EVALUACIÓN Y USO DE EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA … · evidencia, el Centro Europeo para el Ambiente...

EUR/00/5020369 E68940

OMS – Oficina Regional Para EuropaCentro Europeo para el Ambiente y la Salud

División de Bilthoven

EVALUACIÓN Y USODE EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA

LA EVALUACIÓN DE RIESGOS AMBIENTALESPARA LA SALUD

Documento Guía

Traducido por el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Ciencias delAmbiente (OPS/CEPIS)

2001

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SALUD EN EUROPA21 META 10

UN AMBIENTE FÍSICO SALUDABLE Y SEGURO

En el año 2015, las personas de la Región vivirán en un ambiente físico másseguro, con exposición a contaminantes peligrosos para la salud en niveles

que no excedan las normas aceptadas internacionalmente.

(Meta adoptada por el Comité Regional para Europa de la OMS en su cuadragésima octavasesión, Copenhague, setiembre de 1998)

SALUD EN EUROPA21 META 19

INVESTIGACIÓN Y CONOCIMIENTO PARA LA SALUD

En el año 2005, todos los Estados Miembros deberán tener sistemas deinvestigación, información y comunicación sobre salud que apoyen mejor la

adquisición, utilización eficaz y difusión de conocimientos para apoyar elobjetivo de salud para todos.

Palabras claves

SALUD AMBIENTALEVALUACIÓN DE RIESGOS AMBIENTALES PARA LA SALUDCOOPERACIÓN INTERNACIONALMEDICIONES EPIDEMIOLÓGICASGUÍAS

WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPEWHO European Centre for Environment and HealthBilthoven DivisionPO Box 10, NL-3730 AA De Bilt, Netherlands

La traducción de este documento ha sido realizada por el Centro Panamericano de Ingeniería Sanitaria y Cienciasdel Ambiente (OPS/CEPIS), agencia especializada de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). ElCEPIS se hace responsable por la precisión de esta traducción.

______________________________________________________________________© Organización Mundial de la Salud, 2000La Oficina Regional para Europa de la OMS se reserva todos los derechos de esta publicación. Sin embargo, eldocumento puede ser reseñado, resumido, reproducido o traducido a otros idiomas (pero no con fines lucrativos nicomerciales) siempre que se reconozca la fuente. Se deberá solicitar la autorización de la Oficina Regional para Europa dela OMS para el uso de su logotipo. Los autores son responsables de las opiniones expresadas en el documento.

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RESUMEN

Cada vez se usa más la evaluación de riesgos ambientales para elaborar políticas desalud ambiental, tomar decisiones sobre salud pública, establecer regulacionesambientales y planificar la investigación. La credibilidad de la evaluación de riesgosdepende en gran medida de la solidez de la evidencia científica en la que se basa. Porlo tanto, es imperativo que los procesos y métodos para evaluar la evidencia y estimarlos riesgos para la salud sean claros y explícitos y fundamentados en teorías yprácticas epidemiológicas válidas.

Este documento presenta las Guías de la OMS sobre la evaluación y uso de laevidencia epidemiológica para la evaluación de riesgos ambientales para la salud. Elprincipal público objetivo de las Guías está conformado por los grupos de revisión deexpertos que la OMS (u otra organización) pudiera convocar en el futuro para evaluarevidencia epidemiológica sobre los efectos de los factores ambientales en la salud.

Estas Guías identifican un conjunto de procesos y métodos generales para evaluar lainformación epidemiológica disponible de una manera clara, consistente y explícita.Las Guías también deben ayudar a la evaluación de estudios epidemiológicos conrespecto a su capacidad de apoyar la evaluación de riesgos y, en consecuencia, elmanejo de riesgos. Las revisiones por expertos en concordancia con dichas guíasexplícitas haría que la evaluación de riesgos y los posteriores procesos de manejo deriesgos y comunicación de riesgos sean más fáciles de entender y tengan mayorprobabilidad de ser aceptados por los encargados de elaborar políticas y por elpúblico. También haría que las conclusiones obtenidas a partir de las revisiones seanmás fácilmente aceptables en las futuras guías de la OMS y otras recomendaciones ybrindaría una base más racional para fijar las prioridades de las investigacionesfuturas.

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN..............................................................................................................................................1

2. ALCANCES Y PROPÓSITO .........................................................................................................................2

3. PROCESO............................................................................................................................................................4

4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..........................................................................................5

4.1. RECOMENDACIONES GENERALES .................................................................................................54.2. RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN DE EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICAQUE SE USARÁ EN LA CARACTERIZACIÓN DE PELIGROS PARA LA SALUD.......................64.3. RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS PARA LAEVALUACIÓN DE IMPACTO EN LA SALUD ........................................................................................9

ANEXO 1. LISTA DE MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO..................................................... 14

ANEXO 2. LISTA DE REVISORES .............................................................................................................. 15

ANEXO 3. INFORMES DE LA DISCUSIÓN EN LOS SUBGRUPOS DE TRABAJO.................. 16

A3.1. EVALUACIÓN DE EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA LA Caracterización dePeligros para la Salud........................................................................................................................................16

Introducción................................................................................................................................................. 16Revisión sistemática de evidencia epidemiológica para la Caracterización de Peligros para laSalud.............................................................................................................................................................. 16Componentes de las revisiones de la evidencia epidemiológica en una Caracterización dePeligros para la Salud ............................................................................................................................... 19Rol del Principio de Precaución.............................................................................................................. 26

A3.2. EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA PARA LA Evaluación deImpacto en la Salud ..........................................................................................................................................27

Introducción................................................................................................................................................. 27“Causalidad” - ¿Un requisito para la Evaluación de Impacto en la Salud ? ................................. 28Diez recomendaciones para la Evaluación de Impacto en la Salud ................................................. 29Discusión y ponderación de los resultados generales.......................................................................... 39Mejora en los estudios epidemiológicos para la Evaluación de Impacto en la Salud .................. 39

REFERENCIAS ................................................................................................................................................... 41

WHO Guidelines on Assessing and Use of Epidemiological Evidence for EHRA

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1. Introducción

La contribución de la evaluación de riesgos ambientales para la salud se hace cada vezmás evidente en la elaboración de políticas, la toma de decisiones sobre salud pública,el establecimiento de regulaciones ambientales y la planificación de la investigación.También desempeña frecuentemente un papel importante en el análisis de costo-beneficio y la comunicación de riesgos. Su credibilidad depende en gran medida de lasolidez de la evidencia científica en la que se basa. La epidemiología, la toxicología,la medicina clínica y la evaluación de la exposición ambiental contribuyen coninformación a la evaluación de riesgos.

Sin embargo, los estudios epidemiológicos desempeñan un papel excepcional en laevaluación de los riesgos para la salud que plantean los factores ambientales. Adiferencia de los experimentos en laboratorio, la epidemiología brinda evidenciabasada en estudios de poblaciones humanas bajo condiciones del mundo real. Elloevita en gran medida la extrapolación entre especies y niveles de exposición, algonecesario cuando se usan datos provenientes de experimentos con animales y quegenera grandes incertidumbres. Además, la epidemiología con frecuencia hacontribuido al reconocimiento de nuevos riesgos, lo que ha estimulado nuevasinvestigaciones e identificado nuevas áreas para las acciones en el área de la saludpública. Existe mucha literatura sobre las contribuciones de la epidemiología a laevaluación de los riesgos para la salud (véase, por ejemplo, NRC 1983; Gordis 1988;Federal Focus, Inc. 1996; Hertz-Picciotto I. 1995; Samet y Burke 1998). Sin embargo,los estudios epidemiológicos que reportan asociaciones entre mediciones de la saludde las poblaciones y la presencia de factores de riesgo en el ambiente frecuentementeson difíciles de interpretar (Neutra y Trichopoulos 1993, Taubes 1995). Por lo tanto,es necesaria una evaluación cuidadosa de toda la evidencia epidemiológica existentecomo parte del proceso de evaluación de riesgos.

Las revisiones de las investigaciones de epidemiología ambiental que realizan lasentidades reguladoras y de salud pública deben basarse sólo en grupos de revisión deexpertos a fin de evaluar la evidencia, extraer conclusiones sobre la existencia deriesgos para la salud y estimar la magnitud de los correspondientes riesgos para lasalud. Estas revisiones por expertos pueden usarse luego para apoyar acciones quesean difíciles y costosas. Por lo tanto, es imperativo que los procesos y método usadospara evaluar la evidencia y estimar los riesgos para la salud sean claros y explícitos yestén basados en teorías y prácticas epidemiológicas válidas.

Para mejorar la metodología usada por los grupos de expertos que revisan laevidencia, el Centro Europeo para el Ambiente y la Salud de la Organización Mundialde la Salud, OMS, División de Bilthoven, en colaboración con el ProgramaInternacional sobre Seguridad Química inició el proyecto “Aceptación de evidenciaepidemiológica para la Evaluación de Impacto en la Salud”. Los resultados de dichoproyecto se resumen en el presente informe.

Este proyecto ha sido financiado mediante una donación especial de la Agencia Suizapara el Ambiente, los Bosques y los Paisajes, la cual recibe un especialagradecimiento de nuestra parte.


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2. Alcances y propósito

El propósito de este proyecto es elaborar guías que identifiquen un conjunto deprocesos y métodos generales para evaluar la información epidemiológica disponiblede una manera clara, consistente y explícita. Las guías también deben ayudar aevaluar los estudios epidemiológicos con respecto a su capacidad para apoyar laevaluación de riesgos y, en consecuencia, su manejo.

Las revisiones por expertos en concordancia con dichas guías explícitas harían que laevaluación de riesgos y los posteriores procesos de manejo y comunicación de riesgosse entiendan más claramente y tengan mayores posibilidades de ser aceptados por losencargados de elaborar políticas y por el público. Desde el punto de vista de la OMS,también harían que las conclusiones de los revisores se adapten más fácilmente comobase para futuras guías de la OMS y otras recomendaciones y orientarían elestablecimiento de prioridades en la investigación futura.

Este proyecto se centra sólo en métodos para la evaluación y el uso de evidenciaepidemiológica con el fin de evaluar los riesgos para la salud. Sin embargo, esto nodebe interpretarse como que sólo los estudios epidemiológicos son importantes. ElGrupo de Trabajo y la OMS consideran que los datos toxicológicos, clínicos y deotras áreas de investigación desempeñan un papel vital en la caracterización de lospeligros para la salud y en la estimación de los riesgos y pueden constituirse, ante laausencia de datos epidemiológicos adecuados, en la única base para dichasactividades.

Con frecuencia es necesario tomar acciones de salud pública (por ejemplo, lareducción de la exposición de la población a un posible peligro o incluso laeliminación de éste del ambiente humano) aun cuando la evidencia científica seainsuficiente. Los miembros del Grupo de Trabajo concuerdan mayoritariamente enque el Principio de Precaución debe desempeñar un papel importante en las accionesde salud pública cuando exista incertidumbre.

El proyecto considera dos actividades diferenciadas dentro de la evaluación de riesgospara la salud: La Caracterización de Peligros para la Salud y La Evaluación deRiesgos para la Salud. Ellas guardan correspondencia con los componentes de laevaluación de riesgos definidos por el Consejo de Investigación Nacional de losEstados Unidos (NRC) y la OMS (NRC 1983; OMS 1999).

• Caracterización de Peligros para la Salud: Implica la identificación depeligros ambientales mediante la recopilación, evaluación e interpretación deevidencia disponible de la epidemiología y otras disciplinas científicas respecto ala asociación entre un factor ambiental y la salud humana.

• Evaluación del Impacto Ambiental en la Salud implica la cuantificación de lacarga que impone sobre la salud una exposición ambiental en una poblaciónespecífica.

La Caracterización de Peligros para la Salud incluye la identificación de peligros, asícomo elementos de las etapas de evaluación dosis-respuesta del paradigma deevaluación de riesgos del NCR, por lo menos en la medida que se apliquen a estudios


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epidemiológicos. La Evaluación de Impacto en la Salud combina las etapas deevaluación de la exposición, evaluación dosis-respuesta y caracterización de riesgosdel paradigma de evaluación de riesgos del NRC y la OMS. Así, las dos etapas sesuperponen y entrelazan.

Este proyecto se centra en la evaluación y el uso de evidencia epidemiológica paradeterminar la asociación entre factores ambientales y la salud. Esta evidencia se usapara apoyar la evaluación del impacto que tienen en la salud ciertas exposiciones. Porlo tanto, la Evaluación de Impacto en la Salud discutida en este informe no essinónimo del concepto más amplio de evaluación de los “impactos causados poracciones específicas en la salud de una población definida”. La última es unaherramienta emergente para la elaboración de políticas de salud pública basadas enevidencias. Puede aplicarse a una amplia gama de acciones, políticas o proyectossobre varios determinantes de la salud, como factores del comportamiento, problemassocioeconómicos o reformas del sistema de atención de la salud. La Evaluación deRiesgos Ambientales para la Salud, con su metodología bien establecida, es unacontribución significativa al concepto más amplio de Evaluación de Impacto en laSalud (Scott-Samuel 1998).

Los alcances y el propósito del proyecto con respecto al público objetivo y a los temasque tocará se han detallado de la siguiente manera:

• El público objetivo de estas guías son los grupos de revisión de expertos que laOMS (u otra organización) convoque en el futuro para evaluar evidenciaepidemiológica sobre los efectos de los factores ambientales en la salud.

• El Grupo de Trabajo convocado para realizar este proyecto consideró que su papelera el de suministrar a los futuros grupos de revisión recomendaciones yprincipios generales para realizar dichas evaluaciones, más que suministrarfórmulas o listas de “métodos aprobados”.

• El Grupo de Trabajo se centró en la evaluación de evidencia en el contexto deasuntos de salud pública de gran escala en oposición a las “emergencias locales”.El Grupo de Trabajo reconoció que los estudios epidemiológicos sobreexposiciones ambientales locales (por ejemplo, conglomerados de leucemiainfantil en la vecindad de plantas nucleares) podrían brindar evidencia sobrepreocupantes aspectos de salud pública en gran escala, pero consideró que laevaluación de dichos “brotes epidémicos” presenta un conjunto excepcional deproblemas, que justifican que se les preste atención especial.

• El Grupo de Trabajo acordó que las evaluaciones de impacto en la salud serealizan dentro de una gama de propósitos y bajo una variedad de condiciones y,por lo tanto, el objetivo de la Evaluación de Impacto en la Salud determinaría, odebería determinar, sus alcances, su forma y su contenido.

• Los principios descritos se aplican, en primer lugar, a los contaminantes químicos.En las revisiones relacionadas con otros tipos de exposiciones se podrían proponerajustes. En caso de aplicarse desviaciones respecto a los principios, deberá darseuna clara justificación para ello.


