

Estos mismos resultados se muestran en la Figura 2. Gráficamente se observa que en ambos ojos la

mayoría de los pacientes eran hipermétropes, que los valores de Mohindra son menos hipermétropes

que Ciclo y Auto y que los resultados de Ciclo y Auto son muy parecidos.

Figura 2: Resultados de la refracción de Mohindra (izquierda), con ciclopléjico (centro) y

autorefractómetro (derecha) para ojo derecho y ojo izquierdo. Los puntos extremos presentan outliers.

Se hallaron correlaciones de buenas a excelentes entre las técnicas de Moh y Ciclo en OD (rho=0.846;

p<0.001) y OI (rho=0.803; p<0.001) y entre las técnica de Moh y Auto en OD (rho=0.854; p<0.001) y OI

OD OI

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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(rho=0.768; p<0.001). La correlación entre Ciclo y Auto fue excelente en OD (rho=0.984; p<0.001) y en

OI (rho=0.937; p<0.001). En las Figura 3, 4 y 5 presentamos la representación gráfica Bland-Altman

para el OD para las variables Mohindra y Ciclo, Mohindra y Auto, y Ciclo y Auto, respectivamente. El

test de Bland-Altman estudia la relación entre el promedio de dos medidas y su diferencia. Se puso de

manifiesto que la diferencia entre Moh y Ciclo para OD es -0.47±0.70D (promedio ± desviación

estándar) y que, en función de la refracción promedio del paciente, se observa en la dispersión de

datos una cierta tendencia hacia valores más negativos de diferencia en pacientes con refracción

hipermétrope que miope. Lo mismo se observa en la Figura 4 al comparar Mohindra y Auto, con una

diferencia promedio de -0.47±0.67D. Esta tendencia desaparece al comparar Ciclo y Auto (Figura 5),

con una diferencia entre técnicas de 0.01±0.26D.

Figura 3: Bland-Altman teniendo en cuenta las variables promedio entre Mohindra y Ciclo y la

diferencia entre Mohindra y Ciclo en el OD. La línea negra continua central representa la diferencia

promedio entre técnicas, mientras que las líneas rojas discontinuas son los límites de concordancia al

95%.

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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Figura 4: Bland-Altman teniendo en cuenta las variables promedio entre Mohi y Auto y la diferencia

entre Moh y Auto en el OD. La línea negra continua central representa la diferencia promedio entre

técnicas, mientras que las líneas rojas discontinuas son los límites de concordancia al 95%.

Figura 5: Bland-Altman teniendo en cuenta las variables promedio entre Ciclo y Auto y la diferencia

entre Ciclo y Auto en el OD. La línea negra continua central representa la diferencia promedio entre

técnicas, mientras que las líneas rojas discontinuas son los límites de concordancia al 95%.

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

Página 13

Los hallazgos encontrados en el OD en la prueba de Bland-Altman se ponen de manifiesto también al

hacer la correlación entre los valores de las diferencias entre técnicas y el error refractivo. Así, se halla

una correlación negativa débil entre la diferencia Moh y Ciclo y el error refractivo (rho= -0.440;

p<0.002), similar a la de entre la diferencia Moh y Auto y el error refractivo (rho= -0.482; p<0.001). Por

último entre la diferencia Ciclo y Auto y el error refractivo no hay correlación (rho= -0.18; p<0.902).

A continuación examinamos si las diferencias halladas entre los distintos pares de técnicas se ven

influenciadas por los factores: cambios bruscos en la apariencia de la franja (CBR), momento del día

(MDR), uso de corrección habitual, género y grupo de edad (mayor o igual, o menor de 6 años). Este

examen se realizó en cada ojo por separado y con el test de Mann-Whitney (Tabla 3).

Tabla 3: Resultados del análisis de Mann-Whitney para determinar las posibles diferencias estadísticas

en las discrepancias entre técnicas en función de distintos factores. Los valores se presentan con el

estadístico Z y la significación p. Los valores significativos se indican en negrita

CBR (positivo

o negativo)

MDR

(mañana o

tarde)

Corrección

habitual (usa

o no usa)

Género

(masculino o

femenino)

Edad

(≥ 6 años, < 6

años)

Diferencia

Moh-Ciclo

OD -0.415

(0.678)

-1.517

(0.129)

-1.954

(0.051)

-1.683

(0.092)

-2.001

(0.045)

OI -0.269

(0.788)

-0.859

(0.395)

-1.940

(0.052)

-0.746

(0.445)

-2.188

(0.029)

Diferencia

Moh-Auto

OD -0.452

(0.652)

-1.582

(0.114)

-2.535

(0.011)

-1.672

(0.094)

-2.700

(0.007)

OI -1.062

(0.288)

-0.538

(0.590)

-0.892

(0.372)

-0.521

(0.603)

-2.932

(0.003)

Diferencia

Ciclo-Auto

OD -0.223

(0.823)

-0.175

(0.861)

-0.892

(0.372)

-0.326

(0.744)

-1.183

(0.237)

OI -1.023

(0.306)

-0.141

(0.888)

-0.744

(0.457)

-0.190

(0.849)

-0.470

(0.638)

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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Por lo tanto, únicamente en el caso de los grupos de edad se observa una clara tendencia en la que, en

función de si los pacientes son mayores o menores de 6 años, la magnitud de la diferencia entre las

técnicas de Mohindra y Ciclo, y entre Mohindra y Auto, varía, tal y como se puede observar en la Tabla

4 y en la Figura 6. Se observa, pues, como los menores de 6 años muestran diferencias entre las

técnicas con valores más negativos y mayores que los pacientes de 6 o más edad.

Tabla 4: Resultados de mediana, mínimo y máximo en la diferencia entre Moh y Ciclo, y Moh y Auto,

para ojo derecho (OD) y ojo izquierdo (OI) en función de la edad, en dioptrías (D).

Diferencia entre Mohindra y Ciclo (D) Diferencia entre Mohindra y Auto (D)

< 6 años ≥ 6 años < 6 años ≥ 6 años

OD -0.8125

(0.58;-0.204)

-0.333

(0.72;-0.179)

-0.8750

(0.50;-1.96)

-0.2917

(0.79;-1.79)

OI -1.125

(1.13;-2.04)

-0.0833

(0.83;-1.83)

-1.0208

(1.25;-2.92)

-0.1667

(0.79;-1.71)

Figura 6: Comparación gráfica en función de la edad en el OD entre la diferencia entre Mohindra y

Ciclo (izquierda), y Mohindra y Auto (derecha).

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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Finalmente se analizó las diferencias de refracción en función del grupo de edad. Los resultados

reflejaron que existen diferencias significativas en los valores de refracción entre los grupos de edad

(Tabla 5). Se observa que en los pacientes mayores la refracción es menos hipermétrope.

Tabla 5: Resultados de mediana, mínimo y máximo en la refracción con Ciclo en ojo derecho (OD) y ojo

izquierdo (OI) en dioptrías (D). Se indica la significación estadística mediante p de la refracción entre los

dos grupos de edad.

Refracción con Ciclo (D) Significancia p

< 6 años ≥ 6 años

OD 1.8125

(4.13;2.50)

0.75

(5.25;-4.25) 0.05

OI 1.9375

(3.88;-2.00)

0.75

(5.13;-4.13) 0.02

DISCUSIÓN

La muestra que se obtuvo en esta investigación reflejó que la mayoría de los pacientes eran

hipermétropes. Este resultado se podría esperar debido al rango de edad seleccionado en la

metodología, entre 3 y 11 años. Se decidió no utilizar los dos ojos de un mismo paciente como si

fueran pacientes diferentes, sino que se evaluaron los dos ojos por separado. Al comparar los métodos

entre ambos ojos no hubo diferencia significativa. Finalmente el ojo derecho de todos los pacientes se

escogió para mostrar los resultados y definir las conclusiones.

El origen que dio sentido a la técnica de retinoscopía de Mohindra fue plantear una medida de la

refracción objetiva en los pacientes más jóvenes para ayudar a controlar la fijación y la acomodación.

