Estudios Controlados King

7/21/2019 Estudios Controlados King

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La teoría y la práctica de estudios controlados

El ensayo

El ensayo controlado y aleatorizado (ECA) es un método de investigación sencillo y

potente. El ECA es un estudio (o experimento) prospectivo en que:

• deberamos declarar una !ipótesis espec"ica y clara.

• asignamos gente (o grupos de gente) al azar a recibir una de varias

intervenciones.

• la gente que participa se llama participantes o la población de estudio.

• los participantes no tienen que estar en"ermos. #ueden ser voluntarios sanos$

parientes de pacientes o miembros del p%blico general.• cualquier tipo de intervención$ desde un tratamiento clnico !asta una estrategia

educativa$ puede ser el en"oque de un ensayo clnico.

• medimos y comparamos los eventos que ocurren (o no ocurren) al seguimiento.

• estos eventos se llaman resultados o eventos de interés (&outcomes&).

• #orque se controlan todas otras condiciones (aparte de las intervenciones)$ el

resultado debe de ser el e"ecto de la intervención(es).

'os ECAs se consideran como estudios cuantitativos porque los resultados se

cuanti"ican (o se miden) usando n%meros. A menudo$ una de las intervenciones es el

estndar de la comparación generalmente es el tratamiento estndar lo me*or

conocido$ lo ms importante y+o lo ms e"ectivo. Es a menudo conocido como el

grupo de control. #or eso los ECAs se llaman ensayos controlados. El control

puede ser la prctica médica usual$ un placebo o ninguna intervención. 'a %ltima es

bastante rara en medicina$ porque a menudo no es ético dar nada a pacientes es mscom%n en experimentos en salud p%blica y otras situaciones$ por e*e intervenciones

educativas.

'os otros brazos de ensayos se llaman grupos experimentales o grupos del

tratamiento. ECAs son experimentos en que los investigadores in"luyen en el n%mero

y el tipo de intervenciones adems de la cantidad$ la ruta o la "recuencia seg%n la cual

las intervenciones se aplican.



¿Por qué asigna participantes al azar?

'a aleatorización es el método para asignar participantes a cada grupo del ensayo$

pero ,por qué- Aunque se pueda asignar participantes en una manera de asegurar

que todos los "actores que in"luyen el outcome/ (resultado) son bien equilibrados$ el

problema es que no se conocen todos los variables influyentes. La asignación al azar

es el solo método para que se equilibren todos los variables de confusión

(conocidos y desconocidos). Asignación al azar signi"ica que todos otros "actores

que podran in"luir en el experimento se equilibran en cada grupo. #or lo tanto$ la %nica

interpretación del resultado es que la intervención ba*o investigación dirigió a este

e"ecto.

El proceso de aleatorización

Asignación al azar quiere decir que cada participante en un ECA tiene la misma

oportunidad ser asignado a cada uno de los brazos del ensayo. 0in embargo$ alguien

debe llevar a cabo esta aleatorización y por eso$ este proceso est (potencialmente)

abierto a error o manipulación. 0implemente tirar una moneda es una manera sencilla

de asignar al azar los participantes. 0in embargo$ si no !ay observador del proceso y el

resultado no es aceptable ni conveniente$ 1se puede tirar otra vez la moneda2 or lo

tanto! "ay que ocultar el proceso para que no "aya ninguna oportunidad de

manipular la asignación. #ara asegurarlo$ es esencial que la aleatorización tenga

lugar en un centro separado de los investigadores. 3espués de la evaluación del

participante$ el investigador (o alguien di"erente si el investigador tiene que estar ciego

a la asignación) tele"onea al centro para obtener la asignación.

4ay que di"erenciar dos procesos:5. Asignación al azar

6. 7cultamiento de asignación

El primero es importante para asegurar que se equilibran todos los variables de

con"usión. El segundo es crucial para que todos (participantes y pro"esionales) estén

ciegos/. A%n en los ensayos donde los participantes no pueden estar enmascarados$

es importante que los investigadores (o los pro"esionales que evaluar el resultado)

estén ciegos.2



Cuando la aleatorización se lleva bien a cabo$ las caractersticas de los participantes en

cada brazo del ensayo deberan ser seme*antes al comienzo de la comparación 8 lo

que se llama la línea base. #or manteniendo los grupos tan seme*antes como posible

al comienzo del estudio$ los investigadores sern capaces de aislar y cuanti"icar el

impacto de la(s) intervención(es) con inter"erencia mnima de otros "actores.

