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MÁSTER EN MEDICINA COSMETICA Y DEL ENVEJECIMIENTO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE BARCELONA

Tesinante: Carmen Patricia Avalos Correa

Estudio prospectivo experimental de

la Ozonoterapia en el Tratamiento de

Onicomicosis: Ozono gaseoso y

aceite de girasol ozonizado

(OLEOZON), una terapia combinada

Ozonoterapia localizada en el Tratamiento de Onicomicosis

2

RESUMEN

Existen múltiples estudios para comprobar la eficacia del aceite ozonizado en el campo

de la dermatología. También existen varios estudios realizados para demostrar la acción

antibacteriana, antimicótica, regenerativa del aceite de girasol ozonizado OLEOZON y de otros

aceites ozonizados. Sin embargo, no existen estudios que utilicen el ozono gaseoso en pacientes

para comprobar su eficacia en el manejo de la onicomicosis. Objetivo: Demostrar que la terapia

combinada utilizando ozono gaseoso y aceite ozonizado OLEOZON reduce el tiempo para lograr

una mejoría clínica y/o curación micológica en pacientes con onicomicosis. Método: Se realizó

un estudio prospectivo experimental con una muestra de 21 sujetos de ambos sexos y edad entre

18 y 70 años (edad promedio 51 años) con previo diagnóstico realizado por medio de una prueba

KOH y/o cultivo positivo (85.71% pacientes con cultivo y KOH positivo; la mayoría positivos

para T. rubrum). Los sujetos incluidos en el estudio debían tener dos o más años de presentar

onicomicosis con historia de persistencia por incumplimiento del tratamiento o por no haber

seguido ningún régimen terapéutico aun teniendo conocimiento de la onicomicosis, tratamiento

fallido o recurrencia. Se realizó la ozonoterapia combinada utilizando el equipo Medozon

Compact HAB para administrar el ozono gaseoso una vez por semana (80 µg/ml, 60 µg/ml y 45

µg/ml), máximo de 3 aplicaciones, y aceite ozonizado OLEOZON con aplicaciones diarias,

durante 30 días, en el día y la noche. Se utilizó el aceite OLEOZON ya que cuenta con múltiples

estudios que han demostrado su seguridad, efectividad y acción antibacteriana y antimicótica.

Conforme a la mejoría clínica evaluada con el índice SCIO, se redujo la concentración y el

tiempo de exposición de ozono gaseoso. Los pacientes acudieron una vez por semana al

consultorio. El ozono gaseoso se aplicó una vez por semana, 3 aplicaciones en total excepto en

aquellos pacientes que obtuvieron un índice de severidad de cero puntos antes de las tres

aplicaciones de ozono gaseoso calculadas para la ozonoterapia combinada. Sin embargo, las

aplicaciones de aceite ozonizado sí se realizaron durante 30 días, independientemente del SCIO.

Luego se solicitó a los pacientes realizar un cultivo en agar Sabouraud para confirmar la curación

micológica. Diseño: Se obtuvo toda la información por medio de una historia clínica completa y

los resultados de cultivo y KOH realizados con anterioridad por los pacientes. Las evaluaciones

y el seguimiento se realizaron en el consultorio de la investigadora ubicado en la ciudad de

Guatemala desde mayo 2012 hasta mayo 2013. Resultados: Se determinó que 57.5% de las uñas afectadas correspondía al primer artejo del pie; 47.82% correspondían al pie derecho

(72.72% de ellos, hombres) y 52.17% de los casos correspondían al pie izquierdo (58.33% de

ellos hombres). El 70.73% de las uñas (29 de 41 uñas) tuvo una puntuación inicial severa

( 26.2757 y DS 5.8480); la puntuación más alta fue de 35 puntos (20.68% de los dedos) y la

puntuación severa más baja fue de 16 puntos (6.9% de los dedos). Entre las uñas con SCIO

severo el 62.06% eran casos de onicomicosis en el primer artejo del pie. Ya que la mayoría de

los casos se presentó en el primer artejo del pie, se separó las 41 uñas en dos grupos:

onicomicosis en el primer artejo del pie y onicomicosis en el 2°, 3°, 4° , 5° artejo del pie y dedo

índice de mano derecha. Se utilizó la prueba de Friedman para evaluar si existe diferencia en el

índice de severidad SCIO medido en cuatro tiempos diferentes (día 0, día 7, día 14 y día 21) y se

demostró que la diferencia de la puntuación SCIO medida en cuatro tiempos diferentes no es

significativa (el valor obtenido fue menor al valor tabular para ambos grupos). Por lo que se

procedió a realizar la prueba no paramétrica de Wilcoxson y se demostró que la diferencia en la

puntuación SCIO al día 0 y al día 21 sí era significativa en los dos grupos (p < 0.0005 y p <


3

0.0005 respectivamente). Al finalizar el tratamiento 7% de las uñas (3 de 41) tenía puntuación

moderada (SCIO: 8, 10 y 12 puntos) - mostrando una reducción del 37.5% en la cantidad inicial

de uñas con puntuaciones moderadas- y 92.68% de las uñas (38 de 41) contaban con una

puntuación leve, de las cuales 60.53% (23 de 38 uñas) alcanzó una puntuación de cero en el

índice de severidad. Los once pies izquierdos lograron una puntuación SCIO ≤ 1 en un

promedio de 15.27 días y 66.67% de las uñas de lado derecho (dedo índice y 9 pies derechos)

obtuvo un índice de severidad ≤ 1 en un promedio de 11.2 días. En cuanto al resultado final del

cultivo 85.71% de pacientes obtuvo un cultivo negativo y 14.28% de ellos obtuvo un cultivo

positivo, 2 positivos para Trichophyton rubrum y uno positivo para Epidermophyton floccosum,

con una mejoría clínica (reducción de 10, 13 y 33 puntos en el índice inicial respectivamente).

En dos pacientes con cultivo control negativo se obtuvo un índice de severidad moderado con

una reducción de 10 y 20 puntos en el índice inicial, respectivamente. En los días que los

pacientes continuaron únicamente con aplicaciones de aceite ozonizado, no se obtuvo ningún

cambio adicional en las uñas. Conclusiones: La ozonoterapia combinada es efectiva para lograr

una mejoría clínica ya que la diferencia de la puntuación inicial y final del índice de severidad es

significativa. De todas las uñas evaluadas, el 80.55% (29 de 36) obtuvo un cultivo negativo con

un índice de severidad igual o menor de 1 (79.31% de ellas con un índice de severidad de 0

puntos), 16.66% (6 de 26 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 2

puntos y 2.77% (1 de 36 uñas) obtuvo un cultivo negativo con un índice de severidad de 4

puntos. Ya que únicamente el 14.3% de los pacientes obtuvo un cultivo positivo al final del

estudio, se considera que la ozonoterapia combinada es un método efectivo para lograr una

mejoría clínica y una curación micológica.


4

INDICE

1. INTRODUCCION…………………………………………………………………….. 6

1.1 Antecedentes………………………………………………………………………...6-7

1.1.1 Definición de Onicomicosis………………………………………………………7-8

1.1.2 Factores de Riesgo………………………………………………………………..8-9

1.1.3 Anatomía de la uña normal………………………………………………………9-10

1.1.4 Métodos de inspección……………………………………………………………..10

1.1.4.i Inspección de la uña…………………………………………………………..10-11

1.1.4.ii Índice de Severidad de Onicomicosis………………………………………..11-16

1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis…………………………………...………….16-18

1.1.6 Diagnóstico.…………………………………………………………………….21-22

1.1.6i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento……………………..21

1.1.6ii Diagnóstico Diferencial……………………………………………………….21-22

1.1.6iii Factores de Mal Pronóstico……………………………………………………...22

1.1.7 Tratamiento.………………………………………………….…………………22-29

1.1.7i Antimicóticos orales………………………………………………………...…22-26

1.1.7ii Antimicóticos tópicos…………………………………………………………26-28

1.1.7iii Terapia combinadas……………………………………………………………..28

1.1.7iiii Opciones terapéuticas adyuvantes…………………………………………...28-29

1.1.8 Recurrencia……………………………………………………………………..29-30

1.1.9 Curación…………………………………………………………………………...30

1.1.10 Pronóstico………………………………………………………………………..30

1.1.11 OZONO………….……………………………………………………………31-43

1.1.11i Propiedades del Ozono………………………………………………………….31


5

1.1.11ii Historia……………………………………………………………….31-33

1.1.11iii Mecanismo de acción del ozono……………………………………………33-34

1.1.11iv Efectos Clínicos del ozono………………………………………………….34-35

1.1.11v Precauciones al usar el ozono………………………………………………..35-36

1.1.11vi Aplicaciones de la ozonoterapia…………………………………………….36-38

1.1.11vii Aceite Ozonizado…………………………………………………………..39-43

1.1.11viii Acción antibacteriana, antimicrobiana y antifúngica del aceite ozonizado.41-42

1.1.11ix Aplicaciones Terapéuticas del Ozono Gaseoso y del Aceite Ozonizado…..42-43

1.2 JUSTIFICACION………………………………………………………………...43-44

2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………..44

2.1 Objetivo General…………………………………………………………….……….44

2.2 Objetivo Específico…………………………………………………………………..44

3. METODOLOGIA………………………………………………………………….45-47

3.1 Diseño del estudio………………………………………………………………..46-47

3.2 Población de estudio……………………………………………………………........46

3.2.1 Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………...46-47

3.3 Hipótesis del estudio…………………………………………………………………47

4. MATERIAL y METODOS……………………………………………………......48-49

5. RESULTADOS………………………………………………………………...….49-55

6. DISCUSION……………………………………………………………………….55-58

7. CONCLUSIONES y RECOMENDACIONES……………………………….………58

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…..………………………………………...59-61

9. ANEXOS…………………………………………………………………………..62-69


6

1. INTRODUCCION

Las infecciones fúngicas en piel, cabello y uñas están entre las infecciones más comunes

a nivel mundial. Dicha infección predomina en la niñez, la tercera edad, el sexo masculino e

inmunocomprometidos con enfermedades como la diabetes, el cáncer o el VIH.