Para poder validar los resultados con dicha técnica en este estudio fue necesario partir de una

referencia comparativa capaz de controlar la acomodación mientras se mide la refracción, el

ciclopentolato al 1%8. Las comparativas que se hicieron fueron entre Moh y Ciclo, Moh y Auto, y entre

Ciclo y Auto. Los resultados entre Ciclo y Auto indicaron que no había diferencia significativa entre

estos dos métodos, siendo para OD (Z=-0.308: p=0.758). Este resultado permitió desvelar que no

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

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existía error del examinador o influencia en su capacidad al realizar retinoscopía bajo ciclopléjico al ser

comparado con un instrumento de exploración objetiva como el Auto. Siempre será aconsejable que el

examinador tenga experiencia con el uso del retinoscopio para tener mayor confianza en los

resultados.

Si partimos del valor de 1.25D que debe restarse como referencia indicada por Mohindra para obtener

el valor final de la refracción, el valor obtenido en este estudio fue de una diferencia de -0.42D entre

Moh y Ciclo. Esta es una diferencia clínicamente pequeña entre los dos métodos, donde Moh es menor

que Ciclo, es decir, los valores en Moh presentan menos hipermetropía. Otros investigadores, que

utilizaron ciclopentolato en su metodología para comparar con Moh, obtuvieron resultados parecidos

en grupos de pacientes con rangos de edades similares al de este estudio. Borghi et al16 reflejó una

diferencia de -0.55D entre Moh y Ciclo, Wesson et al17 de -0.76D y Saunders y Westall18 de -0.11D en

su grupo de pacientes a partir de los 2 años de edad.

Si observamos las diferencias estadísticas obtenidas en el presente estudio, aunque sí se encontró

diferencia significativa entre los métodos de Moh y Ciclo, la diferencia encontrada entre los métodos

era menor de media dioptría, lo que podría plantearse como poca significancia clínica, y los hallazgos

al estudio de correlaciones entre ambos métodos indican resultados de buenos a excelentes

(rho=0.846; p<0.001). Estos valores demuestran una relación entre ambos métodos consistente,

cuando uno cambia el otro lo hace con tendencia muy parecida. Se da buen valor a la técnica de

Mohindra tras unificar el conjunto de resultados mencionados, coincidiendo con Borghi et al en 1985,

quienes encontraron resultados estadísticos muy similares, una diferencia significativa entre las

técnicas de Moh y Ciclo, una diferencia clínicamente poco significativa y también una buena

correlación entre las técnicas de 0.85.

Para profundizar con más detalle y dar mejor opinión sobre el valor de diferencia entre Moh y Ciclco

encontrada, se decidió hacer correlación entre la diferencia entre las técnicas y la refracción con el fin

de estudiar la asociación entre ambas variables. Además se consideró de gran utilidad utilizar el test de

Bland-Altman con el fin de tener mayor perspectiva en el análisis de las posibles tendencias al respecto

(Figuras 3, 4 y 5). Mediante Bland-Altman no se apreció ninguna tendencia al comparar Ciclo y Auto en

función de la refracción. Por el contrario, entre Moh y Ciclo, y entre Moh y Auto, se observó una

tendencia en los pacientes con hipermetropía donde la diferencia era más negativa en más casos y en

con mayor grado que en los miopes. Esto indica que en los hipermétropes hay una tendencia a que

Moh resulte más pequeña, cerca de 0, que con Ciclo. Este hallazgo fue corroborado al correlacionar

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

Página 17

ambas variables, siendo dicha correlación negativa, aunque baja debido a la gran dispersión de datos,

lo que permitió ver que cuanto mayor era la hipermetropía mayor diferencia encontraríamos entre

Moh y Ciclo. La diferencia entre ambos aumentaba a medida que aumentaba al valor promedio. Se

aconsejaría tener en cuenta esta tendencia cuando se plantee medir con retinoscopía de Mohindra.

Cabe destacar en los resultados con Bland-Altman (Figura 3) a dos pacientes cuya diferencia entre

Moh y Ciclo se encuentra por encima de la línea discontinua de los límites del 95%, diferencias altas

comparadas con la diferencia promedio. Uno de ellos con diferencia de -1.92 y el otro de -2.04. Al

observar estos dos casos aisladamente coincide que corresponden con los dos pacientes más jóvenes

del total de la muestra, 3 años de edad, siendo los dos hipermétropes de 3D y 2.63D, respectivamente.

Estos hallazgos podrían indicar que en los pacientes más jóvenes existen mayores diferencias entre

ambas técnicas. Para arrojar luz sobre esta cuestión se analizaron las diferencias en la discrepancia

entre técnicas en función de la edad, agrupando entre mayores o iguales de 6 años (edad escolar), o

menores de esta edad (preescolares). Se consideró que la edad era un factor que valía la pena ser

analizado debido que a edades diferentes existen diferencias en los valores de normalidad en la

amplitud de acomodación (AA), tal y como formuló Hofstetter (AA mínima = 15 - 0.25Edad). Los

resultados mostraron una diferencia significativa en los valores de diferencia entre Moh y Ciclo, y Moh

y Auto en función de los grupos de edad, donde la diferencia entre métodos en los menores de 6 años

fue mayor que en los mayores. Podríamos pensar que la edad sí es una variable influyente a tener en

cuenta al hacer retinoscopía de Mohindra, pero no debe olvidarse el factor de la refracción analizado

anteriormente, donde a mayor hipermetropía mayor diferencia entre las técnicas de Moh y Ciclo.

Teniendo dos variables, la edad y la refracción influyendo al conjunto de la muestra, se decidió hacer

análisis entre ellas para determinar su posible asociación. Los resultados evidenciaron una diferencia

significativa entre los grupos de edad en función de la refracción, con los menores de 6 años con

valores más altos de refracción. Consecuentemente, se deduce que posiblemente no sea la edad por sí

misma la que determina la magnitud de las discrepancias entre Moh y Ciclo, sino que es la refracción

la que influye, al estar ésta relacionada con la edad.

Al tener en cuenta otras posibles variables como el género o el MDR, se vio que no había efecto en las

discrepancias entre técnicas al no haber diferencia significativa entre los grupos. Coincidiendo con

estos resultados Wesson et al17 tampoco encontró un efecto significativo para el genero. Respecto al

CBR tampoco hubo diferencia significativa entre los grupos, demostrando que esta variable no está

influyendo lo suficiente pese a que podemos observar este signo relacionado con cambios en la

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

Página 18

acomodación. Vale la pena mencionar que del total de la muestra, los pacientes en los que se observó

movimiento brusco de la franja fueron menos respecto a los que no se observó CBR. Se puede

concluir, pues, que estos hallazgos subjetivos del examinador no tienen el suficiente peso como para

influir en el resultado obtenido con Moh. Aunque la sospecha de cambios en la acomodación

recomienda dentro de lo posible optar por la medida con ciclopléjico, no se aconseja menospreciar los

resultados de Moh como medida complementaria ante un signo de CBR puntual y esporádico. Repetir

varias veces la técnica de Moh como se ha experimentado en este estudio podría ser un buen consejo

en estas situaciones.

Tras observar el conjunto de resultados obtenidos en el estudio se valora positivamente la técnica de

Mohindra en este grupo de pacientes, aunque hay que tener en consideración algunos aspectos.

Primero de todo tener en cuenta el consenso generalizado de partir de la refracción de ciclopentolato

1% para obtener la medida de la refracción en la infancia. En caso de no poder o valorar no utilizarlo

por diferentes motivos damos confianza al test de Mohindra como parte del conjunto de medidas

objetivas complementarias. Lo abalan la buena correlación entre las técnicas estudiadas y el hecho de

encontrar una diferencia clínicamente poco significativa (-0.42D) entre Moh y Ciclo. Se podría sugerir

tener en cuenta esta diferencia en el momento de calcular la refracción con Mohindra. Plantear restar

entre 0.75D y 1.00D en lugar de 1.25D como indica Mohindra, y recordar que hay cierta tendencia a

que, a medida que le paciente es más hipermétrope, se halle menos hipermetropía con Moh que con

Ciclo. Saunders y Westall18 ya propusieron correcciones en sus investigaciones similares, aconsejando

restar 1.00D en lugar de 1.25D en pacientes a partir de los 2 años de edad.