Cuando se asignan los participantes al azar a brazos de un ensayo los investigadores

deberan:

5. 3e"inir las reglas que determinan la asignación

6. Ad!erirse estrictamente a estas reglas a través del ensayo.

'a manera ms sencilla de generar las asignaciones al azar es tirar una moneda al

aire. 0e puede tirar también un dado. 0in embargo$ se necesita decidir antes del

proceso lo que signi"ica cada resultado. 'os investigadores pueden usar también tablas

de n%mero al azar o computadoras. 'as tablas del n%mero al azar contienen n%meros

que ocurren con igual "recuencia y que son arreglados al azar y (por lo tanto) en una

manera imprevisible. 3espués de decidir la dirección en que se leer la tabla (!acia

arriba$ aba*o o lado)$ el investigador escoge un punto de partida en la tabla (con o*os

cerrados). 'uego escoge una "ila de n%meros para comenzar.

Aleatorización “bloqueada” y la iniización

'a aleatorización es "recuentemente &limitada&$ particularmente cuando investigadores

quieren limitar (o equilibrar) el n%mero de participantes en cada grupo del ensayo. Este

es importante en ensayos peque9os donde asignación al azar pueden terminar por

casualidad en grupos desequilibrados (en términos de n%meros de participantes). 0e

puede lo llevar a cabo usando bloques/ de asignaciones que aseguran que el mismon%mero de participantes sea asignado a los brazos de un ensayo dentro de cada

bloque. #or e*emplo$ en un ensayo con tres grupos$ cada bloque puede contener dos

asignaciones por grupo. Esto es un bloque con seis asignaciones. Cada asignación se

!ace al azar !asta que todos las seis sean concluidas. 0in embargo$ si el investigador

sabe el tama9o del bloque$ estar capaz de adivinar la asignación$ por lo menos la

asignación del %ltimo participante (n%mero ). 0i el tama9o del bloque no se revela al

3



investigador$ o si el tama9o del bloque se cambia al azar de vez en cuando$ se evita

esta situación.

0e usa la &minimización& en ensayos que contienen grupos peque9os y+o donde !ay

aleatorización a nivel del grupo (&cluster randomisation&). #or e*emplo$ cuando 5;

o"icinas de médicos de "amilia se asignaran al azar en un ensayo de grupos$ las

o"icinas (grupos) podran ser desequilibrados. &<inimización& signi"ica que la

asignación de los grupos se base en una selección estrati"icada seg%n caractersticas

especi"icas. Esto es un método para asegurar que los grupos se equilibren a la lnea

base$ pero no es esencialmente al azar. En peque9os ensayos de cluster/$ se puede

también usar aleatorización bloqueada.

Aleatorización estratificada

'a aleatorización estrati"icada equilibra las caractersticas de participantes a través de

los grupos del ensayo. #uede ser importante en caso de los variables de con"usión

conocidos!o sospec"ados# de la epidemiologa$ por e*emplo edad y sexo. 'a

estrati"icación es una manera de asegurar que estos "actores sean equilibrados a

través de cada brazo del ensayo. 'a asignación sigue siendo al azar$ pero una cierta

selección se introduce antes de que se !aga la asignación. 0in embargo$ es un

proceso comple*o porque !ay que considerar esta estrati"icación en el anlisis

estadstico. =ambién$ no considera los "actores de con"usión desconocidos. >o es

necesario también en ECAs grandes$ donde la asignación al azar equilibra

normalmente variables claves.

Aleatorización por congloerados !grupos o clusters#

En este proceso$ la unidad de aleatorización es un grupo como los centros de salud

primaria$ escuelas o comunidades. 0e usa aleatorización por conglomerados cuando!ay una oportunidad para que los grupos del ensayo se pongan contaminados/ 8 es

decir la intervención en la rama experimental a"ecta a los participantes en la rama

control. #or e*emplo$ en un ensayo de un entrenamiento de los médicos de "amilia$ es

me*or asignar centros de salud que médicos individuales porque el %ltimo tiene el

riesgo que los médicos que reciben el entrenamiento in"luyan a los dems. #or

desgracia$ este método debera tomarse en cuenta en el anlisis porque la varianza es

ms entre las observaciones en di"erentes conglomerados que dentro de los4



conglomerados. A%n en ensayos con asignación al nivel del individuo$ !ay e"ectos de

conglomeración 8 por e*e. cuando se reclutan pacientes en centros de salud 8 ellos en

cada centro son ms similares que ellos entre cada centro$ y este "actor debera

tomarse en cuanto en el anlisis.

