Evaluación de resultados en Psicoterapia de Grupo. El gran desafio

Congreso Inaugural de la Asociación. de Psicoterapia Analítica de grupo.

Fernando Marquinez Bascones Bilbao, 1- 2 de Diciembre 1989

Evaluación de resultados en Psicoterapia de Grupo.

El gran desafio.

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Presentación

Buenas tardes amigas y amigos:

En primer lugar quiero agradecer muy cordialmente a los organizadores del congreso la invitación, y a los promotores de la Asociación de Psicoterapia Analítica de Grupo su deferencia al nombrarme socio de Honor de la misma. Muchas gracias.

El título del trabajo que voy a presentarles: “EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN TERAPIA DE GRUPO: EL GRAN DESAFIO” me parece suficientemente explícito en si mismo.

No obstante, y a modo de resumen, les diré que intento resaltar la importancia de considerar la evolución de los resultados, desde el mismo momento del comienzo del grupo, y comento sus dificultades intrínsecas. También hablo de la relación de la evaluación con la práctica clínica y de otras ventajas asociadas para pacientes y terapeuta.

Termino mi exposición citando dos trabajos nuestros sobre terapia analítica grupal, publicados en Gaceta Médica de Bilbao con 11 años de diferencia, y sin embargo tan relacionados internamente que pueden considerarse consecutivos.

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Introducción. Como el momento constitucional de cualquier organización, y

este que nos reúne aquí lo es, tiene siempre significación histórica, aunque sea en tono menor, quizá resulte oportuno comenzar con una rápida revisión de la literatura sobre psicoterapia grupal.

1906 puede considerarse el año de nacimiento del movimiento del movimiento de psicoterapia grupal, tras la publicación del Dr. Pratt de su artículo “The home sanatorium treatment of comsumption”. Con el paso del tiempo, este movimiento fue desarrollandose y creció notablemente a partir de 1945, tras la creación de la Asociación Americana de psicoterapia de grupo.

Después de la 2ª Guerra Mundial y la postguerra con su eclosión de la práctica grupal, por razones pragmaticas, damos un salto hasta los momentos actuales y nos situamos en PAMPLONA el año pasado donde se celebra el XVI Simposium de la Asociación Española de Psicoterapia de GRupo (Fundada en 1972).

Ya más recientemente, tiene lugar en Amsterdam el X Congreso Internacional de Psicoterapia de Grupo. Se realizón del 27 de Agosto al 2 de Septiembre del presente año entorno al tema: “ENCUENTRO O ALIENACIÓN” (La significación del Grupo en la Sociedad Moderna).

Si bien el título y subtítulo son muy sugerentes, hojeando los abstracts de la reunión encontramos poca cosa sobre evaluación de resultados en psicoterapia grupal.

Otro tanto ocurre al revisar el meritorio trabajo de recopilación realizado por Hanne Campos y presentado en Pamplona.

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La investigación bibliográfica desde 1906 hasta 1980 ha sido realizada de manera implecable y exhaustivamente por Bernard y Alice Lubin en su trabajo citado aquí con el número 5, y que ha sido publicado por la Asociación Americana de Psicoterapia de Grupo en 1987 como su monografia Nº2.

En el apartado de evaluación de tarapia de grupo nos ofrecen reseñados 123 trabajos.

En el capítulo sobre investigación de resultados, los Lubin citan 110 publicaciones.

Pasando a otro nivel, y dentro de nuestro ambito, comentaré que en Septiembre de 1987 se celebró en Madrid el IV Congreso Internacional de Epidemiología Psiquiatrica con el Título de: “EVALUACIÓN EN SALUD MENTAL”. Al no poder acudir al mismo, ni conseguir sus publicaciones desconocemos si se presentó alguna ponencia relativa a la psicoterapía grupal analítica.

Si conviene citar aquí el curso sobre EVALUCIÓN DE RESULTADOS DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO, que se celebró en el Hospital de Basurto, en Bilbao todos los miercoles de Junio y Julio del año 1988.

Allí se trataron aspectos conceptuales y metodológicos (3) y (4), y aunque no se llegase a descubrir el Mediterraneo, quizá fuera interesante recopilar y editar los materiales, para el acerbo historico de nuestra Asociación.

La investigación presentada entonces por nosotros allí apareció publicada en la Gaceta Médica de Bilbao (Vol. 85, nº 34 de 1988), y su título: “EVALUACIÓN DE RESULTADOS EN 3 GRUPOS DE PSICOTERAPIA ANALÍTICA”.