Se podrían haber enfocado de otra manera o en su defecto mejorado aspectos de este estudio, como

el hecho de que todas las refracciones fueron medidas por el mismo examinador en lugar de usar

diferentes examinadores. El rango de edad escogido está asociado con pacientes que dentro de la

normalidad presentaban hipermetropía. Así ocurrió en la muestra de este estudio, reduciéndose a una

cantidad menor los pacientes miopes encontrados para analizar. Incrementando el número total de

pacientes hubiese permitido evaluar a más miopes, aunque la proporción de hipermétropes hubiese

sido muy probablemente mayor. Esta desproporción esperada y que la mayoría de pacientes

presentaran grados leves o moderados de refracción condicionó a que la muestra no estuviera

normalizada. Desde el punto de vista de tipos de error refractivo, se decidió trabajar con equivalente

esférico, aspecto que limitó al estudio desde el punto de vista del valor de cilindro y su eje. No se

analizaron pacientes de menos de 3 años, lo cuales tienen un gran valor de análisis al utilizar la técnica

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

Página 19

de Mohindra, aunque dicha decisión se planteó inicialmente para encontrar la máxima colaboración de

los pacientes al realizar la refracción y, en consecuencia, para mejorar la fiabilidad en los resultados.

Se puede proponer para futuras investigaciones para complementar el estudio, primero, añadir los

aspectos anteriormente mencionados, y en segundo lugar proponer enfoques en los que se tenga en

cuenta principalmente variables o grupos de pacientes que se consideren puedan condicionar el

control de la acomodación. Un ejemplo sería evaluar pacientes con ambliopía o endotropias.

CONCLUSIÓN

Aunque se encontró diferencia significativa entre las técnicas comparadas, la buena correlación entre

ellas y un valor de diferencia clínicamente poco significativa entre Moh y Ciclo hacen considerar al test

de Mohindra de gran utilidad como parte del conjunto de medidas de refracción objetiva en niños y

como método complementario en los casos donde no se puede o se valora no utilizar ciclopléjico. Se

recomienda tener en cuenta la tendencia a que el valor con Moh es menos hipermétrope que el

obtenido con Ciclo en su mediana y recordar que hay una asociación entre los valores de diferencia

entre las técnicas y la refracción, de tal forma que cuanto mayor sea la hipermetropía mayor diferencia

encontramos entre Moh y Ciclo. A su vez recodar que la refracción también se asocia a la edad del

paciente, con mayor hipermetropía en los pacientes de menor edad. Es aconsejable un examinador

experimentado con retinoscopía para dar mayor confianza a los resultados.

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ANEXO 1

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Tipos de artículoOriginales. Se considerarán trabajos clínicos o experimentales ensayos clínicos con asignaciónaleatoria, estudios de cohortes, estudios de screening o de pruebas diagnósticas, análisis decoste-efectividad, estudios de evaluación de toma de decisiones, estudios intervencionistas,estudios de casos y controles y estudios basados en encuestas en los que se haya obtenido unaalta tasa de respuesta. Podrán versar sobre cualquier campo en relación con la Oftalmología yse valorará especialmente la relevancia clínica de los mismos.

Los trabajos deberán seguir el apartado “estructura del artículo” incluido en estas normas.Tendrán una extensión máxima de 2500 palabras excluyendo: la página del título, el resumende hasta 250 palabras respectivamente estructurados en los apartados descritos más adelante,las palabras clave, las referencias bibliográficas (máximo 50) y los pies de figura. Se admitiránhasta 5 tablas o figuras. El número de autores no excederá de 10.

Para la elaboración de ensayos clínicos controlados deberá seguirse la normativa CONSORT,disponible en: http://www.consort-statement.org/

En el caso de estudios observacionales se deben seguir los puntos recogidos en el ‘‘checklist’’disponible en: http://www.strobe-statement.org/

Para revisiones sistemáticas y metaanálisis los recogidos en la normativa PRISMA disponible en:http://www.prismastatement.org/statement.htm.

En estudios sobre validez de pruebas diagnósticas debe seguirse la normativa STARD disponibleen: http://www.stard-statement.org/

Comunicaciones Cortas. Deberán ser manuscritos sucintos describiendo innovacionestécnicas, correlaciones clínico-patológicas y casos clínicos. No superará las 1500 palabrasexcluyendo: la página del título, el resumen sin estructurar (de 150 palabras), las palabrasclave, no más de 10 citas bibliográficas y los pies de figura. Podrá incluir hasta 3 figuras otablas. El número de autores firmantes no excederá de 6.

Revisiones. Esta sección será mayoritariamente de encargo. Su objetivo es el de actualizardeterminados temas oftalmológicos, aclarar nuevos conceptos o revisar conceptos clásicos a lavista de los nuevos adelantos en diagnóstico y tratamiento. Deberán relacionar losconocimientos científicos básicos con los clínicos. Serán didácticas, pero críticas, y conorientación clínica. Su extensión estará entre 20 y 35 páginas. El número máximo de figurasserá de 20. Las normas generales, resumen, palabras clave y bibliografía se ajustarán a las delos artículos originales de la revista.El número máximo de firmantes será de 6 para cualquierade las tres modalidades. Cualquier autor podrá enviar manuscritos espontáneamente para suconsideración en esta sección, previo contacto y aceptación del tema por parte del EquipoEditorial.

Correspondencia. Las contribuciones a esta sección pueden incluir comentarios sobreartículos previamente publicados en la revista (Cartas al Director), así como los estudiosobservacionales o experiencias que, por sus características, puedan ser resumidas en un brevetexto y las hipótesis sometidas al método científico y comunicadas de forma breve (CartasCientíficas). Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología no acepta cartas observacionalesconsistentes en la descripción de un caso clínico. Para las Cartas Científicas se admitirá unmáximo de 1000 palabras y 10 referencias bibliográficas. En el caso de las Cartas al Director laextensión máxima del texto no debe exceder de 500 palabras, con un máximo de 10referencias bibliográficas. Podrá incluirse una figura o una tabla. El número de firmantes selimita a 4. Las cartas al Director tendrán el derecho de réplica. Serán remitidas al autor deltrabajo original, quien podrá contestar con un escrito de extensión similar en el plazo de unmes. La carta al director y la respuesta del autor se publicarán conjuntamente.

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Sección Iconográfica. Cualquier motivo iconográfico histórico con un pie de página nosuperior a las 300 palabras. En esta sección se podrán incluir anuncios de principios de siglo yanteriores a 1900.

Oftalmologia en Imágenes. Esta seccioin icluirá fotografiías o fotocomposiciones con variasimágenes de alta calidad de patología oculares con características llamativas o poco habitualesde entidades clínicas de la especialidad. Sería de especial interés si además de la imagenbiomicroscópica o de fondo de ojo se asocia alguna imagen diagnóstica clave (anatomíapatológica, OCT, etc..). La imagen irá acompan¿ada de un breve texto descriptivo de menos de

100 palabras. El máximo de referencias bibliográficas será dos.

Envío del manuscritoTodos los manuscritos deberían ser enviados online a través de la página Archivos de laSociedad Española de Oftalmología: http://ees.elsevier.com/oftalmologia

Costes de publicaciónEsta revista no aplica ningún cargo de publicación.

IdiomaEsta revista se publica en idioma español y en inglés.

Listado de comprobaciónEste listado le será útil en la última revisión del artículo previa a su envío a la revista. Consultelas distintas secciones de la presente Guía para autores si desea ampliar detalles de alguno delos puntos.Compruebe que ha realizado todas las tareas siguientes:Nombrar un autor de correspondencia e incluir sus datos de contacto (dirección postal,dirección de correo electrónico)Preparar todos los archivos para su envío:Manuscrito:• Contiene la lista de palabras clave• Todas las figuras y sus títulos correspondientes• Todas las tablas (con el título, descripción y notas pertinentes)• Todas las referencias a tablas y figuras en el texto coinciden con los archivos de tablas yfiguras que envía• Indicar claramente si alguna de las figuras requiere impresión a colorArchivos de Resumen gráfico / Puntos clave (si corresponde)Archivos suplementarios (si corresponde)Otros:• Realizar una corrección ortográfica y gramatical del manuscrito• Comprobar que todas las citas del texto se hallan en el listado de referencias, y viceversa• Obtener los permisos necesarios para el uso de material sujeto a derechos deautor, también para el material que proviene de Internet.• Incluir las declaraciones de conflicto de intereses, incluso cuando no hay conflicto de interesesque declarar• Revisar la normativa de la revista detallada en la presente Guía• Proporcionar sugerencias de revisores incluyendo los datos de contacto de los mismos, si larevista lo requiere

Hallará más información en Centro de ayuda a la publicación.

