El proceso de investigación científica – Mario Tamayo y Tamayo
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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TEMA
“ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON
PATOLOGIA TUMORAL OSEA HOSPITAL REGIONAL II
DEL I.E.S.S. “DR. TEODORO MALDONADO CARBO”.
2005 - 2010”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TITULO DE ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGIA Y
ORTOPEDIA
POSTGRADISTA: DR. JUAN TAMAYO PROAÑO
DIRECTOR: DR. ALFREDO JORDAN MARTILLO
AÑO
2012
GUAYAQUIL-ECUADOR
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II
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III
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IV
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V
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VI
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VII
RESUMEN
Los tumores óseos son un proliferación celular anormal dentro de un hueso
y se pueden manifestar en forma benigna o comportarse como malignos, son
relativamente poco frecuentes, siendo los benignos el doble más frecuente que los
malignos. En Estados Unidos de Norteamérica y China son causa de muerte en el 4.2
% en la edades de 0 – 14 años. El 2.3 % de las neoplasias malignas fueron primarias
del hueso; sin embargo, existe poca información sistemática de su prevalencia. La
mayoría se presentan en los huesos de mayor crecimiento (Fémur, tibia, humero), en
los sitios que más crecen (metafisis) y en la edad de desarrollo (14 a 20 años).Con el
objetivo de identificar la patología tumoral ósea, se realizo un estudio de tipo
descriptivo correlacional, de diseño no experimental longitudinal retrospectivo en el
HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S. “Dr. TEODORO MALDONADO
CARBO”, en el que se evaluaron 140 casos de pacientes atendidos . La edad
promedio fue 23 años frecuentemente de sexo masculino, con lesiones tumorales
primarias benignas (24.28 %) de los cuales se encontró osteocondroma, lesiones
tumorales primarias intermedia en (2.85) que corresponde a tumores de células
gigantes, un (28.1%) las lesiones primarias malignas refiere Osteosarcoma, las
lesiones pseudotumorales en un 18.57% se encontró quiste óseo simple, el
(12.14%) presento metástasis óseas secundarias a otras patologías. Lesiones partes
blandas el (38,7%) que corresponde, a fibromas. El procedimiento de ayuda
diagnostica fue la biopsia (67.1 %) por vía percutánea, un (32%) vía recesión
tumoral.
Palabras Claves: Tumor óseo primario, prevalencia, biopsia ósea.
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VIII
ABSTRACT
Bone tumors are abnormal cell proliferation within the bone and can manifest as
benign or malignant behave like, are relatively rare, being twice more frequent
benign than malignant. In the United States and China are the leading cause of death
in 4.2% in the ages of 0-14 years. The 2.3% of primary malignant neoplasms of
bone, but there is little systematic information on their prevalence. Most occur in the
fastest growing bones (femur, tibia, humerus) in the fastest growing sites
(metaphysis) and developmental age (14-20 years). Aiming to identify bone tumor
pathology, A study was conducted correlational descriptive, non-experimental design
retrospective longitudinal HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S. "Dr. Teodoro
Maldonado Carbo ", which evaluated 140 cases of patients seen. Mean age was 23
years often male, with primary tumor benign lesions (24.28%) of which were found
osteochondroma, intermediate primary tumor lesions (2.85) corresponding to giant
cell tumors, one (28.1%) lesions Osteosarcoma malignant primary concerns, injuries
18.57% pseudotumorales a simple bone cyst was found, the (12.14%) had bone
metastases secondary to other pathologies. The soft tissue injury (38.7%) which
corresponds to fibroids. The procedure helps biopsy was diagnosed (67.1%)
percutaneously, one (32%) via tumor recession.
Keywords: primary bone tumor, prevalence, bone biopsy.
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IX
ÍNDICE DE CONTENIDOS
Introduccion………………………………………………………….………………………………9
Planteamiento del Problema….…..…………………………………………………………..11
Preguntas de Investigacion…………………………………………………………………….12
1.FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS ........................................................16
1.1 Objetivos ......................................................................................................19
1.1.1 General ......................................................................................................19
1.2 Variables………………………………………….……………………………………..………15
1.3 Operacionalizacion de las variables….…………………………………………..…...16
2. MARCO REFERENCIAL…………………….………………………………………………17
2.1 Generalidades ............................................................................................. 17
2.2 Caracteristicas Macro y Microscopicas .................................................... 18
2.3 Tumores Oseos ..........................................................................................19
2.4 Clasificacion de los Tumores Oseos ........................................................... 21
2.5 Diagnostico de los Tumores Oseos ............................................................. 21
2.5.1 Clinica de las Tumoraciones Oseos ......................................................... 21
2.5.2 Radiologia de los tumores oseos ............................................................ 23
2.6 Tecnicas Diagnosticos Complementarias ................................................. 25
2.6.1 Gammagrafia con isotopos radioactivos ................................................ 25
2.6.2 Arteriografia. .......................................................................................... 25
2.6.3 Tomografia Axial Computarizada .......................................................... 26
2.6.4 Resonancia Magnetica Nuclear ............................................................. 26
2.7 Diagnostico anatomopatologico . .............................................................. 26
2.7.1 Estadios clínicos patológico de extensión tumoral..…………………………27
2.8 Principios del tratamiento de los tumores óseos………………………………..28 2.8.1 Quimioterapia………………………………………………………………………………29
2.8.2 Radioterapia…………………………………………..…………………………………...30
2.8.3Tratamiento quirúrgico……………………………………………..…………………..30
2.8.3.1 Intralesional……………………………………………………………………………...30
2.8.3.2 Marginal…………………………………………………………………….................30
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X
2.8.3.3 Amplia……………………………………………………………………………………..31
2.8.3.4 Radical……………………………………………………………………………………..31
2.8.4 Cirugía de salvamento de la extremidad afectada con tumoración ósea……………………………………………………….……………………………………………32
3 MATERIALES Y METODOS…………………………………………………………….…35
3.1 Materiales ................................................................................................... 35 3.1.1 Lugar de la investigacion ......................................................................... 35
3.1.2 Periodo de la investigacion ..................................................................... 35
3.1.3 Recursos empleados................................................................................ 35
3.1.3.1 Recursos Humanos…………………………………………………………………….35
3.1.3.2 Recursos Físicos……………….………….……………………………………….…...35
3.1.4 Financiamiento……………………………….…………………………………..……….36
3.2 Universo y Muestra ................................................................................... 36
3.2.1 Universo…………………………………………………………………..…………….……36
3.2.1.1 Criterios de Inclusion…………………….…………………….…………………….36
3.2.1.2 Criterios de Exclusion…………………….…………………………………………..37
3.3 Muestra……………………………………………….…………………………..…………….37
3.4 Método ........................................................................................................37
3.4.1 Tipo de investigación ...............................................................................37
3.4.2 Diseño de investigación ...........................................................................37
3.5 Procedimientos para la recolección de información ..................................37
3.5.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos………………………………37
3.5.2 Método de recolección de la información………………………………………..37
4 PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS .................................................. 38
4.1 Método y modelo para el Análisis de datos ............................................... 38
4.2 Programas para el análisis de datos .......................................................... 38
5 RESULTADOS .............................................................................................. 39
6 DISCUSIÓN .................................................................................................. 55
7 CONCLUSIONES .......................................................................................... 57
8 RECOMENDACIONES ................................................................................ 58
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XI
INDICE DE CUADROS
CUADRO Contenido Pag.
3-1: Descripción del gasto al detalle ................................................................ 36
3-2: Descripción del gasto por conglomerados ............................................... 36
5-1: Edad de los pacientes incluidas en el estudio . ........................................ 40
5-2: Distribucion de acuerdo al Sexo de los pacientes ..................................... 41
5-3: Según el tipo de Seguro ............................................................................ 42
5-4: Según el tipo de lesiones tumorales presentadas .................................... 43
5-5: lesiones tumorales primarias benignas ................................................... 44
5-6: Lesiones Primarias Tumorales intermedias ........................................... 45
5-7: Lesiones Tumorales Primarias malignas ................................................ 46
5-8: Lesiones Primarias pseudotumorales...................................................... 47
5-9: Lesiones secundarias Tumorales malignas ............................................. 48
5-10: Lesiones de partes blandas .................................................................... 49
5-11: Segun estudios de imagenes ................................................................... 50
5.12: Tipos de Biopsia……... …………..………………………………………………….….51
5.13: Tratamiento recibido……………………………………………………………….……52
5.14: Estancia hospitalaria…………………………………………………………………..…53
5.15: Condiciones de Alta…………………………………………………………………….…54
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XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráficos Contenido pág.
