Evaluación clínica cardiológica del paciente con peso excesivo

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XXI - 2015Buenos Aires, República Argentina

Antonio J. PascaMédico. Especialista universitario en Cardioangiología por la Universidad del Salvador (Argentina). Presidente del Comité de Cardiometabolismo de la Sociedad de Cardiología del Oeste Bonaerense (SCOB), adherida a la Federación Argentina de Cardiología (FAC). Asesor y expresidente (2002-2004) de la SCOB. Expresidente (2009) del Comité Organizador del Congreso Nacional de Cardiología de la FAC. Exsecretario General (2006) de la Mesa Directiva de la FAC. Exeditor Asociado (2003-2006) de la Revista de la FAC. Exasesor del Comité Nacional de Miocardiopatías de la FAC (2002-2004). Expresidente (2000-2002) del Comité Nacional de Miocardiopatías de la FAC. Médico de la Sección de Ecocardiografía-Doppler del Hospital Privado Nuestra Señora de la Merced del Partido de Tres de Febrero. Director de Especialidades Médicas Villa Bosch.

Julio César MonteroMédico por la Universidad de Buenos Aires. Diploma de Honor. Especialista universitario en Nutrición. Docente universitario en la Universidad de Buenos Aires. Director de la Escuela Posgrado de Obesidad y Trastornos Alimentarios de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA), Asociación Médica Argentina (AMA). Expresidente (2008-2010 y 1993-1995) de la SAOTA. Miembro del Comité de Recertificación en Nutrición de la AMA. Miembro de la North America Association for Study of Obesity (TOS-NAASO). Exrepresentante (2002-2004) por América Latina en la International Association for Study of Obesity (IASO-WOF). Expresidente (1999-2002) de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad (FLASO).

Edi ción en es pa ñol le gal men te au to ri za da por los edi to res y pro te gi da en to dos los paí ses. Todos los de re chos re ser va dos. Es ta pu bli ca ción no se po drá re pro du cir, al ma ce nar en sis te mas de re cu pe ra ción, trans mi tir en for ma al gu na, por me dio me cá ni co, elec tró ni co, fo to co pia dor, gra ba dor, CD Rom u otro, ni en su to ta li dad ni en par te, sin au to ri za ción es cri ta del edi tor. El in frac tor pue de in cu rrir en res pon sa bi li dad pe nal y ci vil. Su in frac ción se ha lla pe na da por las le yes 11.723 y 25.446.

El corazón del obesoQue da he cho el de pó si to que pre vie ne la ley 11.723ISBN N° 9789505554331

NO TALa me di ci na es un cam po en cam bio cons tan te. Se de ben se guir las pre cau cio nes de se gu ri dad

con ven cio na les, pe ro a me di da que las nue vas in ves ti ga cio nes y la ex pe rien cia clí ni ca ex pan den nues tros co no ci mien tos, pue de ser ne ce sa rio o apro pia do im ple men tar cam bios en la te ra péu ti ca y la far ma co te ra pia. Se acon se ja a los lec to res com pro bar la in for ma ción más ac tua li za da del pro duc to pro vis ta por el fa bri can te de ca da fár ma co que se va a ad mi nis trar pa ra ve ri fi car la do sis re co men dada, el mé to do y la du ra ción de la ad mi nis tra ción y las con train di ca cio nes. Es res pon sa bi li dad del profe sio nal que pres cri be, con fian do en su ex pe rien cia y el co no ci mien to so bre el pa cien te, de ter mi nar las do si fi ca cio nes y el me jor tra ta mien to pa ra ca da ca so. Ni el edi tor ni el au tor asu men nin gu na respon sa bi li dad de bi do a le sio nes o da ños a per so nas o a la pro pie dad de ri va dos de es ta pu bli ca ción.

Fecha de catalogación: 29/10/2014

© 2015 – by Edi to rial In terMé di ca S.A.I .C.I. Ju nín 917 – Pi so 1º “A” – C1113AAC Ciu dad Au tó no ma de Bue nos Ai res Re pú bli ca Ar gen ti na Tels.: (5411) 49617249 / 49619234 / 49623145 FAX: (5411) 49615572 Email: in fo@in terme di ca .co m.ar Email: ven ta s@in terme di ca .co m.ar http://ww w.in terme di ca. co m.ar

Impreso en GALT S.A.Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Impreso en ArgentinaPrinted in Argentina

Este libro se terminó de imprimir en noviembre de 2014. Tirada: 1000 ejemplares.

Pasca, Antonio J. El corazón del obeso. 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : InterMédica, 2014. 128 p. : il. ; 23x16 cm.

ISBN 9789505554331

1. Cardiología. 2. Obesidad. CDD 616.12

V

PRÓLOGO

El libro de los Dres. Antonio Pasca y Julio Montero ofrece al lector una prolija, ordenada y actualizada visión de este problema endémico.

Debe, efectivamente, considerarse a la obesidad como una cuestión de indudable repercusión mundial que pronostica, quizás, la involución de la especie humana, si no logra detener su deletérea proyección.

Se encontrarán, en estas páginas, diferentes aspectos del corazón del obeso, y la problemática centrada en el aparato cardiovascular; algunos puntos, como la paradoja de la obesidad, plantean para nosotros también la paradoja de la humanidad: 800 millones padecen hambre, mientras que un cincuenta por ciento más sufre de sobrepeso y obesidad.

Quizás podamos finalizar con una frase del médico y académico veronés del siglo XVIII, Josef Gazola: “No queremos entender que la precaución es el mejor médico del mundo, y que la medicina más aventajada es una comida y una bebida más natural que deliciosa; un aire acomodado al temple de cada uno; un ejercicio moderado, y el reposo que basta para la renovación de las fuerzas. Y, sobre todo, una alegría interior que con ninguna otra cosa se logra sino con la satisfacción que da una buena conciencia”.

Es nuestro deseo que los autores y lectores de esta importante obra compartan estas frases.

Rubén Elías Feldman y Matías Fabián Feldman

VII

PREFACIO

CARDIOOBESIDAD ¿UNA NUEVA ESPECIALIDAD MÉDICA?Desde los albores de la medicina, la práctica médica se ha organizado en función de las divisiones establecidas en la medida que el conocimiento científico y las técnicas de investigación fueron posibilitando.

Así, la primitiva división en medicina interna y externa se fue transformando en especialidades según el desarrollo de todas las ramas de la ciencia. La atribución de la causa de la enfermedad al desequilibrio de “humores” fue transitando, pasada ya la mitad del siglo XVIII, al criterio anatomopatológico, que concentró la atención en la alteración de la anatomía y función de órganos y tejidos.

Bajo este concepto, se fueron generando la mayoría de las especialidades médicas que, al influir sobre todos los sectores participantes, concentraron su atención en la profundización de causas y mecanismos, lo que impulsó un extraordinario progreso, si se tiene en cuenta el tiempo transcurrido.

Al mismo tiempo, los cambios que se iban produciendo en el principal interlocutor externo del genoma, el ambiente, incrementaron de manera vertiginosa la influencia de agentes y mecanismos que, en forma irrespetuosa, desconocieron los límites establecidos para las especialidades médicas, y las afectaron en sus respectivos territorios de competencia simultáneamente.

De esta manera, el amplio impacto de los factores ambientales obliga a los clínicos y especializados a enfrentarse con problemas para los que no han recibido formación de grado.

La irrupción del concepto de síndrome metabólico, como ejemplo emblemático, originado en una particular interacción genéticoambiental, ha modificado los respectivos escenarios en los que tradicionalmente se desenvolvían clínicos, cardiólogos, psiquiatras y nutricionistas, entre otros, y trasformó estos campos en un espacio donde todos se ven obligados a concurrir y actuar por alguna razón. Dermatólogos y endocrinólogos, ginecólogos y oncólogos, obstetras y fisiólogos del ejercicio, entre otros, no han quedado fuera.

Estos especialistas se ven en la obligación de enfrentar los problemas propios de su especialidad y, al mismo tiempo, las causas situadas fuera de ella, lo que crea un espacio mal definido, ambiguo y confuso, en el que es difícil discernir dónde empieza y termina la competencia de cada uno.

Precisamente, debido a la epidemia cardiovascular −la principal causa de muerte en las sociedades occidentalizadas, originada por un efecto ambiental que escapa a la formación y competencia de la cardiología− nos hemos sentido en la necesidad de desarrollar este texto.

Tal vez sea necesario plantearse si un rediseño curricular no sería el camino para concentrar en una única categoría profesional ese mosaico de factores que, en forma obligada, deben ser manejados por diferentes especialidades, cuyos fundamentos y objetivos no pueden ser compartidos en la medida justa y conveniente.

De este modo, cardiólogos, nutricionistas, profesores de educación física, psiquiatras y psicólogos intentan, según el alcance de sus conocimientos, resolver una situación que comparten entre sí, aunque no en su totalidad, y con el particular enfoque que les dan sus diferentes ángulos de observación, expectativas y terapéuticas.

El resultado de la interacción de los factores predisponentes primarios y exclusivos del territorio cardiovascular con la nutrición y los psicofármacos modernos son una demostración de que la salud cardiovascular no puede descansar en el contenido de una currícula basada en la división anatomofuncional.

Por constituir la obesidad un signo semiológico social que manifiesta el efecto de un estilo de vida particular sobre la población, la hemos tomado como el símbolo extracardiológico que vincula a la nutrición con mecanismos etiopatogénicos originados más allá de los límites espaciales y temporales considerados por la cardiología tradicional.

Intentamos que este texto sea el llamado de atención que promueva una respuesta más amplia e integradora en la búsqueda de la solución a un conflicto de competencias que la evolución de la especie, de manera inintencionada e inocente, ha ido planteando a cada uno de sus actores.

Dr. Antonio J. PascaDr. Julio C. Montero

AGRADECIMIENTOS

A nuestras esposas e hijos, por la vasta comprensión y respaldo

Consideramos que el conocimiento es patrimonio de todos: nadie es su dueño. Y para que pueda extenderse y profundizarse,

el saber debe ser compartido…

Fragmento del Discurso Inaugural del Congreso Nacional de la Federación Argentina de Cardiología 2009.

(www.fac.org.ar/1/cong/2009/discursos/mensaje_pasca.pdf)

XI

CONTENIDO

Prólogo ...................................................................................................................................................................... VIIDr. Rubén E. FeldmanDr. Matías F. Feldman

Prefacio ...................................................................................................................................................................... IXDr. Antonio J. PascaDr. Julio C. Montero

Capítulo IAspectos epidemiológicos globales y regionales del exceso de peso y su contexto antropológico

en relación con la enfermedad cardiovascular ............................................................................................ 1

Capítulo IIObesidad: definición, diagnóstico y conceptos fisiopatológicos generales ................................................. 21

Capítulo IIILa enfermedad cardiovascular y su relación con la obesidad ........................................................................ 39

Capítulo IVEvaluación clínica cardiológica del paciente con peso excesivo ................................................................... 65

Capítulo VEncuadre terapéutico del paciente con enfermedad cardiovascular y obesidad asociada ....................... 81

1

Aspectos epidemiológicos globales y regionales del exceso de peso y su contexto antropológico en relación con la enfermedad cardiovascular

Introducción

El peso de la obesidad

Numerosos estudios han asociado el aumento de peso y la obesidad (O) con mayor mortalidad.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS)2 define a la O como una acumulación de grasa anormal o excesiva en el tejido adiposo, que con el tiempo perjudica la salud.3

Conceptualmente, nuestro grupo la define como una enfermedad sistémica, multiorgánica, me-tabólica e inflamatoria crónica, multiderterminada por la interrelación entro lo genómico y lo ambien-tal, fenotípicamente expresada por un exceso de grasa corporal (en relación con la suficiencia del organismo para alojarla), que conlleva mayor riesgo de morbimortalidad.4 Esta definición apunta más a una consideración clínica que anatómica, sin descuidar los indicadores antropométricos de riesgo (fig. 1-1).

Ambas definiciones hacen del exceso de grasa el principal actor fisiopatológico, aunque evi-dencias experimentales, epidemiológicas y clínicas parecen demostrar que es el comportamiento adiposo frente a la sobrecarga de grasa, más que la magnitud absoluta de ésta, la causa del dis-metabolismo sistémico.

La respuesta disfuncional adiposa, es decir, la pérdida de la homeostasis del conjunto de células que constituyen el tejido adiposo, y su consecuente disregulación (individualmente variable), hacen que el aumento de peso y la adiposidad (en especial la abdominal), se tornen no sólo en indicadores, sino también en riesgos para la salud, en particular, para el miocardio y la vasculatura.5

A la alteración en la composición corporal se le suman los efectos de la alimentación, que pue-den constituir un riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular.

Aspectos epidemiológicos globales y regionales del exceso de peso

y su contexto antropológico en relación con la enfermedad cardiovascular

FACTORES GENÉTICOS

OBESIDAD

DETERMINANTES AMBIENTALES

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS,

METABÓLICOS E INFLAMATORIOS

AUMENTO DE LA MORBIMORTALIDAD

Figura 1-1. Definición de Obesidad: consideración clínica.

2

El corazón del obeso

Se puede ponderar indirectamente la cantidad de grasa de un individuo aplicando el índice de masa corporala (IMC), utilizado en la práctica para definir sobrepeso (S) y O.

Aumento de peso y riesgo

Algunos estudios, como el de Mason y col., han demostrado un aumento de la mortalidad aso-ciada con aumento de peso,6 aun sin alcanzar la categoría de O, con el incremento relativo de la mortalidad en mujeres cuando el IMC era >19 Kg/m2.

El aumento de peso desde el final de la adolescencia, aun con un IMC dentro del rango normal, puede asociarse con alteraciones semejantes a las de la O, o da lugar a la categoría de “obesos de peso normal”.7-8

Precisamente, el aumento de peso puede incrementar la morbimortalidad sin dejar registro esta-dístico de esta asociación. Incluso prescindiendo de estos datos, el exceso de peso (EP) presagia un aumento importante de la incidencia de enfermedad cardiovascular y diabetes en los próximos años, así como también de otras dolencias crónicas con reducción de la esperanza de vida.

Los años de vida perdidos como consecuencia de la O, directa o indirectamente, difieren en for-ma sustancial entre razas y sexos, pero se calcula que para adultos puede llegar hasta el extremo de 23 años.

La OMS vaticina además, que alrededor de 7 millones de personas perderán la vida a raíz de enfermedades no transmisibles en 2030.2

Aspectos epidemiológicos generales

La prevalencia de O se ha elevado notablemente en las últimas décadas (en forma explosiva desde hace 20 años), tanto en niños, como en adultos,9-24 con todo lo que acarrea en sufrimiento humano e impacto económico sobre los presupuestos de salud en las diversas comunidades.

Ha aumentado en forma singular tanto en Occidente9,11,13,17,22 como en Oriente19-21, en países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo, especialmente en las regiones urbanas pobres de América Latina y Asia.25-29

En estos lugares, la O suele coexistir con desnutrición y conforman la “carga sanitaria dual del siglo XXI”. A la tradicional malnutrición y enfermedades infecciosas de varias generaciones ahora se suma el exceso de reservas grasas, y sus consecuencias cardiometabólicas están potenciadas por la disminución de la actividad física y el sedentarismo.

Los “nuevos obesos pobres” se contraponen con los “tradicionales obesos ricos” como dos mo-delos de la enfermedad30-32 (fig. 1-2).

Los tradicionales obesos ricos se distinguen de los obesos pobres por la calidad de la alimen-tación y porque gozan incluso de la posibilidad de elegir y acceder a servicios de salud de mejor calidad.

La hipótesis de Barker,33-34 en un modelo atrayente, intrincado y, a la vez, controvertido, explica el desarrollo de O, enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus (DM2) en la etapa adulta, a partir de la nutrición materna durante el embarazo, así como de la exposición a infecciones en la temprana infancia.

En síntesis, esta teoría propone tres etapas:

a Relación peso (kg) / talla (m)2 que guarda buena relación con la grasa corporal, utilizada para clasificar a los sujetos según su corpulencia en: bajo peso (<18,5), normopeso (18,5-24,9), sobrepeso (25-29,9) y obesidad (>30).

3


1. Inicial: Las carencias nutricionales maternas originan desnutrición fetal que causa modificacio-nes estructurales y funcionales en diversos sistemas y aparatos.

2. Intermedia: Cambios clínicos y bioquímicos contribuyen a la evolución de las enfermedades cardiovasculares.

3. Final: instauración definitiva de las enfermedades cardiovasculares.

En 2008, la OMS informó que el EP (S + O), quinto factor principal de riesgo de muerte en el mundo, afectaba a unos 1.500 millones de personas mayores de 20 años, de los cuales 200 millo-nes de hombres y cerca de 300 millones de mujeres presentaban O. En general, más de 1 de cada 10 personas de la población adulta mundial eran obesas.

El 65% de la humanidad habita en los países donde el S y la O se cobran más vidas que las que se cobran las consecuencias asociadas con la insuficiencia ponderal.

En 2011, alrededor de 40 millones de niños menores de 5 años tenían S. En los países en de-sarrollo, viven cerca de 30 millones de niños con S, mientras que, en las naciones desarrolladas, esa cifra es de 10 millones.3

En 2015 el EP afectará a 2300 millones, y más de 700 millones desarrollarán O. Al menos 20 millones de niños menores de 5 años engrosarán los porcentajes de S, y reducirán su expectativa de vida entre 4 y 10 años.35

Sobre estas estadísticas, la OMS afirmó que la O es una pandemia (“globesity”) y configura el primer caso en que una enfermedad crónica no transmisible posee características epidémicasb (fig. 1-3). Por ello, la institución ha implementado un Plan de acción 2008-2013 para la prevención y control de la O, con el fin de afrontar y prevenir las complicaciones que acarrea.

El Plan de acción se fundamenta en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco y la estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud, que proporciona una hoja de ruta para establecer y fortalecer iniciativas de vigilancia, prevención y tratamiento de las enfer-medades no transmisibles.2

La pérdida de 2,8 millones de vidas por año, atribuible a la O, se duplicaría en el año 20209 en función de los riesgos que implica para la salud, y se debe tener en cuenta que la O se asocia con hipertensión arterial (presente en el 26% de los obesos) y cáncer (la padecen el 42% de los que desarrollan cáncer de mama y de colon).

El 80% de los casos de DM2, el 70% de los cardiovasculares y el 30% de las afecciones de la vesícula biliar están vinculados con la O.

Estos datos estadísticos asumen una trascendencia fundamental, ya que las enfermedades cardio-vasculares son afecciones crónicas que constituyen la principal causa de morbimortalidad en el mun-

OBESIDAD

OBESO POBRE OBESO RICO

Figura 1-2. Obeso pobre y obeso rico. Diferentes obesidades.

≠

b En realidad, “endemo-epidemia”.

4


do actual (17,5 millones de muertes anuales en 2005), y representan un 30% de las muertes (fig. 1-4).

La cardiopatía coronaria es la primera etiología cardio-vascular de muerte, con 7,6 millones, y las enfermedades cerebrovasculares son res-ponsables de 5,7 millones.2

La DM2 (epidemia mun-dial en ascenso), los tras-tornos ocasionados por las enfermedades del aparato locomotor (especialmen-te, artrosis), la depresión y algunos cánceres (gineco-lógicos y de colon), asocia-dos con la O, son una reali-dad preocupante.

Es importante señalar que el 80% de las muertes por enfermedades crónicas se evidencia en los países de bajos y medianos ingresos, donde reside la mayor cantidad de habitantes de la población mundial (fig. 1-5).29

Aspectos epidemiológicos por regiones

Eurozona

En 1997, el Institute of European Food Studies (IEFS)36 realizó un ensayo en la Unión Europea con datos autorreferidos, cuya finalidad fue establecer la proporción y las características sociode-mográficas de la población obesa en aquel momento.

En el estudio, participaron 15 países que seleccionaron muestras representativas de aproximada-mente 1000 residentes mayores de 15 años en cada nación, y enrolaron un total de 15.239 sujetos. El mayor porcentaje de O se observó en el Reino Unido (12%) y el menor, en Italia, Francia y Suecia (7%), pero cuando se analizaron S y O juntos, España, Alemania y Grecia ostentaban la prevalencia más significativa. Alrededor de la mitad de los varones y un tercio de las mujeres presentaban S; en cambio, estas últimas eran un poco más obesas que los hombres; y cuanto más elevado era el nivel

socioeconómico, menores eran los guarismos de O.

A pesar de que la prevalencia de otros factores de riesgo y estilo de vida no saludables (hiperten-sión arterial, dislipemia, etc.) es-tán en descenso, la O y el S, en cambio, están en aumento sosteni-damente. Muestra de ello son las últimas referencias de S y O en In-glaterra, donde 1 de cada 4 adultos Figura 1-4. Distribución global de causas de muerte en el mundo actual.

Figura 1-3. Porcentaje de obesidad en adultos a nivel mundial.

5


fue clasificado como obeso en el año 2010, y los niños (entre 2 y 15 años) con es-tas afeccciones aumentaron un 11% (varones) y una 12% (niñas) desde 1995.37

En noviembre de 2006, en la Ciudad de Estambul, una conferencia interminis-terial con intervención de la International Obesity Task Force (IOTF)38 informó que en Europa la prevalencia de la O se intensificó 3 veces en los últimos 20 años; la

mitad de la población adulta y 1 de cada 5 niños tienen S, y de éstos, un tercio es obeso, con predomi-nio en las regiones mediterráneas y del este, en comparación con las zonas norte, centro y oeste del continente, del que en algunos países la proporción estimada de niños con S es del 30%. El número de infantes con S y O ha pasado de 0,2% en la década de 1970 a 2% al año en la actualidad, lo que significa que esta fracción de la población europea incrementa en 400.000 el número de individuos con S y O, lo cual da paso a una nueva carga sanitaria y afecta la calidad y esperanza de vida.

Un millón de muertes ocurren anualmente en el Viejo Mundo debido a enfermedades relaciona-das con el EP, y perjudica esencialmente a las personas de más bajos recursos, lo que marca más los efectos de la desigualdad económica y de las amplias diferencias culturales y sociodemográfi-cas (figs. 1-6 y 1-7).39

Se calcula que los costos directos por gastos de salud debidos a O y S en adultos ascienden casi al 8% del gasto de salud, porcentaje que se duplica para los gastos indirectos.

En 2005, la Unión Europea publicó el Libro Verde bajo el título “Fomentar una alimentación sana y la actividad física: una dimensión europea para la prevención del exceso de peso, la obesidad y las enfermedades crónicas”.38

En setiembre de 2008, el Parlamento europeo acoge al Libro Blanco “Estrategia europea sobre problemas de salud relacionados con la alimentación, el sobrepeso y la obesidad”, como una herra-mienta valiosa para conte-ner la expansión de la O y el S, y enfrentar las afecciones relacionadas con la dieta, como las enfermedades car-diovasculares, la diabetes y el cáncer (fig. 1-8).40

Es interesante puntuali-zar la preocupación de las autoridades de la eurozo-na por los problemas de salud que arrastra el EP, y el abordaje preventivo inte-gral, en el que incluye sec-tores o actividades relacio-nados con la industria, la alimentación, la educación,

Figura 1-5. Cantidad de muertes previstas por causas principales (miles), para todas las edades, en 2005.

Figura 1-6. Países de Europa. Sobrepeso y obesidad en adultos de ambos sexos.

6


el transporte, los medios de comunicación, los servicios sanitarios, el ámbito políti-co y la sociedad civil. Como ejemplo, citamos el interés y esfuerzo de varios go-biernos en sus respectivas legislaciones en 2011 (Di-namarca, Finlandia, Francia, Hungría, entre otros) que abarcaron estrategias más complejas, como estable-cer un gravamen adicional importante a los alimentos ricos en grasa y azúcar.

A pesar de la multifacto-riedad mencionada, no se debe perder de vista que la alimentación es el factor de mayor fuerza para la modificación del peso.

Asia y Oceanía

En la región asiática y en el Pacífico occidental, la escasez de datos epidemiológicos y la falta de uniformidad en las normas de referencia dificultan la obtención de informes fidedignos.41 Aquí, como en otras regiones del planeta el EP coexiste con la desnutrición.6

Figura 1-7. Europa. Sobrepeso y obesidad en adultos.

Figura 1-8. Europa. Sobrepeso y obesidad en niños de 7 a 11 años.

40%

30%

20%

10%

0%Hombres Mujeres

Obesidad

Sobrepeso

7


En Filipinas, un registro de 1998 muestra un predominio de S en los jóvenes, mientras que en los adultos es a la inversa. El EP es más significativo en los sectores urbanos que en los rurales, en los grupos socioeconómicos eminentes de las comunidades y en las mujeres de mediana edad.42

En las ciudades de Indonesia, la O es del 21,5 %, en comparación con el 7,5% en el medio rural, y se nota un fuerte impacto del nivel socioeconómico, fundamentalmente en los niños, en varias naciones. Por ejemplo, en las escuelas privadas de Manila, el EP es superior al de las escuelas públicas, y esto es a la inversa cuando la variable es la malnutrición. La dispersión en los porcen-tajes es abismal.

En Vietnam, el EP es inferior al 2% mientras que, en Nauru, el 83,2% de los hombres y el 78,8% de las mujeres son obesos.

Es necesario destacar que en muchas islas del Pacífico occidental existe una connotación cul-tural que incide en forma notoria sobre los índices. La corpulencia es considerada un símbolo de belleza y de estado social elevado; esto y sumado a otras circunstancias favorece la expansión de la O.43,44

En Australia, se estimó que el 67% de los varones adultos y el 52% de las mujeres padecen EP, o sea, alrededor de 8 millones de australianos. Los porcentajes de O eran más elevados en el sexo femenino; 22% frente al 10% en los varones.45 Asimismo, en Nueva Zelanda, los valores eran 19,2% para las mujeres y 14,7% para los hombres (fig. 1-9).46

Es conveniente subrayar que los resultados de una investigación sobre una etnia no deben ser ex-trapolados a otra. Ni siquiera los de IMC publicados por la OMS pueden ser aplicados a otra raza que no sea la caucásica, debido a que sujetos con el mismo IMC pueden diferir en la cantidad de grasa si pertenecen a razas distintas. Por ejemplo, en los chinos de Hong Kong la prevalencia de O para un IMC de 30 kg/m2 fue 3,4%, pero cuando se la consideró en función de la cantidad de grasa subió a 26,9%.

Japoneses y chinos desarrollan síndrome metabólico con valores de IMC de 25 kg/m2 –a dife-rencia de los caucásicos, en quienes la prevalencia comienza a elevarse a partir de esta cifra para

Figura 1-9. Poblaciones de las regiones del Océano Pacífico y Océano Índico. Obesidad en mujeres de entre 25 y 69 años.

8


hacerlo francamente al alcanzar el valor de 30–,47 y demuestran mayor vulnerabilidad ante igual cantidad de grasa, con mayor tendencia a la localización abdominal.48

Por este motivo, el Comité de Expertos de la OMS dispuso en 2002 que se considere “saluda-ble” para la población asiática un IMC entre 18,5 y 23 kg/m2.49

En contraste, los polinesios tienden a ser más musculosos y de menor cantidad de grasa corpo-ral que los europeos, por lo que se deberían emplear valores de IMC más altos, aunque su propen-sión a la diabetes es mayor.50

África

El continente africano brinda un escenario para el análisis profundo, no sólo por su presente sino principalmente por lo que enseña su historia.

Es allí, en el corazón de sus selvas tropicales, en el valle del Rift (señalado en el mapa) donde se habría producido la emocionante experiencia de la “divergencia evolutiva”. Hace 5 a 8 millones de años, los simios habrían seguido su ruta, pero una fracción de ellos, los homínidos, se habría separado en dirección al desarrollo de la especie humana (fig. 1-10).

¿Por qué? ¿Cuál o cuáles habrían sido los motivos? ¿Qué habría disparado el o los factores catalizadores para el cambio? Estas y muchas otras preguntas no tienen, por el momento, una respuesta satisfactoria, pero sin duda la escasez y la inconstancia del alimento han desempeñado un papel relevante en este proceso y, seguramente, han sido un estímulo incesante que impulsó la adaptación a las características ambientales propias de cada lugar, ya que la obtención de alimento ha sido un reto constante para asegurar la subsistencia.

Los restos fósiles de Lucy, un Australopithecus afarensis, uno de los primeros miembros de la lí-nea humana, hallados en 1974 en Afar, Etiopía, ilustran la consolidación del elemento determinante

Figura 1-10. Rumbo que tomaron los homínidos al separarse de los simios.

9


evolutivo, la bipedestación que, conseguida a través de una reestructuración anatómica, reemplazó la traslación vertical de los grandes simios por la horizontal, y optimizó la eficiencia energética para el traslado y la capacidad migratoria.51

Así, en forma paulatina, accedieron a otras áreas de aprovechamiento, lo que permitió la in-corporación de nuevos alimentos (animales, vegetales, el acceso a algunos minerales, etc.)52 que influyeron fuertemente en la vasta e intrincada marcha de la hominización, que desembocó en la aparición del Homo Sapiens Sapiens hace 160.000 a 200.000 años.

La sintonía con la naturaleza se debió a su característica de recolector y cazador, superó las dificul-tades en un paisaje asiduamente cambiante, se ensambló la biología a los distintos ambientes y logró en forma gradual una amplitud de respuestas adaptativas que le permitieron alcanzar una nutrición satisfactoria en entornos tan disímiles como los del ecuador y los de los casquetes polares.51

El sistema musculoesquelético se fue perfeccionando hasta permitir el recorrido de enormes distancias bajos climas diversos y alimentos variados, y el alejamiento progresivo del ecuador dio lugar al éxodo africano que llevó a conquistar el planeta.

Hace 10.000 a 12.000 años ocurrió la última glaciación, inauguración del Holoceno actual, en que se produjo un impacto mayúsculo no solo en la metamorfosis de la flora y la fauna de la tierra, sino en la historia de la humanidad.

El hombre, forzado por su instinto de conservación, frente a este contexto carente de provisio-nes y a una población en persistente crecimiento, se estableció en las orillas de los grandes ríos y abandonó su nomadismo recolector y cazador a cambio de una residencia fija, imprescindible para la domesticación de animales y la práctica de la agricultura, es decir, la Revolución Neolítica.

Pasó así de una economía depredadora a otra productiva. En forma pausada se fueron creando las condiciones para el sedentarismo, si bien estuvieron disimuladas por períodos de duro trabajo labriego antes de la industrialización.

El hombre había comenzado a tomar distancia de la naturaleza. El metabolismo diseñado an-cestralmente para una máxima eficiencia, para el acopio energético y el almacenamiento de reser-vas grasas, para el ahorro de glucosa y la optimización del gasto, arribó súbitamente a un mundo inédito de abundancia alimentaria hiperenergética y segura, lo que generó un “desacople entre la concepción y la realidad”, “la gran discrepancia” (fig. 1-11).

En la actualidad, África es fiel reflejo de ese mundo de contrastes: paradójicamente, coexisten desnutrición (32% de la población desnutrida mundial habita en la región subsahariana), HIV, tu-berculosis, malaria y O.

Es el continente menos urbanizado, pero sus ciudades están creciendo a un ritmo sin preceden-te y, con ello, se observa un paso abrupto de la malnutrición a la ingesta de alimentos baratos con un alto contenido en grasas, almidones y azúcares, actualmente conocidos como SoFAS (grasas sólidas y azúcares agregados).

Ziraba y colaboradores,53 en un análisis reciente demostraron que el S y la O se han incrementado casi un 35% en 10 años en 7 países del África subsahariana, y son mayores entre los más pobres (>50%) que entre los más ricos (>7%). Según este estudio, la prevalencia del S y la O aumentó un 5% anual.

En Marruecos, el 40% de la población tiene S; en Kenya, el 12%; y en Nigeria, entre 6 y 8% son obesos.

En Sudáfrica, 1 de cada 3 varones (29,2 %) y más de 1 de cada 2 mujeres adultas (56,6%) tienen S u O. La O abdominal es del 9,2% en el sexo masculino y 42% en el femenino.54

Estados Unidos y Canadá

El emblema del estilo de vida occidental, sin lugar a duda lo representan los Estados Unidos (figs. 1-12 y 1-13), donde las estadísticas provistas por la última Encuesta Nacional de Nutrición y Salud

10


(NHANES, 2007-2010),55,56 cons-tatan que más de la tercera par-te los adultos tiene O, y la pro-porción de los extremadamente obesos sobrepasa el 6%.

Los adultos pertenecientes a la raza negra presentan ma-yores índices de O, seguidos por los de origen hispano y los blancos.

En 2007, dicha encuesta in-formó que alrededor del 32% de la población infantil tiene S, 16% de los niños son obesos y 11% son extremadamente obesos, lo que dibuja una curva ascenden-te en las últimas décadas.55

Obviamente, la O se ha transformado en un problema

sanitario de suma importancia en los Estados Unidos por las implicancias actuales y futuras que ello conlleva, incluso en los costos económicos (en la actualidad: 79.438 millones de dólares anuales).

Con el 70% de los adultos con EP (45-60% hace 40 años), sumado al envejecimiento de la población (se espera que en 2050 haya aumentado de 40,2 a 88,5 millones), el desenlace obligado para los próximos años es un bombardeo de complicaciones de la O, en especial de enfermedades cardiovasculares.

Si se tienen en cuenta estimaciones de 2006, 81,1 millones de personas poseen una o más formas de afección cardiovascular.58

Stewart y colaboradores59 informaron que el aumento de la expectativa de vida logrado por la disminución del hábito tabáquico disminuirá en 0,71 años hacia el año 2020 en una persona de 18 años debido al incremento del IMC en la población general.