CONSIDERACIONES PREVIAS

Ética de la publicación científicaConsulte los enlaces siguientes para obtener información sobre las consideraciones éticas en lapublicación científica: Ética de la publicación científica y Guía sobre ética de la publicación enrevistas científicas.

Derechos de personas y animalesSi el trabajo descrito conlleva la participación de personas o animales, el autor debe asegurarsede que se llevó a cabo en consonancia con el código ético de la OMS (Declaración de Helsinki)sobre experimentos con humanos. El manuscrito deberá seguir las recomendaciones para larealización, registro, edición y publicación de trabajos científicos en revistas biomédicas, delICMJE y aspirar a la inclusión de poblaciones humanas representativas en cuanto a sexo, edad yprocedencia étnica, según aconsejan dichas recomendaciones. Los términos sexo y génerodeben utilizarse correctamente.

El autor debe declarar en el manuscrito que cuenta con el consentimiento informado de todoslos sujetos estudiados. En todo momento debe respetarse el derecho a la privacidad de laspersonas.

Los experimentos con animales deben adherirse a las directrices del ARRIVE y realizarse deacuerdo con el Acta de 1986 del Reino Unido sobre Animales (Procedimientos Científicos) y lasrecomendaciones relacionadas de la Directiva UE 2010/63/UE para experimentos con animales,o la guía sobre el cuidado y utilización de los animales de laboratorio del National Institutes ofHealth (NIH Publications No. 8023, revised 1978). El autor deberá indicar claramente en elmanuscrito que se han seguido estas directrices. También debe indicarse el sexo de losanimales así como, cuando proceda, la influencia (o asociación) del sexo en los resultados delestudio.

Conflicto de interesesTodos los autores deben informar de cualquier relación personal o financiera con personas uorganizaciones que pudieran influenciar inadecuadamente (hacer parcial) su trabajo. Ejemplosde posibles conflictos de interés: estar empleado por la organización, servicios de consultoría,titularidad de acciones, remuneración, testimonio de experto remunerado, solicitudes/registrosde patentes y becas u otro tipo de financiación.

Los autores deben hacer la declaración de intereses en dos documentos distintos: 1. Unresumen de la misma en la primera página (en el caso de revistas que realizan una evaluacióndoble ciego) o directamente en el manuscrito (en el caso de revistas que realizan unaevaluación de simple ciego). En caso de que no haya conflicto de intereses, hay que declarar losiguiente: «Conflictos de intereses: ninguno». En caso de aceptación del manuscrito, estadeclaración resumida se publicará conjuntamente con el artículo. 2. Declaración detallada en elformulario de declaración de conflicto de intereses, que se almacenará con los documentos dela revista. Es importante que los potenciales intereses se declaren en ambos documentos y quela información de ambos coincida. Más información.

Declaraciones inherentes al envío del manuscrito y verificaciónLa presentación de un artículo implica que el trabajo descrito no se ha publicado previamente(excepto en forma de resumen o en el marco de una conferencia publicada o una tesisacadémica -véase el apartado sobre 'Publicación múltiple, redundante o concurrente' denuestra página sobre ética de la publicación para más información), que no está en evaluaciónpara publicarse en ningún otro medio, que su publicación está autorizada por todos los autoresy expresa o tácitamente por las autoridades responsables de la institución en que se llevó acabo el trabajo, y que, en caso de aceptarse, no se publicará en ningún otro medio con elmismo formato, en inglés ni en ningún otro idioma, ni siquiera en formato electrónico, sin elconsentimiento por escrito del titular del copyright. Para verificar su originalidad, el manuscritopodrá ser examinado mediante el servicio Crossref Similarity Check.

PrepublicaciónTenga en cuenta que el preprint de un artículo (redacción antes de ser remitida a unapublicación) puede compartirse en cualquier momento y lugar siguiendo las indicaciones deElsevier sobre cómo compartir. Compartir su manuscrito prepublicado en un servidor depreprints, por ejemplo, no se considera publicación previa (para más información,consulte 'Publicación múltiple, redundante o concurrente').

Uso de lenguaje inclusivoEl lenguaje inclusivo reconoce la diversidad, es respetuoso con todas las personas, tiene encuenta las diferencias y promueve la igualdad de oportunidades. Los artículos no contendránsupuestos sobre las creencias o las adhesiones de los lectores, evitarán toda afirmación desuperioridad relativa a raza, sexo, cultura o cualquier otra característica, y emplearán unlenguaje inclusivo en todo momento. Los autores deben asegurarse de utilizar un lenguaje librede sesgos, por ejemplo, eligiendo 'el o la', 'el/la' en lugar de 'el' o 'la', así como utilizandotérminos que huyan de los estereotipos (por ejemplo, 'asistente de vuelo' en lugar de 'azafata').

AutoríaTodos los autores deben haber hecho contribuciones sustanciales en cada uno de los siguientesaspectos: (1) la concepción y el diseño del estudio, o la adquisición de datos, o el análisis y lainterpretación de los datos, (2) el borrador del artículo o la revisión crítica del contenidointelectual, (3) la aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Cambios en la autoríaSe recomienda a los autores que revisen cuidadosamente el listado y el orden de los autoresantes de enviar su manuscrito por primera vez. Cualquier incorporación, supresión oreordenación de los nombres de los autores debe hacerse antes de que el manuscrito hayasido aceptado y solamente con la aprobación del Editor de la revista. Para solicitar este cambio,el autor de correspondencia enviará a la atención del Editor: a) el motivo que justifica lapetición de modificación del listado de autores; y b) la confirmación escrita (ya sea por correoelectrónico o por carta) de todos los autores manifestando su acuerdo con la incorporación,supresión o reordenación. En el caso de la incorporación o supresión de un autor, debe incluirsetambién la confirmación del autor afectado.El Editor tomará en consideración la incorporación, supresión o reordenación de autores en unmanuscrito ya aceptado, solamente si concurren circunstancias excepcionales. La publicacióndel artículo se detendrá mientras el Editor evalúa la petición de cambios. Si el manuscrito yaestuviese publicado en versión online, cualquier petición de cambio aprobada por el Editor daríalugar a una fe de errores (corrigendum).

Resultados de ensayos clínicosDe acuerdo con las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas,la revista no considerará publicación previa los resultados presentes en el registro de ensayosclínicos del estudio primario, siempre y cuando aparezcan en forma de tabla o de resumenbreve estructurado (menos de 500 palabras). Sin embargo, se desaconseja divulgar losresultados en otras circunstancias (p. ej., en reuniones de inversores) puesto que ello podríaponer en riesgo la aceptación del manuscrito. Los autores deben informar sobre todos losregistros de resultados que contengan el trabajo remitido o cualquier otro estrechamenterelacionado con el mismo.

Descripción de ensayos clínicos aleatorizadosLos ensayos clínicos aleatorizados deben describirse siguiendo las directrices CONSORT.Durante el envío del manuscrito, los autores deben remitir el listado de comprobación deCONSORT, acompañado de un diagrama de flujos que ilustre el progreso de los pacientesdurante el ensayo, es decir, reclutamiento, inscripción, aleatorización, bajas y finalización, asícomo una descripción detallada del procedimiento de aleatorización. El listado de comprobacióny una plantilla del diagrama de flujo están disponibles en la página web de CONSORT.

Registro de ensayos clínicosPara su publicación en esta revista, los ensayos clínicos tienen que aparecer en un registropúblico de ensayos, según recomienda el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas(ICMJE ). Los ensayos deben registrarse en el momento del reclutamiento de pacientes o bienantes del mismo. El número de registro del ensayo clínico debe incluirse al final del resumen delartículo. Un ensayo clínico se define como un estudio de investigación que asigna futurosparticipantes o grupos de participantes a una o más intervenciones de salud con la finalidad deevaluar los efectos de las mismas. Se considera intervención de salud cualquiera que modifiqueun resultado biomédico o relacionado con la salud (por ejemplo, fármacos, operacionesquirúrgicas, dispositivos, tratamientos conductuales, intervenciones dietéticas y cambios en elproceso de atención sanitaria). Se considera resultado relacionado con la salud cualquierparámetro biomédico o relacionado con la salud que se obtenga en pacientes o participantes,como las mediciones farmacocinéticas y los acontecimientos adversos. Los estudios puramenteobservacionales (aquellos en los que la asignación de intervenciones médicas no depende delinvestigador) no requieren registro.