El diagnostico de una dermatofitosis (infección fúngica en la piel) generalmente se basa

en las características clínicas y la respuesta al tratamiento empírico y puede ser confirmado por

medio de una prueba con hidróxido de potasio (KOH), por medio de un estudio histológico,

examinando un raspado bajo la luz de una lámpara de Wood o haciendo un cultivo.

En el caso de la tinea ungueal u onicomicosis, usualmente se presenta cuando hay una

infección crónica subyacente causada por dermatofitos. Es común en pacientes de edad

avanzada, diabéticos e inmunocomprometidos pero también se presenta sin necesidad de algún

factor predisponente.

La onicomicosis se puede presentar de varias maneras pero la más común comienza en el

margen distal y lateral subungueal, puede extenderse hasta involucrar a toda la uña y es causada

por el Trichophytum rubrum. Las uñas que están afectadas generalmente son gruesas y

levantadas, con una descoloración blanca o amarilla y agrietadas. Puede verse afectado el

crecimiento de la uña y en ocasiones puede haber un desprendimiento espontaneo con o sin una

mínima presión.

La Candidiasis casi siempre resulta exclusiva de las uñas de las manos, en ocasiones

inoculada por morderlas y generalmente es menos extensa que la típica infección por

dermatofitos. (1)

El impacto de la onicomicosis varía y puede reducir sustancialmente la calidad de vida y

causar incapacidad física además de limitaciones sociales y psicológicas (a nivel emocional), por

lo cual es de gran importancia establecer un tratamiento efectivo que motive a los pacientes ya

que las actuales líneas de tratamiento desalientan fácilmente y muchos otros simplemente se

acostumbran a vivir con esta condición sin crear conciencia.

1.1. Antecedentes

La onicomicosis es una enfermedad común de la uña, causada por dermatofitos,

levaduras y hongos, que afecta al lecho o a la lámina o placa ungueal. Tiene una prevalencia

mundial de aproximadamente 2-13% y representa el 40% de toda alteración en la uña. (2,3) En

el 80% de los casos involucra a las uñas de los pies, especialmente la del primer ortejo. (3)

En España en un estudio de 10.000 habitantes se determinó una prevalencia de 2,6%; en

el Reino Unido 2,7% sobre 9.000 habitantes; en Estados Unidos 2%-3%; en Guatemala 2,6%, sin

embargo la prevalencia aumenta cuando se incluyen datos de laboratorio, como en Finlandia, con

una prevalencia de 8,4%. (4)


7

En un estudio realizado en 1995, se determinó que la prevalencia de la onicomicosis

incrementa con la edad y se reportaron los siguientes resultados para Estados Unidos:

Entre la edad de 16 y 34 años, la prevalencia fue del 1.3%, entre 35 y 50 años de edad fue del 2.4% y a los 50 años de edad se encontró una prevalencia del 4.7%. Roberts, quien

realizó el estudio, aclaró que se han reportado resultados similares para España. (3)

Durante una convención, se propuso desarrollar un sistema numérico reproducible que

graduara la extensión y evolución de la onicomicosis distal para clasificarla en leve, moderada y

severa. Esta nueva guía de tratamiento permite establecer el grado de afección de acuerdo a los

hallazgos clínicos para determinar clínicamente la severidad de la onicomicosis, guiar la elección

terapéutica y predecir el resultado del tratamiento, por lo tanto también permite predecir la

respuesta al tratamiento (2).

1.1.1 DEFINICION: Onicomicosis

La palabra onicomicosis proviene del griego onyx y mykes que significan uña y hongo,

respectivamente. Es el término usado para describir una infección de las uñas causada

principalmente por dermatofitos (90%) como Tricofiton rubrum (responsable de 71% de los

casos), Tricofiton mengagrophytes (responsable de 5% de los casos), Mycrosporum y especies de

Epidermofiton. Un 5-7% es causado por especies de Candida y un 3% por no dermatofitos como

Fusarium, Aspergilus, Acremonium y Escopulariopsis. (3, 5)

Para algunos pacientes, una enfermedad ungueal es solo un inconveniente cosmético y no

un problema médico, por lo cual buscan consejo o asesoría por motivos estéticos y cosméticos.

Sin embargo, puede ocasionar dolor, incomodidad social y emocional, daño permanente en la

uña y contagio a otras personas. Dependiendo de su clasificación, el paciente puede requerir un

tratamiento a largo plazo. (5)

Aunque la mayoría de agentes etiológicos son hongos, no todas las afecciones de la uña

son de origen fúngico ya que pueden ser causadas por otras condiciones clínicas como un

trauma, trabajos húmedos (constante sumersión en agua), VIH-SIDA, inmunodeficiencia como

resultado de un trasplante de órgano o de medula ósea, edad avanzada, psoriasis, dermatitis

atópica, diabetes (con predominancia de Candida spp), receptores de un trasplante renal, etc.

Los Dermatofitos spp. se encuentran con mayor frecuencia en países occidentales de

clima templado y son comunes en el sexo masculino en las uñas de los pies como resultado del

uso constante de zapato cerrado, sudor y ejercicio . Las levaduras, Candida spp. (Candida

albicans, Candida parapsilosis, Candida tropicalis, etc.), en su mayoría se encuentran en

regiones tropicales y subtropicales y en personas cuyas manos con frecuencia están sumergidas

en el agua, por lo cual es más común encontrarlas en las uñas de las manos de las mujeres. En

general los más afectados son principalmente pacientes de edad media.


8

Entre las especies de moho como Aspergilus spp., Scytalidium spp., Geotricum candidum

y Fusarium spp., el Scytadilium es un hongo saprofitico que está presente en agua, tierra, plantas

y ciertos materiales en descomposición y se transmite por contacto directo. Las personas más

afectadas son aquellas mayores de 60 años de edad. (5)

Los dermatofitos son responsables del 90% de onicomicosis en uñas del pie y 50% de las

onicomicosis en uñas de la mano. Las especies de Candida, particularmente Candida albicans,

predominan en las infecciones de las uñas de la mano. (6)

Los dermatofitos del estrato córneo, cabello y uñas son comunes, pero la infección a nivel

de la dermis y del tejido subcutáneo es muy rara. Aunque la infección dermatofítica rara vez es

peligrosa, su alta incidencia y prevalencia y morbilidad asociada, la hacen un importante

problema de salud pública. (7)

1.1.2 Factores de Riesgo

1. Uso de instalaciones comunales de baño y de actividades recreacionales 2. Calzado oclusivo y de tacón alto 3. Inmunocompromiso

a. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) b. Trasplante de órganos c. Medicamentos y/o terapias inmunosupresoras, como por ejemplo para cáncer o

antibióticos de amplio espectro.

4. Edad avanzada a. Mala circulación periférica b. Diabetes miellitus c. Trauma ungueal a repetición d. Mayor exposición a hongos patógenos e. Funcionamiento subóptimo del sistema inmune f. Inactividad g. Incapacidad para recortar las uñas del pie o para mantener adecuado cuidado e

higiene en las uñas del pie.

5. Contacto con la fuente de infección, por ejemplo el contacto de la cara al ordeñar la vaca es una infección común por Trichophyton verrucosum.

6. Trauma o malos hábitos como morderse las uñas (3, 7)

La prevalencia de onicomicosis es muy variable tanto en adultos como en jóvenes. Esto

se comprobó luego de una revisión realizada en 1997, con estudios en varios países, que

establecía una prevalencia de onicomicosis en la niños y jóvenes con un rango del 0% (Estados

Unidos, Inglaterra y Finlandia) al 2.6% (Guatemala).

Para conocer más acerca de la prevalencia de onicomicosis en los jóvenes de Norte

América, se efectuó un estudio prospectivo con una muestra de 2,500 sujetos de 18 años de edad;

pacientes y familiares residentes de Canadá y Estados Unidos. Las uñas fueron inspeccionadas

para hallazgos de onicomicosis y se tomó muestras para cultivo y evaluación microscópica.


9

Once sujetos fueron diagnosticados con onicomicosis (10 sujetos con onicomicosis en

uñas del pie y 1 sujeto con onicomicosis en las uñas de la mano), indicando una prevalencia del

0.44%; sin embargo, 7 de estos sujetos habían sido referidos para ser tratados por onicomicosis o

tinea pedis. Por lo tanto, la prevalencia de sujetos con un diagnóstico primario de onicomicosis o

tinea pedis fue del 0.16% (4/2,500).

La onicomicosis es menos frecuente entre jóvenes ya que están menos expuestos a

ambientes que contienen a los patógenos, el crecimiento de sus uñas es mucho más rápido, hay

menor superficie ungueal para invasión y existe una menor prevalencia de tinea pedis. (7)

1.1.3 ANATOMIA DE LA UÑA NORMAL

Para comprender la patogénesis dermatofítica del hongo, es necesario conocer la

anatomía y el crecimiento normal de la uña. Una uña normal, además de estar formada por

queratina densa, está compuesta por las siguientes partes:

1. La raíz: porción de uña por debajo de la piel 2. El cuerpo, lámina o placa: la parte expuesta de la uña 3. Las paredes: son los márgenes de piel que se encuentran en el límite lateral y proximal

del cuerpo de la uña; también llamados pliegues laterales y pliegue proximal.

4. El eponiquio o pliegue distal: es la parte más distal en el lecho ungueal y la extensión distal del estrato corneo de la piel. Cubre la raíz de la uña y está conformado por la

epidermis que incluye a una capa granular similar a la de la superficie plantar y volar.

