ESTUDIO DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS PERIOPERATORIAS

en HCP (2005-2007)

Dra. Ana Plaza

Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor

del Hospital Clínic de Barcelona

Las reacciones alérgicas, se tratan de acontecimientos imprevistos que pueden ocasionar desde secuelas anóxicas graves hasta la muerte y que pueden implicar responsabilidades. La preocupación por el conocimiento y el diagnóstico de estas reacciones ha llevado a la creación de unidades de alergo-anestesia, que ha permitido avanzar en la comprensión de los mecanismos implicados y en la puesta a punto de las pruebas diagnósticas. Se considera que el 50% de los casos de reacciones alérgicas peranestésicas son de origen inmunológico.

Marie-Claire Laxenaire Rev Esp Anestesiol Reanim 2002: 49:283-285.

Mertes et alJ Invest Allergol Clin Immunol 2005; 15: 91-101.

Estado actual: estudio diagnóstico. GRADO MODERADO DE CERTEZA CLÍNICA.

1. Importancia de Pruebas cutáneas: Prick test (Pequeña tendencia a producir falsos negativos) e intradermorreacción(Alto riesgo de falsos positivos)

2. Determinación de IgE específicas: durante la reacción o posteriormente

Triptasa sérica: facilita la interpretación del mecanismo inmunológico

• Valor predicitivo +: 92,6%

• Valor predictivo -: 54,6%

Valores normales <10 – 12 g/L (UniCAP Triptase (Pharmacia))

Valores superiores a 25 g/L sugiere fuertemente un mecanismo anafiláctico

Pacientes y métodos

Estudio epidemiológico prospectivo. Se han analizado desde 1998-2007. Estudio de todos los pacientes con clínica sugestiva de reacción alérgica.

PROTOCOLO ALAN: metodología consensuada. La misma 10 años después.

1. Cuestionario clínico protocolizado: pautas internacionales 2. Recogida de muestras para estudio inmunológico: laboratorio urgencias y servicio de inmunología 3. Interconsulta a alergia: servicio de neumología y alergia respiratoria.

Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. M Kroigaard et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:665-670

Métodos: 1. Cuestionario clínico

1. Síntomas.

    Cutáneos

    Respiratorios

    Cardiovasculares

    Gastrointestinales

2.   Fármacos. Secuencia de administración.

    Ansiolíticos

    Antibióticos

    Analgésicos

    Relajantes musculares

    Coloides

3.   Tiempo de aparición de los síntomas.

    Premedicación

    Inducción

    Peroperatorio

    Educción

    Postoperatorio

    

4. Tratamiento farmacológico.    Adrenalina    Antihistamínicos    Corticoides    Broncodilatadores    Drogas vasoactivas 5.   Evolución de la reacción.    Resolución    Reaparición de los síntomas    Complicaciones    Ingreso en UCI

Informe de reacción alérgica pre-elaborado en SAP

Manifestaciones clínicas de anafilaxia durante anestesia

Clase o Grado

de Severidad

Síntomas

I Signos cutaneomucosos generalizados: Eritema, urticaria, con o sin angioedema (edema facial, que afecta a piel y mucosas)

II Afectación multivisceral moderada: signos cutaneomucosos,hipotensión y taquicardia inhabitual (>30%), hiperreactividad bronquial (tos, dificultad ventilatoria)

III Afectación multivisceral severa, que amenaza la vida del paciente: shock cardiocirculatorio,taquicardia o bradicardia, alteraciones del ritmo cardíaco, severo broncospasmo. Cianosis. Los signos cutáneos pueden estar ausentes o no manifestarse hasta después de remontar la PA.

IV Ineficacia cardiocirculatoria. Paro cardíaco o paro respiratorio.

V Muerte, debido a la falta de respuesta a la resucitación cardiopulmonar.

Basado en Mertes et al y Ring and Messmer.