5-1: Edad de los pacientes incluidas en el estudio . ........................................ 40
5-2: Distribucion de acuerdo al Sexo de los pacientes ..................................... 41
5-3: Según el tipo de Seguro ............................................................................ 42
5-4: Según el tipo de lesiones tumorales presentadas .................................... 43
5-5: lesiones tumorales primarias benignas ................................................... 44
5-6: Lesiones Primarias Tumorales intermedias ........................................... 45
5-7: Lesiones Tumorales Primarias malignas ................................................ 46
5-8: Lesiones Primarias pseudotumorales...................................................... 47
5-9: Lesiones secundarias Tumorales malignas ............................................. 48
5-10: Lesiones de partes blandas .................................................................... 49
5-11: Segun estudios de imagenes ................................................................... 50
5.12: Tipos de Biopsia……... …………..………………………………………………….….51
5.13: Tratamiento recibido……………………………………………………………….……52
5.14: Estancia hospitalaria…………………………………………………………………..…53
5.15: Condiciones de Alta…………………………………………………………………….…54
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XIII
INDICE DE ANEXOS
1: Formulario de recolección de datos ............................................................ 64
2: Base de datos ............................................................................................... 67
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XIV
INTRODUCCIÓN
Las lesiones óseas benignas y los procesos pseudotumorales habitualmente
se presentan en los niños pero las neoplasias malignas pueden aparecer a cualquier
edad. Los más frecuentes son: el osteocondroma, el osteoma osteoide y el quiste óseo
aneurismático. A pesar de la naturaleza benigna de estos procesos, muchos de ellos
pueden requerir intervención terapéutica, principalmente quirúrgica.
Los tumores óseos malignos de prevalencia en la edad pediátrica son: el
sarcoma de Ewing y el sarcoma osteogénico En algunas series se agrupo a los
tumores malignos que afectan a los niños y adolescentes en orden de mayor a menor
frecuencia incluyendo a los primarios del hueso y se estableció el predominio de las
variantes formadoras de hueso y de cartílago
En un estudio realizado por Muñoz A. España 2007 publicado en J
OrthopSci la incidencia de los tumores óseos malignos en es de 8 – 9 casos por
millón por año, sin predominio aparente de etnia o sexo, los registros oficiales de
muerte en la ciudad de Madrid, España reunieron 1675 tumores óseos malignos que
fueron motivo de la defunción en niños de 0 a 19 años con predominio del
osteosarcoma: 81 pacientes del sexo masculino y 57 al sexo femenino.)
La concentración de casos ha permitido establecer que de 0 – 14 años, son
los tumores malignos de hueso los causantes del 4.2 % de las muertes en todas las
etnias y hasta el 14% en los anglosajones. En Canadá en cambio, se reportan que
estos tumores son causa de la muerte en el 4.4 % de la población sin distinción de
etnia Según Miller. T .USA.2008 Rev. Panam Salud Pública
Los tumores malignos más comunes entre 0 y 19 años, son cuatro entre ellos
los óseos ocupan el cuarto sitio según un estudio realizado en México. En la edad
pediátrica el porcentaje de los tumores óseos malignos pueden representar hasta
5.7% para algunos autores y hasta el 6.7% para otros Estrada. V Mexico.2008 Acta
PediatrMex
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XV
El sarcoma osteogénico aparece preferentemente a partir de la segunda
década de la vida y la localización prevalente es en las extremidades. También en él,
los pacientes sin metástasis en el momento del diagnóstico tienen micrometástasis,
fundamentalmente en pulmón
El osteosarcoma según el criterio de los especialistas es el tumor óseo
maligno más común, sin tomar en cuenta los originados en la medula ósea. Su
localización más frecuente esta en los huesos largos y en casos excepcionales en el
esqueleto axial, donde alcanza hasta el 4%
Al momento de realizar este trabajo no hay estudios realizados ni
reportados en el Ecuador.
Con el objetivo de identificar y evaluar la patología tumoral ósea en sus
diversos estadios, se realizo un estudio de tipo descriptivo correlacional, de diseño
no experimental, longitudinal y retrospectivo desde Enero 2005 a Diciembre 2010
en el HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S. “Dr. TEODORO MALDONADO
CARBO”.
En la muestra estudiada, la incidencia corresponde el 0.48%, la edad promedio
fue 23 años, con predominio el sexo masculino, se encontraron lesiones primarias
tumorales benignas un 32.4% Osteocondroma, lesiones tumorales primaria
intermedia en 2.85 %, lesiones primarias malignas como osteosarcoma (28.1%),
lesiones pseudotumorales (38.46%) quiste óseo simple, lesiones metastasicas
secundarias a otras patologías el (12%), afecciones de partes blandas como fibroma
(38.7%). En el 67.1 % de las biopsias realizadas se utilizó la vía percutánea.
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16
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los tumores óseos malignos son tumores infrecuentes. Su baja incidencia y
la necesidad de un tratamiento multidisciplinario, a cargo de médicos con
experiencia en esta afección, imponen el traslado de estos pacientes a los centros de
referencia o, como mínimo, el análisis de los casos en reuniones de concertación
multidisciplinaria especializada
Para las lesiones tumorales se señala reunir toda la información de los
factores clínicos para llegar a un diagnóstico de presunción, realizar los estudios de
imágenes complementarios de acuerdo a lo que se sospecha y confirmarlo con la
biopsia si es necesario. Una vez que se cuenta con el diagnostico de precisión se
procede a aplicar el tratamiento más adecuado para cada paciente.
El diagnóstico de un tumor óseo, obligaba a realizar intervenciones
quirúrgicas, que en la mayoría de los casos, era una amputación o desarticulación del
miembro afectado, y con pobres resultados en cuanto al pronóstico. En la actualidad,
el avance de la tecnología permite realizar cirugías conservadoras, siempre y cuando
se cumplan requisitos oncológicos y existan los medios tecnológicos para este
proceder, y sobre todo, el desarrollo de la quimio y la radioterapia, también permiten
realizar este tipo de cirugía, con mayores porcentajes de sobrevida.
Un diagnóstico integral se realiza con la estatificación del tumor, con la
contrastación de lo que marca el protocolo y lo que se tiene en la práctica, se toman
en cuenta los recursos económicos y lo más importante la calidad de vida que se le
pueda ofrecer al paciente.
En Ecuador no existen informes relacionados con tumores óseos, aunque
hay instituciones hospitalarias de tercer nivel especializados en patología tumoral,
sin generar escritos que permitan conocer la experiencia regional sobre el tema, por
lo que surge la pregunta:
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17
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuál es la incidencia de los tumores óseos en relación a los pacientes del
Servicio de Traumatología y Ortopedia del HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S.
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo” periodo 2005 a 2010?
JUSTIFICACIÓN
A pesar de la baja frecuencia que tienen los tumores óseos, estos tienen una
importancia clínica fundamental dado que gran parte de ellos son malignos y
constituyen una causa importante de muerte entre los niños y adolescentes.
Este estudio es conveniente ya que el HOSPITAL REGIONAL II DEL
IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, es una institución de tercer nivel de atención,
docente por eso este trabajo nace de la observación del problema y del interés de
promover gestiones que conduzcan a un cambio en la metodología del diagnóstico de
una de las patologías tumorales más infrecuentes y difíciles de diagnosticar, lo que
repercute en un favorable impacto y cambio social.
La relevancia de la investigación radica en que siendo indudable el aumento
del número de tumores óseos durante los próximos años se hace necesario la
búsqueda de opciones que mejoren el diagnostico de tal manera que se disminuya la
morbimortalidad en estos grupos junto a mejoras significativas en la calidad de
atención a los mismos.
El Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS
Dr. Teodoro Maldonado Carbo, en el periodo de este estudio atendió en consulta
externa alrededor de 14.000 pacientes al año en promedio, de los cuales 60 pacientes
con patología tumoral ósea cifra aproximada que corresponde a los beneficiarios
directos de esta revisión.
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18
En Ecuador no existen datos epidemiológicos que aporten información de la
prevalencia de estos tumores.
Toda acción que prevea optimizar la adecuada preparación del médico en un
contexto educativo, indiscutiblemente tendrá prevalencia, en relación a los beneficios
que ello atañe, más aun, cuando se plantean aspectos que tiene que ver con la
formación para el desarrollo de la vida profesional.
El trabajo ayudará a establecer un informe que servirá de referente para la
comparación de nuevas opciones en el diagnóstico epidemiológico e histológico
oportuno y concientizar que el manejo de esta patología debe de ser
multidisciplinaria para asi obtener resultados satisfactorios en la evolución y
pronostico de la misma, en especial aquellas de origen maligna.
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19
1. FORMULACIÓN DE LOS OBJETIVOS E HIPÓTESIS
1.1Objetivos
1.1.1General
Determinar la incidencia de las variables clínicas de presentación de la
patología tumoral ósea en relación al pronóstico terapéutico de pacientes del Servicio
de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS “Dr. Teodoro
Maldonado Carbo” del 2005 al 2010
1.1.2 Específicos
Determinar las características demográficas en los pacientes con
patología tumoral ósea
Identificar el estadiaje tumoral óseo en los pacientes del Servicio de
Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS Dr.
Teodoro Maldonado Carbo
Establecer la morbimortalidad de pacientes con patología tumoral
ósea.
Comparar la eficiencia terapéutica al pronóstico evolutivo de los
pacientes con patología tumoral ósea.
1.2 Hipótesis
¿Es importante la prevalencia de patología tumoral ósea para realizar
medidas preventivas y mejorar la terapéutica clínico – quirúrgico, del Servicio de
Traumatología y Ortopedia?
