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INTRODUCCIONLos niños poseen la necesidad innata de mo-

verse, jugar y llevar a cabo actividades físicas que son necesarias para el adecuado desarrollo físico, emocional y psicosocial, tanto de los niños sanos como aquellos afectados de cardiopatías congénitas ó adquiridas.

Objetivos de la evaluación predeportivaEl reconocimiento cardiológico, antes de iniciar

la actividad física programada en el niño y ado-lescente, debe contemplar los siguientes objetivos: - Descubrir cualquier enfermedad, lesión o pa-

tología cardíaca, en particular las que puedan constituir riesgo de vida.Las situaciones poten-cialmente peligrosas suelen ocurrir en el esfuer-zo extenuante y/o bajo estrés psicológico,como es la competición.

- Determinar las situaciones patológicas que re-presenten una contraindicación médica absoluta, relativa, ó temporal, para la práctica deportiva.

- Cumplir con los requisitos legales y de seguridad para los programas deportivos organizados.La muerte súbita (MS), es la principal causa de

mortalidad en atletas jóvenes durante el ejercicio. La incidencia de MS en estos jóvenes atletas varía entre 0,5-2/100.000/año1,2. La MS, se define como la muerte abrupta e inesperada en ausencia de anomalías cardiovasculares conocidas. La proba-

bilidad de un paciente joven de sobrevivir tras un paro cardíaco fuera de un ambiente controlado es menor al 20%, resultando esencial la identificación de pacientes con riesgo. El 90% de las MS tienen un origen cardiovascular subyacente, por lo que teóricamente sería posible identificar los pacientes en riesgo antes del evento y prevenirlo. Aunque la MS puede ser la primera manifestación, los pacien-tes con enfermedad cardíaca estructural-funcional o eléctrica primaria, tienen con frecuencia síntomas previos como mareo, dolor de pecho, síncope, palpi-taciones, disnea o antecedentes familiares de MS.A veces, estas señales de advertencia pueden ser mal interpretadas o ignoradas tanto por los propios pacientes y los padres como por el personal médico. Las estrategias para la prevención pasan por reco-nocer las enfermedades que pueden desencadenar en una MS mediante el screening y mantener un índice de sospecha adecuado cuando se atienden los niños en la consulta.

Un amplio estudio realizado en Italia por Co-rrado, concluyó que el deporte de competición au-menta 2,5 veces el riesgo de MS en adolescentes y adultos jóvenes, actuando como desencadenante de paro cardíaco sobre anomalías cardiovasculares subyacentes.3.

Además, cabe resaltar que la mayoría de los tra-bajos se refieren a niños y adultos jóvenes de entre 12 y 35 años, con escasas referencias a escolares menores de 12 años de edad.

Continúa siendo un tema de debate y controver-sia, cuál es la mejor manera de realizar la evalua-

PEDIATRIA PRACTICA

EVALUACION CARDIOLOGICA PRE DEPORTIVA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES

Dras. Mariela Mouratian, Dora Haag

Servicio de Cardiología Infantil.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan

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ción para detectar factores predisponentes de MS en esta población.

Existe consenso general en la necesidad de realizar una evaluación pre deportiva, aunque con enormes divergencias en cuanto a los protocolos y a las bases legales en distintos países. Las princi-pales guías han sido elaboradas por la American Heart Association (AHA), la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Comité Olímpico Interna-cional. Estas incluyen cuestionarios más o menos exhaustivos que abarcan antecedentes personales y familiares, además de una minuciosa exploración física. Las controversias se dan en la realización o no del electrocardiograma (ECG) de forma siste-mática, y en el personal encargado de realizar el informe y reconocimiento de las anormalidades en el mismo4,5,6.

La AHA no incluye el ECG en el screening y prevención de MS para los atletas jóvenes dado que argumenta su baja especificidad, alto costo eco-nómico y alta tasa de resultados falsos positivos, además de la dificultad de implicar a los médicos en la realización e interpretación del mismo7,8,9.