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3. Proceso

El Grupo de Trabajo de la OMS conformado por expertos en epidemiología, saludpública y política ambiental se estableció a fines de 1998 (ver anexo 1). Los expertosfueron seleccionados sobre la base de:• su experiencia en la revisión científica de evidencia epidemiológica para entidades

gubernamentales, la OMS u otras organizaciones del sector público o privado;• su participación en la evaluación de riesgos de factores ambientales;• su intervención en comunicaciones con el público general o con los responsables

de elaborar políticas en relación con riesgos para la salud, y• la representación de una amplia gama de países dentro de la región europea de la

OMS y los Estados Unidos.

Se pidió a los expertos que elaboraran documentos de trabajo con sus puntos de vistay propuestas respecto al proceso de revisión de evidencia epidemiológica, así comolos criterios para su aceptación y uso en la evaluación de riesgos para la saludplanteados por factores ambientales. Los documentos se distribuyeron a todos losmiembros del Grupo de Trabajo y fueron la base para la discusión en la reunión delmismo, convocada en Il Ciocco, Italia, del 31 de mayo al 2 de junio de 1999. El Dr.Robert Maynard presidió la reunión y el Dr. Aaron Cohen actuó como relator. Losdocumentos de trabajo no se incluyen en el presente informe, aunque cada autorpuede decidir publicarlos por su parte.

Después de una discusión plenaria de medio día para fijar los alcances exactos de lareunión y los métodos de trabajo, se formaron dos subgrupos de trabajo: uno paraconsiderar la Caracterización de Peligros para la Salud y otro para la Evaluación deImpacto en la Salud. Un tercer subgrupo se reunió inicialmente para discutir temasrelacionados con contextos más amplios, tanto en el ámbito social como en laspolíticas públicas, en los que se usa la evaluación de riesgos ambientales para la salud.Sus puntos de vista se incorporaron en los capítulos de los dos subgrupos de trabajoprincipales.

Después de un proceso iterativo de discusión en subgrupos y sesiones plenarias, lossubgrupos de trabajo resumieron sus discusiones y elaboraron propuestas derecomendaciones sobre sus respectivos tópicos, las que fueron refinadas luego de lareunión plenaria del Grupo de Trabajo. Estas discusiones se resumen en dosdocumentos preparados por los dos grupos de trabajo e incluidos en el anexo 3. Sobrela base de estos materiales, el relator de la reunión, apoyado por los presidentes y losrelatores de los subgrupos y por el secretario, preparó una propuesta de informe de lareunión. Antes de aprobar la versión final, la propuesta fue presentada a todos losmiembros del Grupo de Trabajo para asegurarse de que reflejaba el consenso delGrupo de Trabajo sobre las recomendaciones y la justificación de las mismas.

La propuesta de informe se discutió en un simposio especial de la OMS organizadodurante la Conferencia Conjunta de la Sociedad Internacional de EpidemiologíaAmbiental y la Sociedad Internacional de Análisis de la Exposición realizada enAtenas en setiembre de 1999 y se puso a disposición de quienes quisieran revisarla através de la Internet. Los comentarios recibidos (ver lista de sus autores en el anexo 2)fueron usados en la preparación de la propuesta final de este documento guía en


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noviembre de 1999. Las revisiones basadas en estos comentarios se centraron enmejorar la profundidad y claridad de la presentación de las recomendaciones yconclusiones, más que en una discusión detallada de los aspectos metodológicos de laevaluación de riesgos presentados en el anexo 3. La propuesta de informe fue revisadapor los presidentes y relatores del Grupo de Trabajo (y sus subgrupos) y fue aceptada,con pequeños cambios editoriales, como documento guía de la OMS en enero de2000.

4. Conclusiones y recomendaciones

Este capítulo presenta las principales recomendaciones realizadas por el Grupo deTrabajo sobre la evaluación y el uso de estudios de epidemiología ambiental para laevaluación de riesgos para la salud. Ellas constituyen el núcleo de las Guías de laOMS sobre Evidencia Epidemiológica para la Evaluación de Riesgos Ambientalespara la Salud. Las Guías comprenden un conjunto de recomendaciones generalesseguidas de recomendaciones específicas respecto a la evaluación de investigacionesepidemiológicas que se van a usar para la Caracterización de Peligros para la Salud,así como del uso de datos epidemiológicos para la Evaluación de Impacto en la Salud.

4.1. Recomendaciones generales

1. Los grupos de revisión de expertos deben adoptar un método sistemático yexplícito para la evaluación de la evidencia epidemiológica que será usada en laevaluación de riesgos para la salud. El Grupo de Trabajo reconoció que variosgrupos de revisión de expertos habían usado en el pasado una variedad demétodos y normas para evaluar evidencia epidemiológica y que con frecuenciadichos métodos y normas eran descritos inadecuadamente.

2. Los grupos de revisión de expertos y las agencias que los patrocinan debenesforzarse por lograr una mejor comunicación con los interesados (por ejemplo,pobladores, entidades privadas y organizaciones gubernamentales) en lo querespecta al proceso de evaluación de evidencia epidemiológica y elaboración deconclusiones a partir de dicha evidencia. La necesidad de una evaluación de laevidencia epidemiológica frecuentemente refleja la existencia de puntos de vistadivergentes entre los interesados respecto a la verdadera magnitud del riesgo.Cuando los grupos de revisión de expertos hacen explícitos los métodos que usanpara conducir sus evaluaciones y alcanzar sus conclusiones y los explican entérminos claros, reducen la posibilidad de que dichas conclusiones seanmalinterpretadas y de que se genere desconfianza entre los interesados.

3. Para mejorar la aplicabilidad de la investigación epidemiológica a laEvaluación de Riesgos para la Salud, los futuros estudios epidemiológicosdeben buscar, en la medida de lo posible, presentar sus resultados de una maneraque mejore la Evaluación de Riesgos para la Salud en la interfaz entre laepidemiología, otros campos de investigación y la elaboración de políticas. Enparticular, los informes sobre los estudios deben describir de manera tan precisacomo sea posible las características de la exposición, definir la forma de lafunción exposición-respuesta y distinguir entre efectos agudos y crónicos de laexposición.


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4. Los secretarios de la OMS a cargo de las revisiones futuras deben evaluar lafactibilidad de implementar estas recomendaciones, así como el mayor tiempoy esfuerzo que requerirán, y deben modificar las Guías de ser necesario. La OMStambién debe intentar determinar si el uso de estas Guías logra, entre losinteresados, una mayor aceptación de las evaluaciones de la investigación deepidemiología ambiental realizadas por los grupos de revisión de expertos.

5. Se ha señalado que un método más riguroso y detallado para la revisión de laevidencia y su uso en la Evaluación de Impacto en la Salud puede requerirmayores esfuerzos y recursos. Sin embargo, la transparencia de los métodos debellevar a una mayor aceptación de la aplicabilidad de las revisiones y puede reducirla duplicación de esfuerzos y facilitar la actualización.

6. El Grupo de Trabajo no propuso una “escala” ni una “clasificación” de laevidencia con respecto a un “nivel de prueba” requerido para apoyar lasdecisiones de manejo de riesgos. Si bien la Caracterización de Peligros para laSalud precede y es vista con frecuencia como un requisito para la Evaluación deImpacto en la Salud (porque brinda la justificación científica para ella y suministradatos para el cálculo de los riesgos estimados), la existencia de un nivel específicode evidencia científica requerida para justificar una Evaluación de Impacto en laSalud o una acción posterior, es controversial. Por ejemplo, la opinión de expertosde que la evidencia disponible sea consistente con la relación causal entreexposición y efecto en la salud es considerada por algunos como una condiciónnecesaria para tomar acciones, pero no todos tienen la misma opinión (verRothman 1988). La discusión sobre el nivel de evidencia de peligro necesario pararealizar una Evaluación de Impacto en la Salud se resume al final de la secciónA.3.1.

4.2. Recomendaciones para la evaluación de evidencia epidemiológicaque se usará en la CCaracterización de Peligros para la Salud

El Grupo de Trabajo recomendó cinco guías generales para cinco aspectos de laevaluación de la investigación epidemiológica:

1. Desarrollo de un protocolo para la revisión. Las evaluaciones que realizan losexpertos de la evidencia epidemiológica que va a ser usada para la Caracterizaciónde Peligros para la Salud deben llevarse a cabo sistemáticamente, de acuerdo conuna protocolo explícito, definido previamente. Los objetivos de una revisiónsistemática son la transparencia, la imparcialidad, la validez, la reproducibilidad yla amplitud. Un método sistemático brinda una manera eficiente de actualizar labase de evidencias a medida que surgen nuevos estudios y facilita la planificaciónde la investigación. Un protocolo para la revisión sistemática garantiza que elgrupo de expertos tenga un entendimiento común de su tarea y que se adhiera alenfoque sistemático recomendado por la OMS. Se espera que resulte necesariorealizar revisiones al protocolo a medida que surjan nuevos aspectos de la tareadurante la revisión. Los componentes esenciales del protocolo serán:

• Especificación de la(s) interrogante(s) que deberá responder la Caracterizaciónde Peligros para la Salud.


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• Justificación de la experiencia representada en el grupo de expertos a cargo dela Caracterización de Peligros para la Salud. Los criterios de selección debenbasarse en una mezcla apropiada de conocimiento científico y experiencia.Dentro de estos criterios, la OMS también considerará la necesidad de unarepresentación geográfica.

• Especificación de los métodos que se deben usar para la identificación de losestudios relevantes, la evaluación de las evidencias de cada estudio y lainterpretación de todo el corpus de evidencias disponibles (ver más adelante).

2. Identificación de los estudios relevantes. La evaluación debe basarse en laidentificación integral de todos los estudios relevantes. Una búsquedabibliográfica amplia debe incluir:• la participación de profesionales calificados (como bibliotecarios,

investigadores capacitados);• la definición de una estrategia de búsqueda explícita que incluya la

identificación de palabras claves;• un esfuerzo por incluir todos los estudios disponibles;• la búsqueda de bases de datos bibliográficos, y• la inclusión de informes que no estén en inglés.

Entre los métodos opcionales que podría considerar el grupo de expertos están labúsqueda manual en revistas y la incorporación de resúmenes y datos nopublicados (incluso escribir a los autores de datos publicados).

3. Evaluación sistemática de la validez de los estudios epidemiológicos. Comoenfatizara Hill (1965), esta evaluación debe buscar responder la pregunta: “¿existealguna otra manera de explicar el conjunto de hechos que tenemos ante nosotros[los resultados de los estudios]? ¿existe alguna otra respuesta igualmente probableo más probable que la de causa y efecto?”. La evaluación debe considerar lossiguientes aspectos:• La evidencia, en cuanto a la fuerza de la asociación, su relación temporal,

plausibilidad biológica, coherencia, consistencia y especificidad.• Las características de las relaciones exposición-respuesta. La demostración de

patrones de asociación específicos puede brindar un fuerte apoyo a lasinterpretaciones causales si los modelos patofisiológicos concuerdan con ellos.En tales casos, se requieren, como explicaciones alternativas, patrones deconfusión o sesgo más complejos y, por lo tanto, más fiables. Además, lainformación sobre las relaciones exposición-respuesta en poblaciones deestudio específicas es un componente importante de la Evaluación de Impactoen la Salud de otras poblaciones (ver la sección 4.3).

• Explicaciones alternativas para las asociaciones observadas. Caen en trescategorías: azar, sesgo (de información, selección o análisis) y confusión.

• Los resultados de cualquier análisis de sensibilidad. En dicho análisis seexaminan las variables de los resultados con respecto a: 1) cambios en laexpresión de las variables de exposición, 2) adición de variables de otrasexplicaciones plausibles y/o 3) introducción o eliminación de variables deconfusión.


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4. Realización de supervisiones sistemáticas de la evidencia de múltiplesestudios: el uso del metaanálisis. Si bien el metaanálisis es considerado en granmedida simplemente como un método para combinar estadísticamente losresultados de múltiples estudios, puede contribuir más a la caracterización depeligros cuando se le considera como una revisión cuantitativa de la literaturaespecializada, es decir, un “estudio de estudios”. Implementado de esta manera, elmetaanálisis busca patrones consistentes y fuentes de discrepancias entre losestudios (Greenland 1987; Rothman y Greenland 1998). Los grupos de expertosdeben considerar las siguientes preguntas al realizar los metaanálisis:• ¿Cómo se evaluará la heterogeneidad entre estudios?• ¿Se calcularán estimados resumidos del efecto? ¿Mediante qué métodos?

El Grupo de Trabajo recomienda que los grupos de revisión de expertosconsideren los siguientes temas al diseñar y realizar revisiones cuantitativas(metaanálisis) de literatura epidemiológica o al evaluar sus conclusiones:• Protocolo. Cada metaanálisis debe tener su propio protocolo, quizás “anidado”

dentro del protocolo general para la Caracterización de Peligros para la Salud.El protocolo debe incluir una definición clara de los objetivos de la revisión ylos métodos que se emplearán.

• Criterios de inclusión. Es deseable que un metaanálisis sea inclusivo y noexclusivo. De tal modo podría examinarse la sensibilidad a varios criterios deinclusión.

• Uso de calificaciones cualitativas. No se recomienda reducir las característicasde un conjunto de estudios epidemiológicos a una sola medición de la“calidad” pues estas características pueden afectar los resultados de losestudios en diferentes direcciones y magnitudes. Es preferible evaluar lascaracterísticas de los estudios primarios individualmente.

• Probabilidad. En el metaanálisis, los resultados generalmente se ponderansegún la precisión estadística (generalmente, según la cantidad deinformación) de cada estudio primario. Se puede lograr un ajuste según lacantidad de información, ya sea mediante una ponderación de varianza inversao modelos de efectos aleatorios.

• Sesgo por publicación. Los resultados de ciertos tipos de estudios primariostienen mayor probabilidad de ser publicados que otros. Es posible detectar,minimizar o corregir este sesgo. Su impacto puede y debe ser evaluadotambién mediante un análisis de sensibilidad.

• Evaluación de la heterogeneidad global. La evaluación cuantitativa ysistemática de la heterogeneidad puede contribuir significativamente a laidentificación de fuentes metodológicas y “naturales” de variabilidad en losefectos epidemiológicos estimados, incluida la identificación de subgrupossusceptibles y condiciones de exposición.

• Métodos metaanalíticos que se pueden usar para comparar estudios. Porejemplo, análisis estratificado o metarregresión.

• Análisis de sensibilidad. Dichos análisis podrían, por ejemplo, examinar lasensibilidad de los estimados resumidos frente a alternativas razonables deinclusión o exclusión de determinados estudios. También se puede evaluar lasensibilidad a métodos alternativos de extracción de resultados provenientesde informes publicados.


