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Estudios microbiológicos y su interpretación Cultivos convencionales (Gram y cultivo) • Hemocultivos • Esputo • Otras muestras (broncoscopicas, liquido pleural) Detección rápida de antígenos • Antígenos urinarios • Detección de antígenos en especímenes nasofaríngeos Serología Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos Indicaciones de los estudios microbiológicos Conclusiones
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Estudios microbiológicos y su interpretación
Cultivos convencionales (Gram y cultivo)
• Hemocultivos
• Esputo
• Otras muestras (broncoscopicas, liquido pleural)
Detección rápida de antígenos
• Antígenos urinarios
• Detección de antígenos en especímenes nasofaríngeos
Serología
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
Indicaciones de los estudios microbiológicos
Conclusiones
Hemocultivos
Se considera el gold standard puesto que se recuperan microorganismo desde un sitio estéril
Poseen alta especificidad pero sólo son positivos en un 10-20% de los casos
Su rentabilidad aumenta cuando:
• Se extraen dos sets
• Si se realizan lo antes posible y previo al comienzo del tratamiento antibiótico
Presenta mayor sensibilidad para Streptococcus pneumoniae que para Haemophilus influenzae
Esputo: gram y cultivo . Criterios de validez
Se estima que se obtiene especímenes satisfactorios en 32-55% de los pacientes
Gram: La presencia de un solo microorganismo o si este es predominante (>90%) puede guiar el diagnóstico
Sensibilidad Especificidad
S. pneumoniae 35-79% 96%
H. influenzae 42% 99%
Flora mixta Sin valor diagnóstico Sin valor diagnóstico
muestras con <10 células epiteliales y >25 leucocitos / campo de 100 aumentos
Cultivo de esputo: Rentabilidad variable (<20% pacientes ambulatorios, >90% en hospitalizados) Su valor depende de la coherencia con los resultados del gram
Detección rápida de antígenos
Antígenos urinarios (AU)
AU neumococo
• Sensibilidad del 65-100% y especificidad >90%
• La positividad de la prueba aumenta conforme la gravedad de la neumonía
(especialmente útil en neumonías graves)
• Posibilidad de uso en otros especímenes:
•Suero: sensibilidad del 50% cuando hay bacteriemia y 40% en no bacteriémicos
• No influencia de la vacunación o del antibiótico previo en los resultados del test
Detección rápida de antígenos
Antígenos urinarios (AU)
AU Legionella
-Inmunocromatografía: resultado rápido en pocos minutos
-Sensibilidad: aumenta con la concentración de la muestra de
orina y con la gravedad de la neumonía:
-Limitaciones: 25% Falsos negativos
Sólo diagnostica serogrupo 1
Influencia de la gravedad de la enfermedad
40-50% Neumonías
leves
65-70% Orina no
concentrada
88-100% Neumonías
graves
Chest 2009;136:1576-85
No se descarta Legionelosis en un
26% de los casos!!
Detección de antígenos en especímenes nasofaríngeos
Es el mejor método para la detección de virus
Metaneumovirus Coronavirus NL 63
HKU1 Bocavirus
Virus respiratorio sincitial Adenovirus
Influenza Parainfluenza
Inmunofluorescencia directa (IFD) Enzimo inmunoanálisis (EIA)
Sensibilidad variable 50- >90%
(tipo de virus y la población estudiada)
Menor sensibilidad de la IFD en adultos que en niños
De interés para el inicio precoz de tratamientos antivirales
Detección rápida de antígenos
Se basa en la producción de anticuerpos específicos tras una infección, por lo que su uso tiene un interés principalmente epidemiológico
Dado la dificultad en el cultivo es especialmente útil en:
Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella y virus respiratorios
Precisa suero pareado (separado por 14-21 días) donde se detecta:
-Aumento x4 de los títulos de IgG
-Aparición de anticuerpos IgM en evolución
Serología
Mycoplasma pneumoniae
IgM: requiere > 1 semana para alcanzar los títulos diagnósticos. Se detecta en 7-25% en fase aguda.
IgG: detectable en 41-63% de los sueros en la convalescencia
Legionella pneumophila
Sensibilidad del 61-64% dependiendo del test
Virus respiratorios (Influenza, VRS)
Se puede detectar un aumento x4 de IgG (EIA) en el 80-90% de los pacientes a los 20-30 días del inicio de la enfermedad
Serología
Dificultad en el cultivo de ciertos patógenos
(M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila, Bordetella pertussis, virus...)
Existe la posibilidad de detectar por PCR a tiempo real, hasta 22 patógenos simultaneamente (Multiplex PCR-rt)
Rentabilidad diagnóstica
Aumenta un 30-50% el porcentaje de diagnósticos etiológicos
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)
Aplicaciones
Detección de virus como agentes etiológicos: incidencia del 3-35%
Diagnóstico de infecciones mixtas virus-bacterias
Identificación de virus respiratorios como causantes de neumonías graves en pacientes inmunodeprimidos
Uso activo en: pacientes transplantados, niños pequeños, ancianos
Valorar coste-rentabilidad frente a otras técnicas más económicas y rápidas (p ej: IFD o inmunocromatografía para VRS en pacientes pediátricos)
Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos
Reacción en cadena de la polimerasa
Menéndez R, et al. Arch Bronconeumol 2010;46:543-58
Indicaciones de los estudios microbiológicos: SEPAR 210
Lim WS et al. Thorax 2009;64;iii1-iii55
Indicaciones de
los estudios
microbiológicos:
Guías clínicas
British Thoracic Society 2009
Indicaciones de los
estudios
microbiológicos:
Guías clínicas
British Thoracic Society 2009
Lim WS et al. Thorax
2009;64;iii1-iii55
Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007;44:S27–72
ATS/IDSA 2007
Indicaciones de
los estudios
microbiológicos:
Guías clínicas
Una muestra de esputo de calidad puede ser de utilidad en la
orientación diagnóstica en la neumonía.
El uso de la antigenuria permite el diagnóstico rápido de los
principales agentes etiológicos de la neumonía
El uso de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos tiene un
papel prometedor en la neumonía
La serología queda relegada a estudios epidemiológicos
Conclusiones
Bibliografía
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America, American Thoracic Society:
Infectious disease society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the management of
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Menéndez R, Torres A, Aspa J, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad
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pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:342–347
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recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for
Microbiology (ASM)(a). Clin Infect Dis 2013; 57(4):e22
Infecciones respiratorias de la vía aérea
superior (IRVAS)
Las IRVAS son la enfermedad infecciosa más frecuente en población general.
Principal causa de absentismo laboral y escolar.
Más frecuente en meses fríos (se pasa más tiempo en ambientes cerrados-casa, trabajo, escuela… y más cerca de otras personas que potencialmete pueden estar infectados).
Incidencia en adultos 2-3 episodios/año. En niños aun mayor.
FACTORES PREDISPONENTES TRANSMISIÓN
• Aerosol
• Droplets
• Manos
• Rinoconjuntivitis alérgica
• Alteraciones anatómicas: Desviación septo nasal, poliposis, dismorfias
• Inmunodeficiencias
• Inhalación de cocaína
• Tabaquismo
• Tabaquismo pasivo
Espectro
La más prevalente es el catarro común(nasofaringitis), seguido de sinusitis, faringitis, laringitis y bronquitis.
Periodo de incubacion:
• En general: 1-4 días
• Bordetella Pertusis 7-10 días
• Virus Epstein-Barr 4-6 semanas
Duración síntomas: entre 7 y 10 días (en ocasiones más)
Etiología. La gran mayoría son víricas
Nasofaringitis Rinovirus (más frecuente) Coronavirus Enterovirus : coxsackievirus, echovirus Otros: adenovirus, influenza y parainfluenza, metapneumovirus,virus respiratorio sincitial, Virus Epstein Barr.
Rinosinusitis (habitualmente relacionado con IVRS viral previa)
Comunitaria: -Streptococcus pneumoniae -Haemophilus influenzae -Moraxella catarrahalis. Nosocomial: además a destacar, -MRSA -Bacilos gram negativos
Faringitis Habitualmente viral , cuando es bacteriana: -10-20% están producidas por Streptococo , principalmente grupo A (también C y G). -Otras: Neisseria gonorroeae, Corynebacteryum diphteriae, Mycoplasma y Chlamydophila.
Epiglotitis Haemophillus influenzae b
Laringotraqueítis Laringotraqueobronquitis o Crup: Paramixovirus Tos incoercible: Bordetella pertussis (95%)y parapertussis
Clínica: signos y síntomas
Infección de vía aérea superior Síntomas Signos
Catarro común Congestión nasal Rinorrea mucopurulenta Estormudo Dolor de garganta Halitosis
Febrícula Voz nasa Mucosa nasal inflamada
Sinusitis Rinorrea mucopurulenta Cefalea Dolor facial unilateral Dolor dental
Enrrojecimiento, hinchazon y dolor a la palpación sobre la zona del seno afectado Transiluminación anormal
Faringitis Dolor de garganta Odinofagia y disfagia Fiebre Halitosis
Eritema y exudado faríngeo Petequias en paladar Linfadenopatia cervical dolorosa Rash escarlatiforme Úlceras&vesículas en faringe y paladar Hipertrofia amigdalar
Laringitis/epiglotitis Ronquera Pérdida de voz Tos seca Odinofagia y disfagia Halitosis
Febricula Linfadenopatía cervical Estridor inspiratorio Taquipnea
Traqueo-bronquitis Tos seca o productiva Disnea
Febrícula Linfadenopatia cervical Taquipnea Roncus
Morbi-Mortalidad
Per se es excepcional que causen muerte o secuelas. La morbilidad está más relacionada con las complicaciones
Pueden ser la puerta de entrada a enfermedades más graves como otitis media, bronquitis, neumonía, meningitis o absceso intracraneal.