En 2011, la Agencia Canadiense de Salud Pública indicó que alrededor del 60,6% de los adultos canadienses (68,2% de los hombres y 53,1% de las mujeres) presentaban EP. Allí, 1 de cada 4 canadienses es obeso. En los niños y jóvenes de entre 6 y 17 años, la O es del 8,6% y se ha incrementado 2,5 veces en las últimas décadas, con mayor prevalencia en el sexo masculino.60

Un ensayo canadiense de 2005 determinó que un tercio de las personas que correspondían a la categoría de peso normal en los años 1994-1995 habían desarrollado S en el período 2002-2003, y casi una cuarta parte de las que tenían S fueron clasificadas como obesas luego de un período de 8 años. Un 10% de las personas que padecían S en 1994-1995 habían progresado al peso normal en 2002-2003.61

América Latina

América Latina, con una superficie de casi 21.100.000 km2 y alrededor de 570 millones de habi-tantes, es una de las regiones más homogéneas, por lenguaje, historia y raíces culturales.

En las últimas décadas, la “transición demoepidemiológica y nutricional”, está modificando los índices de bajo peso por los de O.29,62,63 Es decir, se está originando el cambio de un patrón de in-salubridad y hambrunas con alta prevalencia de enfermedades infecciosas y de desnutrición, a otro de alta prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles (figs. 1-14 y 1-15).64

Figura 1-11. “El desacople entre la concepción y la realidad”, “la gran discrepancia”.

11


Migración, urbanización, crecimiento económico, me-dios masivos de comunica-ción y avances tecnológicos en las tareas cotidianas y laborales han contribuido al cambio de estilo vida y hábi-tos alimentarios.65

El alza en el consumo de alimentos de elevada densi-dad de energía, sumado al sedentarismo, sería el princi-pal elemento en el desarrollo de la epidemia de O,27 con una gran variación entre los principales países constituti-vos de la región (Argentina, Brasil, México, Paraguay y Perú) que oscila entre 9,9% y 35,7%.28 El sector más vulnerable es el de menor nivel socioeconó-mico y educacional.66

La coexistencia de déficit y exceso energético en América Latina genera un escenario complejo para su abordaje.67 Es importante destacar que, en los adultos, el 75% de la mortalidad se debe a enfermedades crónicas,68 y la enfermedad cardiovascular es la principal causa no traumática.69

En México, los resultados de la ENSANUT 201270 señalan que los porcentajes de O se han intensificado vigorosamente, así como los de DM2, hipertensión arterial y enfermedad coronaria; en especial en la zona norte, donde la actividad industrial es mayor. El S en el sexo masculino es del 42,5%, y en el femenino, 35,9%; en cuanto a O, para el primero es 26,8% y para el segundo 37,5%. Es decir que S y O reúnen al 69,4% de los hombres y al 73% de las mujeres mayores de 20 años.

En niños y adolescentes, los registros también son preocupantes: 1 de cada 3 adolescentes tiene EP, es decir, 5.757.400 habitantes. Entre 1999 y 2006, el S y la O en niños de 5 a 11 años de edad aumentaron de 18,6 a 26%.71-73

En Colombia, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN 2010), realizada por el Institu-to Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), el 51,2% de la población adulta presenta S (hombres, 34,1%; mujeres, 35%); y el 16,5% presenta O (hombres, 11,5%; mujeres, 20,1%). En niños de 5 a 9 años, el S es de 4,3%; de 10 a 17 años, 10,3% (hombres, 8,1%; mujeres, 12,3%.)74

En Paraguay, según la Sociedad Paraguaya para el Estudio de la Obesidad (SPEO), la prevalencia de

Figura 1-12. Estados Unidos. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población de 20 a 74 años (2005-2006).

Figura 1-13. Estados Unidos. Prevalencia de obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes de 2 a 9 años.

40%35%

30%

25%

20%

15%

10%

5%

0%

20%18%16%14%12%10%

8%6%4%2%0%

25-30 igual o >30 igual o >40IMC

2-5 años 6-11 años 12-19 años

Obesidad

Sobrepeso

Fuente: www.cdc.gov/nchs/nhanes

Fuente: www.cdc.gov/nchs/nhanes

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S y O en adultos es del 64,5%, uno de los por-centajes más altos de América Latina (hombres, S: 52%, O: 9,8%; muje-res, S: 60,6%, O: 22,5%). El 14% de los niños y adolescentes tienen S, y el 20% O.75 La principal causa de mortalidad en adultos son las enferme-dades cardiovasculares y cerebrovasculares, y representan el 25% de la mortalidad general.76

En Uruguay, la segun-da Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO 2) informó que el 54% de los adultos tiene S y el 20% O; es decir, 1 de cada 2 adultos uruguayos padece S u O y 1 de cada 5 es obeso.77 La ENSO realizada en la población infantil revela que el 26% (9 a 12 años) presenta S, y O el 9%.78

En Cuba, la II Encuesta Nacional de Factores de Riesgo y Enfermedades Crónicas (2001) repor-ta que el 42,46% de la población padece S, y el 11,81% O; con un predominio del sexo femenino en ambos grupos. Alrededor del 13% de los niños de entre 1 y 14 años tienen S.79

En Brasil, el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (2011) informó que el S afecta al 52,6% de los hombres y al 44,7% de las mujeres, en cambio, la O afecta al 14,4% de los primeros y al 15,5% de las segundas.80

En Chile, la Encuesta Nacional de Salud (2009) señala que el 25,1% de la población es obesa, el 39,3% padece de S y el 2,3% padece de O mórbida, con mayor incidencia en las mujeres que en los hombres. En niños de 2 a 5 años, 22,7% tienen S, y 10,3%, O.

La hipertensión arterial está presente en el 26,9% de las personas; el colesterol elevado en el 38,5% y el tabaquismo en un 53,4%.81

Argentina

En 1999, la Encuesta de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA) registró en la población adulta de la ciudad de Buenos Aires un EP de 38,07% en mujeres y de 55,28% en varones; en S de 27,63 y 43,10%, y una O de 10,44 y 12,18%, respectivamente (tabla 1-1).82

Las cifras registradas en 2003 por la Sociedad Argentina de Nutrición (SAN) sobre población de todo el país, indican que el 29% presentaba S y el 27% O, según su categoría pondoestaturalc.83 Los datos provinieron de consul-torios de nutrición lo que explica-ría la elevada prevalencia de EP (tabla 1-2).

Figura 1-14. América Latina. Tasa de mortalidad proporcional por enferme-dades neoplásicas, cardiovasculares, infecciosas y parasitarias.

Figura 1-15. Transición demoepidemiológica y nutricional.

c La magnitud de la categoría pondoestatural se relacionó con morbimortalidad: catego-ría 1 (rango de IMC <25 kg/m2); categoría 2 (rango de IMC entre 25 y 29,9); categoría 3 (rango de IMC ≥30).

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Tabla 1-1. Argentina. Prevalencia de exceso de peso en población urbana adulta de la ciudad de Buenos Aires. SAOTA. 1999

Índice de masa corporal Mujeres Varones25-29,90 (sobrepeso) 27,63 43,10

>30 (obesidad) 10,44 12,18

Sobrepeso + obesidad 38,07 55,28

Tabla 1-2. Argentina. Descripción y análisis del índice de masa corporal y categoría pondoestatural (CPE) por edades, en un registro de 10.338 individuos

Sexo Categoría 1(peso normal y bajo)

Categoría 2(sobrepeso)

Categoría 3(obesidad) Total

Femenino 2.980 (43,2%) 1.990 (28,9%) 1.922 (27,9%) 6.892

Masculino 1.509 (43,8%) 1.008 (29,2%) 929 (27%) 3.446

TOTAL 4.489 (43,4%) 2.998 (27,6%) 2.851 (27,6%) 10.338

La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS 2006) del Ministerio de Salud de la Nación, sobre población femenina de 10 a 49 años, registra para todo el país un 22,7% de S y un 15,3% de O (tabla 1-3).84

La ENNyS realizada sobre la población femenina de 10 a 49 años de todo el país, indica que el IMC promedio es 25 kg/m2 para una talla media aproximada de 1,60 m, con un peso promedio aproximado de 64 kg (tabla 1-4).

En otros términos, el conjunto poblacional femenino se encuentra en el límite entre “peso normal” y S.La circunferencia de la cintura en el grupo de 15 a 49 años es de 90 cm. Si se tratara de una

población caucásica sería deducible el aumento de los riesgos y de los problemas de salud promo-vidos o disparados por el exceso de grasa y la centralización de la grasa, ya que el perímetro de la cintura supera la normalidad, según el criterio de la International Diabetes Federation (IDF).

Un estudio reciente sobre el perímetro de la cintura de la población latinoamericana confirmó el valor de la IDF de 94 cm para la población masculina como factor antropométrico de riesgo, aunque sugiere 90 cm (en lugar de 88) para las mujeres aborígenes.85

El aumento de la grasa total y su centralización suelen asociarse más frecuentemente con diabetes, en-fermedad cardiovascular y cánceres de mama posmenopáusico y uterino,86 en correlación con el aumento de factores de crecimiento (insulina) y de diferenciación (estrógenos producidos por el tejido adiposo).

Tabla 1.3. Argentina. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres de 10 a 49 años (proporción con IMC ≥25 kg/m2 según IOTF)

RegiónGrupo etario (años)

10 a 14,9 15 a 19,9 20 a 29,9 30 a 39,9 40 a 49,9 TotalG. Buenos Aires 26,1 19 32,4 45,9 58 37,3

Cuyo 23 15,5 30,2 35,7 61,5 34,6

Noreste 16,8 12,9 22,8 43 70,1 32,8

Noroeste 23,3 21 30,4 55,9 74,3 39,7

Región pampeana 21,2 24 34,4 45,2 64,3 39,4

Patagonia 30,4 21,3 37,5 50,9 63,2 42,2

TOTAL 23,5 19,9 32,2 46,2 62,9 38

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Estos riesgos serían mayores para la población de la región norte del país, en la cual el 70% de la población femenina cercana a la menopausia presenta EP.

Este grupo justifica una vigilancia especial, al igual que el de las mujeres en edad fértil, las que, al presentar un elevado porcentaje de EP, corren el riesgo de comenzar el embarazo en condicio-nes inconvenientes tanto para el desarrollo de la gestación como para la programación fetal que afectará a futuras generaciones.

Según esta misma encuesta, el ingreso energético fue de unas 1.650 Kcal por persona, o sea, unas 26 Kcal por kg de peso, cifra notablemente baja ya que es la que correspondería al gasto en estado de reposo.

Esta consideración pone en duda la precisión de la metodología de registro, aunque no deja de sugerir la puesta en juego de nuevos factores que facilitan un mayor aprovechamiento energético (mayor eficiencia metabólica) producto de cambios a partir de disruptores endocrinos ambientales o de modificaciones adaptativas de la expresión de la genética.

La energía está distribuida, en concordancia con las clásicas recomendaciones, en glúcidos, proteínas y grasas: más del 50% en carbohidratos, alrededor del 30% en grasas y 15% en proteínas (fig. 1-16).

“Estas proporciones responden a una distribución armónica y apropiada para esta población”, expresa el documento de la ENNyS. No obstante, un porcentaje considerable de embarazadas pre-senta “inadecuación en la ingesta” de otros nutrientes según la tabla 1-5, presentada en la misma estadística.

La calidad de la alimentación fue evaluada como “armónica y apropiada”, según el contenido y proporción de los nutrientes energéticos, y esto explica la existencia de una alimentación bien cali-ficada por la proporción de sus nutrientes energéticos pero al mismo tiempo biológicamente pobre.

En la alimentación, el predominio de comestibles energéticamente ricos y nutricionalmente po-bresd en vitaminas, minerales, fitoquímicos, etc. suele generar esta contradicción que, en la prácti-ca, se expresa como “obesidad + desnutrición”, una entidad en aumento.

En Argentina, la principal fuente de macronutrientes es vegetal: 40% de la energía proviene de cereales, 19% de azúcares y 8% de frutas y hortalizas, lo que suma 67%. Si a esto se agregan los aceites (englobados en la figura 1-12 con el término de grasas [grasas agregadas]), se puede afir-mar que el reino vegetal aporta más del 70% de las calorías, casi el 60% provistas por hidratos de carbono, naturales y agregados (tabla 1-5 y fig. 1-17).

Tabla 1-4. Argentina. Prevalencia de obesidad en mujeres de 10 a 49 años.(Proporción con IMC ≥30 kg/m2 según IOTF)

RegiónGrupo etario (años)

10 a 14,9 15 a 19,9 20 a 29,9 30 a 39,9 40 a 49,9 TotalG. Buenos Aires 6,9 4,8 10,9 19,3 29,9 14,9

Cuyo 6,8 5,7 9,3 16,5 26,1 13,5

Noreste 3,4 1,6 7 24,5 39,5 15

Noroeste 6,3 2,4 10,9 21,3 39 15,2

Región pampeana 3,8 9,1 15,9 18,2 31,5 16,8

Patagonia 10,6 7,9 17,7 25,7 26,2 18,6

TOTAL 5,8 5,7 12,4 19,7 31,5 15,6

d Con abundancia de macronutrientes y escasez de micronutrientes

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En 2009 la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la Nación con-firma la tendencia ascendente del peso poblacional con 49,1% de EP, lo que incluye un 14,8% de O.

Figura 1-16. Argentina. Proporción de macronutrientes en mujeres de 10 a 49 años, según tipo de hogar. NBI, necesidades básicas insatisfechas.

Tabla 1-5. Argentina. Mediana de ingesta de nutrientes y porcentaje de mujeres embarazadas según adecua-ción a la recomendación1. Total del país

Total del paísMediana de ingesta

Total del país. % de embarazadas con ingesta inadecuada

Energía 1761 kcal 64,3

Proteínas 60,64 g 29,1

A.G. saturados 9,71%2 47,9

A.G. monoinsaturados 10,08%2 N/C

A. G. poliinsaturados 5,89%2 72,9

Hierro 17,61 mg 59,3

Calcio 446 mg 88,5

Cinc 9,25 mg 52,1

Vitamina C 40,76 mg 67

Folatos 856 µg 25,4

Vitamina B12 4,08 µg 25,6

Tiamina 2,32 mg 15,9

Riboflavina 2,02 mg 23,2

Niacina 18,13 mg 32,9

Colesterol 190 mg 25,4

Fibra 11,20 g 93,8

N/C, no consta.

16


Según la encuesta, el EP explica el 10% de las muertes de los países en vías de desarrollo, el 58% de los casos de DM2 y el 21% de los de enfermedad coronaria.

En los varones, la prevalencia de S fue de 42% y en las mujeres, 27,2%; y la prevalencia de O fue de 15,4 y 13,9%, respectivamente (fig. 1-18).84

Las estadísticas mencionadas no dejan dudas acerca de la tendencia al aumento ponderal de la población de Argentina y de sus posibles orígenes.

Figura 1-17. Argentina. Distri-bución energética según su fuen-te alimentaria.

Figura 1-18. Argentina. Distribución de las categorías de IMC en la población.

Grasas: 10

Carnes: 13

Lácteos: 8

Azúcar: 19 Según la ENNyS-2006

Cereales: 40

Frutas y

hortalizas: 8

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0

50,9

34,4

14,6

Normal Sobrepeso Obesidad

Indicador: Categorías de IMC (Normal <25 kg/m2, sobrepeso 25 a 28,9 kg/m2, obesidad 30 o más kg/m2)

17


Conclusiones

Si bien, conceptualmente, nuestro grupo define a la O como una enfermedad sistémica, multior-gánica, metabólica e inflamatoria crónica, multiderterminada por la interrelación entro lo genómico y lo ambiental, fenotípicamente expresada por un exceso de grasa corporal (en relación con la suficiencia del organismo para alojarla), que conlleva mayor riesgo de morbimortalidad, es precisa-mente el comportamiento adiposo frente a la carga de grasa, más que la magnitud absoluta de ésta, la causa del dismetabolismo sistémico.

Esta respuesta disfuncional adiposa (individualmente variable), es decir, la pérdida de la ho-meostasis del conjunto de células que constituyen el tejido adiposo, y su consecuente disregu-lación, hace que el aumento de peso y la adiposidad (abdominal, subepicárdica, etc.), se tornen no sólo en indicadores, sino también en riesgos para la salud, en particular para el miocardio y la vasculatura. A ello se le asocian, independientemente, efectos importantes de la alimentación.

La prevalencia de O se ha elevado en forma notable en las últimas décadas, tanto en niños como en adultos, con todo lo que acarrea en sufrimiento humano e impacto económico sobre los presupuestos de salud en las diversas comunidades.

Ha aumentado en forma singular tanto en Occidente como en Oriente, en los países desarrolla-dos como en los que están en vías de desarrollo, particularmente en las regiones urbanas pobres de América Latina y Asia. Allí, la O suele coexistir con la desnutrición, y conforman la “carga sani-taria dual del siglo XXI”.

Las estadísticas en las distintas zonas del planeta, a pesar del incremento global en compara-ción con años anteriores, presentan una heterogeneidad muy llamativa, así como la réplica de las sociedades frente a este flagelo.

Ante este estado de situación, la OMS afirmó que la O es una pandemia (“globesity”), y ha implemen-tado a su vez, un Plan de acción 2008-2013 para su prevención y control, con el fin de afrontar y prevenir las complicaciones que trae aparejado este “moderno” azote en la historia reciente de la humanidad.

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21

Obesidad: definición, diagnóstico y conceptos fisiopatológicos generales

Desde el concepto anatómico-epidemiológico al clínico-funcional

Intuitivamente, el clínico presume que la obesidad (O) no es saludable. Tambien lo hace la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) al definirla como “un exceso de grasa corporal que pone en riesgo la salud”. Sin embargo, hay distancia entre definir O y diagnosticar quién es obeso.

Si se planteara la cuestión en sentido inverso, se definiría como obeso a aquel que presente ries-gos para la salud ocasionados por la cantidad de grasa depositada, y esto podría corresponderse o no con el nivel arbitrariamente aceptado como “exceso”.

La modificación del concepto tradicional traslada el problema a la cantidad que realmente produ-ce el “efecto excesivo”, y esto es de mayor aplicabilidad práctica, especialmente en los sujetos con Sobrepeso (S) y en otros con normopeso son dismetabólicos, ya que está fuera de discusión que la O es por sí sola un factor independiente de riesgo cardiovascular.

Sin embargo, es importante tener en consideración que la funcionalidad adiposa varía en re-lación con la cantidad de grasa almacenada y que, aun sin alcanzarse la categoría de O, puede modificar en forma sustancial los factores de riesgo cardiovascular.

En las personas caucásicas,a la grasa no debería superar el 25% del peso en el varón y el 32% en la mujer,b pero como en otro momento no se contaba con instrumental para determinarla, la OMS aceptó el índice de masa corporal [IMC: Peso (kg)/Talla (m)2] como indicador indirecto de la cantidad de grasa y sus variaciones, dada la buena correlación existente (0,70).1

Para establecer el valor del IMC sólo se necesita balanza y centímetro. De la correlación entre valor del IMC y datos de estudios poblacionales, la OMS clasifica a la población según su riesgo cardiometabólico2-6 (tabla 2-1).

Los valores de la tabla 2-1 son aplicables a sujetos caucásicos solamente, debido a que las subrazas humanas presentan una proporción desigual de componentes corporales (masas magra y grasa), por lo que para un mismo valor de IMC corresponde una cantidad de grasa diferente.

Así, para el mismo nivel de grasa, edad y sexo, el IMC es más elevado en caucásicos que en chinos (1,9 unidades), etíopes4.6 y polinesios,4.5 lo que significa que a igual IMC, los caucásicos son menos grasosos.

Por esto se considera obesos a los asiáticos cuyo IMC es ≥25 kg/m2 y a los isleños del Pacifico cuando el IMC es ≥32.7

Si bien el aumento de la grasa sobrecarga funcionalmente al adipocito, individuos con igual can-tidad de grasa pueden diferir en su funcionalidad adiposa debido a una capacidad desigual de adap-tación, manifestada en el patrón secretorio de citoquinas, quimioquinas, hormonas y ácidos grasos.

Por esto, sujetos de “peso normal” pueden presentar un perfil humoral de riesgo cardiome-tabólico. Estos son los denominados “obesos de peso normal”, cuya existencia destaca que las


a El término refiere a europeos de piel clara también conocidos como európidos. b La cantidad de grasa se puede determinar mediante bioimpedancia y densitometría. Recientemente se ha descripto el índice

de adiposidad que permite calcular el porcentaje de grasa corporal total a partir del perímetro de la cintura y la talla aplicando la siguiente ecuación: cadera (cm) / talla (m) [raíz cuadrada de la talla] - 18.97

22


categorías propuestas por la OMS deben tomarse como orientadoras y más aplicables a estudios poblacionales que al individuo en particular.

La tabla 2-2 cuantifica el número de anormalidades metabólicas típicas del síndrome metabólico en la población adulta norteamericana y se observa que el 30% de los sujetos con IMC >30 presen-ta al menos 3 de las que definen a este síndrome. Esto también señala que el 70% no las tendrá todas y que una buena parte de la población obesa (y no obesa, también) presenta un síndrome metabólico “incompleto”.

El 86% de los obesos presenta sólo 1 anormalidad; el 62%, 2, y 4 anormalidades solamente el 9,1%. Entre los de peso normal el 59% suele presentar al menos 1 anormalidad.

Un 8% de los sujetos con IMC normal presentan la tríada dismetabólica que caracteriza al sín-drome metabólico, lo que confirma que la cantidad de grasa no es un definidor absoluto de riesgo, aun sin dejar de reconocer que el 25% de la variación de la sensibilidad a la insulina depende de la composición corporal.

En síntesis, ni todos los obesos presentan síndrome metabólico,c ni todos los de peso normal están libres de él8 (tabla 2-2).

El Prospective Studies Collaboration (2009), sobre 900.000 participantes de Europa del oeste y Norteamérica, señaló que el IMC óptimo oscila entre 22,5 y 25 kg/m2, y comprobó un incremento del

Tabla 2-1. Índice de masa corporal (IMC) y riesgo metabólico según la OMSIMC Riesgo

Bajo peso <18,5 Normal

Peso normal 18,5-24,9 Normal

Sobrepeso 25-29,9 Incrementado

Obesidad grado I 30-34,9 Alto

Grado II 35-39,9 Muy alto

Grado III ó Masiva ≤40 Extremadamente alto

Tabla 2-2. Número de anormalidades metabólicas para el síndrome de resistencia a la insulina ajustadas por edad en función del IMC9 en la población adulta norteamericana

[Hipertensión, hipertrigliceridemia, disminución de HDL, glucemia alterada](n= 3280, edad 40-74 años sin antecedentes de diabetes o con glucemia en ayunas >126 mg/dl)

Número de anormalidades

1 2 3 4

En población totalsegún IMC (kg/m2)

71% 42% 17% 4,5%

Normal (<25) 59% 26% 8% 1,3%

25-27 70% 39% 15% 4,7%

27-30 78% 51% 21% 4,9%

Obesidad >30 86% 62% 30% 9,1%

c Se consideran anormalidades metabólicas a la hipertensión, hipertrigliceridemia, disminución de HDL, alteración de la glucemia.

23


30% de la mortalidad por todas las causas por cada 5 kg/m2 de aumento; 40% de mortalidad vascular; 60-120% de mortalidad por causa renal, hepática y diabética; 10% por neoplasias y 20% por enfer-medades respiratorias y otras causas. Debajo de 22,5 también aumenta la mortalidad, principalmente por enfermedades respiratorias, en especial cáncer pulmonar, aun entre no fumadores (fig. 2-1).10

Para un IMC entre 30 y 35 kg/m2, la sobrevivencia media se redujo entre 2 y 4 años, y para va-lores entre 40 y 45, se redujo entre 8 y 10 años.

Obesidad, cambios en el peso, grasa y riesgo cardiometabólico

En 2007, un estudio de Flegal y colaboradores11 dio lugar a nuevas discusiones sobre los alcan-ces del IMC, ya que había destacado que sujetos con S tenían menor mortalidad que otros grupos, en particular, debido a la reducción de la causa respiratoria (fig. 2-2).

Esto hace suponer que “otros factores” independientes del IMC intervienen en la producción de riesgos y que el IMC es la “punta de un iceberg” cuya altura no puede tomarse como punto de referencia para inferir con precisión ni la cantidad de grasa (porque no distingue grasa de contenido gastrointestinal, agua, edema, mixedema o músculo), ni el riesgo cardiometabólico.

32

16

8

Añ

os d

e so

brev

ida

Índice de masa corporal de base (kg/m2)0 15 20 25 30 35 40 50

26,4

15,8

8920

14497

14,5

14437

15,38052

15,3

20,5

22,7

25

28,2

34,7

3524

1219

414 146

91

352

15,2

201

1194

31463995

3366

2415

1688

931

557

284

269

105

9,5

8,9 9,2

10,5

11,4

13

14,7

17

19,2

15,4

2952

Hombre

Mujer

Figura 2-1. Años de sobrevida e índice de masa corporal.

24


Uno de esos “otros factores” es la localización de la grasa que, cuando es central o troncal, trae aparejado un incremento del riesgo cardiometabólico, mientras que si es gluteofemoral, involucra una disminución de éste.

La fuerza de la localización es tal que, cuando el IMC <32, un ascenso de la grasa central es mejor indicador de riesgo que el IMC, lo que destaca la heterogeneidad funcional adiposa en relación con su localización. Sobre la base de estos datos, el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) han establecido el riesgo cardiometabólico en función de la cantidad de grasa central, indirectamente ponderada según el perímetro de la cintura.

Debido a que ambos organismos difieren en los criterios utilizados, sus valores de referencia son distintos. El NIH considera que la cintura está situada al nivel de la espina ilíaca anterosuperior derecha, y debe medirse con la musculatura abdominal relajada, al final de una espiración normal, mientras que la IDF considera que está a mitad de camino entre la última costilla y la cadera (tablas 2-3 y 2-4).12,13

Estas determinaciones, que tratan de establecer el riesgo sobre la base de la cantidad de grasa central, no tienen en cuenta la asociación negativa que la grasa gluteofemoral presenta para el riesgo cardiometabólico.14,15

Por esta razón, se está revalorizando la relación cintura/cadera (C/C) como indicadora de riesgo. La relación C/C indica la “forma” del cuerpo, considerado como androide (manzana) o ginoide (pera).

Las mujeres con una relación C/C = 0.76 tienen más del doble de riesgo de desarrollar enfer-medad coronaria, comparadas con las de relación <0,72, en tanto que para las de >0,88, el riesgo es 3 veces superior.16

No obstante, y tal como sucede con el IMC y con el perímetro de la cintura, el riesgo derivado de la rela-ción C/C presenta dimorfismo sexual, y se acepta como normal una relación C/C <0,8 en mujeres y <0,95 en varones. La variabilidad de estos valores según la edad agrega otra dificultad para su interpretación.

Figura 2-2. Relación entre el índice de masa corporal y la enfermedad cardíaca, el cáncer y otras causas de muerte.

Tabla 2.3. Riesgo asociado con el perímetro de la cintura según el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos (NIH)

Riesgo incrementado (cm) Riesgo sustancialmente incrementado (cm)Varones ≥94 ≥102

Mujeres ≥80 ≥88

CÁNCER Y ENFERMEDAD CARDÍACA

Cáncer de pulmón

Cánceres relacionados con obesidad

Otros cánceres

Enfermedad coronaria

Otras enfermedades cardiovasculares

OTRAS CAUSAS DE MUERTEDiabetes y enfermedad renal

Enfermedades respiratorias crónicas

Enfermedades respiratorias agudas

Accidentes

Otras causas

Miles de muertes en 2004 comparando con sujetos normopeso.

BAJO PESOIMC <18,5

0 10 –50 –40 –30 –20 –10 0 10 –20 –10 0 10 20 30 40

SOBREPESO IMC entre 25 y 30

OBESIDAD IMC ≥30

25


De todas maneras, y al igual que con el IMC y el perímetro de la cintura, una relación C/C eleva-da indica riesgo cardiometabólico, mientras no se demuestre lo contrario.

Los gráficos de la figura 2-3 expresan la importancia de esta relación, en particular para el clínico y el cardiólogo.

En la figura de la izquierda a) se ve que a mayor IMC y relación C/C, mayor es el riesgo de diabetes; mientras que en la de la derecha b), para la predicción de isquemia coronaria, la relación es inversa: a ma-yor relación C/C e inferior IMC, mayor el riesgo. Llevado al terreno práctico, la “panza” (especialmente si se trata de un normopeso) señala a estos “flacos” (flaco panzón) como más expuestos a riesgo coronario.

Cintura hipertrigliceridémica

Resulta de combinar un criterio antropométrico con uno metabólico. Sus valores máximos se expresan en la tabla 2-5.22,23

Tejido adiposo femoroglúteo

En concordancia con los conceptos de funcionalidad adiposa y del papel protector de la grasa

Figura 2-3. Importancia de la obesidad troncal (indicada por tertiles de relación cintura/cadera) como predicto-ra del riesgo de desarrollar a) diabetes; b) enfermedad isquémica cardíaca (IC). La obesidad medida como terti-les de IMC sinergiza la relación C/C en la predicción de diabetes tipo 2, pero no tiene valor predictivo para IC.17

Tabla 2-4. Riesgo asociado con el perímetro de la cintura según la Federación Internacional de Diabetes (IDF)

Grupo étnicoPerímetro (cm)

Varones MujeresEuropeos ≥94 ≥80

Sur-asiáticos ≥90 ≥80

Chinos ≥90 ≥80

Japoneses ≥85 ≥90

Centro y sudamericanos ≥90 ≥80

Africanos ≥94 ≥80

Árabes ≥94 ≥80

III III IIIIII0,5

0,50,5

2,92,9

9,19,1

9,1

15,2

II II IIIII II IIMC

(tertiles)IMC

(tertiles)Tertil de

cintura/caderaTertil de

cintura/cadera

26


femoro-glútea, el siguiente estudio en mujeres muestra que una adiposidadd mayor, puede reducir la prevalencia de enfermedad coronaria para igual categoría metabólica (¿paradoja de la O?).

Se tomó como normalidad para riesgo coronario el valor 1 (tabla 2-6, 6ª columna, “Riesgo ajustado” determinado según IMC y estado metabólico de acuerdo con criterios de Adult Treatment Panel III (ATP III).

El riesgo para enfermedad coronaria era mayor3,11 en las mujeres de IMC normal con estado disme-tabólico, mientras que, para todos los otros estados dismetabólicos, a mayor peso menor era el riesgo.

En las obesas con estado metabólico normal, el riesgo era menor al de referencia (0,66), lo que hace suponer que su tejido adiposo femoroglúteo estaba cumpliendo eficazmente su papel protector.18

La protección adiposa depende, en gran parte, del aumento de la celularidad adiposa total, lo que posibilita que cada adipocito sea más pequeño, y esto lo hace funcionalmente más competente y menos dismetabólico y, por consecuencia, menos dismetabolizante.

El trasplante de adipocitos produce un efecto comparable al del adelgazamiento, lo que explica que la expansión de la celularidad adiposa, como la producida por las tiazolidindionas, mejore al-gunos factores de riesgo.19

Cambios en el peso y riesgos

El alivio metabólico puede producirse ante un adelgazamiento que corresponda a una pérdida de peso tan escasa como 5 a 10%, aun si el sujeto todavía presenta S u O.

Inversamente, el aumento de peso, aun dentro de valores de IMC normal, suele asociarse con aumento del riesgo cardiometabólico, al punto que algunos sujetos de peso normal pueden llegar a tener el mismo perfil metabólico que los obesos. Estos “obesos de peso normal” se diagnostican con la prueba terapéutica de la “pérdida de peso”.

Tabla 2-5. Cintura hipertrigliceridémicaCintura (cm) Trigliceridemia (mg/dl)

Varones 90 180

Mujeres 85 130

Tabla 2-6. IMC, Estado metabólico y prevalencia de enfermedad coronaria (EC) angiográfica en mujeres según criterios del Adult Treatment Panel III (ATP III)

IMC Estadometabólico N Prevalencia

de EC %Riesgo

no ajustadoRiesgo

Ajustado95% isquemia

cardíaca P

Normal Normal 131 29 1 1 – –

Normal Dismetabólico 50 56 3,12 3,11 1,50-6,41 0,002

Sobrepeso Normal 120 25 0,82 1,04 0,58-1,89 0,87

Sobrepeso Dismetabólico 148 52 2,65 2,63 1,54-4,50 0,0004

Obesidad Normal 75 17,3 0,51 0,66 0,31-1,39 0,27

Obesidad Dismetabólico 247 42,1 1,78 1,91 1,17-3,14 0,01

d En general, las mujeres, inversamente a los varones, tienden primero a ganar grasa periférica y luego central, por lo que los resultados del estudio podrían deberse al predominio del “efecto protector” de la primera.

27


La importancia de la variación del peso queda manifestada en la figura 2-4 que grafica el riesgo del desarrollo de diabetes en función del peso ganado desde el final de la adolescencia hasta el momento de la consulta (con independencia del valor del IMC).

Todo lo anterior reúne elementos suficientes para sospechar que la disfuncionalidad adiposa es la causa del aumento de los riesgos, de allí que su distrofia o agenesia se acompañe de alteracio-nes semejantes a las que presentan los obesos.

