Evaluación de la longitud del ligamento transverso del ...

Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo

mediante relaciones antropométricas de superficie

Tatiana María Alvarado Arias

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía Plástica

Bogotá, Colombia

2020

Evaluación de la longitud del

ligamento transverso del carpo mediante relaciones antropométricas

de superficie

Tatiana María Alvarado Arias

Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título

de:

Cirujana Plástica

Director:

Dr. Raúl Esteban Sastre Cifuentes

Cirujano Plástico, Cirujano de la Mano y Micro cirujano

Profesor Asociado del Departamento de Cirugía

Ex Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía Plástica

Bogotá, Colombia

2020

A Dios, a mi Familia y a mi Universidad por

darme alas.

Agradecimientos

Agradezco a Dios por bendecir e iluminar mi camino.

A mi familia por su apoyo y amor incondicional.

A mis profesores por su paciencia y enseñanzas, en especial al doctor Raúl Esteban Sastre

Cifuentes por dirigir mi trabajo, por su guía, motivación, comprensión y acompañamiento.

A la Universidad Nacional de Colombia por abrirme sus puertas y formarme como médica

y cirujana plástica.

Al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses y al doctor Francisco José

Calle Rúa docente de patología de la Universidad Nacional de Colombia por su ayuda

desinteresada.

Finalmente, a todos los ángeles que me dieron la mano y creyeron en mí.

A todos, ¡mil gracias!

Resumen y Abstract IX

Resumen

Objetivo: Evaluar las relaciones antropométricas entre la longitud de la mano y de

la palma en su eje central y la longitud del ligamento transverso del carpo (LTC) y

establecer una nueva relación antropométrica para inferir la longitud del ligamento

transverso del carpo mediante mediciones de superficie de la mano.

Metodología: Estudio anatómico descriptivo en cadáveres frescos, en el que se

midió la longitud del LTC, la longitud de la mano y de la palma en su eje central. El

estudio se llevó a cabo en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias

Forenses. (Bogotá, Colombia).Se hizo la disección en 30 cadáveres frescos a nivel

de las manos de forma bilateral, para contar con 60 manos en total. Se incluyeron

cadáveres mayores de 18 años, hombres y mujeres. Se excluyeron las manos que

presentaban trauma, deformidad o cicatrices. La valoración se hizo bajo

magnificación visual de 3.5 X y las medidas se tomaron con calibrador digital.

Resultados: El pliegue distal de flexión de la muñeca correspondió con el borde

proximal del LTC en el 100% de los casos, la ubicación del borde distal del LTC se

encontró en 1/4 de la longitud de la palma, el límite de prudencia para la liberación

del LTC se encontró en 1/5 de la longitud de la mano y la liberación proximal debe

ser por lo menos de 11 mm a nivel del retináculo flexor en el antebrazo.

Conclusiones: El conocimiento anatómico de los reparos de superficie de la mano

permite establecer una nueva relación antropométrica para inferir la longitud del

LTC, esto que facilitaría las técnicas de descompresión del túnel del carpo.

Palabras clave: Ligamento transverso del carpo, descompresión del túnel del

carpo, retináculo flexor, neuropatía compresiva, anatomía de superficie,

antropometría, túnel del carpo.

X

Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante relaciones

antropométricas de superficie

Abstract

Objective: To evaluate the anthropometric relationships between the length of the hand

and the palm on its central axis and the length of the transverse carpal ligament (TCL) and

establish a new anthropometric relationship to infer the length of the transverse carpal

ligament by surface measurements of the hand.

Methodology: Descriptive anatomical study in fresh cadavers, in which the length of the

LTC, the length of the hand and the palm in its central axis were measured. The study was

carried out at the National Institute of Legal Medicine and Forensic Sciences. (Bogotá

Colombia).

Dissection was done in 30 fresh bodies at the level of the hands bilaterally, to have 60

hands in total. Bodies older than 18 years old, men and women were included. Hands that

presented trauma, deformity or scars were excluded. The assessment was made under

3.5X visual magnification and the measurements were taken with digital caliper.

Results: The distal flexor wrist crease corresponded to the proximal edge of the TCL in

100% of the cases, the location of the distal edge of the TCL was found in 1/4 of the palm

length, the caution limit for TCL release was found in 1/5 of the length of the hand and the

proximal release should be at least 11 mm at the level of the flexor retinaculum in the

forearm.

Conclusions: The anatomical knowledge of the surface repairs of the hand allows

establishing a new anthropometric relationship to infer the length of the TCL, which would

facilitate the carpal tunnel decompression techniques.

Keywords: Carpal transverse ligament, carpal tunnel decompression, flexor retinaculum,

compressive neuropathy, surface anatomy, anthropometry, carpal tunnel.

Contenido XI

Contenido

Pág. Resumen IX

Lista de figuras XIII

Lista de tablas XIV

Lista de abreviaturas XV

Introducción 1

1. Planteamiento del problema y justificación 3

2. Objetivos 7

2.1 General 7

2.2 Específicos 7

3. Marco teórico 9

3.1 Epidemiología 9

3.2 Manejo 9

3.3 Anatomía 10

3.4 Reparos anatómicos relevantes 11

4. Hipótesis y pregunta de investigación 12

5. Materiales y métodos 15

5.1 Tipo de estudio 17

5.2 Población 17

5.3 Criterios de selección 17

5.3.1. Criterios de inclusión 17

XII Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante

relaciones antropométricas de superficie

5.3.2. Criterios de exclusión 17

5.4. Protocolo de disección 18

5.4.1. Técnica de disección 18

5.5. Control de sesgos 20

5.6. Análisis de datos 21

5.7. Consideraciones éticas y conflictos de interés 21

6. Resultados 23

6.1. Análisis univariado 23

6.2. Análisis comparativo 35

7. Discusión 41

8. Conclusiones 45

Bibliografía 47

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág.