Patología Complicación
Faringitis por Streptococo grupo A Fiebre reumática Glomerulonefritis aguda Absceso periamigdalino Síndrome del shock tóxico
Sinusitis Celulitis orbitaria Absceso subperióstico/orbitario/subdural/cerebral Meningitis Osteomilelitis frontal/maxilar
Epiglotitis por H.influenzae tipo B Obstrucción aguda de vía aérea Meningitis Mediastinitis Empiema Artritis séptica
Diagnóstico
Es fundamentalmente CLINICO
Situaciones especiales:
• Faringitis por Streptococo grupo A:
• Frotis faríngeo para test de detección rápida del antígeno (Muy alta sensibilidad y especificidad). Indicado en probabilidad intermedia de infección
• Mononucleosis:
• Test Monospot en sangre
• Epiglotitis: hemocultivos
• Sospecha de Influenza:
• PCR frotis faríngeo.
Síntomas Puntos
Fiebre (subjetiva u objetiva) +1
Ausencia de tos +1
Adenopatia cervical anterior dolorosa
+1
Exudado amigdalar +1
Edad
<15 años
+1
15-45 años 0
>45 años -1
Faringitis por Streptococo grupo A
0-1 2-3 4-5
Baja probabilidad
Intermedia probabilidad
Alta probabilidad
Valorar otras
posibilidades
Test rápido Estreptococo
- + Antibiótico empírico
Score
Diagnóstico diferencial
Patologia DxD con: Ayudas en el diagnóstico
Rinoconjuntivitis alérgica Catarro comun Lagrimeo. Hiperemia conjuntival. Estacionalidad.
Tiroiditis aguda Faringitis Hormonas tiroideas, ecografia tiroides, gammagrafía
Reglujo gastroesofágico Laringofaringitis Traqueobronquitis
Esofagogastroscopia
Granulomatosis de Wegener Sinusitis ANCA
Asma Traqueobronquitis Duración mayor de 3 semanas. Sibilantes. Espirometría
Bronquiectasias Traqueobronquitis RxTx, TC Tx
Disfunción de cuerdas vocales Laringitis Traqueobronquitis
Broncoscopia
Tratamiento
La gran mayoría tratamiento sintomático : hidratación. Equinácea. AINEs. Paracetamol. Descongestionantes nasales. Esteroides nasales.
Antivirales: • Gripe: oseltamivir
Antibióticos en: • Faringitis streptococo grupo A: penicilina, macrólido
• Sinusitis : amoxiclavulámico, cefalosporina 2ª/3ª
• Pertusis: macrólido, trimetropim/sulfametoxazol
Profilaxis
Lavado de manos
Vacunación antigripal
Vacunación Haemophillus influenzae b en niños
Bibliografia
Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? N Engl J Med 2003; 348: 1256–1266
Poole MD, Portugal LG. Treatment of rhinosinusitis in the outpatient setting. Am J Med 2005; 118: Suppl. 7A, 45S–50S.
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N Choby BA. Diagnosis and treatment of streptococcal pharyngitis. Am Fam Physician 2009; 79: 383–390.
Rohde G. Drug targets in rhinoviral infections. Infect Disord Drug Targets 2009; 9: 126–132.
Shah SA, et al. Evaluation of echinacea for the prevention and treatment of the common cold: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 473–480.
Falagas ME, Giannopoulou KP, Vardakas KZ, et al. Comparison of antibiotics with placebo for treatment of acute sinusitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8:543.
Influenza , Pandemias y SARS
Virus de la Influenza
El virus de la Influenza es un orthomyxovirus RNA con tres tipos
principales A, B y C
Una de las características más destacables del virus de la Influenza A es su
propensión a experimentar variaciones antigénicas
La aparición de un “tipo novel” que demuestra transmisión entre humanos
es un prerrequisito para la pandemia
Sólo el virus de la Influenza A se ha asociado a pandemia
Influenza Estacional
La enfermedad por Influenza es esencialmente una infección respiratoria de vías altas y autolimitada que se trata en la comunidad y que en los climas templados presenta brotes de infecciones casi exclusivamente en el invierno
Es altamente contagioso vía aerosoles y con el contacto directo de secreciones (o fómites).
El período de incubación medio es de 2-4 días, con una posible variación de hasta 7 días
La sintomatología principal es la fiebre aguda (hasta 41 grados) durante el primer día, con una duración media de 3 días
La tos (85%), malestar (80%), escalofríos (70%), dolor de cabeza (65%) y mialgia (50%) suelen estar presentes
Tratamiento de la Influenza
Los inhibidores de la neuraminidasa como el Oseltamivir y el
Zanamivir son efectivos contra la Influenza A y B
Aunque hay evidencia de resistencia al Oseltamivir, ésta no es generalizada en la Influenza A
Oseltamivir es normalmente preferible a Zanamivir por su administración oral (Zanamivir se administra inhalado o intravenoso)
Según un meta-análisis Cochrane de ensayos aleatorizados, la eficacia de Oseltamivir en dosis diarias de 75 mg es del 61%, mientras que la de Zanamivir inhalado en dosis de 10mg. es del 62%
Los beneficios clínicos se traducen en la reducción del período de la enfermedad en 0,5-1 días
Resistencias a Oseltamivir
En la temporada 2007/8 las resistencias de Oseltamivir a la
influenza A (H1N1) emergieron y se diseminaron
Ello se debió a una mutación del virus
En la temporada 2008/9 los virus de la influenza A (H1N1) fueron
en su mayoria resistentes a oseltamivir , recomendándose entonces
zanamivir o rimantadina asociada a oseltamivir
La resistancie a oseltamivir en la última pandemia ha sido
infrecuente
Quimioprofilaxis y vacunación
Oseltamivir y Zanamivir reducen en un 95% las posibilidades de
sintomatología de Influenza confirmada
La inmunización es la clave de la prevención de la Influenza. La eficacia
relativa proactiva en niños y adultos jóvenes con buen estado de salud es de
entre 70 y 90%
Durante la temporada de Influenza 2007/08, el virus de Influenza A (H1N1)
resistente a Oseltamivir emergió de repente y se propagó globalmente
En EUA en la temporada 2008/09 el virus todavía predominaba y obligó a
publicar normativas recomendando el uso de Zanamivir o una combinación
de Oseltamivir y Rimantadina cuando se sospechaba infección por Influenza A
(H1N1) estacional
Complicaciones de la Influenza: Neumonía
La Neumonía es la complicación habitual más grave de la Influenza
Presenta dos formas principales: neumonía viral y neumonía bacteriana
secundaria
Los pacientes con neumonía viral primaria presentan dificultades al respirar
durante los primeras días de fiebre, lo que puede estar acompañado de
taquipnea, cianosis y estertores bilaterales a la auscultación. La mortalidad
oscila entre el 4-60%
Los pacientes con neumonía bacteriana secundaria suelen presentar una
mejoría de los síntomas de la infección viral. Sin embargo, al cabo de 4-10
días hay recurrencia de la fiebre, dificultades al respirar y tos productiva
Complicaciones de la influenza (II)
En los niños, la complicación más frecuente suele ser la otitis media
Los pacientes con Influenza pueden también presentar descompensación
de alguna enfermedad preexistente como EPOC o insuficiencia cardíaca
¿¿¿¿En cuanto al tratamiento de la neumonía por Influenza, se recomienda
la administración de dosis más elevadas de inhibidores de la
neuraminidasa (150 mg. de Oseltamivir) ???????