5. La cutícula: límite distal del eponiquio y capa cuernuda del pliegue proximal de la uña. 6. El lecho ungueal: continuación del estrato germinativo en el cual se recuesta la uña 7. Matriz distal o lúmula: área semilunar de color blanco que se encuentra en la base de la

uña. (7, 8)

La matriz es el centro de crecimiento de la uña y se extiende 5mm por debajo del pliegue

proximal de la uña. Esta consiste de varias capas de células del estrato germinativo y tiene dos

componentes, la matriz estéril y la matriz germinativa. En el pie, la matriz germinativa se

extiende a 5-8mm de la lúnula en sentido proximal y profundo respecto al eponiquio. La matriz

germinativa contribuye al crecimiento de la uña. La cutícula está formada por un estrato córneo

modificado y protege a la matriz contra cualquier infección. (8)

A medida que crece la uña, las células de la matriz se dividen, se diferencian y queratinizan;

finalmente son incorporadas a la placa ungueal. La placa es la estructura ungueal de mayor

tamaño y crece deslizándose hacia adelante y sobre el lecho ungueal, en donde el límite distal de

la placa se libera del lecho.

En general las uñas crecen a una velocidad promedio de 0.1mm/día (1cm cada 100 días). Las

uñas de la mano crecen 2-3mm al mes y las del pie crecen tan sólo 1mm al mes. Por lo tanto,

deben pasar aproximadamente 3-6 meses para reemplazar totalmente una uña de la mano y entre

12 y 18 meses para reemplazar totalmente una uña del pie. Esta velocidad de crecimiento

depende de la edad, la estación, el nivel de ejercicio realizado y factores de herencia y con

frecuencia se ve reducida en caso de una enfermedad vascular periférica, onicomicosis y en


10

personas de edad avanzada. Esta característica provee información reciente del estado de salud y

alteraciones fisiológicas por lo que en el pasado se utilizó como una herramienta diagnóstica. (7,

9)

1.1.4 METODOS DE INSPECCION

Signos clínicos de la onicomicosis:

1. Oncolísis (separación de la uña respecto su lecho) 2. Hiperqueratosis (uñas callosas y gruesas) 3. Uñas opacas 4. Inflamación del parénquima (debido a la inflamación de la piel plegada en la orilla de la

uña)

5. Cambio de color (2)

Evaluar otros cambios en las uñas:

1. Onicogrifosis (engrosamiento de la uña) 2. Onicodistrofia (degeneración en la forma de la uña) (9) 3. Paroniquia

La paroniquia es una inflamación dolorosa y de rápida evolución que se desarrolla en el

pliegue lateral y proximal de la uña. Puede ocurrir espontáneamente o puede ser secundario a un

trauma o manipulación de la uña. En caso de existir material purulento, este se extrae utilizando

una aguja 23 ó 21G y con ello alivia el dolor inmediatamente. Es raro que la paroniquia aguda

progrese a una forma crónica. El tratamiento de la paroniquia aguda depende del grado de

inflamación y la presencia o ausencia de un absceso. Se da tratamiento tópico con un anestésico

(mupirocina o bacitracin/neomicina/polimixina B “neobol”) y un corticoesteroide del grupo II o

III como la betametasona (crema).

Una paroniquia crónica evoluciona lentamente y generalmente afecta varias uñas

simultáneamente. La piel alrededor de la uña está inflamada e irritada y al realizar un cultivo

este es positivo para Candida u organismos gram negativo o positivo. La respuesta al

tratamiento es lenta y se debe procurar mantener secas las manos por lo que se aconseja no lavar

platos ni su propio cabello. El tratamiento consiste en aplicar antimicóticos tópicos. (10)

1.1.4.i Inspección de las uñas

Para evaluar la uña, la puntuación del área involucrada (0-5) es multiplicada por la

puntuación de la proximidad de la afección a la matriz (1-5) y luego se suman 10 puntos en caso

de existir un parchado o una raya longitudinal (dermatofitoma) o ante la presencia de

hiperqueratosis subungueal mayor de 2mm.

Ya que la presencia de una raya longitudinal o un parchado e hiperqueratosis subungueal

representa una gran carga fúngica, la puntuación de estos hallazgos se toma en cuenta una única


11

vez. Por lo tanto, si se observa múltiples rayas o una raya y un parchado e hiperqueratosis

subungueal >2mm, únicamente se asignan 10 puntos.

La puntuación máxima por cada uña es de 35 puntos. (2)

La severidad de la onicomicosis se clasifica de la siguiente manera, de acuerdo a la puntuación:

Puntuación ≥5: onicomicosis con una afección leve en la uña

Puntuación 6-15: onicomicosis moderada

Puntuación 16-35: onicomicosis severa

Cuando se considera a una uña clínicamente curada, se le asigna una puntuación de 0.

El sistema de puntuación permite leves variaciones en la calificación; si el médico

califica la severidad como una onicomicosis que ha abarcado un 50% pero otro médico

considera que la onicomicosis severa es cuando el área afectada consiste en un 55% de la uña, al

multiplicar el área afectada por la proximidad de la afección a la matriz ungueal proveerá la

misma puntuación para una afección leve, moderada o severa. (2)

1.1.4.ii Índice de Severidad de la Onicomicosis

Previamente al índice de severidad de la onicomicosis (OSI), se desarrollaron dos

sistemas para determinar la severidad de la afección. El primer sistema, Sergeev et al., basa sus

puntuaciones en la manifestación clínica de la onicomicosis, la extensión de la infección, el

grado de hiperqueratosis subungueal y la velocidad de crecimiento de la uña de acuerdo con la

edad del paciente. (11, 12)

Indice de severidad de onicomicosis desarollado por Sergeev et al.

Hallazgo de importancia Grado 1 Grado 2 Grado 3 Presentación clínica (f) DLSO SWO PSO

Profundidad de la infección fúngica (d) < 1/3 1/3 - 2/3 > 2/3

Grado de hiperqueratosis (h) < 1mm o ausente 1-2 mm >2mm *DLSO: Onicomicosis distal lateral subungueal. SWO: Onicomicosis blanca superficial. PSO: Onicomicosis subungueal

proximal.

Estos datos luego se debían introducir en la siguiente fórmula:

Índice Clínico: [(d/3)3-f (f + h(3 - f))]1- [(2 - f)(3 - f)/2]

Hallazgo de importancia Grado 1 Grado 2 Grado 3

Localización (l) uña de 2 - 5 dedo en la mano uña del pulgar o del 2-5 uña del primer

dedo del pie dedo del pie

Edad del paciente en años (a) < 25 25 - 60 > 60

(12, 13)

Al utilizar la fórmula, los valores de SWO, PSO y DLSO serán 1, 3 y 1-5

respectivamente. El índice toma en cuenta el crecimiento de la uña. Este componente puede


12

reflejar la cantidad de terapia necesaria para erradicar la onicomicosis e indica aproximadamente

el tiempo necesario para crecimiento completo de la uña en tratamiento. Las puntuaciones del

índice tienen un rango de 1-30 y se calcula con la siguiente ecuación:

SCIO = [(d/3)3-f (f + h (3-f)) ( l) (a + 3)/3]1-[(2-f)(3-f)/2]

Tratamiento según la puntuación del Índice Clínico de Severidad de Onicomicosis (SCIO)

Puntuación Esquema de tratamiento Tratamiento tópico: retirar (recortar o limar) las partes marginales de la uña

1-3 que se encuentran afectadas y aplicar antifúngico local hasta que vuelva a

crecer una uña sana.

Tratamiento tópico con menor éxito que con frecuencia depende de la velocidad

3-6 de crecimiento de la uña. La terapia sistémica se recomienda en uñas de creci-

miento lento o con onicomicosis proximal.

6-9 Terapia sistémica: ITRACONAZOL

Esquema propuesto para uñas de la mano: 2 pulsos de 200mg BID


Esquema propuesto para uñas del pie: 3 pulsos de 200mg BID


Esquema popuesto: 4-5 pulsos de 200mg BID

16-20 Terapia combinada con tratamiento tópico y sistémico

Se recomienda un tratamiento queratolítico adecuado

20-30 Considerar avulsión de la uña

Continuar con terapia sistémica

(12)

El segundo sistema, Baran et al., considera 10 criterios sopesados por la implicación de

un pronóstico. No es capaz de clasificar la afección en leve, moderada y severa. Sin embargo,

se utilizaba para predecir la respuesta al tratamiento y una puntuación alta sugería un mal

pronóstico.

Ninguno de los dos sistemas mencionados fue validado. (11)

Para desarrollar el sistema de puntuación para la severidad de la onicomicosis, se utilizó

como modelo el índice de severidad del área de la psoriasis. Al momento de seleccionar los

hallazgos clínicos que debían evaluarse, el grupo de dermatólogos expertos en onicomicosis

tomó en cuenta el progreso de la onicomicosis superficial distal y los factores de mal pronóstico

de la onicomicosis.


13

Además de tomar en cuenta los factores de mal pronóstico, se realizó un estudio con 100

fotografías de uñas afectadas para ser examinadas y de esta manera seleccionar hallazgos

fácilmente identificables que representen la severidad de la enfermedad y ayuden a determinar la

respuesta al tratamiento y probabilidad de una cura, la duración del tratamiento y la percepción

del paciente respecto a la enfermedad. (2)

Se realizaron dos evaluaciones para demostrar la confiabilidad del sistema de puntuación.

La confiabilidad fue asesorada utilizando el coeficiente de correlación de intraclase (ICC) y el

coeficiente Cronbach. Un valor Cronbach > 0.7 generalmente se considera un marcador de alta

confiabilidad y valores ICC > 0.9 generalmente indican una excelente correlación.

El primer estudio incluyó 37 dermatólogos a quienes se les pidió evaluar 8 fotografías de

uñas con onicomicosis, después de haberles enseñado como utilizar el sistema OSI

(Onychomycosis Severity Index) con diferentes imágenes de uñas. Se le entregó a cada uno, una

hoja con un formato estándar para apuntar las puntuaciones de las ocho fotografías que fueron

proyectadas para ser evaluadas por los dermatólogos.

