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Recibido: 31.01.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 20.03.00.

Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología. Facul-tad de Psicología. Universidad de Salamanca. Salamanca, España.

Correspondencia: Dra. Valentina Ladera Fernández. Departamento de Psi-cología Básica, Psicobiología y Metodología. Facultad de Psicología.Universidad de Salamanca. Avda. de la Merced, 109-131. E-37005 Sala-manca. E-mail: ladera@gugu.usal.es

Ó 2001, REVISTA DE NEUROLOGÍA

NEUROPSYCHOLOGICAL ASSESSMENT IN POSTTRAUMATIC AMNESIA DISORDER

Summary. Introduction. The neuropsychological evaluation of memory is an essential investigation in all patients with headinjuries, since alterations occur in a high proportion of injured persons and are one of the commonest sequelae. Objective.To analysis aspects of the neuropsychological evaluation of memory in head injuries, and the influence of other factors onmemory. Development. Regarding the study of memory capacity, other aspects relative to the presence or absence ofposttraumatic amnesia (its characteristics and duration), lacunar-type disorders, retrograde amnesia, anterograde amnesia,ability to learn new information and the position of explicit and implicit memory should be considered. We analyze theinstruments for measurement most commonly used for neuropsychological evaluation of memory in patients with headinjuries, and the main batteries, tests and scales used for objective evaluation of the presence or absence of memory deficit.We review the main limitations and methodological problems presented by the tests and scales for measurement in this typeof population. The instruments of measurement, except for those adapted for the detection of common alterations in headinjuries often present serious problems when used to detect posttraumatic deficits. Conclusion. Clinically, evaluation ofmemory should show a profile of the patient’s capacities, measure the changes in memory function over time, and predictmemory function in everyday activities. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]Key words. Anterograde amnesia. Head injury. Memory. Neuropsychological evaluation. Posttraumatic amnesia. Retrogradeamnesia.

INTRODUCCIÓN

La evaluación neuropsicológica es un medio diagnóstico en elestudio de la situación cognitiva, funcional y conductual de lossujetos que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE)y debe considerarse como un elemento más en el estudio del pa-ciente traumatizado. Las manifestaciones clínicas neuropsicoló-gicas que pueden aparecer tras una lesión cerebral traumática sonnumerosas y muy variadas, y dependen de factores como la gra-vedad del traumatismo, características del daño cerebral, de laszonas afectadas (tamaño y localización), características premór-bidas del sujeto, etc.

La memoria humana requiere tareas cognitivas complejas eintegradas. Es una de las funciones superiores más sensible aldaño cerebral traumático. Las alteraciones en el funcionamientomnésico aparecen en un alto porcentaje de sujetos con TCE y sonquejas secuelares frecuentes e incapacitantes con posible repercu-sión en las actividades profesionales, familiares y sociales pre-mórbidas. Es sorprendente observar cómo la amnesia puede pare-cer poco importante en una primera impresión, a pesar de losefectos profundos y devastadores que puede causar [1].

Los déficit mnésicos más frecuentes en un paciente con TCEson: o un cuadro de amnesia postraumática (amnesia retrógrada,amnesia del episodio y amnesia anterógrada; junto con otras alte-

Evaluación neuropsicológicaen el síndrome amnésico postraumático

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raciones cognitivas y/o conductuales) u otros trastornos residua-les de memoria. Las alteraciones pueden ser globales o específicas(aquellas que afectan a una modalidad concreta).

En general, suelen evidenciarse trastornos en el aprendizaje yalteraciones importantes en la capacidad para retener informacio-nes nuevas y déficit en memoria semántica y episódica, mientrasque la memoria procedimental suele estar conservada.

La valoración neuropsicológica de la memoria debe realizarseen todo paciente con TCE. Es fundamental para describir y conocerlas alteraciones que el paciente presenta, establecer una correlaciónanatomofuncional y determinar, en el procesamiento mnésico, quécomponentes concretos del sistema están preservados y cuáles es-tán destruidos o alterados por la lesión, valorando además de formaadecuada la intensidad del trastorno y la evolución del mismo.

La evaluación debe contemplar el estudio analítico y concretode cada componente mnésico, sustentado por diferentes sistemasfuncionales. Ello nos permitirá establecer un diagnóstico, un pro-nóstico y un enfoque terapéutico adecuado en cada caso concreto.Deben analizarse todos los factores que influyen en los rendimien-tos, sin olvidar la perspectiva temporal y las características delmaterial que se va a memorizar.

