Eva María García Sabido Patricia Asensio González Marta ......Sesión clínica. Servicio...

Sesión clínica. Servicio Pediatría. Octubre 2008

Eva María García SabidoPatricia Asensio González

Marta Carrasco Hidalgo-Barquero

Revisado por Dr. Zarallo Cortés


Acude niño de 12 meses de vida con fiebre alta de pocas horas de evolución. Antecedentes personales:

Correctamente vacunada (prevenar, rotarix)Varicela hace 1.5 meses.

Exploración física:Exudado blanquecino amigdalar bilateral. Lesiones residuales de varicela.

Diagnóstico: Faringoamigdalitis agudaTratamiento domiciliario: Amoxicilina-clavulánico vo


Acude de nuevo por persistir fiebre (3 días de evolución) de hasta 40ºC, que cede con antitérmicos.EF:

Persiste hiperemia faríngea con exudado amigdalarHiperemia conjuntival en ojo derecho con secreción acuosaLesiones residuales generalizadas de varicela

Se realiza analítica en urgencias:Hemograma: 4000 leucocitos (85,4% linfocitos, 0,4% monocitos, 13,4% neutrófilos (500))Bioquímica: glucosa 122 mg/dl, GOT 178, GPT 69, PCR 7,8 mg/l


A. Alta, suspender tratamiento antibiótico. Continuar con antitérmicos por sospecha de proceso viral B. Alta, completar tratamiento antibiótico y lavados oculares con SSF.C. Ingreso, continuar tratamiento antibiótico y lavados ocularesD. Ingreso, continuar con tratamiento antibiótico e iniciar colirio antibióticoE. Ingreso, suspender antibioterapia. Control de fiebre con antitérmicos.

Ingresa por proceso febril asociado a neutropenia (con

sospecha de probable inmunodepresión con

varicela)


Exploración física:Aceptable estado general. Pálido, normohidratado y normoperfundido. No aspecto séptico. No exantema ni petequias.Persisten picos febriles, que ceden bien con antitérmicos.Secreción mucopurulenta e hiperemia conjuntival en ojo derecho.

Avisan por empeoramiento de proceso ocular, con mayor inflamación y secreción mucopurulenta


Persiste:Fiebre altaExudados blanquecinos bilaterales compactos

Destaca:Lesión úlcero-necrótica en región lacrimal de ojo derecho de rápida evoluciónDecaimiento

¿CUAL SERÍA VUESTRA

ACTITUD MÁS INMEDIATA?

Engrosamiento palpebral derecho con infiltración de grasa subcutánea. Signos de sinusitis maxilar derecha.Impresión clínica: CELULITIS PALPEBRAL de ángulo anterointerno de órbita derecha.

¿CUAL SERÍA LA ENTIDAD MÁS IMPORTANTE A DESTACAR ANTE:-Escara necrótica-Rápida evolución


Infección oportunista poco frecuente y potencialmente LETAL

Afectan excepcionalmente a sanos, sobre todo en INMUNODEPRIMIDOS

Comienza en fosa nasal extendiéndose a orbita y cerebro

¿Por qué pensamos en esta entidad?

-Lesión úlcero-necrótica-Rápida evolución

-Sujeto INMUNODEPRIMIDO como consecuencia de varicela

mes previo


Iniciar sin demora, tratamiento con ANFOTERICINA iv.

Preciso para diagnóstico de certeza, recoger cultivos de las zonas afectadas que demuestren la invasión de los tejidos por las hifas características.

Realizar TAC urgente para valorar límites de invasión


EXUDADO BLANQUECINO AMIGDALAR BILATERALFIEBREHIPEREMIA CONJUNTIVAL, EDEMA PALPEBRAL Y SECRECIÓN MUCOPURULENTANEUTROPENIATRANSAMINASAS ELEVADASINMUNODEPRESIÓN (varicela un mes antes)

Faringoamigdalitis

CELULITIS PRESEPTALDd afectación PRESEPTAL vs ORBITARIA:• Proptosis• Dolor a la movilización• Alteración de la motilidad ocular


Secundarios a traumatismos o abrasión cutánea menorComplicación de una sinusitisInfecciones óculo-lacrimalesPicaduras de insectosInfecciones dentariasInfecciones de la pielBacteriemia


MICROORGANISMOS CAUSALES

Frecuentes Menos frecuentes o raros

Inmunocompetente(a cualquier edad)

S. PneumoniaeH. Influenzae

S. PyogenesS. AureusMoraxella catarralisPseudomona sppEnterobacteriasAnaerobios de VASS. Viridans

Inmunodeprimido S. PneumoniaeH. InfluenzaeS. AureusPseudomonas spp

Hongos


Tratamiento antimicrobiano empirico

Edad Tto ambulatorio Niños ingresados

Tto elección Alternativas

O-4 s No recomendado Ampicilina iv + cefotaxima iv

+ S. Aureus

1-3 m No recomendado Ampicilina iv + cefotaxima iv

+ S. Aureus

4-12 meses No recomendado Amoxi–clavulánico iv Cefotaxima iv + cloxacilina o vanco

Cefuroxima iv

13 m – 4 a - Amoxi–clavulánicovo -Ceftriaxona im

Amoxi-clavulánico iv Cefotaxima iv + cloxacilina o vanco

Cefuroxima iv

> 4 a -Amoxi-clavulánico vo- Ceftriaxona im

Amoxi-clavulánico iv Ampicilina ivCefotaxima iv + cloxacilina iv

Clindamicina iv + Vancomicina iv o metronidazol iv

Inmunodeprimido Amoxi- clavulánicoPiperac-tazobactam iv

Cloxa o vanco iv + ceftacidima o cefepima iv

Considerar tratamiento

antifungico empirico


A. Aislamiento e iniciar anfotericina iv

B. Aislamiento, iniciar anfotericina, antibioterapiaempirica iv y tópica

C. Aislamiento y actitud expectante


Frotis ocular y faríngeoHemograma: 9600 leucocitos con 5900 neutrófilosBioquímica: PCR 7,8 mg/l. transaminasaslevemente aumentadas.Evolución:

Se desprende la escara negruzcaAparece lesión ulcerativa que avanza, destruyendo canto interno del ojo derecho.