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• Métodos para obtener estimados resumidos de los diferentes estudios(metaanálisis acumulado). Aunque los estimados resumidos cuantitativos noson esenciales para la Caracterización de Peligros para la Salud, constituiránun aporte especialmente útil para la Evaluación de Impacto en la Salud (ver lasección 4.3).

5. Elaboración de conclusiones a partir de evidencia epidemiológica. Luego deque la evidencia epidemiológica haya sido evaluada y resumida adecuadamente,tal como se señaló líneas arriba, se requiere una opinión experta sobre si lasasociaciones observadas son consistentes con una explicación causal o si serequiere una explicación alternativa. Esta opinión deberá usar toda la evidenciaepidemiológica disponible, así como evidencia de la toxicología, la medicinaclínica y otras disciplinas, según sea apropiado. El método que se debe elegir es elpensamiento científico crítico: no existen fórmulas ni listas de verificación quesean suficientes, aunque, como se señaló anteriormente, los atributos de Hillpueden brindar una guía útil. Sin embargo, es fundamental que los grupos derevisión de expertos hagan explícito el proceso de razonamiento científico quecondujo a una opinión respecto a la causalidad. Esta explicación, a su vez, debeconsiderar:• Cómo ponderaron los revisores expertos las características específicas de los

estudios epidemiológicos (por ejemplo, evaluación de sesgos, confusión,exposición-respuesta) para llegar a su opinión.

• De qué manera los revisores expertos usaron determinadas guías, como losatributos de Hill;

• Qué papel desempeñaron en su interpretación de evidencia epidemiológica lasfuentes de evidencia no epidemiológica y cómo contribuyó dicha evidencia asu opinión general.

Las opiniones de expertos respecto a la naturaleza causal de las asociacionesobservadas con frecuencia están acompañadas por cuantificaciones del grado deincertidumbre. Cuando se presenta el producto de una Caracterización de Peligrospara la Salud en la forma de una conclusión respecto a la existencia (oinexistencia) de un peligro, el grado de incertidumbre a veces se expresa demanera cualitativa (“evidencia de peligro débil, moderada o fuerte”) o medianteuna escala cuantitativa. Si se diseña una escala cuantitativa, ésta debe poder serreproducida por otros expertos. En cualquier caso, debe explicarse claramente eluso de una escala específica y el significado de sus niveles. En términos másgenerales, puede resultar útil en el futuro normalizar tales escalas para evitarproblemas al comparar las revisiones realizadas por diferentes grupos de revisiónde expertos.

4.3. Recomendaciones sobre el uso de datos epidemiológicos para laEvaluación de Impacto en la Salud

El Grupo de Trabajo hizo recomendaciones sobre el uso de datos epidemiológicospara el diseño y la implementación de Evaluaciones de Impactos en la Salud, asícomo para su interpretación.

1. Diseño e implementación de Evaluaciones de Impactos en la Salud. LasEvaluaciones de Impactos en la Salud que buscan cuantificar la carga impuesta en


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la salud de una población o poblaciones específicas, deben realizarse de acuerdocon protocolos explícitos los cuales deben:

• Especificar el propósito de la evaluación. El propósito de la Evaluación deImpacto en la Salud debe quedar claro porque las decisiones respecto a laelección de los datos epidemiológicos y de otro tipo, así como de los métodoscuantitativos, dependerá de los objetivos de la evaluación. Lo ideal sería quelos encargados de elaborar las políticas, los científicos y también losinteresados participen en la definición de los alcances de la evaluación, puesdiferentes partes pueden tener diferentes interrogantes y perspectivas respectoal mismo problema de salud ambiental.

• Especificar los métodos usados para cuantificar la incertidumbre. En cadaEvaluación de Impacto en la Salud debe explicitarse cuáles son las probablesincertidumbres y cómo las encararán los asesores. La elección de los datos ymétodos para cuantificar la incertidumbre puede estar determinada por losobjetivos específicos de la evaluación de impactos (por ejemplo, laidentificación de un impacto potencial máximo o mínimo). La cuantificaciónde la incertidumbre que tienen las estimaciones de los efectos epidemiológicosdebe considerar tanto la variabilidad estadística (es decir, la precisión) como lavariabilidad no estadística generada por fuentes de error (por ejemplo, sesgo yconfusión) en los datos epidemiológicos.

• Especificar la unidad de medición de la exposición a los peligros y losmétodos para identificar su distribución en la población evaluada. Debedarse una definición clara y explícita de la medicion de la exposición, es decir,la “causa” considerada en la Evaluación de Impacto en la Salud desde unpunto de vista operativo. La Evaluación de Impacto en la Salud requeriráinformación sobre la distribución de la exposición en la población objetivo;información que en última instancia deberá combinarse con información sobrela función exposición-respuesta para realizar la evaluación. Dependiendo de laevidencia disponible (por ejemplo, de estudios epidemiológicos), es posibleque la unidad de medición deba incorporar aspectos temporales (por ejemplo,período de inducción o latencia) y de composición (por ejemplo, mezclas ysustitutos) de la exposición. La evaluación de impactos debe describir y,cuando sea posible, cuantificar la incertidumbre generada por la evaluación dela exposición.

La magnitud del impacto estimado dependerá en gran medida del nivel y elrango de exposición usados en la Evaluación de Impacto en la Salud. Laelección de un nivel de referencia puede resultar particularmente complicada yrequerir la consideración de datos epidemiológicos y de otro tipo con respectoa aspectos como la existencia de límites y niveles históricos naturales. Si lasexposiciones en las poblaciones objetivo están por encima o por debajo de lasque se han estudiado epidemiológicamente, será necesario determinar si sedeben extrapolar los efectos. En última instancia, estas opciones dependeránde la opinión de los expertos y de la perspectiva y propósito de la evaluación,pero es necesario explicar claramente el fundamento de estas opciones.


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• Definir resultados de salud adecuados. Una Evaluación de Impacto en laSalud podría centrarse en uno o varios efectos en la salud. Si existe evidenciade que un peligro ambiental está asociado a varios efectos, entonces lo idealsería evaluar el impacto en cada uno de manera separada. En la práctica, variosaspectos de la Evaluación de Impacto en la Salud guiarán la selección de losresultados de salud, principalmente su propósito y objetivos, la definición de laexposición y la disponibilidad de los datos necesarios. Sobre la base de estasconsideraciones, los evaluadores pueden decidir no incluir todos los resultadosconcebibles. Estas decisiones y sus justificaciones deben explicitarse.

• Especificar los métodos para estimar la relación exposición-respuesta. Laasociación cuantitativa entre la exposición y los efectos en la salud es uncomponente esencial para el cálculo del número de casos atribuibles. Lainformación sobre la función exposición-respuesta es, potencialmente, lacontribución clave de los estudios epidemiológicos a una Evaluación deImpacto en la Salud.

Debido a las incertidumbres en los estudios epidemiológicos y la variabilidadque efectivamente existe en la asociación entre exposición y resultados desalud al interior de las poblaciones humanas y entre una población y otra, elcorpus de evidencias epidemiológicas disponibles puede brindar diferentesfunciones exposición-respuesta para la misma relación general exposición-resultado. Por lo tanto, para una determinada Evaluación de Impacto en laSalud, el procedimiento para obtener la función o funciones exposición-respuesta debe estar bien definido. Debe, como mínimo, incluir una revisiónsistemática de los datos epidemiológicos disponibles para obtener informaciónsobre las relaciones exposición-respuesta para cada resultado en la salud quese haya seleccionado. Todos los estudios con información cuantitativa sobre laexposición o que permitan un vínculo con dicha información deben serconsiderados como proveedores potenciales de información para la evaluaciónde la función exposición-respuesta. El proceso de caracterización de peligrosbrindará normalmente un inventario de los estudios relevantes.

Los estudios epidemiológicos identificados como proveedores potenciales deinformación útil sobre la función exposición-respuesta pueden tener que pasarpor un proceso de selección adicional donde se tome en cuenta: 1) la calidadde la medición de la exposición; 2) si la unidad de medición de la exposiciónes la misma que se dispone para la población objetivo de la evaluación deimpactos; 3) si las medidas estimadas de los efectos son generalizables o no ala población objetivo debido a la influencia de modificadores de efectos, comolos factores socioeconómicos locales o la prevalencia de subgrupossusceptibles.

La proyección de las relaciones exposición-respuesta más allá del rango deexposición observado en los estudios epidemiológicos disponibles puede sernecesaria en el caso de una determinada Evaluación de Impacto en la Salud.Sin embargo, no puede asumirse simplemente la validez de talesextrapolaciones sino que la Evaluación de Impacto en la Salud debe incluirargumentos valederos a favor de dichas extrapolaciones, así como las


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limitaciones e impactos potenciales de las mismas, incluido un incremento enla incertidumbre.

Un grupo de expertos puede decidir que la combinación de información sobreexposición-respuesta de diferentes estudios epidemiológicos, por ejemplomediante el metaanálisis de resultados publicados o la acumulación y síntesisde datos originales, es el mejor método para obtener la relación exposición-respuesta en determinada evaluación de impactos. Estos métodos tienen elpotencial de suministrar no sólo un resumen global de la función exposición-respuesta sino también, lo que es quizás más importante, un rango deestimados correspondientes a posible fuentes de heterogeneidad en lapoblación objetivo. Al presentar estimados combinados de la función dosis-respuesta, debe tenerse cuidado de proveer una estimación de las fuentes deincertidumbre estadística y de otro tipo.

• Especificar el método para obtener mediciones de la frecuencia de la líneade base de los resultados de salud en la población objetivo. La estimación delimpacto de la exposición requiere información sobre la ocurrencia histórica(tasa, prevalencia) de los resultados en la población objetivo. Esto, encombinación con los estimados del efecto relativo que frecuentemente brindanlos estudios epidemiológicos, produce un estimado del impacto de exposiciónen términos absolutos, por ejemplo, número de casos de morbilidad omortalidad (ver más adelante). Si bien es posible obtener relacionesexposición-respuesta a partir de la literatura especializada internacional, espreferible que la morbilidad histórica se obtenga de datos correspondientes ala población objetivo de la evaluación. Si no se cuenta con dicha información,o ésta es inadecuada, algunas veces es posible usar los datos de frecuencia desalud de otras poblaciones. En tales casos, deben tenerse en cuenta laslimitaciones potenciales de dichas sustituciones, las que se deben discutirampliamente en la evaluación de impactos ambientales.

• Especificar los métodos para estimar el número de casos atribuibles. Laestimación de la morbilidad o mortalidad esperada en la población objetivorequiere tres elementos básicos, cuya estimación se ha discutidoanteriormente:

1. La distribución de la exposición en la población objetivo.2. Estimados de la función exposición-efecto basados en evidencias

epidemiológicas.3. Estimados de la frecuencia de la línea de base de las mediciones de

salud basados en evidencias epidemiológicas.

Con esta información y, bajo el supuesto de que la exposición causa elresultado de salud, la Evaluación de Impacto en la Salud basada en laepidemiología estima la proporción (de enfermedades o fallecimientos) de lapoblación atribuible a la exposición, una medida descrita en textos básicos deepidemiología (ver, por ejemplo, Rothman y Greenland 1998). Cuando seaplica a la población objetivo, dicha proporción genera un estimado delnúmero esperado de casos atribuidos a la exposición.


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En la práctica, la estimación y la interpretación de la proporción atribuible a laexposición y su aplicación a la población objetivo pueden involucrar una seriede sutilezas. Estas incluyen, por ejemplo, la elección del estimador de riesgorelativo cuando existe evidencia de confusión (ver, por ejemplo, Rockhill et al1998 y Greenland y Robins 1988). Es necesario discutir los supuestos sobrelos que se basan los métodos estadísticos usados para estimar las proporcionesatribuibles, u otras medidas del impacto, y sus implicancias en lainterpretación de dichos estimados.

Las incertidumbres en los datos que contribuyen a la evaluación de impactos,así como cualquier fuente natural de heterogeneidad en el efecto de exposiciónrequerirá con frecuencia el cálculo de un rango de estimados con el fin dedescribir plenamente el probable impacto de exposición y reflejar mejor laincertidumbre.

2. Aspectos de la interpretación de las Evaluaciones de Impactos en la Salud.Los resultados de la evaluación de impactos requieren no sólo una clarapresentación sino también una interpretación coherente y una discusión explícitade los supuestos y las limitaciones. Es necesario discutir los componentesespecíficos de la incertidumbre general y su impacto potencial en los resultados,tal como se señaló anteriormente. Los análisis de sensibilidad, en los que seexploran cuantitativamente los efectos de los supuestos claves, pueden brindar unentendimiento de la incertidumbre general de los estimados mejor que unadiscusión puramente cualitativa, por lo que deben realizarse cuando resulteapropiado.

En general, son raros los casos en los que se puede estimar el efecto directo de laeliminación de una exposición específica. Dependiendo del resultado de salud, laespecificidad de la exposición y el período de exposición y efecto, es posible queel beneficio (o reversibilidad) se concrete mucho después de lo previsto o en unamagnitud menor que la esperada. En particular, la eliminación del peligropotencial puede no prevenir la ocurrencia del número estimado de casos debido ala posibilidad de que se pongan en acción otros riesgos que compiten por generardichos casos si es que se reduce o elimina una causa (la exposición).