Conceptualmente, el dismetabolismo de causa adiposa depende más bien de un conflicto entre continente y contenido, que de alguno de estos dos elementos en especial.

Así, un tejido adiposo distrófico, sin exceso absoluto de grasa almacenada, puede resultar insu-ficiente y generar señales dismetabolizantes.

Finalmente, algunas personas hiperadiposas con peso e IMC normales21 y que, por lo tanto, no tienen la típica forma “esferoidal” de los obesos y ni siquiera son “pesadas”, pueden ser dismetabó-licas. En estos casos, la determinación de la masa grasa mediante bioimpedancia o densitometria puede ser de utilidad para el diagnóstico y el seguimiento.

¿Síndrome de disfunción adiposa pesodependiente?

Dado que el riesgo debido al peso y sus variaciones depende más de la funcionalidad adiposa que de la cantidad de grasa, sería de importancia determinar la existencia de un “síndrome disfun-cional pesodependiente”, producido por la combinación de señales adiposas metabólicas y hormo-nales (adiposopatía) y las de su inflamación (adipositis).

El “síndrome” quedaría definido por la coexistencia de un criterio mayor con uno menor que sea modificable por los cambios del peso (tabla 2-7).

Figura 2-4. Riesgo relativo de desa-rrollar diabetes (definida como 1 para el tertil más bajo) como función del IMC a la edad de 21 años y peso ganado desde esa edad. Datos del Health Professional’s Follow-up Study en 51.529 varones nor-teamericanos.20

Ganancia de peso (kg) desde la edad de 21

>11

2,5

11

2,1

5,3

3,6

9,1

21,1

6,3

5-10<5 <22

22-23>24

IMC a la edad de 21 (kg/m2)

28


Diálogo adiposo-vascular en función de la alimentación, de los cambios en el peso y de la práctica de ejercicio

Flujo sanguíneo e intercambio de sustratos adiposos y aparato circulatorio

La repercusión adiposa sobre el aparato cardiovascular excede la consideración del tejido adi-poso como sólo un reservorio de grasa.

Debido a su gran masa, el tejido adiposo constituye un extenso órgano que libera ácidos gra-sos, hormonas (esteroides y proteicas) y diversas adipoquinas, en número superior a 50,24 en una magnitud importante.e

Dado que la mayoría de los tejidos presentan receptores para estas señales, el tejido adiposo se convierte en una fuente de señalización sistémica que modula el funcionamiento autonómico, la administración de sustratos, la liberación de hormonas, la hemodinamia y el comportamiento de otros órganos.

Además, la demanda adiposa sobre el aparato cardiovascular, en correspondencia con los pe-ríodos de almacenamiento y de movilización de grasas debidos a los ciclos de alimentación y ayu-no, establece un vínculo entre ellos comparable al que guardan la actividad muscular y el reposo con el corazón y la vasculatura.

La cantidad de triglicéridos adiposos refleja las diferencias en el largo plazo entre el depósito y la movilización de grasas y, de alguna manera, con el caudal de ácidos grasos que ha sido transpor-tado y está siendo transportado a través del endotelio, a partir de las lipoproteínas ricas en triglicéri-dos (quilomicrones y VLDL). Este flujo transendotelial responde a la necesidad de ubicar las grasas ingeridas y a las sintetizadas “de novo”, a partir de los carbohidratos alimentarios que exceden su combustión inmediata y la capacidad de depositarlos como glucógeno25.

La cantidad de grasa almacenada guarda relación con el efecto de la insulina, cuya secre-

Tabla 2-7. Síndrome de disfunción adiposa pesodependiente (J. Montero 2011)Criterios mayores (adiposopáticos)

Criterios menores (dismetabólicos/inflamatorios)

1. Aumento de la grasa total (IMC) ≥25, en caucásicos

Dismetabolismo lipídico(dislipemia aterogénica,

aumento de triglicéridos, disminución de HDL, LDL pequeñas y densas)

2. Aumento de la grasa central• Aumento de la cintura o• Aumento de la relación C/C

Dismetabolismo glúcido(Disglucemia, hiperinsulinemia o insulinorresistencia)

3. Desproporcion adiposa-mus-cular

Hiperplasia adiposa con peso normal (IMC <25).

Dismetabolismo endotelialHipertensión arterial

Dismetabolismo tisularvisceralHígado graso

InflamaciónAumento de proteína C reactiva (PCR) ultrasensible, leucocitosis,

fibrinógeno.

e Y más aun en la obesidad, pues para un IMC = 30, esta masa representa un tercio o más del peso corporal.

29


ción es estimulada por sustratos circulantes, provengan de la alimentación o de los depósitos. En tanto, la distribución de grasa depende de la combinación de la acción de la insulina con la de “localizadores o fijadores” como el cortisol y las hormonas sexuales en los distintos territo-rios adiposos.

Adicionalmente, intervienen el péptido atrial natriurético,26 la secreción nocturna de la hormona de crecimiento,27 el aumento matinal del cortisol28 y la modulación de la sensibilidad (por hormonas y fármacos) de los receptores adrenérgicos lipolíticos (β) y antilipolíticos (α).29

Estos últimos impiden la movilización de grasas desde algunos territorios subcutáneos ante el aumento de las catecolaminas circulantes, como sucede en el estrés y en el ejercicio.

Las catecolaminas son también responsables de los cambios en el flujo sanguíneo y en el ba-lance hidrosalino adiposo local, ya que actúan sobre receptores vasodilatadores β1, a diferencia del músculo que se debe al efecto de los β2.30

Una red vascular extensa constituida por capilares de permeabilidad elevada y baja presión hidrostática rodea al adipocito para abreviar el recorrido de las sustancias intercambiadas.30,31

Es importante la repercusión que la movilización del líquido intersticial adiposo podría tener sobre el trabajo cardíaco, en especial en sujetos con previo fallo de bomba, ya que este líquido representa el 10% del peso de la masa grasa y porque el flujo capilar adiposo puede aumentar hasta 10 veces, desde un valor basal de 2-3 ml cada 100 g de tejido en los momentos de actividad máxima,32,33 en concordancia con la necesidad de almacenar o liberar ácidos grasos.

Si bien el gasto cardíaco aumenta con el incremento de la masa grasa, la perfusión por unidad de tejido adiposo decae en forma progresiva con el aumento de peso y se constata una reduc-ción desde 2,36 ml/minuto en sujetos cuyo porcentaje graso oscila entre 15 y 26, hasta 1,53 en aquellos con una masa grasa superior al 36%.40 Esta reducción de la perfusión adiposa podría contribuir a la hipoxia adipocitaria, que es una de las bases fisiopatológicas de su disfunción (véase más adelante).

No obstante, los aumentos del flujo sistémico y del gasto cardíaco observados en la O no de-penden únicamente del mayor requerimiento adiposo, sino también del aumento concomitante de la masa magra,41 ya que el volumen sistólico, el gasto cardíaco y la masa ventricular izquierda están más relacionados con la masa magra que con la masa grasa.42

El aumento del flujo adiposo observado a los 60-120 minutos de las comidas y a las 72 horas de ayuno coincide con el aumento de las catecolaminas en la sangre del lecho capilar adiposo;36,37 este efecto es bloqueado por el propanolol.38

El aumento del flujo adiposo que normalmente se produce tras las comidas podría estar dismi-nuido en los sujetos con síndrome metabólico asociado con O,34,35 lo que explica la persistencia de glucosa y triglicéridos en la sangre.

Las catecolaminas adiposas pueden provenir de las terminaciones del simpático local a punto de partida central (por ej., por efecto de la insulina o leptina) o del circuito mayor, como sucede con las inducidas por el ejercicio.39

Debido a que, en los distintos territorios adiposos existe diferente actividad de los receptores α2 y β, las catecolaminas, a consecuencia del estrés o del ejercicio, no ocasionan una liberación uni-forme ni constante de ácidos grasos. Parte de ese balance depende del “efecto entrenamiento”, que aumenta la respuesta del receptor β del tejido adiposo subcutáneo, si bien en la grasa abdominal de las mujeres predomina el efecto α2,43,44 que es fijador de la grasa.

Lo mismo se comprobó en varones obesos, mientras que en los altamente entrenados predomi-nó la lipólisis, lo que sugiere que el tejido adiposo puede modificar adaptativamente su capacidad de respuesta lipolítica.45-47

La movilización de las grasas de los territorios en los que predomina el efecto α2 será facilitada por la disminución de las catecolaminas locales47 y por el aumento de los efectos beta,48 lo que obliga a considerar el efecto de sus bloqueantes.

30


Alimentación, flujo adiposo y aparato cardiovascular

La reducción del ingreso energético, concepto antiobesidad de primera elección, produce adel-gazamiento por el aumento de la actividad lipolítica adiposa debido a la disminución de la insulina circulante.

El aumento del flujo de ácidos grasos desde el tejido adiposo a la circulación debe acompañarse de un aumento del caudal circulante periadipocitario que es debido a la disminución de la actividad antilipolítica α2, como se comprobó en el tejido subcutáneo abdominal y femoral de mujeres y en el tejido abdominal de varones,49 tras 18 horas de dieta hipocalórica.

Las dietas de muy bajo valor energético aumentaron los β2.50,51 Por estas razones, si bien el

adelgazamiento adiposo dependiente de la disminución de la insulina va a ser proporcional a las necesidades energéticas extraadiposas, el origen de los ácidos grasos circulantes va a depender de numerosos determinantes y de la combinación de sus efectos.

Así, el adelgazamiento inicial se produce, en mayor proporción, a expensas de la grasa visceral (mayor actividad β y menor respuesta a la acción antilipolítica de la insulina) que sigue predomi-nando sobre el de la subcutánea aun después de un período largo (40 vs 23% respectivamente).52

Le sigue el tejido subcutáneo de la mitad superior del cuerpo, mientras que la respuesta lipolítica más baja corresponde al tejido adiposo de la mitad inferior.

Así, mientras los adipocitos superiores son más importantes para la puesta en circulación de los ácidos grasos, los inferiores parecen serlo para su remoción.53,54

Debido a su mayor masa, el tejido adiposo subcutáneo superior provee la mayor cantidad de ácidos grasos sistémicos, seguidos de los aportados por los depósitos viscerales (15%). Aun en mujeres con O superior, la contribución de los ácidos grasos llegados al hígado a partir de la grasa visceral fue relativamente pequeña en relación con la aportada por la subcutánea.55

El eje adiposo-sistémico

Si bien la asociación entre inflamación sistémica y enfermedad cardiovascular es conocida des-de hace más de 50 años, sólo recientemente se ha determinado que la atmósfera humoral infla-matoria es un importante contribuyente para el desarrollo del proceso aterogénico, más que una consecuencia de éste.

En la producción de este entorno proinflamatorio sistémico, el tejido adiposo tiene un papel central debido a su influencia en el metabolismo de glucosa, ácidos grasos y sustancias vincu-ladas con la enfermedad arterial, en relación con la gran cantidad de señales metabólicas que genera.

Desde los adipocitos y el tejido adiposof se liberan citoquinas con multiplicidad de efectos sobre:

a. El metabolismo glúcido (adiponectina, resistina). b. El metabolismo lipídico (adiponectina, colesterol éster transferasa). c. La coagulación (PAI-1). d. La inflamación (FNT-α, IL-6). e. La presión arterial (angiotensinógeno, angiotensina II). f. El comportamiento alimentario (leptina).

En la tabla 2-8 se muestran las adipocitoquinas más conocidas; se puede considerar a la leptina y a la adiponectina como “citoquinas adiposas mayores”.56

f No todas las células del tejido adiposo son adipocitos, este tejido también contiene fibroblastos, células endoteliales, macró-fagos y otras células que, en conjunto, llegan a constituir hasta el 50% de la celularidad total.

31


La adiponectina es una proteína producida mayoritariamente por los adipocitos, con propieda-des antiaterogénica, insulinosensibilizadora y antiinflamatoria; su síntesis y circulación están dismi-nuidas en la O, insulinorresistencia, síndrome metabólico y diabetes 2.57,58

La IL-6 proviene, en su mayor parte, del tejido adiposo visceral. Por estimular el eje hipotalá-mo-hipofisario-adrenal se vincula con O central, hipertensión y resistencia a la insulina,62 y al igual que el FNT-α, es producida en exceso ante infecciones agudas o cuando los depósitos adiposos están expandidos.59

La IL-6 y el FNT-α, además de inducir la producción hepática de PCR, inhiben la lipoproteína lipasa endotelial, de lo que resulta un aumento de la captación de lípidos por los macrófagos, con-siderada una de las primeras etapas de la ateroesclerosis.

La PCR es predictora clínica de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial, muerte súbita60,61 y disfunción endotelial, por alterar la relajación y contracción al inhibir la sintetasa de óxido nítrico.63

La expresión del gen que sintetiza la PCR es reducido por la adiponectina, lo que explica al menos uno de sus mecanismos de protección vascular.64

Tabla 2-8. Adipocitoquinas y sus efectosAdipocitoquina Efecto sobre Adipocitoquina Efecto sobre

Leptina Ingesta, masa grasaProteína ligadora de

retinolMetabolismo lipídico

AdiponectinaDisminución de la

resistencia a la insulina, inflamación

Proteína estimulante de la acilación (ASP)

Metabolismo lipídico

ResistinaResistencia a la insulina,

inflamaciónAngiotensina II (AT II) Presión arterial

Visfatina Resistencia a la insulinaEnzima convertidora de

angiotensinógenoPresión arterial

Omentina Resistencia a la insulina Angiotensinógeno Presión arterial

Vaspin (serpina derivada del tejido adiposo

visceral)Resistencia a la insulina

Factor de necrosis tu-moral alfa (FNT-α)

InflamaciónLipólisis

Apelina Vasodilatación Interleuquina 6 (IL-6) Inflamación

Proteína transferidora de colesterol (CETP)

Metabolismo lipídicoProteína C reactiva

(PCR)Inflamación

Lipoproteína lipasa Metabolismo lipídico Adipsina Inflamación

Lipasa hormono sensible (LHS)

Metabolismo lipídicoProteína 1 quimioatra-yente de macrófagos

(MCP-1)

Atracción de macrófagos

Proteína 4 adipocitaria ligadora de ácidos grasos (FABP-4)

Metabolismo lipídicoMolécula 1 de adhesiónIntercelular (CAM-1)

Activación de macrófagos

Perilipin Metabolismo lipídicoInhibidor del activa-dor del plasminóge-

no-1(PAI-1)Fibrinólisis

32


El angiotensinógeno y la enzima convertidora de angiotensina, implicadas en la elevación de la presión arterial por elevación de la angiotensina II (AT-II), son producidas por el tejido adiposo, principalmente el visceral,65 más aun si es disfuncionante.64,66

Además, la AT-II interviene en la inflamación vascular local por aumentar la expresión endotelial de VCAM-1, ICAM-1 y MCP-1.65 La pérdida de peso disminuye los niveles de IL-6, PCR, FNT-α, VCAM y otras moléculas de adhesión.70,71

La inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona disminuye en forma significa los marcado-res de inflamación sistémica,67 lo que justifica su utilización en pacientes con estas características.

Los sistemas renina-angiotensina y melanocortinérgico-leptina estarían implicados en la hiper-tensión asociada con la O, por influir sobre la homeostasis hidrosalina y el tono vascular.

La leptina sobrerregula la ATPasa Na+/K+ en la corteza y médula renal.72,73 En ratones, aumenta la actividad simpática central dirigida al riñón y a la vasculatura, lo que incrementa la frecuencia cardíaca y la presión arterial.74

Los obesos, si son deficientes en leptina, son normotensos, aun siendo portadores de una O considera-ble, lo cual indica la participación del sistema melanocortinérgico central en el aumento de la presión arterial.96

Perder un 5% del peso se ha asociado con reducción de la actividad de componentes de esos sistemas, lo que coincide con un descenso de la presión arterial de 7 mmHg.68

La inhibición del sistema renina-angiotensina retrasa la progresión hacia la diabetes, debido a que la AT-II interfiere la señalización de la insulina y debido al aumento de la expresión del gen de adiponectina (que mejora la sensibilidad, aun sin cambios en la adiposidad).69

El PAI-1, primariamente derivado de plaquetas y endotelio, es también producido por el tejido adiposo y se encuentra aumentado en la inflamación. El PAI-1 disminuye la fibrinólisis, lo cual con-tribuye por esta vía a hipercoagulabilidad y riesgo de tromboembolismo.69

Obesidad. Alimentación e inflamación local y sistémica

Existe una compleja relación entre metabolismo, nutrición, inflamación y enfermedad vascular. Normalmente, la celularidad adiposa incluye un 5 a 10% de macrófagos, y este porcentaje puede aumentar hasta el 60% con el aumento de peso.75,76

Los macrófagos, provenientes de precursores adipocitarios locales77 o de monocitos circulantes que se alojan en el tejido adiposo atraídos por la MCP-1g,78,79 son protagonistas destacados de la inflamación local, y luego sistémica.

La coincidencia de O con inflamación sistémica, mencionada hace más de 25 años al correla-cionarse el IMC con el recuento de leucocitos,80,81 es convalidada por el incremento de PCR, IL-6, PAI-1, P-selectina, VCAM-1, fibrinógeno, angiotensina, ASA3 y α1 glicoproteína ácida82,83 como es-labones entre la inflamación crónica y la obesidad.

En realidad, el estado inflamatorio asociado con la O formaría parte de un plan más general de adaptación frente a agresiones infecciosas, en parte porque la disposición del tejido adiposo lo convierte en una barrera ante injurias mecánicas y en parte porque la plétora energética exacerba los mecanismos inmunológicos inespecíficos de defensa y la inflamación.

La insulinorresistencia adiposa que va asociada con la inflamación (relación inversa entre núme-ro de macrófagos y sensibilidad a la insulina) es la que promueve el abastecimiento de ácidos gra-sos a los tejidos insulinodependientes, y la glucosa se reserva para las células inmunocompetentes que sólo consumen este combustible.84

Los macrófagos, en forma similar a los adipocitos hipertróficos e hipóxicos, producen y liberan citoquinas estimulantes de la producción de reactantes de fase aguda que activan crónicamente diversas vías inflamatorias.85

g Proteína quimiotáctica de polimorfonucleares.

33


Debido a que, en organismos inferiores, adipocitos y macrófagos integran el denominado “cuer-po graso”h persiste en ellos la capacidad común para expresar y reconocer componentes del siste-ma de inmunidad innata.86

Desde aquel cuerpo graso, el adipocito sigue siendo sensible a señales pertenecientes a la cascada inflamatoria y, a su vez, induce y segrega numerosas y potentes citoquinas inflamatorias y reactantes de fase aguda. Al igual que los macrófagos, expresa receptores de tipo Toll (en especial de subtipo 4) para antígenos (lipopolisacáridos) derivados de bacterias, hongos y para algunos nutrientes (ácido palmítico, productos de glicación y de lipooxidación).

El receptor de tipo Toll 4 activa el potente proinflamatorio factor nuclear κB (FN-κB), el FNT-α, el ASA3, los receptores adipocitarios de tipo Toll 287 y los reactantes de fase aguda (interleuquinas-1β, 6, 8, 10, prostaglandina E2, leptina, etc.) que se convierten en generadores de inflamación88,89 sistémica.

Debido a que la infiltración de macrófagos es mayor en el tejido adiposo visceral, éste se constituye en contribuyente principal del aumento de IL-6 y de la disminución del nivel de adiponectina88 circulantes.

Así, los adipocitos hipertróficos y las células estromales del tejido adiposo contribuyen a la infla-mación sistémica, y ésta pivotea múltiples mecanismos que conectan O con enfermedad cardiovas-cular, dislipemias, diabetes tipo 2, hipertensión y síndrome metabólico.87

La infiltración macrofágica del tejido adiposo aumenta con el grado de O y con el tamaño adipo-citario,75 y se reduce con la pérdida de peso.90

La hipertrofia adipocitaria, consecuencia del engorde, aumenta la distancia que debe recorrer el oxígeno desde el capilar nutricio, y se produce hipoxia si supera los 100 µm.91 La hipoxia induce la transcripción de factores angiogénicos e inhibe la del gen para adiponectina.92,93

La hipertrofia e hipoxia adipocitarias se asocian con liberación de ácidos grasos almacenados, y éstos, al ligarse a receptores de tipo Toll 4 de macrófagos y adipocitos, estimulan al ya activado FN-κB94 que cierra el circuito al aumentar la producción de FNT-α. Éste, por su efecto lipolítico adipoci-tario, aumenta la salida de ácidos grasos, los que estimulan el factor inflamatorio Janus-N-teminal kinasa y amplifican la respuesta inflamatoria.

Así, un tejido saludable, al ser expuesto crónicamente a sobrecarga metabólica y alimentaria (ácidos grasos trans, saturados, omega 6, compuestos de glicación y de lipooxidación, etc.), activa sus componentes pertenecientes al sistema inmune-inflamatorio hasta el nivel de una dimensión sistémica que cursa inobservada debido a su escasa o nula expresión clínica (fig. 2-5).

h Órgano de reserva de grasa y sede de funciones metabólicas e inmunológicas que, en organismos más evolucionados, son desempeñadas por el tejido adiposo, el hígado y el sistema inmune.

Figura 2-5. Sustancias inflamatorias.95

34


Conclusiones

Es importante tener en consideración que la funcionalidad adiposa varía de acuerdo a la can-tidad de grasa almacenada y que, aun sin alcanzarse la categoría de O, esta funcionalidad puede modificar sustancialmente los factores de riesgo cardiovascular.

Si bien el aumento de la grasa sobrecarga los mecanismos intracelulares del adipocito, indivi-duos con igual cantidad de grasa pueden diferir en su respuesta adiposa debido a una diferente ca-pacidad de adaptación, manifestada en el patrón secretorio de citoquinas, quimoquinas, hormonas, ácidos grasos, entre otros, y al número de adipocitos que posee.

La OMS clasifica a la población según el IMC (indicador indirecto de la cantidad de grasa y sus variaciones) y calcula su riesgo cardiometabólico, pero ello es aplicable solamente a la raza caucá-sica, debido a que las otras subrazas humanas presentan una proporción desigual de componentes corporales, lo que hace necesario un ajuste adecuado. Se recalca que este indicador debe tomarse como orientador y que es más aplicable a estudios poblacionales que al individuo en particular.

Asimismo, el IMC es la “punta de un iceberg”, ya que existen otros factores intervinientes en la pro-ducción de riesgos, como la localización de la grasa, que cuando es central o troncal, trae aparejado un incremento del riesgo cardiometabólico, mientras que si es gluteofemoral, ese riesgo disminuye.

La asociación entre inflamación sistémica y enfermedad cardiovascular es un contribuyente im-portante para el desarrollo del proceso aterogenico, en el cual, el tejido adiposo tiene un papel sustancial debido a su influencia en el metabolismo de la glucosa, de los ácidos grasos y de sustan-cias vinculadas con la afección miocárdica y del endotelio vascular, y esto se enmaraña con otros mecanismos fisiopatológicos gatillados que conectan con la dislipemia aterogénica, la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial y el síndrome metabólico.

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39

La enfermedad cardiovascular y su relación con la obesidad

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), por ser el motivo de morbimortalidad más frecuente han puesto a la cardiología clínica en la cúspide de las especialidades médicas.

Según la OMS,1 en 2005, la tercera parte de la mortalidad corresponde a las ECV, razón por la cual se ha sostenido que la humanidad sufre una epidemia cardiovascular.

Unos 17,5 millones de personas por año fallecen por ECV, y se destacan la enfermedad coro-naria (EC) y los accidentes cerebro-vasculares (ACV) con 7,6 y 5,7 millones respectivamente, sin diferencia entre sexos.

Más del 80% de estas muertes se registran en los países de ingresos bajos y medios, donde reside la mayoría de la población mundial.

La insuficiencia cardíaca (IC) es la primera causa de todas las hospitalizaciones en los individuos mayores de 65 años, y representa un 5% de las mismas. Su tasa de mortalidad es cercana al 10%2 y, en el presente, es la ECV que proporcionalmente incrementa más su incidencia y prevalencia.

Las ECV en las naciones en vías de desarrollo se producen en edades relativamente tempranas, en comparación con las que se producen en las naciones desarrolladas.3,4 El comienzo precoz y su evo-lución prolongada les confieren características alarmantes, ya que son fuente de mortalidad prematura y de reducción de la calidad de vida, por las discapacidades e invalidez psicofísica que ocasionan y por el fuerte impacto económico que conllevan sobre el núcleo familiar y los presupuestos de salud de las diversas comunidades, sin dejar de mencionar la merma en la productividad individual y colectiva.5

El siglo XX ha sido el período de auge, consolidación y perpetuación de la patología cardiovas-cular. La brevedad de esta etapa no permite suponer modificaciones en el genoma, por lo que el infarto de miocardio, rareza médica hasta hace unos 200 años y ahora emblema de las ECV, debe atribuirse a factores ambientales.

El hábito tabáquico, la dieta inadecuada, la disminución de la actividad física (laboral y extra-laboral), el incremento de la edad poblacional, el estrés, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el aumento de la incidencia de una resistencia anormal a la insulina, la diabetes mellitus y los altos índices de sobrepeso (S) y obesidad (O), son los factores de riesgo principales y responsables del desarrollo de las ECV.1,6-15

La O es un factor de riesgo modificable e independiente, ampliamente difundido y en aumen-to.13,16-19 Cada año, mueren como mínimo 2,6 millones de sujetos a raíz del exceso de peso (EP). La expectativa de vida en mujeres y varones de 40 años de edad, obesos no fumadores disminuye 7,1 y 7,2 años, respectivamente, en relación con la de los normopeso.

Los factores genéticos de los que dependen la lipo y adipogénesis, la síntesis proteica, los mecanismos alimentarios homeostáticos y adictivos, la eficiencia metabólica, la distribución del depósito de reservas, etc., son condición necesaria, más no suficiente, para el aumento de peso, especialmente a expensas de la grasa de reserva.

Sobre la base genética interactúan determinantes ambientales (disponibilidad y oferta alimen-taria, cuestiones socioculturales, medicamentos, infecciones, flora intestinal, sedentarismo, etc.) generadores de sobrealimentación, en relación con el momento de presentación de la enfermedad y con su magnitud.20-30


40


Numerosos trabajos científicos han demostrado que el EP se asocia con mayor morbimortalidad, en especial, por causa cardiovascular, así como con la esperanza de vida reducida, debido a su vinculación con diversas patologías, ya que la O es generadora o agravante de muchas de ellas.31-37

El S y la O surgen de una adaptación ancestral del metabolismo para acumular energía en pre-visión de su carencia. Los cambios de las condiciones ambientales de la vida moderna y occidental han hecho casi innecesaria esa adaptación que se va transformando en una desventaja, al igual que otras condiciones otrora protectoras, como la resistencia a la insulina y el sistema ahorrador de sodio, un conjunto conocido desde Björntorp como “síndrome de civilización” o “síndromes de ho-meostasis metabólica impedida”, cuyos exponentes más conocidos son la diabetes, la hipertensión arterial y la inflamación aséptica de origen metabólico-alimentario.

De la dieta de nuestros antepasados, cuya armonía y equilibrio era expresión espontánea y natural del ecosistema del que provenía, hemos pasado a una dieta moderna y occidental (concen-trada en grasas y aceites, azúcares y sodio, y disbalanceada en la relación de sus ácidos grasos esenciales) a lo largo de una travesía evolutiva por diferentes etapas climáticas y por diversas regiones y grupos sociales del planeta.

Para entender el camino transitado por la humanidad, especialmente en los últimos 200 años, es menester recurrir al concepto de transición nutricional, que se refiere a los patrones generales de dieta y actividad física que han definido el estilo de vida y el estado nutricional en los distintos ciclos de la historia.38-40

La transición desde una alimentación de baja densidad energética, rica en micronutrientes (minerales, vitaminas, fitoquímicos) y agua hacia otra rica en energía, pobre en micronutrientes y “seca” (escasa en agua), caracterizada por el agregado de azúcares, aceites y sodio, se convierte en un elemento fundamental en la etiopatogenia de la ECV.

El sobreconsumo alimentario tiene su base en el poder estimulante que la mayoría de los ali-mentos procesados, a través de agregados inductores del consumo (aditivos de diverso tipo), tiene sobre el sistema de recompensa nigroestriatal.

Esta transición nutricional está indisolublemente ligada a la transición demográfica41 y epidemio-lógica,42 con aumento de la mortalidad por ECV y cáncer.

La transición demográfica se refiere al pasaje de un modelo poblacional caracterizado por alta fecundidad y mortalidad a otro de baja fecundidad y mortalidad. La transición epidemiológica des-cribe las modificaciones en las causas de morbimortalidad, o sea, el cambio de los perfiles de salubridad, calidad y proporciones nutricionales, desde las causas explicativas de un elevado nivel de prevalencia de enfermedades infecciosas, parasitarias y de malnutrición, a otro en el cual las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (ECV, oncológicas, etc.) y por causas externas (accidentes laborales, de tránsito, etc.) pasan a ser predominantes.43,44

Los efectos del cambio alimentario se superponen con los de otros cambios en el estilo de vida que comprenden un proceso complejo en el que convergen múltiples causas (migración, urbaniza-ción, industrialización, desarrollo económico, globalización, desestructuración familiar, implicancias políticas, etc.), y puede coexistir en una misma región, grupo social y familiar, una amplia gama de posibilidades entre la escasez y la opulencia.45,46

América Latina y Asia son un ejemplo de ello, pues allí conviven el EP con la desnutrición y conforman la “carga sanitaria dual del siglo XXI”.

Obesidad y morbimortalidad de causa cardiovascular

Uno de los primeros y más representativos estudios que examinó la influencia del peso sobre el desarrollo de las ECV fue el Framingham Heart Study,13 al demostrar que la O es un factor predictivo de ECV significativo e independiente.

41


Se realizó el seguimiento a 5070 varones y mujeres libres de ECV durante 26 años para investi-gar el progreso de EC, IC congestiva, ACV y claudicación intermitente. En este período, predominó la EC (angina estable e inestable, infarto de miocardio y muerte súbita), especialmente en mayores de 50 años (fig. 3-1).

El peso corporal se relacionó con frecuencia con EC y aun más con muerte súbita, después de los ajustes para edad, presión sistólica, colesterolemia, tabaquismo, intolerancia glúcida e hipertro-fia ventricular izquierda.

El riesgo de muerte aumentó 1% en la población entre 30 y 42 años y 2% entre la de 50 a 62 años, por libra de peso ganado. Las muertes de origen cardiovascular se acrecentaron en forma considerable a partir de un IMC de 28,5 kg/m2 para los varones y de 28,7 para las muje-res. Al comparar obesos (peso relativo >140) con delgados (peso relativo <90) se observó, en los primeros, el doble de incidencia de infartos cerebrales y de IC congestiva, y aumento del riesgo coronario.

Manson y Calle, en una población norteamericana, demostraron una asociación continua entre aumento del IMC y mortalidad cardiovascular.47,48 Desde entonces, se han realizado innumerables estudios para corroborar este concepto. A continuación citamos los más ilus-trativos (figs. 3-2 y 3-3).

El Nurses’ Health Study,47 tras vigilar durante 16 años a 115.195 mujeres sin ECV previa, deter-minó que no hubo aumento de la mortalidad en las que nunca habían fumado y que tenían peso más bajo, mientras que en las de IMC superior a 29 kg/m2, el riesgo relativo ascendía a 2,1 para todas las causas de muerte y a 4,6 para mortalidad coronaria. Cuando el IMC superaba 32 kg/m2, el riesgo para mortalidad de origen cardiovascular era 5,8 veces mayor.

Song y colaboradores49 evaluaron el IMC y la mortalidad en 338.320 coreanas entre 40 y 64 años y demostraron, tras un seguimiento de 10 años, una relación en forma de U entre el IMC y todas las causas de muerte. El riesgo más bajo estuvo en el segmento entre 25 y 26,9 kg/m2, y hubo una concordancia a manera de J entre IMC y EC, con un aumento significativo del riesgo a mayor IMC (>26 kg/m2).

El seguimiento de hasta 26 años de 8800 adventistas reveló que aquellos cuyo IMC superaba 27,5 kg/m2 duplicaban el riesgo de muerte por cualquier causa y era más del triple para EC, compa-rados con los de IMC ≤22,3 kg/m2. El promedio de edad de muerte para los de este grupo era 80,5 años y para los del primero, 75,8.50

Ajani y colaboradores51 indagaron la asociación entre IMC y mortalidad por ECV y por cáncer en 85.078 hombres de 40 a 84 años en una cohorte del The Physicians’ Health Study. Durante los 5 años

Figura 3-1. Incidencia de enfermedad coronaria durante 26 años según el Framingham Heart Study. (Hubert HB y col. Circula-tion, 1983; 67:968-977.)

500

400

300

200

100

0

500

400

300

200

100

0<25 25-30 >30

Mujeres

<50 años

>50 años

Hombres

IMC <25 25-30 >30

42


del seguimiento, los investigadores documentaron 2.856 muertes (1.212 debidas a ECV y 891 a cáncer), y observaron una curva en U entre el IMC y la mortalidad. En todos los estratos de edad, los sujetos con un IMC >30 tenían un riesgo de muerte 70% mayor, en comparación con el del grupo de referencia (22,5-24,9 kg/m2). Un IMC más elevado se relacionó fuertemente con mayor riesgo de mortalidad cardiovascular.