Aleatorización desigual

A veces$ deseamos una aleatorización desigual. En una evaluación de un tratamiento

nuevo puede ser me*or asignar dos pacientes al tratamiento nuevo por cada uno

asignado al tratamiento estndar. 'o !acemos para que se sepa tanto como sea

posible acerca del tratamiento nuevo$ mientras que se mantenga &potencia& su"iciente

para el ensayo (discutiremos el potencia/ ms tarde en el curso).

Errores potenciales

?n ob*etivo importante en las investigaciones epidemiológicas es la medición exacta

del resultado. Existen muc!as posibilidades de error que pueden ser aleatorios o

sistemticos. El error aleatorio es la divergencia solo debida al azar entre el valor de la

muestra y el valor real que existe en la población. 4ay tres tipos principales: la

variación biológica o psicológica individual@ el error de muestreo y el error de medición.

El error aleatorio nunca puede eliminarse completamente cuando estudios se realizan

con muestras y cuando traba*amos con variaciones individuales. 0in embargo$ se

puede mane*ar este error si se !acen mediciones cuidadosas y precisas. El error de

muestreo es una parte de selección de los participantes y la me*or manera de reducirlo

es aumentar el tama9o. 0e !abla de error siste$tico (sesgo) cuando existe una

tendencia a obtener resultados que di"ieren sistemticamente de los valores

verdaderos. 0i el error sistemtico es elevado el estudio no tiene e%actitud . 'a

exactitud no depende del tama9o de la muestra. >o es como en la laboratorio dondetodo puede ser controlado 8 la posibilidad de errores en la epidemiologa experimental

es enorme.

El sesgo en los E&As

En el vernculo (especialmente en inglés)$ el sesgo quiere decir &parcialidad&$ es decir

una opinión que "avorece "uertemente un aspecto u otro de un debate o una posición

moral. En las investigaciones cient"icas de la salud$ el concepto de sesgo es similar 5



se de"ine como cualquier "actor o proceso que se desva sistemticamente le*os de la

&verdad& los resultados o las conclusiones de un ensayo. 1>o discutiré aqu que sea &la

verdad&2 sin embargo$ el sesgo signi"ica que la verdad no se encontrar@ lleva a un

estimación equivocada de los e"ectos de una intervención. #uesto que la mayora de

investigadores quieren que su tratamiento nuevo sea e"ectivo$ el sesgo generalmente

lleva a una exageración en la magnitud del e"ecto del tratamiento. Es importante a

entender que el sesgo no es una tentativa des!onesta de la parte del investigador para

cambiar los resultados de un ensayo. eneralmente$ ocurre en ensayos cuando !ay

tendencia sólida$ pero inconsciente$ en la selección de los participantes$ la

administración de la intervención$ la medida de resultados$ el anlisis de datos$ la

interpretación y al in"ormar de los resultados$ y+o la publicación de artculos.

'os tipos principales del sesgo son:

• #esgo de selección existe donde !ay una di"erencia sistemtica entre las

caractersticas de la participantes (o poblaciones) seleccionados y no

seleccionados. 7curre a menudo cuando los participantes se seleccionan a s

mismos para el ensayo (ver la sección sobre las pre"erencias de los

participantes). Este sesgo ocurre en muc!os estudios epidemiólogos$ no solo

los ensayos. ?n sesgo de selección es muy importante en los ensayos porque

implique que a) los participantes en el ensayo son di"erentes a todos los

pacientes que su"ren esta en"ermedad y+o b) participantes en cada brazo del

ensayo no son iguales (equilibrados). 'a aleatorización y la ceguera aseguran

que el sesgo de selección no puede operar al comienzo de un ensayo. #ero

este sesgo puede ocurrir también durante la medición del resultado 8 por

e*emplo$ la atrición puede ser desigual entre los brazos del ensayo a causa del

e"ecto (o no) del tratamiento (ver atrición) es decir donde !ay mane*o

insu"iciente de retiros$ abandonos y cambios de protocolo. 0e ocurre también

con el uso incorrecto del dise9o de cruce (&crossover&).