Se ha sugerido doble dosis en la pandemia 2009-2010 para el virus H1N1
pero no hay evidencia y actualmente no se recomienda
Pandemias por Influenza
En el siglo XX tuvieron lugar las pandemias de 1918 (H1N1), 1957 (H2N2) y
1968 (H3N2),
La de 1918 ocasionó la mayor mortalidad con un total de 40-100 millones
de personas en todo el mundo, mientras que las otras fueron la causa de
1-2 millones de muertos cada una
El virus de la Influenza pandémica A(H1N1) de 2009 es un virus “triple-
reassortant” que contiene genes de virus humanos, porcinos y aviares
La infección fue clínicamente similar a la Influencia estacional, aunque los
síntomas gastrointestinales entre adultos fueron más comunes
Pandemia 2009
En Canadá el riesgo de hospitalización fue del 4,5% y la ratio de fatalidad del
0,3%. La ratio de hospitalización varió entre países
Entre los pacientes hospitalizados, del 9-31% precisaron cuidados intensivos,
predominantemente por insuficiencia respiratoria , neumonía y/o SDRA
Los pacientes con riesgo de complicaciones fueron los mismos en la Influenza
estacional que con la infección del virus H1N1 del 2009
Algunos datos observacionales sugieren que el tratamiento temprano de la
infección vírica (2009 Influenza A(H1N1)) con inhibidores de la neuraminidasa
redujeron la duración de la hospitalización y el riesgo de progresión hacia
enfermedad grave
SARS (Síndrome respiratorio agudo grave)
Los cambios moleculares del SARS-CoV (síndrome respiratorio agudo-
coronavirus) explican el cambio en el modelo de transmisión de la enfermedad
La transmisión nosocomial fue particularmente alta, con ratios de ataques a trabajadores de la sanidad pública del 10 al 60%
En cambio, las ratios de transmisión en la comunidad fueron mucho menores, del <10% de los contactos infectados
El período de incubación del SARS es de entre 4-6 días, con un máximo de 10 días
Se detectaron casos de super-propagación aislados, en los que un solo individuo llegó a contagiar a muchos otros (en Prince of Wales Hospital de Hong Kong, un solo paciente infectó a 143 personas)
Rasgos clínicos del SARS
Los rasgos clínicos de la infección de SARS no son específicos
Los síntomas predominantes recogidos en los casos de pacientes de SARS de la base de datos clínica de Hong Kong son: fiebre (93%), escalofríos (61%), malestar (46%) y tos (41%)
La diarrea líquida y sin sangre está presente en el 20% de los casos en las fases iniciales, aunque aumenta hasta un 70% de frecuencia a la segunda semana de la enfermedad
Asimismo, los síntomas respiratorios de la tos, problemas de respiración y producción de esputo son poco frecuentes en los primeros 4 días de enfermedad (<50%) pero más (70%) a partir del día 9-10
Los cambios radiológicos de consolidación alveolar suelen ser unilaterales y localizados observándose en la primera semana de la enfermedad
Rasgos clínicos del SARS II
El fallo respiratorio se produce en un 20-25% de los pacientes, principalmente
adultos
Los pacientes con SARS que precisan de cuidados intensivos presentan una
mortalidad del 25%
En cuanto a la virología, SARS-CoV es detectable por RT-PCR y por cultivo de
muestras del tracto respiratorio, fecal y en muestras de orina
El RNA del virus también se puede detectar en suero, plasma y líquido céfalo
raquídeo lo que indica infección multisistémica
Tratamiento del SARS
El tratamiento del SARS es básicamente de soporte. No existen ensayos clínicos aleatorizados para su tratamiento
El tratamiento de soporte incluiría: el tratamiento de la insuficiencia respiratoria, una adecuada reposición de la volemia y el control del estado hemodinámico en los casos más graves
Las medidas básicas de control de infecciones son la piedra angular para controlar su propagación
Igualmente, el diagnóstico clínico de SARS requiere el establecimiento de un vínculo epidemiológico con otro paciente de SARS-CoV o exposición a animales fuentes de SARS-CoV
Neumonía adquirida en la
comunidad
Etiología y mortalidad de NAC
Etiología de la NAC
HCAP: estudios europeos no diferencias con NAC
• Mayor incidencia de aspiración
• H influenzae
• BEGN
• S aureus
S aureus MR comunitario
• Jóvenes e infrecuente en España
Pseudomonas
• EPOC FEV1<30%
• Bronquiectasias generalizadas
• Varias pautas seguidas de antibióticos
• Catéteres venosos, urinarios o sonda nasogástrica
Factores de riesgo de aspiración
• Alteración deglución
• Disfagia
• Reflujo gastroesofágico
• Tos reducida
• Enf. neurológicas
• Demencia
Fujitani S et al. Chest 2011;139:909
Etiología en asilo. España
0
10
20
30
40
50
60
SP Entero MRSA Leg Atyp H infl Pseudomonas
En anciano:
o Mas aspiraciones silentes
o Menos fiebre y síntomas mas inespecíficos
Causas de tratº inadecuado:
o Solo betalactámicos 25%
o No evaluación aspiración 15%
• Gram –: mas frecuentes en PSI y CURB elevados
Polverino E et al. Thorax 2010; 65(4):354-9.
Valoración gravedad: escala PSI o FINE
Características del paciente Puntos
Factores demográficos
Edad:
o Hombres Edad
o Mujeres Edad
Residencia de ancianos
años
años-10
años+10
Comorbilidad
Enfermedad neoplástica
Hepatopatía
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad cerebrovascular
Nefropatía
+30
+20
+10
+10
+10
Examen físico
Alteración estado mental
Frecuencia respiratoria 30/minutos o más
Presión sistólica <90 mmHg
Temperatura <35ºC ó >40ºC
Pulso >125/minuto
+20
+20
+20
+15
+10
Hallazgos laboratorio
pH <7.35
BUN >10.7 mmol/L
Sodio <130 mEq/L
Glucosa>13.9 mmol/L
Hematocrito <30%
PO2 <60 mmHg
Derrame pleural
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
Clase de Fine o PSI Punt uación % de Muerte 30 días
Clase I Si <50 años y sin neoplasia, ni
insuficiencia cardíaca,
enfemedad cerebrovascular,
enfermedad hepática o renal
0,1%
Clase II < 70 0,6%
Clase III 71-90 0,9-2,8%
Clase IV 91-130 8,2-9,3%
Clase V >130 27-29,2%
Fine I-II Tratamiento ambulatorio
Fine III Valorar ingreso –corta estancia
Fine IV-V Ingreso hospitalario
Fine et al. N Engl J Med 1997; 336: 243-50
Escala CURB65
Confusión
Urea 20 mg/dl
Respiratory rate 30/min
Blood pressure s<90 d60
65: edad 65 años
CURB 65 valorar ingreso si ≥ 1
Lim et al. Thorax. 2003;58:377-82
Escala CRB65
Confusión
Respiratory rate 30/min
Blood pressure s<90 d60
65: edad 65 años
CURB 65 valorar ingreso si ≥ 1
Criterios de ingreso
Clase de riesgo de Fine o PSI
• I-II: ambulatorio
• III. Corta estancia
• IV-V Hospitalización
CURB65 o CRB65
• Si > 1
Descartar para valorar ingreso siempre los siguientes factores, independiente de las escalas:
• Si hay hipoxemia con SaO2
• Factores sociales
• Fracaso tratº previo
Criterios de ingreso en UCI
Criterios mayores:
• Necesidad ventilación mecánica
• Shock séptico
Criterios menores:
• Frecuencia respirat>30/min
• PO2/FiO2 ≤250 mmHg
• Infiltrados multilobares
• Confusión/desorientación
• Uremia (BUN ≥20 mg/dL)
• Leucopenia <4000 cel/mm3
• Hipotermia <36 ºC
• HipoTA necesidad administración agresiva
de fluidos
Necesidad de UCI no esta bien capturada por PSI
o Fine o CURB65
ATS/IDSA criteria validados por
Liapiku and Phua
Criterios menores tambien han sido validados.
Otras escalas/marcadores pronósticos
SMARTCOP : identifica mejor los que necesitan soporte ventilatorio
o hemodinámico
DS-CURB-65: añadir Oxigeno + comorbilidades
Escala SOAR
Biomarcadores : procalcitonina (PCT)
Algoritmo NAC no responde
NAC sin respuesta
Muestras
no invasoras Broncoscopia
Esputo
Hemocultivos
Antígenos
Otros cultivos
Cepillo
LBA
Biopsia
TAC
Reevaluación
Cambio terapéutico empírico
Ajustar tratº a resultados
Toracocentesis
Causas de NAC con fracaso o mala respuesta
No infecciosas (~ 15%)
• NOC
• Neoplasia
• Edema pulmonar
• Hemorragia
• Eosinofilia
• N. hipersensibilidad
• Otros
Desconocido (~ 45%)
Infecciosas (~ 40%):
• Microorganismos
• S pneumoniae resistente
• S aureus
• Pseudomonas
• Legionella
• Infrecuentes:
• Mycobacterium tuberculosis
• Others
Arancibia et al. AJRCCM 2000, El-Solh A et al. AJRCCM 2002
Rosón et al. Arch Inter Med 2004, Menéndez R et al. Thorax 2004
Indicaciones vacuna antineumocócica
Personas < 65 años con alguna de las siguientes enfermedades de base o factores de riesgo:
• Enfermedad cardíaca o pulmonar crónica (incluyendo el asma)
• Hepatopatía crónica
• Enolismo
• Tabaquismo
• Diabetes mellitus
• Fístula de líquido cefalorraquídeo
• Candidatos para recibir implantes cocleares
Personas con riesgo de sufrir enfermedad neumocócica fatal:
• Asplenia funcional o anatómica, incluyendo anemia de células falciformes
• Personas inmunocomprometidas, incluyendo infección VIH, leucemia, linfoma, enfermedad de Hodgkin, mieloma múltiple, neoplasia diseminada, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico e inmunodeficiencias congénitas
• Personas tratadas con inmunosupresores, incluyendo corticoides sistémicos
• Receptores de trasplante de órgano sólido o médula ósea
Indicaciones Vac. antigripal
Niños entre 6 meses y 18 años • Enf. Crónicas
• Inmunodeprimidos
• Tratados con AAS
• Centros sociosanitarios
Adultos >65 años
Enf. Crónicas e inmunodeprimidos
Embarazo 2 y 3 trimestre
Cuidadores, convivientes niños o enfermos
Personal sanitario
Residentes en centros sociosanitarios
Neumonia hospitalaria (NH)
NAV
HCAP*: Neumonía asociada a
sistema de salud. ERS/ESCMID
propugnan una redefinición de
HCAP, según factores de riesgo y
etiología microbiana.
NAV: Neumonía
asociada al ventilador
Neumonía intrahospitalaria (NH): Neumonía que comienza 48 horas o más después del ingreso, sin estar en período de
incubación en el momento de la admisión hospitalaria.
Neumonía asociada al ventilador (NAV): Neumonía que aparece
después de 48-72 horas de una intubación endotraqueal.
Definiciones-1
ATS/IDSA 2016 guidelines: NH y NAV
Neumonía que ocurre en cualquier paciente con uno o más de los siguientes factores de riesgo: - Residente en asilo u hospital de larga estancia - Ingresado en hospital de agudos durante 2 días o más en los 90 días previos a la adquisición de la neumonía - Recibió antibióticos, quimioterapia o cuidado de heridas en los 30 días previos a la neumonía - Atendido en hospital de día/centro de hemodiálisis
HCAP: Neumonia asociada a los cuidados sanitarios
Definiciones-2
La incidencia de NH es de 0.5-2% casos de los pacientes ingresados.
Es la segunda infección nosocomial más frecuente.
Es la infección nosocomial con mayor mortalidad: entre 30 - 70%. En los pacientes de UCI sometidos a ventilación mecánica su incidencia alcanza a más de 35 episodios/1000 días de ventilación.