En otro estudio sobre una población coreana de 1.213.829 sujetos entre 30 y 95 años, Jee y colaboradores52 analizaron la relación entre el peso corporal y el riesgo de muerte. En 12 años de seguimiento registraron 82.372 muertes, 48.731 de ellas debidas a enfermedades específicas (29.123 por cáncer, 16.426 por ECV, y 3.362 por enfermedades respiratorias). En ambos sexos, la línea de base del IMC tuvo una media de 23,2 kg/m2 y la tasa de muerte por cualquier motivo tenía una correspondencia a modo de J con el IMC. El riesgo de muerte por ECV fue mayor en las personas con IMC más alto.

La cohesión entre IMC y mortalidad no parece ser la misma en los mayores de 65 años, en los que el S leve o moderado (25 a 27 kg/m2) parece no constituir un factor de mortalidad tal como en edades más tempranas.53

The Renfrew-Paisley Study54 analizó las causas de muerte y de hospitalización de origen car-diovascular en 15.402 adultos, con un seguimiento durante 20 años. Comparados con los de peso normal, la tasa de riesgo de los obesos fue, para EC, 1,60; IC, 2,09; ACV, 1,41; trombosis venosa, 2,29 y fibrilación auricular, 1,75. La O se asoció con 9 muertes y 36 admisiones hospitalarias cardio-vasculares cada 100 varones y con 7 muertes y 28 admisiones en las mujeres.

Recientemente Klenk y colaboradores55 examinaron, en Austria, el nexo entre IMC y mortalidad por: a) cualquier causa y b) etiologías específicas, en una cohorte de 184.697 sujetos, en un se-guimiento durante 15,1 años. De las 15.557 muertes documentadas, 6077 fueron por ECV, 4443 por cáncer y 606 por enfermedades respiratorias. Se observó concordancia en U entre el IMC y la mortalidad para cualquier causa en los dos sexos. Las categorías de más alto y bajo IMC fueron, similarmente, las de mayor riesgo.

Posteriormente, van Dis y colaboradores56 estudiaron una muestra de más de 20.000 hombres y mujeres de 20 a 65 años de la población general de los Países Bajos. En los obesos, el riesgo relativo de ECV fatal fue 4 veces superior, mientras que el riesgo de las ECV no fatales fue 2 ve-ces mayor que el de personas con normopeso.

La grasa profunda abdominal (conocida como visceral, aunque en realidad es perivis-ceral) es un factor predictivo más sólido de riesgo cardiovascular que la adiposidad total, y funciona como un estigma de disfunción del tejido adiposo de jerarquía en el diagnóstico clínico.57

Figura 3-2. Riesgo relativo de muerte por enfermedad cardiovascular según el IMC en mujeres que nunca fumaron. Las muer-tes cardiovasculares incluyen enfermedad coronaria, muerte súbita y por otras cau-sas. Manson JE y col. N Engl J Med, 1995; 333:677-85.

43


Figura 3-3. Riesgo multivariado de muerte en población norteamericana, según el IMC debido a enfermedad cardiovascular, cáncer y todas las causas entre varones y mujeres que nunca fumaron y sin antecedentes de enfermedad previa. Calle E.E. y col. Eng J Mede 1999; 341: 097-1110.

Figura 3-4. Argentina. Perímetro de la cintura en 3000 hombres y mujeres, según el relevamiento del Día internacional de Evaluación de la Obesidad Abdominal (IDEA, por sus siglas en inglés).

El mega estudio INTERHEART (cuadro 3-1), realizado en 52 paí-ses58 sobre 12.461 pacientes con IM y en 14.637 controles sanos, identifi-có 9 factores de riesgo que justifican más del 90% de los casos de IM, y demostró que la O abdominal es un factor de riego independiente del IMC, para las EC, y que el incremen-to de la circunferencia de la cadera tuvo un valor predictivo negativo.

El IDEA (The International Day for Evaluation of Abdominal Obesi-ty)59 (fig. 3-4) reclutó en dos días y

HTA: hipertensión arterial; DBT: diabetes.

<18,5 23,5-24,9 28-29,9 >35

EC

Cáncer

Otras causas

Hombres Mujeres

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

2,5

2

1,5

1

0,5

0<18,5 23,5-24,9 28-29,9 >35

• Obesidad abdominal• Dislipidemia• Tabaquismo• Antecedentes de HTA• Antecedentes de DBT• Sedentarismo• Alcohol• < consumo de frutas y verduras• Factores psicosociales

Cuadro 3-1. Factores de riesgo más importantes según el estudio INTERHEART.

Mujeres Hombres<88 cm

>88 cm >102 cm

42%

58%

40%

60%

<102 cm

44


medio a 168.000 pacientes en atención primaria en 63 países, entre 18 y 80 años, para determinar si la adiposidad abdominal, en adición al IMC, era un marcador clínico de ECV y de diabetes. El 24% de 69.409 varones y el 27% de 78.750 mujeres eran obesos y el 29 y 48%, respectivamente, presentaban aumento de la cinturaa. El 16 y 13% registraron ECV y el 13 y 11% diabetes en el sexo masculino y femenino, respectivamente. El IMC y, en particular el perímetro de la cintura, se asociaron fuertemente con ECV y, en especial con diabetes, aun en sujetos cuyo IMC era menor de 25 kg/m2 (¿obesos de peso normal o normopesos con disfunción adiposa?) (fig. 3-5).

Obesidad y enfermedad aterosclerótica

Entre la O y la enfermedad aterosclerótica existe una vasta interacción determinada por me-canismos fisiopatológicos compartidos, e incluso potenciados entre sí, que en parte explicarían la mayor morbimortalidad cardiovascular del obeso.60

Como se desarrolló en el capítulo 2, el adipocito, en especial el del tejido adiposo visceral, es una célula muy activa, que sintetiza y segrega mensajeros que influyen en la sensibilidad a la in-sulina, insulinemia, dislipidemia aterogénica y estado protrombótico y proinflamatorio, que inciden vigorosamente en el desarrollo de los eventos cardiovasculares (cuadro 3-2).60-65

Sin dudar de que el INTERHEART es uno de los ensayos más representativos que vincula la O, y más específicamente la central, con aterotrombosis coronaria,58,62 hace más de dos décadas, el Honolulu Heart Study,66 había observado que la EC se correlacionaba fuertemente con la O central. En un estudio participaron 7792 varones que fueron evaluados luego de 12 años de seguimiento, y se comprobó que el riesgo de eventos coronarios estaba relacionado en forma directa con el grosor del pliegue cutáneo subescapular (representativo de grasa troncal). En comparación con los varo-nes en el tertil más bajo del pliegue, los del tertil medio experimentaron un 70% más de EC, pero para aquellos que se situaban en el tertil superior, el exceso era más del doble. Los autores con-cluyeron que, para un determinado nivel de IMC, el pliegue cutáneo subescapular fue un predictor

a Superior a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres (OMS). Para la International Diabetes Federation, los valores son menores. Seguramente, muchos aborígenes y sudasiáticos, por ejemplo, fueron considerados como “normales” cuando en realidad para ellos el riesgo comienza en valores menores (véase el cap. 4).

Figura 3-5. Argentina. Distribución de la obesidad, sobrepeso y peso normal en 3000 hombres y mujeres, según el relevamiento del Día Internacional de Evaluación de la Obesidad Abdominal (IDEA, por sus siglas en inglés).

Mujeres HombresSobrepesoObesidadNormales

39% 34%

27% 32%

23%45%

SobrepesoObesidadNormales

45


de EC significativo e independiente, incluso después de ajustar por edad, colesterol total, glucosa, triglicéridos, hipertensión y tabaquismo. En contraste, el efecto independiente del IMC fue relevante luego del ajuste por pliegue.

El Muscatine Study estimó la calcificación coronaria en sujetos de ambos sexos entre 29 y 43 años. Las personas con IMC y valores de presión sistólica elevadas presentaban un 42% de calcificaciones coronarias, a diferencia de las de IMC y presión sistólica más baja, en quienes se registró un 8%.67

El Cooperative Multicenter Study, Pathobiological Determinants of Atheroesclerosis in Youth se-ñala que el grosor del panículo adiposo y el IMC se asocian con estrías grasas arteriales y lesión sobreelevada en la arteria coronaria derecha.68

The Münster Heart Study (PROCAM)69 siguió durante unos 7 años a 10.856 hombres de 36 a 65 años, y comprobó 313 muertes. El aumento de la mortalidad se observó con un IMC elevado, tanto en fumadores como en no fumadores, y fue causado por EC.

En el estudio Whitehall de Londres,70 se realizó el seguimiento a 18.403 hombres de mediana edad durante de 35 años. Los sujetos que al inicio presentaban EC y EP tuvieron un riesgo mayor en relación al grupo de peso normal para la mortalidad por cualquier causa y por EC.

La O se vincula con disfunción endotelial y rigidez arterial, efecto observable desde la primera década de la vida. El deterioro de la función endotelial es una manifestación precoz del proceso de aterosclerosis, y es de sumo interés su detección temprana (fig. 3-7).71-73

En la actualidad, se dispone de pruebas no invasivas que miden las propiedades estructurales y funcionales de la vasculatura y sus modificaciones patológicas74.

La resistencia insulínica y la respuesta inflamatoria de bajo grado del tejido adiposo tendrían un rol protagónico en el menoscabo de la función endotelial.62,64,75 -77

Singhal y colaboradores78 estudiaron, por ultrasonido vascular, la distensibilidad de la arteria braquial en 294 adolescentes obesos aparentemente sanos de entre 13 y 16 años, con el objetivo de pesquisar cambios vasculares relacionados con aterosclerosis temprana. Las altas concentra-ciones de leptina registradas en los obesos se asociaron fuertemente con alteración de la disten-sibilidad arterial.

Se evaluaron 3173 sujetos consecutivamente en el estudio de Kotsis y colaboradores79 para

Cuadro 3-2. Desórdenes fisiopatológicos que interactúan entre la obesidad y la enfermedad cardiovascular.

46


analizar la correlación entre el grosor de la capa íntima-media de las arterias carotídeas y el IMC. El grosor de estos vasos fue significativamente mayor en los obesos, en comparación con los de sujetos de peso normal y bajo.

De Michele M. y colaboradores80 estudiaron una submuestra de 310 participantes del Progetto Atenas (5062 mujeres de entre 30 y 69 años, en las que se investigó la etiología de ECV y cáncer) por ultrasonografía para medir el grosor de las carótidas y relacionarlo con el IMC y el índice cintu-ra-cadera. Ambas medidas se vinculan claramente al grosor de estas arterias, lo que incrementa el riesgo de ictus y constituye un signo temprano de otras enfermedades, y se observó mayor grosor en las obesas, seguidas de las mujeres con S y finalmente de las delgadas.

En los países desarrollados, los ACV constituyen la tercera causa de muerte y la principal de discapacidad grave a largo plazo, y son más comunes en el sexo masculino que en el femenino, aunque en este último, son de mayor gravedad.81 Además, traen aparejados elevados costos de salud pública y una baja en la productividad social e individual, sin dejar de mencionar la impronta que ello provoca en la psiquis de los sujetos que los padecen.1

La O estaría ligada con un mayor riesgo de ACV, especialmente la O abdominal.82 Suk y colabo-radores83 estudiaron 576 casos de primer ictus isquémico en un grupo multiétnico, y evidenció que el índice cintura-cadera era un potente factor de riesgo para el ACV isquémico, mayor que el IMC, en particular, entre las personas más jóvenes.

En un metaanálisis reciente, se abordó la conexión entre S, O e incidencia de ACV isquémico y he-morrágico en 2.274.961 participantes y 30.757 eventos. El riesgo relativo para el ACV isquémico fue de 1,22 para S y 1,64 para O, mientras que para el ACV hemorrágico fue de 1,01 y 1,24 respectivamente.84

Aterogénesis inflamatoria ¡Es necesario comenzar la prevención primaria antes de la adolescencia!

Determinantes patobiológicosde aterosclerosis en jóvenes (PDAY)

15-19 años 30-34 años Coronarias 10% 30%Aorta 20% 40%

¿Qué porcentaje de sujetos de 55 años tienen ya placas inflamadas?

Según datos de referencias 68 y 190.

5%

4%

3%

2%

1%

Figura 3-7. Tasa de enfermedad isquémica según edad.

Japón

1985

EE.UU.1985

1960

40 50 60 70 80 90

47


La relación entre O y enfermedad arterial periférica no está bien esclarecida.85 Planas A y cola-boradores86 examinaron el vínculo entre grasa total y grasa abdominal con enfermedad arterial pe-riférica en una muestra poblacional de 708 hombres de 55 a 74 años. Los autores concluyeron que la grasa abdominal, pero no la corporal total, se asocia con enfermedad oclusiva arterial periférica, independientemente de los factores concurrentes de riesgo cardiovascular.

Por otro lado, Giugliano G. y colaboradores87 evaluaron el impacto del IMC y de la circunferencia de la cintura sobre el riesgo cardiovascular en 190 pacientes consecutivos con enfermedad arterial periférica preexistente. La aparición de eventos cardíacos, cerebrovasculares y periféricos se eva-luaron en forma prospectiva en el lapso de 31,5 meses de seguimiento. Se constató que 63 pacien-tes de la cohorte (33,2%) padecieron un evento cardiovascular, lo que demostró que la O abdominal y, en menor grado, la O general, empeoran el pronóstico de este tipo de enfermos.

Obesidad e insuficiencia cardíaca

La IC es la ECV que más se ha incrementado en las dos últimas décadas. En los Estados Uni-dos afecta a 5 millones, con 550.000 nuevos casos cada año y una mortalidad anual de 300.000.88

La insulinorresistencia, el estado inflamatorio-metabólico sistémico, el aumento de la presión arterial y la albuminuria, son las respuestas fisiopatológicas más relevantes que relacionan la IC, particularmente en la faz congestiva, y el EP.89-91

Desde hace tiempo se reconoce que una red capilar amplia rodea el tejido adiposo. La distan-cia más corta para el transporte de moléculas hacia el adipocito y desde éste, y la menor presión hidrostática en ese compartimiento, aumentan la permeabilidad. Además, una gran cantidad de líquido presente en el espacio intersticial del tejido adiposo puede tener importantes repercusiones en los individuos obesos con IC.

La O duplica el riesgo de IC en forma independiente de sus comorbilidades, como la hipertensión arterial y la EC, debido principalmente a alteraciones hemodinámicas en función del aumento de la masa corporal y de la actividad metabólica.91,92

Kenchaiah y colaboradores.93 analizaron la relación entre el IMC y el riesgo de IC en 5881 indi-viduos con una media de edad de 55 años (54% mujeres y 46% hombres) a los que se les realizó un seguimiento durante 14 años bajo supervisión continua, para detectar el desarrollo de eventos cardiovasculares.

Luego de ajustar los factores de riesgo, se comprobó un aumento en el riesgo de IC de 5% para los varones y 7% para las mujeres por cada unidad de incremento en el IMC. Los obesos tenían un riesgo doble de IC respecto de los de normopeso; en el sexo femenino, la tasa fue 2,12; y en el masculino, 1,90, con un riesgo intermedio para los sujetos con S. El efecto del IMC sobre la IC no varió con la edad, sexo, consumo de tabaco o alcohol, ni con la presencia o ausencia de enferme-dad valvular y de DM2.

Abdulla y colaboradores estudiaron la influencia de la O en el pronóstico de 21.570 pacientes de alto riesgo (infarto de miocardio e IC), con un seguimiento durante 19,4 años, y se encontró una relación en U entre el IMC y la mortalidad, con el porcentaje más alto en la insuficiencia ponderal y la O clase 2.

Peso y presión arterial

El EP y la O son determinantes importantes de la presión arterial (fig. 3-8). El enlace parece ser continuo a partir de valores de IMC de 22-23 kg/m2 con perímetro de la cintura relativamente bajo.

Asimismo, la reducción del peso, aun sin restricción de la sal por lo general se emparenta con descenso de las cifras tensionales.95

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La exacerbación del funcionamiento simpático, la disminución de la sensibilidad insulínica y, en particular la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona desde el tejido adiposo repre-sentan un importante vínculo entre la O y la hipertensión arterial. A ello se suma la contribución sustancial de la disfunción endotelial, las alteraciones funcionales renales96-98 y el estado inflamato-rio sistémico de bajo grado. Las cifras tensionales sistólica y diastólica elevadas, como la presión de pulso y la presión arterial media se relacionan estrechamente con los niveles de IL-6.

El Dormont High School Follow-up Study observó una fuerte asociación entre la presión sistólica a los 47 años y el peso, con el cambio de peso respecto de los 17 años, y las demás modificaciones de peso posteriores.99

El Intersalt Study demostró una estrecha vinculación entre el IMC y un perímetro de cintura ma-yor de 80 cm con elevación de los valores tensionales.100

En el Nurse’s Health Study, el IMC a los 18 años y actual se correlacionó con riesgo de hiper-tensión posterior, con aparente linealidad a partir de un IMC de 20.101 Además de la hipertensión arterial, otras anormalidades de riesgo cardiovascular aumentan su frecuencia con el peso corporal, como la reducción del HDLc, el aumento de la trigliceridemia y el dismetabolismo glúcido.102

Un estudio de Stray-Pedersen y colaboradores mostró alta prevalencia de la O en adolescentes mujeres y su asociación con hipertensión arterial en dos países diferentes como Noruega y Argen-tina (uno desarrollado y otro en transición). El ensayo incluyó a 2.156 adolescentes noruegas y 669 de Argentina. La O estuvo fuertemente asociada con la hipertensión sistólica en ambas poblacio-nes, con porcentajes de 11,4 y 28,3% en Argentina y Noruega, respectivamente, con respecto a sus pares de peso normal.

Estos hallazgos obligan a identificar dentro de la población de jóvenes, a aquellos con riesgo de O e hipertensión arterial, con el objetivo de prevenir sus consecuencias103 a lo largo de la vida.

Paradoja de la obesidad

Los términos “epidemiología reversa” o “paradoja de la O”104,105 pretenden destacar que los pa-cientes con ECV y EP tendrían un mejor pronóstico a corto y largo plazo que aquellos con peso normal o bajo.

Figura 3-8. Relación entre el hiperinsulinismo y la hiperten-sión arterial.

49


Romero-Corral y colaboradores efectuaron una revisión sistemática de 250.152 pacientes, con un seguimiento medio de 3,8 años, pertenecientes a 40 cohortes que proporcionan estimaciones de riesgo para la mortalidad total, con o sin eventos cardiovasculares, sobre la base de las medidas de peso corporal o la O en pacientes con EC.

Los mejores índices para mortalidad cardiovascular y total se hallaron en los grupos de S y O leve. Estos resultados, concluyen los autores, podrían explicarse por la falta de poder de discrimi-nación del IMC para diferenciar entre la grasa corporal y la masa magra.106

Galal y colaboradores investigaron la asociación del IMC con la mortalidad a largo plazo en 5950 enfermos de 61 ± 13 años con diagnóstico o sospecha de EC, a los que se les realizó un seguimien-to durante 6 + 2,6 años. La incidencia de la mortalidad para peso inferior al normal, normal, S y O fue de 39; 35; 24 y 20%, respectivamente. Según los investigadores, el IMC estaría inversamente relacionado con la mortalidad a largo plazo en pacientes con diagnóstico o sospecha de EC.107

Un total de 22.576 pacientes hipertensos con EC (edad media 66 ± 9,8 años) recibieron segui-miento durante 2 años en el estudio de Uretsky y colaboradores. Los sujetos con O y S tuvieron menor riesgo en comparación con los de peso normal, lo que según los autores, fue impulsado principalmente por una disminución del riesgo de mortalidad por cualquier causa.108

Zamora y colaboradores, en su ensayo de 501 enfermos con IC crónica, que recibieron segui-miento por el lapso de 2 años, no encontraron una curva en U en la relación entre el IMC y la mor-talidad, como en otros estudios similares, lo que avala el concepto paradójico.109

Fonarow y colaboradores estudiaron 108.927 hospitalizaciones por IC aguda descompensada del Registro Nacional de los Estados Unidos, y encontraron que las tasas de mortalidad intrahospi-talaria disminuyeron de manera casi lineal a medida que se elevaba el IMC.110

Aursulesei y colaboradores intentan explicar en su artículo estos datos desconcertantes. En los hipertensos obesos, la paradoja se debería probablemente a la menor resistencia vascular sistémi-ca y a la actividad de la renina plasmática.

En cambio, en la IC, el EP podría conferir una cierta protección debida, entre otras cosas, a una mayor reserva metabólica, a la utilización de dosis más elevadas de medicamentos por los altos valores de tensión arterial y una mayor tolerancia a esto, y a un perfil neuroendocrino específico, con menor nivel de péptido natriurético atrial circulante que atenúa la actividad del sistema nervioso simpático y la respuesta renina-angiotensina.111

Posiblemente, el peso corporal en estos pacientes no sea un elemento protector, sino que es sólo un indicador de mejor adaptación a la enfermedad cardiovascular, quizás con un exceso de tejido adiposo no tan disfuncional como para acrecentar el riesgo en forma adicional.

Para dilucidar los mecanismos fisiopatológicos de esta compleja y contradictoria relación entre la O y el pronóstico de los portadores de las diversas ECV mencionadas, se necesitan más estudios y a gran escala, con parámetros de definición estrictos, adecuados a cada etnia, generados por el intercambio de experiencias de un grupo multidisciplinario.105

Obesidad y respuestas fisiopatológicas del aparato cardiovascular

Los efectos de la O sobre el miocardio y su funcionalidad se deben a mecanismos indirectos y directos (fig. 3-9).

Mecanismos indirectos

El tejido adiposo desempeña un papel endocrino e inmunitario trascendental. El adipocito (espe-cialmente el de ubicación abdominal y el subepicárdico) y su estroma circundante, pueden producir

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y liberar sustancias vasoactivas sobre el aparato cardiovascular. Son ejemplos la resistina, el factor de necrosis tumoral alfa, la leptina, el inhibidor de la activación del plasminógeno-1, la interleuquina 6, el angiotensinógeno, la proteína transportadora de retinol 4, entre otras,112,113 en desmedro de la secreción de sustancias cardio-vaso-protectoras fundamentalmente representadas por la adiponec-tina,114-116 cuya producción es inversamente proporcional a la masa de tejido adiposo, y directamente proporcional a la insulino-sensibilidad.

La grasa abdominal, por ser más sensible a los estímulos lipolíticos, sobrecarga de ácidos gra-sos libres la circulación portal y general, y sienta, en parte, las bases fisiopatológicas de la disli-pidemia aterogénica típica de la O (incremento de triglicéridos con disminución de HDLc, hiperco-lesterolemia normal o ligera y predisposición a transportar el colesterol por medio de partículas de LDL más pequeñas y densas) que contribuye a la producción de arterioesclerosis (fig. 3-10).117 La isquemia resultante altera y disminuye la contractilidad del miocardio, lo que puede ocasionar con frecuencia la dilatación de las cavidades izquierdas, con distintos grados de disfunción.

Asimismo, la elevación de los lípidos ocasiona proliferación de la capa arterial media de los va-sa-vasorum de las arterias coronarias y del resto del árbol arterial, con la consecuente migración de macrófagos, lo que ocasiona liberación de citoquinas inflamatorias locales que se suman al estado inflamatorio general.

Ambos efectos aceleran la apoptosis adipocitaria, lo que sustenta y aumenta el proceso infla-matorio ya instalado.118

La DM2 es otro factor de riesgo cardiovascular que se enlaza sólidamente con la EC, y la O es precisamente una predictora y/o disparadora de aquella.

Varios estudios puntualizan que el EP se correlaciona con mayor riesgo de DM2, cuyas conse-cuencias sobre el cardiomiocito son ampliamente reconocidas.119,120 La miocardiopatía metabólica diabética afecta a un gran número de pacientes, parte de los cuales evolucionan a una miocardio-patía dilatada que conduce a la falla cardíaca.121

Conjuntamente con el efecto de la hiperglucemia persistente, la respuesta inflamatoria del cora-zón diabético y obeso acelera la apoptosis de las células cardíacas por efecto del factor de necrosis tumoral-alfa, la interleuquina-18 y el inhibidor del activador del plasminógeno-1.122

Este disbalance metabólico combina hiperinsulinismo y aumento de la resistencia a su acción, con provocación de estrés oxidativo y tendencia a anular la vasodilatación insulínica, acción local-mente exacerbada por el neuropéptido Y.123,124

Figura 3-9. Efectos direc-tos e indirectos de la obe-sidad sobre el miocardio y su funcionalidad. (FR: factores de riesgo; HTA: hipertensión arterial; DLP: dislipemia; DBT: diabetes.)

51


La insulina estimula el sistema nervioso simpático y, con ello, el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (aumento del intercambio Na+/H+); acrecienta la reabsorción renal del cloruro de sodio y agua; modifica el transporte iónico de la membrana celular (estimulación de la bomba Na+/K+, acumula Ca++ intracelu-lar, etc.); facilita la respuesta constrictora vascular periférica de los agonistas de la angiotensina II y de la noradrenalina, y engendra, por su acción mitogénica, la hipertrofia de las células vasculares, con lo cual se crea el medio propicio para la aparición y desarrollo de la hipertensión arterial (HTA).124,125

La permanente y sostenida estimulación simpática, agregada al “tsunami” endocrinológico deri-vado de la hipersecreción de la célula adiposa hipertrofiada y a múltiples sustancias intervinientes, interactúan con la genética del obeso, lo que aumenta más la resistencia a la insulina, que constitu-ye el “sustrato princeps” para el desarrollo de la DM2.

Así pues, tendremos O, dislipidemia aterogénica, hiperinsulinismo, insulinorresistencia, HTA, DM2 que, sumados al estado inflamatorio crónico y protombótico, constituyen las bases del síndrome metabólico.125-135

La hiperleptinemia y la leptinorresistencia,65,136 frecuentes en el S y la O, que actúan sobre áreas hipotalámicas vinculadas con la regulación cardiovascular, producen estimulación sostenida del simpático, con consecuencias cardiovasculares y renales y elevación de la tensión arterial.

Además, el aumento de la leptina se asocia con alteración de la distensibilidad arterial funda-mentalmente en los adolescentes obesos.78

La O y el síndrome metabólico comparten el estado de insulino-leptinorresistencia, derivado de, entre otras cosas, un incremento de la actividad secretoria de leptina por parte del adipocito hiper-trofiado e hiperfuncionante.

Siendo el miocardio un efector de la leptina, se convierte en otra víctima de este desorden por afectarse su metabolismo, citoarquitectura y función, y da origen a: hipertrofia ventricular, fibrosis intersticial, infiltración grasa (septal interauricular y subepicárdica), transformaciones microvascula-res y subcelulares (fig. 3-11).137-139

Los principales determinantes de la hipertrofia ventricular izquierda son: la carga hemodinámica (volumen-presión), los factores genéticos y ambientales (edad, género, raza, etc.) y los factores tróficos (angiotensina II, catecolaminas, insulina, endotelina, etc.). 140 De alguna manera, el EP y la O inciden en todos ellos.

La hipertrofia ventricular izquierda es el sustrato fisiopatológico de la isquemia miocárdica, de la alteración de la contractilidad y del llenado ventricular izquierdo y de las arritmias ventri-

Figura 3-10. Relación entre la obesidad abdominal y el proceso ateroesclerótico.

É

Á

ÓCITO

52


culares, que pueden dar paso a la insuficiencia coronaria, cardíaca y muerte súbita, respecti-vamente.141-143

El sistema renina-angiotensina se encuentra altamente estimulado en la O; la abundancia de angiotensina II incrementa las cifras tensionales por intensificación de la poscarga del ventrículo izquierdo (VI) (vasoconstricción periférica) e hipertrofia del miocito y por aumento de la liberación de aldosterona. Estos dos últimos propician la fibrosis intersticial miocárdica.

De esta maraña fisiopatológica surge la hipertrofia ventricular izquierda que deriva en la disfunción diastólica, la que, junto al acrecentamiento de los receptores a la angiotensina II mio-cárdicos, el accionar de las citoquinas inflamatorias, la merma de la densidad de los capilares con alteraciones mitocondriales concomitantes, acelera el proceso de apoptosis de la célula miocárdica, también favorecido por la lipotoxicidad inducida por el exceso de ácidos grasos intracelulares.

La confluencia de todos estos mecanismos conduce a la instalación de una miocardiopatía por O (fig. 3-12 y fig. 3-13).125,126,141

Figura 3-11. Mecanismos fi-siopatológicos involucrados en las alteraciones miocárdicas producidas por la obesidad. HVI, hipertrofia ventricular iz-quierda.

Figura 3-12. Ecocar-diografía Doppler que muestra una miocar-diopatía por obesidad, con ventrículo izquier-do dilatado, con ten-dencia a la esfericidad, alteraciones en el flujo de entrada y salida e insuficiencia mitral aso-ciada.

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La función endotelial se halla alterada en el obeso,73,144,145 pues presenta una reactividad endotelial anormal, debida a una merma en la liberación y acción del óxido nítrico, a causa del estrés oxidativo y las citoquinas proinflamatorias, que reduce sus efectos sobre la función miocárdica y vascular.73 Es decir, existe interferencia en la modulación del inotropismo y cronotropismo miocárdico, en el ciclo del Ca++, en la transmisión autonómica, en la respiración mitocondrial, en el consumo de oxígeno miocár-dico, en la estimulación del tono vagal y en la actividad antitrombótica y antiinflamatoria.

Alteraciones en el nivel de dimetilarginina asimétrica podrían contribuir al dismetabolismo del óxido nítrico en la pared arterial.146

Diversos ensayos comprueban que la microalbuminuria (marcador de daño endotelial renal) se relaciona tempranamente con la adiposidad central y con los estados de insulinorresistencia, lo que evidencia que la disfunción de la glándula endocrina más influyente del organismo, el endotelio vascular, está comprometida en forma grave en la O.147

El descenso de los niveles de óxido nítrico se traduciría en un incremento de la vasoconstricción y, por lo tanto, de la resistencia vascular periférica, con lo cual se establece un terreno fértil para la aparición de la hipertensión arterial y el aumento de los factores de riesgo cardiovasculares (fig. 3-14).

Figura 3-13. Mecanismos que conducen a la instalación de una miocardiopatía por obesi-dad. (HVI: hipertrofia ventricular izquierda; FA; fibrilación auricu-lar; EV: extrasístoles ventricula-res; TV: taquicardia ventricular; alt. QT: elevación QT; MS: sín-drome metabólico.)

Figura 3-14. Diferentes respuestas orgánicas al hiperinsulinismo.

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Mecanismos directos

La O, por sí sola, actuaría de modo directo sobre el miocito por el efecto hemodinámico que re-quiere satisfacer las mayores necesidades metabólicas de un organismo con mayor consumo. Esto se consigue aumentando el volumen minuto (mayor retención de sodio y agua), lo cual se logra a expensas del volumen sistólico, lo que condiciona el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda, que al comienzo es excéntrica, con incremento del estrés parietal y caída de la resistencia periféri-ca, mientras que la tensión arterial se mantiene normal.148,149

Si la resistencia periférica no descendiera, las cifras tensionales aumentarían, por lo cual la sobrecarga de tensión en el ventrículo izquierdo lleva a la hipertrofia ventricular concéntrica. El es-tado de disfunción diastólica se instala desde el inicio,149,150 y la hipertensión pulmonar se mantiene normal.

La curva de Frank-Starling se desplaza hacia la izquierda debido a los aumentos graduales de la presión de llenado ventricular izquierdo y el volumen, que con el tiempo pueden producir dilata-ción de las cavidades izquierdas. Por lo tanto, en ocasiones, se puede generar también disfunción sistólica, en especial en quienes poseen un IMC >35 kg/m2, lo que habitualmente desemboca en miocardiopatía dilatada.

La rama lipo-hormonotóxica mencionada en los párrafos anteriores actúa en forma paralela alterando la citoarquitectura y función miocárdica.

Tejido adiposo y enfermedad cardiovascular

Uno de los mecanismos fisiopatológicos que relacionan ECV con O es la elevación de la re-sistencia muscular y adiposa a la insulina que, en el primero, se traduce en la disminución de los depósitos de glucosa y, en el segundo, en el impedimento de la antilipólisis, que por consecuencia lleva al incremento de ácidos grasos libres circulantes.

La caída de la sensibilidad a la insulina, también comprobable en el hígado, no se experimenta de igual forma en todos los tejidos ni en todas las vías reguladas por la insulina.

La respuesta a la resistencia consiste en un estado hiperinsulínico compensador, el cual dispara un conjunto de mecanismos fisiopatológicos. En el caso especial del miocardio y la vasculatura, la respuesta a la avalancha insulínica engendra las bases patogénicas sobre la cual se sustentan el desarrollo de múltiples enfermedades cardiovasculares (fig. 3-14).

Los cambios en la concentración de insulina, leptina y adiponectina circulantes son representati-vos de la situación. Ya se han visto los perjuicios asociados al hiperinsulinismo.

A la concentración habitual existente en los sujetos con normopeso, el efecto de la leptina con-siste en el descenso de la tensión arterial, a través de su acción natriurética, insulinosensibilizadora y de aumento del óxido nítrico endotelial, fundamentalmente por modificar la actividad simpática central.