Las fotos de las uñas representaban un amplio rango de severidad. El sistema de

puntuación demostró ser muy confiable para todas las uñas (Cronbach = 0.99 e ICC = 0.95).

En la segunda evaluación se mostraron 49 uñas onicomicóticas a 3 personas: un experto

en el sistema OSI y dos dermatólogos a quienes se enseñó cómo utilizar el sistema de

puntuación. Se pidió a los tres médicos que evaluaran al mismo paciente y luego apuntaran la

puntuación en la hoja estándar. Ningún médico tuvo acceso a las puntuaciones realizadas por los

otros evaluadores.

Este estudio fue realizado en la Universidad de Alabama en Birmingham (34 pacientes) y

en el Centro de Investigaciones de Dermatología en Oregón (24 pacientes). Las uñas evaluadas

en ambos lugares proveían un amplio rango de severidad (puntuación de severidad, promedio de

15.6 puntos en Alabama y un promedio de 17.5 puntos en Oregón).

El sistema de puntuación OSI demostró una elevada confiabilidad en ambos lugares

donde se realizó el estudio (Universidad de Alabama: Cronbach = 0.99 e ICC = 0.96 y en el

Centro de Investigaciones Dermatológicas de Oregon: Cronbach = 0.98 e ICC = 0.93). (2)


14

Los hallazgos clínicos seleccionados para el índice de severidad de onicomicosis (OSI:

Onychomycosis Severity Index) son los siguientes:

Área afectada

Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz

Presencia de dermatofitomas

Presencia de hiperqueratosis subungueal severa (>2mm)

El área afectada y la proximidad de la enfermedad respecto a la matriz son dos factores

fácilmente cuantificables y también son medidas claras de la severidad de la infección. La

presencia de un dermatofitoma e hiperqueratosis subungueal son hallazgos críticos porque

representan una manifestación fúngica localizada. (2)

Área afectada

Comprende el porcentaje de la uña afectada por la onicomicosis.

La medición se obtiene basándose en los límites del pliegue proximal y distal y los pliegues laterales de la uña.

Esta determinación resulta difícil en los casos de onicomicosis crónica porque el lecho ungueal deja de existir a medida que aparecen dermatoglifos y la porción distal del lecho

comienza a queratinizarse. En estos casos, debe aproximarse la hendidura distal. En

otras situaciones el paciente o el medico ha retirado la uña afectada y el área afectada

debe aproximarse desde la hendidura distal.

Aunque puede ser difícil determinar el porcentaje exacto del área afectada, es más fácil

determinar un rango utilizando una escala. Por lo cual se asignó una puntuación de la siguiente

manera:

0 puntos: no se observa un área afectada. Uña considerada clínicamente curada.

1 punto: 1-10% de la uña está afectada.

2 puntos: 11-25% de la uña está afectada



5 puntos: ≥ 76% de la uña está afectada

Cuando el área afectada está entre 1-10%, ocasionalmente puede indicar una “cura” si el

resultado del análisis micológico es negativo para hongos. (2)

Proximidad de la enfermedad respecto a la matriz

Este es un hallazgo importante para determinar el pronóstico de la uña y también es un

componente crítico en el índice de severidad de la onicomicosis. Cuando la matriz está

involucrada, es indicativo de un mal pronóstico y amerita una puntuación separada.

La proximidad de la infección es especialmente importante cuando sólo hay infección en

la cara lateral de la uña porque ésta puede extenderse hacia la lúnula y con ello involucrar sólo el

10% del área de la uña con lo cual se clasificaría erróneamente con una puntuación baja si no se


15

estuviera considerando la cercanía de la onicomicosis a la matriz. En este caso la puntuación

realmente es de 5 puntos puesto que la cercanía a la matriz denota severidad.

Puntuación según la proximidad de onicomicosis respecto a la matriz

La uña está dividida en 4 secciones horizontales. (Figura 1)

Onicomicosis presente en el cuarto distal: 1 punto

Onicomicosis que se extiende hasta la primera mitad de la uña: 2 puntos

Onicomicosis abarca hasta el tercer cuarto: 3 puntos

Onicomicosis en la sección proximal: 4 puntos

Onicomicosis involucra la lúnula y el pliegue proximal de la uña, por lo tanto afecta a la matriz: 5 puntos

Rayones longitudinales o parches (dermatofitoma)

Una raya longitudinal generalmente está cerca del pliegue lateral de la uña. Se debe tener

cuidado de no confundir la presencia de las rayas con una verdadera onicolisis. Por ello se ha

definido la presencia de rayas longitudinales como aquellas líneas que se extienden desde un

borde libre de la uña hacia el extremo proximal de la misma.

Los dermatofitomas representan colecciones de hifas fúngicas al examen histológico,

similares a un aspergiloma. La penetración de los antimicóticos en un dermatofitoma es

limitada. Los pacientes con dermatofitoma tienen menor probabilidad de lograr una cura cuando

son tratados con terbinafina.

Un dermatofitoma puede existir como una raya amarilla, blanca o anaranjada longitudinal

o una mancha amarilla redonda. Al evaluar la mancha, el área no debe estar contiguo a un borde

de la uña libre de infección y el parche no debe confundirse con la onicolisis (ver Figura 2 A y

B). Puede existir más de un dermatofitoma en la misma uña, pero solo a uno se le asigna la

puntuación con un máximo de 10 puntos. La presencia del dermatofitoma por lo tanto clasifica a

la uña como una categoría moderada o severa según el área y el tamaño de la afección.

Puntuación de acuerdo a la presencia de rayones o parches en la uña

Uña con un dermatofitoma (1 raya o 1 parche): 10 puntos

Hiperqueratosis subungueal

Representa un engrosamiento del estrato corneo en respuesta a una infección fúngica. La altura se mide desde el lecho ungueal hasta la lámina.

Este hallazgo se considera de mal pronóstico porque la terapia antimicótica puede tener dificultad para penetrar cuando el área tiene un grosor mayor a 2mm.

Es importante que al momento de hacer la medición, sólo se tome en cuenta el área de debridamiento y no la placa ungueal en sí.

Puntuación según el grosor:

Hiperqueratosis subungueal >2mm: 10 puntos

Hiperqueratosis subungueal


16

En general, una uña con una puntuación baja tiene una mayor probabilidad de responder

favorablemente a una terapia convencional. Una uña con una puntuación alta resulta más difícil

de tratar. De igual manera, una uña afectada moderadamente que tiene una puntuación de 6 será

más fácil de tratar que una uña de afección moderada con una puntuación de 15.

El OSI se desarrolló analizando fotografías de uñas afectadas sin embargo, la intensión

del sistema es para aplicación clínica. Este sistema provee un método de evaluación

estandarizado y por lo tanto la medición de la severidad es objetiva. En la práctica clínica, esta

herramienta permite una evaluación rápida y fácil que puede utilizarse a lo largo del tratamiento

para una efectiva documentación. (12)

1.1.5 Clasificación de la Onicomicosis

La onicomicosis se clasifica de la siguiente manera:

1. Onicomicosis distal subungueal (DSO): es la más común y afecta inicialmente las plantas de los pies y las palmas de las manos y a las uñas, aunque es más común la

infección de las uñas de los pies. Afecta la porción distal del lecho de la uña y la capa

interior de la uña. El agente causal migra proximalmente a través la matriz subyacente.

Se genera una inflamación leve con lo cual resulta una paraqueratosis focal e

hiperqueratosis, con dos consecuencias: onicolisis y engrosamiento de la región

subungueal. El espacio subungueal puede actuar como reservorio para bacterias y

mohos, que pueden sobreinfectar, dando a la placa ungueal una apariencia café

amarillenta. (5, 7)

En la onicomicosis superficial distal (DSO), la infección primero se extiende desde la piel

hacia el borde distal libre o a los pliegues laterales. En una infección temprana, la placa

de la uña parecer ser normal y la infección está limitada al estrato córneo del lecho

ungueal y al eponiquio. Frecuentemente con el tiempo esto lleva a un engrosamiento del

estrato córneo (hiperqueratosis subungueal). Luego de ello la infección ya puede

progresar proximalmente a lo largo de los bordes dando una apariencia quebradiza que se

manifiesta con la aparición de líneas sobre la uña.

A medida que se ve involucrada la placa, puede cambiar de color a un tono amarillo, café

o gris. Después la hiperqueratosis sugungueal progresa y se despega la placa ungueal

resultando en una onicolisis. Con el tiempo la placa ungueal comienza a desmoronarse y

se hace gruesa.

En algunos casos, la hiperqueratosis subungueal no es un hallazgo prominente y en vez

de ella, hay rayones longitudinales, parches o ambos que son característicos de

dermatofitomas o de un absceso fúngico.

Por lo tanto, en los casos severos de DSO hay 2 subtipos que pueden ocurrir

concomitantemente:

1. Hiperqueratosis subungueal prominente (medida desde el lecho hasta la placa). 2. Parches fúngicos y/o rayones en la uña. (2)


17

Usualmente es causada por el dermatofito Tricophyton rubrum, aunque también puede

ser causada por Tricophyton mentagrophytes, Tricophyton tonsurans y E floccosum.

2. Onicomicosis superficial blanca (WSO): Es mucho menos común que la DSO, se estima que es responsable de 10% de casos de onicomicosis. Afecta únicamente las uñas

de los pies, principalmente de individuos saludables. La invasión es directa a la placa

superficial de las uñas y al progresar abarca toda la placa e infecta la capa cornea del

lecho ungueal y el eponiquio.

