SESIÓN GENERAL DE INVESTIGACIÓNMartes 20 de octubre, 2009

PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS EN MÉXICO. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RECTORA EN CUATRO TEMAS SELECTOS: AGUA, FARMACOVIGILANCIA, RASTROS Y

MUERTES MATERNAS

Jesús Armando HaroCentro de Estudios en Salud y Sociedad

Contenido• Protección contra riesgos sanitarios en México: COFEPRIS

• Evaluación COFEPRIS 2008

• Hallazgos:• Agua de Calidad Bacteriológica

(ACB)• Farmacovigilancia (FV)• Rastros y Calidad de Carnes (RCC)• Muertes Maternas (MM)• Función Rectora (FR)

• Conclusiones generales: Análisis FODA de COFEPRIS

riesgos sanitarios “…aquellos eventos exógenos que ponen en peligro la salud o la vida humana como resultado de la exposición, casi siempre involuntaria, a factores biológicos, químicos o físicos presentes en el medio ambiente o en los productos o servicios que se consumen, incluyendo la publicidad de los mismos” (Secretaria de Salud 2007: 74

COFEPRIS

• COFEPRIS se creó en 2001 con la misión de “proteger a la población contra riesgos sanitarios, para lo cual integra el ejercicio de la regulación, control y fomento sanitario bajo un solo mando, dando unidad y homogeneidad a las políticas que se definan” (Secretaria de Salud 2004).

En la creación de COFEPRIS se consideró que el modelo de regulación anterior era obsoleto para la compleja realidad económica y sanitaria del país.•Tomaba a la regulación como un fin en sí mismo y no como una herramienta.

•La vigilancia sanitaria no se realizaba como un mecanismo estratégico que permitiera promover el cumplimiento de la legislación en materia de protección a la población.

•Este modelo estaba basado en la gestión de una autorización sanitaria en la etapa de pre-comercialización de establecimientos, vehículos, actividades, productos, equipos y personas relacionadas con el riesgo a la salud .

•Daba como resultado un esquema reactivo, que favorecía la corrupción.

•El ejercicio del control sanitario se encontraba fraccionado por especialidad (“giros”), lo cual generaba desvinculación, falta de comunicación entre las entidades reguladoras, duplicidad, cargas innecesarias de trabajo y problemas a los particulares.

1)Ejercer la regulación y el fomento sanitario en materia de establecimientos de salud, medicamentos, remedios herbolarios y otros insumos potencialmente peligrosos para la salud.

2)Establecer estándares de laboratorio

3)Elaboración y emitir Normas Oficiales Mexicanas

4)Aplicar estrategias de investigación, evaluación y seguimiento de riesgos sanitarios conjuntamente o en coadyuvancia con otras autoridades competentes

5)Conducir el Sistema Federal Sanitario en coordinación con las entidades federativas

Atribuciones de

COFEPRIS

Evidencia y análisis de riesgos sanitarios

Fomento Sanitario

Evaluación y autorizaciones

Operación Sanitaria

Constatación y ampliación de cobertura

Soporte administrativo

Flujo de información Apoyo

Estructura Orgánica por Procesos (2004)

MedicamentosRemedios herbolarios y otros insumos para la saludAlimentos y suplementos alimenticiosBebidas alcohólicas y bebidas no alcohólicas, Productos de perfumería, belleza y aseoTabacoPlaguicidas y fertilizantesNutrientes vegetalesSustancias tóxicas o peligrosas para la saludQuímicos esencialesPrecursores químicosEstupefacientes y psicotrópicosProductos biotecnológicosMaterias primas y aditivos

PRODUCTOS QUE CONTROLA SANITARIAMENTE COFEPRIS EN SU PROCESO, ALMACENAMIENTO, IMPORTACIÓN Y EXPORTACIÓN.

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL BÁSICA COFEPRIS

PLAZAS Dic-02 Dic-03 Dic-04 Dic-05 Jun-06 Mar-09Base 751 826 823 760 750 619Confianza 414 383 524 525 523 729Mandos Superiores 7 7 7 7 7 s.d.Mandos medios 88 120 117 117 117 s.d.Enlaces 1 2 146 104 101 s.d.Confianza Operativa 318 254 254 297 298 s.d.

TOTAL 1165 1209 1347 1285 1273 1348

Número y tipos de plazas de COFEPRIS

El Sistema Federal Sanitario (SFS) está concebido como la “suma de esfuerzos, compromisos y responsabilidades compartidas entre las 32 entidades federativas y la Secretaría de Salud, para garantizar el derecho a la protección de la salud en todo el territorio nacional”.

Tiene como principales objetivos coordinar la ejecución de atribuciones en los estados a través de diversos acuerdos de coordinación, concurrencia o exclusividad.

Que recaen en las Áreas de Regulación Sanitaria que existen en cada estado de laRepública.

SISTEMA FEDERAL SANITARIO

Unificar criterios para controlar, vigilar y fomentar la protección contra riesgos sanitarios entre los sectores público, privado y social, y en los tres órdenes de gobierno.

Diseñar e instrumentar mecanismos administrativos para armonizar los estándares de desempeño y coordinar las acciones necesarias para dar cumplimiento a lo establecido en la Ley General de Salud en materia de protección contra riesgos sanitarios.

Por último, establecer prioridades, proyectos e indicadores para la atención de necesidades de la población.