Sin embargo, cuando los títulos de esta hormona se elevan, como sucede en la O, debido a la disminución de la sensibilidad a la hormona, en cuyo desarrollo podría intervenir la proteína C reacti-va,151 el estímulo del simpático ocasionado por la hiperleptinemia aumenta las cifras tensionales hasta instalar hipertensión arterial,152,153 en forma independiente de otras alteraciones metabólicas.154

Además, la leptina, por promover la proliferación y migración de las células de músculo liso vascular, tendría intervención en el metabolismo de la célula cardíaca y su apoptosis, en la remo-delación del miocardio y de la matriz extracelular, y en la hipertrofia ventricular izquierda, destacada sobre todo en la IC155,156 y en la miocardiopatía diabética, en la cual dos rasgos son característicos: la interacción de la leptina con la síntesis de endotelina 1 y con la fibronectina en la hipertrofia ventricular.157

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La adiponectina posee una gravitación trascendental para el corazón y el endotelio vascular. Es secretada específicamente por el tejido adiposo, aunque algunos investigadores han descripto síntesis en otros tipos celulares como, por ejemplo, los cardiomiocitos.158

Las acciones cardio-vasoprotectoras de esta hormona son ampliamente conocidas, por su efecto antiinflamatorio y antiaterogénico, que se debe a la inhibición de la aglomeración de las células mo-nocitarias en el endotelio vascular, a la restricción de la producción de células espumosas, a la ate-nuación de la proliferación del músculo liso vascular y el bloqueo de la adhesión plaquetaria, así como también a la reducción de la secreción de TNF-α, de interleuquina 6, de la expresión de las enzimas gluconeogenéticas, lo que estimula la elaboración de óxido nítrico y promueve la angiogénesis.159,160

En los estados de insulinorresistencia (O, DM2, EC, embarazo, etc.), la reducción de la con-centración plasmática de adiponectina161,162 se vincula a un nivel bajo de HDL y a una elevación de LDL colesterol y de proteína C reactiva, lo que crea un escenario proaterogénico e hipertensivo.163 Múltiples ensayos han estudiado la utilización de la adiponectina como un biomarcador de EC.164

En el Health Professionals Follow-up Study, la elevación de adiponectina se asoció, en varones, con menor riesgo de infarto de miocardio.165

Del mismo modo, Iacobellis y col. demostraron que la expresión de adiponectina en el tejido adi-poso epicárdico es menor en los pacientes con EC grave,166 lo que evidencia la participación de la grasa epicárdica en la secreción de mediadores inflamatorios, incluso en mayor grado que el tejido adiposo subcutáneo, en enfermos de alto riesgo cardíaco.

Por otro lado, la grasa epicárdica en la cámara ventricular derecha se relaciona con el perímetro de cintura, la tensión arterial diastólica, la masa del VI, la hiperinsulinemia, la captación de glucosa y la gravedad de la EC.

Es importante señalar que la grasa epicárdica cubre el 80% de la superficie del miocardio y corresponde al 20% del peso total de éste. Está particularmente adherida al recorrido de las co-ronarias, y existe una relación lineal entre la grasa epicárdica y la adiposidad general corporal en especial con la abdominal visceral, con todo lo que ello implica.167

La protección aportada por la adiponectina en el proceso de isquemia y reperfusión miocárdica estaría mediada por su efecto estimulador de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y sus metabolitos en los miocitos, en los cuales tendría un rol protector del daño miocárdico por isquemia. Estos metabolitos también serían necesarios para el precondicionamiento tardío del corazón por inhibir el crecimiento cardíaco patológico.168

En la IC, las concentraciones plasmáticas de adiponectina se hallan incrementadas, es decir, una relación paradójica. Según George J. y colaboradores, el alza se vincularía con la gravedad del síndrome, podría ser un predictor de mortalidad e incluso podría ser empleado como su marcador.169

Algunos ensayos indicarían que la grelina, hormona producida esencialmente en la mucosa gástrica, potente estimulante del apetito, que actúa sobre la hipófisis y el hipotálamo promoviendo la síntesis de la hormona de crecimiento, reduciría el riesgo cardiovascular en el obeso, debido a su acción supresora de la actividad simpática renal y al descenso de la tensión arterial. Además, inhibe la apoptosis de las células cardíacas y endoteliales, modifica la función miocárdica, y mejora la conducción y la contractilidad, en especial, en el corazón insuficiente.170-172

Corazón endocrino

Algunos cardiomiocitos auriculares (y, en menor grado, ventriculares), además de su actividad contráctil, se comportan como células cardiomioendocrinas por elaborar y segregar péptidos con acción hormonal extracardíaca.

Se trata de péptidos natriuréticos, hasta el momento tres-, cuyo papel es de relevancia en la homeos-tasis cardiovascular y renal, ya que se liberan en respuesta a la sobrecarga volumétrica y de presión.

56


De modo singular, los niveles circulantes de estas hormonas cardíacas se elevan en la IC con-gestiva y presentan una relación directamente proporcional a la clase funcional y gravedad del síndrome,173-178 además de implicancias en las decisiones terapéuticas.

El péptido natriurético atrial (PNA) se almacena principalmente en la aurícula derecha y se ex-creta como réplica a la distensión de ésta. Produce vasodilatación renal, natriuresis, reducción de proliferación celular, neutralización de los sistemas adrenérgicos, renina-angiotensina-aldosterona y arginina-vasopresina.

El PNA, por vía del GMPc, tiene acción lipolítica, es modulador de las secreciones digestivas y un marcador bioquímico precoz y de gran sensibilidad relacionado con el desarrollo, progresión y pronóstico de cardiopatías (IC, Infarto agudo de miocardio, embolismo pulmonar, etc).179

Beltowsky y colaboradores han informado que la O puede ir acompañada de menor síntesis de PNA y de resistencia a éste, debido a que la hiperleptinemia acelera la degradación del GMPc. Algunos investigadores sugieren que la inhibición de las fosfodiesterasas GMPc-específicas podría ser de utilidad en el tratamiento de la hipertensión asociada con la O.180

El péptido natriurético cerebral se acumula esencialmente en el miocardio ventricular y puede accionar frente a las modificaciones del llenado de ambos ventrículos. Genera natriuresis y va-sodilatación, e interfiere en la regulación del proceso de hipertrofia ventricular. Recientemente ha surgido como un importante biomarcador clínico el propéptido natriurético cerebral (NT-proBNP) en la IC, por lo que se considera un excelente predictor de la enfermedad.181

Últimamente, algunos ensayos han informado que S y O se asocian con menor nivel de NT-proB-NP, lo que pone en duda la validez diagnóstica y pronóstica de este marcador en los enfermos obe-sos con falla ventricular izquierda.182-185

La adiposidad visceral contribuiría a la merma de los péptidos natriuréticos, o a la deficiencia en su actividad, y podría por esta vía participar del escenario hipertensivo e inflamatorio y del remode-lado cardiovascular que predispone a la génesis de las ECV del O.186,187

El péptido natriurético tipo C se ubica primordialmente en los vasos sanguíneos y el SNC, aun-que algunos autores han descubierto que también es sintetizado por el miocardio (raíz aórtica y seno coronario) en pacientes con IC.188

Poco se sabe sobre su mecanismo de acción, posiblemente actuaría en forma conjunta con el sistema renina-angiotensina en la regulación del tono vascular.

La relación entre O y falla cardíaca, especialmente en lo que concierne a la expresión periférica de los péptidos natriuréticos,189 merece mayor investigación.

Conclusiones

Según la OMS, corresponde a las ECV la tercera parte de la mortalidad general en el mundo actual, razón por la cual se sostiene que estamos en presencia de la epidemia cardiovascular. Unos 17,5 millones de personas por año fallecen por ECV, entre las que se destacan la EC y los ACV con 7,6 y 5,7 millones, respectivamente, sin diferencia entre sexos.

El hábito tabáquico, la dieta inadecuada, la disminución de la actividad física (laboral y extra-laboral), el incremento de la edad poblacional, el estrés, la hipertensión arterial, la dislipidemia, el aumento de la incidencia de una anormal resistencia a la insulina, la diabetes mellitus y los altos índices de S y O, son los factores de riesgo principales y responsables del desarrollo de las ECV.

De la dieta de nuestros antepasados, cuya armonía y equilibrio era expresión espontánea y natural del ecosistema del que provenía, hemos pasado a una dieta moderna y occidental (concen-trada en grasas y aceites, disbalanceada en la relación de sus ácidos grasos, azúcares, sodio) a lo largo de una travesía evolutiva por diferentes etapas climáticas y por diversas regiones y grupos

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sociales del planeta, lo que produce “la gran discrepancia”: el desacople entre la concepción y la realidad (deficiente adaptación de la capacidad genética al ambiente)

Múltiples y variados ensayos han demostrado que la O es un factor predictivo de ECV significa-tivo e independiente. Existe una vasta interacción entre la O y la enfermedad aterosclerótica deter-minada por mecanismos fisiopatológicos compartidos, e incluso potenciados entre sí que, en parte, explicarían la mayor morbimortalidad cardiovascular del obeso, en quien el deterioro de la función endotelial es una manifestación precoz y transcendental en el proceso de aterosclerosis, por lo que es de sumo interés su detección temprana.

La epidemiologia reversa o paradoja de la O pretende destacar que pacientes con ECV y EP tendrían un mejor pronóstico a corto y largo plazo que aquellos con peso normal o bajo; probablemente, esta compleja y contradictoria relación se deba, entre otras cosas, a la menor resistencia vascular sistémica, a la actividad de la renina plasmática y a un perfil neuroendocrino específico.

Los efectos de la O sobre el miocardio y su funcionalidad se deben a mecanismos indirectos y directos que convergen en la hipertrofia ventricular izquierda, que a su vez deriva en la disfunción diastólica, y ésta, junto al acrecentamiento de los receptores a la angiotensina II miocárdicos, el accionar de las citoquinas inflamatorias, la merma de la densidad de los capilares con alteraciones mitocondriales concomitantes, aceleran el proceso de apoptosis de las células miocárdicas, el cual también estaría favorecido por la lipotoxicidad del miocardio inducida por los ácidos grasos, lo que carga de lípidos a los miocitos. De este modo, a través de la confluencia de todas estas vías fisio-patológicas, se conduce en algunos casos en particular a la instalación de miocardiopatía por O.

La hiperleptinemia puede ir acompañada de menor síntesis de PNA y de resistencia a éste en el EP, así como también se asociaría a un menor nivel de NT-proBNP.

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65


Introducción

El examen cardiovascular de un paciente con exceso de peso (EP) requiere que el interrogatorio y el examen físico estén dirigidos a pesquisar las particularidades de estos sujetos y a enmarcar esos datos y detalles en la realidad de la situación individual para conseguir el mejor diagnóstico fisiopatológico y así la prescripción terapéutica más adecuada.

Obviamente, la evaluación semiológica es semejante a la practicada en la clínica médica pero la evaluación concienzuda permite acceder a componentes de comorbilidades asociadas que enri-quecerán la visión general y el seguimiento posterior.

Si bien la obesidad (O) es evidente al sentido de la vista, es preciso determinar su grado y la localización predominante de la grasa por medio del estudio de la composición corporal, habida cuenta de su relación con riesgos, evolución, pronóstico y modalidad de abordaje terapéutico.

Composición corporal y características semiológicas

En un adulto normal, la cantidad de tejido adiposo oscila entre 10 y 15 kg, unas 70.000 a 110.000 Kcala, lo que equivale a la energía contenida en unas 150 a 200 comidas.1

La O está asociada en forma indisoluble con cambios en la composición corporal, ya que de eso se trata, pero especial y encubiertamente con la fisiología adipocitaria, que guarda una estrecha relación con la cantidad de grasa almacenada.

Debido a que cada kilogramo de variación del peso corresponde en un 75% (¾ kg) a grasa y en un 25% (¼ kg) a tejidos magros,2 es posible estimar los cambios en estos compartimientos utilizando la balanza.

Se considera masa magra a la porción proteico-acuosa (la del tejido adiposo incluida) que inte-gra músculos, vísceras, hueso y tejido conectivo. El 73% de su peso es agua, el 15-20% es proteína y una pequeña cantidad corresponde a lípidos constitutivos y carbohidratos.

La masa grasa está, normal y mayoritariamente, alojada en el tejido adiposo, aunque también es posible hallarla en hepatocitos y en el sarcoplasma, a veces en exceso, considerándosela entonces “grasa ectópica”.

En la especie humana existe dimorfismo sexual para la cantidad y distribución de la grasa. En los varones, la cantidad normal oscila entre 12 y 25% del peso corporal y, en las mujeres, entre 20 y 33%, o sea, hasta la cuarta parte en los primeros y un tercio en las segundas.

Esta diferencia se debe al abundante tejido adiposo gluteofemoral que presentan las mujeres respecto de los varones y a la mayor masa muscular de éstos, en quienes se duplica la cantidad de grasa central respecto de la mujer.

La grasa de depósito está repartida en dos sectores principales: tronco y periferia. La del primer sector es toracoabdominal y la segunda, gluteofemoral y tricipital.


a En cada gramo de grasa se almacenan 9.000 Kcal; en cada gramo de tejido adiposo unas 7.000-7.500.

66


En la toracoabdominal (fig. 4-1), se distinguen anatómicamente diferentes regiones, si bien fisiopatoló-gicamente no existe gran diferencia entre ellas, a excepción de la grasa perirrenal, que aunque profunda, no drena en el territorio portal sino en el general, y queda reservado su posible impacto en la alteración de la función renal debido a un mecanismo predominantemente compresivo y a veces hemodinámico.

El drenaje venoso del tejido adiposo intraperitoneal, denominado “esplácnico” o “visceral”, vuel-ca sus productos en el hígado a través del sistema portal.3

La grasa esplácnica representa un 15-20% del total en varones y 7-8% en mujeres,4,5 lo que evidencia el predominio de la grasa ginoide en estas últimas.

La contribución de la grasa esplácnica al flujo total de ácidos grasos es de un 15%, la mayoría (75%) es provista por la grasa de la mitad superior del cuerpo (cabeza, cuello, tronco) y una minoría (~10%), por la de las extremidades inferiores.6,7

La O altera la proporción entre los distintos compartimientos adiposos y lo hace de manera diferente en los varones que en las mujeres, lo que puede generar diferencias fisiopatológicas entre sujetos comparables por su cantidad de grasa total, tal como lo expresan la tabla 4-1 y la figura 4-2.

Tabla 4-1. Distribución adiposa en sujetos delgados y obesos8

Características Delgados Obesos

IMC (kg/m2) 23 37

Talla: 183 cm Peso (kg) 71 116 Talla: 180 cm

Peso: 128 kg % de grasa 15 32 Peso: 117 kg

Relación V/S: 0,411 Grasa total (kg) 10 37 Relación V/S: 0,133

Colesterol: 256 mg/dl Total de grasa subcutánea (kg) 9 32 Colesterol: 132 mg/dl

Abdominal (central)

Torácica

Profunda (intraabdominal o visceral)

Mediastínica (epicárdica, perivascular)

Superficial (subcutánea)

Superficial (subcutánea)

Anterior Superficial

Profunda

Intraperitoneal (portal)

Omental

Mesentérica

Retroperitoneal (perirrenal)

Posterior

b Relación: V/S = volumen de grasa visceral/volumen de grasa subcutánea (normal 0,4 o menos).c Los andrógenos disminuyen el número de adipocitos en la mitad inferior del cuerpo, las hormonas femeninas aumentan el

número y, posiblemente, el tamaño de los adipocitos de la mitad inferior del cuerpo, mientras que los corticoides aumentan el volumen de los adipocitos en la mitad superior. Las áreas donde los adipocitos no son disminuidos por los andrógenos ni incrementados por los estrógenos se consideran androides.

Figura 4-1. Clasificación de la grasa de depósito del tronco (toracoabdominal).

67


Tabla 4-1. Distribución adiposa en sujetos delgados y obesos8

Características Delgados Obesos

Triglicéridos: 268 mg/dl

Grasa abdominal (kg) 4,3 12,3 Triglicéridos: 110 mg/dl

Subcutánea (kg) 2,4 7,2

Intraabdominal (kg) 1,9 5,1

Intraperitoneal (kg) 1,1 3,5

Retroperitoneal (kg) 0,8 1,6

La distribución adiposa obedece a factores genéticos (R = 0,36-0,60) y no genéticos (actividad física, ingesta de alcohol, tabaquismo, embarazos, edad, hormonas, etc.). 9

Los esteroides sexuales1 son modificadores importantes de la relación grasa subescapular/tri-cipital, lo que determina que normalmente en los varones sea mayor a 1 e inverso en las mujeres.

La grasa superior, abdominal y principalmente la visceral, existe en todos los mamíferos, mien-tras la inferior, y casi exclusivamente la mamaria, caracteriza a las mujeres y a primates, en quienes funcionan también como una señal de fertilidad.10

En las mujeres, los adipocitos inferiores son más resistentes a la lipólisis, por lo cual esta grasa sólo puede ser movilizada en circunstancias especiales como embarazo, lactancia11 y adelgaza-miento extremo, según el estado funcional de los receptores a los estímulos lipolíticos.

Si se acepta que el cuerpo está compuesto por dos compartimientos, magro y graso, es posible determinar la cuantía de uno de ellos conociendo el peso conjunto, y la cantidad del otro.

Precisamente, puede determinarse en forma indirecta la cantidad total de grasa aplicando al organismo una corriente eléctrica que circula entre dos electrodos conducida por el agua contenida en la masa magra. La resistencia que ofrece la economía al paso de la corriente permite inferir la cantidad de agua y, con este dato, deducir la masa magra y las proteínas que contiene.

Conocida la masa magra, la masa grasa es matemáticamente calculada restando la primera del peso.

Los resultados de la aplicación de este método, si bien práctico por la facilidad para su reali-zación y su costo, están sujetos a la modificación del contenido acuoso, que varía en numerosas

condiciones que afectan el balance hidrosalino. Esta eventualidad se traduce en apreciaciones que pueden no corresponder a cambios en las reservas de grasa.

Además de la bioimpe-dancia y de la densitometría, estándar dorado para la deter-minación de la grasa, recien-temente se ha propuesto el “índice de adiposidad corpo-ral”, que expresa el porcentaje de grasa corporal mediante la aplicación de una fórmula a los valores de talla (en m) y

Figura 4-2. Distribución grasa y lípidos séricos en jóvenes practicantes de Sumo. A la izquierda, de tipo visceral; a la derecha, de tipo subcutáneo.56

(cont.)

68


cadera (en cm) según se expresa a continuación: cadera (cm)/[talla (m) x raíz cuadrada de la talla) -18. El método está validado para población hispánica norteamericana y es aplicable indistintamente a los adultos de ambos sexos.57 Tiene la ventaja de ofrecer una idea aproximada para determinar el grado de adiposidad y el seguimiento de su evolución sin necesidad de mediciones ni instrumental complejo ya que sólo requiere de un centímetro. Debido a que la complejidad de la fórmula dificulta su puesta en práctica, la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA) ha dispuesto en su página web (http://www.saota.org.ar/web/index.php) la herramienta para el cálculo instantáneo introduciendo los valores mencionados en una grilla “ad hoc”.

Los métodos para determinar la composición corporal se pueden agrupar, según su finalidad y aplicación, en epidemiológicos, clínicos y de investigación12 (cuadro 4-1).

Examen clínico integral del obeso

Conceptos generales. Historia clínica de la obesidad

La historia del desarrollo de la O brinda datos de interés, porque el aumento de peso, normal en la especie humana, se produce hasta la 6ª o 7ª década, en la que comienza una tendencia descen-dente, como lo muestra la gráfica de población francesa, según Rolland-Cachera (fig. 4-3).

El “rebote” del peso que se produce a los 4-7 años, tras su pérdida desde el nacimiento, señala la tendencia del individuo: cuanto más precoz y más empinado es el rebote, mayor es la posibilidad de desarrollo de O, lo que por su valor pronóstico obliga a un especial seguimiento y vigilancia.

En la infancia, es muy im-portante la influencia de la pro-paganda de alimentos porque instala valores socioculturales y hedonísticos, crea áreas y grupos de pertenencia e introduce nuevos sabores y gustos para comestibles de elevada densidad energética y poder de recompensa.

La precocidad y grado de la O suponen mayor influencia genéti-ca y orientan acerca del pronósti-co y de las posibles terapéuticas.

La historia alimentaria y la evolución fenotípica de familiares directos (padres y hermanos) su-gieren el grado de predisposición genética, mientras que la informa-ción de los convivientes contribuye a evaluar el impacto del ambiente.

La evolución de la corpulencia de los padres y la comparación con la de los pacientes a la misma edad puede predecir la tendencia ponderal del sujeto.

Este punto es también de im-portancia para las estrategias de

Cuadro 4-1. Métodos para determinar la composición corporal

Epidemiológicos

PesoPeso/talla2

CircunferenciasTablas percentiladas

Clínicos

Pliegues cutáneosBioimpedanciometríaDensitometríaAbsorciometríaPletismografía aérea

De investigación

Densitometría por inmersión (pesaje hidrostático)Resonancia magnéticaEcografíaActivación de neutronesAgua marcada con deuterio o tritioConductividad eléctricaAnálisis directo (en cadáveres)

69


prevención en la descendencia, debido a la particular labilidad de los niños ante las influencias parentales (herencia cultural), que lleva a considerar la implementación de cambios de fondo en la alimentación del grupo conviviente.

En los casos de desarrollo reciente o producidos a partir de un momento concreto e indudable-mente detectado, se debe indagar acerca de cambios en el estilo de vida, entre los que se incluye la incorporación de fármacos asociables con aumento de peso o con síndrome metabólico, como fenotiazinas, antipsicóticos modernos (olanzapina, clozapina, risperidona), analgésicos (gabapen-tin), anticonvulsivantes (ácido valproico), litio, antidepresivos tricíclicos, glucocorticoides, progestá-genos, betabloqueantes, sulfonilureas, tiazolidindionas, insulina, cesación de hábito de fumar o uso de canabinoides, entre otros.

La relación notable que numerosos psicofármacos guardan con el peso revela la importancia del sistema nervioso central en la regulación del balance de reservas, de los sustratos circulantes y de la composición corporal.

También es preciso distinguir los posibles efectos de los fármacos, de los causales de su pres-cripción, como suele suceder con la depresión y el estrés, que son frecuentes en los obesos centra-les y no queda mayormente aclarado si son causa, consecuencia o asociaciones de la O.

Conocer el peso máximo entre el nacimiento y los 20 años, asumiendo que en ese lapso se adquiere la capacidad adiposa para alojar grasa de manera fisiológicamente proporcionada (con menor riesgo de dismetabolismos por disfunción adiposa), permite inferir si el peso actual corres-ponde a un valor de riesgo.

Como fue mencionado, un peso que supere en 5 kg al máximo para ese período puede ser sufi-ciente para desencadenar afecciones peso-dependientes, aun con IMC en el rango normal.

En las mujeres, es importante conocer el aumento de peso en los embarazos y el peso de sus

35

30

25

20

15

VaronesMujeres

97

50

3

IMC

(kg

/m2 )

Edad (años)

0 30 40 60 80

Figura 4-3. Cambios en el IMC desde el nacimiento hasta los 87 años (Rolland-Cachera y col., 1991).

70


hijos al nacer, ya que un peso >4 kg o <2,5 kg se ha asociado con tendencia al desarrollo de com-plicaciones metabólicas ulteriores.

Interrogatorio

Motivo de consulta. Enfermedad actual

En el interrogatorio, suelen superponerse los síntomas debidos a la O con los de las concomi-tancias y asociaciones acompañantes.

Conceptualmente, el médico podría agrupar las razones por la que es consultado dentro de tres categorías principales: aspecto, morbilidad y riesgo.

Aspecto. En numerosas ocasiones el motivo de consulta es estético. Esto no significa que se trate de una “O estética” definida según estándares sociales, ya que la “O real” también afecta la estética corporal. Este motivo de consulta es el más frecuente en el consultorio de nutrición.Morbilidad. El motivo de consulta es una afección disparada o agravada por el aumento de peso o por su exceso. Por ejemplo, disnea ante esfuerzos, falta de concentración y somnolencia por micro-despertares o hipoxia cerebral, dolores músculoarticulares, infertilidad, etc.Riesgo. La consulta se debe a la existencia de factores de riesgo como dislipidemia o hipertensión arterial.

Morbilidad y riesgo relacionados con el peso corporal son los motivos de consulta que suelen surgir en la consulta con el clínico y el cardiólogo, quienes no deben perder de vista la mayor fre-cuencia de otras afecciones no consultadas, como sucede con el cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas y con los cánceres de colon, próstata y ovario.

En conexión con estos puntos y en busca de pesquisarlos debe orientarse el examen clínico del obeso.

La anamnesis debe recabar datos que no suelen surgir en forma espontánea (como ronqui-dos, o bien apnea del sueño) en conexión con la O y debe ahondar en los antecedentes here-do-familiares y personales de la O, como momento de comienzo, duración, grado y respuesta a las terapéuticas. Estos conocimientos van a permitir optimizar la relación médico-paciente, cuya fortaleza es indispensable, ya que la tendencia a la recidiva y, en ocasiones, la refractariedad a los tratamientos induce el desaliento del paciente y el profesional, con el consecuente abandono de las medidas terapéuticas.

Determinar el momento y circunstancias de comienzo de la O (infancia, pubertad, cambios en la escolaridad, ocupación, hábitos de vida, casamiento, depresión, utilización de fármacos anti-depresivos, antipsicóticos, corticoides, antidiabéticos, anticonceptivos, ingesta de alcohol) permite reconocer factores concretos que podrían ser favorablemente modificados.

Determinar si el peso está estabilizado o si va en disminución o en aumento puede ser útil para detectar factores desencadenantes, potenciadores o atenuantes de aparición más reciente.

Para conocer los hábitos del paciente (alimentarios, de actividad física, de su entorno social y estado psicológico) es útil solicitarle un registro de 7 días (como el que se ejemplifica en la tabla 4-2), cuyo análisis, indudablemente, aumentará el tiempo de la consulta y los temas por discutir.

Sin embargo, este registro reduce la subjetividad que impregna al relato del paciente sobre su alimentación y nivel de actividad, y es por sí mismo una herramienta de modificación de comporta-mientos que sirve para justificar y dar sustento a las indicaciones del profesional.

71


Tabla 4-2. Ejemplo de registro de hábitos de un paciente durante 7 díasDATOS IMPRESCINDIBLES DATOS OPCIONALES

Hora Comida Cantidad Lugar Actividad Ánimo

9:15 am Café con leche 1 taza Gimnasio Ejercicio Neutral

12:15 pm Sandwich fiambre Grande Traslado Caminata Apurado

12:15 pm Fruta 1 Oficina Sentado Apurado

12:15 pm Jugo 1 vaso Oficina Sentado Apurado

3:30 pm Galletitas 12 unidades Oficina Sentado Estresado

6:30 pm Yogurt 1 pote Oficina Sentado Neutral

6:30 pm Capuchino 1 vaso Bar Sentado Neutral

6:30 pm Facturas 3 Bar Sentado Neutral

7:30 pm Cereales ½ vaso Supermercado Compras Neutral

8:30 pm Fiambre y queso 2 porciones Casa Mira TV Aburrido

9:30 pm Pastas 2 platos Comedor En familia Aburrido

También se debe considerar cuál es el grado de motivación y las expectativas del paciente sobre el tratamiento y sus resultados, y se debe recordar que la motivación “no puede faltar” si se quiere tener alguna chance de éxito terapéutico.

Sintomatología respiratoria

Interrogar sobre la respiración, ya sea en la actividad física como durante el dormir (ronquidos, sueño entrecortado, despertares, somnolencia diurna, etc.), permite detectar el síndrome de apnea obstructiva del sueño (AOS).

Al dormir, disminuye fisiológicamente el tono muscular de la faringe, lo que la hace más suscep-tible a las reducciones de su diámetro interno, y se produce una merma en la actividad ventilatoria de los músculos respiratorios. Estos hechos (que llevan a microdespertares que alteran los estadios del sueño, producen somnolencia diurna, irritabilidad, disminución de la capacidad de concentra-ción intelectual y deterioro cognitivo) suelen exacerbarse en los obesos al punto de producir un des-censo de la saturación de la oxihemoglobina, que potencia los múltiples mecanismos patogénicos que propician la aparición de diferentes complicaciones cardiometabólicas.

Diversos informes muestran que la duración del sueño tiene efectos notorios sobre el IMC, la mortalidad y la diabetes,16 en conexión con niveles elevados de neuropéptido Y, leptina y grelina, a su vez, estrechamente relacionados con las vías fisiopatológicas de los pacientes portadores de AOS.13,14

Al deterioro de la calidad de vida se agrega la mayor probabilidad de padecer accidentes de tránsito y domésticos.13-15

En consonancia con el aumento de la masa corporal, aumenta la tasa metabólica, tanto en repo-so como en el ejercicio, con mayor consumo de O2 y producción de CO2, y de trabajo respiratorio.

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Además de los cambios funcionales, las vías respiratorias superiores experimentan cambios estructurales. El tejido graso en demasía, particularmente en la zona del cuello, puede originar com-presión mecánica que favorece el desarrollo de obstrucción completa o parcial de la faringe durante el periodo del sueño (>42 cm diámetro del cuello). La primera se corresponde con la producción de apneas (cesación completa del flujo aéreo), y la segunda con hipopneas (cesación incompleta del flujo aéreo).

El síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño SAHS o AOS está íntimamente relacionado con la O, en especial, con la mórbida, y es más prevalente en los varones, en las mujeres posme-nopáusicas y en la edad avanzada, según datos del Wisconsin Sleep Cohort.14

Los pacientes que padecen SAHS pueden presentar, comparados con la población general, el doble de riesgo de desarrollar HTA, el triple de EC y cuádruple de ACV.

El SAHS, esencialmente por la hipoxia y la sobreestimulación simpática, afecta el aparato car-diovascular, al exacerbar los mecanismos fisiopatológicos que hemos descripto en capítulos ante-riores y ya existentes en la O (insulinorresistencia, estimulación del sistema renina-angiotensina, estado protrombótico-inflamatorio, disfunción endotelial, aumento de la contractilidad y frecuencia cardíaca, ascenso de las cifras tensionales en el circuito menor y mayor, entre otros), y al incremen-tar el riesgo de desarrollar EC, arritmias cardíacas (comúnmente nocturnas) y muerte súbita.15-17

La disnea es muy común en la O, y puede estar relacionada con las diferentes comorbilidades cardíacas o respiratorias asociadas, pero el EP de por sí produce mayor requerimiento respiratorio, limitación mecánica de la caja torácica e incremento de la labor muscular, que genera una dificultad respiratoria de base.

Habiendo sido abordada la asociación entre O e insuficiencia coronaria y cardíaca, la disnea se constituye en un síntoma cardinal en este tipo de pacientes, peculiarmente en el sexo femenino, más aun si coexiste con otros estados patológicos como anemia, insuficiencia vascular periférica y alteraciones psicológicas.

Sintomatología dolorosa

En los sujetos con S y O la precordialgia es corriente. En la mayoría de los casos el interrogatorio puede ser suficiente para distinguir su causa. El dolor de pecho es un síntoma emblemático de la aterosclerosis coronaria, pero no es patrimonio exclusivo de ella, por lo que el médico debe consi-derar otras posibles causas cardíacas y extracardíacas.

Los pacientes con EP usualmente presentan alteraciones en la columna cervical, dorsal y en las articulaciones costocondrales, que pueden originar o contribuir a la aparición del dolor de pecho, como también lo pueden hacer las mamas voluminosas en el sexo femenino y las patologías bilia-res, que en forma refleja originan dolor precordial.

Las cefaleas pueden estar relacionadas, en algunos enfermos, con aumento de la presión arte-rial, con mayor frecuencia en los casos en que van seguidas de náuseas y vómitos, particularmente en los hombres; pero también pueden deberse a espondiloartrosis o discartrosis de la columna cervicodorsal, especialmente en las mujeres.

La O exacerbaría mecanismos subyacentes implicados en la migraña crónica (inflamación, adi-pocitoquinas, neuropéptido relacionado con el gen de calcitonina).18

Sintomatología cardiovascular

Uno de los síntomas más corrientes son las palpitaciones, que suelen expresarse de varia-dos modos. Es frecuente que en los obesos se manifiesten al efectuar ejercicios de intensidad leve a moderada, y más aun si padecen fibrilación auricular,19 anemia o trastornos tiroideos asociados.

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Los depósitos de grasa en el tabique interauricular, así como en el subepicardio, sumados a la hipertrofia ventricular izquierda, favorecen la aparición de múltiples arritmias (fibrilación auricular, extrasístoles supraventriculares y ventriculares, etc.).

Es importante subrayar que las dietas inadecuadas, así como la incorrecta prescripción de algunos fármacos relacionados con descenso de peso (diuréticos, simpaticomiméticos, tiroides, laxantes, etc.) pueden generar trastornos hidroelectrolíticos del medio interno, expresados por alteraciones del QT, que engendran diversos tipos de arritmias que pueden ser potencialmente peligrosas.20

Durante la anamnesis de estos pacientes pueden revelarse astenia y adinamia, y su ori-gen es heterogéneo, ya que no sólo abarca el área fisiopatológica general (endocrinopatías, dolencias hematológicas, osteomusculares, etc.) o cardíaca (miocardiopatía por obesidad), sino también las áreas psicogénica y social (exclusión interna o externa, etc.), visiblemente, en mayor proporción en las mujeres obesas, con tendencia a estados depresivos e ideación suicida.21-24

Examen físico

Signos generales

El examen semiológico del paciente cardiológico con EP es semejante al de los demás enfermos cardiovasculares.