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20
1.3 VARIABLES
Variable Dependiente:
Patología tumoral ósea
Variable Independiente:
Tipo celularidad
Grupo histológico
Estudios de Imágenes
Variable Intervinientes
Edad
Sexo
Antecedentes
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21
Operacionalizacion de las Variables
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR FUENTE
Independiente
Si
Grado de malignidad H clínica
Tipo celularidad
Grupo histológico
Estudios imágenes
Dependiente
Si
Clasificación OMS
RMN
TAC
Biopsia
Anamnesis
Patología tumoral
ósea
Si
Puntuación escala de
Enneking
Clasificación
Enneking
Interviniente:
Edad
Sexo
Antecedentes
Si
Si
Si
Anamnesis
Anamnesis
Anamnesis
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22
2. MARCO REFERENCIAL
2.1 GENERALIDADES
El sistema musculo esquelético es un sistema de vital importancia, su papel
es esencial para el soporte mecánico del cuerpo, alberga al sistema hematopoyético y
juega un papel decisivo en la estatura del ser humano. Es además una forma
característica de tejido conectivo capaz de almacenar el 99 % del calcio, 85 % del
fosforo y 65 % del magnesio corporal participando en el control de la homeostasis
mineral.
Se constituye por 206 huesos de tamaño y forma variable que se
interconectan a través de diferentes tipos de articulaciones. La dureza y resistencia
del hueso esta dado por la hidroxiapatita de calcio que se organiza en una matriz a
partir de la cual el hueso se forma gracias a la activa participación de células
osteoprogenitoras, osteoblastos y osteocitos regulados a su vez por citosinas.
La matriz orgánica del hueso está claramente influenciada por factores de
crecimiento fibroblasticos (FGF), factores de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF), factor beta transformador del crecimiento (TGF beta) y proteínas
morfogenicas. Es una fuente rica en sodio, carbonato e iones hidroxilo, que son
movilizados en el organismo en uno u otro sentido acorde a su demanda por los
compartimentos intracelular y extracelular.
Es también una estructura en remodelación constante a través de la acción
de la vitamina D, hormona como la tirocalcitonina y la paratohormona que regulan
su metabolismo y las concentraciones de calcio. Con la participación de los
osteoblastos y osteoclasto, un sujeto de 25 – 30 años maneja hasta 180 g de calcio en
un ano, lo que fuertemente sugiere que el hueso está sujeto a cambios en el depósito
y absorción de ese ion.
Su remodelación es continua y que esta depende de la existencia de
receptores de uso y demanda, de tal manera que es capaz de renovar hasta el 10 % de
su masa total en un año. Capaz de renovar hasta el 10 % de su masa total en un ano.
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23
En su momento, por la existencia de receptores sensibles a las bajas concentraciones
de calcio (niveles menores a 4 mg/dcl), se estimula la secreción de paratohormona e
incluso la proliferación de las células paratiroideas.
2.2 CARACTERISTICAS MACRO Y MICROSCOPICAS.
Por los componentes de su matriz, el hueso, cartílago y tejido fibroso
difieren en apariencia macroscópica y propiedades mecánicas. Así el tejido fibroso
denso está formado por bandas de colágeno bien orientadas, cuya función principal
es resistir la tensión, mientras que el hueso y cartílago se oponen a las fuerzas de
torsión, flexión y compresión.
Cartílago: consiste de células especializadas (condrocitos) y una matriz
extracelular gelatinosa eosinofilica, amorfa, rica en fibras. De él se consideran tres
tipos:
Hialino o articular,
Fibroso localizado en la inserción de tendones y
Elástico propio de la laringe y del conducto auditivo externo. La matriz
extracelular del cartílago es rica en colágeno, proteoglicanos y minerales.
El hueso maduro es un carbonato que contiene un análogo de hidroxiapatita,
cuyo mecanismo de depósito es desconocido y forma cristales submicroscopicos
irregulares con componentes orgánicos que juegan un papel esencial en la
mineralización. Esto se repite en el hueso maduro laminar, donde los depósitos
minerales son convertidos a una variante de hidroxipapatita que muestra un patrón
bien definido de cristalización.
Las células que constituyen al hueso y al cartílago son las siguientes:
Osteoblastos especializados que provienen de precursores cubiodales o
columnares que invariablemente se adosan a líneas de osteoide. Poseen un
aparato de Golgi prominente y son ricas en retículo endoplasmico y
fosfatasa alcalina, sugiriendo con ello su activa participación en la
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24
mineralización y producción de matriz ósea.
Osteocitos, células especializadas incorporadas en el hueso o matriz
neoformada, intervienen en el mantenimiento y remodelación ósea; actúan
con lentitud, forman con sus proyecciones citoplasmáticas la mayor parte
del sincitioósea y capaces de sintetizar matriz y favorecer la mineralización.
Están influenciados por la osteoprotegerina que pertenece a la familia de
receptores del factor de necrosis tumoral (TNFRS11B).
Osteoclastos, derivan de los precursores de los monocitos con los que
comparten alguna de sus características antigénicas; están encargados de la
reabsorción del hueso y del cartílago calcificado. Cuando son activados por
la paratohormona sus bordes se tornan rugosos y su aspecto cambia cuando
son inactivados por la acción de la tirocalcitonina con la que regularizan sus
bordes. Son además, ricos en colagenasas y en fosfatasa acidas.
Condroblastos, precursores de los condrocitos, se les encuentra en el
cartílago inmaduro y se marcan con S – 100, características de todas las
células del linaje del cartílago. Son planos, con proyecciones citoplasmáticas
o filopodias con nucléolo y Golgi prominentes; se les encuentra en un espacio
o laguna más pequeña que la de los condrocitos y son abundantes en los
tumores benignos del cartílago.
Condrocitos, células del cartílago maduro
2.3 TUMOR OSEO
Por tumor se aceptó la definición de aumento patológico del volumen tisular
o de un órgano debido a una proliferación celular que forma un nuevo tejido
(neoplasia).
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25
Por tanto, el médico debe familiarizarse con esas regiones:
Epífisis, extremos del hueso
Metafisis, zona de osificación endocondral, inmediatamente adyacente
e inferior a la zona de crecimiento
Diáfisis, zona que se sitúa entre las metafisis
Fisis, zona o placa de crecimiento
Medular, rica en hueso esponjoso
Las lesiones tumorales primitivas a nivel óseo son relativamente
infrecuentes y afectan preferentemente a adolescentes y jóvenes en la segunda y
tercera década de la vida.
Como en otros tipos de tumores, su origen continúa siendo desconocido.
Recientemente se han barajado hipótesis sobre la presencia de determinadas
alteraciones genéticas que podrían constituir el factor etiológico principal en algún
tipo histológico concreto.
Por debajo de los 15 años, son más frecuentes las llamadas lesiones
paratumorales, de curso benigno, que no tienen propiamente un comportamiento
neoplásico y que para muchos autores son consideradas como trastornos de la
maduración y desarrollo del tejido óseo (Quiste óseo, fibroma no osificante, etc.).
El diagnóstico resulta difícil desde un punto de vista estrictamente clínico, y
es necesario acudir a medios auxiliares, entre los que la radiología simple sigue
siendo fundamental.
Los otros medios de diagnóstico, como son la TAC, la RNM, etc., son
imprescindibles, sobre todo, para conocer la extensión de la lesión en el hueso afecto
y el grado de invasión extraósea. Estos dos parámetros son hoy día necesarios para
planificar el tratamiento de los tumores óseos y en especial su abordaje quirúrgico.
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26
Hasta hace pocos años, los tumores óseos primitivos malignos
(osteosarcoma, sarcoma de Ewing) tenían un pronóstico muy sombrío. En la última
década, este panorama ha cambiado sustancialmente gracias al diagnóstico precoz, a
los avances en el desarrollo y administración de fármacos citostáticos (terapia
coadyuvante), y a las modernas técnicas de cirugía reconstructiva.
2.4 CLASIFICACION DE LOS TUMORES OSEOS
De las distintas extirpes celulares presentes en el tejido óseo pueden
originarse tumores benignos y malignos. Esto ha permitido clasificar los tumores
óseos desde el punto de vista histogénico. El diagnóstico histológico es difícil de
realizar y precisa de patólogos con experiencia en estas lesiones. A este problema se
une la falta de unificación de la terminología diagnóstica de algunos de los tumores,
a pesar de los intentos de entidades como la OMS que vienen realizando un gran
esfuerzo para unificar criterios.
En la Tabla 1 se resume una clasificación de los tumores óseos basada en
la extirpe celular de origen.
2.5 DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS
El trípode básico en el que se sustenta el diagnóstico de los tumores
óseos es: Clínica, Radiología y Anatomía Patológica.
2.5.1 CLINICA DE LAS TUMORACIONES OSEAS
La clínica es el menos específico de estos tres pilares diagnósticos. La
edad de presentación es probablemente uno de los datos de más valor. Cada tipo
histológicotumoral tiene una tendencia de aparición en una determinada franja de
edad, y es preciso conocerla para orientar el posible diagnóstico, descartando
lesiones impropias de la edad del paciente (Tabla 2). El sexo aporta poco de cara al
diagnóstico, a pesar de la preferencia de sexo de algunos tumores.
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27
La localización también puede ayudar al diagnóstico ya que muchas
lesiones tumorales óseas tienen predilección por asentarse en algunos huesos, o
segmentos óseos, específicos (Fig. 1). Existen tumores que afectan
predominantemente la epífisis (tumor de células gigantes, condroblastoma), otros son
predominantemente diafisarios (sarcoma de Ewing) y muchos de ellos asientan
preferentemente en zona metafisaria (Osteocondroma, osteosarcoma, etc.).