Epidemiología-1
FACTORES DE RIESGO Incidencia más baja entre menores de 35 años. Puede variar entre 5-15 episodios de NH/1000 altas.
Incidencia mayor en hospitales terciarios y docentes que en
hospitales de distrito, quizás por la mayor complejidad de la cartera de servicios. Incidencia variable entre diversos servicios: - Mayor en salas quirúrgicas y UCI - Menor en Pediatría y Obstetricia
Epidemiología-2
Fuentes principales agentes patógenos de NH: - Instrumentos propios de los cuidados sanitarios - Ambiente hospitalario - Transferencia de microorganismos entre el paciente y equipo sanitario/otros pacientes. - Colonización orofaríngea y gástrica, posterior aspiración pulmonar en pacientes con defensas mecánicas, humorales y celulares deficientes.
Patogenia NH
Recomendaciones de prevención de factores de riesgo modificables para NH y NAV:
Relacionados con el huésped - Nutrición adecuada - Alimentación enteral por sonda orogástrica - Reducción/cese de tratamiento inmunosupresor - Prevenir extubación no planificada (sedantes) - Camas rotatorias - Espirometría incentiva, control dolor, realizar respiraciones profundas
Patogenia NH-2
Relacionados con ambiente hospitalario: - Procedimientos de control de infección: lavado de manos, aislamiento de pacientes, educación del staff - Programa de vigilancia microbiológica hospitalaria
Relacionados con tratamiento/aparatos (a): - Reducir uso de sedantes y relajantes musculares - Evitar distensión gástrica - Evitar intubación endotraqueal y reintubación - Retirar de forma expeditiva tubo endotraqueal (TE) y sonda nasogástrica. - Posición semiincorporada
Patogenia NH-3
Relacionados con tratamiento/aparatos (b): - Drenaje líquido condensado en circuitos del ventilador - Presión del balón del TE >20 cm H2O impide el paso de inóculos bacterianos alrededor del balón a vías aéreas inferiores - Aspiración continua de secreciones subglóticas - Uso de calentadores-humidificadores, que reducen la colonización, pero no la incidencia de NAV.
Patogenia NH-4
Microbiología - NH
Tratamiento
En caso de discordancia o dudas entre clínica y hallazgos radiológicos se recomienda realizar un TAC torácico.
La aparición de nuevos infiltrados en radiología torácica junto con una de estas tres variables clínicas: - fiebre > 38º - leucocitosis o leucopenia - secreciones purulentas son suficientes para iniciar tratamiento antibiótico
ESTRATEGIA diagnóstica NH-2
Neumonía en pacientes
inmunodeprimidos
Definición
Pacientes con déficit inmunológico que les expone a riesgo de infección por patógenos que son escasamente virulentos para el huésped inmunocompetente (oportunistas)
Principales grupos de pacientes inmunocomprometidos:
• VIH/SIDA
• Trasplante de órganos
• Médula ósea
• Örganos sólidos
• Pacientes oncológicos
• Por la neoplasia
• Por el tratamiento antineoplásico (QT / RT)
• Pacientes con enfermedades del tejido conectivo
• Por la enfermedad
• Por los fármacos utilizados en su tratamiento
• Inmunodeficiencias primarias
• Otros
• Enfermedades crónicas
• Alcohol
• Edad
Estado neto de inmunosupresión
Situación real del grado de inmunosupresión. Es variable en el tiempo y se debe a la combinación de varios factores:
• Enfermedad subyacente y comorbilidades que haya asociadas
• Dosis, duración y secuencia temporal de los inmunosupresores utilizados
• Presencia de cuerpos extraños, agresiones a la barrera mucocutánea, accesos venosos, reservorios, drenajes, colecciones como hematomas, tejidos desvitalizados o adherencias posquirúrgicas.
• Neutropenia y problemas metabólicos como malnutrición calórico-proteica, uremia, diabetes…
• Infecciones con virus inmunomoduladores como CMV, EBV, HSV 6, hepatitis B y C y especialmente HIV
Exposiciones epidemiológicas
• De la comunidad
• Nosocomiales
Considerar otras alteraciones respiratorias no infecciosas en el diagnóstico diferencial
HIV/SIDA
Depleción de linfocitos CD4deterioro respuesta inmune adaptativa
Reducción del número de linfocitos y de su capacidad funcional
• Menor capacidad proliferativa
• Menor liberación de citoquinas
Deterioro funcionalidad macrófagos
Papel del pulmón como reservorio de VIH
Interferencia con la migración de células inmunoefectoras al pulmón
Más del 50% de los pacientes infectados por el VIH padecen un episodios respiratorio durante el curso de su enfermedad.
Como respuesta a la CART puede producirse una incontrolada y muy exuberante respuesta inmune frente a antígenos exógenos. Este fenómeno se denomina síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
Nº de linfocitos CD 4 Tipo de Infección
> 500 Neumonía bacteriana x 6 respecto a poblacion general Tuberculosis pulmonar Gripe Micosis endémica
200 - 500 Las anteriores + Neumonía bacteriana recurrente (neumococo y h.influenzae) Neumonía por varicella
100 - 199 Neumonia bacteriemica ( anteriores + Gram – (Ps. Aeruginosa) x 100 TB diseminada Neumonía por Pneumocystis jiroveci Histoplasmosis diseminada Criptococo neoformans Nocardia
< 100 Las anteriores + Ps aeruginosa Micobacterium avium complex
Infecciones por hongos (ej.: Aspergillosis, Rhodococcus equi) Criptococosis Neumonía por Herpex simplex, CMV Toxoplasmosis
Enfermedades infecciosas Enfermedades no infecciosas
Infecciones del tracto respiratorio alto Bronquitis agudas Sinusitis agudas Sinusitis crónicas Bronquiectasias Neumonías Bacterianas Neumococo Haemophilus Tuberculosis Infecciones por Hongos Pneumocystis Histoplasma Criptococo
Cánceres Sarcoma de Kaposi Linfomas Carcinoma de pulmón
No Malignas EPOC Neumonitis asociadas a VIH: NIP – LIP Hipertensión arterial pulmonar Neumotórax Síntomas respiratorios por la terapia VIH: Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.
Causas comunes de enfermedades respiratorias asociadas a
infección por HIV
Radiología más común en las infecciones pulmonares en
pacientes infectados por el VIH Rx o TAC Comienzo agudo o subagudo Comienzo crónico
Consolidación focal - Cualquier organismo, pero especialmente bacterias piogénas. - legionelosis
Micobacterias, Nocardiosis, Hongos
Infiltrados difusos bilaterales -Pneumocystis jiroveci -Bacteras, especialmente Haemophilus influenzae - Influenza, CMV
-Micobacterias
-Neumonía por Hongos, especialmente criptococo
-Toxoplasmosis
-CMV
Nódulos -Tuberculosis
-Hongos: criptococos, aspergillus
-Bacterias
Nocardiosis
Hongos
Adenopatías - Tuberculosis -Micobacteriosis
-Hongos endémicos
Infiltrados cavitarios -Tuberculois
-Staph. Aureus
-Hongos
-Anaerobios
-Pseudomona
-Legionelosis
-Micobacteriosis
-- Nocardiosis
-- Hongos
- Rhodococcus equi
Derrame pleural -Bacterias piógenas
-Hongos
- TBC
-Hongos
-Nocardiosis
Pneumotórax -Tuberculosis
- Pneumocystis jirovecci
TACAR en neumonía por pneumocystis jiroveci
Dos patrones fundamentales:
• Infiltrados perihiliares
• Infiltrado micronodular difuso.
•
Patrones inusuales:
• infiltrados en zonas apicales
• adenopatías hiliares
• nódulos pulmonares
• consolidación lobar
• Mayor incidencia de Rx normal en fases precoces debido al uso de profilaxis (~10% casos)
TAC: áreas de vidrio deslustrado dispersas, con predominio perihiliar y distribuidas entre áreas de parénquima normal. Más parecido a la neumonía por CMV que a otros hongos
Diferencias con CMV
• Mayor predominio de lóbulos superiores
• Patrón mosaico con límites más marcados
Neumonia por pneumocistis
Algoritmo
Diagnóstico
Infección por P. jiroveci (PCP)
Signos de mal pronóstico:
• Edad avanzada
• Más de un episodio de PCP previo
• Hipoxemia
• Anemia
• Sarcoma de Kaposi pulmonar concomitante.