Peso y talla

Son imprescindibles para determinar el índice de masa corporal (IMC). El peso se determina por pesada y la talla mediante centímetro o altímetro. El IMC surge de la fórmula: peso (kg)/talla (m), es decir, el peso en hilos dividido por el cuadrado de la talla en metros. El IMC se ha asociado con riesgo cardiometabólico según la escala de la OMS (tabla 4-3).

Tabla 4-3. Riesgo metabólico asociado con el IMC, según la OMSIMC Riesgo

Bajo peso <18,5 Normal

Peso normal 18,5-24,9 Normal

Sobrepeso 25-29,9 Incrementado

Obesidad grado I 30-34,9 Alto

Obesidad grado II 35-39,9 Muy alto

≤40 Extremadamente alto

Localización de la grasa de riesgo: la grasa central

La forma más simple consiste en medir el perímetro de la cintura a mitad de distancia entre la última costilla y la cresta ilíaca. La superación de los valores en la tabla 4-4 se considera “O abdo-minal” indicadora de riesgo aumentado, aun en ausencia de O.

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Figura 4-4. Valores del perímetro de la cintura considerados “obesidad abdominal” según la International Diabetes Federation (IDF)

Grupo étnicoPerímetro (cm)

Varones Mujeres

Europeos ≥94 ≥80

Surasiáticos ≥90 ≥80

Chinos ≥90 ≥80

Japoneses ≥85 ≥90

Centro y sudamericanos ≥90 ≥80

Africanos ≤94 ≥80

Árabes ≤94 ≤80

Facies, piel y faneras

La facies pletórica es frecuente en hipertensión, miocardiopatía dilatada, corazón pulmonar cróni-co y en algunos obesos abdominales, y puede coincidir con trastornos de la hematosis por hipoventila-ción. Esta puede expresarse clínicamente por cianosis central (conjuntivas y mucosa bucal). En cam-bio, en el deterioro del flujo sanguíneo distal, la cianosis será periférica (nariz, uñas y extremidades).

La facies de luna llena, giba dorsal y estrías rojo vinosas, con piel atrófica y centralización de la grasa, se ven en pacientes hipercortisólicos, mientras que abotagamiento, inexpresión, edema pe-riorbital, piel gruesa y amarillenta, sensibilidad al frío y constipación caracterizan a los hipotiroideos.

Los xantomas y xantelasmas son más frecuentes en obesos con hipercolesterolemia y otras dislipemias, y los tofos, en los hiperuricémicos.

Los edemas, uni o bilaterales de miembros inferiores, junto a los desórdenes circulatorios venosos y a las anomalías estructurales linfáticas (várices, úlceras varicosas, trombosis, celulitis, etc.) están presentes con mayor frecuencia en las mujeres con O ginoide. Cuando aparecen luego de disnea, debe descartarse insuficiencia de la cámara ventricular izquierda o bien complicación renal.

La ingurgitación yugular y el reflujo hepatoyugular son de difícil visualización, y los ruidos cardíacos son habitualmente amortiguados por la interposi-ción del tejido graso. Sin em-bargo, las venas dorsales de la mano, si están visibles, pueden de algún modo, estimar la pre-sión venosa central.

La acantosis nigricans (fig. 4-4), notable en las zonas de roce (nudillos, codos, rodillas), Figura 4-4. Acantosis nigricans.

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suele ser la expresión dermatológica del hiperinsulinismo asociado con elevada resistencia a la insulina.

Intertrigos y dermatosis pigmentaria no son infrecuentes en los obesos debido a los problemas venosos y a la facilidad para la proliferación bacteriana cutánea.

Estrías cutáneas pueden aparecer como consecuencia de la rápida ganancia de peso. Si son de color rojo vinoso pueden deberse a hipercortisolismo.

La hipertrofia parotídea debe hacer sospechar bulimia o alcoholismo.El hirsutismo, si está acompañado de irregularidades menstruales e infertilidad, orienta hacia

alteración del eje hipotalámico gonadal y síndrome de poliquistosis ovárica.

Tórax

La auscultación del tórax puede detectar, en las bases pulmonares, estertores crepitantes y algu-nas sibilancias, fundamentalmente en aquellos obesos con deterioro de la función cardíaca, lo que puede estar acompañado de hepatomegalia dolorosa o ingurgitación yugular (congestión venosa).

Ronquidos, interrupciones respiratorias durante el sueño o somnolencia diurna, en especial, si el perímetro del cuello es >42 cm, deben llevar a descartar apnea obstructiva del sueño.

Abdomen, pelvis y miembros inferiores

En el examen abdominal puede comprobarse hepatomegalia, debida a hígado graso o a insufi-ciencia cardíaca.

La centralización de la grasa es especialmente notable en las menopáusicas y en el hipoandro-genismo masculino.

La poliquistosis ovárica es causa de alteraciones menstruales y de infertilidad. Las metrorragias pueden deberse al hiperestrogenismo debido al aumento de su síntesis adiposa.

La insuficiencia venosa es un hallazgo común en la O, por múltiples factores, entre los que la presión ventricular derecha elevada, la sobrecarga linfática y la disminución de la movilidad, son los más influyentes. La estasis venosa crónica implica el desarrollo de enfermedades graves (úlceras, celulitis, tromboembolismo, etc.), y el sexo femenino es el de mayor riesgo de embolia pulmonar.

Exámenes complementarios generales

La presión arterial debe medirse utilizando un mango adecuado cuando el perímetro del brazo es >35 cm, para evitar que la sobrestimación de los valores pueda inducir un falso diagnóstico de hipertensión arterial.

La Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA) en su Guía Práctica para el Manejo de la Obesidad en el Adulto (2010) propone un conjunto de estudios complementa-rios para la evaluación del obeso, que denominó “obesograma”, en el que se distinguen dos niveles: uno de “baja complejidad” (básico) y otro de “alta complejidad”.

1. El obesograma de baja complejidad incluye hemograma, uricemia, creatininemia, uremia, ionograma plasmático, transaminasas (GOT, GTP), glucemia en ayunas, colesterol total, LDL y HDL, trigliceridemia, examen completo de orina, radiografía de tórax y electrocardiograma.

2. El de alta complejidad agrega prueba de tolerancia oral a la glucosa, insulinemia (HOMA) con curva de insulina, hemoglobina glicosilada AIc, pruebas de funcionalidad tiroidea (TSH, T3, T4 libre), ecografía abdominal, ecocardiograma, apolipoproteína B-100 y proteína C reactiva ultrasensible.

En los casos en que la clínica lo justifica, se debe solicitar: polisomnografía (apnea de sueño),

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testosterona total y libre, prolactina, hormona folículoestimulante, dehidroepiandrosterona y 17-hi-droxiprogesterona (síndrome de ovario poliquistico), cortisol urinario, prueba ergométrica graduada, radiografías articulares (artrosis), radiografía para visualizar silla turca (O hipotalámica).

No existe recomendación especial para la pesquisa de cáncer en los obesos más allá de la sugerida para la población general.

Exámenes cardiovasculares complementarios

Es imprescindible el registro electrocardiográfico común y con monitor Holter de 24 horas, con el fin de detectar anormalidades, en especial, hipertrofia ventricular izquierda y arritmias cardíacas.

En los obesos, es normal el desplazamiento hacia la izquierda del eje eléctrico en unos 15°, así como también el de la onda P y T, que pueden ir acompañados con cambios en la morfología de la onda P y aplanamiento de la onda T (a veces negativa), depresión del ST y hasta ondas Q profundas en las derivaciones inferiores y laterales, producto de la tendencia a la horizontalización miocárdica (diafragma elevado).

Asimismo, se identifican aumentos de la frecuencia cardíaca y del intervalo PR, alargamiento del intervalo QT y del QT corregido.

Los complejos QRS de bajo voltaje se deben al aislamiento que sufre el corazón por interposi-ción de tejido graso25-27 y que en algunos casos incluso pueden disimular la hipertrofia ventricular izquierda. Por esto, esta afección puede ser subdiagnosticada por los criterios electrocardiográficos habituales, especialmente en personas con O mórbida.

La infiltración grasa del tejido de conducción (predominantemente en el sistema AV)28 y la hi-pertrofia del miocito serían la base fisiopatológica para la producción de fibrilación auricular29, de extrasístoles supraventriculares y ventriculares, de episodios de taquicardia ventricular y aun de muerte súbita.30,31

Las alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas, debidas a dietas inadecuadas (como sucedió con las basadas en hidrolizado de colágeno prolongadas más de 3 semanas), a prácticas inapropia-das para perder peso (vómitos, ejercicios extenuantes, purgantes, diuréticos), fármacos inadecua-damente utilizados (hormona tiroida y similares) o la combinación de ellos, pueden ser detectadas por cambios en el electrocardiograma (por ej., prolongación del intervalo QTc), lo que convierte a este método tan económico y sencillo en un eficaz instrumento de control.

La hiperpotasemia,32-34 por depresión del músculo miocárdico, produce prolongación del inter-valo PR, ensanchamiento del complejo QRS, depresión del segmento ST, QT acortado y ondas T estrechas y picudas (tienda de campaña), y se llega en ocasiones a la fibrilación auricular, bloqueo AV, y paro cardíaco.35

La hipopotasemia, en cambio, actúa hiperpolarizando la membrana plasmática de los miocitos, lo que tiene como consecuencia más relevante depresión del ST con aplanamiento de la onda T y un aumento de la amplitud de la onda U. En casos más graves, puede llevar a una prolongación del QT que predispone a la aparición de la “torsade de pointes”, alargamiento también del PR, reducción del voltaje y ensanchamiento del QRS, que favorece el desarrollo de otras arritmias ventriculares malignas.36,37

La hipercalcemia conduce al acortamiento del QT, aplanamiento del ST-T y de la onda T que puede originar taquicardias ventriculares espontáneas.

En la hipocalcemia, se observa prolongación del QT y del intervalo QT c, T invertidas, lo que genera la posibilidad de aparición de posdespolarizaciones precoces, con riesgo de desencadenar arritmias ventriculares por taquicardia ventricular polimorfa, y muerte súbita.38

La telerradiografía de tórax aporta datos sobre variaciones asociadas con el EP. La valorización de la silueta cardíaca, del parénquima broncopulmonar y de las estructuras mediastinales revelará información adicional.

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En el S y la O es habitual el incremento del diámetro de la sombra cardíaca (índice cardiotorácico elevado), así como el aumento de la trama broncopulmonar y del espacio mediastinal (abundante tejido adiposo), elevación diafragmática y horizontalización de las costillas.

La prueba ergométrica graduada (PEG), como estudio de sobrecarga, brindará información ob-jetiva sobre el comportamiento de la tensión arterial intraesfuerzo, del desarrollo de modificaciones en el ritmo cardíaco en las etapas de esfuerzo y recuperación, y de la capacidad funcional del sujeto.39 En definitiva, indaga en respuesta y reserva cardiorrespiratoria y musculoesquelética del paciente con EP en el esfuerzo.

Algunos investigadores han encontrado una reducción de la capacidad aeróbica en comparación con sujetos de peso normal. La masa grasa interferiría con la función cardiopulmonar y limitaría la respuesta aeróbica al ejercicio.40

Habitualmente, los pacientes con O finalizan la PEG efectuando un esfuerzo submáximo, con una capacidad cardiopulmonar dentro de la normalidad para el esfuerzo realizado. La característica distintiva ocurre al iniciar la PEG, momento en que se observa un alto consumo energético, por la elevada masa corporal. Esto conduce a una merma en la capacidad de ejercicio, con una duración reducida de la prueba.41

La ecocardiografía Doppler cardíaca merece un comentario diferenciado. Los mecanismos indi-rectos y directos que hemos descripto anteriormente se ensamblan en el obeso y provocan trans-formaciones estructurales, metabólicas y funcionales del miocardio.

Por esto, es de fundamental trascendencia reconocer dichas modificaciones en los estadios ini-ciales (subclínicos), en los cuales la aplicación de medidas terapéuticas puede producir resultados más rápidos y eficaces.

Es sabido que la O genera un incremento de la masa miocárdica metabólicamente activa, en especial la del ventrículo izquierdo, con aumento de las dimensiones de las cavidades y espesor de las paredes cardíacas.

Existe mayor consumo de oxígeno y producción de CO2 miocárdicos, lo que origina un rendi-miento cardíaco superior, que se refleja por un acrecentamiento del volumen sanguíneo por latido y, por lo tanto, del volumen sistólico y del volumen minuto. En definitiva, todo ello lleva a expansión del aparato cardiovascular, con un incremento esperado del gasto cardíaco en reposo.42

La disfunción diastólica suele ser la primera en aparecer en la evaluación ecocardiográfica, tan-to en adultos como en niños y adolescentes, como resultado de la dificultad del llenado ventricular izquierdo, debido a los cambios morfológicos que sufre el ventrículo izquierdo (miocito hipertrofiado y fibrosis intersticial) y al elevarse el estrés parietal de la cámara43,44.

La O es un proceso anabólico complejo que incluye la tendencia a la hipertrofia ventricular izquierda. El aumento del gasto cardíaco unido a lipo-hormono-toxicidad (estímulo en la secreción de angiotensina II y efecto mitogénico insulínico, entre otros) en el obeso puede conducir al cre-cimiento de la masa del ventrículo izquierdo y a la dilatación de éste con la consecuente aparición de la disfunción sistólica, es decir, dificultad en la eyección ventricular, muy bien evidenciada por la ecocardiografía tradicional y la ecocardiografía Doppler tisular.45,46

Estas modificaciones se relacionan de modo lineal con el grado de O, en especial, cuando el IMC es >35 kg/m2, y esta técnica permite cuantificar la disfunción segmentaria y global.47 Asimismo, el ventrículo derecho también debe ser explorado, ya que existen ensayos que manifiestan alteración de la función sistólica y diastólica de dicha cavidad, acompañada o no de apnea del sueño.48 El IMC sería un predictor significativo de disfunción del ventrículo derecho, cuyas causas serían múltiples.

La ecocardiografía permite medir la grasa epicárdica que, cuando supera 5 mm, estaría asocia-da con anomalías cardíacas,49 de modo singular, con el desarrollo de fibrilación auricular.50

La diferenciación de tejido adiposo subepicárdico o epicárdico con derrame pericárdico a menu-do es muy difícil y, con frecuencia, es causa de falsos positivos; de igual forma, este depósito puede hacer que se subestime, en ciertos casos, la cantidad de líquido pericárdico.

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El cúmulo adiposo también puede hallarse dentro del miocardio, por ejemplo, en el septo inte-rauricular. Este se sospecha cuando la dimensión transversal es >20 mm.

La ecocardiografía transesofágica en los individuos con O mórbida puede ser un procedimiento sustituto, dada la mala ventana ultrasónica evidenciable frecuentemente, y en ocasiones de gran utilidad diagnóstica, en particular, en presencia de enfermedad coronaria asociada, y en pacientes que se hallan en espera de la cirugía bariátrica (buena correlación entre bajo riesgo preoperatorio y escasa posibilidad de evento coronario intra o posoperatorio).

La ecocardiografía transesofágica con dobutamina combina las ventajas de las pruebas de es-trés farmacológico con una calidad superior de la imagen cardíaca, lo que constituye una alternativa para tener en cuenta frente a un cateterismo cardíaco para evaluar la presencia de enfermedad aterosclerótica coronaria.50

La ecocardiografía Doppler de los vasos del cuello y de los territorios periféricos puede ofrecer información adicional para la determinación del estado del árbol arterial.

Las arterias carótidas y, en particular, sus ramas son muy precozmente afectadas, y la O tiende a asociarse con aumento del espesor de la capa íntima media como consecuencia de la disregulación metabólica, inflamación u otros mecanismos.51

El proceso de aterogénesis, con su componente inflamatorio, proliferativo y trombótico, está pre-sente en una gran cantidad de pacientes con EP y, la mayoría de las veces, sin expresión alguna.

Conocer el grosor de la capa íntima media de la arteria carótida mediante esta técnica permite detectar las fases iniciales del proceso aterosclerótico, o sea, el engrosamiento de la pared arterial y anticiparse a lo que podría llegar a ser un accidente de placa.52

El grosor de la capa íntima media carotídea, estrechamente asociado con enfermedad cardio-vascular,53 es un factor predictivo de accidente cerebrovascular y de necrosis miocárdica.54

En función de sus variaciones con la edad, contextura física y sexo, debe considerarse un valor anormal >0,9 mm.55

Siendo el corazón, y el aparato cardiovascular integrantes del sistema que nutre a todas la células y tejidos del organismo están permanentemente en juego múltiples e interactuantes meca-nismos de ajuste de su función, aunque sin mayor repercusión ni expresión clínica.

Conclusiones

El examen cardiovascular en un paciente con EP requiere que el interrogatorio y el examen físico estén dirigidos a pesquisar las particularidades de estos sujetos; para enmarcar esos datos y detalles en la realidad de la situación individual con el fin de conseguir el mejor diagnóstico fisiopa-tológico y así la prescripción terapéutica más adecuada.

La O está asociada en forma indisoluble con cambios en la composición corporal, ya que de eso se trata, pero especial y encubiertamente con la fisiología adipocitaria, que guarda una estrecha relación con la cantidad de grasa almacenada.

En la especie humana, existe dimorfismo sexual para la cantidad y distribución del tejido adipo-so. La grasa de depósito está repartida en dos sectores principales: tronco y periferia. La del primer sector es toracoabdominal y la segunda, gluteofemoral y tricipital.

Bioimpedancia y densitometría, son estándares dorados para la determinación de la grasa; re-cientemente se ha propuesto el “índice de adiposidad corporal”.

Los métodos para determinar la composición corporal se pueden agrupar, según su finalidad y aplicación, en epidemiológicos, clínicos y de investigación.

La SAOTA, en su Guía Práctica para el Manejo de la Obesidad en el Adulto (2010) propone un conjunto de estudios complementarios para la evaluación del obeso, que denominó “obesograma” en el que se distinguen dos niveles, el de baja complejidad (básico) y el de alta complejidad.

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Siendo el corazón y el aparato cardiovascular integrantes del sistema que nutre a todas las células y tejidos del organismo, están permanentemente en juego múltiples e interactuantes mecanismos de ajuste de su función, aunque sin mayor repercusión ni expresión clínica. Sin embargo, cuando estos mecanismos son sometidos a exigencias reiteradas y sostenidas, pueden ir generando alteraciones que el clínico debe aprender a detectar para poder anticiparse a sus indeseables consecuencias.

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Encuadre terapéutico del paciente con enfermedad cardiovascular y obesidad asociada

Introducción

Luego del abordaje fisiopatológico y clínico referidos en los capítulos anteriores, es indudable que el paciente con enfermedad cardiovascular (ECV) y obesidad (O) merece la elección de una estrategia terapéutica particular, concienzuda y eficaz, ya que la O le pone un marco especial al problema cardiovascular.

El enfoque multidisciplinario debe prevalecer. La interacción con las diversas especialidades involucradas es sustancial para obtener éxito o, al menos, mejoría en la ardua tarea de enfrentar un cuadro de semejante complejidad.

La falta de adherencia al tratamiento en el largo plazo, la frustración de los pacientes y de los profesionales ante los magros resultados obtenidos, el inadecuado comportamiento de la comuni-dad, de los trabajadores sanitarios y de las instituciones, atentan contra una evolución favorable.

Es fundamental, además, considerar la O en función de la afección cardiovascular (coronaria, mio-cárdica, valvular, eléctrica, vascular, etc.) y viceversa, dado que no todas las afecciones se benefician de igual modo con la pérdida de peso, ni ésta producirá beneficios siempre. Un paciente con hiperten-sión esencial grado III con O mórbida, no es igual a otro que padece una insuficiencia cardíaca grave y sobrepeso (S). En el primer caso, muy pocos profesionales se opondrían a la pérdida de peso como parte de la táctica antihipertensiva, en el segundo, esa pauta podría ser cuestionada.

Dilucidar los mecanismos fisiopatológicos predominantes, las conexiones entre sí y el impacto sobre la economía, calidad y expectativa de vida permitirá seleccionar la mejor combinación de estrategias. De allí la importancia de conocer, además de la composición corporal y los datos apor-tados por la semiología tradicional, la cultura, la situación socioeconómica, las limitaciones fácticas y otras características del paciente y su entorno que serán determinantes en la decisión de tratar y en la elección de la terapéutica.

El balance de energía en la solución del problema ¿o parte del mismo?

La aceptación de que un disbalance energético de origen multifactorial y, por tanto, prácticamen-te indeterminable, es la causa (y no el mecanismo) del aumento (y de la pérdida) de peso, circuns-cribe la etiopatogenia de la O a la órbita individual, y la terapéutica, a la modificación de la relación entre el ingreso y el gasto bajo los supuestos siguientes:A. Sólo importa el número de calorías sin considerar su calidad (o sea su capacidad para producir

efectos no energéticos, como señales metabólicas, sensoriales, secretorias, etc.). B. La negativización del balance de energía va a corregir la O, como si atenuar el signo semiológico

“corpulencia-peso” (derivado de la cantidad de grasa de reserva) pudiera resolver su causa, o sea, la etiopatogenia del disbalance de las grasas de reserva. El tratamiento aplicado sobre esa base es a lo sumo sintomático.

C. Los cambios del peso, que no informan composición corporal ni funcionalidad tisular, así como las

Encuadre terapéutico del paciente con enfermedad cardiovascular

y obesidad asociada

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calorías no lo hacen sobre los efectos regulatorios de los nutrientes, son suficientes para inferir reper-cusiones clínicas y actitudes terapéuticas, que en realidad dependen de la funcionalidad adiposa.

D. Al ser el gasto energético un equivalente “en espejo” del ingreso, sus cambios podrían modificar las reservas de grasa. Esta suposición valida la propuesta del sedentarismo (que ni aporta ni gasta energía) como causa de O y la de gastar más (ejercicio) para no tener que comer menos, como terapéutica. Esto ocurrirá siempre que el ingreso quede fijado, que en realidad es una forma disimulada de comer menos, ya que el aumento del gasto bajo dieta libre no ha probado resolver la O.Sobre estas bases se construyen hipótesis explicativas de la etiopatogenia y la fisiopatología

del aumento de peso, de los cambios de la composición corporal que produce y del desarrollo de la obesidad, que llevan a aplicar tratamientos que no resisten la prueba del tiempo, algunos ya desde su comienzo.

El estilo de vida

El concepto de “estilo de vida” refiere a dos aspectos: alimentación y actividad (dieta, para la me-dicina griega). Este último concepto engloba un conjunto de condiciones asociadas con el aumento de peso y la resistencia a perderlo, sin discriminar a los responsables clave entre un enjambre de menciones (urbanización, educación, sedentarismo, poder adquisitivo, entretenimientos, etc.) que representan globalmente el componente ambiental no alimentario que interactúa con los genes. Ninguno de estos, ambiente y genes, es producto de una decisión personal.

Sin embargo, la sociedad y la medicina están poniendo el acento en el comportamiento indivi-dual, como si de las personas dependiera el estilo de vida que llevan, sin considerar que éste va siendo instalado insensiblemente desde la niñez por el modelo sociocultural imperante.

La actitud espontánea y natural de todo individuo es la adaptación y no una salida hacia “otro estilo” que, por otra parte, no existe, ya que una cultura no propone “dos estilos”. Así, cambiar el estilo de vida implica desadaptación cultural y social.

Imaginemos que un habitante de la selva se propone una vida ciudadana. ¿Podría conseguirlo? Tampoco le es posible al de la ciudad comportarse como si viviera en el campo, porque para conse-guirlo debería disponer de los múltiples componentes de toda una cultura. O sea, vivir en el campo.

Una dieta escrita y un gimnasio no pueden transformar todo eso ni contrarrestar sus efectos por mucho tiempo; y suponer que el sujeto ha elegido un estilo de vida que lo enferma es culpar a la víctima de una desgracia que no puede evitar.

La desmotivación para moverse sin otra razón que malgastar lo malcomido es el resultado de una indicación inadecuada.

En el pleistoceno, caminar tuvo un premio: la comida conseguida. El planteo inverso lo suele convertir en una consecuencia y hasta en una especie de castigo.

Sal, condimentos, azúcares, almidones, grasas y alcohol agregados a alimentos que el sujeto no produce y a comidas que no cocina no son elecciones personales sino de la sociedad a la que pertenece el sujeto. Rehusarse a las reglas y costumbres sociales exige un sacrificio sostenido.

Hasta que los elementos condicionantes del estilo de vida, es decir, el marco en el que se desa-rrolla la existencia, sea modificado armónicamente por sus creadores, el que intente modificar sólo un punto va a sentir los efectos de la desadaptación. Pretender un cambio y al mismo tiempo seguir perteneciendo al sistema es una contradicción.

Consejos profesionales, que aparentan ser saludables, tales como “¡puede comer de todo, pero sólo un poco!”, que es precisamente lo que el paciente no consigue hacer, parabólicamente hacen recaer en una supuesta falta de voluntad los efectos de la interacción gen-ambiente, cuyos resulta-dos y la posibilidad de modificarlos están fuera del alcance del individuo y de sus médicos.

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Una sociedad que es al mismo tiempo obesogénica y obesofóbica (fóbica ante intervenciones, cualquiera sea su tipo) tiene mucho que ver con la inmovilización individual y social en el reclamo para el establecimiento de políticas de salud.

Creer que existe culpa por la forma de vivir debería hacer reflexionar sobre las razones por las que la mayor parte de la población occidentalizada parece haber elegido un estilo de vida equivo-cado. En Argentina es más del 50%, si se lo define por el peso poblacional.

Pero si no perdemos de vista que la alimentación por sí sola es suficiente para modificar las reservas de grasa, y si no olvidamos que la O es imposible sin sobrealimentación e inevitable ante ella, todavía podremos proponer soluciones a nuestros pacientes obesos y hacer prevención, espe-cialmente en los niños y en las generaciones futuras.

Ingreso de nutrientes y cambios en la grasa de reserva

Con fines didácticos se considerarán factores ambientales (alimentarios y extraalimentarios) e individuales.

Factores alimentarios

La transformación de los sistemas agroalimentarios fue fundamental1 en la alimentación humana y en la epidemia de O.

La Revolución Industrial produjo un creciente aporte de alimentos, desarrollo socioeconómico y estímulos para la migración de la población rural a las ciudades, lo que facilitó su abastecimiento con los nuevos productos, cuya producción global sigue creciendo.

Según la Food and Agriculture Organization (FAO), en 2002 se disponía de unas 2600 Kcal “per cápita”, proyectadas a 3000 para el año 2030,2 y entre los contribuyentes más destacados se encuentran los azúcares y los aceites vegetales agregados que integran comestibles procesados.

En los países desarrollados, una proporción elevada del ingreso energético3 corresponde al consumo de bebidas azucaradas, vehiculizadoras de casi el 25% de las calorías ingeridas por los adultos jóvenes,4-5 aunque algunos autores le han dado mayor importancia a la ingesta de grasas,6-7 porque no producen una saciedad proporcional al contenido energético que aportan.8-13

En la población norteamericana, entre 1971 y 2000, el ingreso energético aumentó un 6,8% en los varones y un 21,7% en las mujeres. En los varones, el consumo de carbohidratos aumentó un 23,4% (pasando de 42 a 49%), mientras que el consumo de grasas totales y saturadas se redujo un 5 y 14%, respectivamente.

En las mujeres, el consumo de carbohidratos aumentó un 38,4%, pasando del 45 al 52% de las calorías. El consumo de grasas totales y saturadas aumentó un 11 y 3%, respectivamente.14

La combinación alimentaria de carbohidratos con grasas resulta en comestibles de elevada den-sidad energética, los que suelen llevar aditivos que mejoran sus propiedades organolépticas.

Los alimentos naturales no asocian carbohidratos con grasas, ni contienen colorantes, sabori-zantes, espesantes, acondicionantes, ni otras sustancias con impacto sobre el sistema de recom-pensa.

Ante la alta palatabilidad de los comestibles procesados, las señales de saciedad pierden co-rrespondencia con los efectos de lo ingerido, aunque la situación es planteada más como una característica personal15 que como un efecto del alimento.

El bajo precio de los alimentos palatables densos en energía de las comidas preparadas, y las facilidades (e incentivo) para comerlas varias veces al día contribuye al aumento de su consumo y de la O, tanto en los países desarrollados, como en las áreas urbanas de los países que están en desarrollo.16-17

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Las campañas publicitarias han cambiado los hábitos de consumo de alimentos de amplios sectores de la población, en especial de los niños, y han incrementado la ingesta de comestibles de elevada densidad energética y gustativa, dada por su riqueza en azúcares, almidones, sal, aditivos, grasas totales y trans, lo que resulta en dietas pobres en hierro, calcio, zinc (según datos de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud, 2006), que generan carencias en nuestra población.

Esos productos, que aportan “calorías vacías” son consumidos en exceso por la población ar-gentina18 y por gran parte de las poblaciones de muchas regiones de nuestro continente.

Los niños son más expuestos por su incapacidad para discriminar riesgos y para distinguir los intereses comerciales de los de la salud y, por tanto, son los más necesitados de protección por parte de los referentes sociales,19 en especial ante el “neuromarketing” explícito y el que es disimu-lado como una enseñanza proveniente de profesionales de la salud y hasta de educadores en los colegios.

Factores extra-alimentarios

El creciente tiempo dedicado a la televisión y a los ordenadores informáticos, mientras se ingie-ren alimentos, asociado con el pasaje de la vida rural a la urbana, creó condiciones adicionales para la sobrealimentación.20

La disminución del trabajo muscular en la vida cotidiana magnifica el impacto del exceso alimen-tario, aun cuando flora intestinal, disruptores endocrinos (como bifenilos y ftalatos) y hasta medi-camentos (corticoides, litio) podrían contribuir, independientemente del ingreso, al aumento de las reservas de grasa. Los antipsicóticos atípicos, especialmente olanzapina, clozapina y risperidona se asocian con el desarrollo de O y de síndrome metabólico.21

El aumento de peso y las alteraciones metabólicas por olanzapina se observaron ya al tercer día de tratamiento,22 lo que sugiere que la O podría no ser responsable de todos los males que se le atribuyen y destaca la importancia de los mecanismos centrales en el control metabólico.

Factores individuales. Sobrealimentación. Facilidad para comer y dificultad para no hacerlo

¿Cuál es la razón determinante de que la mayoría de los obesos, a pesar de su interés por per-der peso, no consiga mantener la adherencia a las prescripciones adelgazantes?

La complejidad de los circuitos que gobiernan la alimentación deja en claro que en la decisión de comer y en la de no hacerlo participan elementos ajenos a la simple “elección” personal, enunciados en la figura 5-1.

Las señales en el Nivel 1 son generadas por cambios en la composición corporal. Modulan la sensibilidad de los circuitos homeostáticos (Nivel 3 y 4) y no homeostáticos, de recompensa (Nivel 5) a los efectos de las hormonas y péptidos digestivos relacionados con la producción de hambre y saciedad que modifican también la agudeza de los sentidos (olfato, gusto, visión) y el estado de alerta en función de la búsqueda de alimentos.

El umbral de sensibilidad del circuito no homeostático (Nivel 5) es determinante para que una comida sea considerada apetecible (“preferida o palatable”).23-25

Los comestibles de elevada palatabilidad (principal fuente de las denominadas “calorías vacías, indulgentes o discrecionales”, ponen a funcionar el circuito de recompensa en pos de su propia satisfacción y lo desconectan de la necesidad nutricional.26

Mientras los núcleos arcuato y paraventricular, bajo un control importante de la vía lepti-na-hormona dispersante de los melanocitos (MSH), intervienen en la regulación más primaria

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del hambre y la saciedad, la amigdala, al responder a sustancias opioides, intermedia en la producción del “gusto o placer” que hace distinguir a algunos alimentos como “preferidos”. Esto brinda “la recompensa por haber comido lo adecuado” y optimiza la selección de los alimentos.30

La ingestión de las comidas preferidas tiene efectos ansiolíticos, en especial, ante estados de estrés,31 lo cual justifica lo que se denominaría “hambre emocional”. La ingestión de sacarosa, posiblemente por estímulo del sistema opioide, suprime los efectos negativos de los estresan-tes crónicos,32 mientras que en un estudio con ratas que tenían acceso intermitente al azúcar, se observaron signos de abstinencia cuando se les removió la comida o el azúcar por 24 o 36 horas.33-34

La apetencia por las comidas “preferidas”35 es bloqueada por los antagonistas opioides, que no afectan a la relacionada con las comidas ‘no preferidas’.36-37

La fuerza del sistema opioide quedó manifestada cuando ratas saciadas corrieron en una rueda para comer un chocolate de alta palatabilidad, al igual que lo hicieron otras que estaban deprivadas de comida para alcanzar comidas “no preferidas”.38

De forma similar a los adictos a drogas, los obesos presentan hipofunción de receptores do-paminérgicos D2 en el cuerpo estriado dorsal39 y, ante la privación de comidas preferidas, pueden experimentar síntomas similares a los de la cesación de opioides.

En forma adicional, el sistema serotoninérgico conecta nutrientes alimentarios con cambios en el ánimo, humor, ansiedad o sus equivalentes,40 lo cual establece otro nivel de relación entre estados psicológicos y alimentación.

Modificar el funcionamiento de los sistemas de recompensa es imprescindible para poder cam-biar, sin sufrimiento, el modelo alimentario que llevó a la O.

¿Qué dieta hacemos los argentinos?