Figura 1-1: Porciones del retináculo flexor [14]………………………………………….4

Figura 3-1: Corte axial del túnel del carpo [24]...........................................................11

Figura 3-2: Otros reparos anatómicos [12].................................................................12

Figura 5-1: Técnica de disección.................................................................................18

Figura 5-2: Marcación..................................................................................................19

Figura 6-1: Abordaje inicial...........................................................................................24

Figura 6-2: Plano profundo...........................................................................................25

Figura 6-3: Apertura del retináculo flexor.....................................................................26

Figura 6-4: Retináculo flexor a nivel proximal…………………………………………….27

Figura 6-5: Ligamento transverso del carpo………………………………………………28

Figura 6-6: Fibras transversas del ligamento transverso del carpo…………………….29

Figura 6-7: Límites del ligamento transverso del carpo………………………………….30

Figura 6-8: Apertura del ligamento transverso del carpo………………………………..31

Figura 6-9 Apertura del ligamento transverso del carpo y del engrosamiento de la fascia

antebraquial distal……………………………………………………………………………32

Figura 6-10: Proporciones entre las medidas y la longitud de la palma y de la

mano…………………………………………………………………………………………..35

Figura 7-1: Relaciones antropométricas útiles en la descompresión del túnel

carpiano……………………………………………………………………………………….42

XIV Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante


Lista de tablas

Pág.

Tabla 5-1: Resumen de longitudes medidas………………………………………………20

Tabla 6-1: Promedio de las medidas de longitud…………………………………………33

Tabla 6-2: Proporciones de las longitudes medidas. ……………………………………34

Tabla 6-3: Medidas en longitud por sexo…………………………………………………..36

Tabla 6-4: Proporciones de las longitudes medidas según sexo………………………..37

Tabla 6-5: Medidas en longitud según lateralidad………………………………………...38

Tabla 6-6: Proporciones de las longitudes medidas según lateralidad…………………39

Contenido XV

Lista de Abreviaturas

Abreviaturas Abreviatura Término

APS

CG

EFAD

FA

FHT

FO

FPL

FPS

FT

LTC

PB

PL

RF

STC

TC

TCS

Arco palmar superficial

Cojinete graso

Engrosamiento de la fascia antebraquial distal

Fascia antebraquial

Fascia hipotenar

Fibras oblicuas

Flexor pollicis longus

Fascia palmar superficial

Fascia tenar

Ligamento transverso del carpo

Palmaris brevis

Palmaris longus

Retináculo flexor

Síndrome de túnel del carpo

Túnel carpiano

Tejido celular subcutáneo

Introducción

El Síndrome de Compresión del Túnel del Carpo (STC) es la neuropatía compresiva más

frecuente en el miembro superior, con un pico de presentación a los 55 años y

predominantemente en mujeres. La incidencia en Estados Unidos se estima alrededor de

1 a 3 casos por 1.000 habitantes cada año1,2,3. La cirugía para reparación de este síndrome

comprende el procedimiento más frecuente en la cirugía de mano con aproximadamente

500.000 procedimientos al año4.

El STC genera un impacto importante en cuanto a la función y el desempeño normal de

las actividades cotidianas y laborales de los pacientes; su costo en Estados Unidos excede

los dos billones de dólares anualmente, es generador de gran incapacidad médica en parte

en relación con el trauma quirúrgico durante los procedimientos de liberación del ligamento

transverso del carpo (LTC)5,6, por lo que se han desarrollado varias técnicas quirúrgicas

con ánimo de mejorar los resultados y disminuir las incapacidades7.

Tres técnicas han sido descritas: la liberación endoscópica, abierta y por mínima incisión8.

La técnica endoscópica se realiza con anestesia regional, requiere de equipos e

instrumental que puede llevar a un aumento de costos, sin embargo, genera menor trauma

quirúrgico y un tiempo de recuperación más corto. En el otro extremo, la liberación abierta

puede realizarse con anestesia local o local asistida, permite la visión de las estructuras

anatómicas, sin embargo, genera un mayor trauma quirúrgico. En el intermedio de este

espectro de técnicas está la técnica por mínima incisión, una técnica simple que combina

bondades de la técnica endoscópica y la abierta, puede ser practicada bajo anestesia local,

con un menor trauma quirúrgico y menor costo, sin embargo, menor visibilidad que puede

llevar a complicaciones9.

Se han descrito complicaciones entre el 3% y el 19% de los casos, dentro de las cuales se

contemplan: lesiones de la rama motora y cutánea palmar, lesión de la rama del nervio

mediano para la tercera comisura, cicatriz, dolor, (la más común), daño del arco palmar

2 Introducción

superficial (APS), descompresión incompleta, adherencias tendinosas, recurrencia,

Infección y hematoma10. Es necesario el conocimiento de la anatomía para evitar

descompresiones incompletas que perpetúen los síntomas, así como la lesión de

estructuras vecinas.

El presente trabajo tiene como objetivo establecer una nueva relación antropométrica para

determinar la longitud del ligamento transverso del carpo mediante mediciones de

superficie de la mano mediante un restudio anatómico descriptivo en cadáveres frescos y

proponer estos cocientes como guías y reparos de superficie para la cirugía de

descompresión tanto abierta como endoscópica.

1. Planteamiento del problema y justificación

En la cirugía de la mano, los reparos de anatomía de superficie son empleados

para estimar la ubicación de estructuras profundas, minimizar las posibilidades de

lesión y mejorar los resultados11.