• Comorbilidad médica
• Desarrollo de neumotórax
• Necesidad de ingreso en UCI
• Necesidad de ventilación mecánica
Infección por P. jiroveci (PCP). Estratificación clínica
Sat O2 Pa02 mmHg Pa02 KPa
PCP Leve > 96% > 82 > 11,0
PCP Moderada 91 -96% 60 – 82 8.0 – 11.0
PCP Severa < 91% < 60 < 8.0
Tratamiento de la Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Tratamiento de Elección Tratamientos Alternativos Comentarios
El cotrimoxazol es el tratamiento de
primera elección tanto en las formas
graves (PaO2 < 70 mmHg basal o
gradiente alveolo-arterial de O2 > 35
mmHg) como en las leves-moderadas
• Formas graves: Cotimoxazol: 15-20 mg/Kg/día
de Trimetoprim y 75-100
mg/Kg/día de sulfametoxazol,
IV o VO, repartidos en 3-4
dosis, durante 21 días
• Formas leves-moderadas: Cotrimoxazol misma dosis por
VO durante 21 días
o
Cotrimoxazol comprimidos(160
mg de trimetoprim/800 mg de
silfametoxazol):
2 comprimidos/8 horas VO
durante 21 días
• Formas graves: Pentamidina 3-4 mg/Kg/día iv
durante 21 días
o
Clindamicina 600 -900 mg/6-8
horas IV o VO + Primaquina
30 mg/día VO durante 21
días
• Formas leves-moderadas: Dapsona 100 mg/día VO +
Trimetoprim 15-20 mg/Kg/día
VO(repartido en 3 tomas)
durante 21 días
o
Atovacuona 750 mg/12 horas
VO durante 21 días
o
Clindamicina 300-450 mg/6-8
horas VO + primaquina 15-30
mg/día VO durante 21 días
En las formas graves está indicado añadir
corticoides al tratamiento:
- Prednisona 40 mg/8 horas los días 1º a 5º,
- Prednisona 40 mg/día los días 6º al 10º,
- Prednisona 20 mg/día los días 11º al 21º
Profilaxis Primaria y Secundaria de la Neumonía por Pneumocystis
jiroveci
Indicaciones para
iniciar las Profilaxis Profilaxis primaria o secundaria
Indicaciones para retirar las
Profilaxis
• Profilaxis Primaria: -CD4 < 200/mm3
-Candidiasis oral
-Fiebre de origen desconocido
durante más de 20 días
-CD4 < 14%
-Enfermedad definitoria se Sida
• Profilaxis secundaria: - Neumonía por Peumocystis
jiroveci
• Elección Trimetoprim/sulfametoxazol
160 mg/800 mg: 1 comprimido
3 días por semana
• Alternativas: - Trimetoprim/sulfametoxazol 80mg/400mg: 1
comprimido/día
- Dapsona 100 mg/día
- Dapsona 100 mg + Pirimetamina
50 mg + ácido folínico 15 mg, 2 días por semana
-Pentamidina 300 mg en aerosol o 300 mg iv cada 28
días
- Atovacuona 1500 mg/día ± Pirimetamina 25 mg/día y
ácido folínico 15 mg/día
- Sulfadiacina 1 gramo/12 horas + Pirimetamina 25
mg/día + ácido folínico 15 mg/día
- Sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) 1 comprimido +
ácido folínico 15 mg, 1 o 2 días a la semana
Pacientes con Tratamiento
antirretroviral de alta eficacia
durante más de 6 meses que
tengan una carga viral plasmática
del VIH indetectable y unos CD4 >
200/mm3 durante al menos 3
meses
Tuberculosis
Todos los pacientes con TB deben ser testados para descartar una posible coinfección por VIH.
La TB activa se estima que es 20 – 40 veces más frecuente en infectados por VIH.
Globalmente alrededor del 15% de todos los casos nuevos de TB se producen en infectados por VIH.
Trasplante de órganos
Estado previo de inmunodepresión por la enfermedad que motiva el trasplante
Estado inmunológico previo. Por ejemplo: máximo riesgo de infección por CMV en receptor CMV – de donante CMV +
Las infecciones pulmonares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en receptores de trasplante de órganos
Necesidad de conocer pautas de inmunosupresión actuales y pasadas y tiempo transcurrido desde el trasplante ya que el perfil de patógenos posibles varía en el tiempo.
Fármacos inmunosupresores
Anticuerpos antilinfocitos: policlonales / monoclonales /antireceptores de citokinas
Corticoides: (poca especificidad. Muchas líneas celulares afectadas)
• Bloquean kbTF
• Afectan linfocitos B y T, macrófagos, neutrófilos y monocitos
Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A y tacrolimus) (Especificidad anti linfocitos T)
• Bloquean activación de linfocitos T uniéndose a inmunofilinas intracelulares
• Suprimen presentación de antígenos por células dendríticas
• Numerosas interacciones medicamentosas. Necesaria monitorización de niveles
Antimetabolitos: (azatioprina y micofenolato)
• Inhiben la proliferación de linfocitos B y T bloqueando la producción de RNA y DNA
• Micofenolato (profármaco del ac. micofenólico): inhibición más selectiva de la síntesis de purina. No afecta a neutrófilos ni células hematopoyéticas
Inhibidores mTor: Sirolimus y everolimus: Bloquea la proliferación de linfocitos T bloqueando el progreso del ciclo celular
Infección en pacientes con trasplantes: cronología
Primer mes:
• Bacterias: nosocomiales. Contenidas en el injerto
• Virus: HSV. Virus estacionales
• Hongos: Candida, zygomicetos, aspergillus
Meses 2 a 6:
• neumonía de la comunidad
• CMV, VEB, VZV, virus estacionales
• Hongos: PCP, aspergillus
• Nocardia
• Mycobacterias,
• Parásitos: strongyloides, toxoplasma
>6 meses:
• neumonía de la comunidad,
• Pseudomona
• CMV, VEB, VZV, virus estacionales
• Mycobacterias,
• Hongos: aspergillus, zygomicetos
Otros grupos inmunosuprimidos
Quimioterapia antineoplásica: neutropenia • Infecciones bacterianas
• Hongos: Aspergillus
Anticuerpos anti TNFa • Tuberculosis
Enfermedades autoinmunes y fármacos usados en su tratamiento • Infecciones bacterianas
• Tuberculosis
• Hongos: aspergillus, criptococo
Neumonía en pacientes en tratamiento QT
Fundamental diferenciar de infiltrados de origen no infeccioso (25 - 50% de los casos)
Clínica inespecífica: fiebre, disnea, dolor torácico
Rx de tórax: baja sensibilidad. Obligado hacer TAC torácico especialmente en neutropenia severa
EL TAC revela lesiones hasta en el 50% de los casos con Rx de tórax normal
Diagnóstico: técnicas de imagen
RX de tórax: puede ser normal o inespecífica, sobre todo en fases precoces.
TAC de tórax
• Mayor sensibilidad
• Capacidad de reconocer patrones específicos
• Diagnóstico diferencial con otras posibles causas:
• Toxicidad por fármacos
• Complicaciones no infecciosas de los trasplantes
• Neumonitis por radioterapia
TACAR en infecciones fúngicas
Aspergilosis. Mucormicosis:
• Hallazgos relacionados con su angioinvasividad
• Nódulos. En general múltiples. > 1cm. Pseudomasas. A veces en forma de cuña
• Signo del halo: >50% casos. Nódulo central (consolidación o necrosis) rodeado de un área de vidrio deslustrado (hemorragia)
• Halo inverso (infarto central rodeado de hemorragia)
• Su presencia justifica iniciar tratamiento (sólo en contexto de inmunodepresión severa)
• Se cavitan al recuperarse la neutropenia
• 30% casos: distribución peribronquial
• Seudoaneurismas de arterias pulmonares en TAC con contraste
Fusarium: Nódulos. Masas. Angioinvasividad. No signo del halo
Candida: Nódulos múltiples, bilaterales, 3-30 mm predominio lóbulos inferiores. Generalmente asociados a vidrio deslustrado y/o consolidación
TACAR en infecciones víricas
Alta incidencia CMV. 30-86% en Tx pulmonar (mortalidad 2-12%)
Afectación radiológica difusa
• 90% patrón mixto con áreas de vidrio deslustrado áreas de consolidación
• Patrón nodular en 60%. Son siempre micronódulos menores de 1 cm
• Patrón nodular puro sólo en un 9% de casos
EL predominio en lóbulos inferiores y el infiltrado nodular hacen más probable la etiología por CMV que por Pn Jiroveci
Neumonías bacterianas
De la comunidad: etiología habitual de la NAC
Nosocomiales
• Predominio en posoperatorio de trasplantes y en momentos de máxima neutropenia.
• Tx MO: primeros 100 días
• QT: con neutrófilos <500/ml
• Etiología: G-; SARM, estafilococo.
Patrón radiológico
• Consolidación focal peribronquial uni o multi segmentaria
• Nódulos o masas: estafilococo
• Normal: posible en momentos de mayor neutropenia
TAC tórax:
• Especial utilidad en casos de neutropenia severa y Rx normal
• Enfermedad piogénica de vías aéreas: engrosamiento y dilatación de vías aéreas con áreas adyacentes de vidrio deslustrado.
• En neutropenia severa
• Diagnóstico diferencial con infección por micobacterias.
Tratamiento con antiTNF e Infecciones M. tuberculosis
El TNFa es fundamental en la activación de los macrófagos y reclutamiento de células al granuloma. En ausencia de TNFa, los granulomas se desintegran y se facilita el crecimiento de las micobacterias.
Riesgo de TB x 25 veces según el contexto clínico y el agente antiTNFa utilizado
Suele aparecer próxima al inicio del tratamiento con el antiTNFa
El riesgo es entre 3 y 4 veces mayor con infliximab o adalimumab que con etanercept.
Lo más frecuente es que se trate de reactivación de TB latente.
Clínica
• Progresión rápida
• TB diseminada en más del 60% de los casos
La prevención se basa en la realización del test cutáneo de tuberculina. y/o IGRAS
El tratamiento de la enfermedad es el estándar que se usa para la TB con cuatro fármacos. Debe iniciarse lo antes posible.
El tratamiento de la infección debe hacerse con isoniazida 300 mg/día durante 9 meses
El inicio del tratamiento con antiTNF a debe demorarse al menos 4 semanas desde el inicio del tratamiento de la infección latente
Tratamiento antiTNFa y Mycobacterias no TBC
El riesgo de enfermedad por mycobacterias no TB es similar para todos los fármacos anti TNFa.
Factores predisponentes
• EPOC, bronquiectasias, silicosis, fibrosis quística, sarcoidosis, RGE, neumonías de repetición, enfermedad pulmonar asociada con AR o espondilitis anquilosante
• Fenotipo específico: mujeres caucásicas, con BMI bajo, escoliosis leve, diámetro AP del tórax bajo, prolapso mitral, estatura superior a la media, hipomastia.