Programa Número Proyectos

AGUA1 Agua de Calidad Bacteriológica

2 Agua de Calidad Fisicoquímica3 Agua de Contacto

ALIMENTOS

4 Calidad Microbiológica de Alimentos5 Zoonosis6 Marea Roja7 Moluscos Bivalvos8 Rastros9 Sal Yodada y Fluorurada

10 Harina de Trigo Fortificada

POLÍTICA NACIONAL DE MEDICAMENTOS

11 Farmacovigilancia12 Tecno vigilancia

13 Acopio y disposición final de medicamentos caducos

SALUD OCUPACIONAL

14 Reducción de Exposición Laboral:  - Uso de Plaguicidas  - Protección Radiológica  - Plomo en Loza Vidriada

CONTAMINANTES

15 Humo de tabaco

16 Exposición Intradomiciliaria a Humo de Leña17 Contaminantes

UNIDADES MÉDICAS SALUDABLES

18 Infecciones Nosocomiales19 Muerte Materno Infantil

20 Residuos Sólidos Hospitalarios

ACTIVIDADES TRANSVERSALES

1 Atención de Emergencias2 Red Nacional de Laboratorios

3 Terceros Autorizados

PROYECTOS DE COFEPRIS EN LAS ENTIDADES FEDERATIVAS, 2008

EVALUACION COFEPRIS 2008

• Es la primera vez que se realiza una evaluación externa sobre COFEPRIS.

• Se trata de un proyecto de alcance nacional que ha sido encomendado a una institución de provincia (COLSON).

• Por diversos motivos el lapso para realizar esta evaluación fue muy corto, lo cual implicó redoblar esfuerzos y planear muy bien las estrategias.

Metodología• Estudio exploratorio (no representativo estadísticamente,

muestreo por conveniencia y oportunidad).

• Diez entidades federativas incluidas: dos de cada región del Sistema Federal Sanitario (las de mejor y peor desempeño).

• Cuatro temas nodales y un tema transversal: Función Rectora.

• Objetivo central: evaluar la protección contra riesgos sanitarios en desempeño y gestión de desempeño.

• Ejes de análisis: Dimensiones insumos, procesos, resultados y análisis FODA.

• Los métodos de investigación implicaron una combinación deliberada de técnicas cualitativas y cuantitativas.

REGION ESTADO FV MM ACB RCC

I

SONORA X X X X

CHIHUAHUA X X X X

II

NUEVO LEON X X X X

SAN LUIS POTOSI X X X X

III

AGUASCALIENTES X X X X

NAYARIT X X X X

IV

MEXICO D.F. X X X X

MORELOS X X X X

V

CHIAPAS X X X X

OAXACA X X X X

Fuente: Elaboración propia, tomando como base información proporcionada por DGED y por personal de COFEPRIS (“Líderes de Proyecto”) en entrevistas sostenidas por el Director de la presente propuesta técnica de evaluación, los días 22 y 23 de julio de 2008. El rojo significa mal desempeño, rosa desempeño regular y verde buen desempeño.

SELECCIÓN DE ESTADOS EVALUACIÓN COFEPRIS 2008

 Número de observaciones

Número de localidades visitadas 43

Encuestas a Organismos Operadores de Agua/Plantas Potabilizadoras ACB 11

Encuestas de Opinión Pública ACB 223

Encuestas a Expendedores Medicamentos FV 164

Encuestas a Personal de Salud FV 162

Encuestas a Usuarios de Farmacias FV 789

Listas de Cotejo en Rastros RCC 21

Encuestas a Empleados de Carnicerías RCC 228

Encuestas a Personal de Salud MM 93

Encuesta a Personal de COFEPRIS FR 171

Matriz sobre elementos de FR en las ARS FR 10

Entrevistas semiestructuradas* 203

Análisis documental y de bases de datos n.a.

Recopilación y análisis hemerográfico n.a.* Se refiere al número de personas entrevistadas, algunas de las cuales fueron abordadas en más de una ocasión por el mismo investigador o por otros.n.a.: no aplicable a cuantificaciónFuente: Elaboración propia, EVALUACIÓN COFEPRIS 2008.

RESUMEN METODOLÓGICO EVALUACIÓN COFEPRIS 2008

ELEMENTOS DE EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RECTORA DE COFEPRIS

Agua de Calidad Bacteriológica (ACB) Atribuciones de COFEPRIS:

•Establecimiento del sistema de vigilancia de la calidad del agua.•Desarrollo de criterios sanitarios para la certificación del agua para consumo humano.•Establecer lineamientos para la clasificación sanitaria de cuerpos de agua en el país.

•Proyecto ACB de COFEPRIS:

• Estandarizar entre todos los involucrados la metodología de vigilancia de la cloración del agua.

• Elaborar un sistema de información con los resultados de calidad del agua (niveles de cloración).

• Fomentar ante los Organismos Operadores de los sistemas de abastecimiento de agua la cloración adecuada.

• Apoyar la creación de programas que difundan el fomento sanitario en localidades que no cuenten con sistema formal de abastecimiento de agua.