A lo largo de la historia se han realizado variedad de estudios con ánimo de

entender la anatomía del túnel del carpo y tener guías de seguridad para no

lesionar estructuras vasculonerviosas o tendinosas durante los procedimientos de

liberación. En 1965 se describió la línea de Kaplan la cual se ubica desde el ápex

de la primera comisura hacia el lado cubital de la mano paralela al pliegue palmar

medio para ubicar el arco palmar superficial12, también se describe el límite cubital

del LTC entre el lado cubital del dedo anular y el gancho del ganchoso y el extremo

radial con el lado radial del dedo medio, sin embargo, no relaciona la longitud del

ligamento transverso13.

Posteriormente en el 1993 Cobb, describe de forma clínica y paraclínica las

características del retináculo flexor, que se extiende desde la parte distal del radio

hasta la base del tercer metacarpiano y menciona tres segmentos: uno delgado

proximal, compuesto por el engrosamiento de la fascia del antebrazo, uno

intermedio que corresponde a el ligamento transverso del carpo y una porción distal

compuesta por la por la aponeurosis entre los músculos de la región tenar e

hipotenar14. Ver Figura 1-1. En el 2010, Stecco, compara el ligamento transverso

del carpo y el retináculo flexor, y define que se tratan de dos estructuras anatómicas

que histológicamente e imagenológicamente son distintas, el LTC, profundo en

continuidad con el hamate, escafoides y trapecio y retináculo flexor, más superficial

4 Evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante


en continuidad con la fascia antebraquial15, sin embargo, se sigue aceptando de

forma universal la nomenclatura planteada por Cobb. Varios estudios anatómicos

se han publicado con ánimo de caracterizar el ligamento transverso y su relación

con estructuras vasculonerviosas. En 2014, Samarakoon publicó un estudio donde

examinó 26 manos de 13 cadáveres estableció la longitud del ligamento transverso

del carpo de 27 mm en promedio16. Más tarde en 2017 Hohenberger en Austria

buscó los reparos anatómicos para la liberación segura del túnel del carpo a partir

de una línea transversa que cruzaba las apófisis estiloides radial y cubital y la

distancia hasta la tercera comisura, estableció que el borde distal del LTC se

encontraba en el 52% de esta medida17. Cabe resaltar que no se han realizado

estudios anatómicos en nuestro medio y que la búsqueda de reparos anatómicos

prácticos y sencillos permitiría un mejor desempeño de la liberación quirúrgica.

Figura 1-1: Porciones del retináculo flexor [14].

Figura 1-1: Porciones del retináculo flexor. 1.Engrosamiento de la fascia antebraquial distal, 2.Ligamento transverso del carpo (LTC), 3.Aponeurosis entre la región tenar e hipotenar o fibras oblicuas (FO).

1. Planteamiento del problema y justificación 5

En este estudio se propone evaluar las relaciones antropométricas entre la longitud

de la mano y de la palma en su eje central con respecto a la longitud del LTC y de

esta manera determinar mediante reparos anatómicos de superficie los límites

seguros para su liberación quirúrgica, especialmente para inferir el borde distal del

retináculo flexor.

Actualmente no se manejan relaciones antropométricas de forma rutinaria para la

marcación de los límites de seguridad en este procedimiento ni para el

posicionamiento de los portales en la técnica endoscópica biportal por lo que se

sugieren estas como posible guía quirúrgica.

2. Objetivos

2.1 General

• Establecer una nueva relación antropométrica para determinar la longitud del

ligamento transverso del carpo mediante mediciones de superficie de la mano.

2.2 Específicos

▪ Caracterizar las relaciones anatómicas de superficie del ligamento transverso del

carpo

▪ Medir la longitud del ligamento transverso del carpo en cadáveres frescos.

▪ Establecer el cociente entre la longitud del ligamento transverso del carpo y la

longitud de la mano y de la palma.

▪ Proponer estos cocientes como guías y reparos de superficie para la cirugía de

descompresión tanto abierta como endoscópica.



Título de la tesis o trabajo de investigación

3. Marco teórico

3.1 Epidemiología

El síndrome de compresión del túnel del carpo es la neuropatía compresiva más frecuente

del miembro superior4, afecta de 4,9 a 7,1% de la población5; en Estados Unidos se estima

una incidencia de 1 a 3 casos por cada 1000 personas por año y puede llegar a ser tan

alta como 150 casos por 1000 personas por año, con una prevalencia de 50 casos por

cada 1000 personas2,3,6. Esta condición afecta a personas en edad media y en mayor

frecuencia a mujeres que a hombres en una proporción de 2,07 o inclusive hasta el

75%18,19.

3.2 Manejo

Según su severidad, el manejo puede ser médico en estadios iniciales e incluye el uso de

férulas, infiltraciones y terapia o manejo quirúrgico10. Learmonth en 1933 describió su

manejo quirúrgico y hoy en día la cirugía de liberación del túnel del carpo permanece entre

los procedimientos más realizados practicándose de 400.000 a 500,000 liberaciones al

año2, 20. En Estados Unidos se ha visto un aumento en las cirugías de liberación de un túnel

de un 38%, 360,000 en 1996 a 577.000 en 2006 y comprende un importante generador de

costos y disminución de la productividad7.

Desde su descripción se han propuesto diferentes técnicas y uso de tecnologías como la

endoscopia en 1989 por Okutsu y colaboradores21, estas técnicas han sido descritas con

anestesia local y general e incluyen la cirugía abierta, con mínima incisión y endoscópica,

sus ventajas y desventajas han sido discutidas en múltiples publicaciones. La técnica

abierta ha mostrado ser efectiva y segura pues ofrece una adecuada visualización22,23, por

su parte las técnicas endoscópicas de uno o dos puertos han buscado disminuir la

morbilidad y el tiempo de recuperación postoperatoria; sin embargo, requieren de una



mayor destreza técnica, costo, tiempo operatorio y potencial riesgo de lesión de estructuras

nerviosas. La técnica de mínima incisión combina las bondades de estas dos técnicas9,24.

Aunque esta cirugía ha demostrado ser efectiva y segura pueden ocurrir complicaciones.