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Anexo 1. Lista de miembros del Grupo de Trabajo

Ross Anderson a) St. George’s Hospital Medical School, Londres, Reino UnidoBen Armstrong a) London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Reino

UnidoLarry Chambers b) McMaster University, Hamilton, CanadáAaron Cohen c) Health Effects Institute, Cambridge, Estados UnidosLynne Edwards European Commission, Bruselas, BélgicaDavid Gee European Environment Agency, Copenhagen, DinamarcaPaul Harrison MRC Institute for Environment and Health, Leicester, Reino UnidoKarl-Heinz Jöckel Institut für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie,

Essen, AlemaniaPierre Jouannet Service d’histologie-embryologie oriente en biologie de la

reproduction, Hospital Cochin, París, FranciaMatti Kamppinen University of Turku, Turku, FinlandiaKlea Katsouyanni University of Athens Medical School, Atenas, GreciaManolis Kogevinas Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, EspañaMichal Krzyzanowski e) WHO European Centre for Environment and Health, Bilthoven, Países

BajosNino Künzli b) Institute of Social and Preventive Medicine, University of Basel, SuizaErik Lebret National Institute of Public Health and the Environment (RIVM)

Bilthoven, Países BajosRolaf van Leeuwen WHO European Centre for Environment and Health, Bilthoven, Países

BajosMarco Martuzzi WHO European Centre for Environment and Health, Roma, ItaliaRobert Maynard d) Department of Health, Londres, Reino UnidoGöran Pershagen f) Karolinska Institute, Estocolmo, SueciaCharles Poole University of North Carolina School of Public Health, Chapel Hill,

Estados UnidosGerhard Raabe Mobil Business Resources Corporation, New Hope, Estados UnidosSimon Rozendaal f) Elsevier, Amsterdam, Países BajosBernd Seifert Institute for Water, Soil and Air Hygiene, Berlín, AlemaniaJack Spengler Harvard School of Public Health, Boston, Estados UnidosJohn Vandenberg U.S. Environmental Protection Agency, Research Triangle Park,

Estados UnidosPaolo VinEvaluación deImpacto en la Salud

Turin University, Turín, Italia

Douglas Weed National Cancer Institute, Bethesda, Estados UnidosBogdan Wojtyniak National Institute of Hygiene, Varsovia, PoloniaMaged Younes International Programme on Chemical Safety, Ginebra, SuizaDenis Zmirou Faculté de Médecine-Pharmacie, La Tronche, Francia

a) Presidente de Subgrupob) Relator de Subgrupoc) Relator del Grupo de Trabajod) Presidente de la Reunión del Grupo de Trabajoe) Secretario Científico del Proyectof) No estuvo presente en la reunión del Grupo de Trabajo


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Anexo 2. Lista de revisores

Ursula Ackermann-Liebrich, SuizaJamie Bartram, OMS/SedePiero Bellini, ItaliaRuta Bruvere, LituaniaDevra Davis, Estados UnidosNorbert Englert, AlemaniaAnna Hansell, Paul Aylin, Lars Jarup, Mike Joffe y Jennifer Mindell, Reino

UnidoIrva Hertz-Picciotto, Estados UnidosA.B. Miller, AlemaniaEmilia M. Niciu, RumaníaPhilip C. Nasca, Estados UnidosLucas Neas, Estados UnidosJonathan M. Samet, Estados UnidosEdward Sanders, SuizaHana Šlachtová, República ChecaAllan H. Smith, Estados UnidosPeter Straehl, SuizaRichard Wilson, Estados Unidos

Annex 3. Sub-group reports

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Anexo 3. Informes de la discusión en los subgrupos detrabajo

Las secciones A3.1 y A3.2 resumen las discusiones de los subgrupos de trabajo sobreCaracterización de Peligros para la Salud y Evaluación de Impacto en la Salud,respectivamente. Estos resúmenes se prepararon en el transcurso de la reunión delGrupo de Trabajo y posteriormente se editaron para darles mayor claridad y mejorpresentación. Se incluyen aquí para darle al lector una visión de las discusiones quedieron lugar a las principales recomendaciones presentadas en la sección 4. Estosresúmenes no pretenden brindar un análisis exhaustivo de métodos de investigaciónepidemiológica ni de evaluación cuantitativa de riesgos. Tales aspectos se cubren demanera exhaustiva en las referencias citadas en el texto y en la bibliografía de cadadocumento.

A3.1. Evaluación de evidencia epidemiológica para la Caracterización dePeligros para la Salud

Introducción

La OMS requiere un método confiable, transparente y ampliamente aceptable para laidentificación de peligros ambientales potenciales y para la recopilación, evaluación einterpretación de evidencia disponible respecto a la causalidad de las asociacionesentre un peligro potencial y la salud. Denominamos a este proceso Caracterización dePeligros para la Salud.

La evidencia epidemiológica mejora el proceso de Caracterización de Peligros para laSalud. El propósito de esta sección es justificar y describir un método para laevaluación de evidencia epidemiológica. Recomendamos que este método seaadoptado por los grupos de expertos convocados por la OMS y por las entidadesreguladoras que informan sobre las políticas de ambiente y salud.

Revisión sistemática de evidencia epidemiológica para la Caracterización dePeligros para la Salud

Según el punto de vista del Grupo de Trabajo, la Caracterización de Peligros para laSalud debe incluir una revisión sistemática de toda la evidencia relevante. Losprocesos y métodos para dicha revisión deben estar claramente documentados. Laadopción de este enfoque ayudaría a garantizar que las conclusiones de la revisiónsean transparentes, imparciales, reproducibles y válidas. Dicho enfoque sistemáticotambién suministraría los cimientos para un monitoreo continuo de evidenciaadicional a medida que ésta surja.

Objetivos de una revisión sistemática

La revisión debe alcanzar los siguientes objetivos:• Transparencia. Esto implica que lo que se hace debe quedar claro para el grupo de

expertos, otros científicos, los responsables de elaborar políticas y el público.• Imparcialidad. Un enfoque sistemático ayudará a garantizar que cada paso de la

Caracterización de Peligros para la Salud haya sido considerado cuidadosamentepara evitar la introducción de sesgos en el proceso de revisión.


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• Validez. La validez hace referencia al grado de probabilidad de que lasconclusiones de la revisión sean correctas. La validez se incrementará si laCaracterización de Peligros para la Salud se realiza sistemáticamente de maneraque sea posible realizar inferencias a partir de sus conclusiones, especialmentegeneralizaciones que se extiendan más allá de los estudios usados en laCaracterización de Peligros para la Salud.

• Reproducibilidad. Un método sistemático y claramente descrito para laCaracterización de Peligros para la Salud permitirá su reproducción y lacomparación con revisiones de evidencias futuras a medida que se disponga deellas.

• Cubrir todos los asuntos relevantes. Una Caracterización de Peligros para la Saludrealizada sistemáticamente ayudará a garantizar que todos los asuntos relevantessean tomados en cuenta.

• Mejorar la eficiencia en la actualización de evidencia. Una Caracterización dePeligros para la Salud realizada sistemáticamente brindará una manera eficiente deactualizar la base de evidencias a medida que surjan nuevos estudios.

• Planificación de la investigación. La identificación de vacíos e incertidumbres enlos datos y métodos, los cuales deben ser estudiados por investigacionesadicionales, es un subproducto valioso del proceso de revisión.

Mayor expectativa de que la evidencia en las ciencias de la salud searevisada sistemáticamente

La mayoría de publicaciones sobre ciencias de la salud insisten en que losmetaanálisis y revisiones se realicen de manera sistemática y que se publiquen losmétodos para realizar dichas revisiones (Badgett et al 1997, Bero et al 1997, Bliar etal. 1995, Chalmers y Lau 1993, Dickersin et al 1992, Greenland 1987, Moolgavkar1995, Ohlsson 1994, Thacker 1988, Wong y Raabe 1996). Dependiendo de losobjetivos, esas revisiones pueden hacerse de varias maneras. Aquí se describenalgunos ejemplos de enfoques para revisar sistemáticamente evidencias en ciencias dela salud.

Las monografías de la Agencia Internacional de Investigación sobre Cáncer (IARC)que evalúan la carcinogenicidad de sustancias específicas incluyen resúmenes deestudios específicos (y cualquier metaanálisis existente) preparados de acuerdo conguías específicas por grupos de trabajo ad hoc. La IARC brinda guías específicas agrupos de trabajo ad hoc que preparan las monografías (ver, por ejemplo, el textointroductorio de las monografías de la IARC (IARC, 1999). Antes de convocarlos, laIARC suministra a los grupos de trabajo los estudios primarios y organiza lapreparación de documentos de referencia. Luego, el grupo de trabajo evalúa laevidencia en la reunión. No se usan criterios explícitos para seleccionar a losparticipantes de los grupos de trabajo. Aunque se realizan amplias búsquedasbibliográficas y sólo se resumen o incluyen en la evaluación los estudios“informativos”, no existen criterios explícitos para la selección de los estudiosprimarios. Los resúmenes preparados por los grupos de trabajo ofrecen brevescomentarios sobre la calidad de cada estudio, pero rara vez se realizan metaanálisisformales. Luego se resume la evidencia epidemiológica de la asociación entre unfactor de riesgo y el cáncer de acuerdo con categorías discretas (suficiente, limitada,inadecuada, inexistente). Las distinciones entre las categorías se basan


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fundamentalmente en: (a) reproducibilidad de la evidencia; (b) validez (ausencia desesgo y confusiones); (c) rol de la probabilidad.

Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados preparadas por losgrupos de revisión de la Colaboración Cochrane empiezan con la selección de losestudios primarios según criterios estrictos; por ejemplo, sólo se seleccionan aquellosensayos controlados aleatorizados que brinden una descripción de los métodos dealeatorización (Cochrane 1999). Una o dos personas que han recibido capacitación yestán de acuerdo en cumplir las reglas de la Colaboración Cochrane generalmenterealizan las revisiones de ensayos clínicos aleatorizados sobre una intervenciónterapéutica específica. Ellas evalúan la calidad de los estudios primarios segúncriterios predefinidos y les asignan un puntaje, que es usado para excluir algunosestudios. Luego se calculan estimados resumidos de los efectos mediante lacombinación de los resultados de aquellos ensayos que cumplen los criterios. Elresultado de un metaanálisis Cochrane es un riesgo estimado metarrelativo con unintervalo de confianza (es decir, una evaluación cuantitativa), acompañado de uncomentario de los autores de la revisión. Este comentario toca aspectos relevantes dela evidencia que los estimados resumidos del efecto no consideran.

Protocolo para la Caracterización de Peligros para la Salud

La adopción del protocolo general para la Caracterización de Peligros para la Saludpropuesto por este Grupo de Trabajo es el primer paso para garantizar un métodosistemático. El protocolo ayudará a garantizar que un grupo de expertos tenga unentendimiento común de su tarea y se adhiera al método sistemático recomendado porla OMS.

Un protocolo requiere las siguientes decisiones:1. Acuerdo sobre las interrogantes que debe responder la Caracterización de

Peligros para la Salud.2. Justificación de la experiencia representada por el grupo de expertos a cargo

de la Caracterización de Peligros para la Salud.3. Especificación de los métodos que se usarán para la Caracterización de

Peligros para la Salud:• Identificación de estudios relevantes (incluidas las revisiones)• Evaluación de la calidad de los estudios• Interpretación de la evidencia.

Si bien debe haber acuerdo sobre estos elementos antes de proceder a laCaracterización de Peligros para la Salud, se acepta que puede ser necesario realizarrevisiones intermedias del protocolo a medida que surja información no apreciada alinicio de la Caracterización de Peligros para la Salud.

El éxito del proceso de Caracterización de Peligros para la Salud dependerá de variosfactores, incluida la preparación adecuada y oportuna de material, la composición delGrupo de Expertos y la disponibilidad de aportes de científicos fuera del Grupo deExpertos (o del público en general). Todo el proceso debe ser eficiente y destinado abeneficiar a las conclusiones de la Caracterización de Peligros para la Salud.


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La composición del Grupo de Expertos es fundamental. Los criterios para la seleccióndeben basarse en la mezcla apropiada de conocimientos científicos y experiencia.Dentro de estos criterios, la OMS debe tomar en cuenta la necesidad de larepresentación geográfica.

Componentes de las revisiones de la evidencia epidemiológica en unaCaracterización de Peligros para la Salud

El punto de vista de este Grupo de Trabajo de la OMS es que existen tres pasosfundamentales en la revisión sistemática de la evidencia epidemiológica para unaCaracterización de Peligros para la Salud:

1. Identificación de todos los estudios relevantes.2. Evaluación sistemática de la calidad de los estudios disponibles.3. Interpretación y conclusiones del corpus de evidencia epidemiológica y de

otro tipo.

La evaluación de la calidad de los estudios puede subdividirse en la revisión de cadauno de los estudios y el análisis conjunto de todos los estudios identificados. En lassiguientes secciones se describe el método recomendado en cada uno de estos pasos.

Identificación de todos los estudios relevantes

Una investigación bibliográfica amplia incluiría lo siguiente:• participación de investigadores calificados (por ejemplo, bibliotecarios,

investigadores capacitados);• definición de una estrategia de búsqueda explícita, incluida la identificación de

palabras claves;• un esfuerzo por incluir todos los estudios disponibles;• la búsqueda en bases de datos bibliográficos, e• inclusión de informes que no estén en inglés.

Los métodos opcionales, que deben estar especificados en el protocolo de revisión,podrían incluir la búsqueda manual de revistas y la incorporación de resúmenes ydatos inéditos (también el contacto con autores de datos publicados).

Después de identificar la lista inicial de miembros del Grupo de Expertos, lapreparación de la primera reunión del Grupo de Expertos debe incluir los resultadosde la identificación inicial de todos los estudios relevantes, junto con un resumen de lacalidad de los estudios. Se deberá consultar al grupo sobre la estrategia de búsqueda ylos criterios de calidad. Todos los estudios potencialmente relevantes deben seridentificados en la primera etapa del trabajo del Grupo de Expertos. Sin embargo,dependiendo del tipo de exposición evaluada, es posible que se excluyan categoríasenteras de estudios en el segundo paso, de acuerdo con criterios de calidad (ver másadelante). Por ejemplo, en la evaluación de un plaguicida específico, podrían excluirselos estudios estadísticos rutinarios sobre riesgo de cáncer en los trabajadoresagrícolas, debido a que en dichos estudios resulta problemática la evaluación de laexposición a un plaguicida específico.


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Evaluación sistemática de la calidad de los estudios primarios

Los grupos de revisión de expertos de la OMS deben considerar cada una de lassiguientes interrogantes al evaluar un estudio específico para su uso en laCaracterización de Peligros para la Salud.

• ¿Es claro el estudio en cuestión?• ¿La exposición se evaluó con medidas válidas y confiables?• ¿Se evaluaron los resultados de salud con medidas válidas y confiables?• ¿Fue adecuado el diseño del estudio?• ¿El análisis de los datos tomó en consideración la probabilidad, la confusión y el

sesgo (de información, selección y análisis)?• ¿Las conclusiones fueron consistentes con los resultados de los análisis de datos?

Tal como enfatizara Hill (1965), la pregunta fundamental en la evaluación de lainvestigación epidemiológica para la identificación de peligros (es decir, la evaluaciónde la causalidad) es ésta: ¿Existe otra manera de explicar el conjunto de hechos antenosotros; existe cualquier otra respuesta que sea igualmente probable o más probableque la de causa y efecto?”. Este concepto es apropiado para cualquier evaluación de lacalidad de estudios epidemiológicos, sea una evaluación individual o colectiva. Hillofreció varios atributos (a los que deliberadamente no llamó “criterios”) que se debentener en cuenta al contrastar la causalidad con explicaciones alternativas. Losatributos de Hill son útiles para la evaluación de la confusión y el sesgo. Uno dedichos atributos es la fuerza de la asociación. Por ejemplo, si el riesgo relativoestimado es 2,0, un solo confusor no puede explicar completamente el alejamiento deeste estimado del valor nulo de 1,0 a menos que dicho confusor por lo menos dupliqueel riesgo de la enfermedad y sea por lo menos dos veces más común entre las personasexpuestas que entre la personas no expuestas.