Actores ACB

• COFEPRIS• Secretaría de Salud • Comisión Nacional del Agua

• Sistemas Estatales de Salud• Áreas de Regulación Sanitaria• Comisiones Estatales de Agua

• Organismos Operadores de Agua• Juntas de Agua• Gobiernos Municipales

Hallazgos ACB

• La creación de COFEPRIS en relación al tema ACB significa un avance en materia de protección contra riesgos sanitarios derivados del consumo de agua en redes formales de distribución. Especialmente en la emisión de normatividad (NOM-127-SSA1-1994, NOM-179-SSA1198 y NOM-230-SSA1-2002).

• No obstante, en la práctica se enfatiza el cumplimiento de la NOM-127. Se descuidan los riesgos a la salud en el incumplimiento de las NOM 179 y 230.

•Sólo las capitales de los estados cumplen con la normativa en 65%. Las ciudades de Chihuahua, Monterrey y San Luis Potosí destacan en conservación y mantenimiento de infraestructura.

•La vigilancia promedio en las localidades visitadas fue de 84.3%.

•La vigilancia en la cloración del agua se ve afectada por la falta de recursos financieros, capacitación y escolaridad insuficiente (nivel promedio de educación media básica) y escasos insumos (humanos y materiales).

• No se incluye el análisis y la protección del riesgo de la población mexicana que no se abastece mediante agua entubada, lo cual actualmente representa al 11 por ciento de la población nacional.

•75% de la población encuestada no ingiere agua entubada por considerarla no apta para consumo.

Hallazgos ACB

Uso del agua de red de abastecimiento para consumo directo en población encuestada, 2008.

Fuente: Elaboración propia, Encuesta de Opinión de la Población sobre calidad ACB

ESTADOS %*Chihuahua 95.65Sonora 75.69Nuevo León 96.90San Luís Potosí 94.54Aguascalientes 89.89Nayarit 81.69Distrito Federal 98.90Morelos 73.03Chiapas 68.35Oaxaca 87.96PROMEDIO 86.26

PORCENTAJE POBLACIÓN SIN RIESGO POR CONSUMO DE AGUA EN ENTIDADES SELECCIONADAS, AGOSTO 2008

Fuente: http://201.147.97.103/wb/cfp/cfp_calidad_bacteriologica/_rid/321?page=3

Si bien los escasos datos disponibles de COFEPRIS denotan un desempeño aceptable (86.3% de población sin riesgo bacteriológico por consumo de agua entubada)…en la práctica, esconden una heterogeneidad de situaciones al interior de los estados…..

En 2006 la SS reportó que la eficiencia de cloración en agua entubada fue de 91.4% para Sonora y 91.2 % en promedio nacional. Sin embargo, los datos mensuales denotan un panorama muy heterogéneo en los municipios sonorenses. Aquí, datos de agosto de 2008 según COFEPRIS http://cofepris.salud.gob.mx/pyp/agua/agua_edos08/2008_SON.pdf

Es muy variable la eficiencia de cloración y la cobertura de vigilancia. Por otra parte, no se consideran localidades que no son cabeceras municipales

Localidades visitadas

Recursos Humanos

Recursos materiales

Recursos financieros Capacitación Desempeño Muestreo Infraestructur

a

Desempeño Fomento Sanitario

Desempeño ACB

Cl Bacteriológico

Chihuahua 3 3 3 1 3 3 3 1 3

Cuauhtemoc 3 1 3 0 3 3 3 3 3

Guerrero 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Localidades visitadasRecursos Humano

s

Recursos materiale

s

Recursos financieros Capacitación Desempeño Muestreo Infraestructur

a

Desempeño Fomento Sanitario

Desempeño ACB

Cl Bacteriológico

Tuxtla Gutiérrez 1 3 1 0 3 3 3 0 3

Chiapa de Corzo 1 1 1 1 2 0 2 2San Cristóbal Las Casas 1 3 1 0 1 0 0 0 0

Los índices de desempeño en Organismos Operadores de Agua, mostraron una situación también heterogénea: ejemplos de Chihuahua y Chiapas

INDICADOR DE DESEMPEÑO GLOBAL DE ACB EN LOS ESTADOS EVALUADOS* 2008

Fuente: Elaboración propiaIncluye promedios de desempeño en Organismos Operadores y Áreas de Regulación Sanitaria

No existe relación entre EDAs y desempeño. La correlación es igual a -0.025, y la pendiente de recta de regresión (-0.036), no es significativamente distinta de cero, (p=0.943). El avance o situación que prevalece en los sistemas de desinfección del agua observado no refleja la relación de un aumento o disminución de EDAs, ni siquiera con las especificaciones a las que hace referencia COFEPRIS, de que la relación diarrea/agua se considera del 50 por ciento.

-30.0

-10.0

10.0

30.0

40.0 48.3 56.7 65.0

Chihuahua

Sonora

Nuevo León

San Luis Potosi

Aguascalientes

Nayarit Distrito FederalMorelos

Chiapas

Oaxaca

Relación por entidad federativa entre

ID

Ed

as

RELACIÓN DEL ÍNDICE DE DESEMPEÑO – EDAS, 2005-2008

• No se cotejan entre las ARS y los OO los resultados de muestras bacteriológicas y cloro residual.

• No hay articulación entre las ARS y los OO, no se trabaja de manera conjunta y se duplican actividades.

• • Hay ausencia de manuales de procedimientos de

tipo ingenieril para la cloración del agua.

• No se incorporan al Proyecto de ACB los resultados de las verificaciones sanitarias a los OO y las plantas potabilizadoras.