CELULITIS GANGRENOSAGANGRENA ESTREPTOCÓCICAGANGRENA SINERGICA BACTERIANA PROGRESIVACELULITIS ANAEROBIA POR CLOSTRIDIUMCELULITIS ANAEROBIA NO CLOSTRIDIANACELULITIS NECROTIZANTE SINÉRGICAMUCORMICOSIS CUTANEA NECROTIZANTECELULITIS GANGRENOSA BACTERIÉMICA POR PSEUDOMONACELULITIS GANGRENOSO NO BACTERIÉMICA POR PSEUDOMONACELULTITIS GANGRENOSA EN INMUNODEPRIMIDOS


Continúa con anfotericina y antibioterapiaempírica iv.Ha mejorado el estado general y ha cedido la fiebre.Persiste exudado blanquecino verdoso en amígdalas (principalmente en polo amigdalar) compactoPersiste lesión ulcerativa con abundante secreción en ojo derecho


EN CONTRA:- Persistencia y progresión de

exudados blanquecinos- Discreto aumento de lesión

ulcerativa- Persiste leucocitosis con

neutrofilia

Hemograma: 36.500 leucocitos con 62,3% de neutrófilos

A FAVOR:- Ha cedido la fiebre- Mejoría del estado general- No progresión de lesión

necrótica


FROTIS OCULAR Y FARÍNGEO POSITIVOS:Se suspende tratamiento empirico iv y se inicia:

-CEFTACIDIMA- TOBRAMICINA

Según antibiograma


Manifestación cutánea muy indicativa de infección por pseudomona aeruginosa.

Mácula o pápula con vesícula central hemorrágica

se rompe

Escara necrótica con borde eritematoso

¿ Cual sería el nombre de la entidad?


Manifestación cutánea de infección por pseudomona aeruginosaConfusión diagnóstica (diagnóstico diferencial de lesiones úlcero-necróticas)Consecuencias devastadoras

ESPECIE• Bacilo gramnegativo aerobio estricto• Ampliamente distribuidas por la naturaleza•Sobreviven en condiciones ambientales desfavorables. Cloración intensa.•Asociado con ambientes húmedos. Habitat natural es el AGUA

Investigando en nuestro paciente estuvo una semana antes de la aparición de los síntomas de vacaciones en un hotel con

PISCINA.Varios niños con afectación

faringo-conjuntival


Lesión papular de color rojo violáceo o purpúrico, hemorrágica

Úlcera gangrenosa con costra grisácea rodeada por halo eritematoso

Multiplicación bacteriana en

paredes de vasos

Trombosis arterial y venosa

Necrosis dérmica


SEPTICÉMICO NO SEPTICÉMICO

Forma generalizada Forma localizada

Inmunosuprimidos, con enfermedades crónicas o que reciben terapia inmunosupresora

Niños sanos o en personas inmunocomprometidas

Suele aparecer neutropenia Sin neutropenia

Lesiones en el sitio de entrada

Hemocultivos negativos

Primer paso de una septicemia si no diagnóstico precoz

Debe descartarse de forma enérgica enfermedades

sistémicasEn algunas series: 93%

asociados a enfermedad de base

Factor de mal pronóstico


Niño de 12 meses aparentemente SANO

Antecedente personal:Baño en piscina con varios niños con conjuntivitis y faringitisVaricela un mes previo: INMUNODEPRIMIDO transitoriamente

Lesión característica, ¿patognomónica? en canto interno de ojo derecho

Fundamental SOSPECHA CLÍNICA de ectimagangrenosa para

DIAGNÓSTICO PRECOZ


CLÍNICA• Signos y síntomas iniciales suelen ser poco llamativos• Indispensable examen de la piel de forma rutinaria

DIAGNÓSTICO• SOSPECHA CLÍNICA• Aislamiento de la bacteria en el sitio de la lesión• Es raro aislar el germen de los hemocultivos• Luz de Wood: fluorescencia característica de la enfermedad

TRATAMIENTO

• Desbridamiento quirúrgico, en caso necesario•Terapia efectiva con combinación de antibióticos específicos


Clasicamente el ectima gangrenoso ocurre durante una septicemia por pseudomonaaeruginosa.Más común en pacientes inmunosuprimidos, con enfermedades crónicas o que reciben terapia inmunosupresora.Clasicamente esta lesión correspondía a P.aeruginosa, en los últimos se han descrito lesiones producidas por otras bacterias y por hongos.La neutropenia es un factor de mal pronóstico.Fundamental el diagnóstico precoz para modificar el pronóstico.

En nuestro caso, se trataba de la forma

no septicémica (suele ser la fase

inicial de la septicémica) Niño aparentemente

sano, con inmunodepresión

transitoria por varicela

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