Otro de los atributos de Hill es la especificidad de la causa. Puede sospecharse de unsesgo por mala clasificación de la exposición, como la explicación de una asociaciónpositiva entre una exposición específica de interés y un efecto de salud. Sin embargo,también puede sospecharse del mismo sesgo con respecto a otras exposicionesexaminadas en el mismo estudio. Entonces, si la enfermedad está asociada sólo con laexposición de interés, una mala clasificación sería una explicación inverosímil.

Otros de los atributos de Hill es la relación temporal, las causas hipotéticas debenpreceder a sus efectos hipotéticos. Así, una característica importante de laclasificación de exposiciones y enfermedades es establecer su secuencia adecuada enel tiempo, debiendo la exposición ocurrir antes que la enfermedad. De no establecerseesta secuencia temporal, resultaría difícil (si no imposible) que el estudio interpreteuna asociación causal.

Es importante señalar que Hill confinó su atención al contexto de los estudios“positivos”, es decir, a los estudios que parecen sugerir la presencia de una relacióncausa-efecto. En un método integral, basado en el peso de la evidencia, resultanecesario considerar también a los denominados estudios “negativos”, es decir, a losestudios que parecen no mostrar una asociación entre exposición y enfermedad. En el


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caso de estos estudios, es necesario considerar alternativas a la ausencia de causa yefecto.

Para cualquier propósito, las explicaciones alternativas pueden dividirse en cincocategorías generales: probabilidad, confusión, sesgo de información, sesgo deselección (incluido el sesgo de publicación) y sesgo analítico. En una revisióndestinada a la Caracterización de Peligros para la Salud es necesario considerar estosaspectos primero en la evaluación de estudios individuales y después en la evaluaciónde la literatura epidemiológica en su conjunto. A continuación se presenta una brevediscusión de estos aspectos:

• Azar: En el contexto de la estimación de una medida del efecto (por ejemplo,alguna forma de riesgo relativo) debe usarse el ancho de un intervalo de confianzapara medir la precisión del estimado. Por ejemplo, dos estudios pueden producir,cada uno, estimados de riesgo relativo de 1,0, lo que sugeriría que la exposiciónno tiene ningún efecto. Sin embargo, el intervalo de confianza alrededor delestimado podría ser en un caso 0,5 a 2 y en el otro 0,25 a 4,0. El intervalo deconfianza muestra claramente la imprecisión relativa del segundo estudio, lo quepermitiría inferir (mediante la comparación de los límites superiores), que elresultado más preciso es consistente con una elevación solamente al doble en laincidencia o riesgo de la enfermedad.

Cuando las exposiciones se miden en una escala ordinal o en una contínua la cuales dividida en múltiples categorías ordenadas para el análisis de datos, lainformación más importante tiene que ver con el cambio en la medida del efecto,digamos el riesgo relativo, a lo largo de las categorías ordenadas. Por lo tanto,debe evaluarse la precisión estadística del estimado de la pendiente o tendencia enel riesgo relativo (por ejemplo, mediante el ancho de un intervalo de confianza)más que la precisión de los riesgos relativos específicos de cada categoría(Rothman y Greenland 1998).

Los epidemiólogos han evitado crecientemente usar la prueba de significaciónestadística para la interpretación de los resultados de un estudio y prefieren másbien la estimación de intervalos. Sin embargo, en el marco de las pruebas designificación estadística, si el resultado es muy significativo estadísticamente, porlo general no es necesario considerarlo al azar. Si el resultado no es significativoestadísticamente, debe tomarse en cuenta la potencia de la prueba estadística.

• Confusión: Los fuertes y conocidos factores de riesgo de la enfermedad(causativos o preventivos) son importantes confusores cuando éstos estánasociados con la exposición y no son consecuencia del efecto en la salud ni de laexposición. Por ejemplo, el fumar cigarrillos sería un importante factor deconfusión potencial en un estudio sobre exposición ambiental y el cáncer depulmón. La confusión puede ser hacia arriba (es decir, hacia estimados o efectosespúriamente altos) o hacia abajo (es decir, hacia estimados espúriamente bajos),dependiendo de la dirección de las asociaciones entre el confusor y la exposicióny entre el confusor y el efecto en la salud.

• Sesgo de información: El sesgo se puede producir por mala calidad de lainformación sobre la exposición, el efecto en la salud o los confusores potenciales.


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La dirección del sesgo depende de la variación de la calidad de la informaciónentre los grupos que se están comparando. Si dichos errores varían de maneraaproximadamente aleatoria y no difieren en su frecuencia entre los gruposcomparados (es decir que son no diferenciales), el sesgo generalmente está en lasubestimación de la magnitud de cualquier asociación verdadera, aunque existenexcepciones a esta regla general. El sesgo diferencial en la información puedeelevar o reducir espúriamente las asociaciones observadas, dependiendo del gradorelativo de sesgo entre los grupos que se están comparando (Rothman y Greenland1998).

• Sesgo de selección: Se puede introducir sesgo por el método de selección de laspersonas para los estudios, por una participación incompleta o por la pérdida deinformación respecto a algunos temas del estudio. Como en el caso del sesgo deinformación, la dirección y la magnitud del sesgo de selección dependen deaspectos específicos de las frecuencias relativas y absolutas con las que se incluyeo excluye a diferentes tipos de personas.

• Sesgo analítico: Pueden producirse sesgos por la manera en la que se analizan losdatos epidemiológicos. Ejemplos importantes son: la categorización deexposiciones medidas de manera continua o el supuesto de una relación dosis-respuesta lineal cuando la verdadera relación es no lineal.

Los estudios epidemiológicos de agentes ambientales serán particularmente útiles enla Caracterización de Peligros para la Salud si brindan estimados de relacionesexposición-respuesta (es decir, los niveles de exposición que podría esperarse queafecten a la salud humana y el grado de daño esperado según esos niveles). Lademostración de patrones específicos de asociación a lo largo de categorías ordenadasde exposición, como incrementos monotónicos en el riesgo relativo, puede brindar unfuerte apoyo a las interpretaciones causales si éstos guardan coherencia con modelospatofisiológicos debido a que se requerirían como explicaciones alternativas patronesde confusión o sesgo más complejos y, por lo tanto, inverosímiles.

La información que brindan los estudios epidemiológicos sobre las relacionesexposición-respuesta en poblaciones de estudios específicos son componentesimportantes de la Evaluación de Impacto en la Salud de otras poblaciones.

La credibilidad de un estudio aumenta si sus resultados son confirmados por unanálisis de sensibilidad. En dicho análisis, se reexaminan las variables de losresultados con respecto a 1) cambios en la expresión de las variables de exposición, 2)adición de otras variables explicativas plausibles, y 3) introducción o eliminación devariables de control. La inclusión de alguna forma de análisis de sensibilidad se estáconvirtiendo en la norma de los estudios epidemiológicos publicados. Como parte dela evaluación general de la evidencia epidemiológica debe identificarseexplícitamente el análisis de sensibilidad de los estudios primarios, así como cualquierdiferencia entre los estudios.

Algunas veces se puede usar la información de un estudio para ajustar los resultadosde otro estudio. Por ejemplo, un estudio puede haber medido la exposición de dosmaneras, de las cuales una es más precisa que la otra. Es posible usar las


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comparaciones entre los dos métodos para ajustar los resultados de un estudio en elque se usó sólo el método inferior (Greenland 1987).

Realización de revisiones sistemáticas de evidencia de múltiples estudios: eluso del metaanálisis

Los grupos de revisión de expertos de la OMS deben tomar en cuenta cada una de lassiguientes preguntas al diseñar y ejecutar revisiones sistemáticas de estudiosepidemiológicos:

• ¿Cuáles son las preguntas que busca responder la revisión?• ¿Existe una estrategia integral de búsqueda bibliográfica?• ¿Cómo se evaluará la calidad de cada estudio y sus conclusiones?• ¿Cómo se evaluará la confiabilidad de las evaluaciones realizadas por los

revisores sobre la calidad de cada estudio?• ¿Cómo se resumirán los resultados de estudios individuales?• ¿Cómo se evaluará la heterogeneidad entre los estudios?• ¿Se calcularán estimados resumidos de los efectos? ¿Mediante qué métodos?

Las técnicas metaanalíticas pueden usarse provechosamente para resumir los estudiosepidemiológicos disponibles. Aunque con frecuencia el metaanálisis es vistosimplemente como la combinación estadística de resultados de diferentes estudios,este método también se ha descrito como una revisión bibliográfica cuantitativa(Greenland 1987), un “estudio de estudios” que brinda una evaluación cuantitativa delsesgo en los resultados observados, así como en la evaluación de los patrones y en lasfuentes de heterogeneidad. Es este último enfoque, el de la revisión cuantitativa, elque tiene mayor potencial para ayudar en la caracterización de peligros.Recientemente, Samet y Burke (1998) han hablado sobre el uso del metaanálisis (y dela acumulación de datos que se discute más adelante) en la evaluación de riesgos.

Los metaanálisis generalmente se aplican a los resultados publicados de estudios, losque con frecuencia están muy resumidos. Alternativamente, aunque de manera menosfrecuente, se incluyen los datos de temas específicos de varios estudios en un análisisacumulativo. Si se van a acumular los resultados de dos o más estudios, debe tomarseuna decisión sobre si la acumulación se va a basar en los resultados publicados o si sevan a obtener los datos de cada tema solicitándoselos a los investigadores originales.Los resultados publicados tienen la desventaja de que con frecuencia están muyresumidos y algunas veces resulta difícil combinarlos (por ejemplo, el uso dediferentes límites de categoría para categorizar exposiciones medidas de maneracontinua). Los datos de temas individuales tienen la desventaja de que obtenerlosresulta difícil y trabajoso; con frecuencia están disponibles sólo en un subconjuntopequeño y quizás no representativo de todos los estudios que se han realizado. Sinembargo, cuando existen interrogantes analíticas importantes sobre estudios claves, elre-análisis de los datos de temas individuales puede resultar altamente informativo yjustificar, por lo tanto, el gasto y el tiempo adicional. Esto quedaría al criterio delgrupo de expertos de la OMS.

El Grupo de Trabajo recomienda que los grupos de revisión de expertos considerenlos siguientes aspectos al diseñar y realizar revisiones cuantitativas (metaanálisis) dela literatura epidemiológica:


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• Protocolo: Cada metaanálisis debe contar con su propio protocolo, quizásincluido dentro del protocolo general para la Caracterización de Peligros para laSalud. El protocolo debe incluir una clara definición de los objetivos de la revisióny los métodos que se van a emplear.

• Criterios de inclusión: Es aconsejable que un metaanálisis sea incluyente y noexcluyente. Por lo tanto, los criterios que podrían haberse usado para excluirestudios de un metaanálisis que acumula los efectos estimados por los estudios (unmetaanálisis acumulativo) podrán usarse para probar hipótesis en relación condichos criterios en un metaanálisis que se centre en características de estudioespecíficas (un metaanálisis comparativo).

• Calificación general de la calidad: No es recomendable reducir las característicasde un conjunto de estudios epidemiológicos a una sola medición de la “calidad”pues estas características pueden afectar los resultados de los estudios endiferentes direcciones y magnitudes. Es preferible evaluar cada característica delos estudios primarios individualmente.

• Rol del azar: En un metaanálisis, los resultados generalmente se ponderan por suprecisión estadística (en términos generales, por la cantidad de información) encada estudio primario. Técnicamente, en su forma más simple, la ponderación esinversamente proporcional a una medida estadística conocida como la “varianza”del estimado obtenido por el estudio. Los estudios con mayor información (porejemplo, estudios “más grandes”) producen estimados con intervalos de confianzamás estrechos y menores varianzas. En consecuencia, una ponderación inversa dela varianza asigna más peso a los estudios basados en mayor información.

• Sesgo de publicación: Los resultados de ciertos tipos de estudios primarios tienenmás probabilidad de ser publicados que los de otros. El sesgo de publicaciónpuede ser:q minimizado – mediante una investigación bibliográfica amplia (de ser posible,

con la inclusión de resultados no publicados);q detectado – mediante gráficos en embudo, pruebas (por ejemplo, Dickerson y

Belin, 1992);q corregido – mediante modelos estadísticos en los que se completan los datos

faltantes;q evaluado mediante análisis de sensibilidad determinando de cuántos estudios,

de qué características y con qué resultados harían falta para dar a la literaturauna apariencia sustancialmente diferente de la que tiene.

• Evaluación de la heterogeneidad general. Las tres características de los estudiosprimarios que se examinan en los análisis de heterogeneidad son: definición depoblaciones, características y contrastes de exposición y métodos deinvestigación.q Definición de poblaciones: Se necesita contar con poblaciones similares si los

resultados en una población se van a usar para pronosticar los efectos en otra.Sin embargo, cuando los estudios de poblaciones producen medicionessimilares, se fortalece la interpretación causal. Sin embargo, la heterogeneidadde la asociación puede indicar la existencia de poblaciones con diferente


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sensibilidad a la exposición y esto posiblemente deba ser objeto de un análisiscuidadoso.

q Características y contrastes de exposición: ¿Los estudios midieron las mismasexposiciones de la misma manera con las mismas unidades y comparando elriesgo entre niveles de exposición similares? Cuanto menos similares sean losestudios en estos aspectos, menos aconsejable será combinar sus resultados.

q Métodos de investigación: Antes de decidir combinar los estudios en unanálisis sucinto, es necesario evaluar, en cada estudio primario, el control deconfusores, el sesgo de selección (por ejemplo, características de los estudiosde cohorte vs. los estudios de casos y controles), el sesgo de información (porejemplo, entrevistas ciegas vs. entrevista no ciegas) y los métodos de análisis(por ejemplo, opciones de punto de corte para categorías de exposición).

En general, las pruebas estadísticas estándar para la heterogeneidad, que no tomanen cuenta aquellas características específicas de los estudios que podrían producirresultados heterogéneos (como las señaladas líneas arriba), son insensibles ytienen bajo potencial estadístico para detectar la heterogeneidad. Por esta razón,los análisis estratificados y la inspección visual (incluida la inspección gráfica) delos resultados específicos de cada estrato, resultan herramientas valiosas. Algunosrecomiendan la realización de pruebas de heterogeneidad también en los nivelesalfa menos exigentes (por ejemplo, 0,1 o 0,2).

• Métodos metaanalíticos que se pueden usar para comparar estudiosq Análisis estratificado: examina una característica a la vez. Es menos formal y

más útil con un número pequeño de estudios.q Metarregresión: aquí, la variable dependiente es el efecto estimado (por

ejemplo, el riesgo relativo logarítmico) y las variables independientes son lascaracterísticas de los estudios (ver líneas arriba). Esta técnica es más formal ypuede examinar más de una característica simultáneamente si existe unnúmero suficiente de estudios.