• Predomina la opinión de que COFEPRIS se limita a actuar como un órgano receptor de información.

Hallazgos ACB

 • Elaborar un Formato de Vigilancia Sanitaria,

estructurado con base en las normas que contemplan los requisitos sanitarios que se deben cumplir en los sistemas de abastecimiento públicos y privados durante el manejo del agua (NOM-127-SSA1-1994, NOM-179-SSA1-1998, NOM-230-SSA1-2002).

• Fomentar la prevención de riesgos a la salud, mediante la capacitación en el conocimiento de las repercusiones de las sustancias químicas utilizadas en la desinfección, que se generan por exceder los límites permisibles.

 

Recomendaciones ACB

•Considerar otros indicadores del proyecto: incidencia de EDAs y otras enfermedades de origen hídrico, brotes de las mismas, resultados de muestreos bacteriológicos, verificación de cumplimiento de normatividad en Organismos Operadores.

•Elaborar un diagnóstico situacional de cada localidad, con la finalidad de asignar de manera eficiente los recursos financieros que requiere la problemática específica de cada una.

•Establecer la determinación del número de sitios a monitorear con base en el porcentaje de población que cuenta con un sistema formal de abastecimiento, para lograr una mayor eficiencia en la cobertura de vigilancia y cumplir con la normativa.

Recomendaciones ACB

Farmacovigilancia (FV)Atribuciones de COFEPRIS

Realizar actividades para una FV efectiva.• Detección oportuna de RAM (reacciones adversas a los

medicamentos)• Cuantificación del riesgo• Prevenir o reducir las RAM en frecuencia y gravedad• Proporcionar recomendaciones e información• Establecer lineamientos para el uso racional de

medicamentos• Organización del sistema de información en RAM

Coordinación a través del CNFV de las unidades de FV

• Centros Estatales, Centros institucionales, IQF, otros.

Vigilancia y Fomento Sanitario• Producción, almacenamiento y mercadeo de medicamentos• Revisión y actualización de la Farmacopea EUM• Registro sanitario de medicamentos

FARMACIA

ENFERMO CON RAM

MEDICO UNIDAD DE FARMACOVIGILANCIA

HOSPITALARIA OMS

LABORATORIOS COFEPRIS

CENTRO NACIONAL DE

FARMACOVIGILANCIA

COFEPRISAUTORIDAD SANITARIA

ORGANIZACIONES MÉDICAS

MEDICO

CENTRO ESTATAL DE FARMACOVIGILANCIA

FLUJO DE INFORMACIÓN EN EL PROCESO DE FARMACOVIGILANCIA

Fuente: web de COFEPRIS s.f.

Hallazgos FV

Las atribuciones de COFEPRIS en FV se cubren de forma parcial y heterogénea

• No participan todos los actores previstos en la normativa.• Los resultados del sistema de información no tienen aplicación efectiva y

oportuna.• Son escasos los mecanismos de vinculación y retroalimentación a la red que

compone el CNFV.

El proyecto FV se encuentra estructurado de una forma reduccionista y descontextualizada.

• Sistema de información centrado exclusivamente en reportes de sospechas de RAM

• No se utilizan sistemáticamente resultados para análisis de riesgo• Formato de reporte RAM limitado y parcial• No evalúa la oportunidad en el tiempo de notificación• No se vigilan otros factores críticos:- Existencia de formato RAM en sitios pertinentes- Profesionalización de expendedores de medicamentos- Capacitación de notificantes

El estimador que utiliza el CNFV para determinar las metas de notificaciones no está establecido de forma realista, porque no se basa en estudios nacionales

• Se carece de estudios específicos suficientes para México sobre incidencia de RAM. Los datos empíricos orientan a una tasa de RAM mucho mayor que la manejada como referencia.

• Establecimiento de metas sin considerar criterios epidemiológicos ni desempeño estatal.

• El objetivo se reduce a concentrarse exclusivamente en alcanzar o sobrepasar burocráticamente la meta de la OMS.

Carencias en la implementación del proyecto FV de COFEPRIS

• Estructura organizativa y técnica precaria.• Insuficiencia de insumos humanos, materiales y financieros.• Sin programa de capacitación acorde a las expectativas de la

norma• Material de apoyo escaso, pobre y esporádico• Falta de retroinformación del CNFV hacia los diversos actores

notificadores.

Hallazgos FV

Pobre implantación del proyecto FV en entidades federativas

• Desempeño heterogéneo e irregular notificación de RAM.• Desempeño deficiente del proyecto FV (45% en nuestra muestra, con rango de 37 a

50%):

– Impacto escaso y desigual en el personal de salud.– Impacto deficiente en expendedores de farmacias– Carencias en insumos y desmotivación de líderes de proyecto en las ARS.

Hallazgos FV

3158

5352

7600

11,739

15,728

16,032

y = 2846.8x - 28.867

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

2003 2004 2005 2006 2007 2008*A Ñ O S

Nú

me

ro d

en

otif

ica

cio

ne

s

TENDENCIA DE LAS NOTIFICACIONES DE RAM AL CNFV2003-2008

Es muy limitado considerar el número de notificaciones de RAM como un indicador de avance del proyecto y mucho menos como una mejoría en la protección contra riesgos sanitarios asociados al consumo de medicamentos. Las notificaciones de la IQF son más de la mitad (53.8 por ciento de 59,609 notificaciones).