Copyright y derechos de los autoresUna vez aceptado el artículo, se solicitará a los autores que rellenen un «acuerdo depublicación» (más información). Se enviará un mensaje de correo electrónico al autor decorrespondencia confirmando la recepción del manuscrito y adjuntando el documento delacuerdo de publicación en la revista, o bien un enlace a la versión en línea de dicho acuerdo.

Los suscriptores pueden reproducir los sumarios o bien preparar listados de artículos con susresúmenes para la distribución interna en sus instituciones. Se requiere permiso de la editorialpara la reventa o distribución fuera de la institución así como para cualquier otro trabajoderivado, como por ejemplo compilaciones y traducciones. Si se incluyen extractos de otrasobras con derechos de autor, el autor o los autores deben obtener permiso por escrito de lospropietarios del copyright y citar la fuente en el artículo. Elsevier cuenta con formularios para eluso de los autores en estos casos.

Derechos de autorComo autor, usted o su empleador o institución, posee derechos para reutilizar su trabajo. Másinformación.

Comparta de forma responsableConsulte como puede compartir los trabajos publicados en revistas de Elsevier.

Fuente de financiaciónLe rogamos que indique los datos de la(s) institución(es) que han proporcionado financiacióneconómica para la realización de la investigación y/o la preparación del artículo, así como quedescriba brevemente el papel que ha(n) desempeñado dicho(s) patrocinador(es) en el diseñodel estudio, la recolección, el análisis y la interpretación de los datos, la redacción del artículo ola decisión de enviar el artículo para su publicación. Si no existió ningún tipo de participación,

por favor indíquelo también.

Green open accessExisten distintas formas en que los autores pueden compartir su investigación. Elsevier ofreceopciones de acceso green open access. Recomendamos a los autores que consulten nuestrapágina sobre green open access para obtener más información. Los autores puedenautoarchivar su manuscrito de forma inmediata y permitir el acceso público al mismo desde elrepositorio de su institución después de un período de embargo. Nos referimos a la versión delmanuscrito que ha sido aceptada para su publicación y que normalmente incluye los cambios(incorporados por el autor) sugeridos durante el período de revisión por pares y valoración delos editores. Período de embargo: los artículos de suscripción requieren un determinado periodode tiempo para dar valor a la inversión de los subscriptores antes de estar disponibles alpúblico en general. Este período de tiempo se denomina embargo y comienza a calcularsedesde el día de publicación del artículo online en su versión final paginada. Más información.

Esta revista tiene un período de embargo de 12 meses.

Researcher Academy de ElsevierResearcher Academy de Elsevier es una plataforma de e-learning gratuita pensada para ayudara los investigadores principiantes y a los medianamente expertos durante su trayectoriaprofesional. El entorno de aprendizaje de Researcher Academy ofrece varios módulosinteractivos, webinarios, guías descargables y otros recursos que lo guiarán durante la escrituradel artículo de investigación y en el proceso de revisión por pares. Utilice estos recursosgratuitos para mejorar su artículo y profundizar en el proceso de publicación.

Idioma (modalidad y servicios de edición)Por favor, asegúrese de que utiliza un inglés correcto y de calidad (se acepta tanto la modalidadamericana como la británica, pero no una mezcla de ambas). Aquellos autores que tengandudas sobre el grado de corrección gramatical, calidad y estilo científico de su manuscritoen inglés pueden utilizar los Servicios de edición en idioma inglés de la WebShop de Elsevier.

Consentimiento informado y datos de los pacientesLos estudios realizados con pacientes o voluntarios requieren la aprobación del comité ético y elconsentimiento informado, que deberá constar en el artículo. Cuando un autor desee incluirdatos de los casos u otra información personal, o imágenes de los pacientes y de otraspersonas en una publicación de Elsevier, deberá obtener los permisos, consentimientos ycesiones apropiados. El autor deberá conservar los consentimientos por escrito pero no esnecesario que envíe copias de los mismos a la revista. Solamente si la revista lo solicitaespecíficamente en caso de circunstancias excepcionales (por ejemplo, en caso de un problemalegal), tendrá que facilitar copias de estos o las pruebas de que se han obtenido dichosconsentimientos. Si desea obtener más información, consulte la Política de Elsevier sobre el usode imágenes o de información personal de pacientes u otras personas. A menos que tenga laautorización del paciente por escrito (o, cuando sea necesario, de su pariente más cercano), losdatos personales del paciente incluidos en cualquier parte del artículo y del materialcomplementario (incluidos vídeos e ilustraciones) deben eliminarse antes de la presentación.

Envío del manuscritoNuestro sistema de envío de manuscritos le guiará paso a paso en el proceso de introducir los

datos de su artículo y adjuntar los archivos. El sistema creará un único documento pdf contodos los archivos que conforman el manuscrito para realizar el proceso de revisión por pares.El autor de correspondencia recibirá información sobre el proceso de revisión de su manuscritoa través del email.

Remita su artículoLa dirección de envío de los manuscritos es http://ees.elsevier.com/oftalmologia

RevisoresLe rogamos que proponga varios revisores potenciales para su artículo, indicando su nombre ydirección de correo institucional. Consulte más detalles en Centro de ayuda a la publicación.Tenga en cuenta que el editor es quien decide en última instancia si utiliza o no los revisorespropuestos.

PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO

Revisión por pares (peer review)Esta revista utiliza un sistema de revisión de doble ciego. El editor realiza una primeravaloración de los manuscritos para comprobar que encajan con los objetivos de la revista. Encaso afirmativo, cada manuscrito se envía por lo general, como mínimo, a dos revisoresindependientes que evalúan la calidad científica del manuscrito. El editor es el responsable dela decisión final sobre la aceptación o rechazo del artículo para su publicación. Más informaciónsobre tipos de revisión por pares.

Revisión doble ciegoEsta revista utiliza un sistema de revisión doble ciego, lo que significa que tanto autores comorevisores son anónimos para el proceso de revisión (Más información). Por este motivo lerogamos que incluya la información siguiente en una página inicial independiente del resto delmanuscrito:Página inicial (con datos de los autores): título, nombre, filiación de todos los autores,agradecimientos, Declaraciones de conflicto de intereses de todos los autores, dirección postalcompleta y correo electrónico del autor de correspondencia.Manuscrito cegado (sin autores): el cuerpo del manuscrito (con las figuras, tablas, referencias yagradecimientos) no deberá incluir ningún tipo de identificación de los autores ni tampoco susfiliaciones.

Procesador de textosEs importante que guarde el manuscrito en el formato nativo del procesador de textos queutilice. El texto debe estar presentado en una sola columna y de la forma más sencilla posible.Tenga en cuenta que la mayor parte de los códigos de formato serán eliminados y sustituidosdurante el proceso de edición del artículo. En concreto, no utilice las opciones de justificaciónde texto o de partición automática de palabras. Puede utilizar negrita, cursiva, subíndices ysuperíndices o similares. Si prepara las tablas con la herramienta del procesador, utilice unaúnica cuadrícula para cada tabla individual, pero no para cada una de las filas. Si no utilizacuadrícula, alinee cada una de las columnas mediante tabulaciones, pero nunca medianteespacios. El texto electrónico debe prepararse de forma similar a la de los manuscritosconvencionales (consulte la Guía para publicar en Elsevier). Las imágenes y gráficos debenenviarse siempre de forma separada en el archivo fuente original en el que fueron creadas,independientemente de si se han incrustado en el texto o no. Consulte también el apartado de

Imágenes, más adelante.Para evitar errores innecesarios, le recomendamos encarecidamente que utilice las funcionesde revisión de ortografía y gramática presentes en el procesador de textos.