Por el contrario, la ESC en el año 2005 propuso un protocolo cardiovascular común europeo pre- participativo de screening para atletas y prevención de MS. El éxito del modelo europeo para la evalua-ciónpre- deportiva se atribuyó a la inclusión del ECG y su capacidad de identificar atletas de riesgo para muerte súbita, debido a alguna anomalía cardíaca estructural, adquirida o eléctrica subyacente. En la Tabla 1, se muestran las alteraciones cardíacas que pueden ser causa de MS y que deben ser detecta-das en la evaluación predeportiva.

La introducción en el 2010 de los nuevos cri-terios para la interpretación del ECG de la ESC en atletas jóvenes mejoró el rango de falsos positivos,aumentando la especificidad del ECG en un 70% y sensibilidad en un 86%, sobre todo, cuan-do se le suma la anamnesis y el examen físico10,11.

La Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC) en el año 2015, desarrolló una guía clínica de evaluación pre-deportiva con el objeto de detectar patología cardiovascular de riesgo12.

Se recomienda una evaluación sistemática de los antecedentes personales y familiares, la realización de historia clínica en busca de síntomas específicos, la exploración física general y toma de la tensión ar-terial. En la anamnesis además, la guía recomienda la realización sistemática de un ECG en la evaluación pre-deportiva de los niños por su utilidad en el diag-nóstico de diferentes condiciones cardiovasculares con riesgo de muerte súbita,detalladas en la Tabla 2.

TABLA 1: ALTERACIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONA-LES HALLADAS EN EL ECG DURANTE LA EVALUACION PREDEPORTIVA.

Miocardiopatía hipertrófica

Anomalías de las arterias coronarias

Dilatación de raíz aórtica: síndrome de Marfan-Loeys-Dietz

Miocardiopatía dilatada o restrictiva

Miocarditis

Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho

Obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo

Cardiopatías Congénitas de curso silente:- Comunicación interauricular- Enfermedad de Ebstein- Transposición congénitamente corregida de los grandes vasos.

Clasificación de las anormalidades en el ECG

Grupo I: cambios comunes relacionados con el entrenamiento

Grupo II: cambios no comunes relacionados con el entrenamiento

Bradicardia sinusal Onda T invertida

Bloqueo AV de 1er grado Depresión del segmento ST

BIRD Ondas Q patológicas

Repolarización temprana Agrandamiento de la AI

Voltaje de QRS aislado con criterio de HVI

Desviación a la izquierda del eje / HAI

Desviación a la derecha del eje / HPI

HVD

Preexitacion ventricular: Sme Wolf Parkinson White

BCRI o BCRD

Intervalo de QT corto o largo

Repolarización temprana (Brugada)

TABLA 2: TRASTORNOS ELECTROFISIOLOGICOS DETEC-TABLES EN EL ECG.

BCRI: bloqueo completo de rama izquierda.BCRD: bloqueo completo de rama izquierda. BIRD= Bloqueo incompleto de rama derecha.HAI:hemibloqueo anterior izquierdo.HPI:hemibloqueo posterior izquierdo.HVD: hipertrofia ventricular derecha.HVI: hipertrofia ventricular izquierda.

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El ECG, sigue siendo el método de elección para el diagnóstico no invasivo de alteraciones eléctricas y algunas cardiopatías congénitas, es una prueba fácil de realizar, rápida, de bajo costo y uno de los pocos métodos diagnósticos inme-diatos con los que cuenta el pediatra de atención primaria (AP)13,14.

En la Figura 1, se muestra el electrocardiograma de un niño de 6 años realizado para un apto físico escolar. Se observa hemibloqueo anterior izquierdo asociado a bloqueo incompleto de rama derecha. La ecocardiografía confirma una comunicación in-terauricular tipo ostium primum pequeña.

En otro ejemplo, la Figura 2, muestra el electro-cardiograma de un adolescente de 15 años reali-

Figura 2

Figura 1

zado para un apto físico competitivo. Se observa hemibloqueo anterior izquierdo con signos de hiper-trofia ventricular izquierda, trastornos de la repola-rización con el que se diagnosticó miocardiopatía hipertrofia del ventrículo izquierdo.

En nuestro país, no hay datos estadísticos que estimen la incidencia de MS en esta población.