Entidades federativas 2003 2004 2005 2006 2007 2008* Total

Aguascalientes n.p. 6 n.p. 6 67 1 80

Chiapas n.p. n.p. n.p. 12 1 0 13Chihuahua 4 n.p. n.p. 4 n.p. 23 31

Distrito Federal 1 5 6 n.p. n.p. n.p. 12

Morelos 5 27 29 40 131 32 264Nayarit 2 58 68 176 275 8 587

Nuevo León n.p. 1 n.p. 3 n.p. 8 12

Oaxaca n.p. 2 18 19 23 11 73

San Luis Potosí n.p. 10 48 205 383 1210 1856

Sonora n.p. n.p. 1 n.p. 2 120 123

NOTIFICACIONES DE RAM DE LOS CENTROS ESTATALES 2003-2008.

Fuente: Elaboración propia con Información proporcionada por el CNFV

*: Al mes de noviembre

n.p.: Dato no proporcionado

1 2 3 4 5 6 7Recursos Humanos

Recursos materiales

Recursos financieros

Censo de farmacias

Verificación sanitaria

farmacias

Desempeño Fomento Sanitario

Desempeño FV

Chihuahua 1 0.5 0 0.5 2.5 3 41.7

Sonora 1 1 0 1 2 1.7 37.2

Nuevo León 1 1 0 1 3 2.5 47.2

Distrito Federal 0 0 0 0 0 0 0

San luís Potosí 1 1 0 1 3 2 44.4

Aguascalientes 1 1 0 1 2.7 3 48.3

Nayarit 1 1 0 1 3 3 50

Morelos 1 1 0 1 3 2.7 48.3

Chiapas 1 1 0 1 3 2.7 48.3

Oaxaca 1 1 0 1 3 1 38.9

Muestra Nacional 0.9 0.9 0 0.9 2.52 2.2 40.4

Entidades Federativas

Indicadores de desempeño del Proyecto FV por localidades y Entidades Federativas. 2008

Ponderador que aplica a las columnas 1, 2, 3 y 4:0: no existe1: existe pero es insuficiente2: existe pero es ineficaz3: existe, es eficaz y suficientePonderador que aplica a la columna 50: Visitas nulas1: de 1 a 49%2: de 50 a 79%3: 80 a 100%

INDICADORES DE DESEMPEÑO DEL PROYECTO FV POR LOCALIDADES Y ENTIDADES FEDERATIVAS, 2008

No hay una correlación entre un mejor desempeño del proyecto y su impacto en la reducción del riesgo. O del número de notificaciones generadas en cada estado.

0.0

83.3

166.7

250.0

25.0 31.7 38.3 45.0Chihuahua

Sonora Nuevo León

San Luís Potosí

Aguascalientes

Distrito Federal

Nayarit

Morelos

ChiapasOaxaca

PI

TE

ND

EN

CIA

RELACIÓN ENTRE LOS ÍNDICES DE DESEMPEÑO Y DE RIESGO SANITARIO Y LA TENDENCIA DE LAS NOTIFICACIONES DE RAM* POR ENTIDAD FEDERATIVA, 2008

USUARIOS COMPRANDO EN FARMACIAS PARTICULARES MEDICAMENTOS SIN PRESCRIPCIÓN MÉDICA REQUIRIÉNDOLA, 2008

Fuente: Elaboración propia, Encuesta a Usuarios de Farmacias

Recomendaciones

• Debe actualizarse la normatividad vigente, con la participación de actores relevantes. Y que esto permita una reestructuración del proyecto FV en cuanto a objetivos, operación, indicadores y metas.

• Equilibrar y potenciar su trama de relaciones institucionales.

• Establecer un Consejo Consultivo representativo de diversos sectores, que priorice la comunicación dinámica y multidireccional.

• Mantener una presencia más notable en los medios de comunicación.

•Adoptar una perspectiva integral en el proyecto FV, que no solo contemple la incidencia de RAM.

•Fundamentar la tasa de referencia de RAM en estudios nacionales rigurosos.

•El formato y el sistema de información deben ser ampliados y relacionados con otros sistemas informáticos de COFEPRIS y las ARS (SIPRISS).

•Igualmente ampliar el ámbito de instancias notificadoras.

Recomendaciones

• Garantizar el monto, distribución y suficiencia de los recursos.

• Precisar y diseñar mejor los contenidos de los cursos de capacitación.

• Retroalimentar a las ARS oportuna y eficazmente

Rastros y Calidad de Carnes

Atribuciones de COFEPRIS

• Instrumentar la política nacional de protección contra riesgos sanitarios en materia de alimentos.

•Emitir normativas y ejercer el control y vigilancia sanitaria en materias de alimentos (cárnicos en esta evaluación) y rastros.

•Contribuir con los sistemas de vigilancia epidemiológica.

•Capacitar al personal de las ARS en materia de riesgos sanitarios por consumo de carnes.

•Supervisión y vigilancia técnica de la ejecución y desarrollo en las ARS.

•Suministrar insumos necesarios para implantar el sistema de información en riesgos sanitarios derivados de la materia.

Hallazgos RCC

• El avance en la protección contra riesgos sanitarios derivados de consumo de carnes es relativo y heterogéneo, con logros en la materia pero también con carencias notables.

• Se desconoce el número exacto de rastros y mataderos existentes en el país; no hay coincidencias entre las fuentes respecto al número, ni sobre los criterios con que se clasifican los establecimientos.