Screening:
• Identificación de factores de riesgo
• Rx de tórax
• Cultivos de secreciones respiratorias con búsqueda específica de Myc no TB
La especie más frecuentemente encontrada es M Avium
Diagnóstico: broncoscopia y BAL
Importancia derivada de
• Capacidad para diferenciar causas infecciosas y no infecciosas del infiltrado pulmonar
• Identificación del agente infeccioso
• Modificación de la antibioterapia
•
Necesidad de realización precoz
Capacidad diagnóstica
• > 50% en global
• Más de 80% si el origen es infeccioso
• Técnicas más rentables: BAL y BTB
Complicaciones
• Incidencia global 20%
• Las más frecuentes sangrado menor y neumotórax
Neumonía por P Jiroveci Clínica:
• HIV: Fiebre, tos y disnea
• No HIV: Presentación más aguda y abrupta
Radiología
• Patrón intersticial micronodular perihilar. Posible Rx normal en fases tempranas.
• Necesario TAC: opacidades parcheadas. Posibles cambios quísticos.
Analítica:
• Hipoxemia. Elevación gradiente A-a de O2
• Elevación de LDH sérica
Diagnóstico microbiológico: examen de muestras respiratorias
• Esputo inducido: sensibilidad 55%
• FB con BAL: sensibilidad 95%
Tratamiento:
• TMP-SMX IV. Alternativa: pentamidina; clindamicina/primaquina
• Si insuficiencia respiratoria: corticoides en los primeros días
Neumonía por CMV
Infección: evidencia de replicación de CMV
Enfermedad: evidencia de infección con síntomas atribuibles a la misma
Es frecuente la coinfección con otros patógenos
Especial importancia en
• Trasplante de órganos
• Neoplasias hematológicas: linfoma y leucemia aguda
El inicio de la enfermedad se ha retrasado por la generalización de la quimioprofilaxis. Actualmente suele apareces más de 100 días post-Tx
Clínica inespecífica: febrícula, disnea, hipoxemia
Rx: patrón micronodular difuso con áreas de vidrio deslustrado en TAC
Diagnóstico y tratamiento neumonía por CMV
Diagnóstico:
• Definitivo: demostración de efecto citopático en biopsia
• Otros tests • Serología: no utilidad
• Cultivo viral en sangre: poca sensibilidad
• Cultivo en BAL: no representa enfermedad
• Antigenemia pp65:
• útil en diagnóstico, terapia anticipada y monitorización de la respuesta al tratamiento
• Problemas: falta de estandarización, menos utlidad en neutropenia < 1000; laborioso, precisa hacerse en menos de 6 h de la extracción de la muestra
• Carga viral (QNAT): principal herramienta actual para diagnóstico, terapia Anticipada y monitorización.
• Mayor utilidad si el volumen de pacientes es elevado o si viven alejados del centro de trasplante
• Preferible tecnología de PCR en tiempo real
• En BAL y biopsias es preferible la cuantificación de carga viral al cultivo
• No hay un punto de corte estandar para iniciar tratamiento. Fundamentales los controles internos de cada laboratorio y valorar la evolución temporal de cada paciente.
Tratamiento: • Casos no graves: ganciclovir IV (5 mg/kg/12 h) o valganciclovir oral (900 mg/12h)
• Casos severos: ganciclovir IV
• Monitorizar función renal y recuento de neutrófilos
Aspergilosis (micosis) pulmonar invasiva
Elevada mortalidad en neutropenia (50-60%)
Imprescindible:
• Diagnóstico en fases tempranas
• Tratamiento precoz
Diagnóstico definitivo: demostración de invasión tisular en material de biopsia
Diagnóstico clínico: combinación de datos de imagen Rx y serología
• TAC: signo del halo. Nódulos/masas. Formación de crecientes
• Galactomanano en sangre y BAL: sensibilidad 70%, especificidad 90%
Tratamiento:
• Voriconazol IV
• Alternativa: Anfotericina liposomal
DESCANSO
Bronquiectasias
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por la dilatación de la misma como
consecuencia de un círculo vicioso patogénico
compuesto por la inflamación, infección, daño del sistema mucociliar y reparación de la mucosa
bronquial que induce una progresiva destrucción de la pared de la
vía aérea
Las bronquiectasias (BQ) son el estadio final del daño pulmonar producido por más
de 150 enfermedades. Aquéllas que no son secundarias a FQ
suelen estudiarse en su conjunto bajo el nombre de BQ no debidas a FQ.
Se relacionan con asma y EPOC graves
Definición
La infección de la vía aérea por
microorganismos potencialmente patógenos (MPP) en individuos
predispuestos induce una inflamación neutrofílica.
los productos proteolíticos derivados de la misma y los derivados
de las propias bacterias consiguen un daño del sistema mucociliar
que se ve cada vez más incapaz de luchar contra la infección,
perpetuando el círculo vicioso hasta la génesis de un daño
irreversible de la pared bronquial
Etiopatogenia
Postinfecciosas Bacterias, TBC, micobacterias atípicas, virus y hongos
Alt del sistema mucociliar Síndromes de disquinesia ciliar
Alteraciones bronquiales congénitas Sdr Mounier-Kuhn/ Williams-Campbell Secuestro broncopulmonar Traqueobroncomalacia
Déficits moleculares Décifit de alfa 1 antitripsina
Fibrosis quística
Inmunodeficiencias primarias Déficits de anticuerpos o id celeulares
Deficits inmunitarios larvados
Inmunodeficiencias secundarias QT, neoplasias, SIDA
Causas locales (obstructivas) Intrínsecas (tumores, cuerpos extraños..) Extrínsecas (tumores, adenopatías..)
Postrasplantes Bronquiolitis obliterante o EICH
Neumonitis postinflamatoria Aspiración, RGE o inh gases tóxicos
Enfermedades sistémicas Artritis reumatoide, Sdr Sjogren, EA, Sdr Marfan, EII, policondritis recidivante, Sarcoidosis
Otras E. de las uñas amarillas, panbronquiolitis Síndrome de Swyer-James Aspergilosis broncopulmonar alérgica
EPOC grave, Asma avanzado
Entre un 30-45% de las bronquiectasias presentan una etiología desconocida La causa conocida más frecuente es la postinfecciosa
Etiología
Registro histórico
español
de bronquiectasias
-Son más frecuentes en mujeres -Son más frecuentes en ancianos -Prevalencia estimada de 1100-1200/ 100.000 habitantes -Su incidencia está aumentando a un ritmo de 8,7% anual -Su mortalidad está aumentando sobre todo en mayores de 75 años a un ritmo de un 3% anual
El mayor número de diagnósticos se debe sobre todo a: -Uso rutinario de TAC-AR -Mayor longevidad población -Mayor cronicidad de las enfermedades
Epidemiología
BRONQUIECTASIAS
ENFISEMA
Tras la lesión bronquial inicial, la historia natural de las BQ se define como una enfermedad multidimensional: -Extensión (TAC alta resolución) -Función pulmonar (más frecuente la obstrucción crónica al flujo aéreo) -Presencia inflamación sistémica (50%) -Colonización crónica por MPP (el más virulento: P. aeruginosa; el más frecuente: H. influenzae) -Síntomas: tos crónica, esputo purulento hemoptisis, disnea. Raro acropaquias. -Agudizaciones frecuentes Todo ello conlleva el deterioro progresivo de la calidad de vida del paciente
Historia Natural
Diagnóstico diferencial bronquiectasias vs EPOC
Características EPOC Bronquiectasias
Edad Rara en < 40 años A cualquier edad
Género Más frecuente en los hombres Más frecuente en las mujeres
Etiología Tabaco y gases novicos Postinfecciosas (Más frecuentes)
Antecedentes Exposición a los humos Infecciones de repetición Rinosinusitis Enfermedades generadoras
Tos productiva Volumen moderada (<30 ml/día) Mucosa/mucopurulenta Hemoptisis (posible cáncer)
Volumen importante (<30 ml/dia) Mucopurulenta / purulenta Hemoptisis (Agudización)
Inflamación Neutrófilos, macrófagos y linfocitos CD8 Neutrófilos y linfocitos CD4 en mayor cuantía
Papel de la infección Secundario Primario
Bacterias implicadas Neumococo, H. Influenzae H. Influenzae, P. aeruginosa
Microbacterias y hongos Poco frecuente Papel creciente
Impacto de P. aeruginosa Incierto Crucial
Pseudomonas aeruginosa (PA) -La colonización crónica por PA se asocia a un mayor gravedad de la enfermedad, mayor extensión radiológica, mayor mortalidad, mayor número y gravedad de las agudizaciones e ingresos, pérdida acelerada de la función pulmonar y mayor mortalidad
Aspectos microbiológicos 1
-Incremento 3% mortalidad anual en mayores de 75 años. -Pérdida media anual de 50 ml de FEV1 Factores asociados a incremento mortalidad: -Colonización crónica por P. aeruginosa -Mayor grado de disnea -Deterioro funcional y/o gasométrico -Extensión radiológica -Edad Factores asociados a deterioro funcional: -Colonización crónica por P. aeruginosa -Inflamación sistémica -Agudizaciones graves Factores asociados a deterioro calidad de vida: -Colonización crónica por P. aeruginosa -Grado de disnea -Pérdida de función pulmonar -Cantidad de esputo producido al día
Pronóstico
Escalas pronósticas
El tratamiento de las bronquiectasias debe de ser multidisciplinar y multidimensional En casos graves o de mala evolución debe de ser manejadas en unidades especializadas
Tratamiento 1
INFLAMACION MACRÓLIDOS Efecto inmunomodulador Descenso de la producción de esputo y número de agudizaciones 250-500 mg de azitromicina 3 veces por semanas Control función hepatica y efectos adversos digestivos CORTICOIDES INHALADOS Hiperreactividad bronquial Asma bronquial añadido Importante producción de esputo
