EVAlUACION DE TECNOlOGIA COSTOS Y BENEFICIOS DEL …

PNSP8449l0

EVAlUACION DE TECNOlOGIA COSTOS Y BENEFICIOS DEL MO NITOREO

FETAL ElECTRONICO REVISION DE LrrERATURA

middot YERDADERO middot FALSO POS IT IVO POS Ii Iva

bull bull bull ti bull bull

FALSO VERDADERO middot tpoundGATIVO NEGATIVOmiddotmiddot

I bull

COSTOS Y IENEFICIOS DEL NONITOUO RTAL ELECnONICO

REVISION DE LlTEIATUIA

DEPAJlTAHEJnO DE SALUD EDUCACION Y IIENESTAJl DE LOS ESTAOOS UNIDOS

COSTOS Y BpoundNEFICIOS DEL MONITOREO FETAL ELECTRONICO

REVISION DE LITERATURA

Departamento de Salud Educaci6n y Bienestar de los Estados Unidos de America

Servicio de Salud Publica Ofieina de Inveltigaci6n Estad1sticas y Tecnolog1a Sanitaria Centro Nacional de Investigaci6n sobre Servicios de Salud

Washington DC marzo de 1984

Este trabajo es la recopilaei6n de informes de investigaciones sobre los Costos y Beneficios del Monitoreo Fetal Electr6nieo (HFE) que fue publicado en 1979 por el Departamento de Salud Educac16n y Bienestar de los Estados Unidos de America Su traducc16n ha sica realizada por 1a Organ1zacion Panamericana de la Salud (OPS) y un grupo de profesionales de America Latina colabor6 en ~u revisi6n

Este documento se distribuye gratuitamente a solicitud del interesado el que debera ciri8irse a

Organizacion Pan3mericana de la Salud Programa de Desarrollo de Tecnolog1a en Saluc 525 Twenty-thirc St bull NW ~ashington DC 20037

NCHSR

SERlE DE INFORMES SOBRE INVESTIGACIONES

COSTOS Y BENEFIClOS DEL MONITOREO FETAL ELECTIlONICO REVISION DE LlTERATUaA

Dr B David Banta Centro Naciona1 de Investisaciones sobre Servicios de Salud Actualmente en la Oficina de Evaluaci6n de Tecnolosas Conareso de los Estados Unidos Washinston DC

Dr Stephen B Thacker Oficina de Epidemiologa Centros para el Control de Enfermedades Atlanta Georgia

Abril de 1979 (actualizado en marzo de 1984)

Secretara de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Am~rica

Servicio de Salud Publica Oficina de Investigaciones Estad1stica y Teenolosa Sanitaria Centro Nacional de Investisaciones sobre Servicios de Salud

Publicaci6n No 79-3245 del Servieio de Salud Publica de la Secretara de Sa1ud y Servicios Humanos

CONTENIDO

INTRODUCCION middot 1

ANTECEDENTES DEL MONITOUO DEL FETO 2

CONTROL DEL pH DE U SANCllE DEL CUDO

KFE COMB INADO CON HUESTllEO DE U SANCllE DEL

Partos de feto muerto y defunciones

CALIDAgt DE U INFOIKACION PAIA EL DUGMOSTICO 4

CONTROL DE U rCF bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 4

CA8ELLUOO DEL FETO bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 6

CUERO CABELLUDO 7

VALOR PREDICTIVO 8

EFECTO DE LOS RESULTADOS 11

neonatales evitables 11

Alto riesgo 11

Mortalidad infantil y perinatal 12

Dano cerebral 18

JlESUMEN 20

Resultados para la madre 20

iiesgos del HZE para el feto 20

Riesgos del KFE para 1a madre 21

Reacciones de 1a aadre al HFE 22

FtJTURO DEL KFE bullbullbullbullbullbullbull 23

COSTO DEL KFE 24

CONCLUSIONES middot 26

CUADROS 28

BIBLIOGRAFIA middot 31

Psina

ANEXO 1 bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 55

CoMntrio de 1 bib1iograf5 uvid por 10 co1bordor de Latinoamlricbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 55