• La labor de COFEPRIS en el tema RCC manifiesta un buen desempeño en cuanto a diagnóstico situacional, menor en control y fomento sanitario.

• Destaca el análisis de riesgo en rastros (2006)• Actual diseño e implementación de geo-

referenciación de un Atlas de Riesgo (en proceso)

• Existe insuficiencia de recursos, tanto a nivel central como en las ARS, pero también escasa vinculación y gestión con instancias pertinentes.

• En materia normativa su labor ha sido discreta, acotada a la elaboración de una Guía de cumplimiento de la NOM-194-SSA1-2004 (en proceso)

• Existe heterogeneidad en la aplicación de Instrumentos para verificación de rastros: se usa el Acta de 90 puntos y también Cédulas de diagnóstico sanitario

• Capacitación insuficiente e inadecuada en manejo de rastros y su verificación:

• Está dirigida fundamentalmente a líderes estatales del proyecto.• Menos de la mitad del personal encargado de la verificación en

rastros ha recibido capacitación.• La capacitación no siempre va enfocada al área.• Se limita al uso del Acta de 90 puntos que se usa para verificar

los rastros.

Hallazgos RCC

Desempeño del proyecto bajo y heterogéneo •Indice promedio de 63%, considerando capacidad técnica, aplicación de normatividad, manejo de inocuidad y realización de actividades de fomento y gestión sanitaria. 24% en Nayarit, 82% en Chihuahua.

Impacto del Proyecto en Rastros regular pero heterogéneo •Indice promedio de 70%, en nuestra muestra (52% Sonora , 91% Nuevo León )

Hallazgos RCC

Entidades Federativas

1 Índice de Capacidad

Técnica

2 Índice de

Normatividad

3 Índice de Inocuidad

4Índice de

Fomento/Gestión Sanitaria

5 Índice

Promedio de Desempeño del

Proyecto de Rastros En ARS

Chihuahua 85.7 100 77.8 66.7 82.5

Sonora 71.4 64.6 58.3 66.7 65.2

Nuevo León 85.7 66.7 55.6 33.3 60.3

San Luís Potosí 64.3 50 50 50 53.6

Aguascalientes 61.9 72.2 77.8 44.4 64.1

Nayarit 28.6 16.7 33.3 16.7 23.8

Distrito Federal NA NA NA NA NA

Morelos 71.4 66.7 66.7 66.7 67.8

Chiapas 76.2 44.4 74.1 55.6 62.6

Oaxaca 57.2 72.2 55. 6 44.4 57.3

Promedio 66.9 61.5 61.1 49.4 62.6

INDICADOR DE DESEMPEÑO DEL PROYECTO DE RASTROS DERIVADO DE ENTREVISTAS A PERSONAL DE ARS EN LAS ENTIDADES FEDERATIVAS VISITADAS, 2008

Fuente: Elaboración propia, Cuestionario para Personal ARS sobre Rastros

COMPORTAMIENTO DE LOS INDICADORES DE DESEMPEÑO (PROMEDIO) POR TIPO DE LOCALIDAD

• Se requiere crear un sistema de información interinstitucional e intersectorial, en el cual se instale el monitoreo no solamente del número de rastros y mataderos, sino de sus condiciones en materia de insumos, capacitación, instalaciones, procesos, resultados de muestreos bacteriológicos y de clenbuterol.

•Es preciso reformular el proyecto de rastros, bajo el formato de una red de participación organizada en varios niveles e instancias.

•Ampliar el número y la calidad de sus indicadores para incluir medidas de impacto epidemiológico y también de desempeño en un sistema de información con retroalimentación a potenciales usuarios.

Recomendaciones

•Aumentar la capacidad de gestión de COFEPRIS en su vinculación con municipios, entidades federativas, fuentes nacionales e internacionales. Para proponer la creación de más rastros regionales intermunicipales.

•Se necesita invertir en infraestructura y revisar la normatividad en la materia para unificar criterios y asignar responsabilidades más explícitamente a los actores involucrados.

• Se requiere crear nuevos instrumentos de monitoreo y verificación que incluyan variables pertinentes y alimenten un nuevo sistema de información.

Recomendaciones

COFEPRISVerificación de infraestructura y equipamiento de unidades médicas

Centro Nacional de Equidad de Genero y Salud Reproductiva (CNEGSR)Programa Arranque Parejo en la Vida. Capacitación del personal

Dirección General de Epidemiologia (DGEPI)Vigilancia epidemiológica para la toma de decisiones.

Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea, Consejo de Salubridad General, Consejo Nacional de SaludComisión Nacional de Arbitraje Médico Vinculación NormativaOrganización Mundial de la Salud (OMS)Organización Panamericana de Salud (OPS

Áreas de Regulación Sanitaria (ARS)Verificar y supervisar las condiciones técnicas de la atención del parto-puerperio y riesgos sanitarios en unidades de atención médica

Comités Estatales de Mortalidad MaternaInvestigación de causas atribuibles a muertes maternas.

Muertes Maternas (MM)

ESQUEMA DE PARTICIPACIÓN DE REGULACIÓN SANITARIA EN CASO DE MUERTE MATERNA

Fuente: Elaboración propia

Hallazgos MM

• No se ha logrado un sistema de registro completo y confiable del fenómeno de las muertes maternas. – Falta de concordancia de datos entre distintas fuentes oficiales.