Clínicamente, la evaluación neuropsicológica debe mostrarun perfil de las capacidades e incapacidades del paciente, medirlos cambios de funcionamiento mnésico en el tiempo y predecirla recuperación del funcionamiento de esta función cognitiva enlas actividades de la vida diaria.

En la figura [2], se presenta una guía para ‘nuestro recuerdo’de la evaluación de la memoria que contempla los diferentes com-ponentes mnésicos que deben ser estudiados y analizados, asícomo los factores que pueden influir en el procesamiento mnési-co, desde variables sociodemográficas hasta la situación de otrasfunciones cognitivas diferentes a la memoria.

SIMPOSIO: VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Editor: L. Bringas

CONGRESO VIRTUAL DE NEUROPSICOLOGÍA

VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

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Debe analizarse la memoria explícita o declarativa (volunta-ria, consciente) y la memoria implícita o de procedimientos (invo-luntaria e inconsciente, que facilita la repetición de conductasmotoras y cognitivas). Dentro de la memoria explícita encontra-mos dos aspectos importantes, uno a corto y otro a largo plazo;este último es el que más frecuentemente se altera en un pacientecon TCE, mientras que el componente a corto plazo suele estarrelativamente conservado.

El análisis de la memoria a largo plazo debe contemplar elcomponente semántico (el conocimiento general del mundo inde-pendientemente de las circunstancias en las que tuvo lugar elaprendizaje) desde las diferentes modalidades sensoriales y elcomponente episódico (relacionado con un contexto específicotemporospacial) teniendo en cuenta el aspecto temporal: anteró-grado (adquisición de nueva información) y retrógrado (recordarhechos o sucesos ya aprendidos o memorizados). Es muy impor-tante en este tipo de pacientes delimitar el período que el sujeto esincapaz de recordar previo al traumatismo (segundos, minutos,días, años), así como el período de amnesia posterior a la lesión,por las implicaciones que conlleva tanto a nivel médico (relacio-nada con la gravedad de la lesión) como personal, social y legal.

La memoria procedimental suele estar relativamente conser-vada en este tipo de pacientes. El conocimiento de las habilida-des motoras que el sujeto posee y su capacidad de poder formarnuevas memorias procedimentales pueden ser de gran utilidadde cara a la rehabilitación cognitiva del paciente. No podemosolvidar que la evaluación neuropsicológica no sólo debe confir-mar los posibles déficit o trastornos y su grado de deterioro, sinoque debe aportar información de las funciones conservadas o

menos alteradas, sobre todo, de cara al enfoque terapéutico yrehabilitador.

Junto con los déficit mnésicos suelen aparecer alteraciones enotras funciones cognitivas, que pueden contaminar el procesa-miento. Es raro encontrar déficit mnésicos aislados, motivo por elcual es fundamental conocer la situación cognitiva general delsujeto, con la finalidad de poder establecer sí es un déficit mnésicoprimario o un déficit secundario como consecuencia de alteracio-nes en otras funciones superiores. Así, por ejemplo, las alteracio-nes atencionales, la fatiga y las dificultades de concentración (fre-cuentes en los pacientes con TCE) contribuyen significativamen-te a una pobre ejecución en tareas mnésicas.

Una guía para la correcta utilización de las técnicas de evalua-ción neuropsicológica en individuos con TCE con la finalidad deayudar a los profesionales en la explicación adecuada de las alte-raciones cognitivas que pueden aparecer como consecuencia deldaño cerebral traumático puede encontrarse en un reciente artícu-lo de Perea et al [3].

La evaluación neuropsicológica de la función mnésica debetener en cuenta la contribución de las experiencias educacionales,sociales y culturales sobre los rendimiento del sujeto en las dife-rentes tareas utilizadas para la exploración. La edad es otra de lasvariables a tener en cuenta. Se ha demostrado que en sujetos adul-tos normales la edad se relaciona con tareas que requieren la evo-cación retardada de un material verbal estructurado (historias),con la retención y evocación inmediata de un material verbal noestructurado (aprendizaje de una lista de palabras) y con la memo-ria visuoconstructiva y visuoespacial [4].