Se reconoce por la presencia de “islas blancas” opacas y bien delineadas en la placa

externa de la uña que se aglomeran y esparcen a medida que avanza la enfermedad,

destacándose luego una uña áspera, blanda y quebradiza. Hay inflamación pero es

mínima. Usualmente el agente causal es el Tricophyton mentagrofites y produce una

apariencia blanca susceptible a desmoronarse. Sin embargo, otros no dermatofitos

también pueden ser agentes causales: Aspergillus terreus, Acremonium roseogrisum

(Acremonium potronii) y Fusarium oxysporum.

3. Onicomicosis subungueal proximal (PSO): Muy poco común. El hongo entra a través de la cutícula para posteriormente invadir la porción proximal del lecho y la placa

recientemente formada de la uña y entonces migrar distalmente. La placa de la uña se

torna blanca cerca de la cutícula.

Clínicamente se presenta con hiperqueratosis subungueal, onicolisis, leuconiquia y

destrucción de la placa proximal de la uña. Su patrón de crecimiento es desde el pliegue

proximal en la lúnula distalmente hasta involucrar todas las capas de la uña.

Aunque esta es la manifestación menos frecuente de onicomicosis en la población

general, es muy común en los pacientes con SIDA y es considerado un hallazgo temprano

importante del VIH (virus de inmunodeficiencia humana). El agente causal más común

es el Tricophyton rubrum.

4. Infección causada por Cándida: Es la onicomicosis de los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica y su agente etiológico es la Candida albicans. Hay una invasión de

la totalidad de la placa ungueal. La Cándida spp. Puede causar otros síndromes como la

onicolisis y paroniquia. Estas manifestaciones son más comunes en las mujeres y con

frecuencia afectan el dedo medio de la mano que puede estar en contacto con la Candida

presente en la vagina o a nivel intestinal.

Esta onicomicosis puede clasificarse en tres categorías:

Uñero o panadizo (whitlow): Infección que comienza como una paroniquia y afecta las estructuras que rodean a la uña. Inicialmente hay edema y

enrojecimiento del tejido circundante. A diferencia de una invasión dermatofítica,

la Cándida penetra la placa ungueal sólo después de haber atacado al tejido

blando que rodea a la uña. Después de infectarse la matrix, pueden aparecer

depresiones transversas en la placa ungueal (líneas de Beau) que se vuelven

convexas, irregulares y ásperas y finalmente distróficas. Es la infección más

común de la Cándida

Granuloma de Cándida: Responsable de menos del 1% de los casos de onicomicosis. Los pacientes con candidiasis mucocutánea crónica están en riesgo


18

de desarrollar este tipo de onicomicosis. Se observa en pacientes con

inmunocompromiso e involucra una invasión directa de la placa ungueal y puede

afectar a la uña en todo su grosor. En casos avanzados hay edema en el pliegue

lateral y proximal hasta que los dedos tienen aspecto de garra (pseudo-clubbing

or “chicken drumstick” appearance).

Onicolisis: Puede presentarse cuando la placa de la uña se ha separado del lecho ungueal. Es más común en las uñas de las manos. La hiperqueratosis subungueal

distal se puede ver como desprendimientos amarillo-grisáceos en la placa

ungueal.

5. Onicomicosis total distrófica (TDO): Esta clasificación se utiliza para describir una enfermedad ungueal en fase terminal, aunque algunos lo consideran simplemente otro

subtipo de onicomicosis. Puede tratarse del resultado final de cualquiera de los cuatro

patrones principales de onicomicosis. Toda la uña se encuentra engrosada y distrófica y

la lesión es muy similar a la de una DSO. (5, 7)

1.1.6 Diagnóstico

El diagnóstico de la onicomicosis es clínico, epidemiológico y micólogico. Se basa en la

historia clínica, examen físico, microscópico y el cultivo de especímenes de la uña. Es

importante recordar que varios desórdenes de las uñas pueden enmascarar las infecciones por

hongos como por ejemplo: la acrodermatitis halopea, el liquen plano, el melanoma del lecho de

la uña, psoriasis del lecho de la uña, oncolisis, paroniquia, síndrome de Reiter y el síndrome de la

uña amarilla. (4, 13)

El aspecto clínico de la lesión ungueal orienta a la posible causa micótica y también

puede sugerir el agente de la misma. (4)

No todas las uñas con apariencia distrófica son el resultado de una infección fúngica. En

un estudio realizado en 1979 menos del 50% de los pacientes con diagnóstico clínico, presentó

un cultivo positivo para hongos. (13)

En relación con los datos epidemiológicos, la procedencia del paciente puede orientar en

la valoración de cultivos de especies exóticas o pocos frecuentes; también interesan los

antecedentes de otras infecciones relacionadas, como tinea pedis, dada la frecuente asociación

que se ha encontrado entre éstas y las onicomicosis; contacto con posibles focos infectantes,

como otras personas o animales; la ocupación que favorezca el desarrollo de la micosis; el

antecedente de traumatismo ungueal, etcétera.

Las pruebas de laboratorio más comunes para confirmar el diagnóstico de onicomicosis

son la microscopía directa con hidróxido de potasio (KOH) y un medio de cultivo para hongos.

Si la muestra se obtiene de la porción más proximal de la uña afectada, se registrará un mayor

campo con presencia de organismos. (3)

Antes de obtener la muestra, se debe limpiar adecuadamente el área.


19

Onicomicosis distal subungueal: utilizar un bisturí número 15 o una pequeña lima. Se sujeta

proximalmente y se procede a limar y debridar el lecho y la superficie de la lámina ungueal

afectada. Pero deben descartarse antes los residuos del primer raspado ya que los útiles serán los

del siguiente raspado. Si el patrón de afectación subungueal es distal y lateral, se recolecta el

material debajo de la lámina ungueal tratando de llegar al límite entre la zona sana y la afectada.

(4, 6)

Onicomicosis proximal subungueal: cortar la superficie normal de la placa de la uña a la altura

de la lúnula y colectar los desechos blancos de la porción más profunda de la placa. La

obtención de esta muestra es dificultosa. Se debe comenzar con un raspado a nivel de la lámina

externa de la uña y se labrara progresivamente un orificio en la parte más profunda hasta llegar

objetivamente a la zona afectada. (4, 6)

Onicomicosis superficial blanca: raspar las manchas blancas sobre la uña y descartar la

superficie más exterior para luego recolectar los residuos blancos mediante un raspado intenso de

la zona afectada.

Cuando se sospecha que la onicomicosis es causada por Cándida, se debe recolectar el

material más cercano a las orillas proximal y lateral de la uña. Y en caso de onicolisis por

Cándida, se debe recolectar el material del lecho de la uña y si es necesario raspar la capa

exterior de la uña. (6)

Si hay exudado, se debe recolectar el mismo o raspar por debajo del pliegue ungueal o

hacer las dos cosas. En el caso de los exudados que se observan en casos con distrofia total de la

uña, se toman muestras de la parte superficial y subungueal además de tomar una muestra del

exudado.

Algunos autores mencionan la “biopsia de la uña” como una muestra a partir de la cual se

puede establecer un diagnóstico definitivo, sobre todo en aquellos pacientes en los que se

sospecha otra enfermedad (por ejemplo, psoriasis), sin embargo dado que se trata de una

maniobra cruenta que no mejora significativamente la sensibilidad del estudio, no se realiza en

forma rutinaria. (4)

Los raspados se colocan en un tubo de ensayo para luego agregar el hidróxido de potasio

al 20 ó 25% mezclado con glicerol al 5%. Se coloca una gota en el portaobjetos y se tapa con el

cubreobjetos. Se investiga por microscopía indirecta si hay presencia de hongos descartando

hifas o levaduras.

La combinación de la técnica de hidróxido de potasio (KOH) y el cultivo de la muestra

obtenida se considera el método diagnóstico gold standard. Se obtiene una prueba KOH positiva

40-60% de las veces y esto puede ser por una muestra insuficiente o una técnica inadecuada al

momento de realizar el examen. En cuanto al medio de cultivo, un resultado positivo para

hongos se reporta en 50-75% de las muestras que han sido KOH positivas. (6)


20

El cultivo confirma el diagnóstico, y antes de afirmar un diagnóstico negativo para

onicomicosis deben realizarse tres cultivos. (3, 4)

Cundo el examen directo es negativo y en el cultivo hay presencia de levaduras o mohos

no dermatofitos, se cita nuevamente al paciente para tomar nuevas muestras para confirmar o

descartar la causa micótica de la lesión. Sin embargo, resulta difícil que el paciente regrese para

la segunda muestra y por ello, aunque puede resultar costoso, es recomendable tomar múltiples

muestras y si crece el mismo hongo en más de cinco de los veinte fragmentos de uñas

sembrados, se puede interpretar que ese es el agente etiológico. (4)

Hidróxido de Potasio

Se coloca la muestra obtenida en KOH al 10 ó 15% y se agrega calcoflúor y un poco de

calor para ayudar en el diagnóstico, pero pueden ocurrir falsos negativos y falsos positivos. La

tinción de calcoflúor resalta la pared celular del hongo porque tiñe a la quitina y con ello

aumenta la probabilidad de un verdadero resultado positivo y reduce el riesgo de obtener

resultados con falsos negativos. (13)

El examen microscópico directo de la muestra se hace con el agregado de KOH al 40%,

esto permite ablandar, digerir y aclarar parcialmente la queratina, facilitando la visualización de

los elementos fúngicos. La preparación se observa en un microscopio óptico a 200 y 400

aumentos y puede orientar en la etiología del agente fúngico. La presencia de filamentos

hialinos, regulares y artrosporados son sugestivos de dermatofitos; la presencia de hifas sinuosas,

irregulares, con o sin conidias, con o sin pigmento, entre otras características, hacen sospechar la

existencia de otros hongos miceliales no dermatofitos; si se observan levaduras ovaladas con o

sin seudofilamentos, no pigmentadas, dispuestas en acúmulos, ello induce a plantear la causa

candidiásica. (4)

Estudio micológico

Es la principal herramienta diagnóstica y consiste en el examen directo y cultivos con la muestra obtenida. La muestra debe ser adecuada en calidad y cantidad.