Las complicaciones incluyen las intraoperatorias como es la lesión de estructuras vecinas

(nervios, vasos o tendones); las postoperatorias como la infección, los síndromes

dolorosos, inestabilidad de la muñeca y falla en el tratamiento debido a liberaciones

incompletas (usualmente a nivel distal o en la fascia antebraquial), compresiones

recurrentes o fallas en el diagnóstico10.

3.3 Anatomía

El entendimiento de la anatomía del túnel del carpo, de las guías de incisión y de las

técnicas es fundamental para evitar una lesión iatrogénica por lo que se mencionará de

forma breve aspectos claves de su anatomía:

El túnel del carpo está conformado por la cara palmar de los huesos del carpo que es

cóncava y el ligamento transverso del carpo a nivel palmar; este ligamento mide 24 x 36

mm de longitud y se extiende desde la tuberosidad del escafoides y el borde medial del

trapecio en su extremo radial al gancho del hamate y el pisiforme en su extremo cubital,

su función es actuar como polea de los tendones flexores y estabilizar la morfología del

carpo25. Su ancho se encuentra entre los 10 a 26 mm y la profundidad varía de 10 a 13

mm. El volumen promedio es de 5 ml, pero puede variar según el tamaño de la mano y

generalmente es menor en mujeres, cabe mencionar que en un corte transversal el túnel

del carpo ocupa el 20% de la muñeca14,26.

El punto más estrecho del túnel es de 20-25 mm a nivel de su extremo proximal en el

gancho del hamate donde las dimensiones son de 20 x 10 mm en cuanto al ancho y

profundidad respectivamente. En este punto se encuentra prominente el capitate y se ha

encontrado un engrosamiento del LTC. En cuanto al contenido, a través del túnel del carpo

discurren 10 estructuras: los tendones flexores de los dedos y el nervio mediano el cual es

la estructura más superficial dentro del túnel14. Ver figura 3-1.

3. Marco teórico 11

Figura 3-1: Corte axial del túnel del carpo [24]..

Figura 3-1: Corte axial del túnel del carpo. Se observan los límites y contenido del túnel. E.

Escafoides, C.Capitate, H. Hamate, T. Triquetrum, P. Pisiforme, TC. Túnel carpiano, LTC.

Ligamento transverso del carpo, G. Canal de Guyón, U. Nervio Ulnar, A. Arteria cubital, M. Nervio

Mediano, fpl. Flexor pollicis longus, t. tendones flexores de los dedos.

El nervio mediano da dos de sus ramas en proximidad al túnel del carpo las cuales son la

rama cutánea palmar y la rama motora tenar que usualmente se encuentran del lado radial

de este. Pueden encontrarse lesionados en el 0,03% y 0,01% de las liberaciones27,

también se pueden presentar lesiones de los nervios colaterales 0,12% y del nervio

mediano 0,06%28.

Como estructura vascular importante en relación con el túnel del carpo se encuentra el

arco palmar superficial el cual corresponde a una anastomosis transversa entre la arteria

cubital y la arteria radial superficial y se encuentra en la grasa palmar aproximadamente a

5 mm del borde distal del ligamento transverso del carpo, su lesión puede encontrarse en

el 0,1% de los casos24.

3.4 Reparos anatómicos relevantes

El pliegue de flexión proximal de la muñeca marca el borde proximal del ligamento

transverso del carpo. La línea cardinal de Kaplan descrita en 1953 y 1965 corresponde a



la línea dibujada desde el ápex de la primera comisura o el borde cubital del pulgar en

abducción al espacio hipotenar paralelo al pliegue palmar medio12, la intersección de esta

línea con la que marca el eje del dedo anular es empleada para ubicar el límite distal del

ligamento transverso del carpo y el arco palmar superficial el cual se encuentra a 5 mm

distal de este punto29,30, adicionalmente la línea de Kaplan también ha sido empleada para

la identificación de la rama motora tenar del nervio mediano, en el punto de intersección

con el eje de la segunda comisura12,31. Ver figura 3-2.

Figura 3-2: Otros reparos anatómicos [12].

Figura 3-2: Otros reparos anatómicos. Se observan como reparos, P. Pliegue de flexión distal de

la muñeca, A. eje del dedo anular, H. gancho del Hamate, T.Línea de Kaplan en su intersección con

el eje de la segunda comisura12

3. Marco teórico 13

Durante la cirugía de la mano los reparos de anatomía de superficie son empleados para

estimar la ubicación de estructuras profundas, minimizar las posibilidades de lesión y evitar

liberaciones incompletas que puedan llevar a perpetuación de los síntomas.32,33.

Históricamente son pocos los reparos en la anatomía de superficie que permitan identificar

la longitud del ligamento transverso del carpo por lo que se propone una nueva relación

antropométrica para determinarla.

4. Hipótesis y pregunta de investigación

Existe una relación antropométrica para determinar la longitud del ligamento transverso

del carpo mediante mediciones de superficie de la mano.

¿Podrían emplearse relaciones antropométricas de superficie para la identificación de los

límites del ligamento transverso del carpo?

5. Materiales y métodos

5.1 Tipo de estudio

Estudio anatómico descriptivo en cadáveres para la caracterización del ligamento

transverso del carpo.

5.2 Población

La muestra de estudio comprendió 30 cadáveres frescos, para un total de 60 manos

(50% derechas y 50% izquierdas), el cual se realizó en el Instituto Nacional de

Medicina Legal y Ciencias Forenses en Bogotá, Colombia.

5.3 Criterios de selección

5.3.1 Criterios de inclusión

• Cadáveres obtenidos en el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias

Forenses en Bogotá.

• Cadáveres de sexo masculino y femenino.

• Adultos (definido como mayor a 18 años cumplidos).