En resumen en el síndrome amnésico postraumático debenconsiderarse aspectos relativos a la existencia o no de amnesiapostraumática (sus características y duración), trastornos laguna-res, amnesia retrógrada, amnesia anterógrada, capacidad de apren-dizaje de nueva información y situación de la memoria declarativay procedimental.

A continuación, analizaremos los principales instrumentos demedida utilizados en la evaluación neuropsicológica de la memo-ria en pacientes con TCE que permitan conocer de manera obje-tiva y fiable la existencia o no de déficit mnésicos.

PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Muchas de las baterías, escalas y tests utilizados para la evalua-ción neuropsicológica de la memoria no son sensibles a las alte-raciones que suelen aparecer en pacientes con TCE. La mayoríaestán basados en la obtención de una puntuación global, lo cual da

Tabla. Principales instrumentos de medida.

Escalas Autores Año

Galveston Orientation Levin, O’Donnell 1979and Amnesia Test (GOAT) y Grossman

Questionarie for Evaluating Artiola i Fortuny, 1980Posttraumatic Amnesia Briggs, Newcombe,

Ratcliff y Thomas

Westmead PTA Scale Shores, Marosszeky, 1986Sandanam y Batchelor

The Good Samaritan Hospital Sohlberg y Mateer 1989Orientation Test

The Julia Farr Centre PTA Scale Forrester, Encel y Geffen 1994

Figura. Evaluación neuropsicológica de la memoria [2].

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lugar a interpretaciones erróneas en el funcionamiento mnésico,ya que no se tiene en cuenta el proceso de ejecución y estrategiasllevadas a cabo en la realización de una determinada tarea. Losresultados deberán analizarse tanto desde un punto de vista cuan-titativo como cualitativo.

Los instrumentos de medida, salvo que estén adaptados paradetectar alteraciones que son comunes en los sujetos con TCE,presentan serios problemas a la hora de poner de manifiesto losdéficit postraumáticos [5,6].

En la tabla se presentan instrumentos útiles para valorar laamnesia postraumática. Con la finalidad de medir de forma obje-tiva la existencia o no de amnesia postraumática Levin, O’Donnelly Grossman [7] desarrollaron el Galveston Orientation and Am-nesia Test (GOAT). Consta de 10 ítems, ocho de los cuales inclu-yen cuestiones de orientación temporospacial y en personas. Lasdos cuestiones restantes hacen referencia a la amnesia (hechos queel enfermo recuerda tras el accidente y el último antes del TCE).

Posteriormente, se han desarrollado otras pruebas para eva-luar la amnesia postraumática como el Questionarie for Evalua-ting Posttraumatic Amnesia [8], que se basa en la presentación desucesos, dibujos y reconocimiento de personas, evalúa aspectossobre orientación y eventos que sucedieron cercanos al accidente.Una buena puntuación de tres días consecutivos puede dar signosde que la amnesia postraumática ha finalizado. Los autores seña-lan que esta técnica de evaluación diaria también puede detectarlos cambios en el estado mental.

En 1986, Shores et al [9] crearon la Westmead PTA Scalecomo un test clínico de orientación y capacidad para recordar loshechos de un día para otro. Esta escala evalúa la orientación tem-porospacial, la capacidad para recordar la cara y nombre del ex-plorador, así como para identificar tres dibujos de objetos comu-nes de una serie que se mostró el día anterior. Se repite el proce-dimiento hasta obtener una puntuación de 12 en tres día sucesivos.Es recomendable que sea pasada por el mismo explorador, ya querequiere que el sujeto recuerde la cara y nombre del explorador.

Otro instrumento es The Good Samaritan Hospital Orienta-tion Test [10], compuesto de dos versiones: la forma estandar yla forma paralela. La forma estandar consta de 20 ítems, dividi-dos en cuatro secciones: información personal, orientación es-pacial, orientación temporal e información general. La formaparalela de 10 ítems que evalúa la orientación alopsíquica, luga-res y tiempo puede utilizarse para examinar pacientes que nohablan, pero pueden responder sí o no escribiendo o moviendoalguna parte de su cuerpo.

Recientemente, Forrester, Encel y Geffen [11] han desarrolla-do un versión modificada de la Westmead PTA Scale, denominadaThe Julia Farr Centre PTA Scale, que se basa en el hecho de quela recuperación de la orientación siempre precede a la recupera-ción de la memoria. En esta escala se evalúa por separado laorientación y la memoria.