2. Recogida de muestras: “Anafilaxia Kit”

Prueba 30min-2 hpost RA

4-6hpost RA

Triptasa sérica*

Complemento: C3,C4,CH50

Ac IgE total** e IgE a látex

Hemograma

Coagulación

•Triptasa: > 25 µg/L, a favor de mecanismo anafiláctico

•** Ac IgE: RAST . Valores > 0,35 kU/l positivos

Protocolo ALAN: Perfil actual de alergia y anestesia

 1. SOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/

inmunoquímica (triptasa y complemento) y alergenos específicos (IgEtotal e Ig específicos para látex)

1.1 Inmunoquímica:

Triptasa : 1ª determinación ( extracción entre la primera y

segunda hora ) y 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ). Muy importante, en la petición debe quedar especificado si

es primera o segunda extracción.

Dosificación del complemento: C3 , C4 , CH50

1.2. Alergenos específicos: Ig E total Ig E específica ( a látex): “K82 látex”

 

2. SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia.

Hemograma Hemostasia:o   Tº de protombina,o   Tº de cefalina,o   Fibrinógeno,o   PDF

Protocolo ALAN: Anexo para laboratorio

- 15 mL de sangre para la determinación de triptasa, IgE y complemento en suero. En: . Tubo nº 01, plástico, tapón amarillo

. Tubo nº 04, plástico, tapón rojo Dos extracciones, a la 1ª y 6ª hora.

- Tubos habituales, para Hemograma y hemostasia 

Todas las muestras sanguíneas se transportarán al laboratorio de urgencias de HCP, durante las dos horas siguientes a la extracción (pueden conservarse en nevera a +4 º C, durante 12 h máximo).

Las muestras de sangre PARA INMUNOLOGÍA, se centrifugarán y plasma y suero se congelarán a –20ºC en varias aliquotas. 

3. Consulta alergia

• Prick test: escarificación en cara anterior del antebrazo. Drogas sin diluir (excepto atracurium, mivacurium, morfina y fentanilo: 1/10)

• Intradermoreacción: Inyección en cara anterior del antebrazo o espalda de 0,02 a 0,05 ml de las drogas diluidas: iniciándose a 10-4 , incrementándose la dilución progresivamente hasta 10 –1 :

• Rocuronio y cisatracurium dilucción maxima es 10 –2

• Atracurium y mivacurium de 10 –3 .

• IgE específica: solo para succinilcolina, morfina, algunos antibióticos, clorhexidina, thiopental y látex.

Pautas y recomendaciones de sociedades de alergia y anestesia:

Anaphilaxys during anaesthesia:diagnostic approach. Ebo and Fisher. Allergy 2007:62: 471-487

Resultados: incidencia anual

Año nIntervencion

es anestésicas

Incidencia

1998 3 15.152 1/ 5.050

1999 7 15.438 1/ 2.205

2000 3 16.146 1/ 5.382

2001 1 15.808 1/ 15.808

2002 2 16.594 1/ 8.297

2003 5 16.732 1/ 3.346

2007 5 19.589 1/3.917

Durante el trienio 2005-2007 se notificaron 17 posibles reacciones alérgicas.

Reacciones alérgicas 13

Efectos secundarios a drogas 2 Otros diagnósticos ≠ de alergia 1 Otros diagnósticos ≠ de Shock 1

Resultados: Protocolo ALAN

Resultados: gravedad de la reacción

Resultados: aparición de sintomatología

Resultados: sospecha de fármacos

Periodo previo

2005-2007

Fármacos n(%)

RM 7(33,3) 0

ATB 4(19,1) 0

AINES 4(19,1) 4 (30,8)

Látex 1(4,8) 6 (46,1)

Otros 3(14,3) 3 (23,1)

Desconocido

2(9,5) 1(7,7)

Resultados: Tratamiento

Fármacos PREVIO (%)2005-2007

(%)