El equipo e instrumentos utilizados para recoger, conservar y transportar la muestra deben ser estériles.

Adecuada asepsia y antisepsia de la zona afectada para minimizar la posibilidad de contaminación que puede confundirse con los agentes etiológicos de la onicomicosis.

Determinar si el paciente está recibiendo tratamiento con antifúngicos tópicos o sistémicos al momento de realizar el estudio micológico ya que esto puede ser causa de

falsos negativos (siendo ideal la ausencia de estos tratamientos). (4)

Para el cultivo, se debe usar:

Agar dextrosado de Sabouraud con Cloranfenicol y Ciclohexamida o Para aislar e identificar dermatofitos y cándidas

Agar dextrosado con Cloranfenico y sin Cicloheximida o Para aislar e identificar patógenos ambientales y oportunistas o Para inhibir total o parcialmente el desarrollo de hongos concomitantes


21

Agar de harina de maíz

o Suplementado con Tween 80: para diferenciar distintas especies de cándida y para realizar subcultivos ya que estimula la esporulación de hongos miceliales.

o Suplementado con 10 gramos de glucosa: para diferenciar Tricohpyton

Agar de Urea o Para diferenciar entre levaduras e identificar diferentes especies de Tricophyton

(4, 6)

1.1.6.i Confirmación del diagnóstico antes de iniciar tratamiento

La confirmación es importante para evitar un mal diagnóstico ya que no toda uña con

apariencia distrófica es el resultado de una onicomicosis y deben considerarse otros diagnósticos

como la psoriasis, el trauma, eczema, liquen plano y tumores. Muchas veces es posible que el

tratamiento falle como resultado de un mal diagnóstico.

Otro punto que se debe tener en cuenta al momento de escoger el tratamiento, es que el

medicamento sea el adecuado para el organismo causante ya que los antimicóticos tienen

diferentes espectros de acción. Además es importante detectar tempranamente la posibilidad de

resistencia farmacológica del agente causal. (3)

1.1.6ii Diagnóstico Diferencial

Se deben tomar precauciones para identificar signos y síntomas de otras enfermedades

que mimetizan con las onicomicosis. Entre ellas se incluyen:

1. Onicolisis idiopática, traumática o secundaria a infección: Es importante determinar la causa de la onicolisis ya que puede ser causada por un trauma, psoriasis, Candida o

Pseudomona, medicamentos, fotoquimoterapia (PUVA), contacto con químicos,

maceración por una inmersión prolongada y dermatitis por contacto (esmaltes que

endurecen la uña y adhesivos).

También se sabe que la onicolisis está asociada con alteraciones del tiroides,

especialmente el hipertiroidismo por lo cual es aconsejable realizar pruebas serológicas

para descartar esta posible causa. Cuando no existen otros signos de enfermedad en la

piel, es muy frecuente encontrar onicolisis en mujeres con uñas largas que tienden a

golpear las uñas contra objetos. (10)

3. Psoriasis (la más común de estas alteraciones) 4. Liquen plano 5. Infecciones bacterianas 6. Dermatitis de contacto 7. Onicodistrofia traumática 8. Paquioniquia congénita 9. Tumores del lecho de la uña (melanoma maligno) 10. Líneas de Beau: depresiones transversas en todas las uñas, que aparecen en la base de la

lúnula semanas después de un evento estresante que ha interrumpido temporalmente la


22

formación de la uña. Las líneas progresan distalmente conforme continua creciendo

normalmente la uña y desaparecen eventualmente en el borde libre de la uña. Este

hallazgo se desarrolla en respuesta a enfermedades como sífilis, diabetes mellitus no

controlada, miocarditis, enfermedad vascular periférica, deficiencia de zinc y

enfermedades asociadas a fiebre alta como la fiebre escarlatina, paperas, sarampión y

agentes etiológicos de neumonía (ver Figura 3).

11. Síndrome de la uña amarilla: condición rara y adquirida que se caracteriza por la presencia de uñas amarillas asociadas con linfedema y/o manifestaciones respiratorias

crónicas como derrame pleural, bronquiectasias, sinusitis crónica y neumonía recurrente.

El color amarillo aparece antes, durante o después de las enfermedades respiratorias y

ante enfermedades asociadas con linfedema. Se ha reportado en pacientes con SIDA.

El crecimiento de la uña es más lento y pareciera detenerse (disminuye de 0.5-

2mm/semana a 0.1-0.25mm/semana). El cuerpo de la uña puede volverse excesivamente

curvo y toma un color amarillo oscuro. Se pierde la lúnula y la cutícula (ver Figura 4).

12. Uñas en pinza, y curvadas (pincer nails): se observan en uñas de manos pero es más común en las uñas del pie en donde la causa es la compresión del calzado.

13. Coiloniquia (uñas en forma de cuchara)

Los productos para uñas con formaldehído pueden causar onicolisis, en esta situación las

uñas se vuelven amarillas. El hábito de morderse las uñas o la cutícula, o ambas, también puede

ser origen de anormalidades. (2, 4, 10)

1.1.6iii Factores de mal pronóstico

1. Área afectada en la uña >50% 2. Enfermedad lateral significativa 3. Hiperqueratosis subungueal >2mm 4. Presencia de rayones blanco/amarillo o naranja/café 5. Onicomicosis distrófica total (involucrando la matriz) 6. Organismos que no responden al tratamiento (ejemplo: el moho Scytalidium) 7. Pacientes con inmunosupresión 8. Reducción en la circulación periférica (10, 14)

1.1.7 Tratamiento de la Onicomicosis Menos del 20% de los casos responde al tratamiento tópico como resultado de una pobre

penetración en la uña. Algunos recomiendan continuar el tratamiento hasta que la uña afectada

sea reemplazada por una uña normal de adecuado crecimiento y ello puede tardar más meses de

los que sugieren los regímenes por lo cual la duración del tratamiento resulta controversial. (13)

1.1.7i Antimicóticos Orales Se considera que estos agentes son los más efectivos entre las diversas opciones de

tratamiento disponibles actualmente para el manejo de la onicomicosis. Antes de comenzar la

terapia se debe tomar en cuenta si el paciente está tomando algún otro medicamento. Esto


23

resulta especialmente importante cuando se tratan personas diabéticas, con enfermedades

hepáticas o inmunocomprometidas.

A pesar de que el ketoconazol y fluconazol son recetados frecuentemente para el

tratamiento de la onicomicosis, sólo la griseofulvina, el itraconzaol y la terbinafina están

aprobadas por la FDA y permitidas como tratamiento tanto en Estados Unidos como en el Reino

Unido. (13)

La administración por vía oral de terbinafina, itraconazol o fluconazol es el tratamiento

de primera línea para la onicomicosis causada por dermatofitos. Itraconazol y Fluconazol

pueden utilizarse en base a un régimen de dosis pulsadas pero el Itraconazol también puede

usarse de forma continua.

La terbinafina e itraconazol tienen una mejor tasa de curación que el resto de antifúngicos

(ver Tabla 2). En la tabla 3 se puede observar una comparación del mecanismo de acción de los

siguientes antimicóticos. (7, 13, 15)

Azoles (imidazoles y triazoles) Han sido esenciales en el manejo de las infecciones fúngicas invasivas, desde mediados

de 1940. Su mecanismo de acción consiste en inhibir a la enzima lanosterol C14-α -demetilasa

(enzima citocromo P450) con lo cual se inhibe la conversión de lanosterol en ergosterol y por lo

tanto altera la síntesis de la pared celular del hongo. Esto conlleva a un incremento en la

permeabilidad celular fúngica e inhibición de la división y el crecimiento celular del hongo.

Su acción es fungistática pero no fungicida, excepto cuando se administra en muy altas

concentraciones. Tiene un amplio espectro de acción contra dermatofitos, levaduras y otros

hongos. (4, 15)

La terbinafina, el itraconazol y el fluconazol son bien tolerados e involucran un bajo

riesgo de daño hepático (menos de 1 por cada 70,000 casos). En casos raros la terbinafina causa

alteraciones o pérdida del gusto. Los tres medicamentos tienen evidencia de eficacia. (16)

Terbinafina

Antimicótico de elección en el tratamiento de la onicomicosis.

Fue la primera alquilamina sintética oral aprobada para el manejo de la onicomicosis.

Acción fungicida. Inhibe la síntesis de ergosterol en la etapa de epoxidación, con lo cual provoca una alteración y destrucción de la pared celular del hongo.

Acción fungicida contra dermatofitos y fungistática contra levaduras y mohos como Aspergillus fumigatus y Scopulariopsis brevicaulis. (15)

En pacientes adultos se administra 250mg diarios durante 6 semanas para tratar uñas de la mano y durante 12 semanas o más, para tratar las uñas del pie.

En niños la dosis depende del peso:

Peso menor a 20kg: administrar 62.5mg al día

Peso entre 20-40kg: administrar 125mg al día (13, 16)

Se obtienen mejores tasas de curación comparado con la acción del itraconazol. (15, 16)


24

Posee la particularidad farmacocinética de acumularse en el tejido adiposo y provee un

efecto de depósito. En las primeras 24horas de la primera dosis aparece en el estrato

córneo y mantiene una concentración terapéuticamente activa en las uñas.

La concentración activa promedio permanece en el cuerpo hasta un período de 3 meses después de haber terminado el tratamiento por vía oral.

Efectos secundarios más comunes: náusea, vómitos y otras alteraciones gastrointestinales. Otros efectos adversos incluyen alteraciones en el gusto y caída del

cabello.

Es un medicamento hepatotóxico y por ello se aconseja realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función hepática antes de iniciar el tratamiento y repetir después de 6

semanas. También debe evaluarse la función hepática en caso de haber signos o síntomas

de alteración hepática y luego se deben repetir las pruebas después de 4 semanas. (13, 15)

Itraconazol

Es un triazol de amplio espectro de actividad contra dermatofitos y levaduras y otros mohos. (4)

Fue el primer antimicótico sistémico aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.