CO~rciSn utre e1 control cl5nico y el ~nitorao e1ectr6nico y bioqufmico fatal durante e1 trabajo de parto bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 58

libliolrafpounda bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 59

ANEXO II - Lit de co1bordores de Amaric Ltina bullbullbullbullbullbullbullbullbull 61

bull

ii

PROLOGO DE LA TRADUCCION

t1 Prograll8 de Desarrollo de Tecno10gh de Sa1ud de 1a Organizashyci6n ~anamericana de 1a Sa1ud ha preparado esta aegunda traducci6n 80bre eva1uaci6n de tecnologh con el prop6sito de hacer accesible y difundir los trabaj~s de yor re1evancia aobre este campo emergente de 1a invesshytigaci6n E1 trabajo original en ing1s fue traducido por la Oficina de Traducciones de 1a OPS Esta primera versi6n de 1a traducci6n fue enshyviada a dhtinguidos profesionales de America Latina para obtener sus cOlllentarios y agregar informac16n 80bre 18 utll1zaci6n y eva1uaci6n del KFE en sus respectivos palses

La revisi6n e incorporaci6n de las contribuciones de los colaborashydores de America Latina fue realizadR por e1 Dr Ricardo Horacio Fescina especialista del Centro Latinoamericano de PerinatologIa y Desarrollo Humano (CLAP) E1 Dr Fescina talllb1en actu6 como revisor dcnico de la traduccion

Las sefioras Alicia Gona1ez y Elizabeth Rodriguez junto con el personal del Servicio de Procpsamiento de Palabras tuvieron a su cargo la responsahilidad de dactilografiar y editar las varias versiones del documento

Esta actividad fue apoyadB pOl el Programa de Salud ~~ternoshy

infantil dentro del plan ~ener~l de trabajo colaborativo con el Programa de Desarrollo de ecnologIa de Salurl

Deseamos reconocer la valiosa informaci6n y sugerencias aportadas pOl los colaboradores de America Latina y agradecer la dedicada contrishybuci6n de los funcionarios de la OPS en la preparaci6n de esta traducshyci6n Hacemos extensivos nuestros agradecimientos a los autores del documento original en ingles y a las instituciones que 10 auspiciaron

Gloria Coe Jorge Pefta Mohr Asesores Regionales Programa de Tecnologla de Salud Or8anizaci6n Panamericana de la Salud

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PREFACIO

Este informe trata del monitoreo fetal electr6nico (KFE) tecnoshyloata desarrollada durante el deceni0 de 1960 cuyo uo e ha aeneral1shyampado en el campo de la obstetricia cllnica Incluye una rev1i6n de la nUIDerOlas publ1caciones lobre el KFE y tema afines asl COllO clculo oriainalel de la epecificidad y ensibilidad de la tfcnica IU valor predictivo COllO prueba de diagn6stico y u costobullbull

Con el empleo de los ensayos cllnico controlado rec1enteaente e he podido tratar de relponder a las preauntal obre las ventaja 10 rielgo y los costos del KFE cuya util1zaci6n caua cada veE U conshytroveria El KFE es un intereante objeto de etudi0 teniendo en cuenta el debate actual lobre las pollticas de evaluaci6n y control de la tecnologla medica Aunque el KFE es una tEcnica importante es aCin mb ignificativo como ejemplo de cuin poco e conoce acerca de muchas tecnologas empleadas en la prict1ca mEdica Por ejemplo no e dipone de mucha inforll8c16n sobre los costos y los beneficios del KFE en el campo clnico y las inversiones en investigaciones en ese campo ha sido insignificantes Debido a que existen pocos mecanismos estructurados para indicar las tecnologas mEdicas que requieren evaluac16n se puede introducir cas1 cualquier tecnologia mfdica en el sistema anitari0 para IU adqu1sic16n y uso inmediato Como los proveedores y los usuarios de tecnologias _dicas no tienen que absorber los costos la regulac16n de las aimas no han sido un mecanismo eficaz para estar eguroamp de que e evalCien las tEcnicas mfdicas de manera adecuada antes de lanzarlas al mercado