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El resumen de la misma es como sigue:

“Este estudio examina la efectividad de tres grupos de psicoterapia

A. Con 8 pacientes

B. Con 12 pacientes

C. Con 10 pacientes, realizados respectivamente durante 38, 52 y 52 sesiones de hora y media de duración semanalmente.

Los diaganosticos psiquiátricos, según la C.I.E. revisión 9ª, son en su conjunto 46% psicosis, 46% neurosis severas y el resto “otros”. Se utilizaron parametros objetivos (cuestionario M.M.P.I al comienzo y al final de cada tratamiento), y subjetivos. Entre estos están: Cuestionarios de Autoevaluación por los pacientes (grupos B y C). Opinión de los psiquiatras que los enviaron (Grupo A) y la valoración por el psicoterapeuta de la evolución clínica de los 30 pacientes tratados.

La orientación teórica seguida es la del “Group Analysis” de la escuela fundada por Foulkes y continuada por Malcolm Pines (9).

Los resultados globalmente considerados son positivos”.

Algunas consideraciones más detalladas sobre aspectos de la técnica empleada, los mecanismos de cambio actuantes, y los efectos del tratamiento grupal en cada uno de los pacientes, se salen del marco de esta exposición.

El número 9, de Marzo del presente año, de la revista Gestión Sanitaria (Barcelona BADA) está dedicado a la evaluación de la calidad asistencial.

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En el editorial se plantea la cuestión de la calidad vs. coste, como una de las polaridades principales del debate sanitario internacional, y tambíen Español y Vasco por consiguiente.

Cito textualmente “Se ha afirmado muchas veces que los médicos son responsables y controlan muchos de los costes de los servicios sanitarios en la medida en que ellos decide la aplicación de los nuevos avances diagnósticos y terapéuticos, y el tipo de cuidados que deben dar a los pacientes.

Con ello se les ha convertido en los principales actores para conseguir la eficiencia de los servicios sanitarios. Permanente, los profesionales hacen hincapié en que sólo existe preocupación por la "eficiencia de producción", es decir, por el número de servicios que se producen y a qué coste, mientras que la preocupaciones menor sobre la “eficiencia clínica", Es decir, los resultados y la mejora de la salud y la calidad de vida los pacientes individuales, independientemente de sus costes".

Los editores de la citada revista, piensan que la persecución de la calidad de los servicios sanitarios es hoy un imperativo, más que una elección, como ocurre en otros sectores de la actividad social y económica.

Estamos completamente de acuerdo con este punto de vista.

El artículo sobre el Prof. Donabedian, de la misma revista, se dice que posiblemente su mayor aportación e influencia en el ámbito de la calidad asistencial proviene de la publicación “Evaluating the Quality of Medical Care en Mildbank Memorial Foun Quarterly”, en Julio de 1966.

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En el, Avedis Donabedian propuso la división de las técnicas para la evaluación de la calidad asistencial distinguiendo tres factores:

• Los medios (estructura)

• Los métodos (proceso)

• Los resultados alcanzados (resultados)

Este artículo recibió en febrero de 1983 la clasificación de “Citation Classic” por el Current Contents, en base al elevado número de referencias de que ha sido objeto.

Una cita para acabar este apartado:"Hablar de calidad está de moda, pero trabajar en ella es menos popular”

En el volumen 74, Nº 5 la Gaceta Médica de Bilbao de 1977 apareción un trabajo firmado por quien les habla, titulado “PSICOTERAPIA DE GRUPO”, en la pretensión de informar a los médicos de Euskadi sobre la psicoterapia grupal en general, Y especialmente de la orientación analítica del “INSTITUTE OF GROUP ANALYSIS” de Londres, en cuyo contacto estuve a través de mi trabajo en Oxford con Fernando Arroyabe durante casi tres años (7).

En esa publicación, un apartado importante era el relativo a la valoración de resultados.

Se trataba, explícitamente y con extensión, de los criterios de mejoría (desaparición de síntomas, mejora real en el funcionamiento mental y mejor ajuste a la realidad), y de una forma implícita de los criterios de cientificidad a lograr resultados medibles y tratar de conseguir replicar los procesos.

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También se comentaban las dificultades de todo tipo que la tarea representa, de hecho, al publicar en la misma revista, 11 años después, el nuevo trabajo cuyo resumen les he leído que es en cierto modo continuación del anterior, tratamos de poner en práctica los criterios teóricos citados.

Pretendimos aceptar el desafío de la evaluación de resultados en psicoterapia ANALÍTICA DE GRUPO.

Creo que hemos logrado un cierto éxito en el empeño, pero solamente de manera testimonial.