5.3.2 Criterios de exclusión

• Cadáveres que presentaban deformidades, traumatismos, amputaciones y

cicatrices en las manos.

• Cadáveres con otra situación que no permitiera la toma de las medidas

descritas.




5.4 Protocolo de disección

Se realizaron las disecciones bajo magnificación visual de 3,5X y las medidas se tomaron

con un calibrador digital con precisión de 0,02mm, el registro de las medidas se hizo en

milímetros (mm).

5.4.1 Técnica de disección

Se ubicó el cadáver en decúbito supino con el codo en extensión, el antebrazo en supino

y la muñeca en posición neutra. En algunos casos fue necesario practicar la tenotomía de

flexores en el antebrazo por la actitud en flexión de la muñeca y los dedos. Se marcó el

pliegue de flexión distal de la muñeca y el eje de la mano a nivel del dedo medio y el tendón

del palmaris longus, a la intersección de estas dos líneas la llamaremos “punto A”. Se midió

la distancia desde el punto A hasta la base del dedo medio o “punto B” (LONGITUD DE LA

PALMA o A-B) y también al extremo distal del dedo medio o “punto C” (LONGITUD DE LA

MANO o A-C). Ver figura 5-1 y 5-2.

Figura 5-1: Tecnica de disección.

Figura 5-1: Tecnica de disección: posición de la mano


Figura 5-2: Marcación

Figura 5-2: Marcación. Punto A: Pliegue de flexión distal de la muñeca, Punto B: Base del dedo

medio, Punto C: Extremo distal del dedo medio. Longitud de la palma A – B, Longitud de la mano

A – C. Líneas punteadas: la roja y la amarilla corresponden al eje de la mano, la azul corresponde

al pliegue de flexión distal de la muñeca.

A continuación, se hizo una incisión longitudinal siguiendo la línea del eje de la mano: 2

cm proximal al punto A y 5 cm distal a este. Se rechazó la fascia palmar superficial y se

valoró la longitud del ligamento trasverso del carpo (LTC), compuesto por fibras

transversas de alta densidad y la porción distal del retináculo flexor o porción 3 descrita




por Cobb 1993, que corresponde a la contribución de la aponeurosis entre los músculos

tenares e hipotenares y que denominamos fibras oblicuas (FO). Se midió la distancia desde

el punto A hasta el extremo distal de LTC y FO.

Finalmente se rechazó el tendón del músculo palmaris longus en su inserción en la fascia

palmar superficial y se incidió la fascia antebraquial, se valoró su engrosamiento distal o

porción 1 del retináculo flexor y se midió desde el punto A hasta el sitio de engrosamiento

proximal. Ver Tabla 5-1.

Tabla 5-1. Resumen de longitudes medidas

1. Longitud de la palma : A - B

2. Longitud de la mano: A - C

3. Longitud de LTC +FO

4. Longitud de LTC

5. Longitud del engrosamiento de la fascia antebraquial distal

También se registraron características demográficas básicas (Edad, sexo y lateralidad de

la mano examinada).

5.5 Control de sesgos

No se presentaron sesgos de selección dado que se emplearon todos los cadáveres

disponibles para el estudio que cumplieron con los criterios de inclusión; la muestra

comprende cadáveres de variedad de edad con un porcentaje de hombres y mujeres

representativo.

Para evitar sesgos de confusión se excluyeron los cadáveres con cicatrices o distorsión

del área anatómica a evaluar.

Para evitar un sesgo de recolección, se estandarizaron los parámetros de medida, se utilizó

un calibrador electrónico digital con precisión de 0,02 mm y las observaciones fueron

hechas bajo magnificación visual 3,5x.


5.6 Análisis de datos

Se registraron los datos demográficos de cada cadáver y se tomaron las medidas de

longitud descritas. Los datos fueron almacenados en una base de datos en el programa

Excel y para el análisis de los mismos se utilizó el programa SPSS 25®.

Para los datos demográficos se hizo un análisis univariado de las variables cualitativas, las

cuales se presentan en porcentajes para caracterizar la muestra. Se realizó un análisis

determinando las medias y desviación estándar de las medidas propuestas las cuales se

presentan como promedio general junto con el intervalo de confianza del 95% para cada

medida. A su vez se determinó la proporción palma/mano y se compararon las medidas de

longitud con la longitud de la mano (longitud A-C) y de la palma (Longitud A-B)

estableciendo las proporciones entre las diferentes medidas descritas, las cuales se

presentan como porcentajes de la medida de mayor longitud con el intervalo de confianza

determinado para cada caso.

Por último, se hizo una prueba de medias para realizar una comparación de las diferencias

encontradas tanto en las medidas como en las proporciones de las mismas, para lo cual

se determinó la significancia estadística mediante el valor de p, el intervalo de confianza al

95% y el valor de Ji2.

5.7 Consideraciones éticas y conflictos de interés

Según la resolución nº 008430 de 1993 (4 de octubre de 1993) del Ministerio de Salud

Título II (de la investigación en seres humanos), Capítulo 1 (de los aspectos éticos de la

investigación en seres humanos) Artículo 11, según el cual se clasifican las investigaciones

de acuerdo al riesgo, el presente trabajo inicialmente corresponde al tipo A o investigación

sin riesgo el cual se define como sigue: “Investigación sin riesgo: son estudios que emplean

técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no

se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,

fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los

que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los

que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta”. Cuenta con el

aval del comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia.




Contamos con la aprobación por parte del departamento de investigación científica de la

Escuela de Medicina Legal y Ciencias Forenses.

Declaración de conflicto de interés: Se declara que no existen conflictos de interés ni

beneficios para ninguno de los participantes en el proyecto.

6. Resultados

6.1 Análisis univariado

La muestra incluyó 30 cadáveres, 20 hombres (66,67%) y 10 mujeres (33,3%), el promedio

de edad fue de 41,53 años con un rango de 18 a 85 años, para un total de 60 manos 30

derechas (50%) y 30 izquierdas (50%).