Estructura del artículo

ApartadosOrganice su artículo mediante apartados y subapartados claramente definidos, precedidos porun encabezado conciso (como Introducción, Métodos, Resultados, Discusión y Conclusiones) enuna línea aparte. Los encabezados deben utilizarse para realizar referencias a apartadosconcretos del texto.

IntroducciónDescriba los objetivos del trabajo, basados en los fundamentos apropiados. Evite realizar unarevisión detallada de la literatura o resumir los resultados.

Material y métodosProporcione detalles suficientes para permitir que un investigador independientepueda reproducir el trabajo. Si los métodos ya están publicados, se incluirá la referencia y unresumen de los mismos. En caso de realizar citas textuales, el texto se colocará entre comillas eincluirá la referencia a la fuente original. Si se han realizado modificaciones sobre un métodopublicado, deberán describirse claramente.

ResultadosDeben ser claros y concisos

DiscusiónDebe analizar el significado de los resultados, pero no repetirlos. A veces es apropiadocombinar ambas secciones en una sola. Evite las citas demasiado extensas, así como elcomentario de artículos publicados.

ConclusionesLas principales conclusiones del estudio pueden presentarse en una sección corta, yasea independiente de las dos anteriores, o bien una subsección de Discusion o de Resultados ydiscusión.

ApéndicesSi existe más de un apéndice, deberá numerarse como A, B, etc. Si incluyen fórmulas yecuaciones, se utilizará una numeración independiente: Eq. (A.1), Eq. (A.2), etc, Eq. (B.1), etc.Del mismo modo para tablas y figuras: Tabla A.1, Fig. A.1, etc.

Primera página• Título. Conciso e informativo. El título se utiliza en los sistemas de recuperación de lainformación (índices). Evite incluir fórmulas y abreviaturas en el mismo siempre que seaposible. Se incluirá también el título en inglés.• Nombres y filiaciones de los autores. Indique nombre y apellidos de cada uno de losautores y asegúrese de que los proporciona en la forma ortográfica correcta. Detrás de la

transliteración inglesa, puede añadir entre paréntesis los nombres en su escrituraoriginal. Incluya los datos de filiación de cada uno de los autores (nombre y dirección de lainstitución en la que se realizó el estudio) debajo de los nombres. Indique todas las filiacionesmediante una letra minúscula en superíndice al final del apellido de cada autor. La misma letradebe preceder los datos de la institución. Indique la dirección postal completa para cadafiliación, sin olvidar el país, así como la dirección de correo electrónico de cada autor, si esposible.• Autor de correspondencia. Indique claramente quien se responsabilizará de recibir lacorrespondencia durante todo el proceso de evaluación y publicación del artículo, así comoposteriormente a su publicación. Ello incluirá también la contestación de preguntas sobre elapartado Material y Métodos. Asegúrese de que la dirección postal y de correoelectrónico que se facilitan son actuales y correctas.• Dirección actual o permanente. Si un autor ha cambiado de dirección desde que se realizóel trabajo, o la dirección era temporal, puede indicarse una 'Dirección actual' o bien una'Dirección permanente' como una nota al pie en el nombre del autor (utilizando numeraciónarábiga en superíndice), mientras que para la filiación se conservará la dirección de realizacióndel estudio.

Resumen estructuradoEl resumen estructurado a través de encabezados debe proporcionar el contexto o losantecedentes para la investigación y en él se debe mencionar su propósito, los procedimientosbásicos (selección de sujetos para el estudio o animales de laboratorio, métodosobservacionales y analíticos), los hallazgos principales (aportando los tamaños de efectosespecíficos y su importancia estadística, si es posible) y las conclusiones principales. Debehacerse hincapié en aspectos nuevos e importantes del estudio u observaciones.

La estructura que deberá seguirse es: «Antecedentes y objetivo», «Pacientes o Materiales ymétodos», «Resultados» y «Conclusiones».

Resumen gráficoEl resumen gráfico es opcional, pero aconsejamos su remisión porque genera más atenciónsobre el artículo online. El resumen gráfico sintetiza los contenidos del artículo de formailustrada y concisa y su función es captar la atención de un amplio conjunto de especialistas. Lafigura de resumen se remitirá en un archivo individual de, como mínimo, 531 x 1328 pixels(altura x anchura). Estas dimensiones pueden incrementarse de forma proporcional. Estaimagen tiene que ser legible en un tamaño de 5x13 cm y en una pantalla de resolución de 96dpi. Se recomienda utilizar los siguientes formatos: TIFF, EPS, PDF o documentos de MS Office.Puede ver Ejemplos de resumen gráfico en nuestra web. Los autores pueden utilizar el Serviciode Ilustración y Mejora de Elsevier para presentar las imágenes con el mejor diseño posible ycumpliendo todos los requisitos técnicos: Servicios de ilustración.

Puntos destacadosLos Puntos destacados enumeran de forma concisa los principales hallazgos del artículo. Suenvío es opcional. Se remitirán en un archivo independiente que sea editable y que incluya lapalabra 'Highlights' en el nombre del archivo. Incluir de 3 a 5 puntos (con un máximo de 85caracteres con espacio por punto). Vea ejemplos de puntos destacados en nuestra páginainformativa.

Palabras claveIncluir un máximo de 6 palabras clave después del resumen, utilizando inglés británico,evitando términos generales, plurales y multiplicidad de conceptos (como por ejemplo el uso de'y' o 'de'). Solamente pueden utilizarse abreviaturas como palabras clave en el caso de queestén firmemente establecidas en la especialidad que corresponda al artículo. Las palabrasclave se utilizan en la indexación del artículo.

AbreviaturasDefina las abreviaturas que no son estándar en su especialidad en una nota a pie de página enla primera página del manuscrito. Asegúrese de que utiliza las abreviaturas de formaconsistente a lo largo de todo el artículo.

AgradecimientosSitúe los agradecimientos en una sección aparte al final del manuscrito y antes de lasReferencias bibliográficas. No los mencione en ninguna otra parte del artículo. Incluya aquellaspersonas que colaboraron en la realización del artículo (por ejemplo, revisando la redacción o latraducción del mismo).

Formato de las fuentes de financiaciónEnuncie las fuentes de financiación utilizando el siguiente formato estándar requerido por lasentidades financiadoras:

Financiación: El presente trabajo ha sido financiado por los National Institutes of Health [becanúmero xxxx, yyyy]; la Bill & Melinda Gates Foundation, Seattle, WA [beca número zzzz] y losUnited States Institutes of Peace [beca número aaaa].

No es necesario incluir descripciones detalladas sobre el programa o el tipo de beca oasignación. Cuando la financiación proceda de una beca a nivel regional o nacional, o derecursos de universidades u otras instituciones dedicadas a la investigación; incluya el nombrede la institución u organización que financió el estudio.

Si no se ha recibido financiación alguna, le rogamos que incluya la siguiente frase:

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agenciasdel sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

UnidadesUtilice las reglas y convenciones aceptadas internacionalmente, como el sistema internacionalde unidades (SI). Si menciona otro tipo de unidades, por favor, proporcione su equivalente en elSI.

Imágenes

Manipulación de imágenesAunque se admite que a veces los autores tienen que retocar las imágenes para hacerlas másclaras y comprensibles, no se acepta la manipulación de las mismas con intención fraudulenta.Esto constituye una infracción de la ética científica y se actuará en consecuencia. La revistaaplica la siguiente normativa para las imágenes: no se puede mejorar, oscurecer, desplazar,eliminar ni añadir ningún elemento de las mismas. Se permite realizar ajustes de brillo,contraste o equilibrio de colores siempre y cuando no oscurezcan o eliminen ningunainformación visible en la imagen original. Si se realizan ajustes no lineales (como cambios en losparámetros gamma) debe indicarse en el pie de figura.

Formatos electrónicosConsideraciones generales.• Asegúrese de que presenta sus ilustraciones originales de forma uniforme en cuanto atamaño y leyendas.• Incruste las fuentes en el archivo, si la aplicación que utiliza lo permite.• Procure utilizar las fuentes: Arial, Courier, Times New Roman, Symbol, u otras que seasemejen en sus ilustraciones.• Numere las ilustraciones de forma correlativa.• Elija una nomenclatura lógica para denominar los archivos de imágenes.• Proporcione los textos para el pie de cada figura en una lista separada.• Utilice un tamaño similar al que deberían tener las imágenes en la publicación.• Envíe cada figura en un archivo independiente.Obtendrá información más detallada sobre cómo preparar las imágenes en la guía sobreilustraciones electrónicasLe recomendamos que visite dicha página. A continuación incluimos un pequeñoresumen.