Los hay que tienen predilección por huesos planos, otros por los huesos
tubulares largos, etc. La localización vertebral es apetencia de un determinado grupo
de tumores: angioma (cuerpo vertebral), osteoblastoma y quiste óseo aneurismático
(arco posterior).
Los datos semiológicos tales como características e intensidad del dolor e
incapacidad funcional son de escaso valor, salvo en el caso del osteoma osteoide en
el que el dolor tiene predominio nocturno y cede con inhibidores de prostaglandinas
(acetilsalicílico). La afectación del estado general es poco llamativa.
Los hallazgos de la exploración clínica – tumoración, aumento de
temperatura local, etc.- no son específicos y ayuda poco al diagnóstico. Sí conviene
valorar el ritmo decrecimiento de la tumoración, es decir, si es estable o crece con
celeridad. Una tumoración estable es ordinariamente benigna.
En muchas ocasiones, el diagnóstico de tumor óseo se efectúa tras realizar
exploraciones complementarias en pacientes que sufren fractura por mecanismos
banales o traumatismos de baja energía (fractura patológica), o en casos con signos
clínicos de compresión de estructuras neurovasculares
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28
2.5.2 RADIOLOGIA EN LAS TUMORACIONES OSEAS
La Radiología es más específica que la clínica pero casi nunca es definitiva,
ya que requiere confirmación histológica. No obstante, la radiología convencional
sigue siendo hoy día insustituible para el diagnóstico de los tumores óseos. Es
preciso tener en cuenta que hay otras lesiones óseas que pueden confundir con la
presencia de un tumor óseo. Entre esas lesiones con las que hay que hacer un
diagnóstico diferencial están:
Anomalías del desarrollo, displasia, enfermedades metabólicas, infecciones
óseas de tipo agudo o crónico, necrosis ósea de tipo isquémico, etc.
Para analizar una radiografía de una supuesta lesión tumoral es útil seguir
un orden para valor la afectación de: partes blandas, periostio, cortical, medular ósea,
áreas comprometidas (diáfisis, metafisis o epífisis), estado del cartílago de
crecimiento y, finalmente, afectación articular.
Se consideran características radiográficas de benignidad:
• Buena delimitación de la lesión,
• Esclerosis perilesional reactiva,
• Insuflación de la cortical sin destrucción o rotura, y
• Ausencia de invasión de partes blandas.
Por el contrario, son signos radiológicos de malignidad:
• Mala delimitación de la lesión,
• Destrucción de la cortical
• Extensión tumoral extraesquelética, y
• Reacción perióstica.
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29
Entre los aspectos más importantes a la hora de considerar la agresividad de
un tumor óseo están factores como el patrón de destrucción ósea y la reactividad
local del hueso. Con relación al primero, patrón de destrucción ósea, se han descrito
4 tipos o patrones como indicadores del ritmo y agresividad del crecimiento tumoral.
Estos patrones son:
Insuflante, geográfico, apolillado y permeativo. Los tres últimos pueden
presentarse aisladamente o combinados. Los patrones apolillados y permeativo
significan invasión total de la cortical y son igualmente indicadores de mal
pronóstico.
El patrón geográfico supone un ritmo de crecimiento lento y es más
característico de lesiones de baja agresividad. El patrón insuflante podría ser
considerado como una variante del patrón geográfico, pero de localización central en
el hueso y expansión centrífuga, provocando un adelgazamiento y abombamiento de
la cortical a modo de “burbuja”, que ordinariamente es indicador de benignidad.
La reactividad local del hueso puede valorarse por la reacción perióstica que
tiene también características que pueden orientar sobre la benignidad o la malignidad
de la lesión. Cuando el perióstio responde a estímulos benignos, produce
neoformación ósea de densidad uniforme y bordes regulares (Fig. 3). En los tumores
malignos, la reacción perióstica no es uniforme.
Se caracteriza por la presencia de laminillas longitudinales (“catáfilas de
cebolla”) o en forma de espículas perpendiculares a la cortical (“rayos de sol”). Otra
imagen típica es la presencia de un despegamiento y elevación del periostio en fase
de mineralización, situada en la periferia de la lesión ósea (“triángulo de Codman”)
Aunque estas imágenes se asocian a lesiones malignas, pueden encontrarse
ocasionalmente en otras lesiones tumorales benignas, osteomielitis y traumatismos.
Geográfico
Moteado
Permeativo
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30
Bordes escleróticos
Bien definido
Sin bordes
2.6 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS COMPLEMENTARIAS
2.6.1 Gammagrafía con isótopos radioactivos: su utilidad estriba en la
confirmación de la existencia de un tejido con actividad metabólica incrementada
que se manifiesta por hipercaptación del marcador radioactivo. Las imágenes de la
gammagrafía se deben correlacionar con las obtenidas por radiología simple para
descartar causas benignas de aumento de captación del isótopo. En términos
generales, cualquier foco hipercaptante, con imagen radiológica que excluya
benignidad, debe se analizado en profundidad mediante biopsia ósea.
2.6.2 Arteriografía: Su uso se ha ido restringiendo progresivamente. En la
actualidad se emplea con fines básicamente terapéuticos, para conocer la red vascular
o de irrigación arterial de un tumor antes de iniciar la quimioterapia por perfusión.
Puede ser útil también para determinar el punto de biopsia de un tumor, ya que la
zona tumoral de mayor vascularización representa ordinariamente la parte más
maligna del tumor.
Sólida Lamelar Peine Rayos de sol Compleja
Reacción perióstica
Tumor
Márgenes tumorales
Destruyendo la osificación
Perióstica reactiva
Triángulo de Codman
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31
2.6.3 Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es una técnica muy sensible para
determinar la extensión y el patrón destructivo intraóseo de la lesión. Aporta
imágenes claras de invasión cortical. Además, las imágenes transversales permiten
una localización precisa de los tumores que asientan en zonas anatómicas difíciles de
evaluar como son la pelvis, el sacro y las vértebras. Hoy día es una técnica
insustituible para el estadiaje y planificación quirúrgica del tumor.
2.6.4 Resonancia Nuclear Magnética (RNM): principal método diagnóstico para
valorar la delimitación tumoral, extensión intramedular e invasión de partes blandas.
Una gran ventaja de esta técnica es la posibilidad de reconstruir imágenes, no sólo en
el plano transversal, sino en el sagital, facilitando la interpretación de la extensión
tumoral.
En la actualidad se están empleando medios químicos de contraste que
pueden llegar a identificar la naturaleza histológica de la lesión. Este campo supone
uno de los grandes avances del diagnóstico oncológico.
2.7 DIAGNOSTICO ANATOMO PATOLOGICO
La anatomía patológica es básica para conocer con certeza el tipo
histológico de tumor, el grado de malignidad, y en los casos sometidos ya a
tratamiento, el grado de respuesta a la quimioterapia o a la radiación. Para realizar
una biopsia en una lesión ósea hay que tener en cuenta que es primordial haber
completado el estudio de la lesión local.
Las alteraciones tisulares producidas por la toma de biopsia pueden hacer
difícil en estudio posterior de la extensión de la lesión por la aparición de artefactos
en las exploraciones complementarias.
La técnica biópsica ha de ser depurada y debe permitir obtener una muestra
adecuada de tejido, es decir que sea representativa y con suficiente volumen. La
biopsia por punción mediante aguja está imponiéndose hoy día en los centros
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32
especializados en oncología. Una de sus desventajas es la limitación de material
disponible para análisis histológico.
La experiencia del patólogo en el diagnóstico de tumores óseos puede
minimizar este inconveniente. La biopsia abierta permite obtener más cantidad de
tejido, pero presenta el inconveniente de dejar una cicatriz más o menos amplia, que
en caso de tener que realizar un tratamiento quirúrgico definitivo, deberá ser
extirpada íntegramente para evitar recidivas locales. La elección del lugar de la
incisión para la biopsia es, por tanto, un aspecto clave en la planificación quirúrgica
de los tumores musculosesqueleticos.
2.7.1 Estadiaje clínico-patológico de extensión tumoral
A principio de los años 80 se comenzaron a plantear sistemas de estadiaje de
los tumores óseos con el fin de establecer criterios de predicción del pronóstico y
facilitar el intercambio de experiencias clínicas entre los grupos especializados en
ortopedia oncológica.
El método más popularizado fue descrito por Enneking y cols. (1980, 1986)
y se basa –para los tumores malignos- en dos aspectos principales: a) el potencial
biológico de la lesión (bajo y alto grado de malignidad), y b) localización e invasión
anatómica del tumor, es decir, si la lesión se limita a un compartimento anatómico, o
se extiende extracompartimentalmente.
En este último sentido, un tumor localizado en el interior de un hueso, sin
evidencia de rotura de la cortical, se considera intracompartimental. Por el contrario
si hay rotura de la cortical e invasión de partes blandas el tumor se considera
extracompartimental.