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Consejo dietético individualizado precoz Incremento de la ingesta calórica Enfermedad grave o riesgo de desnutrición TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES Hemoptisis Insuficiencia respiratoria 02, VMNI TRATAMIENTO QUIRURGICO Intención curativa Intención paliativa Transplante pulmonar
Déf producción anticuerpos Tto sustitutivo
Reflujo ge Antisecretores
ABPA ATB-AI
Obstrucción bronquial Broncoscópico
Inf micobacterias ATB
Fibrosis Quística Varios
Décifit alfa-1 AT Sustitutivo
Enfermedades asociadas otros
De la etiología (si es conocida)
-78% agudizaciones que llegan a PU precisan de ingreso hospitalario -Coste: 7800 dolares por agudización Estancia media: 6-10,5 días -Incidencia: incremento del 2,5-3% anual en mayores de 75 años -Prevalencia: Mayor en mujeres
Objetivos del tratamiento de las
agudizaciones:
Eliminar secrecciones » Fisioterapia respiratoria
Infección » Antibióticos
Broncoespasmo asociado » Broncodil corticoides
Agudizaciones
Fibrosis quística
Generalidades
La fibrosis quística es la enfermedad genética grave con patrón de
herencia autosómica recesiva más frecuente en la raza blanca
Se produce como consecuencia de la mutación del gen CFTR (cystic
fibrosis transmembrane conductance regulator), situado en el brazo
largo del cromosoma 7
Su producto, la proteína CFTR, funciona como un canal de cloro y de
regulación de otros canales de transporte de iones
La alteración de la proteína CFTR determina un transporte anormal
de iones en un gran número de células epiteliales en diferentes
órganos, principalmente del tracto gastrointestinal y respiratorio
Generalidades
En la actualidad se han descrito más de 2000 mutaciones. La más
frecuente es la F508del
Las mutaciones se clasifican en 6 clases, dependiendo del
mecanismo a través del cual afectan a la producción de la proteína
CFTR o a su funcionalidad
El grado de correlación entre genotipo y fenotipo es elevado en
cuanto a la afectación del páncreas
Las mutaciones de las clases I-III se asocian a insuficiencia
pancreática y se consideran mutaciones graves. Las de clases IV- VI
se relacionan con suficiencia pancreática y se consideran leves
Sin embargo, no existe buena correlación entre el genotipo y el
daño pulmonar
Fisiopatología
Debido al transporte anormal de electrolitos, las secreciones glandulares son
muy espesas y deshidratadas, lo que provoca la obstrucción de los conductos
biliares y pancreáticos, del intestino, epidídimo, conductos deferentes,
bronquios y bronquiolos, con fallo secundario de la función del órgano
En el tracto respiratorio las secreciones espesas alteran el transporte
mucociliar y dificultan la eliminación de los microorganismos bacterianos, lo
que predispone a una infección crónica que, junto a una respuesta
inflamatoria excesiva, destruye progresivamente el pulmón
La mayor parte de la morbimortalidad de los pacientes se debe a la infección
bronquial crónica, pero a medida que la supervivencia ha ido aumentando,
las complicaciones sistémicas han ido cobrando mayor relevancia
Diagnóstico
La mayoría de los pacientes se diagnostica en la infancia (1º mes vida) debido a implantación
de cribado neonatal de FQ
La clínica y el test del sudor son los pilares básicos del diagnóstico de FQ
Habitualmente se distingue entre pacientes con una FQ clásica y pacientes con una FQ no
clásica o atípica:
• Los pacientes con una FQ clásica presentan una o más características fenotípicas de la
enfermedad junto con un test del sudor positivo ( 60 mmol/L)
• La FQ no clásica o atípica describe a aquellos pacientes con un fenotipo característico de
la enfermedad en al menos un órgano pero con un test del sudor normal (< 30 mmol/L) o borderline ( 30-60 mmol/L). El diagnóstico requiere encontrar 2 mutaciones en el gen
CFTR o una disfunción de los potenciales nasales. Suelen ser pacientes suficientes
pancreáticos con una enfermedad pulmonar leve
Patología respiratoria
Enfermedad pulmonar crónica manifestada por:
• ITos y expectoración crónicas
• Infección bronquial persistente por microorganismos bacterianos: Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa , Stenotrophomonas maltophilia, o
Burkholderia cepacia
• Obstrucción de las vías aéreas con sibilancias y atrapamiento aéreo
• Acropaquias
• Anormalidades persistentes en la radiografía de tórax: bronquiectasias, infiltrados,
atelectasias, hiperinsuflación
Enfermedad nasosinusal manifestada por:
• Pólipos nasales y sinusitis crónica
Patología digestiva y sistémica
Alteraciones gastrointestinales y nutricionales: • Esofágicas: reflujo gastroesofágico
• Intestino delgado: íleo meconial, prolapso rectal, síndrome de obstrucción intestinal distal
• Colon: estreñimiento
• Recto: prolapso rectal
• Pancreáticas: insuficiencia pancreática, pancreatitis recurrente, diabetes mellitus
• Hepáticas: cirrosis biliar focal o cirrosis multilobular
• Nutricionales: malnutrición, hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a
deficiencias de vitaminas liposolubles
Huesos y articulaciones: osteopenia, artropatía
Glándulas sudoríparas: depleción hidroelectrolítica
Aparato reproductor masculino: azoospermia por agenesia de deferentes
Aparato reproductor femenino: candidiasis vaginal, incontinencia urinaria
Tratamiento
El tratamiento de los pacientes con FQ debe ser realizado en unidades
especializadas por un equipo multidisciplinario (que incluya neumólogo,
gastroenterólogo, rehabilitador, fisioterapeuta, nutricionista, etc.)
Básicamente, el tratamiento de la patología respiratoria en FQ intenta
incidir en tres aspectos claves de la patogenia de esta enfermedad:
obstrucción, infección e inflamación de las vías aéreas
El trasplante pulmonar debe ser la última opción terapéutica cuando se
han agotado todas las opciones de tratamiento disponibles en los pacientes
con enfermedad pulmonar crónica en fase terminal
Tratamiento de la patología respiratoria (I)
Rehabilitación respiratoria: El objetivo de la rehabilitación respiratoria es facilitar la
eliminación de secreciones para disminuir la obstrucción bronquial, optimizar la fuerza y
resistencia de los músculos respiratorios y, con ello, reducir el número de exacerbaciones
pulmonares y mejorar la función pulmonar
Agentes que alteran las propiedades del esputo:
• DNasa: disminuye la viscosidad del moco, mejorando la función pulmonar y reduce el
número de exacerbaciones
• Solución salina hipertónica: aumenta la hidratación de la superficie líquida de la vía aérea y
mejora el aclaramiento mucociliar. Mejora la función pulmonar y reduce el número de
exacerbaciones
• Mucolíticos: controvertidos
Broncodilatadores: En general, se utilizan antes de realizar ejercicio físico, de la
fisioterapia respiratoria y de las nebulizaciones de fármacos
Tratamiento de la patología respiratoria (II)
Tratamiento de la infección respiratoria: Los antibióticos son la base del
tratamiento tanto de la infección aguda como de la infección bronquial crónica
Tratamiento antibiótico en las exacerbaciones:
•
• Deben emplearse antibióticos a dosis más altas de las habituales durante 2 a 3 semanas
para lograr concentraciones eficaces en las secreciones bronquiales
• En las exacerbaciones leves/moderadas deben emplearse antibióticos orales y en las
graves antibióticos intravenosos
• En las exacerbaciones graves por P. aeruginosa existe el consenso de emplear dos
antibióticos antipseudomónicos
Tratamiento de la patología respiratoria (III)
Tratamiento antibiótico en la infección bronquial crónica: • Iniciar un tratamiento precoz desde el primer aislamiento de Ps. aeruginosa para intentar
erradicarla y retrasar la colonización crónica
• En la infección bronquial crónica por P. aeruginosa el tratamiento se basa en la administración
prolongada de antibiótico y en facilitar el drenaje de secreciones
• La vía recomendada de administración del antibiótico (colistimetato de sodio, solución de
tobramicina para inhalación, aztreonam lisina para inhalación, tobramicina en polvo seco) es la
inhalada
• Para el resto de microorganismos potencialmente patógenos no existe ninguna evidencia
científica que avale el tratamiento antibiótico en esta situación, por lo que el tratamiento
deberá individualizarse
Tratamiento de la patología respiratoria (IV)
Tratamiento de la inflamación respiratoria
Corticoides inhalados: están indicados en pacientes con clínica de hiperreactividad bronquial
Macrólidos: el más empleado es la azitromicina. Reducen la frecuencia de exacerbaciones, el
empleo de antibióticos y mejoran la función pulmonar
Antiinflamatorios no esteroideos: aunque las Guías de la Fundación Americana de FQ
recomiendan el uso crónico de ibuprofeno en los pacientes mayores de 6 años con un FEV1
mayor de un 60% del predicho para retrasar la pérdida de función pulmonar, se emplea muy
poco por su potencial toxicidad
Corticoides orales: no debe utilizarse en tratamientos prolongados por sus importantes efectos
secundarios, excepto en casos muy seleccionados de pacientes con una afectación pulmonar
muy grave si se demuestra una respuesta eficaz. Pueden emplearse en pautas cortas en el