• #esgo de medición se produce cuando determinaciones no son exactas. 0i

son al alzar sus e"ectos son menos serios pero si la medición vara

sistemticamente entre$ por e*emplo centros del ensayo$ los e"ectos sobre los

resultados son graves. 'esgo de recuerdo es especialmente importante en los

estudios retrospectivos (y particularmente estudios de casocontrol) pero muc!o

menos importante en los ensayos controlados. 0i el sesgo de medición es igual6



en cada brazo de ensayo$ todava produce un e"ecto en lo que !ar un

in"ravaloración de la "uerza de la relación 8 es decir el e"ecto del tratamiento

ser menos evidente.

• #esgo de establecimiento (&ascertainment&) cuando los resultados o las

conclusiones son retorcidos sistemticamente por conocimiento de cul

intervención recibe cada participante. Cegar (u ocultar) a los participantes sobre

el tratamiento es el antdoto usual contra este sesgo 8 y en el caso extremo todo

el mundo (investigadores$ participantes y+o analistas estn ciegos/ 8 la ceguera

sencillo$ doble$ triple etcétera)

• #esgo de publicación ocurre cundo investigadores o redactores de revistas

cient"icas estn ms a "avor de resultados positivos que negativos. 3e !ec!o$

muc!os investigadores no intentan presentar resultados negativos para

publicación porque no creen que sean aceptados.

• #esgo del idioma (con que 1muc!os de ustedes podran estar "amiliarizados2)

es una variación en cules revistas cient"icas o artculos en idiomas di"erentes

pueden tener probabilidades di"erentes de ser publicados o ledos.

E&As e%plicativos y prag$ticos

El dise9o de los ECAs es o explicativo o pragmtico. ?n ensayo e%plicativo es un

experimento cient"ico que es detenidamente controlado$ para establecer si una

intervención es e"icaz o no. =picamente$ se dise9an estos ensayos para dar una

evaluación precisa de la intervención. En particular$ los investigadores establecen

criterios rigurosos de inclusión que producen grupos !omogéneos. A menudo en los

ensayos explicativos se usan placebos como controles@ administración bien de"inida del

tratamiento y perodos de lavados largos@ y se centran en resultados bien de"inidos o

&duros&$ por e*emplo la tensión arterial o el "allecimiento. 0e dise9an ensayos

prag$ticos no sólo para determinar si una intervención es e"icaz o no$ pero también

para describir todas las consecuencias de su uso a la prctica clnica o en

circunstancias muy similares. En ensayos pragmticos se buscan respuestas no sólo a

la pregunta ,es e"icaz la intervención- pero también ,"unciona en el entorno clnico

usual- #or lo tanto$ los ensayos pragmticos usan criterios ms amplios de entrada$ los

controles activos$ y regmenes "lexibles. Ambos pueden llevar a cabo un anlisis de

intención de tratamiento (A==)$ pero éste es lo ms com%n en ensayos pragmticos.7



El término A== quiere decir esencialmente que cada participante es analizado en su

grupo del ensayo$ pase lo que pase después de la asignación. Es di"erente a los

modos para mane*ar datos "altantes (vean el an$lisis aba*o). 'os aborda*es

explicativos y pragmticos son extremos del mismo espectro y son complementarios

la mayora de ECAs incluyen elementos de cada uno.

'os términos en este campo son importantes. 'os ECAs eval%an la eficacia (en inglés

e""icacy) o la e"ectividad (en inglés e""ectiveness) de una intervención+tratamiento. 'a

e"icacia alude a si una intervención es e"icaz para la gente que lo recibe. 'os ensayos

que eval%an la e"icacia son a menudo explicativos porque se dise9an para dar una

evaluación precisa de los e"ectos de la intervención. 'a efectividad es el término para

el resultado de ensayos clnicos pragmticos 8 plantean la pregunta: ,es la

intervención e"ectiva en prctica clnica usual-

(ise)o de un E&A

5. (ise)o de grupos paralelos* la mayora de ensayos clnicos utiliza grupos paralelos.

Es decir$ dos o ms brazos de tratamiento ocurren al mismo tiempo. ?n e*emplo es la

evaluación de un medicamento nuevo contra un placebo. 0e expone cada grupo de

participantes a sólo una de las intervenciones del estudio (medicamento o placebo).