Aunque los resultados del presente estudi0 dan lugar a controversia creo que estin bien fundamentados en las publicaciones ciendficas y que este informe es una contribuc16n significativa a las publicac10nes sobre tecnologa mEdica Debido a la relaci6n profesional de los autores durante la real1zac16n del estudio el informe es el reultado de la colaboraci6n entre tres organimos anitarios federales el Centro ~acional de Investigaciones obre Servicios de Salud la Oficina de Evaluaci6n de Tecnologas y los Centros para el Control de Enfermedades Nos complace haber participado en este esfuerzo

Dr Gerald Roenthal Director Centro Nacional de Investigaciones

obre Servicios de Salud

Abril de 1979

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CENTRO NACIONAL DE INVESTIGACIONES SOBRE SERVICIOS DE SALUD


El Centro Nacional de Investigaciones aobre Servicios de Salud (NCHSR) publica 18 middotSerie de Infones aobre Investigaciones para dar a CODOcer informes completos de investigaciones importantes Loa informes aon preparados por los principales investigadores que llevan a cabo los estudios y estan dirigidos a uauarios aeleccionados de las investigashyciones aobre aervicios de salud COlllO parte de un esfuerzo continuo del Centro para acelerar la difusi6n de la nueva informaci6n obtenida gracias al apoyo que presta a los proyectos

EXTRACTO

El presente informe trata del monitoreo fetal l21ectr6nico (MFE) tecnolog1a desarrollada durante el decenio de 1960 cuyo uso se ha generalizado en el campo de la obstetricia clfnica El informe incluye un anUbis de la abundante literatura publicada sobre el MFE y temas afines Tambiin contiene cllculos originales de la especificidad Y sensibilidad de la ticnica su valor de predicci6n como prueba de diagn6stico y los costos relacionados con sus posibles riesgos

Este informe sobre investigaciones del NCHSR fue preparado por los Dres H David Banta y Stephen B Thacker Aunque el Dr Banta comenz6 el estudio mientras trabajaba en la Oficina de Evaluaci6n de Tecnolog1as la lIayor parte del trabajo en el proyecto la llev6 a cabo mientras trashybajaba en el NCHSR en 1978 Dupuis regres6 a la OHcina de Evaluaci6n de Tecnologfas Se pidi6 la participaci6n del Dr Thacker en el anilisis de las publicaciones y en el cilculo de los costos debido a su experienshycia en el campo de la epidemiologfa El Dr Thacker trabaja en los Centros para el Control de Enfermedades del Servicio de Salud Publica

Los autores dan las gracias a los Dres Ian Chalmers Marshall Goldberg Raymond Neutra Judith Rooks y Carl Tyler por sus crfticas y augerencias al Dr Thomas Hodgson por au ayuda en el cllculo de costos y a Linda Burton por los servicios de oficina

Se pueden obtener copias de eate informe dirig1endose a NCHSR Publications and Information Branch 3700 East-West Highway Room 7-44 Hyattsville Md 20782 (Tel 301436-8970) En las ultimas plginas de esta publicaci6n e anuncian otras publicaciones actuales del NCHSR

La presente publicaci6n contiene la ideas y opiniones de los autores que no han sido respaldadas oHcialllente por el Centro Nacional de Investigaciones sobre Servicios de Salud

Tarjeta ~o 79-600037 del Catilogo de la Biblioteca del Congreso

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UTRODUCCION

El monitoreo fetal electr6nico (MFE) es una tEcnica obsdtrica desarrollada en el decenio de 1960 Aunque ee puede emplear virtualmente en todas las aalas de parto de este pais (1-4) su uso como procedimiento dico ha dado lugar a controversia Ciertos grupos de mujeres han puesto en tela de juicio su efcac1a inocuidad y costo en articulos publicados recientemente en peri6dicos (5-6) en audiencias del Congres o de los Es tados Unidos (7) y en publicaciones mdicas (8-9) TambHn se han diacutido las implicancias ticas del KFE (10)