Predominantemente vegetal. Al menos el 70% de la energía es aportada por alimentos proce-sados. Cereales y sus subproductos proveen el 42% de las calorías, azúcares, el 19%; las carnes

Figura 5.1. Pirámide de in-tegración regulatoria alimen-tario-grasa (Montero 2012). DG: distensión gástrica; GRL: grelina; NA: núcleo arcuato; NPV: núcleo paraventricular; CCK: colecistoquinina; GLP-1: péptido similar al glucagon; GIP: péptido insulinotrópi-co dependiente de glucosa; PYY3-36: polipéptido YY3-36; OX: oxintomodulina; MSH: hormona melanocito disper-sante; MCH: hormona mela-nocito concentrante); VDN: via dopaminérgica nigroes-triatal; NA: núcleo accum-bens; CE: cuerpo estriado; AG: amígdala; COF: corteza orbitofrontal.

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contribuyen con el 13%; las frutas y los lácteos con el 8% cada uno, y las grasas y aceites, con el 10%, según la ENNyS de 2006 (fig. 5-2).

Menos del 30% de las calorías provienen de alimentos naturales (animales o vegetales) (véase fig. 5-2).

¿Es saludable el gasto intencional de energía para perder peso?

Sí, por su efecto antisíndrome metabólico. En este caso, el ejercicio debe prescribirse como un medicamento (porque como tal se lo está indicando), y se deben seleccionar el tipo, frecuencia e intensidad que se deben ajustar en forma progresiva en función de los resultados.41-44

¿Es eficaz el ejercicio en el tratamiento de la obesidad?

Cuando datos del National Health and Nutritional Examination Survey (NHANES) dieron lugar a la llamada “paradoja americana”, consistente en el aumento del peso poblacional y de la O a pesar de una modesta declinación del ingreso de grasa, fenómeno similar al observado en el Reino Unido,45-46 sólo la disminución del gasto por actividad física parecía explicarla.

Sin embargo, en los Estados Unidos entre 1977-1978 y entre 1994-1995, se había producido un aumento del ingreso energético (a pesar de la disminución de las grasas) de unas 150 Kcal/día47 y, en el Reino Unido, la disminución de la alimentación no había sido mayor que la reducción del gasto, que se había producido al mismo tiempo.48 De una u otra forma el ingreso fue, en ambos casos, superior al gasto.

La promoción del ejercicio para el tratamiento de la O encuentra su justificación en la reconocida dificultad para restringir en forma crónica la alimentación.49

Sin dejar de reconocer los beneficios del ejercicio sobre el metabolismo, es indudable que el tratamiento de la O debería basarse en conseguir un ingreso inferior al gasto más que en tratar de aumentar el gasto por encima del ingreso.

FRUTAS Y VEGETALES

8%

GRASAS AGREGADAS

10%

LÁCTEOS 8%

AZÚCAR 19%

CARNES 13%

CEREALES 42%

Figura 5-2. Fuentes de los alimentos consumidos en Argentina.

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Pérdida intencional de peso y salud cardiovascular

La pérdida intencional del peso corporal y su mantenimiento pueden mejorar o prevenir gran parte de los factores de riesgo en pacientes con enfermedad cardiovascular o sin ésta, y con O aso-ciada o sin ésta. Aunque hasta la fecha no existen ensayos en humanos que demuestren con cer-teza que el efecto a largo plazo de la pérdida premeditada del peso prolonga la supervivencia, una fuerte evidencia en animales lo sugiere. La reducción de los factores de riesgo en individuos con S y O, fundamentalmente para la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, lo soportan.50-56

Las consecuencias beneficiosas del adelgazamiento sobre el aparato cardiovascular son múlti-ples y variadas. Las más destacadas son la disminución de gasto cardíaco, presión capilar pulmo-nar, masa ventricular izquierda, consumo de oxígeno en reposo, metabolismo miocárdico, tensión arterial sistémica y frecuencia cardíaca. Todas, en forma colectiva, sumándose a otros cambios, mejoran principal y primeramente la disfunción diastólica y posteriormente la sistólica del ventrículo izquierdo.

El decrecimiento de la masa ventricular izquierda (remodelado inverso) es tal vez uno de los pun-tos más trascendentales en el descenso del peso, aunque este sólo puede explicar un decrecimiento del 14 al 25%, ya que se superpone con un conglomerado heterogéneo de mecanismos fisiopatoló-gicos entrelazados. Quizás la merma de la presión arterial y las neurohormonas anexadas sean las causantes mayores, y las más llamativas son la caída de indicadores de la actividad simpática, tales como la concentración de norepinefrina en plasma y la excreción urinaria de norepinefrina.

La disminución de la leptina sérica contribuye ostensiblemente al descenso de la actividad sim-pática, de las trombosis, de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y también de procesos inflamatorios subclínicos.

En forma paralela se registra aumento del tono vagal cardíaco y mejoría de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Como resultado de un balance simpático-vagal más armónico y equilibrado, disminuye en forma drástica la incidencia de arritmias cardíacas y los componentes vinculados con el riesgo de muerte súbita.57

Disminuye la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que contribuye al des-censo de las cifras tensionales, en especial en aquellos pacientes que previamente recibían drogas antihipertensivas. Probablemente disminuya la inhibición del sistema natriurético que suele estar disminuido en forma notable en la O.

La caída del hiperinsulinismo y de la insulinorresistencia tiene un rol significativo en la reducción de la masa ventricular izquierda, así como el descenso de la concentración de la proteína C reactiva y de la IL-6. La disminución de estos y otros marcadores de inflamación vascular sistémica (TNF-α, IL-18, PAI-I, etc.) y del fibrinógeno, la restauración del perfil lipídico (disminución de LDLc, triglicé-ridos, ácidos grasos libres circulantes, aumento del HDLc, etc.), yuxtapuestos al ascenso del nivel de óxido nítrico, adiponectina y grelina, son fundamentales para el miocardio y el endotelio por su efecto antiinflamatorio y antiaterogénico.50,58-70

Sin embargo, las directrices actuales para el manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) parecen oponerse a la pérdida de peso. Es tal vez en este terreno donde la confusión y la conflictividad rei-nan sobre la indicación de la reducción del peso corporal como instrumento terapéutico. La mayor reserva metabólica en el EP, junto a una menor resistencia vascular sistémica y actividad de la renina plasmática con un perfil neuroendocrino específico, adosado a un inferior nivel de péptido natriurético atrial, podrían explicar en parte el descenso de la mortalidad y del número de reinter-naciones de los pacientes obesos con IC, comparados con otros de iguales características pero con normopeso o bajo peso (paradoja de la O). Incluso, los individuos desnutridos son mucho más vulnerables al estrés catabólico, por carecer de una reserva adecuada.71-76

Algo distinto sucede con la apnea obstructiva del sueño (AOS), en la cual, los ensayos han demostrado que una reducción del 10% del peso corporal se vincula clínicamente con mejoría del

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índice de apnea-hipopnea (frecuencia de los trastornos respiratorios durante el sueño), aunque no con la normalización de éste, ni con el alivio de todos los eventos respiratorios.77

Coincidentemente, el Wisconsin Sleep Cohort Study muestra que un 10% del aumento del peso se asocia con un riesgo 6 veces mayor de presentar AOS moderada o grave; y un cambio del 1% del peso corporal pronostica una modificación concordante del 3% en el índice apnea-hi-popnea.78-79

Algunos estudios evidencian, sobre todo en aquellos individuos con AOS e IC, que el adel-gazamiento produce una disminución de la actividad simpática y de las cifras tensionales, al tiempo que mejora la función sistólica de la cámara ventricular izquierda, por lo cual una medida de prevención de la AOS sería evitar o revertir el EP, singularmente en la infancia.80-84 Los episodios de apnea desencadenan la secreción de sustancias vasoactivas, entre las cuales la endotelina es una de las más importantes, dada la larga duración de su potente acción vaso-constrictora. Igualmente, los diversos integrantes de los mecanismos hemodinámicos, inflamatorios (proteína C reactiva, TNF-a, IL-6/8, estrés oxidativo, etc.) y plaquetarios, entremezclados con la insulino y la leptinorresistencia son trascendentales en la compleja interacción entre la AOS y el desarrollo y progresión de las enfermedades cardiovasculares y del endotelio.85-88

La asociación de EP con hipertensión arterial, para la cual es un indudable factor de riesgo, muestra una gran variabilidad interindividual por diferencias en la predisposición genética.

Si bien no existe certeza de que la pérdida de peso prolongue la vida del hipertenso obeso, el adelgazamiento es a menudo recomendado como un medio para aminorar la presión arterial, ya que aún sin limitación en la ingestión de sal, por lo general, se vincula con descenso de 1 a 4 mm Hg para la presión sistólica y de 1 a 2 mm de Hg para la diastólica por cada kilogramo perdido.

Abordaje terapéutico para la reducción del peso

Introducción y consideraciones generales

Debido a que el S y la O, signos de alerta del riesgo cardiometabólico, son potencialmente re-versibles, una modesta reducción del 5 a 10% del peso, aun si se mantienen los índices de S u O,89 puede ser suficiente para bajar o suprimir el riesgo.

La pérdida intencional del peso es difícil de sostener debido a los mecanismos de defensa de la composición corporal, como el aumento de la eficiencia metabólica, del hambre y la aparición de malestar psicológico, ansiedad o trastornos del humor90-92 ante la restricción crónica de alimentos.

A estos factores individuales se suma el componente ambiental93-95 que invita a interrumpir las dietas a través de eventos sociales, y no pocas veces infunde temor acerca de peligros por la dieta practicada,95-96 a lo que no poco aportan algunos profesionales de la salud.

¿Hasta dónde perder peso?

La O con alto riesgo asociado, ya sea por su magnitud (O masiva, IMC ≥40 kg/m2, con fracaso terapéutico) o por su impacto (por ej., IMC entre 35 y 40, refractaria al tratamiento o recidivante y con indicación perentoria de pérdida de peso), debería tratarse con cirugía bariátrica.

Los obesos no mórbidos, no refractarios al descenso, con complicaciones clínicas o sin ellas; aquellos con sobrepeso (IMC 25 a 29,9) o que, con normopeso, presentan O central o asociaciones mórbidas pesodependientesa, deben tratarse clínicamente.

Para todos estos, el primer objetivo es alcanzar un peso coincidente con la desaparición de las asociaciones de riesgo cardiometabólico, como las que integran el síndrome metabólico, el hígado graso, la AOS, la disnea de esfuerzo, la resistencia a la insulina, etc.

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El aumento del perímetro de la cintura en mujeres con antecedentes familiares o personales de cáncer ginecológico debe ser tratado con pérdida de peso.

Si lo que se pretende es mejorar síntomas mecánicos de las articulaciones que soportan carga, clau-dicación de la marcha, dolores articulares, síndrome varicoso, etc., la pérdida de peso debe continuar.

Técnica para la aplicación de las intervenciones que reducen el peso. La intervención cognitivo-conductual (ICC)

Está técnica está indicada para aumentar las chances de modificar el estilo de vida. La ICC está al alcance de todo médico, que de alguna manera la practica cuando aconseja sobre comporta-mientos y conductas.

La ICC consiste en la organización de las tácticas para modificar comportamientos, basada en el reconocimiento de los elementos intervinientes en el desarrollo del problema, para poder diseñar una solución adaptada a cada caso; también es en sí misma un elemento terapéutico porque exige una conexión constante y sostenida con el médico, y a través de esto, plantea objetivos y dificultades.

El elemento insustituible en el tratamiento es la motivación del paciente, ya que es la razón para hacer cambios. La motivación debería partir del paciente en forma espontánea, aunque a veces es inducida por familiares o por el médico, y debe ser reforzada en cada consulta.

La ICC consiste en:Registro alimentario diario (anotación de las comidas y bebidas en un diario o libreta). Debe ser solicitado con la fuerza de una prescripción. Este estudio es imprescindible para el análisis de la alimentación y su corrección. Se deben evitar comentarios o juicios morales sobre la alimentación. Se debe simplemente analizar lo sucedido y proponer alternativas.Control de los estímulos alimentarios. Sobre la base de los datos del registro y de los surgidos en la consulta, se debe evitar la exposición del paciente a situaciones que propician la sobrealimentación y el descontrol alimentario, o enseñarle cómo resolverlas. Reestructuración cognitiva. Es la modificación de creencias, mitos y pensamientos que po-drían interferir con los objetivos. Alertar al paciente sobre los riesgos de propagandas, comentarios, aun de otros médicos, de consejos masivos que, aun bien intencionados, pueden obstaculizar el camino. Cada caso es particular.Soporte social. Conseguir que los allegados y el núcleo de relaciones tengan una actitud coope-rativa que no atente contra el objetivo propuesto. Para esto puede ser necesaria una entrevista con los convivientes para explicarles la naturaleza del problema y las estrategias por seguir. La “desadap-tación” a las costumbres alimentarias sociales y familiares es un punto para considerar, ya que la ali-mentación saludable, en la mayor parte de los casos, difiere y hasta va a “contramano” de la del resto. Manejo del estrés. El estrés es un elemento inespecífico que va asociado a la recaída en los viejos hábitos alimentarios. Puede ser necesaria la intervención de un psicólogo o psiquiatra para tratar el estrés y sus causas, no para psicoterapia del hambre; al profesional se le debe solicitar claramente qué cosa se pretende de su intervención.Manejo de las contingencias. Es la enseñanza de la resolución de situaciones concretas de la vida cotidiana (“No, gracias, estoy satisfecho”, ante la invitación a comer). También puede recurrirse a psicólogos entrenados en cambios en el estilo de vida.

Dietoterapia en el obeso con enfermedad cardiovascular

La reducción del ingreso energético por debajo del gasto utiliza las grasas de reserva para cubrir la brecha de energía creada. Pero la reducción del ingreso energético es el tratamiento de la O (exceso de

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grasa), no del obeso (hambre inadecuado), porque produce insatisfacción alimentaria (hambre crónica o amenaza de ésta) o sus equivalentes emocionales y psicológicos después de un lapso relativamente breve.

Si el problema era el hambre, disminuir la comida no lo va a aliviar. El agregado de ejercicio constituye el segundo pilar para incrementarlo. Dos indicaciones aceptables para perder peso pero no para corregir o mitigar el hambre.

Sin embargo, sin disminución del ingreso es imposible reducir la reserva de grasa. Las técnicas para reducir el ingreso energético se pueden clasificar en: cuantitativas y cualitati-

vas. Las primeras son reconocidas como “ortodoxas o científicas”. Las otras, menos prestigiosas, son denominadas “de moda o populares”.

Las primeras, propuestas por la mayoría de las Sociedades y Asociaciones de profesionales en nutrición, cardiología, diabetes y organismos oficiales, proponen una reducción del ingreso energé-tico en unas 500 a 1000 Kcal/día, para asegurar un ingreso entre 1000 y 1600 Kcal/día, provenien-tes en un 55-65% de carbohidratos; 20-30% de grasas y 15-20% de proteínas, sin olvidar un “buen aporte” de fibra. Pretenden lograr esto prescribiendo una amplia variedad y variación de alimentos, distribuidos en varias comidas al día, la no omisión del desayuno y la práctica de actividad física. Uno de sus objetivos es minimizar la pérdida de masa magraa. El déficit energético propuesto pro-duciría una pérdida de entre 500 y 1000 g/semana en la mayoría de las personas.97

Las dietas “cualitativas” no cuentan calorías. Se refieren al “tipo de calorías” al cuidar la calidad de las comidas o de los nutrientes. Así, difieren con las ortodoxas en la proporción y cantidad de carbohidratos, grasas, proteínas y fibra. Parten de la base de que la mezcla alimentaria que propo-nen disminuye la necesidad de comer y así reduce el ingreso.98

De estas dietas, la de Atkins es la más practicada. Consiste en la ingesta hasta satisfacción de alimentos proteicos y grasos, cuyo ingreso se va reduciendo en forma espontánea y pro-gresiva debido al poder saciante de las proteínas y de los cuerpos cetónicos. Según Yudkin y Carey, la eliminación casi total de los carbohidratos alimentarios conduce a la disminución de la ingesta de grasas con aumento de la de proteínas o sin éste. Lo mismo afirman Dyson y col. en su investigación sobre dietas bajas en carbohidratos en diabéticos.99

Tabla 5-1. ALGUNAS DIETAS CUALITATIVAS SEGÚN SU CONTENIDO EN MACRONUTRIENTESb

Característica nutricional Nombre o denominaciónRica en grasas (55-65%) y proteínas (25-30%), baja en carbohidratos (<20%).

- La Nueva Dieta del Dr. Atkins- Protein Power

Rica en grasas (33-45%) con abundancia de monoinsaturadas; carbohidratos (40-45%); proteínas (15%).

Dieta Mediterránea (100)

Moderada en grasas (20-30%) y en proteínas (15-20%); abundante en carbohidratos (55-60%).

- Weight Watchers- DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)- USDA Pyramid - American Heart Association

Baja en grasa (11-19%) y muy baja en grasas (<10%); rica en carbohidratos (>65%); proteínas (20%).

- Dieta Ornish

Baja en carbohidratos (40%); moderada en gra-sas (30%) y moderada/alta en proteínas (30%)

- Dieta de la Zona

a Este concepto merecería una discusión que no es posible desarrollar en este texto.b Según el criterio de clasificación de los Organismos que proponen dietas ortodoxas.

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Las dietas cualitativas suelen emplear alimentos que son menos estimulantes del hambre he-dónico (tabla 5-1).101

Tanto las dietas ortodoxas, como las populares mejoran los factores de riesgo cardiovascular, que son muy sensibles a la pérdida (al aumento) de peso, el mejor indicador global de cambios en el riesgo metabólico asociado con la alimentación.102-104

Un estudio que durante 2 años comparó las dietas mediterránea, hipohidrocarbonada (tipo At-kins) y saludable (asimilable a la de la American Heart Association) demostró que hasta la finali-zación del estudio, la reducción de los carbohidratos alimentarios había producido el mejor perfil lipídico y mayor pérdida de peso, mientras que la mediterránea, posiblemente por su riqueza en grasa monoinsaturada, fue de mayor beneficio para la glucorregulación en los diabéticos.105

El Lyon Diet Heart Study, realizado en sobrevivientes de eventos cardíacos, observó que, entre aquellos que adoptaron dieta mediterránea, se produjeron menos muertes y ataques cardíacos que en los pacientes que siguieron la dieta recomendada por la American Heart Association.106

Todas las dietas (cuantitativas y cualitativas) suelen coincidir en la tasa de abandono en el mediano y largo plazo, la que está relacionada con el desaliento para la realización de dietas pro-vocado por la incesante y omnipresente oferta de alimentos palatables que inducen a aumentar y a modificar la ingesta.107-108

Una propuesta alimentaria para el clínico no entrenado en nutriciónLa prescripción de un plan alimentario ortodoxo exige estar familiarizado con el contenido energético

de los alimentos, con el recuento de calorías del ingreso y del gasto y con la relación tamaño/energía de las porciones, lo que obliga al médico no entrenado en nutrición a recurrir a los servicios del nutricionista o a regímenes “de confección” para contenidos energéticos predeterminados, impresos de antemano.

Otra manera, menos académica de reducir las calorías, es indicar la disminución del volumen de las porciones que viene ingiriendo el paciente habitualmente.

Cualquiera de estas técnicas reducirá las calorías ingeridas, lo que resultará en “menos de lo mismo”.Más al alcance de estos médicos clínicos están las estrategias cualitativas, entre las cuales, la

de más simple prescripción es la que pretende replicar, con alguna adaptación al tiempo actual, la alimentación del “hombre cazador-recolector” del período pleistoceno.

ConceptoSiguiendo esta línea, los alimentos equivalentes a los de esa época pueden consumirse sin

límite de cantidad, ni sujeción a horarios. Consisten en carnes de todo tipo (blancas, rojas y de caza) magras o grasas, vísceras, frutos de mar, huevos, hortalizas, que puedan consumirse crudas (aunque se utilicen cocidas) y frutas frescas.

Las frutas secas se reservan para cuando se haya completado la pérdida de peso. Para completar la hidratación, agua, que puede ser gasificada.

Preparación

Los alimentos pueden consumirse crudos, lavados o pelados, cocidos al vapor, hervidos, al horno o asados.

ProgresiónSe puede comenzar con carnes, huevos, hortalizas de color verde y aceite de oliva, que redu-

cirán la actividad de los circuitos hedónicos y la insulinemia, con el consecuente incremento de la lipólisis y, posiblemente, de la formación de cuerpos cetónicos. El cambio del metabolismo gluco-

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céntrico a otro lipocéntrico y, eventualmente, cetocéntrico, mitiga el hambre y calma la ansiedad. La formación de cetonas es indicadora de que la alimentación está siendo hipocalórica y que se está cubriendo la brecha con las grasas de reserva.

Para enlentecer o detener la pérdida de peso, se pueden agregar en forma progresiva (semanal o quincenalmente) frutas frescas primero, vegetales subterráneos (crudos primero y cocidos des-pués) y finalmente frutas secas.

Una vez en el peso deseado, ya alejándose del modelo colector-cazador, se pueden agregar arroz, choclo, legumbres hervidas, ya que los patrones alimentarios “tradicionales” (no occidenta-lizados), en general, no se han asociado ni con peso excesivo ni con morbimortalidad cardiometa-bólica.109

Las semillas (cereales enteros, o sea íntegros) podrían completar el modelo de aquellos que deseen estimular el peristaltismo intestinal.

Pueden hacerse algunas concesiones “neolíticas”, como infusiones livianas, no edulcoradas, con la sola finalidad de disminuir la brecha social con la alimentación actual.

Los alimentos más procesados y ultraprocesados (pan, pastas, galletitas, helados, golosinas, pastelería, repostería, etc.) no están recomendados. Podrían aceptarse sólo con fines socializantes o hedonísticos, con intervalos más o menos largos (por ej., en forma semanal), aplicando el criterio de frecuencia en sustitución del de moderación, y siempre que no se produzca descontrol alimenta-rio. Los intervalos son fundamentales e impiden recaer en el mismo patrón alimentario con que se desarrolló la enfermedad.

El agregado de algún lácteo con bajo grado de procesamiento, preferentemente yogurt sin agre-gados, no supone riesgo de recaída.

Sal, condimentos y edulcorantes aumentan el apetito por lo que no están indicados. La sal de-bería ser suprimida en los pacientes cardiovasculares, a menos que haya indicación expresa de su consumo.

Este modelo alimentario ofrece:

Contenido acuoso elevado (alimentos diluidos). Semejante al del organismo a quien va diri-gido.Carbohidratos intracelulares. Contenidos en las células de hortalizas y frutas, encerrados por cubiertas fibrosas que reducen su absorción.Baja densidad energética y alta densidad nutricional (riqueza de micronutrientes).No agregados de aditivos, saborizantes y condimentos. Éstos podrían modificar el sis-tema de recompensa.

La proporción entre alimentos de origen animal y vegetal queda librada al gusto del paciente (fig. 5-3).

Ejercicio-terapia en pacientes cardiovasculares con peso excesivo

Además de una alimentación saludable, restringida en sodio y en bebidas alcohólicas, deben indicarse ejercicios aeróbicos estructurados y planificados (caminata, trote, ciclismo, jardinería, bai-le, etc.), con una duración de 30 a 60 minutos, 4 a 7 veces por semana, y deben descartarse los ejercicios isométricos y los intensos.

Estas medidas tienen como meta reducir la tensión arterial a menos de 140/90 mmHg en todos los pacientes, y a menos de 130/80 mmHg en los pacientes con diabetes mellitus y enfermedad renal crónica.66,110-113

La actividad física es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular. La prescripción

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de ejercicio al paciente obeso, persigue el objetivo de modificar de manera fa-vorable la composición corporal o de corregir dismetabolismos.

Si bien su efectividad como terapéu-tica de la O es discutida, ya que estu-dios controlados no han demostrado que el agregado de ejercicio a una dieta hipoenergética incremente significativa-mente la pérdida de peso, el ejercicio sistemático de tipo aeróbico beneficia al miocardio y a la vasculatura, lo que se refleja en la disminución de la frecuen-cia cardíaca y en su efecto antihiperten-sivo al reducir la presión arterial en 3-4 mmHg.114-118

A pesar de la evidente relación entre bajo nivel de actividad física (sedenta-rismo) y riesgo de aumento de peso y O, y de la asociación entre tiempo frente a la televisión y mayor IMC en niños, los diseños experimentales no han conse-guido demostrar una relación causal.119

Con el advenimiento del método del agua doblemente marcada, estándar do-rado que permite medir el gasto en con-diciones de vida libre, se pudo establecer que el gasto por actividad física de mujeres obesas que resi-dían en los Estados Unidos no era inferior al de otras de peso normal que viven en Nigeria (tabla 5-2).120

En forma coincidente, la práctica regular de ejercicio no impidió el aumento de peso con el avan-ce de la edad entre corredores y caminantes de ≥64 km/semana.121

Otros autores refieren que la actividad física de elevada magnitud podría mejorar el control ali-mentario en los obesos o bien aumentar el gasto hasta un nivel que no llegue a ser compensado por la alimentación.122

Figura 5.3. Un ejemplo de modelo alimentario.

ANIMAL

NATURAL

VEGETAL

Tabla 5-2. GASTO ENERGÉTICO SEGÚN LUGAR DE RESIDENCIANigeria (n=149) Estados Unidos (n=172)

Edad 31,9 ± 11,6 34,6 ± 10,6

Altura (cm) 160 ± 6,2 164,5 ± 6,2

Peso (kg) 57,8 ± 11,6 83,5 ± 21

IMC (kg/m2) 22,6 ± 4,3 30,8 ± 7,3

Gasto total, ajustado (MJ/día) 9,90 ± 1,41 9,37 ± 1,18

Gasto de reposo, ajustado (MJ/día) 5,74 ± 0,43 5,47 ± 0,52

Gasto por actividad, ajustado 3,37 ± 1,30 3,17 ± 1,06

Nivel de actividad física, ajustado 1,77 ± 0,27 1,75 ± 0,20

Cociente respiratorio 0,86 ± 0,01 0,84 ± 0,014Ajustado para masa libre de grasa y masa grasa. Tabla adaptada por los autores. Mj: megajoule.

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Queda fuera de discusión que el agregado de ejercicio reglado al adelgazamiento reduce la pérdida de masa magra aproximadamente a la mitad, si bien esto no representa más de 1 kg por cada 10 kg de peso perdido.123-124

Gran parte de la evidencia epidemiológica sugiere que la ejercicio-terapia asidua, de intensidad ligera a moderada, optimiza la salud cardiorrespiratoria, muscular, vascular y metabólica, debido a la reducción de la grasa visceral y al incremento del gasto durante la actividad y durante el reposo. Los individuos que practican ejercicio en forma regular son más exitosos en el mantenimiento del peso perdido en el largo plazo que quienes lo practican en forma ocasional.125-131

La actividad física, además de ser un método sencillo, económico y eficiente para evitar o con-trarrestar el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares, también puede paliar el aumento de masa grasa que se produce con la edad.132-136

El entrenamiento físico, integrado en un programa de rehabilitación cardíaca, tiende a co-rregir la disfunción endotelial presente en el EP, mediante adaptaciones centrales y periféricas, en parte por la acentuación del “shear stress” (intensificación de la fricción de rozamiento, producida por el aumento del flujo sanguíneo) inducido por el ejercicio que incrementa la libe-ración de óxido nítrico, seguido por el de prostaciclina y el del factor hiperpolarizante derivado del endotelio.

El entrenamiento tiende a disminuir el LDLc y reduce su susceptibilidad a los radicales libres, por lo que, al no oxidarse, igualmente retrasa la respuesta inflamatoria y disminuyen las moléculas de adhesión celular ICAM y VCAM (VCAM1 = moléculas de adhesión de células vasculares e ICAM = molécula de adhesión intercelular específicamente).

Se inhiben la E-selectina, la transformación de macrófagos en células espumosas y la apoptosis de las células endoteliales, con lo cual no se incorporan células inflamatorias ni reactantes de la fase aguda, en especial, la proteína C reactiva, así como tampoco las citoquinas e interleuquinas proaterogénicas.

El óxido nítrico lidera el potente efecto vasodilatador, antioxidante, antiaterogénico, antiinflama-torio, anticoagulante, antitrombótico, profibrinolítico, proangiogénico, proarteriogénico y antihiper-trófico, que gatilla la actividad física, lo que contribuye de manera relevante a mejorar la patogéne-sis de la aterosclerosis.137-141

La respuesta de los pacientes con disfunción endotelial parece ser más marcada que la de los individuos sanos. Los efectos del ejercicio persistirían por varias semanas.142-144

El ejercicio físico regular induce la remodelación vascular, que implica dos formas de crecimiento de los vasos sanguíneos, la angiogénesis y la arteriogénesis.

La angiogénesis se refiere a la formación de nuevas redes capilares; en cambio, la arteriogé-nesis alude al crecimiento de arteriolas colaterales preexistentes para formar arterias de gran con-ductancia perfectamente capaces de compensar la pérdida de la función de las arterias enfermas (insuficiencia coronaria, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, enfermedades arteriales periféricas, etc.). Este concepto cobra relevancia en los pacientes con enfermedad ate-rosclerótica coronaria con S y O, en quienes el entrenamiento mejora la función endotelial de los vasos coronarios epicárdicos y de los de resistencia, acompañado de aumento de la capacidad vasodilatadora y de la densidad y permeabilidad capilar.

El ejercicio aeróbico metódico evita el menoscabo de la vasodilatación debido a la edad, mejora la sensibilidad de los barorreceptores, la variabilidad de la frecuencia cardíaca, el metabolismo mi-tocondrial (elevada actividad antioxidante) y parece proteger de la apoptosis cardíaca, por modular los genes relacionados.133,145-146

Es común que los pacientes con S y O presenten limitaciones en la movilidad corporal, debido a osteoartritis en rodillas, caderas, columna vertebral, muñecas y manos, sobre todo en la O mórbida y en la mujer menopáusica. Estas afecciones dificultan la actividad física, lo que incrementa el riesgo cardiovascular en forma accesoria en alrededor de un 30%, el

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cual supera al de dislipemia y al de hipertensión arterial, y es únicamente superado por el tabaquismo.

El impedimento físico no debe eximir de un programa de entrenamiento, ya que deben conside-rarse alternativas como gimnasia acuática, ciclismo, yoga, baile, entre otras.147-153

El baile, practicado en forma regular, es una alternativa válida, y su repercusión terapéutica no es despreciable. Asimismo, por ser sociabilizante, favorece la adherencia. La alternancia de diferentes danzas (tango, milongas, vals, bailes de salón, etc.) optimiza el efecto cardiorrespiratorio y muscular, al que se suma el incremento del retorno venoso y la secreción de endorfinas, que adicionan bienestar.154-157

Las guías internacionales de las sociedades cardiológicas recomiendan la práctica de la danza como una opción más del ejercicio aeróbico en beneficio de la performance cardiovas-cular,158 y es reconocida la asociación negativa entre aptitud cardiorrespiratoria y morbimorta-lidad.159-163

Blair y colaboradores, entre otros autores, reportaron que la mejoría de la aptitud cardiorrespira-toria se asoció con una disminución del 44% de la mortalidad por toda causa, independientemente de cambios en el IMC.164-165

La disminución de la mortalidad con la práctica regular de ejercicio se atribuye a sus “efectos pleiotrópicos” sobre los factores de riesgo cardiovascular (O abdominal, resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial, fibrinólisis e inflamación), que actúan como el equi-valente de una versátil “polypill”.166

La adiposidad abdominal, fuerte predictora de morbilidad y mortalidad, disminuye a medida que aumenta la aptitud cardiorrespiratoria y, para un determinado nivel de grasa abdominal (subcutánea o visceral) o de perímetro de la cintura, los varones con mayor aptitud física tienen una sustancial disminución de riesgo metabólico.167-170

Debido a que la grasa visceral explica el doble del monto de variación en triglicéridos, presión arterial, relación colesterol total/HDL, comparada con la grasa total, es de interés que aun sin cam-bios significativos en el peso (<3%), varones y mujeres tras 6 meses de ejercicio aeróbico o de resistencia, redujeron la grasa visceral (entre 8 y 18%), y mantuvieron o aun aumentaron la masa muscular.171-172

El ejercicio de baja, moderada y alta intensidad, mejora los componentes del síndrome metabó-lico e incrementa la aptitud cardiorrespiratoria, mientras disminuye, al menos en el sexo masculino, el riesgo metabólico, independientemente de la grasa visceral y subcutánea abdominal.173-174

Debido a que un 80% de los sujetos resistentes a la insulina y diabéticos tipo 2 presentan S u O, el ejercicio puede contrarrestar el efecto del peso corporal sobre la resistencia muscular a la insuli-na, en especial en quienes presentan un “fenotipo de deficiencia de ejercicio”.175-181

El efecto del ejercicio de moderada intensidad (150 minutos/semana) asociado con dieta fue notable en el Diabetes Prevention Program Research Group, y redujo la progresión a la diabetes más que el empleo de metformina, con independencia de pérdida de peso y de cambios en la dis-tribución de la grasa.182

El ejercicio mejoraría de forma sustancial la función mitocondrial y la expresión del transportador 4 de glucosa en los individuos con resistencia a la insulina y diabetes tipo 2, por lo que es recomen-dable prescribirles un gasto acumulativo de unas 1000 kcal/semana por medio de ejercicio de tipo aeróbico o caminar más de 2 horas/semana.183-192

En síntesis, tanto los cambios dietarios como el tipo de ejercicio deberán consensuarse con el paciente. El tipo de ejercicio debe prescribirse como un medicamento, dado que se lo indica como tal, tomando en cuenta la edad, la cultura, la situación socioeconómica, las limitaciones, el estado de entrenamiento y las preferencias individuales.