La clasificación de los tumores óseos por estadios clínico-patológicos queda
reflejada en la Tabla 3. Enneking y cols. (1986) clasifican las lesiones benignas en
tres categorías:
Lesión benigna localizada, latente o inactiva;
Lesión benigna localizada, activa; y
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33
Lesión aún benigna, pero agresiva e invasiva localmente. En los tumores
malignos, los estadios quedan definidos por el grado de malignidad y la
compartimetalidad del tumor, como hemos descrito anteriormente. El estadio
III corresponde con lesiones tumorales con metástasis asociadas en el
momento del diagnóstico.
2.8 PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ÓSEOS
El ortopedista cuenta con tres pilares diagnósticos, estudio clínico,
imágenes radiológicas, exploraciones complementarias, anatomía patológica. Incluso
antes del estudio anatomopatológico, el ortopedista toma decisiones trascendentes.
En el caso, de efectuar un diagnóstico de lesión tumoral benigna basado en datos
clínicos y de imagen que apoyan, el tratamiento de elección puede ser la abstención
quirúrgica y la observación periódica. La decisión de realizar una biopsia se
fundamenta, en la interpretación de datos clínicos y de diagnóstico por la imagen.
Todo tumor óseo debe estudiarse integralmente -sobre todo la biopsia- en el
mismo centro donde va a ser tratado. La planificación de la biopsia, su extensión y su
enfoque como procedimiento definitivo o transitorio ha de ser responsabilidad
directa del grupo de profesionales que asuma el tratamiento final del paciente. Es
preferible remitir a un paciente para biopsia al centro que se haga cargo del
tratamiento definitivo del caso.
No iniciar el tratamiento hasta no conocer el diagnóstico histológico y su
estadiaje clínico. El tratamiento debe estar basado en un diagnóstico cierto. Los
tumores benignos y lesiones paratumorales se tratan, en la mayoría de las ocasiones,
quirúrgicamente mediante resección o técnicas intralesionales, como el legrado con
aporte de injerto óseo. Nunca se deben de radiar estas lesiones, por lo que ya se ha
comentado acerca de las posibilidades de malignización.
Algunas lesiones, como el quiste óseo esencial o el granuloma eosinófilo
responden a la inyección de sustancias, como los corticoides. En ocasiones puede
estar indicada la embolización, para evitar el sangrado quirúrgico (angiomas, quiste
aneurismático, etc.). En tumores con gran tendencia a la recidiva, como el tumor de
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34
células gigantes, el uso de adyuvantes como el fenol, el cemento o el nitrógeno
líquido pueden facilitar que el tumor no recidive.
El tratamiento de los tumores óseos malignos es multidisciplinario, y se
basa en 3 armas terapéuticas: quimioterapia, radioterapia (cuando está indicada) y
cirugía radical.
Con los modernos protocolos terapéuticos combinados, el pronóstico de los
tumores óseos malignos ha mejorado notablemente. En la actualidad, la tasa de
supervivencia del osteosarcoma, p. ej., se sitúa en el 70% a los 5 años.
2.8.1 Quimioterapia
Normalmente se utilizan varios fármacos citostáticos, en ciclos de duración
variable entre 6 meses y 1 año- dependiendo del tipo de tumor. Algunos centros
emplean estos fármacos por vía intraarterial, con evidentes ventajas. Los más
utilizados son:
• Alquilantes (ciclofosfamida).
• Antimetabolitos (methotrexate).
• Antibióticos (actinomicina D).
• Vegetales (vinblastina).
• Derivados del platino (cis o carboplatino).
Entre las complicaciones del uso de estas drogas cabe destacar la toxicidad
sobre sangre, riñón, hígado, corazón, S. nervioso, etc., infecciones, inhibición de la
osteogénesis, osteoporosis, mucositis, carcinogénesis y alopecia.
Además, con frecuencia se emplea la inmunoterapia (BCG, interferón, etc.)
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35
2.8.2 Radioterapia
Indicada en tumores radiosensibles y localizados. Por ejemplo, es útil en el
sarcoma de Ewing, o en el tratamiento sintomático de algunas metástasis. Es ineficaz
en lesiones, como el osteosarcoma parostial, condrosarcoma, fibrosarcoma, cordoma,
etc. Según el momento de aplicación distinguimos diferentes tipos: preoperatoria,
intraoperatoria, y postoperatoria (convencional, braquiterapia).
Como complicaciones más frecuentes de la radioterapia (que además se
potencian con los efectos secundarios de la quimioterapia), tenemos: anemia-
leucemia, alteraciones genéticas, dermitis, necrosis ósea, alteraciones del crecimiento
y transformación tumoral (sarcomas radioinducidos).
2.8.3 Tratamiento quirúrgico
El aspecto más importante del tratamiento quirúrgico estriba en conseguir
unos márgenes de extirpación del tumor que aseguren la posibilidad de recidiva de la
lesión, limitando al máximo la diseminación metastásica. Además, la cirugía debe
preservar al máximo la funcionalidad del paciente proporcionándole la mejor calidad
de vida posible.
En relación a los márgenes de extirpación del tumor, las técnicas quirúrgicas
de resección se denominan:
2.8.3.1 Intralesional:
Curetaje simple de la lesión, con y sin aporte de injerto o sustitutos óseos.
Es una técnica más apropiada para tumores benignos en fase activa.
2.8.3.2 Marginal:
La resección incluye la pseudo-capsula del tumor. Está indicada en tumores
benignos activos o agresivos. Puede servir como técnica paliativa en algunos tumores
malignos.
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36
2.8.3.3 Amplia:
Implica la resección de tejido sano circundante o peritumoral de variable
grosor. Se emplea para extirpación de tumores benignos en estado de recidiva y para
tumores malignos intracompartimetales (IA y IIA).
2.8.3.4 Radical:
Consiste en la extirpación de todo el compartimento músculoesquelético
donde se aloja el tumor. Está indicada en recidivas de tumores intracompartimentales
(IA y IIA) y todos aquellos con extensión extracaompartimental.
La cirugía radical puede requerir amputación o desarticulación. La mayoría
de las veces no es necesario sacrificar la extremidad para curar el tumor, si se cuenta
con un buen equipo de profesionales con experiencia que incluya radiólogos,
patólogos, oncólogos, radioterapeutas, pediatras... y la infraestructura necesaria
(quimioterapia íntraarterial, radioterapia intraoperatoria, perfusión aislada de
extremidad con tumor necrosis factor (TNF), etc.).
2.8.4 Cirugía de salvamento de la extremidad afectada con tumoración ósea
Esta técnica requiere dos fases quirúrgicas: la resección tumoral y la
reconstrucción.
Para poder curar un tumor óseo maligno, habitualmente es necesaria la
resección en bloque de toda la enfermedad con márgenes de seguridad, junto con el
trayecto de la biopsia. La tasa de recidivas locales es un buen índice para evaluar la
"calidad" de la resección.
Los procedimientos de reconstrucción incluyen prótesis, aloinjertos óseos-
articulares, aloinjertos con prótesis y artrodesis. La reconstrucción necesita
individualizare basándose en la edad del paciente, talla, demanda funcional, deseos
del paciente y en la experiencia del cirujano.
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37
Las diversas reconstrucciones pueden ser subdivididas en dos grandes
grupos: a) las realizadas tras una resección diafisaria, y b) tras la resección de una
articulación. Las resecciones diafisarias con preservación de la epífisis, suele ser más
frecuente en los sarcomas de Ewing y algunos osteosarcomas. Los aloinjertos óseos
son el tratamiento de elección en estos enfermos.
Las resecciones que incluyen una articulación presentan mayores
problemas. Tres son las formas de reconstrucción que se suelen emplear en cirugía
oncológica: prótesis, aloinjertos osteoarticulares y la combinación de prótesis y
aloinjertos.
Las prótesis sustituyen la articulación y el hueso empleando metal y
componentes plásticos (polietileno). Presentan el inconveniente de la imposibilidad
para reinsertar la musculatura y tendones; sin embargo, tiene la ventaja de que su
implantación es relativamente sencilla y los resultados funcionales a corto plazo son
buenos. La mayor duda radica en su durabilidad.
Con los aloinjertos osteoarticulares se reemplaza una articulación por otra y
la musculatura se puede reinsertar sobre material biológico. Presentan, sin embargo,
ciertos problemas como puede ser la degeneración articular neuropática, fracturas,
pseudoartrosis, inestabilidades o rigideces, etc.
El tercer tipo de reconstrucción es el empleo asociado de aloinjertos y
prótesis. Esta asociación puede disminuir alguno de los problemas, al poder
reinsertar la musculatura a material biológico y obviando los problemas de la
degeneración articular de los injertos. De hecho, esta técnica combinada tiene
menores complicaciones y mejor funcionalidad que los aloinjertos osteoarticulares.
La artrodesis está indicada principalmente en el miembro inferior cuando fracasan
otros tratamientos.
Todas estas técnicas presentan un alto índice de complicaciones, entre las
que destacan movilizaciones y ruptura del implante, pseudoartrosis e infección.
Cortical rica en hueso trabecular formada por hueso compacto.
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38
Se utilizo la clasificación en la OMS que los separa en siete grupos:
Tumores formadores de hueso (benignos y malignos)
Tumores formadores de cartílago (benignos y malignos)
Tumores de células gigantes
Tumores de la medula ósea: sarcoma de Ewing, linfoma, mieloma, etc.