• La coordinación entre lo actores (APV, COFEPRIS, Comités de Muerte Materna, las ARS) ofrece contradicciones sobre los puntos críticos al utilizar criterios distintos para categorizar las causas.

• Bajo porcentaje de verificaciones realizadas en MM: fue de 33% en 2007 según datos del proyecto MM-COFEPRIS y del 74% en 2008. Con una baja proporción de medidas de seguridad aplicadas (en 2007 fue de 13% y en 2008 de 11%).

• Diseño limitado del proyecto COFEPRIS -MM. Se limita a la recolección del contenido de las verificaciones y

se aplica poco al análisis de factores de riesgo, que permita el diseño de intervenciones necesarias.

Entidad de residencia habitual

RMM* por año

2002 2003 2004 2005 2006 2007

Aguascalientes 24.8 50.9 21.6 30.1 52.2 17.5

Chiapas 89.5 105 97.8 84.1 85.1 81.5

Chihuahua 73 50 53 89.3 68.7 74.9

Distrito Federal 55.2 71 65 61.2 59.6 68.1

Morelos 76 89.6 46.6 78.7 58.6 52

Nayarit 80.8 79.4 54.9 101.5 40 29

Nuevo León 27.4 12.8 15.5 25.6 31 22.1Oaxaca 99 65.4 87.7 99.2 77.8 102

San Luis Potosí 76.5 72.4 63 50 38.7 61.9

Sonora 46 37.4 38.4 40.7 54.6 44.4

Nacional 60.0 62.7 61.0 61.8 58.6 55.6

RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA EN MEXICO Y EN ESTADOS EVALUADOS 2002-2007

Fuente: Elaboración propia con datos de SINAIS. Base de datos 2007. http://sinais.salud.gob.mx/descargas/xls/RazonMuerteMaterna2002-2007.xls.

Categoría del Sitio de Defunción

Número de Muertes Maternas

%

Unidad Medica Pública 7,502 64.2%

Unidad Médica Privada 1,444 12.4%

Vía Pública 86 0.7%

Hogar 1,971 16.9%

Otro Lugar 416 3.6%

No especificado 82 0.7%

Se Ignora 180 1.5%

Total 11,681 100.0%

Fuente: Elaboración propia, con información de la Secretaría de Salud: (http://www.sinais.salud.gob.mx/basesdedatos/index.html).

Número de muertes maternas según sitio donde OCURRIÓ la defunción, México, 1998-2006.

La atribución de COFEPRIS es muy relevante para las MM, si se considera que la mayoría han ocurrido en hospitales

20.0

53.3

86.7

120.0

0.2 0.4 0.6 0.8

Chiapas

Oaxaca

Morelos

San Luís Potosí

Distrito Federal

Nayarit

Chihuahua

Sonora

Nuevo LeónAguascalientes

RELACION NDH Y RMM

NDH

RM

M

NO DERECHOHABIENCIA Y MUERTES MATERNAS, MÉXICO, 2005

Relación estrecha entre no derechohabiencia a seguridad social y muerte materna

• Los insumos humanos, materiales, financieros y técnicos manifiestan grandes carencias tanto en el nivel central como en las ARS.

• Menos de la mitad del personal de salud entrevistado refirió que se había realizado verificación en la última muerte materna ocurrida en su hospital

• Las verificaciones no cumplen con suficiencia y eficiencia.

• Es baja la proporción de acciones realizadas en los hospitales después de una verificación.

Hallazgos MM

La evolución de las tasas de MM sigue su trayectoria, independiente de las acciones de verificación referidas por las ARS.

0.2

0.4

0.6

0.8

0.0 40.0 80.0 120.0

Chihuahua

Sonora

NLSLP

Aguascalientes

Nayarit

Morelos

Chiapas

Oaxaca

Relación entre desempeño proyecto MM y Razón de mortalidad materna

Razón_de_MM

I_D

ese

mp

eñ

o_

CO

F_

MM

TASA DE MUERTES MATERNAS

IND

ICE

DE

DE

SE

MP

EÑ

O

Hallazgos MM

Recomendaciones• COFEPRIS debe definir su área de responsabilidad.

Promover la coordinación de los actores, asumiendo la tarea de efectuar análisis de factores de riesgo y adecuar la normatividad existente para asegurar una protección efectiva.

• Reestructurar su sistema de información en MM de tal modo que se consideren más variables que las verificaciones y las medidas de seguridad.

•  Replantear el proyecto MM para mejorar la identificación de riesgos. Con el diseño de un sistema de información más completo y efectivo, que incluya el contenido de las verificaciones (con un nuevo formato) y el seguimiento de las acciones recomendadas.

• Es pertinente que COFEPRIS asuma su función rectora respecto a las unidades médicas:

– Gestión de recursos ante las instancias correspondientes – Seguimiento sistemático y transparente a las correcciones.

Recomendaciones

 •Establecer un compromiso por parte de COFEPRIS de ejercer su función rectora en una forma más participativa con las entidades federativas (retroalimentación , difusión de avances y resultados, actividades de planeación y diseño de estrategias).

•Incrementar la participación de COFEPRIS y las ARS en los Comités de Mortalidad Materna tanto en cantidad como en calidad e intensidad.