6. (ise)o de factorial es cuando dos o ms intervenciones experimentales no sólo se

eval%an separadamente pero también en combinación y contra un control. #or e*emplo$

en un dise9o de "actorial para evaluar la e"icacia de un opioid contra un medicamento

antiin"lamatorio y noesteroideal$ aleatorizamos pacientes a recibir el noesteroideal

solo$ el opioid solo$ una combinación de ambos$ o sólo el placebo.

B. En un dise)o de cruce (crossover design/) cada participante participa en cada

intervención (normalmente intervención activa y placebo) del ensayo durante perodos

sucesivos y secuénciales. Estos ECAs permiten comparaciones entre participantes y

dentro de participantes$ mientras que los estudios que contienen grupos paralelos

permiten comparaciones sólo entre participantes. En un ECA de cruce cada

participante sirve como su propio control. #or lo tanto$ puede producir resultados

8



vlidos estadsticamente y clnicamente con menos participantes que se requerira en

un dise9o paralelo. 4ablaremos ms acerca de este dise9o en una discusión del poder.

. Ensayos que se denoinan “+,de,-” (o paciente individuo) son ensayos de cruce en

que un solo participante recibe la intervención experimental y control en pares$ durante

m%ltiples ocasiones y en orden al azar. Estos ensayos llevan a resultados al nivel de

individuo ms que general.

.ipos de ensayos

4ay importantes etapas progresivas in la evaluación de un medicamento nuevo. 0e

dominan "ases como lo siguiente:

Dase primer estudio en seres !umanos que determina el nivel de dosis+seguridad

Dase 8 ensayo de piloto para determinar los e"ectos en pacientes

Dase ensayos controlados y aleatorizados

Dase F investigaciones por encuestas en el ambiente clnico. >ormalmente son

ensayos.

Estas "ases son importantes en la evaluación de intervenciones non"armacéuticas$

pero el desarrollo de una intervención comple*a (como una intervención psicológica) es

ms complicado.

/os efectos de preferencias de pacientes y profesionales en ensayos clínicos

#articipantes en un ensayo$ !asta que recientemente$ "ueran considerados como

recipientes pasivos del cuidado médico. 0e reduce al mnimo la in"luencia de

pre"erencias y expectaciones de participantes y pro"esionales por el uso de placebos y

asignación a ciego. 0us elecciones acerca del tratamiento se consideraban como

"actores secundarios. Aunque tales actitudes pudieran !aber sido corrientes cuandoECAs se desarrollaron primero y la prctica médica era ms autoritaria$ el otorgamiento

de ms poder a pacientes en servicios de salud signi"ica que el derec!o al

consentimiento completamente in"ormado deba tener prioridad sobre los ob*etivos de

investigadores.

#or lo tanto$ las actitudes !acia la participación en ECAs !an cambiado. 'a gente sola

entrar en los ensayos porque crea que su médico lo deseaba o porque tiene un9



sentimiento de altruismo$ pero actualmente muc!a gente ya no es ms dispuesta a ser

asignada al azar. 'os pacientes pueden dudar en participar en un ensayo si consideran

el tratamiento nuevo (ba*o prueba)$ como peligroso o in"erior al tratamiento estndar. A

la inversa$ si la razón principal para su participación es que quieren recibir el

tratamiento nuevo$ pacientes pueden retirarse cuando se asignan al grupo de control.

Gstos que padecen en"ermedades graves (y sus "amilias) no pueden desear a arriesgar

reduciendo la calidad de los restos de sus vidas en un ensayo que puede llevar a

resultados inciertos. Adems$ los pro"esionales no pueden desear asignar al azar sus

pacientes a tratamientos en que carecen con"ianza. 3iscutiremos las éticas de ECAs

en el seminario ms tarde en el curso.

radualmente$ los ECAs !an llegado a ser cada vez ms di"ciles a realizarse. 'as

evaluaciones de intervenciones comple*as tal como Hinesiologa$ psicoterapia$ o ciruga

requieren que participantes y pro"esionales estén bien in"ormados y bien motivados

acerca del proceso. Estas intervenciones no pueden ser asignadas a ciego para que la

in"luencia de creencias y expectaciones de participantes sean reducidas.

'as pre"erencias de participantes y pro"esionales pueden a"ectar a la validez de ECAs.