• Análisis de sensibilidad de los metaanálisis. Los resultados de los resúmenesmetaanalíticos deben ser objeto de análisis de sensibilidad para probar su fortalezaante datos y enfoques analíticos alternativos, de la misma manera como seaplicaría un análisis de sensibilidad para la evaluación de los resultados de un soloestudio. En el contexto metaanalítico, tales análisis podrían, por ejemplo,examinar la sensibilidad de los resultados frente a alternativas razonables conrespecto a la inclusión o exclusión de determinados estudios. También se puedeevaluar la sensibilidad frente a métodos alternativos para la extracción deresultados de informes publicados; esta última tarea frecuentemente requiere eljuicio profesional del analista.

• Estimados resumidos de diferentes estudios (metaanálisis acumulativo). Si elefecto en la salud, la exposición y los métodos son similares (por ejemplo, en elcaso de la elección de la unidad de medición de la exposición) y no existeevidencia apreciable de un sesgo de publicación, heterogeneidad general ocaracterísticas de estudios específicos asociadas con los resultados, entonces seráposible combinar los resultados de más de un estudio para formar estimadosresumidos. Por el contrario, la existencia de cualquiera de estas limitacionespodría contraindicar una acumulación.


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Conclusiones a partir del corpus de evidencia epidemiológica y de otro tipo

Después de haber evaluado y resumido adecuadamente la evidencia epidemiológica,tal como se discutió anteriormente, se requiere el juicio de un experto para determinarsi las asociaciones observadas son consistentes con una explicación causal o si existeotra alternativa. Debe seguirse un proceso de razonamiento científico para llegar aeste juicio; debe ser un proceso que utilice toda la evidencia epidemiológicadisponible, así como evidencia de la toxicología, la medicina clínica y otrasdisciplinas, según sea adecuado. El método que se debe elegir es el pensamientocrítico; no existen fórmulas ni listas de verificación que cubran todos los aspectos,aunque, como se señaló anteriormente, los atributos de Hill pueden ser una guía útil.

Sin embargo, es muy importante que los grupos de revisión de expertos haganexplícito el proceso de razonamiento científico que llevó a un juicio respecto a lacausalidad. Esta explicación debe incluir explicaciones sobre:• cómo los revisores expertos ponderaron características específicas de los estudios

epidemiológicos (por ejemplo, evaluaciones de sesgo, confusión, exposición-respuesta) para llegar a su juicio;

• de qué manera los revisores expertos utilizaron guías, tales como los atributos deHill, y

• qué papel desempeñaron las fuentes de evidencia no epidemiológica en suinterpretación de la evidencia epidemiológica y cómo contribuyó dicha evidenciaa su juicio general.

Los juicios de expertos sobre la naturaleza causal de las asociaciones observadasdeberán estar acompañados de las declaraciones respecto al grado de incertidumbreque los revisores expertos les adjudican. Cuando el producto de una Caracterizaciónde Peligros para la Salud se presenta como una conclusión sobre la existencia (o no)de un peligro, se debe expresar el grado de incertidumbre mediante una escalacualitativa (“débil, moderada, fuerte evidencia de peligro”) o una escala cuantitativa.De diseñarse una escala cuantitativa, ésta deberá ser calculable y reproducible porotros expertos. En cualquier caso, debe explicarse claramente el uso de una escalaespecífica y el significado de cada nivel de la misma. Puede existir la necesidad deestandarizar dichas escalas con el fin de evitar problemas de incomparabilidad entrelas revisiones producidas por diferentes grupos de revisión de expertos.

Rol del Principio de Precaución

El Principio de Precaución y su aplicación fueron descritos sucintamente por Horton(1998):

“Debemos actuar de acuerdo con los hechos, la interpretación más precisa delos mismos y la mejor información científica. Esto no implica que debamossentarnos a esperar hasta que tengamos 100% de evidencia sobre todo.Cuando lo que está en juego es el estado de salud de la población, los riesgospueden ser tan altos y los costos de las acciones correctivas pueden ser tangrandes que la prevención es mejor que la cura. Debemos analizar losposibles costos y beneficios de la acción y la inacción. Cuando existan riesgossignificativos de daños a la salud pública, debemos estar preparados paratomar acciones destinadas a disminuir dichos riesgos, incluso cuando el


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conocimiento científico no sea concluyente, si el balance de costos ybeneficios probables lo justifica”.

El Principio de Precaución, tal como lo describe Horton, brinda una guía para laacción cuando existe incertidumbre (quizás considerable); condición bajo la cual setoma la mayoría, sino la totalidad, de las decisiones sobre salud pública en aspectosambientales. Se asume que la evidencia científica disponible, los “hechos”, se haevaluado objetivamente y que se ha hecho explícita la incertidumbre de dichaevaluación.

El Grupo de Trabajo discutió el papel que debe jugar el Principio de Precaución en laCaracterización de Peligros para la Salud. Aunque la mayoría de los miembros delGrupo de Trabajo estaba de acuerdo en que el Principio de Precaución debedesempeñar un papel en la toma de decisiones sobre salud pública, no se llegó a unacuerdo sobre cuál debería ser su papel en la evaluación de la evidenciaepidemiológica en sí. Una propuesta planteaba definir “...un nivel mínimo deevidencia epidemiológica aceptable que actuaría como un punto de referencia (másque como un criterio) para la posterior acción o inacción en salud pública. Lamedida en la que los factores externos o extracientíficos afectan la toma dedecisiones (en cualquier dirección) dependería de las particularidades de lasituación” (D. Weed, Epidemiological Evidence and the Precautionary Principle(Evidencia Epidemiológica y el Principio de Precaución), documento de trabajo nopublicado, preparado para la reunión del GT). Otros miembros del Grupo de Trabajoconsideraron que debido a que los organismos reguladores necesitan depender de unaevaluación objetiva de la evidencia existente, es importante que los grupos de revisiónde expertos mantengan una clara demarcación entre sus revisiones y la toma dedecisiones sobre salud pública. Otros enfatizaron la importancia de aclarar lasincertidumbres restantes y sus implicancias. Ellos señalaron que un corolario de estepunto de vista es que la Caracterización de Peligros para la Salud deben describir lainvestigación adicional necesaria para resolver las incertidumbres.

A3.2. Evaluación de la evidencia epidemiológica para la Evaluación deImpacto en la Salud

Introducción

La Evaluación de Impacto en la Salud en su significado específico para este proyecto,busca la expresión cuantitativa del número esperado de personas con un efecto en lasalud que podría ser atribuido a una situación de exposición específica. Existen variasrazones comunes para una Evaluación de Impacto en la Salud, pero la razón puede serde naturaleza bastante diferente, dependiendo de los objetivos y la magnitud de laEVALUACIÓN DE IMPACTO EN LA SALUD. La Evaluación de Impacto en laSalud puede desempeñar un rol en uno de los siguientes casos:• La ley puede requerir una Evaluación de Impactos Ambientales para determinar

los impactos futuros durante o después de la ejecución de grandes proyectos deinfraestructura.

• La evaluación de diferentes escenarios de política; por ejemplo, la política dealerta contra el smog o la evaluación de nuevas directivas sobre calidad ambiental.


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• El estimado de morbilidad esperada de acuerdo con la evaluación local de posiblesconglomerados de enfermedad.

• El análisis de una situación de contaminación local.• Proyectos para calcular el costo externo (monetario) de la contaminación

ambiental o los beneficios de las propuestas o medidas de manejo de riesgos.

Este capítulo describe el proceso de cuantificación del impacto que puede tener unpeligro ambiental en la salud. Se da particular consideración a la contribución y el rolde los estudios epidemiológicos y la evidencia que ellos producen para la Evaluaciónde Impacto en la Salud. Idealmente, el resultado del proceso de Evaluación deImpacto en la Salud será el número de casos o eventos atribuibles a algún peligro enla población objetivo. Cuando estén disponibles, los estudios epidemiológicosdesempeñarán un papel central en la estimación de casos atribuibles. Sin embargo,incluso ante la ausencia de datos epidemiológicos, la experiencia epidemiológica esesencial en el proceso interdisciplinario de Evaluación de Impacto en la Salud.

Las principales etapas que desempeñan un papel en dichos procesos de cuantificaciónson las siguientes:

1. Especificar el propósito y el marco de la evaluación de impactos.2. Especificar los métodos usados para cuantificar la incertidumbre.3. Especificar las medidas de la exposición.4. Especificar el rango de exposición que se tomará en cuenta.5. Calcular la distribución de exposición de la población.6. Especificar la ventana temporal entre exposición y efecto.7. Seleccionar resultados de salud adecuados.8. Estimar la relación exposición-respuesta en la población en cuestión.9. Calcular las medidas de la frecuencia de la línea de base de la población para los

resultados de salud relevantes.10. Calcular el número de casos atribuibles.

Las dos primeras etapas enfatizan consideraciones conceptuales generales. Las etapastres a cinco se relacionan con la exposición, mientras que la etapa sEvaluación deImpacto en la Salud también hace referencia a resultados de salud. Las etapas siete,ocho y nueve tocan aspectos de salud. La última etapa describe el proceso decuantificación final. Estas etapas serán descritas con mayor detalle más adelante. Sedará énfasis especial al rol y la contribución de los estudios epidemiológicos dentrodel proceso de Evaluación de Impacto en la Salud.

Estas etapas describen un proceso iterativo más que un “recetario” con una secuenciafija de etapas. Algunas etapas pueden ser menos importantes en una Evaluación deImpacto en la Salud pero pueden resultar cruciales en otra.

“Causalidad” - ¿Un requisito para la Evaluación de Impacto en la Salud?

Al realizar estudios para cuantificar el impacto de los peligros ambientales sobre lasalud, se asume que la evidencia científica de “causalidad” es suficientemente fuerte oque las posibles consecuencias de un peligro desatendido son lo suficientementeimportantes para justificar la evaluación del impacto potencial en la salud. El procesode Caracterización de Peligros para la Salud se describe en la sección A.3.1. Debe


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tenerse presente que en las Evaluaciones de Impactos en la Salud basadas en laepidemiología, no sólo pueden considerarse como “causas” aquellos agentesbiológicamente plausibles, bien especificados, caracterizados física o químicamente,como el benzopireno, sino también los indicadores de exposición, por ejemplo loscigarros, que también serían objeto de Evaluaciones de Impactos en la Salud. Dehecho, la Evaluación de Impacto en la Salud basada en la epidemiología puede haceruso de una fortaleza especial de la epidemiología ambiental. El métodoepidemiológico permite la evaluación de los efectos de causas físicas o químicamentedesconocidas mal definidas o complejas (por ejemplo, el “tráfico”, un sistema deabastecimiento de agua, etc.) mediante indicadores (o medidas sustitutas) de laexposición. Estos indicadores pueden ser útiles para medir causas contribuyentes osuficientes (Rothman and Greenland, 1998) que no se pueden medir directamente. Enel marco de una Evaluación de Impacto en la Salud debe explicitarse la definición de“causas”.

La preferencia por el uso de datos epidemiológicos en la Evaluación de Impacto en laSalud tiene que ver con la ventaja de las mediciones epidemiológicas paraaproximarse a la información requerida bajo “condiciones de vida reales” de los sereshumanos. Sin embargo, la evaluación de la causalidad no debe basarse sólo en laepidemiología sino que debe incluir toda la información científica disponible. Dehecho, pueden existir peligros ambientales que hayan sido identificados primeramentecon otros métodos científicos, tal como se señaló en secciones anteriores.

Se asume en este capítulo que ya se han seleccionado los estudios epidemiológicosválidos, pues son esenciales para establecer la causalidad. En la Evaluación deImpacto en la Salud se usan estudios epidemiológicos. Sin embargo, podría ser que notodos los estudios válidos y disponibles sean útiles para la cuantificación del impactoen la salud. Por ejemplo, algunos estudios que pueden ser importantes para lacaracterización de los peligros para la salud quizás hayan usado una medición de losresultados de salud que no sea aplicable a la Evaluación de Impacto en la Salud. Enconsecuencia, la Evaluación de Impacto en la Salud puede basarse en un subconjuntode estudios. Por otro lado, algunos estudios epidemiológicos pueden contribuir a laEvaluación de Impacto en la Salud pero no al proceso de caracterización de peligros.Por ejemplo, debido a la debilidad en el diseño o en el análisis, un estudioepidemiológico puede ser considerado de poco valor para la inferencia etiológica opuede que ni siquiera toque la asociación de algún peligro ambiental con la salud. Sinembargo, dicho estudio puede brindar un estimado válido de una frecuencia de lalínea de base para una condición de salud en la población, que puede por sí misma seruna información importante para una Evaluación de Impacto en la Salud (ver lossiguientes pasos). En conclusión, los estudios epidemiológicos que contribuyen a unaEvaluación de Impacto en la Salud pueden ser diferentes de los estudios consideradosen el proceso de Caracterización de Peligros para la Salud.

Diez recomendaciones para la Evaluación de Impacto en la Salud

La siguiente sección resume las acciones relacionadas con cada una de las diez etapasmencionadas en la Introducción.


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Especificar el propósito y el marco de la evaluación de impactos

La Evaluación de Impacto en la Salud es una tarea interdisciplinaria. El propósito dela Evaluación de Impacto en la Salud debe quedar clara, pues varias decisionesrelacionas con las etapas explicadas más adelante se verán influenciadas por el marcogeneral. Además, las preguntas de las partes interesadas, por ejemplo los responsablesde elaborar políticas, pueden tener que ser reformuladas para poder conducir unaEvaluación de Impacto en la Salud. Por ejemplo, es particularmente importantedecidir si se añadirá una valuación económica a la Evaluación de Impacto en la Salud.En dicho escenario, es importante estimar cantidades distintas, no superpuestas, paralas cuales los economistas tengan a mano algún valor monetario. En otras situaciones,puede requerirse una Evaluación de Impacto en la Salud para un aspecto específico deun problema ambiental, por ejemplo para un potencial aterrizaje violento cerca de unaeropuerto, aunque otros aspectos del aeropuerto puedan tener mayor relevancia parala salud, como el ruido en la vecindad del aeropuerto. Idealmente, los responsables deelaborar políticas, los científicos y también los interesados deberían participar en ladefinición de los alcances de la evaluación, pues diferentes partes pueden tenerdiferentes interrogantes y perspectivas sobre el mismo problema ambiental y de salud(Staatsen et al 1994). Las consideraciones éticas también pueden influir en losalcances de la Evaluación de Impacto en la Salud. Si durante el proceso iterativo de laEvaluación de Impacto en la Salud surgen preguntas relevantes que no hayan sidotocadas inicialmente, es posible que el proyecto necesite una adaptación.

