In.vestigación

Evaluación de la técnica demanipuleo mínimo en recién nacidosde pretérmino con peso inferior a 1500gramos, Hospital Nacional de Niños.2004

Milena Arias-Jiménez1

Flory Solano-Blancol

Martha Fernández- Ureña3

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La supervivencia de los"recién nacidos de pretérmino(RNP) se relaciona con la existencia de las unidades decuidado intensivo neonatal (UCIN); sin embargo, la fra-gilidad de los neonatos y los cuidados que reciben enestas unidades aumentan el riesgo de complicaciones.Por tanto, se les debe ofrecer un ambiente "parecidoal útero materno", donde se favorezca tanto su des-arrollo físico como el emocional 1, Y las técnicas demanipuleo mínimo (TMM) son una opción para minimi-zar el impacto que los cuidados intensivos les acarre-an.En España y Chile existen protocolos estandarizados dela TMM. En Costa Rica se indica, pero no existe un pro-tocolo para su correcta aplicación.

Propósito de estudio: describir los conocimientos y lasactitudes del personal de la UCIN deL Hospital Nacionalde Niños (HNN), responsable del cumplimiento de laTMM en Los RNP con peso inferior a Los 1500 gramos,que fueron admitidos en LaUCIN -HNN en un período deun mes.

Objetivos: determinar si el personal de enfermería yotro reLacionado con el cuidado de los RNP con pesomenor de 1500 gramos utiliza la técnica citada.Describir mediante observación imparcial si el personalutiliza la TMM. Evaluar "las normas" para el suminis-tro de la técnica.

Tipo de investigación:prospectiva, descriptiva, no

1 MasterEnfermera de Neonatología, Hospital Nacional de Niños. SanJosé Costa Rica, PaseoColón. Correo electrónica: milearias@racsa.co.cr2 Enfermera y Terapista Respiratoria, HNN.3 Enfermera de Medicina 5 ,HNN

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intervencional, observación imparciaL guiada con unalista de cotejo.

Población: personal que dio el cuidado directo a lossujetos de estudio: médico, enfermería y serviciosauxiliares.

Variables: dependiente: técnica de manipuleo mínimo.Independiente: ruido, luz tenue, estimulación emocio-nal, descanso, sueño, confort, seguridad, peso, tiempoentre manipulaciones, duración de las mismas y edadgestacional.

Duración: un mes prospectivo. El cuidado de cada niñose observó durante ocho horas.

Análisis de los datos: Epi-info 6.

Resultados: ingresaron 5 RNP con las característicasnecesarias: edad: mínima 27 semanas y máxima 30.Peso: mínimo: 750 gramos y máximo 1340, promedio10132 gramos y moda 1020. Todos (100%)tenían indica-do en el kardex la técnica de manipuleo mínimo que seincumplió en un 100%, porque se observó manipuleoexcesivo. El 20% del cuidado no fue de rutina (lo dese-abLe). Se dio seguridad y confort entre un 40%y 60%.

Conclusión. Para mejorar la calidad de vida de los neo-natos tratados .en la UCIN~HNN, debe implementarseprotocolos de manipuleo mínimo.

Palabras clave: Cuidado neonatal, enfermería, per-sonal de salud.

The survival of those reeentLy born ones of pretermino

~

(RNP) she/he is related with the existence of the units"f~~"C'i~~~""of care intensive neonatal (UCIN); however, the fragi-"'",lit Y of the neonates and the cares that you/they recei- La técnica de manipulación mínima aplicada en elve in these units the risk of potential complications RNP, es un tema casi no investigado. En (España yincrease. Therefore, a similar atmosphere should be Chile)2 existen protocolos estandarizados para el cui-offered to the maternal uterus", where it is favored it dado de enfermería neonatal; pero no se encontrarondevelops physically and emotionally 1. The techniques evidencias científicas en lo concerniente a su cumpli-of minimum manipulation are an option to minimize miento, ni de la indicación o del impacto del uso dethe impact that the intensive cares carry them. la técnica en lo referente a la morbilidad y mortali-In Spain and Chile standardized protocols of this tech- dad de este grupo de pacientes. En Costa Rica nonique existo In Costa Rica it indicates but, a protocol existen protocolos que describan cómo debe aplicar-doesn't exist for its correct application. se dicha técnica, aunque es indicada tradicionalmen-