Se metaboliza en el hígado. Es lipofílico y queratinofílico y por ello tiene una alta afinidad por los tejidos queratinizados (piel, mucosas y uñas) por lo cual tiene mayor

nivel en tejidos que en plasma. (4, 15)

Los niveles alcanzados en los tejidos permanecen en altas concentraciones después de terminar el tratamiento; hasta 3-4 semanas en pelo y piel y hasta 4-6 meses en las uñas.

Por ello permite administarse en dosis pulsadas mensuales aun manteniendo la eficacia

del fármaco y reduciendo sus efectos secundarios y los costos. (4)

Cuando se administra una dosis de 100 ó 200mg/día, este medicamento permanece en el citoplasma lipofílico de los queratinocitos en la placa ungueal y se acumúla ahí después

de 3 meses de tratamiento, generando un reservorio que dura hasta por 7 meses después

de haber descontinuado el tratamiento. Esto facilita un manejo de menor duración. (15)

Dosis pulsada de Itraconazol o 400mg diarios o 200mg dos veces al día durante 1 semana de cada mes de

tratamiento (200mg BID/semana/mes)

o El ciclo se repite después de un mes para tratar las uñas de las manos (dos dosis pulsadas) y para tratar las uñas de los pies se repite el ciclo durante tres a cuatro

meses.

Dosis continua de Itraconazol es de 200mg diarios durante 2 meses para tratar las uñas de las manos y durante 3 meses para tratar las uñas de los pies. (13, 16)

No existen diferencias significativas entre las dos pautas; un estudio comparativo realizado por Heikkila y colaboradores en 1997, mostró una curación de 35% a los nueve

meses de finalizado el tratamiento en pacientes tratados con itraconazol en forma

continua y 35% en pacientes tratados con itraconazol en pulsos. (4)

Varios estudios han demostrado que el itraconazol es hepatotóxico y por ello se recomienda a los pacientes realizar pruebas de laboratorio para evaluar la función

hepática antes de iniciar el tratamiento, después de 1 mes de terapia y en intervalos,

especialmente si va a estar en tratamiento durante más de un mes. También se

recomienda evaluar la función hepática ante algún signo o síntoma de alteración hepática.

(13, 15)


25

Interacciones farmacológicas con antihistamínicos, benzodiazepinas, fenitoína,

anticoagulantes cumarínicos, hipoglucemiantes orales, digoxina, quinina y ciclosporina.

Efectos adversos son leves a nivel cutáneo, gastrointestinal y hepático. Los más frecuentes son náusea, dispepsia y dolor abdominal. (4)

Fluconazol

Es un triazol más hidrófilo que se puede administrar tanto por vía oral como por vía parenteral y se une menos a la queratina que el itraconazol.

Se absorbe rápidamente por vía oral y alcanza concentraciones plasmáticas máximas entre 1-2 horas desde su administración. Prácticamente no es metabolizado y se elimina

por la orina. (4)

En Estados Unidos no está aprobado para el tratamiento de la onicomicosis, pero sí está autorizada en varios otros países.

Estudios in vitro muestran una alta actividad contra dermatofitos y levaduras. Se recomienda como tratamiento de primera elección en el manejo de onicomicosis causada

por Candida.

Tiene una vida media de 20-50 horas y por ello puede administrarse en intervalos de 24horas o más.

Puede detectarse en el cuerpo hasta 5 meses después de haber suspendido el tratamiento por vía oral.

La dosis pulsada generalmente resulta efectiva cuando se administran 150, 300 ó 450mg una vez por semana durante 3 a 6 meses para tratar las uñas de las manos y durante 6 a 12

meses para tratar las uñas de los pies. (13, 15)

El 16% de los pacientes desarrollan efectos adversos y se han reportado alteraciones gastrointestinales, rash cutáneo, cefalea e insomnio. (4, 15)

A la fecha, no existen guías respecto a la obtención de pruebas de laboratorio cuando se prescribe este medicamento, pero los fabricantes sugieren realizar pruebas de laboratorio

para evaluar la función hepática antes de comenzar la terapia y en intervalos regulares

dependiendo de la dosis y la duración de la terapia. (13, 15)

Interacciones medicamentosas: aumenta la vida media de sulfonilureas causando hipoglucemias, cuando se administra con warfarina aumenta el tiempo de protrombina,

aumenta los niveles de fenitoína y benzodiazepinas; la rifampicina disminuye los niveles

plasmáticos de fluconazol, entre otras. (4)

Ketoconazol

Aprobado por la FDA en 1981.

Originalmente se utilizaba en el manejo sistémico de la onicomicosis y otras formas de tinea, con una tasa de curación similar a la observada con la griseofulvina.

Actualmente no se recomienda como tratamiento sistémico porque su hepatotoxicidad ha causado hepatitis farmacológica y actualmente existen otras opciones terapéuticas más

seguras y más eficaces. (15)


26

Griseofulvina

Fue el primer antimicótico por vía oral aprobado para el tratamiento de la onicomicosis.

Su acción es fungistática, inhibe selectivamente la mitosis al fijarse a una tubulina (proteínas asociadas a microtúbulos) del huso mitótico. (4, 13, 15)

Efectiva únicamente cuando el agente etiológico es un dermatofito. Sin embargo, su utilidad se ve limitada por requerir un tratamiento de larga duración y altas dosis

(1000mg/día) y por su alta tasa de recaídas (aproximadamente 50%).

La dosis y duración del tratamiento puede variar si la uña afectada es de la mano o de un dedo del pie.

Su uso ha disminuido desde que surgieron nuevos medicamentos de amplio espectro antimicótico. (13, 15)

Su acción no es muy efectiva en el tratamiento de la onicomicosis de las uñas del pie. (9)

La curación requiere de un largo tiempo de tratamiento porque la griseofulvina se une fuertemente a las células precursoras de la queratina, de forma que cuando estas se

desarrollan se mantiene unida a la queratina de la piel, haciéndola resistente a la acción

queratinolítica del hongo. A medida que se desarrolla el tejido sano, este va desplazando

al infectado, y el tiempo de curación va a depender de la velocidad de recambio del tejido

infectado. (4)

Se sabe que la administración de una alta dosis por un largo período de tiempo causa reacciones adversas, entre ellas alteraciones gastrointestinales, fotosensibilidad, rash,

cefalea, fatiga, urticaria y hepatoxicidad.

Se ha dejado de utilizar este medicamento ya que toma mucho tiempo para lograr un efecto terapéutico y además se ha asociado con altas tasas de recurrencia.

En un metaanalisis se reportó el siguiente rango de curación para antimicóticos orales: Terbinafina 78±6 a 76± 3%, Fluconazol 48±5 a 53± 6%, Griseofulvina 55±8 a 60±6%,

Itraconazol en dosis continuas 59±5 a 63±5%, Itraconazol en pulsos 63±7 a 75±10%. (13)

1.1.7ii Antimicóticos Tópicos El tratamiento tópico sería el ideal ya que prácticamente no produce efectos colaterales,

pero proporciona resultados pobres en la mayoría de las onicomicosis y actualmente se emplean

como coadyuvantes de la terapia sistémica. (4) Actualmente está indicado casi exclusivamente

en:

1. onicomicosis blanca superficial con afectación menor a 50% de la lámina ungueal. 2. etapa temprana de una onicomicosis distal lateral, donde la enfermedad se limita al borde

distal de la uña

3. pacientes en los que el tratamiento sistémico está contraindicado. (4, 15)

Diversos estudios han investigado la utilidad de las lacas o esmaltes tópicos en el manejo

de la onicomicosis y han demostrado una mejoría clínica y cura micológica (ver Tabla 2). Sin

embargo, resulta difícil hacer una comparación efectiva con los resultados obtenidos por terapias

sistémicas. (15)


27

Los principales antimicóticos tópicos utilizados para una dermatofitosis son aquellos con

actividad antifúngica específica. Los agentes queratolíticos como el ungüento de Whitfield

(ácido salicílico al 3% y ácido benzoico al 6%) suelen utilizarse en algunas ocasiones. (16)

Se han desarrollado nuevos antimicóticos tópicos con mayor capacidad de penetración

para incrementar su efectividad terapéutica, entre ellos el cicloprix y la amorolfina. Su nueva

composición facilita que se mantenga una alta concentración del medicamento activo en la placa

ungueal.

Después de aplicarse se evapora el solvente y la concentración del antimicótico en el

residuo de la capa de la laca incrementa hasta un 35% en el caso del cicloprix y hasta un 25% en

el caso de la amorolfina. Esta concentración actúa como un reservorio y permite que el

ingrediente activo permanezca en contacto con la placa ungueal por un mayor período de tiempo,

con lo que se logra que el principio activo contacte con la uña durante un período prolongado; la

liberación del fármaco es lenta, sostenida y en concentraciones adecuadas y aumenta la

posibilidad de un mejor resultado con el tratamiento. Además, esta capa residual promueve la

hidratación de la uña y amplía la difusión del ingrediente activo a través de la placa ungueal. (4,

15)

Cicloprix 8% (laca/esmalte)

Es un derivado sintético de la hidroxipiridona con acción fungicida y amplio espectro fungistático.

Su acción antifúngica se debe a la quelación de cationes polivalentes (Fe3+ o Al3+) que inhibe a las enzimas dependientes de metales (citocromos) que degradan los peróxidos

tóxicos en la célula micótica.