Conclusiones Generales

•Los logros de COFEPRIS en la materia, aunque notables, son aun parciales y desiguales, pues existen espacios y asignaturas pendientes, insuficiencias técnicas, de recursos humanos y materiales, y también rezagos y retrocesos en materia de vinculación con actores significativos.

•Escasa transparencia de resultados y procedimientos.•Inconsistencias conceptuales en el desarrollo de los proyectos•Ineficiencia administrativa en la autorización de bienes, productos y servicios.

•Pobre incorporación del enfoque de riesgo y escasa vinculación con vigilancia epidemiológica. No se considera imácto epidemiológico en los proyectos evaluados.

•En síntesis: se ha transitado muy poco desde el paradigma de la regulación a la protección contra riesgos sanitarios.

•COFEPRIS dista de ser una instancia que actúe dentro de un marco de federalismo cooperativo, ya que entra en antagonismos y contradicciones con las políticas descentralizadoras mismas del Sector Salud.

•La rectoría de COFEPRIS se ve afectada por la fragmentación en que opera el Sector Salud en México, siendo escasa la rectoría que ejerce sobre las paraestatales médicas y también sobre las ARS de las entidades federativas.

•Su función rectora se ejerce de forma heterogénea. Depende tanto de los rubros evaluados como de las entidades federativas. Su desempeño rector obtuvo una calificación inferior al 50%.

CONCLUSIONES GENERALESConclusiones Generales

Eje de análisis Indicador SON NL CHIS SLP OAX AGS MOR NAY CHIH DF Promedio

Apoyo en Desastres Eficiencia en apoyo COFEPRIS en última emergencia estatal 7 2 5 7 7 n.a 7 7 5 0 5.2

Coordinacion del SFS Funcionamiento del SFS, utilidad para el estado

4 1 5 7 4 2 7 5 5 3 4.3

Ampliación de cobertura Incremento de la capacidad de los LESP por COFEPRIS y certificacion de terceros autorizados

3 2 3 7 3 1 5 7 5 0 3.6

Comunicación de Riesgos Desempeño de COFEPRIS en este rubro

3 1 3 5 5 n.a. 7 4 4 0 3.5

Emisión de normatividad Utilidad percibida de las NOM4 1 4 5 5 1 5 5 4 1 3.5

¿Qué tanto ha mejorado la regulación sanitaria en el estado desde que existe COFEPRIS?*

Valoración general de los cambios en la ARS

4 0 3 4 5 2 7 5 5 0 3.4

Mejora Regulatoria Avance en simplificacion administrativa

4 1 3 5 4 0 7 4 5 0 3.3

Fomento Sanitario Utilidad de las actividades de COFEPRIS en FS

5 1 4 4 5 1 6 2 4 0 3.2

Establecimiento de estándares Utilidad de los estandares elaborados

7 1 3 0 5 2 7 2 4 1 3.1

Verificación de establecimientos

Papel de COFEPRIS en la supervisión a verificaciones

4 2 3 3 2 2 4 4 4 3 3.1

Gestión de desconcentración de la regulación sanitaria en entidades federativas

Utilidad percibida de la desconcentracion de la ARS respecto a las OPD de los SESA

4 1 3 0 2 2 5 4 5 4 3

Manejo y Análisis de riesgos Si se ha impulsado por COFEPRIS el mapeo o diagnostico de riesgos en los estados

2 1 4 5 3 1 5 2 4 2 2.9

Establecimiento de Sistemas de Información

Utilidad del SIIPRIS7 0 3 2 4 0 1 2 3 1 2.2

Percepción de suficiencia de apoyos

Referido a apoyos materiales, financieros y humanos 2 1 2 2 3 3 2 2 3 1 2.1

4.3 1.1 3.4 4 3.7 1.4 5.4 3.9 4.3 1.1 3.3Promedio global por entidades federativas

PERCEPCIÓN DE FUNCIÓN RECTORA DE COFEPRIS EN ARS DE LOS ESTADOS VISITADOS, 2009

Fuente: Elaboración propia

ANÁLISIS FODA DE COFEPRIS

Grupo Operativo:

Jesús Armando Haro Encinas (Director)Adolfo Bolaños Stanley

Guadalupe Alejandrina Cabrera Muñoz J. Rubén Calderón Ortiz

Alex Covarrubias BaldenebroFrancisco Covarrubias Baldenebro

María Isabel Grijalva HaroPaul W. Hersch Martínez

Carlos Francisco Horta GimGerardina Nubes Ortiz

Jesús Gerardo Mada VélezLourdes Betina Minjárez Sosa

José Luis Moreno VásquezLorena Olivia Noriega OrozcoJuan Enrique Ramos Salas

Ana Luz Rascón MorenoManuel Alberto Santillana Macedo

Investigadores de Campo:

José Beltrán ValenzuelaIdania María Chomina Ramírez

David Córdova LópezCinthia Elena Espinoza Valencia

Vidal Eduardo Esquer RosasFrancisco Javier Félix FigueroaOscar Paul Fuentes Serrano

María del Pilar Medel Aradillas Flor Adriana Meraz Acosta

Maritza Morales GarcíaAna Lizbeth Morales JuanzDaniela Moreno Fernández

Czarina Alejandra Núñez González Emma Cecilia Pereida León

Diego Javier Robles de JesúsAndrés Fernando Torres Domínguez

Participantes en la evaluación