te.En el HNN la técnica se registra en el plan de cuida-dos de enfermería (kardex), y se narra en los manua-les de atención del RNP, pero no existen protocolos.Tampoco se han realizado observaciones de cómo selleva a cabo el cuidado, ni se ha evaluado la TMMaplicada al grupo estudiado. Además, se desconocíasi las técnicas se realizaban conforme se describen,así como, el efecto que tenían en la salud del pacien-te: supervivencia, disminución de la estancia hospi-talaria, y condiciones de egreso.

Study purpose: to describe the knowledge and theattitudes of the personal de the UCIN of the NationalHospital (HNN), responsible for the execution of thetechnique of minimum manipulation in RNPwith infe-rior weight to the 1500 grams that are admitted in theUCIN -HNN in a prospective period of one month.

Objectives: to determine if the infirmary personneland other related with the care of the RNPwith weightsmaller than 1500 grams use the mentioned technique.To describe if the personnel uses the manipulationtechnique. To evaluate "the norms" for the supply ofthe technique.

Investigation type: prospective, descriptive, noninterventional, impartial observation guided with a listof I compare.

Population: personal that gave the direct care to thosesubject of study: doctor, infirmary and auxiliary servi-ces that gave.

Variables: clerk: technique of minimum manipulation.Independent; noise, light delicate emotional stimula-tion, I rest and dream, comfort and security, weight,time between manipulations and duration of the sameones and age gestational. Duration: a prospectivemonth. The care of each boy was observed during eighthours. Analysis of the data: Epi-info 6.

Results: 5 RNPentered with the necessary characteris-tics: age:minimum 27 weeks and maximum 30. Weight:minimum: 750, grams and maximum 1340, I avera¡;¡e10132 grams and fashion 1020. All (100%) they had indi-cated in the carder the technique of minimum manipu-lation.

Conclusion. For better the quality of life of the neona-tes tried in the UCIN - HNN protocols of minimum mani-pulation should be implemented.

Words key: taken care neonatal, infirmary, personal ofhealth.

Se describen las dife?éncias profundas que existenentre el ambiente intrauterino y el ofrecido a losneonatos en las UCIN. El primero es líquido, caliente,oscuro, se mueve rítmicamente, emite sonidos monó-tonos y amortiguados y proporciona el sostén adecua-do para adquirir la posición de fléxión. El segundo esruidoso, muy claro, donde el sueño es interrumpidofrecuentemente, persiste el riesgo de intervencionesdolorosas para el RNP,las superficies de apoyo (pare-des de la incubadora) son duras y por la fuerza de lagravedad el niño adopta la postura en extensión. Elmedio no le ayuda al paciente, " ... porque los prema-turos y los recién nacidos a término enfermos noestán preparados para responder de una maneraorganizada a las agresiones relacionadas con el cui-dado ... "3

El nacimiento prematuro se vincula con "riesgo altode sufrir secuelas: comportamiento, aprendizaje,integración social; asimismo, problemas visuales,auditivos y neurológicos". Las secuelas, por tradi-ción, se atribuyen a la inmadurez y a patologías quesufren los neonatos; pero se cree que el cerebro delniño, por inmaduro y en proceso de desarrollo, sedaña al enfrentar las agresiones ambientales conti-nuas" 3.