/a validez interna es el grado !asta que un ensayo evita !acer las comparaciones

sesgadas entre tratamientos@ se concierne espec"icamente el dise9o y el conducto del

ensayo. /a validez e%terna concierne a las caractersticas de los participantes del

ensayo y cunto bien los resultados pueden ser generalizados (por e*emplo$ a

pacientes tratados en sus consultorios).

El sesgo de selección (descrito arriba) puede ocurrir cuando pro"esionales clnicos o+y

participantes evitan selectivamente un ensayo y de ese modo debilitan sus

conclusiones. 'a validez interna puede ser a"ectada cuando las pre"erencias act%anrecprocamente con la asignación al tratamiento. 'a pre"erencia de un paciente para

tratamiento A a"ectar al resultado en una manera espec"ica (normalmente positiva) si

recibe A$ pero un e"ecto di"erente si recibe tratamiento I. Asignando un participante al

azar a un tratamiento que no lo quiere$ pueden reducir su participación y satis"acción y

llevar a un resultado in"erior. #or otro lado$ asignar un participante a un brazo de un

ensayo que quiere$ puede aumentar su participación y producir un me*or resultado.

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>inguna de las dos eventualidades es deseable. 3iversas adaptaciones al ECA clsico

tienen en cuenta las pre"erencias:

5. 0e puede medir las pre"erencias de participantes y usar la asignación estrati"icada a

este nivel para obtener un equilibrio constante de pre"erencias dentro de cada brazo del

ensayo. Gste$ sin embargo$ no previene a gente con pre"erencias "uertes que se

niegue a participar en primer lugar. ?na vez que se saben las pre"erencias de

participantes$ se puede examinar sus interacciones con resultados de tratamiento.

3esgraciadamente$ en la mayora de los ensayos$ no !ay tentativa para medir

pre"erencias ni de los pro"esionales ni de los participantes.

6. 3ise9os que tienen en cuenta de pre"erencias de participantes:

a) el dise9o de Jelen.

b) co!orte comprensiva (o dise9o de pre"erencia).

c) dise9o de Kennberg.

En cada caso$ el dise9o incorpora pre"erencias pero por modos di"erentes:

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$l dise%o de &ellen

12

ndividuoselegibles

#reasignación al azar

=ratamiento nuevo =ratamiento usual

#articipantes in"ormados #articipantes no in"ormados



$l dise%o de &ellen (modificado)

13

ndividuoselegibles

Asignación al azar

A I

,Aceptan A-

0 >o

Leciben A Leciben I

,Aceptan I-

0 >o

Leciben I Leciben A



'o"orte comprensiva (o dise%o de preferencia).

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L e c i b e n A L e c i b e n I

A s i g n a c i ó n a l a z a r

0

L e c i b e n A

A

L e c i b e n I

I

, C u ( l i n t e r v e n v i ó n p r e " i e r e n -

> o

C o n s e n t i m i e n t o a l a a l e a t o r i z a c i ó n

E n d i v i d u o se l e g i b l e s



$l dise%o de ennberg

15

r u p o A r u p o I

A s i g n a c i ó n a l e a t o r i a a A o I

r u p o a l e a t o r i z a d o

r u p o A r u p o I

, M u é i n t e r v e n c i ó n p r e " i e r e n e l l o s ) A o I -

r u p o d e p r e " e r e n c i a

A s i g n a c i ó n a l e a t o r i a

E n d i v i d u o s q u e a c e p t a n a s e r a l e a t o r i z a d o s



Cuando pre"erencias de pro"esionales pueden in"luenciar un ensayo$ pueda realizarse

un dise9o seme*ante a éstos de pre"erencia descritos arriba. 'os pro"esionales clnicos

asignar al azar solo los participantes a los cuales no pueden decidir cul brazo de

tratamiento sera lo ms adecuado. Aunque este én"asis en &clinical equipoise&

(equilibrio clnico$ estabilizada clnicos-) imite la realidad de la prctica clnica$ si se

asignan pocos participantes la generalidad (validez externa) del ensayo es muy

limitada. #ero lo que importa es que estamos consciente del proceso seg%n lo cual

toman los pro"esionales decisiones clnicas. <uy a menudo toman decisiones a base

de la opinión en lugar de evidencia cient"ica.

<ic!ael Ning 'an%s diciembre 6;55

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