Adrenalina

60 58,3

Corticoides

73,3 33,3

AntiH 40 23,1

BD 20 15,4

Drogas VC

73,3 23,1

Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas

Paciente

Gravedad

Triptasa C. Alergia Resultado

1 IV 134/50,10 Si Látex,Dexketoprofeno

2 III 36,30/23,90

SI Metamizol

3 II 36,40 No Látex, Clorhexidina?

4 II/III 6,38 Si Ac. Tranexámico

5 I 2,51/1,71 Si No hipersensibilidadAÑO: 2007

19.589 IQ:• Anestesia general: 43,2%• Anestesia regional: 35%• Sedaciones: 18,4%

Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas

Paciente

Gravedad

Triptasa C. Alergia Resultado

1 III 130/54 Si Látex

2 III 61/13 SI Asma + Intolerancia AINES?

3 II No Si Paracetamol?

4 II/III 3,41(11h) Si Alergia a múltiples Alimentos

5 II No Si Angioedema hereditario tipo III

6 II 20 Si Látex

7 II 3,47 Si RAdversa 2ª a ClMórfico

8 III - Si RAdversa 2ª a metergin +oxitocinaAÑO: 2006

Resultados:diagnóstico de reacciones alérgicas

Paciente

Gravedad

Triptasa C. Alergia Resultado

1 III 3,03(5días)

Si Látex?

2 II -(Tripsina) No Dexketoprofeno?

3 II 35,90 No Látex/Cefalosporina

AÑO: 2005

Grupos de riesgo para la sensibilización al látex:

• Importantísima la sospecha clínica en consulta preanestésica , de sensibilización al látex .

• Ante sospecha, se confirmará el diagnóstico mediante Prick test urgente en consulta de alergia.

TRATAMIENTO INICIAL

1. Interrumpir la administración o exposición de la sustancia sospechosa

2. Mantener permeable la vía aérea y administrar oxígeno al 100%

3. Suspender la administración de agentes anestésicos, sangre y antibióticos

4. Administrar 25-50 ml/kg de cristaloides o coloides

5. Administrar adrenalina: distinta dosis, dilucción y vía de administración según gravedad de anafilaxia:

Anafilaxia leve-moderada (grado II): Vía IM (Cmax en 8 min) o SC (Cmax en 35 min): 300 µg o 500 µg cada 5 o15 ´. Dosis i.v.: 10-20 µg /1-2´.

Anafilaxia grave (grado III): vía intravenosa o endotraqueal Dosis i.v.: 100 o 200 µg (0.1 µg/kg) en adultos o 0,01 µg /kg en niños /1-2´ e ir

ascendiendo dosis según respuesta. No superar 100 µg /min*. Si no mejora iniciar la perfusión.

Vía endotraqueal, es preferible a la IM y Sc: 5 o 10 veces la dosis i.v. en adultos.

Ante ineficacia de adrenalina ( por tto previo con B-bloqueantes o IECA) administrar F alfa-agonista puro (fenilefrina, metoxamina o noradrenalina). También resulta eficaz: Glucagon (1-2mg/i.v. cada 5´.) o Vaspresina (2-10 UI i.v. hasta respuesta).

Tratamiento secundario

1. Corticosteroides: - Hidrocortisona: 5 mg/kg/IV inicialmente, y 2,5 mg/kg/4-6h

después - Metilprednisolona: 1 mg/kg/IV inicialmente, y 0,8 mg/kg/4-6h

después 2. Antihistamínicos: - Difenhidramina: 1mg/kg/IV o IM - Ranitidina: 1 mg/kg/IV3. Aminofilina si broncospasmo grave: 5-6 mg/kg en 20 minutos, después 0,4-0,9 mg/kg/h 4. Administrar adrenérgicos Beta-2, para el broncospasmo5. Perfusión de catecolaminas- Adrenalina 0,02-0,05 µg /kg/min- Noradrenalina a 0.05-0.1 µg /kg/min- Dopamina 5-20 µg /kg/min- Isoproterenol (misma dosis que la adrenalina) 6. Bicarbonato sódico en caso de acidosis7. . Ingreso en unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones

En el último trienio hemos mejorado el estudio y diagnóstico de las reacciones perioperatorias.

Ha aumentado la incidencia de alergia al látex en las reacciones peroperatorias.

Visita preoperatoria anestésica: insistir en interrogatorio de síntomas de alergia y grupos de riesgo para el látex.

Crear el “kit de alergia” en la petición de laboratorio por SAP.

Resultados de pruebas de alergia, es necesaria su informatización.

Comunicación alergia-anestesia, sigue siendo imprescindible, para el diagnóstico diferencial y diagnóstico de anafilaxia.