La tarea no es simple, demanda paciencia, conocimiento, inventiva, aptitud educativa, compro-miso, comprensión y contención.193-196

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Farmacoterapia modificadora del peso

Se debe recurrir a la farmacoterapia cuando los cambios en el estilo de vida no consiguen pro-mover una pérdida de peso suficiente.

El ingreso energético es la palanca mayor para modificar la grasa de reserva, por lo que las drogas utilizadas están dirigidas a su modificación.

Farmacoterapia aprobada para la pérdida del peso corporal

Pueden ser monodrogas o una combinación de drogas. Las aprobadas por la Food and Drug Administration (FDA) para el uso a largo plazo en el trata-

miento de la O (y del S con complicaciones peso-dependientes) son: orlistat, lorcaserin y la combi-nación de fentermina con topiramato. Por un máximo de tres meses, los anorexígenos simpaticomi-méticos fentermina, dietilpropión, fenproporex y mazindol.

Monodrogas

Orlistat

Por ser un potente inhibidor de las lipasas gastrointestinales, impide la hidrólisis de una fracción (30%) de los triglicéridos ingeridos, que es eliminada en las deposiciones. Para dar un ejemplo: con una ingesta de 2000 Kcal/día, con un 30% de grasas (unos 80 g), orlistat producirá la eliminación de unos 24 g, con escasa o nula sintomatología digestiva. En el término de 100 días, significa unos 2400 g que se suman a lo perdido por el déficit energético.

En adultos con S y O, la dosis de 120 mg, 3 veces al día se asoció con 3% de pérdida de peso, significativa respecto de placebo, según metaanálisis de 11 ensayos controlados randomi-zados.197

Tras cuatro años de seguimiento, el estudio Xendos determinó una disminución del 37,3% del riesgo de desarrollo de diabetes, respecto de placebo (P = 0,0032).198

Orlistat se asoció con reducción del colesterol LDL, de la insulinemia y mejoría de otros com-ponentes del síndrome metabólico.199 El colesterol LDL se reduce por la disminución (estimada en 25%) de su absorción.200

Si la ingesta de grasas es excesiva, la grasa eliminada puede ocasionar escurrimiento oleoso, meteorismo, deposiciones diarreicas, etc., que se corrigen disminuyendo la dosis del fármaco o la ingesta de grasa.

La dosis recomendada es 120 mg, 3 veces por día junto con las comidas principales (siempre que contengan algo de grasa). Existen presentaciones de 60 mg y de comprimidos ranurados que permiten ajustar la dosis a la respuesta clínica.

Orlistat no tiene acción sistémica y no produce acostumbramiento, por lo que su efecto es cons-tante y su eficacia sostenida. Su uso está autorizado a partir de los 12 años.201

lOrcaserin

En junio de 2012, la FDA aprobó lorcaserin para pérdida de peso en sujetos con S (IMC ≥27) y complicaciones como diabetes, hipertensión, etc., y O.

Lorcaserin es un agonista selectivo del receptor seratoninérgico 2C (5-HT2C) cuya activación disminuye las ingestas por reducción del hambre al actuar sobre las neuronas del sistema propio-melanocortinérgico.202-203

En dosis de 10 mg antes de desayuno y cena, asociado con una restricción energética de 600 Kcal/

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día y con un programa de ejercicios, produjo una pérdida de peso significativa (5,80%) comparado con placebo (2,16%) (P<0,001) en sujetos con S y O. Se observó mejoría de los lípidos séricos, de la sensibilidad a la insulina, de la presión arterial, del perímetro de la cintura y de los marcadores de inflamación (proteína C reactiva, fibrinógeno).

Al año de tratamiento, el 47,50% de los pacientes que recibían lorcaserin había perdido, al me-nos, un 5% de su peso contra un 20,30% en el grupo placebo (P <0,001).

Los efectos adversos más frecuentes fueron cefaleas, náuseas e infecciones respiratorias su-periores.204

Fentermina, dietilprOpiOn, FenprOpOrex y mazindOl

Por liberar noradrenalina y dopamina en el hipotálamo, reducen el hambre y aumentan la pro-ducción de calor, lo que produce una pérdida de peso superior al placebo. Las catecolaminas au-mentan el nivel de leptina y reducen, independientemente, el orexígeno NPY. El potencial de abuso es escaso para fentermina y nulo para mazindol. Este último aumenta la captación muscular de glucosa, lo que mejora el control de la glucemia. Su efecto simpaticomimético puede producir estí-mulo cardiovascular, insomnio, ansiedad e irritabilidad.

Están contraindicados en trastornos psiquiátricos, epilepsia, insomnio, glaucoma, embarazo, lactancia, hipertiroidismo, hipertrofia prostática, trastornos hepáticos y renales graves y en quienes reciben medicamentos con efectos similares.

La dosis máxima de fentermina es de 30 mg/día. La habitual para mazindol es de 1 hasta 3 mg/día.La dosis de comienzo debe ser baja hasta titular la sensibilidad a la droga para ir incrementán-

dola o acomodando los horarios de su prescripción según la clínica.205

Debido a que estos fármacos sólo se pueden prescribir como formulación magistral bajo receta oficial archivada (excepto mazindol) y a su no bien merecido desprestigio, están fuera del espectro de utilización por parte del clínico no especializado en nutrición.

cOmbinaciOnes

En julio de 2012, la FDA aprobó la combinación de fentermina de liberación inmediata (F) con topiramato de liberación extendida (T), prescripta una vez al día, para el tratamiento de personas con O o con S y, al menos, una condición vinculada con la O, como diabetes, dislipemia, hiperten-sión y obesidad central. Los dos agentes suprimen la ingesta por sus efectos complementarios de disminuir el hambre y aumentar la saciedad.

Se comercializaría en presentaciones de baja dosis (3,75 mg de F + 23 mg de T), dosis media (7,5 mg de F + 46 mg de T), y alta (15 mg de F + 92 mg de T).

La seguridad y eficacia de la combinación fue evaluada en dos ensayos randomizados contro-lados que incluyeron unos 3700 pacientes con O y S. Todos los pacientes recibieron indicaciones para reducir el ingreso energético y aumentar la actividad física en forma regular.

Un año de tratamiento con la presentación de dosis media (recomendada) de 7,5 de F + 46 mg de T produjo una pérdida de peso promedio de 6,7%, mientras que con la de dosis más elevada fue 8,9%, respecto del placebo.

Los efectos adversos más frecuentes fueron parestesias (17%), boca seca (16,6%), constipa-ción (15,1%) e infección respiratoria superior (13,5%).

El producto está contraindicado en el embarazo, por el riesgo de malformación fetal debido al topiramato; y también en pacientes con glaucoma, hipertiroidismo y bajo el efecto de inhibidores de la monoaminooxidasa.

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Farmacoterapia no comercializada para la pérdida de peso

Bupropion

Es un inhibidor hipotalámico de la recaptación de noradrenalina y dopamina propuesto para el tratamiento de la depresión y la cesación de fumar. Reduce el peso, tal vez por aumentar la libera-ción de hormona melanocito dispersante en el hipotálamo y la producción de calor.

Tres estudios controlados demostraron superioridad sobre placebo para el tratamiento de la O en adultos, con pérdida de peso entre 2 y 10%, según el tipo de dieta, el peso de inicio, la dosis y la duración del tratamiento.206-208

Entre sus efectos adversos se citan taquicardia, arritmias cardíacas, hipertensión arterial y con-vulsiones.

Topiramato

Aprobado por la FDA para el tratamiento de las convulsiones epilépticas y en la profilaxis de la migraña, ha demostrado reducir la frecuencia e intensidad de atracones y el peso corporal.209-212

Actuaría por modificación de la transmisión GABAérgica y glutamaérgica y por inhibición de la anhidrasa carbónica, lo que le da efectos neuroestabilizadores que interfieren con la compulsión por las comidas.

El metaanálisis de 6 estudios demostró que los pacientes en tratamiento con topiramato habían perdido un promedio de 6,5 kg (CI 4,8-8,3 kg) más que con placebo. Dosis mayores se asociaron con mayor pérdida de peso.

Los efectos colaterales más comunes son fatiga, pérdida de memoria para palabras, pareste-sias, cambios en el gusto. Aumenta el riesgo de glaucoma de ángulo agudo durante el primer mes de tratamiento y disminuye el bicarbonato sérico, por lo que se debe estar atento al desarrollo de acidosis metabólica.213

Contraindicado en el embarazo.

Farmacopea cardiovascular en pacientes con obesidad

Los desórdenes fisiopatológicos que interactúan entre las enfermedades cardiovasculares y la O asociada son diversos y heterogéneos. El equipo terapéutico está obligado a tenerlos muy en cuenta cuando debe elegir los fármacos que serán utilizados en la amplia gama de sujetos con diferentes afecciones cardiovasculares.

A largo de esta obra, hemos señalado la multiplicidad y complejidad de los mecanismos fisio-patológicos que vinculan la O con patologías miocárdicas y del endotelio vascular (fig. 5-4). Resu-miéndolos: insulino y leptinorresistencia, hiperinsulinismo, hiperleptinemia, sobreestimulación del sistema nervioso autónomo (interrelación con la AOS), menoscabo del accionar vagal, exacerba-ción del sistema renina-angiotensina-aldosterona (con repercusiones en el miocito, tejido intersticial miocárdico, etc.) inflamación sistémica y tisular subclínica, hígado graso, hiperuricemia, disfunción endotelial, estado protrombótico, depósito ectópico de grasa), modificaciones hemodinámicas y de la reactividad vascular, efecto mitogénico y anabolizante de la insulina, alteraciones en el flujo de cationes, entre otras.

En síntesis, el organismo obeso produce un conjunto dispar y enmarañado de respuestas fisiopatológicas, lo que convierte al miocardio y al endotelio vascular en uno de los efectores más vulnerables, lo cual afecta su metabolismo, citoarquitectura y función, y da origen a: hipertrofia ventricular y vascular, fibrosis intersticial, infiltración grasa (septal interauricular y subepicárdica), transformaciones microvasculares y subcelulares.

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Fármacos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA)

Este grupo numeroso y químicamente heterogéneo de fármacos (enalapril, captopril, lisi-nopril, ramipril, fosinopril, quinapril, benazepril, trandolapril, moexipril, etc.), tienen la parti-cularidad de inhibir en forma competitiva, específica y reversible la enzima que convierte la angiotensina I en II. Este mecanismo produce un doble efecto: a) reduce la concentración de angiotensina II y de aldosterona, cuyo resultado es un debilitamiento de sus acciones vascu-lares vasoconstrictoras e hidroelectrolíticas y, b) potencia la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras.214-215

La angiotensina II y la aldosterona contribuyen fuertemente en la instalación de la disfunción diastólica ventricular izquierda, al producir hipertrofia del miocito y fibrosis intersticial miocár-dica. Ambas sustancias aceleran el proceso apoptótico a través de modificaciones a nivel subcelular y microvascular. Hipertrofian el endotelio vascular (especialmente el renal), facilitan la expresión de factores de crecimiento, de citoquinas inflamatorias y la desorganización del intersticio.

Además de neutralizar las alteraciones deletéreas descriptas, los IECA tendrían otros alcances protectores (pleiotrópicos) sobre la función miocárdica, renal y vascular. Se cita como ejemplo la merma en la excreción urinaria de albúmina, evidenciable básicamente en sujetos de alto riesgo, como pacientes diabéticos o con nefropatía.216-217

Los IECA son ampliamente empleados en forma independiente del efecto hipotensor, por sus beneficiosas acciones cardíacas (mejoría del rendimiento sistólico del ventrículo izquierdo, dismi-nución de la mortalidad en el infarto de miocardio, etc.) y extracardíacas, lo que contrarresta los efectos de la aterosclerosis, de la inflamación de bajo grado, de la lesión o disfunción endotelial, del estado protrombótico y de la migración de músculo liso y su proliferación.218-219

Estos fármacos son ampliamente reconocidos y utilizados por haber demostrado que reducen la morbimortalidad de causa cardiovascular y renal, y por poseer un perfil metabólico ventajoso, ya sea sobre el metabolismo de los hidratos de carbono (aumento de la sensibilidad insulínica) y de

Figura 5-4. Mecanismos fisio-patológicos subyacentes en la obesidad.

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los lípidos (descenso del colesterol total, de LDL y triglicéridos) como en la prevención de nuevos casos de diabetes mellitus.220-233

Al estar el SRAA sobreestimulado en la economía obesa, y por todo lo comentado en los párra-fos precedentes, esta familia de fármacos es de elección y es clave en la estrategia terapéutica para los individuos con enfermedad cardiovascular y O asociada.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II)

Otra clase de fármacos que interfieren el SRAA son los ARA II (losartán, telmisartán, valsartán, candesartán, olmesartán, irbesartán, eprosartán, etc.) que, al igual que los IECA, además de oca-sionar el descenso de los valores tensionales y de la morbimortalidad renocardiovascular, reducen el riesgo cardiometabólico (aumenta la sensibilidad insulínica, mejora el perfil glucémico, desciende el colesterol total, LDL y triglicéridos, etc.), especialmente en poblaciones afectadas por S, O y dia-betes mellitus; y son eficaces en la prevención secundaria del ictus y la nefropatía diabética.215, 234-238

Su mecanismo de acción es la inhibición selectiva y competitiva de los receptores AT1, que se traduce en vasodilatación, natriuresis, antiinflamación, antiproliferación y regeneración celular.239-245

Los ARA II constituyen otra opción ideal por su adecuado perfil de seguridad para el manejo de los pacientes con S u O, no solo porque pueden sustituir a los IECA si estos no pudieran indicarse, sino también por la conveniencia de sus efectos.

Bloqueadores de los receptores de la aldosterona

El SRAA está esencialmente diseñado para el control de la tensión arterial, del volumen sanguí-neo y de la perfusión tisular. La estimulación inadecuada de este sistema es altamente nociva para la economía; ejemplos de esto son la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, las insuficien-cias cardíaca y renal, y determinados tipos de arritmias cardíacas. Un vínculo estrecho relaciona el SRAA con el EP.246-247

La aldosterona está involucrada en estos desórdenes fisiopatológicos primordialmente a través de la retención sódica, el escape de magnesio y de potasio, así como por la estimulación del siste-ma simpático y la inhibición del parasimpático.248-249

Coexisten además otros SRAA zonales o locales, emplazados en diversos tejidos (en particular, en el tejido adiposo visceral) que inciden en las concentraciones tisulares de angiotensina II y al-dosterona, con la consecuente repercusión cardiovascular. Asimismo, los ácidos grasos oxidados, incrementados habitualmente en la O, pueden influir en la síntesis de aldosterona.250

Accionar de modo farmacológico sobre el SRAA, con el propósito de aminorar las concentracio-nes plasmáticas de angiotensina II y aldosterona, reducirá sus efectos deletéreos sobre el miocar-dio y la vasculatura.

El suministro de IECA y ARA II provocan un descenso importante del nivel sanguíneo de aldos-terona, pero por existir un fenómeno de escape de la aldosterona, luego de iniciar la terapia con dichas drogas, es preciso recurrir a antialdosterónicos (espironolactona, eplerenona, canrenona, etc.), con el fin de obtener un potente y efectivo bloqueo del SRAA (antagonistas de receptores de la aldosterona y diuréticos ahorradores de K+).251-253

Estos fármacos que obstaculizan la unión de la aldosterona con los receptores específicos in-tracitoplasmáticos (RM), también tienen afinidad por receptores a andrógenos, estrógenos y pro-gesterona.

La eplerenona, a diferencia de la espironolactona, tiene efectos antiandrogénicos y progesta-génicos casi nulos, con lo cual se reduciría la ginecomastia dolorosa, la disfunción eréctil y las alteraciones de los ciclos menstruales.

Con estos medicamentos es esencial el control estricto de la potasemia y de los índices de fun-

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ción renal. Se ha referido también que inducen mínimamente el aumento del colesterol total, ácido úrico y triglicéridos.254

Las propiedades farmacológicas de estos agentes (antihipertensiva, de efectos neurohumora-les, en la disfunción endotelial, en el remodelado y en la hipertrofia ventricular, antiarrítmica, antii-flamatoria, antiproteinúrica, etc.) los posicionan como una alternativa más en el plan terapéutico de los pacientes cardiovasculares obesos.

Inhibidores directos de la reninaEste tipo nuevo de fármaco (aliskiren) actúa directamente en el sitio de origen de la activación

del SRAA y, por ser un inhibidor enérgico y competitivo de la renina circulante, impide la conversión de angiotensinógeno en angiotensina I, con todo lo que implica fisiopatológicamente el cercena-miento de la puesta en juego de la angiotensina II y la aldosterona.255

Además de su eficaz efecto hipotensor tendría acciones cardio y renoprotectoras que se deben tener presentes al indicarlo en sujetos con EP. Existieron ensayos que intentaron en su momen-to demostrar una reducción de la morbimortalidad cardiovascular y renal con el uso de esta dro-ga,256-257 pero también hubieron otros que desaconsejaron su utilización especialmente en combina-ción y sobre todo en los diabéticos.

Drogas que actúan sobre el sistema nervioso simpático (SNS)

Antagonistas de los receptores beta adrenérgicos

Los denominados bloqueantes beta de receptores adrenérgicos constituyen un importante, va-riado y complejo conjunto de fármacos con propiedades dispares (bisoprolol, nadolol, timolol, es-molol, pindolol, acebutolol, atenolol, metoprolol, nebivolol, carvedilol, labetalol, propranolol, sotalol, betaxolol, buncindolol, celiprolol, etc).258-259

El bloqueo adrenérgico se debe al antagonismo competitivo y reversible de los receptores beta (b1 y b2). La cardioselectividad es el atributo diferencial clínico más influyente de gran parte de ellos, ya que determinados agentes poseen una afinidad superior sobre los receptores b1, algunos de los cuales adicionalmente poseen actividad simpaticomimética (respuesta agonista), antioxidante o vasodilatadora periférica que se alcanzan por diversas vías.260-262

En general, los beta bloqueantes producen descenso de la sensibilidad insulínica, elevación de los triglicéridos y reducción del HDL colesterol. Se debe destacar que pueden encubrir la sintoma-tología propia de la hipoglucemia en los pacientes diabéticos tratados con hipoglucemiantes. Estos efectos son menos frecuentes para los cardioselectivos, aunque la cardioselectividad va disminu-yendo en forma progresiva con el aumento de la dosis.

La O, la diabetes tipo II, la enfermedad aterosclerótica y la insuficiencia cardíaca están vincula-das por el grado de actividad del SNS, por lo cual, la utilización de estos agentes debe manejarse con cautela, navegando entre los beneficios y las consecuencias (el bloqueo adrenérgico beta con-tribuye, entre otras cosas, al desarrollo de O por disminuir el gasto metabólico).263-266

Antagonistas de los receptores alfa adrenérgicosEsta familia de drogas presenta componentes con estructuras químicas muy dispares. El blo-

queo alfa adrenérgico puede ser no selectivo (fentolamina, etc.) o selectivo, alfa 1 (prazosin, tera-zosina, tamsulosina, etc.) o alfa 2 (yohimbina, etc).

El resultado del antagonismo de los receptores alfa es la vasodilatación periférica y la dismi-nución del retorno venoso, que conlleva su efecto hipotensor. Disminuyen el colesterol total, LDL, triglicéridos con aumento del colesterol HDL colesterol y mejoría de la sensibilidad a la insulina.

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Múltiples estudios han demostrado la efectividad y trascendencia de estas drogas en la terapéu-tica de la hipertrofia prostática benigna, lo que las hace interesantes en determinadas situaciones clínicas asociadas al EP.259

Antagonistas del calcioLos cardioagonistas son una clase heterogénea de medicamentos (nifedipina, felodipina, isra-

dipina, nicardipina, nisoldipina, nitrendipina, lacidipina diltiazem, verapamilo, etc.) cuyo mecanismo de acción en común es el bloqueo de los canales de calcio.

Son utilizados fundamentalmente como antihipertensivos, antiarrítmicos y antianginosos, pero múl-tiples ensayos demostraron que algunos de ellos (nifedipina, amlodipina, etc.) poseen efectos vasculo-protectores antiaterogénicos. La función endotelial se mejoraría por acciones antioxidantes inherentes.

En cuanto a la sensibilidad insulínica, su accionar es neutro, por lo que pueden ser empleados en casos especiales.267-270

DiuréticosEste grupo heterogéneo de drogas tiene como objetivo en común aumentar el flujo de orina, con

lo que se obtiene principalmente eliminación de agua y cloruro de sodio de la economía, así como la eliminación de otros cationes, aniones y ácido úrico.

En la farmacopea cardiovascular se utilizan, por lo general, los diuréticos del asa (furosemida, torsemida, bumetanida, ácido etacrínico, etc.), tiacídicos (clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalido-na, indapamida, metolazona, etc.), ahorradores de K+ (triamtireno, amilorida) y antagonistas de la aldosterona (ya descriptos).

Dentro de los efectos adversos deben considerarse la hiperuricemia, que puede llegar a finalizar en episodios gotosos (diuréticos del asa); la hiperglucemia que favorece la manifestación de DBT tipo 2 latente; inhibición de la liberación de insulina por las células beta de los islotes de Langerhans y de glucogénesis; incremento glucogenólisis (diuréticos tiacídicos) y el aumento del colesterol total, LDL colesterol y triglicéridos, y el descenso de la fracción HDL colesterol.253

Hipolipemiantes. AntiarterioescleróticosLos trastornos metabólicos existentes en el EP, sobre todo la dislipidemia aterogénica, son el

nexo de unión con múltiples enfermedades cardiovasculares, en especial, el desarrollo de la car-diopatía isquémica aterosclerótica, la enfermedad cerebrovascular y la vascular periférica. Son am-pliamente reconocidos los beneficios aportados por la utilización de las estatinas (simvastatina, ro-suvastatina, atorvastatina, fluvastatina, etc.), los fibratos (fenofibrato, gemfibrozilo, clofribrato, etc.), los inhibidores de la captación de colesterol de los alimentos (ezetimibe), los secuestradores de ácidos biliares (colestipol, colestiramina, etc.) y el ácido nicotínico, entre otros, no sólo en la mejoría miocárdica, sino también en la salud endotelial.

Hemos expuesto hasta aquí las drogas cardiovasculares cuyos efectos también operan sobre mecanismos fisiopatológicos relacionados con la O. Se han obviado las que no presentan esta característica ya que su exposición está fuera de los objetivos de este capítulo.

Se insiste en que los pacientes cardiovasculares con O asociada deben medicarse poniendo especial consideración al complejo cuadro metabólico agregado.

Cirugía bariátrica en obesos cardiovasculares

La cirugía bariátrica refiere a un grupo de intervenciones quirúrgicas aplicables cuando

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la pérdida de peso es imprescindible, ya que no está exenta de contingencias y consecuen-cias.271-279

El eje de estas técnicas es interferir el ingreso alimentario, ya sea por restricción parcial o total de la cámara gástrica, combinada o no con disminución de la superficie absortiva intestinal (ma-labsortiva). De manera inesperada, se comprobó que independientemente de la pérdida de peso se produce mejoría del metabolismo glúcido, lo que es explicado por cambios en el perfil secretorio de péptidos intestinales.280

La cirugía bariátrica es una intervención compleja y de riesgo, en particular, por las comorbili-dades asociadas con la O que presentan esos pacientes. Las alteraciones anatomofuncionales del tubo digestivo producen déficits nutricionales crónicos y exponen otras complicaciones.

Estas y otras razones hacen que la selección y valoración de los candidatos para este recurso de excepción deba estudiarse desde un enfoque multidisciplinario para sopesar pros y contras, tanto de la instancia quirúrgica, como de las trascendencias clínicas posteriores.281

La guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para el manejo de la O en adultos recomienda cirugía bariátrica a sujetos cuyo IMC es >40, o entre 35 y 40 con patologías coexistentes que puedan mejorar con la pérdida de peso corporal.

Algunos autores e instituciones la reservan para pacientes entre 18 y 60 años.282-285

Las principales técnicas de restricción son las gastroplastias vertical en banda, vertical anillada, vertical reforzada, vertical sin anilla, la bandeleta gástrica inflable; mientras que las de mala ab-sorción consisten en by-pass yeyunoileal, derivación biliopancreática y mixtas (by-pass gástrico, derivación biliopancreática).273,286

La pérdida de peso y la reducción de la grasa visceral produce diversos y variados beneficios, sin contar la rentabilidad económica respecto de los gastos directos e indirectos ocasionados por la O.287

Tan sólo el descenso de la presión intraabdominal mejora la estasis venosa, el reflujo gastroeso-fágico, la respiración y la incontinencia urinaria, bastante frecuente en estos pacientes.288-292

El descenso de peso produce una mejoría biomecánica ostensible, principalmente observada en las articulaciones de cadera, rodilla y columna lumbosacra, y en la facilidad para el traslado.293-294

El aumento de la compliance pulmonar y la reducción de la circunferencia del cuello mitigan los síntomas de la AOS, en especial la saturación de oxígeno, los ronquidos y la somnolencia diurna.295-296

En la lista de las ventajas derivadas del adelgazamiento de estos obesos se citan la disminución de infecciones, la mejoría de úlceras varicosas, edemas de miembros inferiores, esteatosis hepáti-ca, asma bronquial, menstruaciones y fertilidad (síndrome de ovario poliquístico) y de los riesgos y complicaciones del embarazo.297-298

La disminución de la corpulencia reduce el consumo de oxígeno miocárdico en reposo y el gasto cardíaco proporcionalmente a la magnitud de peso perdido.299

Múltiples ensayos reportan modificaciones en la morfología cardíaca, especialmente en el remo-delado ventricular, con reducción de la hipertrofia de las cavidades izquierdas, que lleva a la nor-malización completa del patrón geométrico ventricular.300 La disminución del tamaño de la aurícula izquierda y el incremento de la velocidad anular mitral septal (medición por ecocardiografía Doppler tisular) contribuirían al mejoramiento de la función diastólica del ventrículo izquierdo.

Es posible que la reversión posquirúrgica de la insulino y leptinorresistencia produzca cambios drásticos en el metabolismo muscular sistémico, así como en la expresión de los correspondientes genes, lo que beneficia la funcionalidad diastólica del ventrículo izquierdo.301

Si bien no todos los ensayos han reportado esta mejoría, algunas evidencias parecen sugerir que la mayor regresión de la masa y la hipertrofia del VI (remodelado inverso) se pueden deber a la combinación de la pérdida de peso con el efecto de bloqueadores beta-adrenérgicos.302

La fracción de eyección de la cámara izquierda, según algunos autores, no ha revelado variación

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sustancial luego de la cirugía bariátrica, aunque la presión capilar pulmonar tiende a disminuir y la función del ventrículo derecho, a mejorar luego de la intervención.303-304

Como fue ya comentado, la grasa epicárdica (evaluada mediante la ecocardiografía) se asocia con tejido adiposo visceral abdominal y factores de riesgo cardiovascular. Debido a su ubicación epicárdica, esta grasa puede afectar directamente la vasculatura coronaria y al miocardio por medio de citoquinas liberadas localmente. El espesor de la grasa epicárdica disminuiría después de la cirugía bariátrica; por lo tanto, su espesor, medido ecocardiográficamente, podría ser de utilidad en el seguimiento, especialmente en los pacientes con enfermedad coronaria.305-306

La pérdida de la grasa epicárdica y de la visceral abdominal, se asocian con mayor sensibilidad a la insulina y mejoría del metabolismo glúcido, con reducción de la circulación de ácidos grasos libres, de interleukinas 6 y 18, del factor de necrosis tumoral alfa y de la proteína C reactiva, y con incremento de la adiponectina y del óxido nítrico ya a los pocos días de la intervención.

Los efectos sobre el metabolismo glúcido mejoran la diabetes, la lipemia (reducción significa-tiva de colesterol total y triglicéridos con aumento de HDL) y la reducción de la tensión arterial, cuyo descenso depende de cambios en los fluidos (aumento de la diuresis y del agua total) y en la hemodinamia (menor volumen sanguíneo); especialmente en los hipertensos, reduce el riesgo cardiovascular y la morbimortalidad de manera notable.307-312

La remisión de la diabetes se atribuye a los cambios en la relación de péptido similar al glucagón tipo 1, PPY y grelina circulantes, lo que abre un nuevo panorama para la interpretación de los facto-res reguladores de la glucemia, de la fisiopatología de la diabetes y de su terapéutica (fig. 5-5).277,313

Más allá de los inconvenientes para la deglución, la digestión de los alimentos y el síndrome del dumping, la calidad de vida mejora en la mayoría de los operados, tanto por la reducción de los factores de riesgo y comorbilidades, como por los cambios en la apariencia, en la integración a la sociedad y por mejores oportunidades sociales y laborales, entre otras.314-316

Conclusiones

El paciente con enfermedad cardiovascular y O asociada merece la elección de una estrategia terapéutica concienzuda y eficaz, en la que el enfoque multidisciplinario debe prevalecer siempre, y la interacción con las diversas especialidades involucradas es sustancial.

Es fundamental además considerar la O en función de la afección cardiovascular (coronaria, miocárdica, valvular, eléctrica, vascular, etc.) y viceversa, dado que no todas las afecciones se be-nefician de la misma forma con la pérdida de peso, ni ésta producirá siempre beneficios.

Figura 5-5. Niveles de hemoglo-bina glicosilada durante 2 años de seguimiento.

Tratamiento médico

Bypass gástrico

Derivación biliopancreática

0 3 6 9 12 24Meses

10

9

8

7

6

5

4

0

Hem

oglo

bin

a gl

icos

ilad

a

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La pérdida intencional del peso corporal y su mantenimiento, a través de las terapéuticas dis-ponibles ( intervención cognitivo-conductual, dietoterapia, ejercicioterapia , farmacoterapia y cirugía) pueden mejorar o prevenir gran parte de los factores de riesgo en sujetos con patología cardiovas-cular o sin ella y EP, lo que optimiza la salud cardio rrespiratoria, muscular, vascular y metabólica mediante efecto vasodilatador, antioxidante, antiaterogénico, antiinflamatorio, anticoagulante, anti-trombótico, profibrinolítico, proangiogénico, proarteriogénico y antihipertrófico , aunque no existan ensayos que demuestren con certeza que el resultado a largo plazo de la pérdida premeditada del peso corporal prolonga la supervivencia.

L os beneficios del adelgazamiento sobre el aparato cardiovascular son múltiples y variad os. L o s más destacad os son la disminución de gasto cardíaco , presión capilar pulmonar, masa ventricular izquierda, consumo de oxígeno en reposo, metabolismo miocárdico, tensión arterial sistémica y frecuencia cardíaca .

Tod os, en forma colectiva, sumándose a otros cambios, mejoran principal y primeramente la disfunción diastólica y posteriormente la sistólica del ventrículo izquierdo.

En forma paralela descienden la proteína C reactiva, los factores de inflamación vascular sisté-mica (IL-6, TNF-α, IL-18, PAI-I, etc.), y el fibrinógeno , y se restaura el perfil lipídico (declive del LDLc, triglicéridos y de la circulación de los ácidos grasos libres, aumento del HDLc, etc.), lo cual corrige especialmente la disfunción endotelial presente en el S y la O.

La caída del hiperinsulinismo y de la insulino rresistencia, de los índices de actividad simpática, de la leptinemia, del sistema renina-angiotensina-aldosterona, por un lado; el aumento del tono vagal, de los niveles del óxido nítrico, de adiponectina y de grelina, por el otro, explicarían en parte los cambios cardiovasculares.

El modelo alimentario debe ser lo más libre y espontáneo posible , en sustitución del concepto de “dieta” , y se debe basar en alimentos poco estimulantes del consumo.

La prescripción de ejercicio persigue el objetivo de modificar favorablemente la composición cor-poral o corregir dismetabolismos. Sin dejar de reconocer los beneficios del ejercicio , el tratamiento de la O debería basarse en conseguir un ingreso inferior al gasto, más que en tratar de aumentar éste por encima de aquel.

L os cambios dietarios y el tipo de ejercicio deberá n consensuarse con el paciente, y no debe ol-vid arse que debe n prescribirse como si se trataran de medicamentos, dado que se los indica de tal forma, y debe tomarse muy en cuenta el momento biológico, la cultura, la situación socioeconómica, las limitaciones, el estado de entrenamiento y las preferencias individuales.

La obesidad gatilla un conjunto dispar y enmarañado de respuestas fisiopatológicas, metabóli-cas (insulino-leptinorresistencia, ácidos grasos elevados e incremento de los niveles de citoquinas), sobreestimulación del sistema nervioso simpático y renina-angiotensina-aldosterona, que convier-ten al miocardio (remodelación miocárdica) y al endotelio vascular (disfunción endotelial) en uno de los efectores más vulnerables, lo que afecta su metabolismo, citoarquitectura y función, y da origen a hipertrofia ventricular y vascular, fibrosis intersticial, infiltración grasa, transformaciones microvasculares y subcelulares.

Debido a ello, deben tenerse en mente estos conceptos al seleccionar los fármacos del área cardiovascular, tratando de que el balance de su empleo sea más ventajoso que perju-dicial.

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Evaluación clínica cardiológica del paciente con peso excesivo · genoma, el ambiente,...

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