El desarrollo de la neonatología permitió atender lasnecesidades físicas de los recién nacidos enfermossin importar la complejidad de la patología quesufren, sin embargo, se ha dado atención menor aldesarrollo emocional del paciente.El beneficio de la aplicación de TMM es evidente por-

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que" ... manteniendo a los niños con respirador en unambiente óptimo similar al uterino: bastantesemioscuro, silencioso y con la posición apropiada,prácticamente desaparece la necesidad de seda-

~ , " 2c¡on ....Según describe Sparshott2 "todos los "cambiosambientales" deben proporcionar:

1-Seguridad ambiental: temperatura, humedad,ruido y luz acorde con la edad gestacional del neona-to.

2-Confort: permanecer aliviado. Si sufre dolor seusan medidas farmacológicas y de consuelo.

3-Postura: flexionado (respetar sus preferencias).Recibir soporte alrededor del cuerpo para no sentir-se "perdido" dentro de la incubadora".

4-Desarrollo adecuado: crecer y aprender. En cier-tos momentos precisarán "mínima manipulación"pero en otros, contacto y estímulos frecuentes.

5-Comunicación e interacción: expresar sus necesi-dades para que se le satisfagan. Se requiere cuidadoindividualizado y el conocimiento del niño.

6-Descanso y sueño: no puede "curarse" ni "des-arrollarse" si sufre, una media de 100 interrupcionesdel sueño al día. El respeto de los períodos de sueñoes fundamental para la organización del sistema ner-vioso central.

7-Muerte digna: cuando la muerte parece inevitablerequiere todas las medidas de confort y consuelohasta el final 2.

S-Participación de los padres en el cuidado delniño: el futuro del niño dependerá de la calidad desu relación con sus padres, la que se favorece cuan-do participan en su cuidado.

9-Ambiente óptimo: luz tenue, ambiente silencioso,posición adecuada y mínima manipulación.

La luz: como feto vivía dentro de una cavidadmuy débilmente iluminada, en cambio, la luz enla UCIN es brillante y sólo cambia de intensidadcuando es de noche. Además, fototerapias y focosincrementan la intensidad de luz hasta cuatroveces por encima del nivel recomendable para elojo adulto. Existe alguna evidencia de que laexposición a la luz muy intensa puede producirdaño en el ojo inmaduro. Los estudios acotan quela disminución de la intensidad de luz facilita eldescanso, mejora los patrones de comportamien-to, aumenta los períodos de sueño, disminuye la

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actividad motora, regula la frecuencia cardiaca,las fluctuaciones de la tensión arterial y favorecela ganancia de peso.Un ambiente de semioscuridad para el confort enel período agudo se logra cuando: 1) la incubado-ra se cubre con unas mantas proporcionadas -incluso- por los padres, y 2) el trabajo se realizacon iluminación mínima (los sistemas de monitori-zación modernos ayudan).

El ruido: las paredes de la incubadora funcionancomo un aislante de la voz humana, y sirven decaja de resonancia para los ruidos metálicos ymecánicos que se producen en la unidad. Losniños se exponen a un nivel de ruido entre 50 y 90decibeles (dB) por el motor de la incubadora. Porotro lado, las voces, alarmas de monitores,radios, bombas de perfusión y apertura y cierre delas puertas de la incubadora generan ruido cercade 120 dB. El ruido de las alarmas debe reducirse,los contactos con los niños deben ser silenciosos,las puertas de la incubadora se abrirán y cerraráncon cuidado, no se conversará alrededor de losniños porque el prematuro carece de la organiza-ción requerida para enfrentar simultáneamentemás de un estímulo. Por tanto, en la UCIN el ruidose debe medir: incubadoras y entorno.