Actualmente el MFE se realiza externamente mediante ultrasonido internamente por medio de electrodos aplicados directamente al feto para controlar el electrocardiograma (ECG) 0 mediante el uso consecutivo de ambas tecn~as antes y despues de la ruptura del saco amni6tico Para el control interne se usa una sonda a fin de controlar las contracciones del (itero AI mismo tiempo que en este pais se desarrollaba la tecnica de HFE en Alemania se desarrollaba la tecnica de muest reo de sangre del cuero cabelludo del feto para determinar el pH de la sangre del feto Poco tiempo despu~s se combinaron los dos procedimientos y gradualmente el muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto ha pasado a formar parte del HFE (11-12)

El t1FE se empleo por primera vez principalmente en mujeres gestantes de alto riesgo y algunos profesionales siguen defendiendo su uso en este grupo (13-14) Sin embargo cada vez mas obstetras usan el MFE en todas las pacientes durante el trabajo de parto y muchas instituciones de este pais (115-21) y de otros (22-24) llevan a cabo el KFE regularmente Como cabe esperar de una difusi6n tan rApida del m~todo las encuestas de medicos llevadas a cabo en 1970 (25) y en 1976 (26) han revelado una gran aceptacion del procedimiento Segan la ultima encuesta el 77 de los medicos consultados consideran que deberfa efectuarse el control electr6nico de todos los partos En la Union Sovi~tica el metodo de Doppler de control por ultrasonido ha despertado gran interes (27) y en Alemania en el 58 de las instituciones en las que ae Ilev6 a cabo una encuesta en 1971 ae controlaba electr6nicamente a todas las pacientes durante el trabajo de parto (28)

Sin embargo la difusi6n del HFE es una consecuencia de la dependencia creciente de la tecnologa en elcampo de la medicina Ciertos grupos de mujeres y algunos medicos han puesto en tela de juicio el uso de esta nueva tcnica en obstetricia (829-32) seftalando que el nacimiento es un proceso normal

En el presente articulo se examinan las pruebas sobre la eficacia e inocuidad del KFE mediante el estudio de las publicadones sobre el tema en idioma ingl~s y se efectGan algunos cilculos de su costo

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ANTECEDE~7ES DEL MONITOREO DEL FETO

En la Biblia se pueden encontrar referencias a los movimientos del feto 0 a signos de sufrimiento fetal en el utero En 1679 se mencionaba la evacuaci6n del meconio como -signo cierto de muerte- En otros libros de los siglos XVIII y XIX se les seftalaba como una advertpncia En el siglo XVIII se describan claramente los signos de vida 0 muerte del feto en los l1bros de texto sobre parteda (38) En 1793 se observ6 que se podia t01llar el pulso del feto en la parte que apareda pr1mero en el orificio uterino (cabeza pie 0 cord6n umbilical)

En 1821 DeKergaradec descri bi6 por primera vez la auscultac16n obstetrica como un metodo de diagn6stico potencialmente importante (33) Sefta16 que mediante la auscultaci6n se podia detectar la vida 18 situashyci6n y el sufrimiento fetal durante el trabajo de parto y describi6 la bradicardia fetal como signo de sufrimiento (34) En 1838 Naegele estableci6 una relaci6n entre la compresion de la cabeza y la bradicarshydia (35) En 1843 Kennedy publico Observation on Obstetric Auscultashytion donde describi6 la demora en la recuperac10n de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) despues de una contracci6n como un signo de advershytencia (34) En 1885 Preyer indico la compresion de la cabeza la insuficiencia de la placenta y la anoxia como causas de bradicardia feshytal (35) En 1893 Von Winckle esta~leci6 las pautas para el diagnostico del sufrimiento fetal una FCF superior a 160 0 inferior a 120 (34)~