En altas concentraciones reduce la captación celular de componentes esenciales y altera la membrana celular del hongo conllevando a una fuga de iones potasio y de otros

materiales intracelulares. (15)

Se ha visto que la aplicación tópica de un esmalte de Cicloprix 8% puede ser efectiva en la etapa inicial de una onicomicosis leve a moderada sin afectación de la lúnula causada

por Tricofiton rubrum. Para estos casos se indica aplicar el esmalte diariamente 8 horas

antes de lavarse y remover con alcohol una vez por semana. (13)

En las aplicaciones iniciales se recomienda aplicar en días alternos durante el primer mes e ir disminuyendo el número de aplicaciones hasta llegar a una vez por semana,

usualmente sin sobrepasar los 6 meses de tratamiento. (4)

Es la única laca aprobada por la FDA para su uso en Estados Unidos. Sin embargo, está aprobada en más de 40 países en el mundo y se ha reportado su eficacia en el manejo de

la onicomicosis, en diversos estudios controlados randomizados (ver Tabla 2).

Acción terapéutica contra dermatofitos (especies de Tricofiton, Microsporum, Epidermofiton floccosum), levaduras (especies de Candida, Malassezia, Cryptococcus

neoformans) y varios otros hongos como Aspergillus spp, y especies de Penicillum y

Fusarium.

Se recomienda debridar y cortar las uñas enfermas para mejorar el resultado del tratamiento.

Efectos secundarios más comunes: irritación, sensación urente y prurito. (15)


28

El tiempo para que el tratamiento sea efectivo puede variar entre 6 meses y 1 año con una

tasa de curación de aproximadamente 5-8%. Se ha reportado una tasa de curación es del

29-36% cuando se aplica diariamente durante 48 semanas. (13, 15)

Amorolfina 5%

Es un derivado de la fenil-propil morfolina

Aprobada, para el manejo de la onicomicosis, en países como Australia, Reino Unido, Alemania, Francia e Italia pero no está aprobada en Estados Unidos.

Actúa interfiriendo con la vía de la síntesis de ergosterol; inhibiendo a la enzima D14-reductasa y D7-8-isomerasa. La inhibición de estas enzimas altera el crecimiento celular

y la función de la membrana provocando muerte celular. (15)

Es un antimicótico de amplio espectro con acción contra dermatofitos (Tricofiton, Microsporum y especies de Epidermofiton) y levaduras (Candida, Criptococcus y

Malassezia spp). (9, 15)

Al igual que con el Cicloprix, se recomienda limpiar adecuadamente, debridar y recortar la uña. La aplicación debe ser 1-2 veces por semana hasta que crezca nuevamente la uña;

usualmente 6 meses para las uñas de la mano y 6-12 meses para las uñas del pie. (4, 9,

15)

Generalmente el tratamiento es bien tolerado y en raras ocasiones puede desarrollarse cromoniquia debido a la oxidación de los componentes del antimicótico.

La amorolfina penetra hasta el área subungueal y mantiene una efectiva concentración del componente activo hasta por 2 semanas después de haber suspendido la aplicación del

tratamiento.

Se ha reportado que la amorolfina 5% aplicada una vez por semana durante 24 semanas tiene una tasa de curación micológica de hasta 60-71%. (15)

1.1.7iii Terapias Combinadas La terapia combinada consiste en utilizar un antimicótico tópico y otro de vía oral. Este

método ha mostrado mejores resultados que el uso aislado de uno u otro. La asociación de dos

antimicóticos orales considera riesgosa por la posibilidad de potenciar la hepatotoxicidad y

nefrotoxicidad.

Hay estudios comparan el tratamiento oral con terapia combinada; uno de ellos compara

el uso de terbinafina oral versus amorolfina en laca y terbinafina oral, obteniéndose mejores

resultados con la terapia combinada, con una curación clínica y micológica a los 18 meses

después de finalizado el tratamiento de 72%. Otro estudio comparativo muestra la eficacia del

tratamiento usando sólo itraconazol oral frente a la terapia combinada con terbinafina e

itraconazol, obteniéndose una curación clínica y micológica de 69% con la terapia vía oral y de

94% con la terapia combinada. (4)

1.1.7iiii Opciones de terapéuticas adyuvantes El concepto de una terapia combinada es relativamente nuevo. Este manejo consta de la

utilización de un medicamento tópico y otro por vía oral. Esta modalidad se beneficia de los

efectos sinérgicos de los medicamentos y acentúa el efecto terapéutico de una manera más


29

rápida. Además, amplifica la acción antimicótica y reduce la resistencia al tratamiento con lo

cual disminuye la duración de la terapia y la dosis de los medicamentos sistémicos utilizados.

En un estudio realizado en el 2008 (Baran et al.), se recomienda el tratamiento

combinado para los pacientes en quienes no hay respuesta después de 6 meses de tratamiento

tópico. Sin embargo, en base a factores pronósticos, la terapia combinada debe considerarse una

modalidad de primera línea cuando hay una alta probabilidad de que falle el tratamiento.

Se han realizado varios estudios con ciclopirox y terbinafina o terbinafina y ciclopirox o

almorofina que han mostrado una mejor tasa de curación comparada con la monoterapia

utilizando únicamente terbinafina. (15)

1.1.8 Recuerrencia

El tratamiento de las onicomicosis en general tiene una tasa de fracaso terapéutico de

aproximadamente 25% en los ensayos clínicos; esto se puede deber a:

La farmacocinética del antimicótico

El incumplimiento de un tratamiento completo por parte del paciente

Reinfecciones (4)

La recurrencia de la onicomicosis es común y se han reportado tasas de recaída entre 10 y

53%. (17) La recurrencia frecuentemente implica que aunque han resuelto los signos clínicos, no

se ha alcanzado una curación micológica y se ha desarrollado una nueva infección durante o

inmediatamente después del período del tratamiento. Por ello, es importante asegurarse de la

curación micológica en los casos dudosos para evitar una nueva infección.

Al momento de evaluar la uña recién formada para descartar presencia de infección es

importante recordar que el tiempo que se requiere para poder observar la eliminación visible de

la infección, depende de la velocidad del crecimiento de la uña.

Inmediatamente después de completar la terapia, la uña usualmente no tiene una

apariencia libre de infección. Puede existir un área proximal de uña con apariencia normal,

representando a la placa ungueal recientemente formada, que está libre de infección. Sin

embargo, la eliminación visible de la infección ocurrirá hasta después de completar la uña su

renovación. Por lo tanto el concepto de curación debe permitir un progreso y crecimiento desde

la base y estos mismos criterios se deben emplear durante las evaluaciones del seguimiento.

La curación micológica significa que la infección ha sido tratada satisfactoriamente y

además ésta ha resuelto pero no necesariamente concluirá en una uña normal al 100%. Tanto

factores intrínsecos como extrínsecos pueden influir en la apariencia de la uña. Esto es

especialmente cierto en casos en dónde ha existido trauma o en casos de onicomicosis severa.

En los casos de onicomicosis severa es posible que hasta un 10% de la superficie de la uña

permanezca anormal aun cuando el cultivo indica la erradicación de la infección. (14)

Prevenir la recurrencia de la tinea pedís puede prevenir la recurrencia de la onicomicosis.

Otra manera de prevenir la reinfección de la uña es con el uso prolongado de un antimicótico


30

tópico en la uña y alrededor de ella, hasta durante un año, después de haber terminado el

tratamiento por vía oral. Se recomienda aplicarlo dos veces al día incluyendo los dedos y

plantas de los pies. (10)

1.1.9 Curación

Criterios de curación ungueal:

Ausencia del 100% de los signos clínicos de onicomicosis (estudio micológico no es necesario) o

Resultado micológico negativo con ≥1 de los siguientes signos clínicos: o Hiperqueratosis subungueal distal u onicolisis que afecta a menos del 10% de la

placa ungueal

o Engrosamiento de la placa ungueal que no mejora con el tratamiento debido a una condición comórbida

Criterios de una no curación ungueal:

Presencia de un resultado micológico positivo o

Presencia de uno de los cuatro signos clínicos, aun en presencia de un estudio micológico negativo:

o Cambios residuales importantes en >10% de la placa ungueal, compatible con una infección por dermatofito

o Rayones o parches de color blanco/amarillo o naranja/café en o por debajo de la uña

o Onicolisis lateral con residuos en una uña supuestamente libre de hongos o Hiperqueratosis en la placa ungueal lateral o en el borde de pliegue de la uña. (14)

1.1.10 Pronóstico La meta de la terapia es la curación micológica y clínica. La eliminación del agente

etiológico puede ser evaluada al finalizar la terapia pero para obtener una curación clínica se

requieren varios meses más como resultado del crecimiento lento de la uña.

Ensayos clínicos han demostrado repetidamente que la terbinafina tiene una mayor

eficacia en comparación con otros medicamentos antimicóticos. Un metaanálisis con 18 estudios

de terbinafina, 3 estudios con itraconazol en dosis pulsadas y 3 estudios con fluconazol para el

manejo de onicomicosis mostró una tasa de curación micológica del 76%, 63% y 48%

respectivamente.

La presencia de dermatofitomas se asocia con una respuesta pobre al tratamiento y la

onicomicosis causada por mohos, particularmente las especies de Fusarium, con frecuencia no

responden a la terapia sistémica.

En la mayoría de pacientes persisten cambios residuales en las uñas como resultado de

una asociación frecuente de la onicomicosis con distrofias generadas por trauma en las uñas de

los pies. En general la infección en la uña de las manos tiene un pronóstico más favorable que

las uñas de los pies. (17)


31

1.1.11 OZONO

1.1.11i Propiedades del Ozono

El ozono (O3) es uno de los gases más importantes en la estratósfera porque protege a la

tierra contra la radiación ultravioleta de corta longitud de onda (260-280nm) y absorbe la

radiación de infrarrojo que proviene de la tierra. Es producido constantemente bajo la influencia

de la luz ultravioleta a 20-50km arriba de la superficie y es capaz de absorber una partícula de

luz ultravioleta con lo cual vuelve a generar oxígeno. El ozono se disocia en sus átomos

constituyentes y estos se combinan con las moléculas de oxígeno para formar el ozono y como

resultado de es

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