- La posición: el feto adquiere la postura en fle-xión. Cuando se nace prematuro los músculos nohan adquirido el tono adecuado y por gravedadse adopta una postura en extensión, que es dife-rente, a la 'que hubiera adquirido in útero. Laextensión dificulta la evolución motora y causaalgunas de las hipertonías transitorias de miem-bros inferiores y retracciones escapulares. Si sepriva de la flexión de los miembros superiores,se dificulta las actividades mano-boca y elencuentro con la línea media, que son funda-mentales para la organización del sistema ner-vioso central y su desarrollo. La posición enprono es la ideal: permite la flexión, facilita elencuentro con la línea media, estabiliza la víaaérea (mejora la oxigenación, ventilación y elpatrón respiratorio) y facilita el control de tem-peratura (la superficie expuesta es menor). Laposición supina requiere la flexión y la cabezaen la línea media, postura que evita el aumentoimportanteHde las' presiones intracraneales:E:nel útero vivió rodeado por las paredes uterinasque le sirvieron de apoyo y de punto de referen-cia durante los movimientos fetales, seguridadque por nacer prematuro pierde, pues, es colo-cado en la incubadora. La pérdida le causa inse-guridad, aumento de la actividad motora, mayorgasto calórico e irritabilidad. El empleo derollos (toallas o mantas) simula las paredes ute-

rinas, le da confort y seguridad y mantiene laflexión. También, las camas de agua o colchonesy almohadas de gel aumentan la comodidad yfacilitan el crecimiento. La cabeza necesita unlecho blando (bolsas de suero poco llenas) paraevitar la deformación. El moldeamiento cefálicodificulta la integración social y el vínculo con lospadres, porque ellos suponen, que es una defor-midad.-Mínima manipulación y estimulación suplemen-taria. Para su desarrollo requiere períodos de"mínima manipulación" seguidos de contactosfrecuentes.Para el niño enfermo grave, la interrupción delos períodos de sueño es equivalente a una agre-sión que provoca alteración fisiológica y psíqui-ca (período de desorganización) que requieretiempo, oxígeno y calorías para superarse.-Varios estudios han demostrado que las inte-rrupciones continuas del descanso aumentan losperíodos hipóxicos, las pausas de apnea, el con-sumo de oxígeno, situación que incrementa lapresión intracraneal y genera gasto para su ajus-te emocional.-Las acciones individualizadas de mínima mani-pulación deben coincidir en el tiempo: explora-ciones, toma de muestras y otras. La sincroníaayuda a estabilizar al neonato grave y a su des-arrollo.-Si el paciente se hace crónico, se mantienen loscontactos frecuentes y el estímulo. Es importan-te que los padres participen durante los contac-tos para que lo consuelen después de las técni-cas agresivas, porque se favorece la uniónpadres-hijo.-En el cuidado del paciente crónico es muyimportante que intervengan un número reducidode personas, para favorecer la socialización 2.

Se partió de la preg~~tQ., ¿en la UCIN-HNN, las TMMrecomendadas para el manejo del RNP cuyo peso esinferior a 150 gramos, son utilizadas por el personalenfermería y todo el personal que lo interviene?Se identifican los conocimientos y actitudes del per-

.."~.9nalde la Unidad.de. UClN-HNN, en lo referente alcumplimiento de la "TMM" aplicada a la poblacióndurante un mes.

Planteamiento del problema. Ante los contrastesque existen entre el ambiente intrauterino y elextrauterino (UCIN), el estrés que sufren los neona-tos en estado de salud crítica y la existencia de unaTMM, se observó si dicha técnica se aplicó en la aten-ción del RNPcuyo peso era menor de 1500 gramos en

la unidad de cuidado intensivo neonatal.

Justificación. Según la literatura 1,2 ,3 en hospitalesextranjeros se reportó la existencia de protocolos deTMM, pero no se hallaron estudios de su aplicación,ni evaluaciones de los cuidados realizados a pacien-tes aplicándola, tampoco, el efecto de la técnica enla calidad de vida de los supervivientes. Además, sedesconocía cómo se aplicaba en la UCIN - HNN la TMMen RNP menores de 1500 gramos.

Objetivo general: Determinar si en la UCIN -HNN elpersonal de enfermería y el relacionado con el cuida-do del RNP utiliza las TMN en niños con peso inferiora 1500 gramos.