Pestalozza en 1891 Seitz en 1903 y Hofbauer y Weiss en 1908 trataron de registrar los ruidos cardacos fetales (36) Strassman y Hussey pudieron registrarlos en el 87 de 52 casos en 1938 (29) En 1906 Cremer us6 un electrodo vaginal para trazar un ECG fetal (29)

A fines del decenio de 1930 y en el de 1940 cada vez mis invesshytigadores se interesaron por el control de la FCF y Be llevaron a cabo numerosos estudios en conejos recien nacidos (34) y fetos de oveshyjas (34-35) Despues de la Begunda guerra mundial se produjeron avances rpidos en el campo de la electr6nica y en 1964 se perfeccion6 el disshypositivo ultras6nico basado en el efecto Doppler De hecho en 1974 Hehre atinno que en 25 aftos no se habia produc1do ningGn adelanto en el campo de los registros abdominales (37)

En 1957 Hon notific6 por primera vez el registro del EeG fetal a travh de la pared abdominal uterna (38) En 1959 Hon observo una bradicardia profunda en un feto moribundo y tambien seftalo que la man1 pulac16n del cordon prolapsado causaba irregularidades card1acas y bradicardia (39) En 1960 lion describi6 un monitor cHnico de la FCF Sin embargo se necesi taba un metodo de registro mejor Seg6n Hehre (37) Hon conc1bi6 la idea de un electrodo que pasara por el cuello del utero y se adhiriera a la cabeza del feto para registrar el ECG prepar6 un protot1po en el taller de su casa y apareci6 en 13 sala de

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partos a las 300 am para la prueba inicial El electrodo dio buenos resultados (40) y se convirti6 en la base de los d1aposit1vos del MFE que se usan actual_ente El principal adelanto fue un electrodo en espiral elaborado por Hon en 1972 (41)

En 1969 el KFE por ultrasonido y por control directo por ECG se haban comenzado a dHundir ripidamente (4) Hon y Caldeyro-Barcia son los investigadores que mis trabajos realizaron describiendo varios camshybios de la FCF y establec1endo una relaci6n con los estados cHnicos Trabajando independientemente prepararon distintos s1atema8 de intershypretaci6n de los patrones de la FCF Debido a la confusi6n resultante en el decenio de 1970 llegaron a un acuerdo sobre una terminologa comCin (37)

Saling habra encontrado que el control de la FCF no era especshyfico y en 1961 expuso una tecnica de muestreo de sangre del cuero cabeshylludo del fete (42) Esa tecnica consiste en efectuar una pequefta incisi6n en el cuero cabelludo del feto Luego se recoge una muestra de sangre en un tubo capilar y se la analiza para determinar los parAmetros acidobisicos En las muestras tomadas del cuero cabelludo se puede med1r el contenido de glucosa y de electrolitos pero habitualmente se mide solo el pH la tensi6n parcial de oxgeno y la tensi6n de d16x1do de carbono Saling ha demostrado que la prueba de pH por s sola proporshyciona tanta informaci6n como las tres pruebas juntas El muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto ha adquirido gran aceptaci6n en el mundo desarrollado y ha permanecido esencialmente invariable

Actualmente el control de la FCF se lleva a cabo externamente por ultrasonido 0 internamente con ECG 0 se emplean las dos tecnicas conseshycutivamente antes y despulis de la ruptura del saco amni6tico No se dispone de cifras sobre el empleo de equipo de MFE en los distintoS parshyses En particular no se dispone de datos sobre el uso relativo de esas dos modalidades Koh sefta16 que en la instituc16n donde trabaja se eectUa solamente el seguimiento externo del 378 de los casos controlashydos eectr6nicamente el 112 es controlado internamente y ambas tecshyni C5 se apHcan en el 51 de los partos (43) Quilligan seftal6 que el control interno es probablemente el _etodo mis generalizado (1)