Tumores vasculares (benignos, limítrofes o intermedios y malignos)
Tumores del tejido conectivo como los fibrosarcomas, liposarcomas, etc.
Otros que incluyen al condroma, adamantinoma y neurofibroma entre otros.
Fuente: González. D. 2007. Diagnóstico de tumores. Primera Edición
Los tumores del sistema óseo de manera característica muestran pocas
variaciones en su sitio de presentación y en general afectan regiones constantes en el
hueso.
La baja frecuencia de los tumores óseos malignos descrita en la literatura
internacional, no sorprende que cuando se habla de cáncer, estos tumores no sean
enlistados entre las causa más comunes de muerte, aunque se han reportado en las
grandes series como la del registro francés de cáncer en el año 2000, en series
pequeñas o casos aislados y en escritos que publicarla experiencia de algún hospital
de Kuwait en donde en 9 años se pudieron reunir 76 tumores malignos primarios.
En menor número pero con un periodo de revisión similar, los registros
oficiales de muerte en la ciudad de Madrid, reunieron 1675 tumores óseos malignos
que fueron motivo de la defunción en niños de 0 a 19 años con predominio del
osteosarcoma: 81 pacientes del sexo masculino y 57 al sexo femenino.
En algunas series se agrupo a los tumores, malignos que afectan a los niños
y adolecentes en orden de mayor a menor frecuencia incluyendo a los primarios del
hueso y se estableció el predominio de las variantes formadoras de hueso y de
cartílago.
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39
En Estados Unidos de Norteamérica y en China, la concentración de casos
ha permitido establecer que de 0 – 14 anos, son los tumores malignos de hueso los
causantes del 4.2 % de las muertes en todas las razas y hasta el 14% en los
anglosajones. En Canadá en cambio, se reportan que estos tumores son causa de la
muerte en el 4.4 % de la población sin distinción de raza.
Los estadounidenses en sus estudios esperaban encontrar 2.570 diagnósticos
nuevos de neoplasias óseas (equivalente al 1.8 %) en la concentración de los 1.4
millones de tumores de diferentes localizaciones.
En México los tumores malignos más comunes entre 0 y 19 anos, son cuatro
entre los que los óseos ocupan en cuarto sitio 42 y 43. En la edad pediátrica el
porcentaje de los tumores óseos pueden representar hasta 5.7% para algunos autores
y hasta el 6.7% para otros.
En España la incidencia de los tumores óseos malignos es de 8 – 9 casos por
millón por año, cifra a la mayor a la que se reporta en estados Unidos, donde la
incidencia es de 5.6 casos por millón por año en sujetos menores de 15 años sin
predominio aparente de raza o sexo.
El diagnostico de la neoplasia óseas pueden consumir mas tiempo del
necesario en los niños, debido a factores tales como nivel socio económico y origen
étnico como lo demostraron los registros estatales de cáncer en Florida y California
en los estados Unidos de Norteamérica
El osteosarcoma en opinión de los expertos es el tumor óseo maligno más
común, sin tomar en cuenta los originados en la medula ósea. Su localización más
frecuente esta en los huesos largos y en casos excepcionales en el esqueleto axial,
donde alcanza hasta el 4% 7-8.
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40
3. MATERIALES Y METODOS
3.1 Materiales-
3.1.1Lugar de la investigación
Hospital Regional II del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil,
Ecuador.
3.1.2 Periodo de la investigación
1 Enero 2005 hasta 31 Diciembre 2010
3.1.3 Recursos utilizados
3.1.3.1 Recursos humanos
Posgradista
Tutor
3.1.3.2 Recursos físicos
CÓDIGO RUBRO CANTIDAD COSTO
UNITARIO
COSTO
TOTAL ($)
01 Materiales y Suministros
01.1 Hojas A4 75 grs.(Xerox) 1000 $ 0,009 $ 9,00
01.2 CD-R (Imation) 3 $ 0,500 $ 1,50
01.3 Esferográficos (BIC) 4 $ 0,350 $ 1,40
01.4 Cartucho Tinta negra 1 $ 32,000 $ 32,00
01.5 Cartucho Tinta color 1 $ 38,000 $ 38,00
01.6 Computador portátil 1 $ 1324,000 $ 1324,00
Subtotal $ 1405,00
02 Operativos
02.1 Internet 10 $ 0,500 $ 5,00
02.2 Anillado 5 $ 2,000 $ 10,00
02.3 Encuadernado 3 $ 5,000 $ 15,00
02.4 Gastos varios 1 $ 50,000 $ 50,00
Subtotal $ 80,00
03 Personal
03.1 Estadígrafo 1 $ 300,000 $ 300,00
Subtotal $ 300,00
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41
CÓDIGO RUBRO CANTIDAD COSTO
UNITARIO
COSTO
TOTAL ($)
04 Imprevistos
04.1 Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500
Subtotal $ 178.500
Tabla 3-1: Descripción del gasto al detalle
Código Rubro Costo Total ($)
01.0 Materiales y suministros $ 1405,00
02.0 Operativos $ 80,00
03.0 Personal $ 300,00
04.0 Imprevistos $ 178.50
Total $ 1963.50
Tabla 3-2: Descripción del gasto por conglomerados
3.1.4 Financiamiento
Este trabajo de investigación estuvo financiado en un 10% por los recursos del
hospital y en un 90% por la postgradista.
3.2 Universo y Muestra
3.2.1 Universo
Pacientes con tumoración ósea a investigar. La población de estudio deberá cumplir
con los siguientes criterios de selección:
3.2.1.1 Criterios de inclusión
Pacientes diagnosticados en el servicio de traumatología y ortopedia
Pacientes en edad laboral y seguro social campesino
Hijos de afiliados
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42
3.2.1.2 Criterios de exclusión
Deseo de no continuar en el estudio
Pacientes que no cuentan con atención institucional
Pacientes tratados por prestadores externos a la institución hospitalaria
3.3 Muestra
Se incorporarán de manera aleatoria 140 pacientes que serán distribuidos de manera
probabilística, equilibrada y pareada.
3.4 Método
3.4.1 Tipo de investigación
Descriptiva-Correlacional
3.4.2 Diseño de investigación
No Experimental, longitudinal y retrospectiva
3.5 Procedimientos para la recolección de información
3.5.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos
Formulario de recolección de información.
3.5.2 Método de recolección de información
Observación dirigida.
Entrevista dirigida.
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43
4. PLAN DE PROCESAMIENTO DE DATOS
4.1 Método y modelo para el Análisis de datos
Para la descripción de las características de la población se emplearon frecuencias
simples, porcentajes y estadígrafos de posición estimando una dispersión de los
valores de la media de 1DE. Para la estimación de impacto se procedió a utilizar
Riesgo Relativo, Reducción del Riesgo Absoluto y Odds Ratio. Para la comparación
entre esquemas terapéuticas se manejaron las pruebas de T de Student-Fisher, de
ANOVA y Prueba Z
4.2 Programas para el análisis de datos
Microsoft Excel.
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44
5 RESULTADOS
Se estudiaron 140 pacientes con tumoración ósea a investigar atendidos en el área de
consulta externa de Traumatología y Ortopedia del Hospital Regional II del IESS
“Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. La población de estudio debió cumplir con
criterios de selección la muestra de manera probabilística, equilibrada y pareada,
compilándose en un formulario de recolección de datos, en la que se incluyo todas
las variables y parámetros y que fueron transcritos a una hoja de Excel.
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45
Cuadro 5-1 Distribución según la edad de los pacientes evaluados
Edad Frecuencia Porcentaje
05 a 20 años 11 07.85
20 – 29 años 30 21.42
30 – 39 años 25 17.86
40 – 49 años 20 14.29
50 – 59 años 15 10.72
60 – 69 años 25 17.86
70 – 79 años 14 10.00
Total 140 100
Grafico 5-1: Distribución de acuerdo a la edad de los pacientes evaluados
Análisis e interpretación
Según la edad del total de los pacientes que intervinieron en el estudio, el grupo de
mayor número de observaciones fue el de 20 a 29 años (21,42%) teniendo como
promedio 23 años seguidas del grupo de 30 a 39 años (17.86%) en donde la media es
de 35 años. No existieron diferencias estadísticamente significativas (P 0,95).
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46
Cuadro 5-2 Distribución según el sexo de los pacientes del estudio
Sexo
Frecuencia
Porcentaje
Masculino 80 57.20
Femenino 60 42.80
Total 100 100
Grafico 5-2: Distribución de acuerdo al sexo de los pacientes del estudio
57,2%
42,8%
SEXO
MASCULINO
FEMENINO
Análisis e interpretación
Predominan los hombres en mayor porcentaje con un 57.2% mientras que para las
mujeres correspondió un (42.8%). Se observo diferencias estadísticamente
significativas (P 0,95).
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47
Cuadro 5-3 Distribución según el tipo de seguro de los pacientes evaluados
Tipos de Seguro Frecuencia Porcentaje
Seguro General 90 64.20
Seguro Campesino 10 07.20
Hijos afiliados 02 01.40
Jubilados 33 23.60
Voluntarios 05 03.60
Total 140 100
Grafico 5-3: Distribución según el tipo de seguro social de los pacientes
evaluados
Análisis e interpretación
Los afiliados al Seguro General constituyen 64.2%, el grupo de Jubilados correspondió un
23.6% y los del Seguro Social Campesino un 7.2%.