Objetivos especificas: 1) identificar medianteobservación imparcial si el personal del servicio deNeonatología-HNN utiliza las TMM en pacientes conpeso menor de 1500 gramos y 2)evaluar "normas" delmanipuleo mínimo en pacientes con peso inferior a1500 gramos.

Sujetos y métodos. Estudio descriptivo, no interven-cional y prospectivo. La población fue el personalencargado del cuidado directo al total de los RNPconpeso menor de 1.500 gramos admitidos en el Serviciode Neonatología durante 1 mes: médico, enfermeríay servicios auxiliares. El instrumento fue una lista decotejo para medir los parámetros internacionalmen-te de la TMM.

El requisito de inclusión fue la "técnica de maniouleomínimo" indicada por escrito. Se observó el cuidadode cada paciente por un período de 8 horas (turno deenfermería). Tanto investigadoras como colaborado-ras participaron en la recolección de los datos y losrecursos empleados fueron propios.

Variables. DeDendiente: Técnica de manipuleomínimo. IndeDendientes: ruido, luz tenue, estimu-lación emocional, descanso y sueño, confort y segu-ridad. Además, peso, tiempo entre cada manipula-ción, duración de las manipulaciones, edad gesta-cional.Los datos se elaboraron con el programa Epi-lnfo6 .Las variables continuas se analizaron como medianay con sus rangos, mientras que las variables discre-tas, como distribuciones porcentuales.El proyecto cumplió con las disposiciones ético-científico institucionales (CCSS) y nacionales. Laidentidad de los observados fue anónima. Las inves-tigadoras salvaguardaron la identidad de los partici-pantes. No se intervino a los recién nacidos, ni a susfamiliares, ni se pidió el consentimiento informadoal personal observado para evitar el sesgo.

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fuente. Unidod de Cuidodo Intensivo Neonotol del HNN.

29%

E Cuidados Enfermería no rutir"lorio$

O Se despierta bruscamente

fi!l Favorecer el apego materno

GRÁFICO N° 1

CUIi)ADOS QUE FAVORECEN LA COMUNICA~lpr~t§N El;.RNI1

·····uNi~~,~"DE~~'B~g~41~I~!'I.~'voNEó'NATAly'HÑN2003.

Obsérvense los siguientes gráficos:

>':';i;i~~{~~.:A pesar de que en er~tudio la incidencia de neo-natos con las características estipuladas y en eltiempo observado fue de 5, los datos fueron sufi-cientes para evidenciar que, aunque la TMMestabaindicada, la misma no se cumplió conforme se des-cribió en el marco teórico. La inobservancia de las7 normas de seguridad, comodidad, confort ysoporte emocional, se relaciona con la tendenciahacia el apego del cuidado rutinario, también, aldesconocimiento de todo el rigor y los beneficiosque la técnica aporta a los supervivientes.El cuidado de enfermería debe centrarse en elcliente, más cuando el sujeto de atención, por suinmadurez biológica y emocional es tan vulnerable.Se debe aprender a interpretar las necesidadestotales del paciente neonato, a suspender unaintervención cuando el bienestar del niño lo requie-ra. La rigidez de horarios de trabajo, si bien escierto, ayudan a sacar la tarea, también suelen las-timar al neonato que necesita tranquilidad y tiem-po para recuperarse de un cuidado o procedimien-to doloroso e incómodo.

decidos se retiraron en el 20%.Todo el personal (100%) pesó a los pacientes, fomen-tó el apego materno (57%), realizó estímulos suavesen pausas apneicas (60%); los protegieron de la luz,se permitió que el niño se acerque sus manos a lacara y usó medidas para limitarle el movimiento(40%); lo sujetó para realizarle procedimientos (20%)pero nadie realizó caricias cíclicas (100%).