Formatos.Si ha utilizado una aplicación de Microsoft Office (Word, PowerPoint o Excel), por favor remita laimagen en el formato propio del archivo.Si ha utilizado otras aplicaciones, una vez la figura esté terminada, por favor haga un 'Guardarcomo' o bien exporte o convierta cada uno de los archivos de imágenes a alguno de losformatos siguientes (tenga en cuenta la resolución requerida para dibujos de líneas, mediostonos o combinaciones de ambos que se detalla más abajo):EPS (o PDF): imágenes vectoriales. Incruste todas las fuentes que haya utilizado.TIFF (o JEPG): fotografías en color o escala de grises (halftones), con una resolución de 300dpi/ppp como mínimo.TIFF (o JEPG): bitmap, pixeles en blanco y negro puros, con una resolución de 1.000 dpi/pppcomo mínimo.TIFF (o JEPG): combinaciones de líneas bitmap e imágenes halftone (color o escala de grises),con una resolución de 500 dpi/ppp como mínimo.

Le rogamos que no remita• Archivos que no son óptimos para su utilización en pantalla (GIF, BMP, PICT o WPG, porejemplo, suelen tener una baja resolución y un número limitado de colores).• Archivos con baja resolución.• Gráficos de tamaño desproporcionadamente grande en relación con su contenido.

Imágenes en colorPor favor, compruebe que los archivos de imagen tienen el formato adecuado (TIFF (o JPEG),EPS (o PDF) o archivos de Microsoft Office) y la resolución necesaria. Si ha remitido figuras encolor utilizables, Elsevier las publicará en color en la edición electrónica de la revista (porejemplo, ScienceDirect y otras páginas web) sin cargo adicional. Más información sobre lapreparación de ilustraciones digitales.

Servicios de ilustraciónElsevier's WebShop ofrece servicios de ilustración para aquellos autores que los requieran. Losexpertos ilustradores de Elsevier pueden realizar imágenes científicas y técnicas, así como unaamplia variedad de tablas, diagramas y gráficos. La web también ofrece servicios de

optimización de las imágenes para que alcancen un nivel estándar profesional. Visite la webpara obtener más información.

Pies de figuraEn un documento aparte, redacte un pie para cada una de las figuras y compruebe que no faltaninguno. El pie debe contener un título corto (que no debe aparecer en la ilustración) y unadescripción de la figura. Intente que la presencia de texto en la figura sea mínima, y no olvideincluir en el pie la definición de todos los símbolos y abreviaturas utilizados en la misma.

TablasRemita las tablas como texto editable, y no como imágenes. Puede colocarlas dentro delmanuscrito, cerca de la parte del texto donde se mencionan, o también en páginas aparte alfinal del manuscrito. Numere las tablas de forma consecutiva según su aparición en el texto ycoloque las notas correspondientes debajo de cada tabla. Limite la utilización de tablas ycompruebe que los datos que presenta en las mismas no duplican resultados ya descritos en eltexto. No utilice pautas verticales ni celdas sombreadas.

Referencias bibliográficas

Citación en el textoCompruebe que cada referencia dada en el texto aparece en la lista de referencias (yviceversa). No se recomienda incluir comunicaciones personales o trabajos no publicados en lalista de referencias (y, en caso de hacerse, deben seguir las convenciones estándarsustituyendo la fecha de publicación con la mención 'Resultados no publicados' o bien'Comunicación personal'), pero pueden mencionarse en el texto. La mención de una referenciacomo 'En prensa' implica que el manuscrito ha sido aceptado para su publicación.

Enlaces online a las referenciasLos enlaces online a las referencias favorecen la diseminación de la investigación y el nivel decalidad del sistema de revisión por pares. Para poder crear enlaces a servicios de indexación yconsulta como Scopus, CrossRef y PubMed es necesario que los datos proporcionados en la listade referencias bibliográficas sean correctos. Tenga en cuenta que errores en los nombres deautor, el título de la publicación, el año de publicación y las páginas pueden impedir la creacióndel enlace al manuscrito citado. Cuando copie una referencia tenga en cuenta que puedecontener errores. Recomendamos encarecidamente la utilización del DOI.

El DOI nunca cambia, y por ello puede utilizarse como enlace permanente a un artículoelectrónico. Ejemplo de cita mediante DOI: VanDecar J.C., Russo R.M., James D.E., Ambeh W.B.,Franke M. (2003). Aseismic continuation of the Lesser Antilles slab beneath northeasternVenezuela. Journal of Geophysical Research, https://doi.org/10.1029/2001JB000884. Tenga encuenta que estas citas deben tener el mismo estilo y formato descrito en las normas para elresto de referencias bibliográficas.

Referencias a páginas webComo mínimo, debe proporcionarse la URL completa y la fecha en que se accedió por últimavez a la referencia. Deberá añadirse también cualquier otra información conocida (DOI,nombres de los autores, referencia a una publicación fuente, etc). Las referencias a páginasweb pueden presentarse en una lista aparte, a continuación de la lista de referenciasbibliográficas, o bien pueden incluirse en la misma.

Referencias a un conjunto de datosLe invitamos a referenciar los conjuntos de datos que ha utilizado o son relevantes para suartículo. Para ello, debe incluir la cita en el texto, así como en el listado de Referenciasbibliográficas, al final del artículo. Las referencias a conjuntos de datos constan de loselementos siguientes: nombre(s) del (los) autor(es), nombre del conjunto de datos, nombre delrepositorio, versión (si procede), año e identificador global permanente. Añada la etiqueta[dataset] justo antes de la referencia, para que podamos identificarla como una referencia adatos. Esta etiqueta no aparecerá en la versión publicada del artículo.

Referencias en un número extraordinarioCompruebe que añade la mención 'este número' a las referencias de la lista (y a su mención enel texto) que citan artículos del mismo número extraordinario.

Software para la gestión de referenciasLa mayoría de revistas de Elsevier cuentan con una plantilla bibliográfica disponible en losprogramas de gestión de bibliografía más habituales. Nos referimos a cualquier programacompatible con los estilos Citation Style Language, como Mendeley y Zotero, así como EndNote.Mediante las extensiones para procesadores de texto que ofrecen estos productos, los autoressimplemente tienen que seleccionar la plantilla correspondiente a la revista para que elprocesador de texto aplique automáticamente el estilo bibliográfico de la revista a las citas yreferencias bibliográficas. Si esta revista todavía no dispone de plantilla, le rogamos queconsulte la lista de referencias y citas de muestra que se ofrece en esta guía para utilizar elestilo correspondiente a la revista. Si Vd. utiliza programas de gestión bibliográfica, por favor,asegúrese de que elimina los códigos de campo antes de enviar el manuscrito electrónico. Másinformación sobre como eliminar los códigos de campo.

Formato de las referenciasTexto: Indique las referencias mediante números en superíndice dentro del texto. El autorpuede mencionarse si se desea, pero el número de la referencia es imprescindible.Lista: Numere las referencias en la lista en el mismo orden en que aparecen en el texto.Ejemplos:Referencia a un artículo de revista:1. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. J Sci Commun2010;163:51–9. https://doi.org/10.1016/j.Sc.2010.00372.

Referencia a un artículo de revista con número de artículo:2. Van der Geer J, Hanraads JAJ, Lupton RA. The art of writing a scientific article. Heliyon.2018;19:e00205. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e00205.

Referencia a un libro:3. Strunk Jr W, White EB. The elements of style. 4th ed. New York: Longman; 2000.Referencia a un capítulo de libro:4. Mettam GR, Adams LB. How to prepare an electronic version of your article. In: Jones BS,Smith RZ, editors. Introduction to the electronic age, New York: E-Publishing Inc; 2009, p.281–304.Referencia a una página web:5 . C a n c e r R e s e a r c h U K . C a n c e r s t a t i s t i c s r e p o r t s f o r t h e U K ,http://www.cancerresearchuk.org/aboutcancer/statistics/cancerstatsreport/; 2003 [consultada el13 de marzo de 2003].