tratamiento de las exacerbaciones agudas que cursan con hiperreactividad bronquial
Tratamiento de la patología respiratoria (V)
Tratamiento de las complicaciones
Hemoptisis amenazante:
• En la hemoptisis amenazante, además de las medidas generales que deben adoptarse ante
cualquier hemoptisis, en estos pacientes debe instaurarse un tratamiento antibiótico
intravenoso y suspender los fármacos nebulizados y la fisioterapia respiratoria durante la
hemoptisis y al menos las primeras 24-48 horas tras el cese de la misma
• La embolización de las arterias bronquiales patológicas es la técnica de elección en la
hemoptisis amenazante
Neumotórax: se recomienda un tratamiento conservador siempre que sea posible. En
caso de persistencia o recidiva, es preciso resecar las bullas por toracoscopia o
realizar una pleurodesis limitada
Aspergilosis broncopulmonar alérgica: tratamiento con corticoides orales. Deben
valorarse los antifúngicos si no se consiguen controlar los brotes
Tratamiento de la patología respiratoria (VI)
Atelectasias: • Deben emplearse antibióticos intravenosos, broncodilatadores e intensificar la fisioterapia
respiratoria
• Ocasionalmente puede ser necesario utilizar corticoides orales, realizar una
fibrobroncoscopia e instilar mucolíticos y DNasa a través del mismo y ventilar con presión
positiva intermitente para movilizar el tapón mucoso
Insuficiencia respiratoria: • Cuando aparece la insuficiencia respiratoria debe intensificarse el tratamiento habitual y
administrar oxígeno con los mismos criterios que en la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
• La ventilación mecánica no invasora puede ser útil como puente al trasplante y en las
exacerbaciones respiratorias graves
Órgano Manifestaciones clínicas Tratamiento
Páncreas exocrino
Insuficiencia pancreática
Pancreatitis
Suplementación con enzimas y vitaminas liposolubles
Similar a la de otras causas
Hígado Hígado graso/cirrosis
Ácido ursodeoxicólico, taurina. Trasplante hepático (casos excepcionales)
Esófago Reflujo gastroesofágico
Inhibidores de la bomba de protones y procinéticos. Cirugía si no control de síntomas
Intestino delgado
Íleo meconial Síndrome de obstrucción intestinal distal
Enemas de gastrografín, cirugía
Enemas de gastrografín, solución evacuante Bohm®
Colon Estreñimiento Dieta rica en fibra, laxantes
Recto Prolapso rectal Enzimas pancreáticos. Cirugía excepcionalmente
Tratamiento de la afectación sistémica (I)
Órgano Manifestaciones clínicas Tratamiento
Vías aéreas superiores
Poliposis nasal
Sinusitis
Esteroides tópicos. Cirugía si fracasa el tto médico
Esteroides tópicos. Antibióticos (nebulizados con mascarilla nasal) Cirugía si fracasa el tto médico
Páncreas endocrino Diabetes Insulina. Ocasionalmente antidiabéticos orales No dieta
Huesos y articulaciones
Osteopenia/osteoporosis
Artritis
Ejercicio físico, ingesta de vitaminas D, K y calcio. En casos severos bifosfonatos
Antiinflamatorios
Glándulas sudoríparas Depleción hidroelectrolítica Suplementación con cloruro sódico y potasio
Aparato reproductor masculino
Ausencia bilateral de conductos deferentes
Punción-aspiración espermática o biopsia testicular y técnicas de fertilización
Aparato reproductor femenino
Candidiasis vaginal
Incontinencia urinaria
Probióticos orales y tópicos, antifúngicos tópicos y orales
Ejercicios para fortalecer el suelo
pélvico. Cirugía si se precisara
Tratamiento de la afectación sistémica (II)
Enfermedades pulmonares en las inmunodeficiencias
primarias(IP)
Concepto de IP
Alteración del sistema inmune por defecto genético generalmente
hereditario
Engloba más de 130 enfermedades
Afecta tanto el sistema inmune innato como al adaptativo
Predisposición a las infecciones
IP más frecuentes y tipo de defecto inmunitario
Déficit selectivo de IgA*
Inmunodeficiencia común variable*(ICV)
Déficit de subclases de IgG*
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X*(ALX)
Inmunodeficiencia combinada grave*✓
Sindrome de Wiskott-Aldrich*✓
Síndrome de DiGeorge✓
Síndrome hiper IgM*
✓celular *humoral
IP. Epidemiología y Tipos
Incidencia más frecuentes*
• Déficit selectivo de IgA 1:500 nacidos
• ICV 1: 75000 nacidos
Tipos
• Déficit anticuerpos
• Alteración inmunidad celular
• Combinadas
• Defectos granulocitos o complemento
Microorganismos en IP de acuerdo al tipo de defecto
Virus Enterovirus CMV, VRS,EBV No No
Bacterias S.Pneumoniae H .influenzae P. Aeruginosa S. Aureus Campilobacter
Además de las de anticuerpos Salmonella typ. Listeria monoc.
S.aureus P.Aeruginosa Nocardia ast. Salmonella typ.
Además de las de anticuerpos N. meningitidis
Micobacterias No Ambientales Ambientales No
Hongos No Candida spp Aspergillus spp Pneumocystis j C.neoformans
Candida spp Aspergillus spp
Protozoos Giardia lamblia Toxoplasma gondii No No
Gérmen Anticuerpos Combinado Fagocitos Complemento
Modificado de Notarangelo. J Allerg Clin Inmunol 2010
Déficit selectivo IgA. Características
2/ 3 asintomáticos
Clínica
• Infecciones respiratorias
• Bronquiectasias (especialmente cuando se combina con alteración de
subclases de IgG)
• Infecciones gastrointestinales
• Enfermedades alérgicas (asma, alimentos))
• Enfermedades autoinmunes ( púrpura trombocitopénica,artritis reumatoide,
lupus eritematoso)
Evolución
• Posibilidad de desarrollar Inmunodeficiencia común variable
• Asociación con déficit de subclases de IgG (IgG2-IgG4) refuerza la posibilidad
de infecciones
ICV. Epidemiología
Incidencia 1:75000 nacidos
Prevalencia 1:50000-200000 habitantes
30% de todas las IP
No predominio de sexos
Mayoría esporádicos
10-25% herencia autosómica dominante
Edad media
• Inicio de la clínica 25 años
• Diagnóstico 31 años
Inmunodeficiencia común variable (ICV).
Características clínicas (1)
Infecciones (90%)*
• Sinusitis
• Otitis media
• Bronquitis
• Neumonía
• Intestinales
• Hepatitis
Enfermedades autoinmunes (25%)*
• anemia hemolítica
• púrpura trombocitopénica
• tiroiditis
Inmunodeficiencia común variable (ICV).
Características clínicas (2)
Granulomatosis (8%)* • pulmonar y mediastínica (10-22%)
• hepática
• esplénica
• gastrointestinal
• cutánea
Enfermedades gastrointestinales(14%)* • Diarrea crónica con malaabsorción (40-50%)
• Enfermedad de Crohn
• Celíaca
• Linfangectasia intestinal
Neoplasias (16%) * • Linfomas(10%)
• Carcinoma gástrico
ICV. Criterios diagnósticos
Cardinales
Hipogammaglobulinemia
• IgG +IgA y/o IgM
Infecciones sinopulmonares de repetición
Anomalías en la respuesta funcional
• Nula o disminuida respuesta a vacunas
• Difteria, tétanos, neumococo
Considerar procesos asociados
Granulomatosis
Enfermedades autoinmunes
Bronquiectasias
Manifestaciones no infecciosas en IP
Bronquiectasias especialmente en
• ICV, ALX
• Predominan en lóbulos inferiores y medios
Enfermedad intersticial pulmonar*
• enfermedad granulomatosa (ICV)
• neumonía intersticial linfoide
• neumonía intersticial inespecífica
• neumonía organizativa
• Fibrosis
*Sobre todo en ICV
Enfermedad granulomatosa pulmonar en ICV(1)
Incrementa la morbilidad y mortalidad
En ocasiones precede al diagnóstico de ICV
Histología
• Granulomas similares a los de sarcoidosis
Asociada con una disminución de células B de memoria switch y déficit funcional
células T
Posibilidad de confundir con sarcoidosis
• determinar inmunoglobulinas en todos los casos
Prevalencia mayor de enfermedades autoinmunes con respecto a no granulomatosis
Asociada con infiltración intersticial linfoide
• Enfermedad intersticial pulmonar granulomatosa linfocítica( GLILD en la
literatura anglosajona)
• Mal pronóstico
Enfermedad granulomatosa pulmonar en ICV (2)
Características radiológicas (TACAR
• Patrón reticular difuso de predominio en lóbulos inferiores
• Nódulos difusos asociados al anterior
• Adenopatías mediastínicas junto a las anteriores
• Fibrosis pulmonar en estadios avanzados
• Bronquiectasias por tracción
Características funcionales
• Síndrome ventilatorio restrictivo
• Insuficiencia respiratoria en fase avanzada
• Cor pulmonale
Tratamiento IP(1)
Déficit selectivo de IgA • Tratamiento de las enfermedades asociadas
Reemplazar IgG en ICV y ALX • 400-600mg/kg mensual
Infecciones agudas o crónicas • Antimicrobianos
- Considerar la vía nebulizada en infeccion crónica por P. aeruginosa
Bronquiectasias • Broncodilatadores
• Esteroides inhalados
• Fisioterapia
Insuficiencia respiratoria y/o ventilatoria • Oxigenoterapia
• Ventilación mecánica no invasiva
Tratamiento IP(2)
Granulomatosis • Gamma globulina a dosis habitual
• Prednisona 10 mg/dia
• Valorar esteroides inhalados en la pulmonar
GLILD • Aumentar la dosis IgG
• Administrar al menos 10 mg día prednisona
• Si mal control ciclosporina a dosis bajas,
• Considerar inhibidores TNF-alpha
Transplante médula ósea en inmunodeficiencias combinadas • Profilaxis y tratamiento frecuentes infecciones víricas y fúngicas
Cotrimoxazol en inmunodeficiencias combinadas • Prevenir infección por P. Jiroveci
Valoración individual • Vacuna antigripal
• Vacuna antineumocócica
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