Estudio de los mecanismos y su aplicación clínica …...2020/06/22 · los mecanismos básicos...

EstudiodelosmecanismosysuaplicaciónclínicaenFA

Dr.DavidFilgueirasRama

EstudiodelosmecanismosysuaplicaciónclínicaenFA Dr.DavidFilgueirasRama

•  Participaciónenpatente#EP3636147A1relacionadaconlaidentificaciónderegionesinvolucradasenelmantenimientodelafibrilaciónauricularpersistente.

Conflictosdeinterés


•  IniciacióndelaFA.•  FactoresasociadosalmantenimientodelaFAysus

implicacionesenellaeficaciadelaablación.

•  ActividadrotacionalenelmantenimientodelaFA.

•  AumentodelaespecificidadenlaablacióndeFA.

Sumario

Lasvenaspulmonaresalbergan

≈80%delostriggersque

inicianlaFA.

1 Haissaguerre M. et al. N Engl J Med. 1998; 339:659-66.

“triggers”enVPs

superior vena cava

inferior vena cava

Right atrium Left Atrium

pulmonary veins

6 11

17 31

IniciacióndelaFA

La banda interpulmonar representa un sustrato

favorable para la iniciación de FA

2 Klos M. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008;1:175-183

Iniciación de FA post-estimulación en VPSD

Iniciación de FA post-estimulación en VPII

IniciacióndelaFA

IniciacióndelaFA

RadiofrequencyAF/ATfreedom:50-95%(12-60mos)Mainwarning:cardiactamponadeandatrioesophagealfistula

CryoballoonAF/ATfreedom:65-76%(12-18mos)Mainwarning:phrenicnervepalsy

EndoscopiclaserballoonAF/ATfreedom:46%(56mos)Warning:RCTneeded

PulsedfieldablationAF/ATfreedom:87%(12mos)Warning:RCTneeded

Otrosfocosdeiniciacióndefibrilaciónauricular.

3 S. Dixit et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5;287-294

IniciacióndelaFA

Eficaciadelprocedimientoalañodeseguimiento

Grupo1 Grupo2 Grupo3

Libredearritmiasauriculares Controldearritmias

MantenimientodelaFA

•  Durantelosúltimos100añosdiferentesteoríashanintentadoexplicarlosmecanismosbásicosquesubyacenalmantenimientodelaFA.

•  Demaneraconsistente,laheterogeneidadyenlentecimientodela

velocidaddeconducciónsonelementoscomunesenlasprincipalesteorías.3,4

4 Moe GK. Am Heart J 1959;58:59-70. 5 Jalife J. Cardiovasc Res. 2011;89:766-75.

MantenimientodelaFA

Fibrosis

6 Michael F. Swartz. Heart Rhythm 2009;6:1415–1422. 7 Filgueiras-Rama D. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:1160-1167.

Dilatación Duracióndelpotencialdeacción

Aurículaderecha

Aurículaizquierda

MantenimientodelaFA

8 Quintanilla JG. et al. Circ Res. 2019;125:609-627.

•  ElmantenimientodelaFAproduceunincrementodelafibrosisauricular.

•  LaparedposteriordeAIlideraelincrementodelafibrosisauricularduranteperiodosprolongadosenFA.

6 Raphael P. Martins et al. Circulation. 2014;129:1472-82.

A B

MantenimientodelaFA

9 Raphael P. Martins et al. Circulation. 2014;129:1472-82.

C

•  Acortamientodelpotencialdeacciónyaceleracióndelafrecuenciadeactivaciónauricular

Progresiónrápidadeloscambioseléctricos

Progresiónlentadeloscambioseléctricos

Frecue

nciaactivación

auricular(H

z)

Frecue

nciaactivación

auricular(H

z)

Identificacióndepatronesindividualesdeprogresióndelafibrilaciónauricular(FA)

Tiempo(meses)

Tiempo(meses)

Ritmonormal

EpisodiosdeFAconprogresióndecambioseléctricos

EpisodiosdeFAenestadiosavanzadossincambioseléctricosadicionales

10 Lillo-Castellano JM et al. Europace 2020;22:704-715.

MantenimientodelaFA

A

B

C

MantenimientodelaFA

11 Lankveld T. et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2016;9:e003354.

TerminacióndeFAenepisodiosconfrecuenciasdeactivaciónauricularpordebajode6Hz

112Calvo D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2017;10:e005740.