Especificar el método para enfrentar la incertidumbre

La Evaluación de Impacto en la Salud tiene incertidumbres inherentes y requiere unconjunto de supuestos. Debe explicitarse en cada Evaluación de Impacto en la Saludcuáles son las incertidumbres y cómo las enfrentan los evaluadores.

Primero, puede ser que la Evaluación de Impacto en la Salud sea necesaria paradeterminar el mínimo o el máximo número de casos atribuibles a algún peligro. Esterequerimiento influiría en cada etapa de la cuantificación en la que las incertidumbresentren en juego, así como en los supuestos que se tengan que hacer. La elección puedeverse influida por las consecuencias de dar un estimado incorrecto. Por ejemplo,puede ser preferible adoptar un proceso de cuantificación que dé como resultado elnúmero mínimo (“por lo menos”) de casos que se pueda esperar que sean atribuibles auna exposición compleja. Por otro lado, los responsables de elaborar políticas puedennecesitar estimar el “peor escenario” (según el método de precaución) para el impactoen la salud por parte de una nueva sustancia que todavía no está en el mercado o parauna contaminación que pueda dar lugar a una protesta pública. Por ejemplo, en la faseinicial de una evaluación de los efectos potenciales de concentraciones elevadas dedioxinas en los productos lácteos distribuidos a una gran población, puede serinformativo para la discusión pública y para el proceso de toma de decisiones elasumir el “peor escenario” en una Evaluación de Impacto en la Salud. También podríaresultar útil considerar una gama más amplia de efectos potenciales en la salud (porejemplo, efectos en el sistema reproductivo o inmunológico además de un elevadoriesgo de cáncer), incluso si no existen datos adecuados para cuantificarlos.

Segundo, para hacer explícita la magnitud de la incertidumbre, el impacto puedecuantificarse como un rango o una distribución de posibles valores, en lugar de como


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un estimado puntual (Morgan y Henrion 1990, Rai et al 1996). Algunasincertidumbres basadas en la epidemiología pueden ser cuantificadas, mientras queotras pueden ser expresadas sólo cualitativamente. Los supuestos y las implicanciasde brindar rangos o distribuciones en lugar de estimados puntuales deben discutirsedesde un inicio, incluida la comunicación de los resultados expresados de esta forma.

Existen varios métodos disponibles para estimar el intervalo de parámetros quedescriben la magnitud del impacto. Por ejemplo, es posible ponderar lasincertidumbres en cada etapa metodológica y combinarlas en cálculos sofisticados(USEPA 1996). El nivel de sofisticación adoptado para calcular un rango deincertidumbre para el impacto debe ser sopesado contra las limitaciones inherentes auna Evaluación de Impacto en la Salud. Así, se puede adoptar un enfoque pragmáticoen lugar del complicado cálculo de rangos “pseudoprecisos”.

Los estudios epidemiológicos pueden ser una fuente para suministrar un rangocuantitativo de incertidumbre, dado que los resultados de estudios epidemiológicosgeneralmente incluyen estimados de la incertidumbre en la precisión de los efectosestimados. Es posible usar límites superiores e inferiores de intervalos de confianza omedidas estadísticas similares en el proceso de Evaluación de Impacto en la Saludpara delimitar un rango de posibles impactos en la salud. Sin embargo, losevaluadores de impactos deben considerar los diferentes conceptos y significados delas mediciones estadísticas de la variabilidad en estudios epidemiológicos y cualquierrango de incertidumbre dado para la Evaluación de Impacto en la Salud. Si los efectosen la salud son ciertos (es decir, si existe una causalidad establecida), el límite inferiorde la Evaluación de Impacto en la Salud puede ser mayor que cero, es decir, se puedeasumir por lo menos un cierto efecto adverso de la exposición. Por ejemplo, un factorambiental puede ser adecuadamente aceptado como un peligro o causa de efectos desalud aún cuando algunos estudios epidemiológicos hayan mostrado resultadosestadísticamente no significativos. Por lo tanto, el uso de un intervalo de confianza deun solo estudio para brindar un rango de impacto puede incluir el valor “ningúnimpacto”, lo que inherentemente entra en conflicto con el supuesto subyacente de quela Evaluación de Impacto en la Salud se está realizando para un agente causalestablecido.

Por otro lado, los intervalos de confianza reflejan sólo la incertidumbre estadística, nola incertidumbre en los muchos supuestos requeridos para determinar el modeloestadístico. Por lo tanto, los rangos de incertidumbre basados en intervalos deconfianza deben ser interpretados generalmente como estimados mínimos deincertidumbre, pues la incertidumbre real será mayor.

En algunas situaciones se puede necesitar una Evaluación de Impacto en la Salud parafactores ambientales que son sospechosos de causar algunos efectos en la salud, perosin evidencia clara. Si el impacto en la salud no es completamente seguro, el límiteinferior de la Evaluación de Impacto en la Salud puede ser cero, pero no menos quecero (DOH 1999), a menos que exista evidencia plausible de un efecto preventivo delpeligro sugerido en el efecto especificado.


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Especificar la exposición

La definición de la medida de la exposición, es decir, la “causa” operativaconsiderada en la Evaluación de Impacto en la Salud tiene que ser explícita. Estorequiere discusiones interdisciplinarias iterativas, pues la “exposición” desempeña unpapel importante en dos etapas. Primero, la Evaluación de Impacto en la Saludrequiere un conocimiento de la distribución de la exposición en la población o, en elcaso más simple de una clasificación dicotómica de la exposición, la proporción de“expuestos”. La situación ideal sería que la información sobre la exposición estédisponible. En otros casos, tendría que estimarse la exposición a partir de los datosdisponibles u obtenerla mediante una evaluación de la exposición en el marco de laEvaluación de Impacto en la Salud. Segundo, si la evidencia epidemiológica se usapara la Evaluación de Impacto en la Salud, se necesitarán funciones de respuesta a laexposición que brinden la asociación cuantitativa entre exposición y resultado desalud.

La definición de la exposición en las dos etapas debe ser coherente. La Evaluación deImpacto en la Salud necesita la distribución de la exposición en la población para elindicador o biomarcador de exposición usado en los estudios epidemiológicos oexperimentales de los que se derivó la función exposición-respuesta. Lacompatibilidad entre los datos de exposición usados en los estudios epidemiológicos yla distribución de la exposición en la población puede ser deficiente. Por ejemplo, sien una Evaluación de Impacto en la Salud que estudia los efectos del ruido comofactor de perturbación del sueño en las cercanías de un aeropuerto se pretende usaruna función exposición-respuesta que describa el número de interrupciones del sueñocomo una función del nivel promedio de ruido, dB(A), por encima de algún nivel sinefectos, idealmente se necesitaría la distribución del nivel de ruido en la poblacióndurante la noche, medido en dB(A), y no el número de aviones que despegan delaeropuerto.

Si la “exposición” representa una mezcla, ésta debe esclarecerse y debe discutirse laselección del indicador o los indicadores más razonables de la mezcla. Debeconsiderarse cuidadosamente si se justifica evaluar varios indicadores de la mismafuente de exposición o de fuentes fuertemente correlacionadas y si se deben combinarlos impactos estimados y, de ser así, cómo. Por ejemplo, cada uno de loscontaminantes individuales que representan la misma mezcla de exposición (porejemplo, contaminantes del aire relacionados con el tráfico, como TSP, PM10,PM2,5, NOx, etc.) puede dar los mismos resultados de salud en los mismossegmentos de la población (por ejemplo, una mayor incidencia de enfermedadesrespiratorias entre los escolares). No se debe sumar el número de casos atribuidos acada uno de los contaminantes indicadores de una Evaluación de Impacto en la Salud,pues cada estimado puede representar al mismo grupo afectado (Seethaler 1999,Sommer et al 1999).

Finalmente, se debe prestar atención a la dimensión temporal de la exposición,incluidos los promedios de tiempo y duración.


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Todos estos aspectos relacionados con la exposición pueden constituir una fuenteadicional de incertidumbre y, por lo tanto, deben ser tomados en cuenta en las etapasintroductorias de la Evaluación de Impacto en la Salud.

Especificar el rango de exposición que se tomará en cuenta

La magnitud del impacto de un peligro para la salud depende en gran medida del nively el rango de exposición para el cual la Evaluación de Impacto en la Salud debeestimar casos atribuibles. Dependiendo del propósito de la Evaluación de Impacto enla Salud, será necesario aplicar limitaciones al rango de exposición considerado, yasea en el extremo inferior o en el extremo superior de la distribución de la exposicióno en ambos. En el extremo inferior del rango puede tomarse como uno de lossupuestos de la Evaluación de Impacto en la Salud un “nivel de referencia” de laexposición debajo del cual no se considerará ningún impacto. El tema de los “nivelesde referencia” puede tener diferentes aspectos. Estos aspectos pueden estarrelacionados con la epidemiología, la toxicología o la elaboración de políticas. Lassiguientes son situaciones típicas, donde el “nivel de referencia” puede tener unaimportancia conceptual:

• Se supone que la exposición por debajo de algún nivel no tiene un efecto medible(umbral; ver también la sección sobre la relación exposición-respuesta);

• La exposición por debajo de algún nivel puede considerarse “natural” (porejemplo, el nivel de referencia natural del ozono troposférico), por lo que elcorrespondiente impacto es excluido de la Evaluación de Impacto en la Salud.

• La exposición puede deberse a fuentes de contaminación antropogénicas, peropuede resultar imposible alcanzar concentraciones por debajo de algún niveldentro de la estrategia considerada para la reducción de la exposición.

• Puede que sea necesario solamente evaluar el impacto de una exposiciónambiental por encima de algún nivel definido (por ejemplo, por encima del nivelguía de calidad del aire).

Dependiendo de la perspectiva y el propósito de la Evaluación de Impacto en laSalud, estos aspectos pueden ser ponderados de diferentes maneras. Debe estipularseclaramente si se adoptará cualquier nivel de referencia y por qué.

El resultado de la Evaluación de Impacto en la Salud también está influenciado por elrango de exposición observado en la población a la cual se aplica ésta. Podría ser queuna parte de la población para la cual se debe realizar una Evaluación de Impacto enla Salud viva bajo condiciones de exposición que son mayores que las observadas enlos estudios epidemiológicos que suministran la función exposición-respuesta. En esecaso, debe discutirse si es adecuada una extrapolación de la función exposición-respuesta hasta dichos niveles. Podría considerarse si el impacto debería cuantificarsesólo hasta cierto nivel, quizás el máximo observado en los estudios epidemiológicosrelevantes e ignorar un posible impacto adicional por encima de dichos niveles.

Para ilustrar el tema, puede hacerse referencia a los proyectos que evalúan el impactode la contaminación del aire en la salud. Por ejemplo, en la evaluación trinacional deimpactos basados en criterios epidemiológicos (Seethaler R 1999, Künzli N y KaiserR et al 1999) se ha estimado el número de muertes prematuras, ingresos al hospitalpor enfermedades cardiorrespiratorias, bronquitis crónica en adultos, bronquitis aguda


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en niños, días de actividad restringida y ataques de asma que se pueden atribuir a unaexposición a PM10 por encima de 7,5 µg/m3. Un estudio similar realizado en losEstados Unidos no cuantificó ningún impacto para niveles de PM10 por debajo de 15µg/m3 y el estudio supuso una concentración de sólo 50 µg/m3 para la población quevivía en áreas con niveles anuales promedio de PM10 por encima de 50 µg/m3

(NRDC 1996). Obviamente, estos supuestos tienen un fuerte impacto en losresultados generales.

Calcular la distribución de la exposición en la población

Para calcular el número de casos atribuibles, se requiere estimar la distribución de laexposición en la población dentro de una Evaluación de Impacto en la Salud. Ladisponibilidad de dicha información puede ser un factor limitante de la Evaluación deImpacto en la Salud. En algunos casos, los estudios epidemiológicos subyacentesbrindan datos respecto a las distribuciones de la exposición. En otros casos, es posibleobtener datos sobre exposición de los sistemas de monitoreo o de otros estudios deevaluación. Si se usan métodos sofisticados para la Evaluación de Impacto en laSalud, los datos de monitoreo ambiental disponibles pueden usarse para elaborarmodelos espaciales de los niveles de contaminación. Dichos mapas de contaminaciónpueden combinarse con datos sobre densidad demográfica para estimar la exposición(Filliger et al 1999). En otros casos, puede justificarse usar un solo estimado de laexposición promedio total. Esto puede resultar adecuado si los niveles deconcentración son bastante homogéneos a través de las áreas grandes y si afectan atodos, por ejemplo en el caso de contaminantes del aire externo como PM2,5 u ozono.Esto puede ser más problemático en el caso de exposiciones heterogéneas. En unaEvaluación de Impacto en la Salud simplificada, puede ser útil contar con un estimadode la proporción de “expuestos” (considerando a todos los demás como no expuestos).

Tal como se señala en otras secciones, es importante considerar la misma definiciónde exposición que se usó en los estudios epidemiológicos de los cuales se hanobtenido las funciones exposición-respuesta. Por ejemplo, si los estudiosepidemiológicos presentan la función de riesgo entre concentraciones promedio demateria particulada en el ambiente externo y mortalidad (Katsouyanni K et al 1997),la Evaluación de Impacto en la Salud debe contar con la distribución de la exposiciónen la población para los niveles de partículas en el ambiente. No sería apropiadoaplicar estas funciones de riesgo a la distribución de la exposición personal a PM10(de contarse con ella), pues esta última refleja la contaminación con partículas tantoen el aire interior como exterior. Dichos datos sobre exposición personal sólo seríancompatibles con funciones exposición-respuesta de estudios en los que se hayanevaluado la exposición personal y los efectos de salud.

Especificar la ventana temporal entre exposición y efecto

Cuando la evidencia disponible sugiera una cierta escala temporal para una asociaciónexposición-resultado, debe darse mayor prioridad a los estudios que consideran dichoperíodo de latencia. En cualquier caso, debe aclararse si el impacto de salud evaluadose relaciona con efectos inmediatos o retardados de la exposición, pues lainterpretación de los resultados por parte de los economistas o de los responsables deelaborar políticas debe tomar en cuenta la existencia de dicha ventana temporal.