En 1972 se empleaban aproximadamente 1000 sistemas de MFE en los Estados Unidos de America En una encuesta llevada a cabo en 1976 sobre 360 programas con obstetras residentes 278 de las 279 personas que respondieron indicaron que usaban el HFE (2) Creemos que actualmente la mayora de los servicios de obstetricia cuentan con equipo de MFE y que _is del 50 de los partos se controlan electr6nicamente

CALI DAD DE LA INFORMACION PARA EL DIAGNOSTICO

Aunque en ultima instancia la eficacia se mide seg6n los resultashydos en el paeiente a menudo 8e 8upone que los proeedimientos de diagn6sshytico 80n mejores 51 la informac16n obtenida es fidedigna y vAlida Por 10 tanto al evaluar la efieaeia del HFE hay que tener en cuenta la calishydad de la informaci6n obtenida Se emplean dos ndices los cambi08 en la FCF y en el pH de la sangre del cuero cabelludo del feto

CONTROL DE LA FCF

Los cambios de la FCF causados por una contraeci6n uterina geneshyralaente denominados cambios periOdicos de la FCF han sido ampliamente estudiados (173443-46) La brad1eardia 0 desaeelerac16n temprana que ha sido atribuida a la compresion de la eabeza del feto normalmente ocurre simultineamente con la contracci6n La desaeeleraci6n tarda es el deseenso de la FCF que com1enza despufs del acme de la contracci6n uterina y se extiende en el perodo entre contracciones Se considera como una anomala causada por la insuficiencia uteroplacentaria Otro patron anormal de la FCF es la desaceleracion variable que se produce de aanera no sincronizada con respeeto a las contracciones y se cree que se debe a la compresi6n del cord6n umbilical (46) Con frecuencia se pueden el1minar las desaceleraciones t~rdas y variables por medio de eambios de posici6n terapia de oxgeno materno 0 la interrupci6n de la adminisshytraci6n de oxitocina que puede producir hiperactividad uterina modif1shycando los patrones anormales de la FCF (47-48) Cualquiera de los dos tipos de desaeeleraei6n en caso de persistir puede ser nefasto Durante el trabajo de parto se produce una fluctuac16n normal de la FCF Y la pfrdida de esas variaciones de los latidos (47) puede ser un signa de peligro para el feto 10 m15mo que las arritmias cardacasAl reunir esas anomalas Beard clasifico nueve estados anormales En amplios estudios en animales fetos moribundos y fetos con trastornos clnicos se confirm6 que esos patrones a menudo indican sufrimiento fetal (50) Gabert y Stenchever encontraron que se produean desaeeleraciones variables 0 tardas en el 38 al 42 de los partos de alto riesgo (51)

El control por auseultaci6n proporciona 801amente una pequefta parte de la informacion 80bre el estado del feto que se obtiene con otros altodos (1161934373652-54) Plgtr ejemplo Kelly y Kulharni afirman que con los mitodos tradicionales de control se puede efectuar el aue8treo de 8010 el 1 6 2 de la informaci6n 80bre el e8tado del feto y 1amp eficienc1a uterina (55) Ad emas un amplio estudl0 colaborativo reshyve16 que las alteraeiones de la FCF detectadas por aU8cultaci6n indicaban claramente la presencia de problemas graves en los casos extremos (56) La aU8cultaci6n y el MFE de desaceleraciones variables graves han dado re8ultados muy ~imilares (57) Sin embargo los resultados no son similares en los casos de menor ~ravedad no se pudo determinar la

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variabilidad dp los latidos y las desaceleraciones tardas de poca amplitud mediante auscultaci6n Por esa raz6n a menudo se considera que el MFE es mis eficaz que la auscultaci6n Al 1amp110 tiempo algunos m~dicos consideran que con el estetoscopio se pueden detectar basta las desaceleraciones tardas (5R) pero no de manera fidedigDa (59) Ad pues es necesario evaluar el valor real de esa informaci6n adicional