Análisis de los resultados El estudio se realizó en laUCINdurante el mes de marzo del 2004: ingresaron 5RNP con edades gestacionales mínima de 27 y máxi-ma de 30 semanas; los 5 niños (100%) tenían escrito(kardex) la indicación la TMM.A todos (100%) se lesevaluó prospectivamente durante el mes. El peso delos niños fue: mínimo de 750 gramos, máximo de1340, el promedio de 1012 gramos y la moda de 1020.Mediante la observación se evidenció que: antes

después del cuidado directo de los niños todo el per-sonal (100%) se lava las manos muy bien; el tuboendotraqueal se les mantuvo con buena estabilidaden un 80%. Se disminuyó la pérdida de calor de losneo natos durante las intervenciones cubriéndoloscon un cobertor plástico en un 60%, y en igual por-centaje (60%) se les protegió de la luz, pero en un40% no recibió estos cuidados. La aspiración desecreciones se efectuó en forma rutinaria. Durante lasucción de secreciones por el tubo endotraqueal seutilizó una presión de aproximadamente 80-100 milí-metros de mercurio.El protocolo incluye siete normas de seguridad quedel todo no se cumplieron en un (100%): 1) asistenciadurante toma Rayos X, 2) uso de material estéril, 3)material precalentado, 4) manejo de medidas paraevitar ruido, 5) uso de señales de silencio, 6) bañolunes, miércoles y viernes y 7) succión rutinarianariz-boca.La ayuda a los padres para el vínculo afectivo con suhijo (apego) y la expresión de las necesidades (tocar-los y hablarles), se dio en un 57%de los casos y en el43% no.Un 80% de los cuidados de enfermería observadoscalificaron como rutinarios (no planificados de acuer-do a la TMM)y en un 40% de casos, los niños se des-pertaron bruscamente para atenderlos. En un 100%se cerró la puerta de las incubadoras con suavidad,pero sólo en un 40%los procedimientos se efectuarona través de las incubadoras. El tiempo de la manipu-lación fue limitado con un rango de 10 a15 minutos.Los movimientos se evidenciaron en un 20%, y nadie(100%) utilizó material precalentado para cuidadodel neonato.En lo relacionado a medidas de confort y alivio deldolor (farmacológicas, consuelo, cuidando de la pos-tura, respeto a las preferencias y soporte al cuerpo),a un 60% de los pacientes se les evitó el dolor admi-nistrándoseles algún tipo de medicamentos (fen-tanyl, ketamina, entre otros), la punción venosa fuemínima, porque la mayoría estaban con vías umbili-cales. En un 60%se protegió las zonas de roce (cabe-za, pabellones auriculares) con guantes inflados conagua y cambios de posición. El uso de rollos o nidospara: limitar los movimientos, simular las paredesuterinas, confort, seguridad y mantener las posturasen flexión se cumplió en el 40%; los adhesivos hume-

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Se observa la magnitud de incumplimiento de la TMMen atención del RNPcon peso menor de 1500 gramos.En un 43%se descuidada el fomento del apego mater-no, persiste la cultura del trabajo por rutina en el83% y los neonatos sufren interrupción del sueño enun 71%. La rutina impide el trabajo personalizado yacorde con las necesidades del paciente que requie-re descanso, crecer, desarrollarse y disminuir suestrés.Llama la atención, que el fomento al apego mater-

no tenga una oportunidad de mejora equivalente aun 43%, lo que evidencia la necesidad de evaluarcómo se puede aprovechar al máximo las visitas delos padres.

GRÁFICO N° 2

Fuente: Unidad de Cuidada Inlens;va Neana!al del HNN.

Se observa la frecuencia (20%, 40% Y 60%) en que losniños se protegen de algunas situaciones estresantesacarreadas por los procedimientos. El porcentaje esmenor conforme se aleja de la TMM.Si se aplicará laTMMlas cifras deberían tender a un 100%, dato dese-able, porque con el auge de la neonatología seaumenta la supervivencia de los RNP.