El promedio de longitud de las manos fue de 177,80 mm y el de la palma fue de 103,12

mm, la longitud del ligamento transverso del carpo fue en promedio de 28,10 mm con una

variación entre 15,49 y 36,53 mm. Las fibras oblicuas correspondieron a un plano más

superficial que el ligamento transverso del carpo y se encontraron profundas a la fascia

palmar superficial. Estas fibras corresponden a la contribución de la fascia tenar e

hipotenar y confluyen en el ligamento transverso del carpo en forma de “V”. A su vez estas

fibras se encuentran recubriendo el cojinete graso distal al borde distal del ligamento

transverso del carpo y el vértice de la “V” se ubicó proximal y una distancia prudente del

arco palmar superficial en todos los casos. Ver Figura 6-1 y 6-2.



Figura 6-1: Abordaje inicial

6. Resultados 25

Figura 6-1: Abordaje inicial, incisión en piel y tejido celular subcutáneo (TCS) encontrando la

fascia palmar superficial (FPS). La cual también se incide. PL palmaris longus.

Figura 6-2: Plano profundo

Figura 6-2: Plano profundo, Profundo a la FPS, encontramos las fibras oblicuas en forma de “V”

(línea punteada naranja), el cojinete graso CG, el arco palmar superficial APS. En un plano un poco

más profundo se encuentra el LTC. La línea punteada azul define el pliegue distal de flexión de la

muñeca. PL palmaris longus.

El pliegue distal de flexión de la muñeca correspondió con el borde proximal del LTC en

todos los casos. Hacia proximal se observó y midió el engrosamiento de la fascia palmar

antebraquial distal (EFAD) en un plano más superficial que el ligamento transverso del

carpo, encontrando una longitud promedio de 7,95mm +/- 0,39. Ver Tabla 6-1. Ver figura

6-3.



Figura 6-3: Apertura del retináculo flexor

Figura 6-3: Apertura del retináculo flexor a nivel proximal. A nivel distal del antebrazo se observa

una porción más engrosada de la fascia antebraquial FA. La marca azul define el pliegue distal de

flexión de la muñeca (que corresponde al límite proximal del LTC.

En las figuras 6-4, 6-5, 6-6, 6-7, 6-8, 6-9 se muestra la secuencia de disección con los

reparos anatómicos evaluados.

6. Resultados 27

Figura 6-4: Retináculo flexor a nivel proximal.

Figura 6-4: Relación del retináculo flexor a nivel proximal el cual corresponde a un engrosamiento

de la fascia antebraquial distal, se encuentra en un plano más superficial al LTC.

FPS Fascia palmar superficial. PB Palmaris brevis (insertado en la fascia palmar superficial, se

encuentra sobre la fascia hipotenar). FT fascia tenar. FHT Fascia hipoternar. PL Palmaris longus.

FR retináculo flexor, FA. Fascia antebraquial.



Figura 6-5: Ligamento transverso del carpo.

Figura 6-5: Al rechazar el tendón del palmaris longus y la fascia palmar superficial. Se observan

el ligamento transverso del carpo LTC, las fibras oblicuas FO que corresponden a contribución de

la fascia tenar e hipotenar y se insertan en el LTC. A Nivel proximal se observa el engrosamiento

de la fascia antebraquial distal EFAD.

6. Resultados 29

Figura 6-6: Fibras transversas del ligamento transverso del carpo.

Figura 6-6: LTC, se observan sus fibras transversas, se han removido parcialmente las fibras

oblicuas FO en la porción central, se observa el cojinete graso CG en el cual se ubica el arco palmar

superficial APS.



Figura 6-7: Límites del ligamento transverso del carpo.

Figura 6-7: Límites del LTC. *límite proximal.** límite distal. El límite proximal se marcó por punción

cutánea en relación al pliegue de flexión distal de la muñeca.

6. Resultados 31

Figura 6-8: Apertura del ligamento transverso del carpo.

Figura 6-8: Apertura del LTC. Fibras oblicuas FO, Nótese que el CG se encuentra justo en el

borde distal del LTC.*límite proximal.** límite distal del LTC

.



Figura 6-9: Apertura del ligamento transverso del carpo y del engrosamiento de la

fascia antebraquial distal.

Figura 6-9: Apertura del LTC Y EFAD. A nivel distal del antebrazo se observa una porción más

engrosada de la fascia antebraquial que corresponde a la porción proximal retináculo flexor FR o

6. Resultados 33

zona 1, este se encuentra en un plano más superficial al LTC. +límite proximal. ++ límite distal del

RF

La distancia entre el borde distal del LTC y el arco palmar superficial se corresponde a la

distancia entre el borde distal del LTC y la confluencia de las fibras oblicuas con una

longitud de 8,35 mm +/-0,63mm.

Tabla 6.1. Promedio de las medidas de longitud*

Medida Promedio

(mm)

Rango

(mm)

Desviación

estándar

Intervalo de

confianza 95%

Longitud de la mano

(A-C)

177,80 149-212 11,10 174,93 180,67

Longitud de la

palma (A-B)

103,12 81-126 7,78 101,11 105,13

LTC + FO 36,44 22,17-48,06 5,11 35,12 37,76

LTC 28,10 15,49-36,53 4,48 26,94 29,25

Fibras oblicuas (FO) 8,35 3,98-15,22 2,44 7,72 8,98

EFAD 7,95 3,38-10,31 1,51

7,56 8,34

*Se describen los valores promedios, el rango, la desviación de estándar y el intervalo de

confianza del 95% para cada variable.

Se encontró una proporción entre la palma y la mano de 57,97 % (IC 57,553 a 58,41); en

promedio la longitud del LTC correspondió al 15,76% de la longitud de la mano (IC15,23-



16,30%) y al 27,18% (IC 26,28-28,08) de la longitud de la palma. Tabla 6-2. Y Figura 6-

10.