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Seleccionar resultados de salud adecuados

Como en el caso de la exposición, es necesario definir las medidas de los resultadosde salud. Dependiendo del objetivo de la Evaluación de Impacto en la Salud, se puedeenfatizar uno o varios efectos en la salud, desde un trastorno hasta la muerte. Si existeevidencia de que un peligro ambiental está asociado con varios efectos de salud, elimpacto debe ser evaluado independientemente para cada resultado de salud. Sinembargo, las consecuencias en la salud que se hayan seleccionado puedensuperponerse y reflejar aspectos similares. Por ejemplo, cuando se considera tanto lamorbilidad como la mortalidad, una misma persona puede verse afectada tanto por laenfermedad como, posteriormente, por la muerte. Siempre que se reconozca ydescriba esta posibilidad, una Evaluación de Impacto en la Salud puede incluir demanera justificable una evaluación de todos las consecuencias consideradas (enefecto, éste es el objetivo específico de los métodos basados en la “carga de laenfermedad” como en el caso de los años de vida reajustados por incapacidad(DALY, por su sigla en inglés de “disability-adjusted-life-years”), donde se combinanen un índice compuesto el tiempo de la enfermedad y la mortalidad prematura(Murray y López 1996, de Hollander et al 1999). En otros casos de Evaluación deImpacto en la Salud, en particular cuando se requiere estimar el costo monetario, losevaluadores de impactos deben aclarar si las consecuencias consideradas en laevaluación pueden superponerse y si esto puede causar que se cuente el mismo efectodos veces. Por ejemplo, el equipo de la evaluación trinacional del impacto de lacontaminación del aire (Seethaler et al 1999) decidió cuantificar solamente los efectosde corto plazo de la contaminación del aire en las hospitalizaciones, pero no las visitasa los servicios de emergencia. Esto se justificó por la observación de que en muchossistemas de atención de la salud existe una gran superposición entre las dos medidasde uso del sistema: las hospitalizaciones por enfermedades cardiorrespiratoriasfrecuentemente pasan por los servicios de emergencia.

La selección de los resultados de salud estará guiada por varios aspectos de laEvaluación de Impacto en la Salud, principalmente el propósito y el uso de laEvaluación de Impacto en la Salud, la definición de “exposición” y la disponibilidadde los datos respectivos. Por lo tanto, en cualquiera de estos aspectos, los evaluadorespueden decidir no incluir todas las medidas de salud para las cuales existe evidenciaepidemiológica. Es necesario hacer explícitas estas decisiones y los argumentos en losque se basan.

Especificar la relación exposición-respuesta

La asociación cuantitativa entre el peligro y la frecuencia del resultado es informacióncrucial para el cálculo del número de casos atribuibles. La función exposición-respuesta es de hecho la contribución clave de los estudios epidemiológicos a laEvaluación de Impacto en la Salud. La función puede ser presentada como lapendiente de una línea de regresión, como una medida del riesgo relativo para uncambio dado en la exposición o como una comparación entre “expuestos” y “noexpuestos”. Debido a la gran cantidad de fuentes de incertidumbre, diferentes estudiosepidemiológicos pueden llevar a diferentes funciones exposición-respuesta. Por lotanto, para la Evaluación de Impacto en la Salud, debe definirse el proceso usado para


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calcular una función (o funciones) exposición-respuesta. Es necesario tomar en cuentalos siguientes aspectos:

• Debe revisarse sistemáticamente la información epidemiológica disponible con elfin de obtener información sobre relaciones exposición-respuesta confiables paracada resultado de salud seleccionado. El proceso de identificación de peligrosnormalmente brindará un inventario de todos los estudios relevantes que seconsideren de aceptable calidad. Todos los estudios con información cuantitativasobre la exposición o que permitan generar un vínculo con dicha informacióndeben ser tomados en cuenta para la evaluación de la función exposición-respuesta.

• El proceso de combinar estudios para obtener una relación exposición-respuestaglobal puede basarse en métodos metaanalíticos formales, análisis acumulados ola opinión de expertos (Blettner M, et al 1999). Los metaanálisis publicadostambién pueden ser útiles, siempre que se basen en estudios considerados comoelegibles para propósitos de una Evaluación de Impacto en la Salud. Es necesarioobtener las medidas de incertidumbre alrededor de los estimados centrales yconsiderar la información sobre heterogeneidad entre estudios (por ejemplo,metaanálisis publicados).

• Los estudios seleccionados durante la identificación de peligros pueden necesitarun proceso de selección adicional y ser ponderados con el propósito de evaluar larelación exposición-respuesta para una Evaluación de Impacto en la Salud sobre labase de los siguientes aspectos:a) Es necesario considerar la calidad de la medición de la exposición.b) Los estudios basados en la misma unidad de medición de la exposición que la

usada en la población para la cual se requiere la evaluación de impactostendrán la más alta prioridad; los estudios basados en una unidad diferente,pero cuyos resultados se puedan convertir a la unidad seleccionada, tendránmenor peso.

c) También se evaluarán los estudios para establecer si los riesgos estimados sepodrían aplicar o no a la población para la cual se está realizando laEvaluación de Impacto en la Salud (es decir, la generalización de unapoblación a otra). Por ejemplo, resulta valiosa la información sobre la posiblepresencia de modificadores de efectos, por ejemplo factores socioeconómicoslocales o la importancia de subgrupos susceptibles, como los asmáticos, quepueden influir en los efectos observados. Dicha información debe ser tomadaen cuenta.

• Es posible que el corpus de evidencia estime una relación exposición-respuestapara un rango medio de niveles de exposición, mientras que la Evaluación deIimpacto en la Salud puede estar dirigida a una población principalmente expuestaa niveles mucho mayores o menores. La proyección de las relaciones exposición-respuesta más allá del rango de exposición observada en los estudios subyacentesnormalmente implica extrapolaciones inciertas. En la Evaluación de ImpactosAmbientales se deberían tratar cuidadosamente los argumentos a favor de lasextrapolaciones, así como las limitaciones o impactos potenciales de las mismas.La decisión de extrapolar podría ser apoyada por el conocimiento que se tenga de


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los mecanismos biológicos subyacentes del efecto bajo evaluación. De cualquiermodo, será necesario considerar la incertidumbre adicional.

• Debe evaluarse específicamente la forma de la función exposición-respuesta entodos los estudios disponibles. En particular, la posible existencia de nivelesumbrales (“nivel en el cual no hay ningún efecto”) puede ser muy importante parala Evaluación de Impacto en la Salud.

Calcular las medidas de la frecuencia de la línea de base de la poblaciónpara los resultados de salud relevantes

En los estudios epidemiológicos, los efectos se reportan con mayor frecuencia comoel cambio relativo en el riesgo y no como el incremento absoluto en el número desujetos afectados. Por lo tanto, para cuantificar el impacto, una Evaluación de Impactoen la Salud requiere información sobre la frecuencia de la línea de base (tasa,prevalencia) del resultado seleccionado. Con esta información a la mano, es posiblecalcular cuántos casos adicionales pueden esperarse o atribuirse según el nivel deexposición. Si bien es posible obtener las relaciones exposición-respuesta de laliteratura internacional, es preferible tener el nivel de referencia de la morbilidad apartir de datos correspondientes a la población para la cual se está realizando laEvaluación de Impacto en la Salud. Si no se cuenta con datos locales, algunas vecespueden usarse datos de frecuencia de salud de otras poblaciones. Por ejemplo, si sesabe que un peligro ambiental incrementa el número de ataques de asma entre losasmáticos, la cuantificación del impacto requiere información sobre el número deasmáticos en la población, así como sobre el número promedio de ataques de asmapor paciente asmático. Dicha información puede ser difícil de obtener para lapoblación objetivo de la Evaluación de Impacto en la Salud, por lo que se puede usarinformación de otras fuentes (Künzli et al 1999). Aparte de situaciones con totaldisponibilidad de mediciones de la salud poblacional (por ejemplo, estadísticas demortalidad), los datos de la frecuencia de la línea de base constituyen estimadossujetos a errores e incertidumbres.

Calcular el número de casos atribuibles

La Evaluación de Impacto en la Salud fundamentada en la epidemiología se basaesencialmente en el concepto de riesgo atribuible descrito en la mayoría de textos oejemplos específicos de evaluación de impactos (por ejemplo, Doll y Peto 1981,Rothman and Greenland 1998). Consiste en combinar los principales resultados de lasetapas descritas líneas arriba, que son:1. estimados de la función exposición-efecto basados en la epidemiología; es decir,

el vínculo matemático entre el grado de exposición y el cambio esperado en elestado de salud;

2. estimados epidemiológicos de la frecuencia de la línea de base de la medida desalud de interés, y

3. la distribución de la exposición en la población objetivo.

Sobre la base de la frecuencia observada de los resultados de salud (incidencia,prevalencia) y el nivel real de exposición observado, se calculará el número de casosesperado para un nivel de referencia supuesto para la exposición.


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En teoría, la proporción atribuible (de la población) es la fracción de todos los casosatribuidos a una exposición (dicotómica) especificada que causa el resultado de salud:

AP = [p (RR – 1)] / [1 + p (RR – 1)]

donde RR = riesgo relativo del resultado de salud debido a la exposición yp = la proporción expuesta en la población.

Los supuestos importantes en esta etapa son: que existe una relación causal entre laexposición y el resultado de salud, que el riesgo relativo estimado se aplica a todo elgrupo expuesto y que no existe confusión sobre el efecto observado.

Por ejemplo, si toda la población está expuesta, entonces, p=1 y la proporciónatribuible (en la población) es equivalente a la fracción atribuible en los expuestos(PAe) (Last y Abramson 1995). Se puede aplicar una fórmula general para obtener APen las situaciones con dos o más categorías de exposición (n > 2) (Walter 1976;Krzyzanowski 1997):

AP = Σ{ [RR(c) – 1] p(c) } / Σ [RR(c) p(c)] (c=1,…n)

Donde:RR(c) = riesgo relativo del resultado de salud en la categoría de exposición c (por

definición, c=1 es una categoría de referencia, siendo RR(1) =1),

p(c) = proporción de la población objetivo en la categoría de exposición c, Σp(c) = 1.

Σ denota una sumatoria de c=1 a n.

Se puede calcular la frecuencia esperada atribuible a la exposición multiplicando lafrecuencia observada de los resultados de salud (incidencia, prevalencia) por la APestimada según las fórmulas descritas líneas arriba. El producto de multiplicar estafrecuencia por el tamaño de la población en estudio da el número esperado de casosatribuidos a la exposición.

En la práctica, la estimación y la interpretación de la proporción atribuible de lapoblación, así como su aplicación a la población objetivo, pueden tener implícitas unaserie de sutilezas. Ellas incluyen, por ejemplo, la elección de un estimador del riesgorelativo o la existencia de confusores. El tomar en cuenta estos factores implicaríacálculos estadísticos más complejos que los que puede incluir esta descripción básica(ver, por ejemplo, Rockhill et al 1998 y Greenland y Robins 1988). Es necesariodescribir detalladamente los supuestos y su impacto esperado en la estimación de losimpactos.

Al tomar en cuenta las incertidumbres en la estimación de riesgos y en la distribuciónde la exposición se obtiene como estimado un rango de impactos estimados en lugarde un solo número. En métodos más complejos se estima una distribuciónprobabilística de los impactos, por ejemplo, mediante las técnicas de Monte Carlo(Covello y Merkhofer 1993).


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Si uno de los propósitos de la Evaluación de Impacto en la Salud es la estimación delcosto monetario del impacto en la salud, también será necesario usar herramientas devaluación económica del impacto estimado en la salud pública.

Discusión y ponderación de los resultados generales

Los resultados del procedimiento de 10 etapas descrito anteriormente deben serinterpretados coherentemente y se deben hacer explícitas las limitaciones. Esnecesario abordar los aspectos de incertidumbre general y su impacto potencial en losresultados. Un análisis de sensibilidad puede brindar una mejor evaluación de laincertidumbre general de los estimados.

En una Evaluación de Impacto en la Salud, cuyo propósito sea estimar los casosatribuidos a un peligro existente, debe quedar claro que el impacto, es decir, elnúmero de casos atribuibles a dicho peligro no puede interpretarse simplemente comola “fracción prevenible”. En otras palabras, no tiene que ser necesariamente cierto quela eliminación del peligro ambiental prevendrá la ocurrencia de todo el número decasos obtenidos en la Evaluación de Impacto en la Salud. Rara vez se puede evaluar lafunción de reversibilidad cuantitativa, es decir, el efecto directo estimado de laeliminación de una exposición. Dependiendo del resultado de salud, la especificidadde la exposición y el período de exposición y efecto, es posible que el beneficio (o lareversibilidad) se obtenga mucho después o en menor magnitud que lo pronosticado.Esto se debe a la pregunta abierta de cómo entrarán en acción otros riesgos que estánen competencia con la causa contribuyente que ha sido eliminada o reducida. Sinembargo, esta advertencia está inherentemente relacionada con el concepto de casosatribuibles que se ha aplicado a la cuantificación de impactos en la salud públicadurante décadas (Doll y Peto 1981, Rothman y Greenland, 1998).

Mejora en los estudios epidemiológicos para la Evaluación de Impacto en laSalud

La Evaluación de Impacto en la Salud es un proceso interdisciplinario. Confrecuencia, los datos epidemiológicos desempeñan un papel crucial. Para mejorar laaplicabilidad de la investigación epidemiológica a la Evaluación de Impacto en laSalud, los estudios epidemiológicos futuros deben buscar, cuando sea posible, brindarsus resultados de una manera que mejore la Evaluación de Impacto en la Salud en suinterfaz con la epidemiología, otros campos de investigación y la elaboración depolíticas. Tal como se señaló en secciones anteriores, es necesario tener en cuenta lossiguientes aspectos:

• La falta de comparabilidad de los datos sobre exposición disponibles para lasetapas relacionadas con la distribución de la exposición y la función exposición-respuesta en el procedimiento resumido líneas arriba frecuentemente es productode la carencia de comunicación interdisciplinaria. Por lo tanto, desde laperspectiva de una Evaluación de Impacto en la Salud, los estudiosepidemiológicos futuros deben brindar información completa y adecuada sobre laexposición usada, incluida su definición, mediciones, distribución de la exposicióny rangos de exposición observados.


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• Para facilitar la Evaluación de Impacto en la Salud, los estudios epidemiológicosdeberían suministrar las características de sus unidades de medición de laexposición y brindar amplias estadísticas descriptivas de la exposición. En casosen los que puede contarse con varios indicadores para describir la exposición,debe especificarse la relación cuantitativa entre los indicadores. Sin embargo, paraobtener datos sobre la distribución de la exposición en la población, puede sernecesario realizar estudios separados para la Evaluación de Impacto en la Salud.

• En futuras investigaciones, es importante para la Evaluación de Impacto en laSalud que se especifiquen las diferencias y superposiciones entre los efectos decorto plazo y los efectos de largo plazo, al igual que la definición de la ventanatemporal.

• La investigación epidemiológica debe darle mayor énfasis a la evaluaciónexplícita de umbrales para la exposición debajo de los cuales no hay ningúnefecto. Cuanto mejor se determine la forma de la curva exposición-respuesta, másconfiable será la Evaluación de Impacto en la Salud.


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