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48
Cuadro 5-4 Distribución según el tipo de lesiones tumorales presentadas en los
pacientes estudiados
LESIONES TUMORALES OSEAS
FRECUENCIA PORCENTAJE
Primarias 66 47.14
Secundarias 17 12.10
Pseudotumorales 26 18.56
Partes Blandas 31 22.20
Total 140 100
Grafico 5-4: Distribución según el tipo de lesiones presentadas en los pacientes
estudiados
Análisis e interpretación
En este estudio un 47.14% presento lesiones tumorales primarias, 18.56 correspondieron
a afecciones pseudotumorales, 22 % con lesiones de partes blandas y un 12.1 % se
encontraron lesiones tumorales secundarias a otras patologías.
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49
Cuadro 5-5 Distribución según lesiones tumorales primarias benignas en los
pacientes estudiados
Lesiones Tumorales
Primarias benignas
Frecuencia Porcentaje
Osteoma osteoide 04 11.80
Osteoblastoma 01 02.90
Osteoma 03 08.80
Condroma 13 29.40
Osteocondroma 11 32.40
Fibroma
condromixoide 04 11.80
Hemangioma 01 02.90
Total 39 100
Grafico 5-5: Distribución según lesiones tumorales primarias benignas en los
pacientes estudiados
Análisis e interpretación
De los pacientes atendidos el 32.4 % de los mismas presentaron osteocondroma, un 29.4%
Condroma y un 11.8% osteomastoide como principales lesiones tumorales primarias
benignas.
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50
Cuadro 5-6 Distribución según lesiones primarias intermedias presentadas en
los pacientes estudiados.
Lesiones primarias
tumorales intermedia Frecuencia Porcentaje
Tumor de células gigantes 4 100
Total 4 100
Grafico 5-6 Distribución según lesiones primarias intermedias presentadas en
los pacientes estudiados.
Análisis e interpretación
En lo que se refiere a lesiones primarias tumoral intermedia las cuales
correspondieron el 100% de las lesiones presentadas en el estudio todas
correspondieron a tumores de células gigantes.
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51
Cuadro 5-7 Distribución según lesiones tumorales primarias malignas en los
pacientes estudiados
LESIONES TUMORALES
PRIMARIAS MALIGNAS
FRECUENCIA PORCENTAJE
Fibrohistiocitoma 2 06.25
Osteosarcoma 9 28.10
Condrosarcoma 6 18.70
Mieloma Múltiple 4 12.50
Fibrosarcoma 6 18.75
Cordoma 2 06.20
Adamantinoma 1 03.25
Linfoma No Hodking 2 06.25
TOTAL 32 100
Grafico 5-7 Distribución según lesiones tumorales primarias malignas en los
pacientes estudiados
Análisis e interpretación
El Osteosarcoma con un 28.1% es la principal tumoración primaria maligna
encontrado en los paciente de este estudio, seguido de condrosarcoma y fibrosarcoma
con un 18.7%. Existieron diferencias estadísticamente significativas (0,13).
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52
Cuadro 5-8 Distribución según lesiones pseudotumorales en los pacientes
estudiados
LESIONES
PSEUDOTUMORALES
FRECUENCIA PORCENTAJE
Quiste Óseo Simple 10 38.48
Displasia Fibrosa 04 15.38
Exostosis 02 07.69
Osteomielitis 09 34.61
Infarto óseo 01 03.84
TOTAL 26 100
Grafico 5-8 Distribución según lesiones primarias pseudotumorales en los
pacientes estudiados
38,48%
15,38%7,69%
34,61%
3,84%
LESIONES PRIMARIAS PSEUDOTUMORALES
QUISTE OSEO SIMPLE
DISPLASIA FIBROSA
EXOSTOSIS
OSTEOMIELITIS
INFARTO OSEO
Análisis e interpretación
Tenemos un 38.48% de pacientes del estudio que presentaron quiste óseo simple, en
relación 34.61% al de pacientes que se presento osteomielitis.
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53
Cuadro 5-9 Distribución según lesiones secundarias presentadas en los
pacientes estudiados
LESIONES SECUNDARIAS
TUMORALES MALIGNAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Metástasis 17 100
Por Radiaciones 0 0
Por Medicamentos 0 0
TOTAL 17 100
Grafico 5-9 Distribución según lesiones secundarias presentadas en los
pacientes estudiados
100%
00
LESIONES SECUNDARIAS TUMORALES MALIGNAS
METASTASIS
A RADIACIONES
A MEDICAMENTOS
Análisis e interpretación
En lo que se refiere a lesiones secundarias las cuales correspondieron el 12% de las
lesiones presentadas en el estudio todas correspondieron a metástasis.
![Page 54: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON PATOLOGIA …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38499/1/CD 011- TAMAYO PROAÑO... · % en la edades de 0 – 14 años. El 2.3 % de las](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022041608/5e36253b1f8c4917a500b7da/html5/thumbnails/54.jpg)
54
Cuadro 5-10 Distribución según lesiones de partes blandas encontradas en los
pacientes estudiados
Grafico 5-10 Distribución según lesiones de partes blandas encontradas en los
pacientes estudiados
38,8%
32,25%
6,40%
6,45%
16,10%
LESIONES DE PARTES BLANDAS
FIBROMA
LIPOMA
CALCIFICACIONES
QUISTE SINOVIAL
SARCOMA
Análisis e interpretación
Las lesiones de partes blandas tenemos que los fibromas se presentaron en 38.8% en
relación a los lipomas 32.25%.
LESIONES PARTES
BLANDAS FRECUENCIA PORCENTAJE
Fibromas 12 38.80
Lipomas 10 32.25
Calcificaciones 02 06.40
Quiste sinovial 02 06.45
Sarcoma indiferenciado 05 16.10
TOTAL 31 100
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55
Cuadro 5-11 Distribución según los estudios de imágenes en los pacientes
estudiados.
ESTUDIOS DE IMÁGENES FRECUENCIA PORCENTAJE
Radiografías 140 100.00
Tomografías 136 97.10
Resonancia magnéticas 068 48.60
Angioresonancias 022 15.70
Gammagrafías Oseas 029 20.70
TOTAL 395
Grafico 5-11 Distribución según los estudios de imágenes en los pacientes
estudiados
Análisis e interpretación
Entre los estudios de imágenes tenemos que le 100% se realizo radiografías, un
97.1% se realizo tomografías óseas y 48.6% se realizo resonancia magnéticas.
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56
Cuadro 5-12 Distribución según tipo de Biopsia realizada a los pacientes
estudiados
Tipos de Biopsia Frecuencia Porcentaje
Percutánea 94 67.15
Por Resección 45 32.15
Dirigida por TAC 01 00.70
Total 140 100
Grafico 5-12 Distribución según tipo de Biopsia realizada a los pacientes
estudiados
67,15%
32,15
0,70%
TIPOS DE BIOPSIA
PERCUTANEA
BIOPSIA RESECCION
DIRIGIDA POR TAC
Análisis e interpretación
El 67.15 % de las biopsias realizadas fueron por vía percutánea, un 32.15% por
resección y un 0.7% dirigida por Tomografía.
![Page 57: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON PATOLOGIA …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38499/1/CD 011- TAMAYO PROAÑO... · % en la edades de 0 – 14 años. El 2.3 % de las](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022041608/5e36253b1f8c4917a500b7da/html5/thumbnails/57.jpg)
57
Cuadro 5-13 Distribución según tratamiento recibido en los pacientes
estudiados
Tratamiento Recibido Frecuencia Porcentaje
Exceresis Tumoral 24 19.50
Curetaje intralesional 52 42.20
Resección Marginal parcial 20 16.20
Cirugía Radical ampliada 10 08.20
Osteosíntesis 04 03.20
Artroplastia total no
convencional
10 08.30
Amputación 03 02.40
TOTAL 123 100
Grafico 5-13 Distribución según tratamiento recibido en los pacientes
estudiados
Análisis e interpretación
El 42.2 % de los pacientes atendidos como tratamiento se realizo curetaje intralesional y un
19.5% exceresis de tumor óseo. Se presento diferencia significativa.
![Page 58: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON PATOLOGIA …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38499/1/CD 011- TAMAYO PROAÑO... · % en la edades de 0 – 14 años. El 2.3 % de las](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022041608/5e36253b1f8c4917a500b7da/html5/thumbnails/58.jpg)
58
Cuadro 5-14 Distribución según estancia hospitalaria en los pacientes
estudiados
ESTANCIA
HOSPITALARIA FRECUENCIA PORCENTAJE
Atención Ambulatoria 05 04
Hospitalización Temporal 104 74
Hospitalización Prolongada 31 22
Total 140 100
Grafico 5-14 Distribución según estancia hospitalaria en los pacientes
estudiados
4%
74%
22%
ESTANCIA HOSPITALARIA
AMBULATORIA
TEMPORAL
PROLONGADA
Análisis e interpretación
El 74% de los pacientes del estudio su estancia fue temporal, mientras que el 22%
tuvo una estancia prolongada.