Terminabamos el estudio con las siguientes palabras:

"Hubiéramos querido evaluar los aspectos económicos de la psicoterapia grupal analítica y hacer una aproximación coste -efectividad y coste -beneficio, pero esto ha demostrado ser una tarea muy superior a nuestras fuerzas”.

Efectivamente, casi dos años después de escrito esto, no hemos podido continuar el seguimiento de los 30 pacientes tratados ni tampoco analizar los costos.

Tampoco hemos podido disponer de un grupo homogéneo que sirviera del grupo de control, por lo que la tarea queda sin concluir.

Lo anteriormente dicho no impide que, analizando el trabajo realizado, estemos convencidos de la utilidad de nuestra técnica y de la bondad de la terapia analítica grupal.

Los beneficios de la psicoterapia general han sido demostrados ya sobradamente en múltiples trabajos, y quizá el más indiscutible sea el de SMITH y COLS (10), conocidos de todos ustedes.

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En relación con la psicoterapia grupal en sentido amplio, los trabajos de VINOGRADOV Y YALOM (13) , BLOCH Y CROUCH (1), MACKENZIE (6), entre otros, aportan mucha luz sobre los factores curativos.

Nos indican que la terapia de grupo utiliza una multitud de factores terapéuticos o mecanismos de cambio, muchos de los cuales son exclusivos de ella. Así: (INSIGHT) (introspección, autocomprensión). Interacción (o aprender de la relación interpersonal), aceptación, cohesión, auto revelación, catarsis, liberación emocional, guía, orientación, universalismo, altruismo, aprendizaje vicaríante o instilación de esperanza, funcionan en todos los grupos terapéuticos.

No tengo miedo a equivocarme al suponer que la mayoría de ustedes acepta que el empleo de grupos de orientación analítica produce cambios saludables en los individuos y las organizaciones. Que la terapia de grupo analítica es efectiva (12).

A mi modo de ver, el asunto principal estriba; el gran desafío consiste, en demostrarlo con evidencias más o menos solidas, es decir, de una manera fehaciente.

Si aceptamos este reto, si afrontamos EL GRAN DESAFIO de evaluar resultados, es muy probable que aumente nuestra autoestima como terapeutas, nuestra credibilidad como clínicos y nuestra respetabilidad como científicos.

A ello les invito a todos ustedes desde ahora, para dar larga vida y muchos trabajos fructíferos a la Asociación de Psicoterapia Analítica Grupal que hoy se constituye.

Muchas gracias. Eskerrik Asko.

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Bibliografía.

1. Bloch S. & Crouch E.

Therapeutic Factors in Group Psycotherapy.

OXFORD Medical Publication, U.K 1987.

2. Byram Karasu T.

New Frontiers en Psychotherapy.

J. Clin. Psychiatry 50: 46 - 52, 1989.

3. Elkin I. et al.

Conceptual and Methodological Issues in Comparative Studies of Psycotherapy and Pharmacotherapy.

I - Active Ingredients and Mechanisms of Change.

Am. J Psychiatry 145:8, August 1988.

4. Elkin I. et al.

Id.

II Nature an Timing of Treatment Efects.

Am. J Psychiatry 145:9, Sept. 1988.

5. Lubin B. & Lubin A. W.

Comprenhensive Index of Group Psychotherapy Writtings.

Monograph 2 A.M.G.P.A.

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International Uny. Press Medisson Connt.. 1987.

6. Meckenzie Roy K.

Therapeutic Factors in Group Psychotherapy: a

Contemporary view.

Group. vol 11, nº 1, 1987 Brunner/Mazel, inc.

7. Marquinez F.

Psicoterapia de grupo.

Gaceta Médica de Bilbao Vol 74, nº 5, 1977.

8. Marquinez F; Cobo J; Ayala A.

Evaluación de resultados en tres grupos de psicoterapia analítica.

Gaceta Médica de Bilbao, vol. 85, nº 3-4, 1988.

9. Pines M.

Change and Innovation, Decay and Reewal in Psychotherapy.

The British journal of Psythotherapy. 76 - 85, 1987.

10. Smith et al.

The Benefits of Psychotherapy.

The Johns Hopkins University Press. (Baltimore 1988)

11. Silverman S.W.

Cost-effectiveness of Psychotherapy.

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In “The last taboo”, Ed. by D.W. Krueger

Brunner/Mazel. New York 1986.

12. Skinner Robin.

What is effective in group Psychotherapy?

Group Analysis SAGE. London, 1986, 5 - 24.

13. Vinogradov S. & Yalom I.

Terapia de Grupo (capítulo 29).

Tratado de Psiquiatría (Talbott, Hales y Yudofsky)

Ancora S.A. Barcelona. 1989.

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