Tabla 6-2. Proporciones de las longitudes medidas*

Cociente Promedio % Rango Desviación

estándar

(mm)

Intervalo de

confianza 95%

A-B/B-C 57,97 54,36-62,01 1,70 57,53 58,41

LTC/ A-C 15,76 9,39-20,04 2,07 15,23 16,30

LTC/A-B 27,18 16,48-34,80 3,48 26,28 28,08

LTC +FO/A-C 20,46 13,28-24,35 2,35 19,86 21,07

LTC +FO/A-B 35,31 23,34-42,03 4,05 35,31 36,36

EFAD/A-C 4,47 1,97-5,90 0,82 4,26 4,69

EFAD/A-B 7,72 3,35-10,21 1,45 7,35 8,10

*Proporciones de longitudes con respecto a la longitud de la palma y la mano en

porcentaje, se describen los promedios, el rango, la desviación estándar e intervalos de

confianza del 95%.

En la figura 6-10, se describen las proporciones en porcentaje de cada una de las medidas

de longitud con respecto a la mano y la palma y su relación a partir del punto A.

6. Resultados 35

Figura 6-10: Proporciones entre las medidas y la longitud de la palma y de la mano.

6.2 Análisis comparativo

Al practicar un análisis comparativo según sexo encontramos una diferencia

estadísticamente significativa p<0,05 en cuando al promedio de longitud de la mano

siendo 12,3mm menor en mujeres (IC-17,51 a -7,08), y la longitud de la palma que en

promedio fue menor en el grupo de las mujeres con una diferencia de 7,6 mm (IC-11,46 a

-3,87). Así mismo, el promedio de las medidas de la longitud del LTC, LTC + Fibras

oblicuas, y el engrosamiento proximal de la fascia antebraquial (Retináculo flexor) fue

menor en el grupo de las mujeres con una diferencia estadísticamente significativa entre

ambos sexos (p<0,05) Tabla 6-3.



Tabla 6-3. Medidas en longitud por Sexo*

Medida Promedio

Hombre

(mm) n=40

Promedio

Mujer

(mm)

N=20

Diferencia

(mm)

Intervalo de

confianza

95%

Valor p

Longitud de la

mano (A-C)

181,90 169,60 -12,3 -17,51 -7,08 <0,0001

Longitud de la

palma (A-B)

105,67

98,00

-7,6 -11,46 -3,87 0,0002

LTC + FO 38,21 32,88 -5,3 -7,77 -2,88 0,0001

LTC 29,74 24,79 -4,9 -7,05 -2,84 <0,0001

Fibras oblicuas

(FO)

8,47 8,09 -3,38 -1,72 0,96 0,5729

EFAD 8,23 7,37 -0,8 -1,6 -0,05 0,0368

*Distribuciones de los promedios de longitudes según sexo, diferencia de las mismas,

intervalos de confianza del 95% y valor de p.

Al realizar la comparación de las proporciones entre las medidas por sexo no se

encontraron diferencias estadísticamente significativas (p >0,05) entre ambos sexos, Tabla

6-4.

6. Resultados 37

Tabla 6-4. Proporciones de las longitudes medidas según sexo*

Medida Promedio

Hombre

(mm)

n=40

Promedio

Mujer

(mm)

N=20

Diferencia

(mm)

Intervalo de

confianza

95%

Valor

p

Ji2

A-B/B-C 58,08

57,73

0,35 -

23,77

25,63 0,9795 0,001

LTC/ A-C 16,34 14,59 1,75 -

20,84

18,94 0,8619 0,030

LTC/A-B 28,14

25,25 2,89 -

21,84

23,60 0,8140 0,055

LTC +FO/A-C 21,01 19,36 1,65 -

22,01

20,54 0,8823 0,022

LTC +FO/A-B 36,19 33,53 2,66 -

22,64

25,27 0,8403 0,041

EFAD/A-C 4,53 4,34 0,19 -

18,47

12,07 0,9732 0,001

EFAD/A-B 7,82 7,52 0,30 -

19,79

14,02 0,9675 0,002

*Promedios de las proporciones según sexo, diferencia de las mismas, intervalos de

confianza del 95% y valor de p.



Análisis comparativo derecho vs izquierdo

Al comparar los promedios de las longitudes según la lateralidad, no se encontraron

diferencias estadísticamente significativas entre el lado derecho e izquierdo p>0,05. Tabla

6-5.

Tabla 6-5. Medidas en longitud según lateralidad*

Medida Promedio

Derecho

(mm)

n=30

Promedio

Izquierdo

(mm)

n=30

Diferencia

(mm)

Intervalo

de

confianza

95%

Valor

p

Longitud de la

mano (A-C)

176,70

178,90 2,2 -

3,55

7,95 0,4473

Longitud de la

palma (A-B)

102,20

104,03 1,83 -

2,19

5,85 0,3666

LTC + FO 37,14 35,73 -1,4 -

4,04

1,22 0,2883

LTC 28,68 27,50 -1,1 -

3,48

1,12 0,3105

Fibras oblicuas

(FO)

8,46 8,23 -0,23 -

1,49

1,03 0,7175

EFAD 7,68 8,21 0,53 -

0,24

1,30 0,1737

*Distribuciones de los promedios de longitudes según lateralidad, diferencia de las

mismas, intervalos de confianza del 95% y valor de p.

6. Resultados 39

De igual forma no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar

las proporciones según la lateralidad de las mismas (p>0,05). Tabla 6-6.