Referencia a una base de datos:[dataset] 6. Oguro M, Imahiro S, Saito S, Nakashizuka T. Mortality data for Japanese oak wiltd isease and surrounding forest composi t ions, Mendeley Data, v1; 2015.https://doi.org/10.17632/xwj98nb39r.1.Nótese la forma abreviada para el último número del rango de páginas (por ejemplo, 51–9), asícomo que, en el caso de más de 6 autores, el séptimo y siguientes se mencionan como “et al”.Encontrará información más detallada en 'Uniform Requirements for Manuscripts submitted toBiomedical Journals' (J Am Med Assoc 1997;277:927–34) (véase también Ejemplos de formatode referencias).

Abreviaturas de las revistasLos nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con la Lista de abreviaturas depalabras para títulos.

VídeosElsevier acepta vídeos y secuencias animadas que apoyen o realcen la investigación científica.Los autores que deseen enviar vídeos o animaciones con sus manuscritos deben incluirreferencias o enlaces a los vídeos dentro el cuerpo del artículo, en la misma forma que lo haríanpara una figura o tabla, esto es, refiriéndose contenido del vídeo o la animación e indicando enel cuerpo del texto dónde debería aparecer. Todos los archivos que se entreguen deben estarcorrectamente etiquetados, de forma que pueda identificarse directamente el contenido delarchivo. Para garantizar la visualización directa de los vídeos o animaciones, es necesarioproporcionar el archivo en alguno de los formatos recomendados y con un tamaño máximoideal de 150 MB por archivo, y de 1 GB en total. Los vídeos y animaciones se publicarán onlineen la versión electrónica del artículo en los productos web de Elsevier, como ScienceDirect. Lerecomendamos que remita también imágenes estáticas, que puede elegir entre cualquierimagen del vídeo o bien crear por separado. Estas imágenes se utilizarán en lugar de los iconosestándar para personalizar el enlace a los videos. Encontrará instrucciones más detalladas ennuestra página Instrucciones para videos. Dado que los vídeos y animaciones no puedenreproducirse en la edición impresa de la revista, le rogamos que proporcione textos para lasambas ediciones, la electrónica y la impresa, que puedan ser incluidos en las partes del artículodonde se hace referencia a este contenido.

Material suplementarioLos autores pueden remitir material suplementario (aplicaciones, imágenes o archivos de audio)para mejorar su artículo. El material suplementario se publicará online tal y como lo ha remitido(los documentos Excel o PowerPoint aparecerán online como tales). Por favor, remita el materialjunto con el manuscrito y proporcione un breve texto descriptivo para cada uno de los archivos.Si desea hacer cambios en los datos suplementarios en cualquier fase del proceso, deberáremitir un nuevo archivo actualizado con las correcciones, y no simplemente anotaciones en elarchivo original. Asegúrese de desactivar la herramienta de `Control de cambios’ en losarchivos de Microsoft Office, pues de lo contrario éstos se visualizarán cuando estén publicadoscomo material suplementario.

ARTÍCULO ACEPTADO

PruebasEl autor de correspondencia recibirá un correo electrónico con un enlace a las pruebas delartículo en formato PDF o bien con el propio PDF adjunto. Elsevier proporciona pruebas en PDFque permiten realizar anotaciones. Para ello necesita disponer de la versión 9 (o superior) de

Adobe Reader, que puede descargar gratuitamente. Con las pruebas recibirá tambiénindicaciones sobre como anotar documentos PDF. En la página web de Adobe. podrá consultarlos requerimientos del sistema.Si no desea utilizar la función de anotación del PDF, puede hacer una lista de las correcciones (yde las respuestas al formulario para el autor que encabeza las pruebas) y enviarlas a Elsevieren un correo electrónico. Para cada una de las correcciones debe indicar el número de líneacorrespondiente. Las pruebas se remiten para que el autor compruebe la corrección de laversión maquetada del artículo en lo referente al formato, edición, contenido y exactitud deltexto, las tablas y las figuras remitidas. Si se solicitan cambios importantes en esta fase, seránecesaria la aprobación del Editor. Haremos todo lo posible para publicar su artículo conrapidez y exactitud. Asegúrese de que incluye todos los cambios en un solo correo electrónicoantes de enviarlo, puesto que no podemos garantizar la inclusión de correccionessubsiguientes. La revisión de pruebas es responsabilidad del autor.

CopiasEl autor de correspondencia recibirá un enlace Share Link personalizado que le proporcionaráacceso gratuito durante 50 días a la versión publicada del artículo en ScienceDirect. El enlaceShare Link puede utilizarse para compartir el artículo a través de cualquier canal decomunicación, como por ejemplo correo electrónico o redes sociales. Con un coste añadido,pueden solicitarse copias en papel adicionales del artículo utilizando el formulario que se envíacuando el artículo es aceptado para su publicación. Tanto autores de correspondencia comocoautores pueden solicitar copias impresas adicionales en cualquier momento a través deElsevier's WebShop. Los autores de correspondencia que hayan publicado su artículo en OpenAccess no recibirán un enlace Share Link, dado que la versión publicada de su artículo estarálibremente disponible en ScienceDirect y podrá compartirse a través del enlace DOI del artículo.

CONSULTASVisite nuestro Centro de ayuda a la publicación si precisa de alguna aclaración. En dicha páginaencontrará información organizada por temas, Preguntas frecuentes (FAQ) y datos de contacto.También puede realizar un seguimiento del manuscrito aceptado o averiguar la fecha depublicación de un manuscrito aceptado.

Estudio comparativo entre la medida de la refracción con retinoscopía de mohindra y con ciclopléjico en niños

ANEXO 2

AUTORIZACIÓN APERTURA HISTORIA CLÍNICA Y PROTECCIÓN DE DATOS

Nombre: ............................................................................................... DNI: ..............................

Dirección: .....................................................................................................................................

Teléfono: ...................................... E-mail: ...................................................................................

Provincia: ...................................................... Población: ................................... CP: ...................

Fecha Nacimiento: .......................................... Sexo:…………………………………………………………………….

Mutua: .......................................................... Número de tarjeta:…………………………………………………

Procedencia:……………………………………………….Referido por:………………………………………………………………

El interesado, con la firma de este documento, autoriza de forma libre, expresa e inequívoca a “OPHTOS

INSTITUT, S.L.” para tratar los datos personales que nos proporcione, y que podrían incluir datos clasificados por la Ley como de categoría especial, definidos como aquellos que podrían revelar el origen étnico o racial, las opiniones políticas, las convicciones religiosas o filosóficas, o la afiliación sindical, y el

tratamiento de datos genéticos, datos biométricos dirigidos a identificar de manera inequívoca a una persona física, datos relativos a la salud o datos relativos a la vida sexual o las orientación sexuales de una persona física. La finalidad del tratamiento es la de gestionar los servicios contratados, así como finalidades relacionadas con la gestión administrativa. Sus datos no serán cedidos a terceros, salvo cuando sea indispensable para la prestación del servicio, por ejemplo para poder ofrecerle una atención médica que permita coordinar la

actuación de los profesionales y centros que puedan intervenir en los diferentes procesos asistenciales, como su mutua privada, u obligaciones legales. El interesado declara que desea recibir, en el correo electrónico indicado anteriormente, los informes referidos a su asistencia médica, y para garantizar la confidencialidad de los datos establece la siguiente

contraseña para encriptar el historial: ……………………………………………………

Le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, limitación, portabilidad, oposición y supresión de los datos dirigiendo su petición a “OPHTOS INSTITUT, S.L.”, C/Vilana 12, Despacho 156-157, 08022 de Barcelona, o bien a través del correo electrónico fdezagrafojo@dr.teknon.es. Más información en www.opthosinstitut.es/politicaprivacidad.

- ¿Desea recibir comunicaciones relacionadas con recordatorios de visita?:

❑ Sí ❑ No - ¿Desea recibir comunicaciones relacionadas con nuestros servicios?: ❑ Sí ❑ No

En Barcelona a ............................... de ............................................... de 201 ......

Nº Historia Clínica Firmado: El titular de los datos Firmado: El representante legal

(Indicar nombre, apellidos y DNI)