ActividadrotacionalenFA

ParedlibreParedposterior

Cartografíaópticaaurículaizquierda

7 Filgueiras-Rama D. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:1160-1167.

Fase0PA

LaactividadrotacionaldealtafrecuencialideraelmantenimientodelaFA

FrequencyandAmplitudemodulatED(FM-AM)signal

020406080100

0 2 4 6 8 1012141second

ConventionalFrequency-domain(spectral)analysis

frequency(Hz)

InstantaneousAmplitudeModulation

iAM(%

)

Time-domainmodulationanalysis

DominantFrequency5.6Hz

t=1.8s

t=0s

Single-signalrotational-footprintdetectionbasedonsimultaneouslyincreasingiAMandiFM

InstantaneousFrequencyModulation

5

8

11iFM(H

z)

Median:8HzMean:8Hz

t=1.8s t=4.4s

Accurateestimatorsofsignal’saverageactivationrate

t=4.4s


A

B


LaactividadrotacionaldetectadaduranteFAseasociaaunamodulacióndelaseñalenfrecuenciayamplitud

DeteccióndeactividadrotacionalmedianteelusodeiAM/iFMenseñalesindividuales


Sens=87.3%Spec=98.4%

10mm

PhaseSingularity

iFM/iAM

PositiveNegativeTolerance(1.25mm)

Lacartografíaópticasugierequelaactividadrotacional

puedeseraltamenteinespecífica

≥2ciclosconsecutivos

≥5ciclosconsecutivos


A


B

•  Actividadrotacionalsecundariaesdetectadaenmúltipleregionesdelaaurículas •  LaiFMpermiteidentificarla

actividadrotacionalrelevante


Lautilizacióndefrecuencianodominantenopermiteidentificarconprecisiónlasregionesobjetivo

EspecificidadenlaablacióndeFA

*

Mapautilizadoparaablación(2ºproc.)2.5hantes(2ºproc.)

78d.antes(1stproc.)

Bordedelaregiónablacionadadespuésde1ªterminación.

Rotational-FootprintPositive

Bordedelaregiónablacionadahasta1ªterminación.

Car

ga F

A (%

)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15

100

01erproc.cartografía

2ºproc.+ablación

011

3Hz 7.4Hz

Anterio

r

Posterior•  Regionesespecíficasde

lasaurículasmantienenlaFAenelmodeloporcinoconFApersistente.

LaablacióndelasregionesidentificadasconcriteriosdeiFMterminalaFAylahacenosostenidatrasintentosdeinducción.

Meses


Termination Total'driver'ablationRFtime(min) 9.2 10.2 1s

Flutter RS

TerminaciónFA TerminaciónFlutterV1

V2

Ablación

V1V2

Ablat.

PentaR

ay

Uni(m

V)

Bip(m

V)

iFM(H

z)

FA RS

-1 0 1

-0.2 0 0.2 Median iFM: 6.9 Hz

6 8

10

FM|A

M

1s

1s

RotationalFootprintPositive

Bordedelaregiónablacionada

iAM(%

)

0 50 100

Baja

Alta

Jerarquía


LautilizacióndeiFMpermiteidentificarpacientesconFApersistenteyaltaprobabilidaddeéxitoenelprocedimientodeablaciónapesardefracasoprevioconelaislamientode

venaspulmonares


RotationalFootprintPositive

Bordelaregiónablacionada

-1 0.5

7 10 0 50 100

Median iFM: 8 Hz Uni(m

V)

iFM(H

z)

iAM(%

)

FM|A

M

1s

8.5 Baja

Alta

Jerarquía

LautilizacióndeiFMpermiteidentificarpacientesconFApersistenteybajaprobabilidadéxitoconablacióndeáreaslimitadasconcatéter



•  LaprogresióndelremodeladoenFApermitequeregionesextrapulmonaresparticipenenelmantenimientodelaFA.

•  Laactividadrotacionalesaltamenteinespecíficaparaidentificarlasregionesobjetivoenelabordajederegionesextrapulmonares.

•  LautilizacióndecriteriosdemodulaciónenfrecuenciainstantáneaesaltamenteespecíficaparaidentificarlasregionesinvolucradasenelmantenimientodelaFApersistente.

Conclusiones

- José Jalife. . Lab Managers - Eeva Inari Soininen. - Ana Gutierrez. Translational Lab for cardiovascular Imaging and Threapy

- Borja Ibañez. - Jaume Agüero. - Carlos Galán. - Gonzalo Pizarro. Functional Genomics -  Miguel Manzanares.

- Raquel Rouco.

Molecular and Genetic Cardiovascular Pathophysiology - Vicente Andrés. - etc.

Arritmia Unit - Julián P. Villacastín. - Nicasio P. Castellano. - Juan J. González Ferrer. - Victoria Cañadas Godoy. - MJ García Torrent. - Asunción Conde. - Luis Borrego. -Julián Palacios. - Nurses and technical staff Cardiology Dpt - Daniel Enríquez Vázquez - Cardiology fellows. - Faculties. - Administrative staff.

Cardiac Surgery Dpt - Luis Maroto. - Manolo Carnero. - Javier Cobiella. - …. Transplant Coord. Unit - Francisco del Río. - María Bringas. - ….

Center for Arrhythmia Research - Omer Berenfeld. - José Jalife.

- Javier Sánchez.

Postdoc

PhD St.

MD & PhD St.

MSc Eng.

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