Tabla 6-6. Proporciones de las longitudes medidas según lateralidad*

Medida Promedio

Derecho

(mm)

n=30

Promedio

Izquierdo

(mm)

N=30

Diferencia

(mm)

Intervalo de

confianza

95%

Valor

p

Ji2

A-B/B-C 57,79 58,13 0,34 -

23,27

23,90 0,9789 0,001

LTC/ A-C 16,18 15,34 0,84 -

18,19

19,84 0,9294 0,008

LTC/A-B 27,98 26,38 1,6 -

20,31

23,32 0,1737 0,019

LTC +FO/A-

C

20,97 19,95 1,02 -

19,38

21,33 0,9226 0,009

LTC +FO/A-

B

36,29 34,32 1,97 -

21,18

24,83 0,8742 0,025

EFAD/A-C 4,35 4,59 0,24 -

14,06

14,54 0,9644 0,002

EFAD/A-B 7,54 7,90 0,36 -

15,55

16,31 0,9587 0,003

*Promedios de las proporciones según lateralidad, diferencia de las mismas, intervalos

de confianza del 95% y valor de p.

7. Discusión

La patología compresiva más frecuente en el miembro superior es la compresión del nervio

mediano en el túnel del carpo y la liberación del nervio mediano a este nivel corresponde

al procedimiento quirúrgico más frecuente realizado en la mano.

El conocimiento de la extensión del LTC representa una ayuda para evitar liberaciones

incompletas que puedan perpetuar los síntomas34,35. Se ha encontrado en reintervenciones

hasta un 58% de descompresiones incompletas en los casos de STC persistente,

relacionadas de forma más frecuente con el extremo distal del ligamento, aunque también

pueden estar presentes proximalmente10,36,37.

Actualmente no se manejan relaciones antropométricas de forma rutinaria para la

marcación de los límites de seguridad en este procedimiento, por lo que se proponen

relaciones antropométricas de superficie como posible guía quirúrgica.

Pocos estudios existen al respecto y no existe un estudio similar que nos permita comparar

nuestros resultados. Hohenberger en el 2017 en un estudio cadavérico, plantea como

reparos anatómicos una línea que atraviesa las apófisis estiloides radial y cubital y otra en

el borde radial del dedo anular hasta nivel de la tercera comisura estableciendo una

longitud del 52% para lograr liberar completamente el LTC, también mencionan que el

borde proximal del LTC se encuentra 4% distal de la línea transversa entre las apófisis

estiloides17.

Correlacionado los hallazgos por anatomía de superficie, el pliegue de flexión distal de la

muñeca es un reparo anatómico del borde proximal del LTC dado que hubo

correspondencia en el 100% de los casos como expone Rotman MB25 y Chammas38, por

lo tanto, podría emplearse como punto guía en la liberación del LTC.



La longitud promedio del LTC fue de 28,10 +/-1,16 mm. Samarakoon en el 2014 encuentra

hallazgos similares con un promedio de longitud de 27mm examinando 26 manos de

cadáveres16. Johnson menciona un rango de longitud de 24 a 36 mm31.

En cuanto a las proporciones encontradas podemos decir que el límite de prudencia para

la liberación del LTC se encontraría aproximadamente en el 20% o 1/5 proximal de la

longitud de la mano y 1/3 proximal de la longitud de la palma; con respecto a la estimación

del borde distal del LTC se encontraría aproximadamente en ¼ de la longitud de la palma,

por lo que se podría estimar esta relación de forma prequirúrgica y orientar la visualización

del borde distal del LTC en descompresiones abiertas y endoscópicas. Ver figura 7-1.

Figura 7-1: Relaciones antropométricas útiles en la descompresión del túnel

carpiano.

Consideramos que existe un margen de prudencia o seguridad desde el borde distal del

LTC hacia distal de 8,98 mm +/-0,63mm. relacionado con las fibras oblicuas y el cojinete

graso (que inicia justo en el borde distal del LTC) y que determina el borde proximal del

7. Discusión 43

arco palmar superficial. En cuanto a este punto Cobb se refiere a la porción que llamamos

fibras oblicuas como ”la porción aponeurótica del retináculo flexor” con una longitud de 9,9

mm en promedio39 que se correlaciona con nuestros hallazgos; Rotman MB encontró una

distancia de 5,5 mm desde el borde distal del LTC al arco palmar superficial30.

Con respecto a la liberación proximal del retináculo flexor a nivel del engrosamiento de la

fascia antebraquial distal, si tomamos el valor promedio de su longitud y las desviaciones

estándar consideramos que la liberación debe estar por encima de 10,97 mm con lo que

sugerimos que liberando 11 mm proximal al pliegue de flexión distal de la muñeca se

lograría la liberación de la porción del retináculo flexor que podría comprimir el nervio

mediano. De igual forma si lo expresamos en proporciones la liberación proximal

correspondería al 10% o 1/10 de la longitud de la mano (A-C). Cobb relaciona esta longitud

en un valor de 13,2mm en promedio, que se encontraría en relación a nuestros

hallazgos14,39.

Finalmente, las proporciones entre las longitudes no presentaron diferencias

estadísticamente significativas independientemente del sexo y de la lateralidad, por lo que

podrían extrapolarse a la población general.

8. Conclusiones

La evaluación de la longitud del ligamento transverso del carpo mediante la anatomía de

superficie es posible mediante relaciones antropométricas de superficie. El borde proximal

del LTC corresponde al pliegue de flexión distal de la muñeca.

Planteamos la ubicación del borde distal del LTC en ¼ de la longitud de la palma en el eje

de la mano, un límite de seguridad que se encuentra en 1/3 proximal de la palma o 1/5 de

la longitud de la mano, por último, sugerimos una liberación proximal de por lo menos 11

mm de la fascia antebraquial distal a partir del pliegue de flexión distal de la muñeca.

Se deben realizar estudios clínicos que permitan la validación de estas proporciones como

guía quirúrgica.

46 Título de la tesis o trabajo de investigación

Bibliografía 47

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