Se ha cuestionado si estas escalas miden realmente la amnesiapostraumática o no. Algunas de estas medidas, por ejemplo elGOAT, para algunos autores sólo es sensible a la desorientacióny no a la amnesia [9,12]. Otra limitación de estas técnicas cuan-titativas para la evaluación de la amnesia postraumática es que novaloran otros aspectos presentes en esta fase como son la inaten-ción, la distrabilidad, las alteraciones conductuales, etc., y quepueden influir en los resultados finales. Durante esta fase seríanecesario valorar las funciones cognitivas y conductuales en unsentido general, especialmente incluir medidas atencionales y decapacidad/velocidad del procesamiento de la información [13].

En ocasiones, el uso de tests y medidas neuropsicológicas esimposible debido a las características propias de paciente (cansan-cio, fatigabilidad, distrabilidad, etc.) y/o las características de lapropia prueba. Creemos que durante la fase de resolución de laamnesia postraumática y siempre que sea posible sería recomen-dable realizar, junto con algunas de las escalas mencionadas an-teriormente, una prueba específica de detección de las funcionescognitivas con instrumentos de medida breves, que nos permitandiscriminar entre una situación cognitiva normal o patológica, porejemplo: Mini-Mental State Examination [14], BNI Screen forHigher Cerebral [15,16] o pruebas de deterioro grave (test dedeterioro grave [17]), junto con tareas básicas de atención (spande dígitos) y análisis del lenguaje conversacional y registros ob-servacionales generales por parte del personal encargado, sanita-rio familiares y/o cuidadores (conducta, hábitos, capacidad decomunicación, actividades básicas de la vida diaria, etc.).

El procedimiento a seguir en la evaluación neuropsicológicade la memoria puede enfocarse: 1. Dentro del marco de unabatería neuropsicológica general (todas incluyen algún subtestsde memoria); 2. Con escalas o baterías específicas de memoriay, 3. Utilizando tests concretos que analizan una determinadamodalidad mnésica.

Baterías neuropsicológicas generales

Pueden utilizarse los subtests de memoria de baterías neuropsi-cológicas tradicionales como: Luria’s Neuropsychological In-vestigation [18], la batería Halstead-Reitan [19,20], la bateríaneuropsicológica de Luria-Nebraska [21] y el test Barcelona[22]. Estas baterías son muy largas, de interpretación complejay no están adaptadas al daño cerebral traumático.

Existen otras baterías adaptadas al daño cerebral traumático,como la San Diego Neuropsychological Test Battery [23] y Cogni-tive Assessment Procedures [10]. Al igual que en el caso de las ba-terías tradicionales, son muy largas, están compuestas por tests yapublicados, no existen datos de la población española y algunos delos instrumentos que incluyen han sido desarrollados para la selec-ción de pacientes candidatos a la rehabilitación, más que con finesde evaluación y diagnóstico del funcionamiento de la memoria.

Escalas o baterías específicas de memoria

También puede realizarse la valoración cuantitativa y cualitati-va de la memoria, con escalas o baterías específicas de memoriacomo son: la escala Wechsler de memoria (WMS) [24], la escalaWechsler de memoria revisada (WMS-R) [25], Learning andMemory Battery [26] y Adult Memory and Information-Proces-sing Battery [27].

La WMS no discrimina bien entre sujetos normales e indivi-duos con lesiones cerebrales [28]. En la WMS-R existe unasobrestimación en el funcionamiento mnésico en sujetos conmarcados trastornos mnésicos. No existe evidencia clara de queesta escala pueda ser útil como medida de un deterioro especí-fico de memoria.

Tests concretos de la memoria

Reseñaremos los más utilizados en individuos con TCE: historiade Babcock [29,30], test de aprendizaje auditivo-verbal de Rey[31], The California Verbal Learning Test [32], Serial Digit Lear-ning or Digit Sequence Learning [33], el test de copia de la figuracompleja de Rey [34], el test de retención visual de Benton [35],el Recognition Memory Test [36], The Autobiographical MemoryInterview [37], el Rivermead Behavioral Memory Test [38].