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En el ambiente d~·"t~'"UCIN debe disminuirse lasfuentes de estrés para el neonato: colocar rótulosalusivos al silencio en la entrada, aplicar medidasde protección de la luz, evitar manipulación inne-cesaria y ruidos fuertes como conversaciones envoz alta cerca del paciente, responder rápidamen-te a las alarmas de los equipos, reducir el sonidodel teléfono e intercomunicadores y retirar el

exceso de agua del circuito de respirador.

~ Ajustar los procedimientos a las necesidades delpaciente, mediante la planificación individualiza-da e integral del cuidado.

~ Durante las intervenciones: usar material preca-lentado, cubrirlo con un cobertor plástico y succio-nar las secreciones, según normas establecidas yestipuladas en la TMM.

• Promover en el1 00% de los RNun crecimiento ydesarrollo óptimo mediante el control de las nor-mas de seguridad acorde con la TMM.

• Asegurar que todo el personal de la unidadconozca y aplique las normas de seguridad relacio-nadas con la TMM.

• Estimular el proceso de desarrollo de RNP: adap-tar la rutina hacia sus necesidades; valorarle elnivel de madurez, el riesgo de complicaciones porlos procedimientos y agrupar la atención en perío-dos breves.

@) Dejarlo dormir y descansar para protegerlo de lafatiga. Facilitar el paso de la etapa de sueño haciala de vigilia con estímulos táctiles suaves.

e Incentivar en el personal y padres de familia elcontacto piel a piel, madre-hijo prematuro, por-que beneficia el desarrollo orgánico y emocionaldel RNP, además, crea un vínculo sólido entrepadres e hijos.

e Durante la realización de los procedimientos:observarlo por signos de estrés y detenerse si semanifiestan; dejar que transcurra tiempo entreprocedimientos para que el RNPse reorganice y secalme. Usar la succión no nutritiva (chupeta)cuando esté despierto o recibe procedimientosdolorosos o estresantes.

G Mantener la piel íntegra (sin lesiones físicas):uso de protectores o barreras cutáneas: cambiarde posición cada 2 o 3 horas de acuerdo con laestabilidad del recién nacido; colocarlo sobre col-chones de agua y proteger las zonas de roce o mássusceptibles de sufrir presión.

• Proporcionarle nidos y posturas en flexión atodos (100%)los RNPque ingresen a la Unidad paramejorar la evolución motora y su desarrollo gene-ral, además, mantenerlo en un ambiente térmiconeutro y masajearle suavemente las extremidadesy el cuerpo durante los cuidados generales.

e Reducir las luces por determinados períodos;cubrir las incubadoras para que el ambiente seamas oscuro.

" Recordar que al promover la lactancia maternase fortalece el apego materno.

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.,,~~.

Al Dr. Carlos Castro Herrera4 por su asesoramientodurante el proceso investigativo y a todas las perso-nas que de una u otra forma ayudaron.

l. Citada

1.Ballesteros, López, Rosa M y otros. Cuidados de enfermería enrecién nacidos con Deso menor de 1000 I!ramos. 1999, en:http://www.geocities.com/neopuertomonttlrnmenor1 OOOgrs.html

2.. C.R. Pallás Alonso1, yO. Gutiérrez Argul. El ambiente en cuida-dos intensivos neonatales http://www.aeped.es/anales/anales96-

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<111....DE<11'[ji5<1,"UC2~VlOUZW<1,C2w~"Wl.L.

~ 4 Dr. Jefe de la Unidad de Neonatologia, HNN.

30-

99/suma/voI47/47-6/47-6-11.pdf

3. Alfaro, Briansó Braulio, Dr. Manual Dara la atención del reciénnacido de alto riesl!O, Spi. San José, 1999

11.Consultada

León Santana, M José y Corujo López, M Carmen. Cuidados deenfermería v estabilidad físiolóllica en el R.N. de extremado baioDeso.En:http://www.geocities.com/neopuertomonttl rnextbajopeso. html

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