En la anamnesis, se puede detectar y/o sospe-char la mayoría de los factores de riesgo cardiovas-culares para la práctica deportiva. MS en familiares jóvenes (menores de 50 años), miocardiopatías, arritmias, anomalías cardíacas congénitas, hiper-tensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia.

Es opinión de nuestro servicio, que los niños sanos, sin antecedentes familiares ni personales

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patológicos y sin intercurrencias con afectación car-diovascular, no requieren necesariamente un ECG para la realización de actividad física15,16.

En la adolescencia, existe mayor riesgo de arrit-mias por miocardiopatías y trastornos eléctricos por los cambios hormonales ocurridos en el empuje puberal.

Por tal motivo, en esta etapa, antes del inicio del ciclo secundario,se recomienda hacer un ECG si el paciente no tiene realizado uno previamente y con resultado normal,junto con el interrogatorio y el examen físico. El ECG informado como normal no tiene indicación de ser repetido, excepto que el niño/adolescente presente patología adquirida con repercusión cardiovascular17-19.

Los estudios de mayor complejidad, como el eco-cardiograma y la ergometría, deberán estar a cargo del especialista; esta última puede indicarse para detectar factores de riesgo durante el esfuerzo (hi-pertensión arterial, isquemia miocárdica, arritmias).

Es fundamental conocer la capacidad funcional y el grado de entrenamiento del individuo, en espe-cial en los que realizan deportes competitivos y en los portadores de cardiopatía congénita corregida o no, miocardiopatías, valvulopatías y frente a sínto-mas como palpitaciones, disnea, cianosis, precor-dialgia típica o atípica y/o síncope con el esfuerzo.

En los adolescentes que realicen entrenamiento de alto rendimiento (más de 5-6 hs por semana) y/o competitivo, además del control cardiológico anual con electrocardiograma se sugiere realizar un seguimiento más cercano de los espesores y diá-metros cardíacos con ecocardiograma y una PEG (según las características y riesgo del paciente podría ser anual o cada 2 años), como menciona-mos anteriormente al nivel de la exigencia que le demande la competencia en la cual participa.

Debemos tener presente el consumo de sustan-cias al momento de hacer la anamnesis, ya sean drogas de abuso (cocaína, efedrina, anfetaminas) o medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades (salbutamol, clembuterol, insulina) el golpe de calor y la deshidratación como otras causas potenciales de muerte súbita.

Futuros estudios randomizados, multicéntricos, multinacionales prospectivos serán necesarios para evaluar la importancia e impacto de la utilidad de la evaluación cardiológica y ECG en esta población. Figura 3.

REFERENCIAS1. Marijon E, Tafflet M, CelermajerDS, et al.Sports-related sudden

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3. Corrado D, Pelliccia A, Bjornstad H, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Con-sensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology

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4. Maron BJ, Levine BD, Washington RL, Baggish AL, Kovacs RJ, Maron MS. Eligibility and Disqualification Recommendations for Competitive Athletes with Cardiovascular Abnormalities: Task Force 2: Preparticipation Screening for Cardiovascular Disease in Com-petitive Athletes: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2015; 66: 2356-61.

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7. Corrado, D.; Pelliccia, A.; Bjørnstad, H. H.; Vanhees, L.; Biffi, A.; Borjesson, M.; Panhuyzen- Goedkoop, N.; et al. Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. European Heart Journal, 2005; 26 (5): 516-24.

8. Corrado D, Basso C, Pavei A. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a pre-participation screening program. JAMA. 2006; 296(13): 1593-601.

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Figura 3: Algoritmo valoración cardiológica predeportiva para el adolescente.

Historia clínica personal y familiar, examen físicoECG de 12 derivaciones

Historia familiar negativa

AsintomáticoExamen físico

normal

ECG normaló con

hallazgosdel

Grupo I

ECG con hallazgos

del Grupo II

Historia familiar positiva

SintomáticoExamen físico

anormal

Elegible para competición

Manejo acordepatología

Completar exámenes:Eco, Holter 24 Hs.,

RMN, Angiografía, etc.

Sin evidenciade ECV

Con evidencia de ECV

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