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EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICAEN EL SÍNDROME AMNÉSICO POSTRAUMÁTICO

Resumen. Introducción. La valoración neuropsicológica de la me-moria es estudio obligado en todo paciente con traumatismo cra-neoencefálico (TCE), ya que las alteraciones de la misma aparecenen un alto porcentaje de sujetos traumatizados y son además unade las quejas secuelares más frecuentes. Objetivo. Analizar losaspectos que configuran la evaluación neuropsicológica del áreamnésica en el TCE, así como la influencia de otros factores sobrelos rendimientos en memoria del sujeto. Desarrollo. En cuanto alestudio de la capacidad mnésica deben considerarse aspectos re-lativos a la existencia o no de amnesia postraumática (sus carac-terísticas y duración), trastornos de tipo lagunar, amnesia retró-grada, amnesia anterógrada, capacidad de aprendizaje de nuevainformación, situación de la memoria explícita y memoria implíci-ta. Analizaremos los intrumentos de medida más utilizados en laevaluación neuropsicológica de la memoria en pacientes con TCE,así como las principales baterias, tests y escalas utilizadas paraevaluar de manera objetiva la existencia o no de déficit mnésicos.Revisaremos las principales límitaciones y problemas metodológi-cos que presentan los tests y escalas de medida, en este tipo depoblación. Los instrumentos de medida, salvo que estén adaptados

AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICADA SÍNDROMA AMNÉSICA PÓS-TRAUMÁTICA

Resumo. Introdução. A avaliação neuropsicológica da memóriaconstitui um exame obrigatório em todo o doente com traumatismocrâneo-encefálico (TCE), uma vez que as alterações da mesmasurgem numa elevada percentagem de indivíduos traumatizados e,além disso, são uma das sequelas mais frequentes. Objectivo.Analisar os aspectos que configuram a avaliação neuropsicológi-ca da área mnésica no TCE, assim como a influência de outrosfactores sobre os rendimentos da memória do indivíduo. Desenvol-vimento. Quanto ao estudo da capacidade mnésica, devem -seconsiderar os aspectos relativos à existência, ou não existência deamnésia pós-traumática (suas características e duração), pertur-bações de tipo lacunar, amnésia retrógrada, amnésia anterógra-da, capacidade de aprendizagem de nova informação,e a situaçãode memória explícita e memória implícita. São analisados os ins-trumentos de medição mais utilizados na avaliação neuropsicoló-gica da memória em doentes com TCE, bem como as principaisbaterias de testes e escalas utilizadas para avaliar, de forma objec-tiva, a existência ou não, de défices mnésicos. São revistas as prin-cipais limitações e problemas metodológicos que os testes e esca-las de medição apresentam neste tipo de população. Os instrumentos

BIBLIOGRAFÍA

CONCLUSIONES

El diagnóstico mnésico en pacientes con TCE debe proporcionarinformación acerca de: 1. Todos los componentes de la memoria yaprendizaje; 2. Estrategias utilizadas en el proceso de aprendizaje,

codificación y evocación de la información; 3. Tipos de errores einterferencias que puedan aparecer durante el procesamiento mnési-co; 4. Adaptarse a las características del pacientes y 5. Ser un estu-dio evolutivo que se adapte a la propia evolución del daño cerebral.

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para detectar alteraciones comunes en los TCE, frecuentementepresentan serios problemas a la hora de poner de manifiesto losdéficit postraumáticos. Conclusión. Clínicamente, la evaluaciónde la memoria debe mostrar un perfil de las capacidades del pa-ciente, medir los cambios de funcionamiento mnésico en el tiempoy predecir el funcionamiento mnésico en las actividades de la vidadiaria. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]Palabras clave. Amnesia anterógrada. Amnesia postraumática.Amnesia retrógrada. Evaluación neuropsicológica. Memoria. Trau-matismo craneoencefálico.

de medição, a não ser que estejam adaptados para detectar altera-ções comuns nos TCE, frequentemente apresentam graves proble-mas no momento de revelar os défices pós-traumáticos. Conclusão.Clinicamente, a avaliação da memória deve mostrar um perfil decapacidades do doente, medir as alterações de funcionamentomnésico no tempo e predizer o funcionamento mnésico nas activi-dades da vida diária. [REV NEUROL 2001; 32: 660-4]Palavras chave. Amnésia anterógrada. Amnésia pós-traumática.Amnésia retrógrada. Avaliação neuropsicológica. Memória. Trau-matismo crâneo-encefálico.