![Page 59: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON PATOLOGIA …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38499/1/CD 011- TAMAYO PROAÑO... · % en la edades de 0 – 14 años. El 2.3 % de las](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022041608/5e36253b1f8c4917a500b7da/html5/thumbnails/59.jpg)
59
Cuadro 5-15 Distribución según condiciones de alta en los pacientes estudiados.
CONDICIONES DE
ALTA FRECUENCIA PORCENTAJE
Estable 140 100
Complicados 0 0
Fallecidos 0 0
Total 140 100
Grafico 5-15 Distribución según condiciones de alta en los pacientes estudiados.
100%
0%0%
CONDICIONES DE ALTA
ESTABLE
INESTABLE
FALLECIDO
Análisis e interpretación
El 100% de los pacientes egreso en condiciones estables.
![Page 60: ESTUDIO RETROSPECTIVO DE LOS PACIENTES CON PATOLOGIA …repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38499/1/CD 011- TAMAYO PROAÑO... · % en la edades de 0 – 14 años. El 2.3 % de las](https://reader033.fdocuments.es/reader033/viewer/2022041608/5e36253b1f8c4917a500b7da/html5/thumbnails/60.jpg)
60
6 DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en este estudio se asemejan a los datos encontrados por
Cueva J. México 2008 Hospital General Ignacio Zaragoza en relación al rango de
edad de los pacientes fue de 09 a 84 años, lo que demuestra que el biomaterial puede
ser utilizado en enfermos pediátricos con una tasa metabólica ósea rápida y en
pacientes geriátricos, en quienes los procesos de regeneración son más prolongados,
en el estudio presentado las edades oscilaron de 05 a los 79 años.
La valoración radiológica, que distingue una lesión benigna de una agresiva. De
acuerdo a Sánchez L. México 2012.Hospital de Traumatología y Ortopedia
Monterrey. Es necesaria ser valorada por la tomografía axial y la resonancia
magnética que ayudara a conocer la extensión de la lesión y programar la biopsia, lo
cual con cuerda con los resultados de este reporte.
Generalmente los tumores óseos más frecuentes son los benignos en relación a los
malignos, entre los primeros predominan los osteocondromas, encondromas,
fibromas no osificantes y tumores de células gigantes y entre los malignos
mielomas y osteosarcomas, según Fierro V. México 2008 Hospital Centro Clínico
de Guadalajara Jalisco, que concuerda con esta revisión
Es imprescindible una adecuada correlación entre los hallazgos clínicos, radiológicos
y patológicos, ya que criterios individuales puede errar el diagnóstico y en
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61
consecuencia el tratamiento. Para obtener la información requerida es fundamental
conocer los antecedentes y aspectos clínicos del paciente mediante una historia
clínica y exploración física completas.
El análisis histopatológico de un tejido debe complementarse obligadamente de todo
el estudio previo a la obtención de dicha muestra, relacionarse, razonarse y hasta
entonces elaborar un reporte detallado y claro sobre el material enviado. De manera
adicional puede establecerse si el diagnóstico emitido es considerado concluyente o
no, recomendaciones de Simón MA; Inglaterra. Weston. General Hospital 2008, las cuales
fueron relacionadas en el estudio.
El tratamiento se debe seguir, en base los conceptos propuestos por Enneking, los
cuales indican - Curetaje para las intralesional con adyuvantes, siendo posible dejar
material tumoral. - Tumorectomía para las marginales (resección en bloque),
existiendo la posibilidad de dejar residuos tumorales. - Resección segmentaria para
las amplias; la precisión de lesiones alternas, con la información de IRM o
gammagrama de la región, González R; México. Hospital Juárez 2008
Los tumores óseos son poco frecuentes con una incidencia 1 a 2 % al año, Melo M.
Chile. Hospital Sotero del Rio, 2008. Resultado similar al obtenido en esta revisión.
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62
7 CONCLUSIONES
Las conclusiones del estudio son:
En la muestra de estudio denota una incidencia del 0.48% y se destaca el
grupo etareo de 20 a 29 años (21,42%) como promedio 23 años de sexo
masculino (57.2%). No se observo diferencias estadísticamente significativas.
Los pacientes pertenecieron al grupo de Seguro General (64.2%)
Un (47.14%) presentaron lesiones tumorales primarias, (22.14 %) con
lesiones de partes blandas, lesiones pseudotumorales (18.56), un (12.1 %)
tumores secundarios.
De los pacientes atendidos el (32.4 %) se clasificaron como Osteocondroma,
un (29.4%) Condroma y un 11.8% osteomastoide como principales lesiones
tumorales primarias benignas.
El 2.85% correspondieron en lesiones tumorales intermedias
El Osteosarcoma con un (28.1%) es la principal tumoración primaria maligna,
seguido de condrosarcoma y fibrosarcoma con un 18.75%. existiendo
diferencias estadísticamente significativas (0,13).
Un (38.46%) de pacientes con quiste óseo simple y 34.61% osteomielitis.
Las lesiones secundarias correspondieron el (12%) siendo metástasis y
secundarias a otras patologías
Las lesiones de partes blandas correspondieron a fibromas (38.7%) y lipomas
(32.2%).
Los métodos utilizados como ayuda diagnostica por imágenes fueron (100%)
radiografías, (97.1%) tomografías óseas y (48.6%) resonancia magnética.
El (67.1 %) de las biopsias realizadas fueron por vía percutánea, un (32.1%)
por resección y un (0.7%) dirigida por Tomografía.
El (42.2 %) de los pacientes fueron tratados con técnica de curetaje intralesional
y un (19.5%) con exceresis de tumor óseo.
El (74%) de los pacientes del estudio tuvieron estancia temporal, mientras que
el (22%) internamiento prolongado.
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63
8 RECOMENDACIONES
Las conclusiones presentadas, llevan a realizar las siguientes recomendaciones:
Realizar un minucioso estudio clínico y de imágenes para seleccionar a los
pacientes del estadiaje en la detección temprana de esta patología.
Protocolizar los procedimientos de estudio de patología tumoral ósea de acuerdo
a las normas internacionales según la OMS y Enneking.
Informar e Incluir en las instituciones de atención ambulatoria los
procedimientos instaurados en el servicio de Traumatología y Ortopedia del
Hospital Regional II del IESS Dr. Teodoro Maldonado Carbo., para el
diagnóstico temprano de tumores óseos y su correcta derivación.
Socializar los resultados con el equipo de salud de la institución.
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64
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ANEXOS
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69
Anexo 1: Formulario de recolección de información
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
ESTUDIO RETROSPECTIVO DE PACIENTES CON PATOLOGIA TUMORAL OSEA DEL HOSPITAL REGIONAL II DEL I.E.S.S.
“DR. TEODORO MALDONADO CARBO” 2005 – 2010.
FICHA DE RECOLECCION DE LA INFORMACION
1. NUMERO DE FORMULARIO _______________________________________
2. NUMERO DE HISTORIA CLINICA _______________________________________
3. EDAD ____________
4. SEXO
MASCULINO
FEMENINO
5. TIPO DE SEGURO:
SEGURO GENERAL
SEGURO CAMPESINO
HIJOS AFILIADOS
JUBILADO
VOLUNTARIOS
6. TUMORES BENINGNOS
OSTEOMA OSTEOIDE
OSTEOBLASTOMA
OSTEOMA
CONDROMA
OSTEOCONDROMA
FIBROMA CONDROMIXOIDE
HEMANGIOMA
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70
7. TUMORES MALIGNOS
FIBROHISTIOCITOMA
OSTEOSARCOMA
CONDROSARCOMA
MIELOMA MULTIPLE
FIBROSARCOMA
CORDOMA
ADAMANTIMOMA
LINFOMA NO HODKING
8. TUMORES INTERMEDIOS
TUMORES DE CELULAS GIGANTES
9. LESIONES PSEUDOTUMORALES
QUISTE OSEO SIMPLE
DISPLASIA FIBROSA
EXOSTOSIS
OSTEOMIELITIS
INFARTO OSEO
10. LESIONES SECUNDARIAS
METASTASIS
POR RADIACIONES
POR MEDICAMENTOS
11. LESIONES PARTES BLANDAS
FIBROMAS
LIPOMAS
CALCIFICACIONES
QUISTE SINOVIAL
SARCOMA
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71
12. TIPOS DE BIOPSIA
PERCUTANEA
POR RESECCION
DIRIGIDA POR TAC
13. ESTUDIO DE IMAGENES
RADIOGRAFIAS
TOMOGRAFIAS
RESONANCIA MAGNETICA
ANGIORESONANCIAS
GAMMAGRAFIAS OSEAS
14. TRATAMIENTO RECIBIDO
EXCERESIS TUMORAL
CURETAJE INTRALESIONAL
RESECCION MARGINAL PARCIAL
CIRUGIA RADICAL AMPLIADA
OSTEOSINTESIS
ARTROPLASTIA TOTAL NO
CONVENCIONAL
AMPUTACION
15. ESTANCIA HOSPITALARIA
ATENCION AMBULATORIA
HOSPITALIZACION TEMPRANA
HOSPITALIZACION PROLONGADA
16. CONDICIONES DE ALTA
ESTABLE
COMPLICADOS
FALLECIDOS
ELABORADO: JFTP
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