El metodo IIh vUido y fidedigno para registrar la FCF es el control interno del ECG fetal (53) A veces se registra el ECG de la lIadre especialmente s1 el feto muere inesperada~ente (60-61) El control externo con el ftodo de ultraonido de Doppler no es tan eguro (1762-63) A menudo es diUcil controlar externamente a las mujeres obesas que sufren molestias 0 que estn atravesando una crisis de modo que la tfcnica falla justo ruando los ~atos son mis necesarios Debido a esa dificultad del control externo se ha comenzado a usar el control interno Del m1smo modo no se puede comparar la fonocard1ografia con el control interno del ECG en cuanto a su calidad y validez (45)

Se ha estucHado ]a va l1dez del MFE c()parndolo con el Apgar d~l

recUn nacido EI sistema de puntuaci6n de Apgar es probablemente el mftodo disponible mas exacto para determinar el estado del recien nacido pero presenta problemas ~e validez En los casos extremos un Apgar de 0 6 1 predice defunci6n 0 morbUidad con gran precisi6n Sin embargo en la gama intermedia de 5 a 7 no es un metodo de medici6n tan valido (64) Se ha determinado la correlaci6n entre el sistema de calificaci6n Apgar y la asf ixia fetal diagnosticada clinicamente pero la asf ixia no procuce necesariamente un Apgar bajo En un estudio solo el 40 de los fetos con a~r1xia moderada tenian un Apgar bajo al nacer aunque el 80 de los fetot qle tenian asfixia grave tenian un Apgar bajo (65) Al mismo tiem- hay que tomar decisiones clnicas en base a las mejores medidas disnnn1hles y las evaluacio~es del HFE publicadas dependen en gran medida del Apgar

Si se usa el sistema de puntuac16n de Apgar para predecir los resultados el HFE no es un m~todo exacto para determinar el sufrimiento fetal (66) En un estudio de 749 partos Gabert y Stenchever encontraron un 8f de falsos negativos (trazo normal de la FCF con Apgar 6) y un 337 de falsos positivos (trazo de la FCF anormal con Apgar 6) (51) Los falsos negativos proporcionan una tranquilidad equvoca mientras que los falsos positivos pu~den llevar a interferenc1as inapropiadas en el trabajo de parto especialmente la cesrea Schifrin y Dame realizaron observaciones similares encontrando que un patr6n normal de la FCF preshydeca un Apgar alto con un 93 de exactitud pero que el patr6n anormal era mucho menos esped fico generando predicciones con solo un 43 de eX8ctitud con el Apgar a los 60 segundos y con solo un 20 de exactitud con el Apgar a los 5 minutos (66) Llegaron a la conclusi6n de que bullbullbull al parecer el valo~ principal del control de la FCF consiste en la predicci6n de un neona tl) aTHlrentemente normal indepcndientemente de su

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frecuencia cardaca OGureck y colaboradores notificaron varios casos de recHn nacidos con depresi6n que presentaban distintos patrones de FCF pero las citras presentadas no son especHicas (67) Saldafia y colegas encontraron que menos del 50 de los fetos que I18nifestaban una desaceleraci6n variable mostraban signos clInicos correlativos y que la desaceleraci6n tampoco era especfica (68) Shenker sefia16 que el 68 de los recifn nacidos con desaceleraci6n tardIa habian nacido sin signos de depresi6n (69) Thomas encontr6 que solo el 50 de los fetos con desashyceleraci6n tardh mostraban otros amp1gnos de afecci6n (70) Finalmente Goodlin encontr6 que los pa trones de desaceleraci6n por si solos pershymitian diagnosticar el sufrimiento fetal en 45 veces mas nifios descushybrimiento confirmado posteriormente mediante la evaluaci6n cHnica general y el puntaje de Apgar (71)

CONTROL DEL pH DE LA SANGRE DEL CUERO CABELLUDO DEL FETO

El sufrimiento fetal tambien se puede determinar segun los cambios en el pH de la sangre del cuero cabelludo del feto aunque es diHcll definir la gama de valores normales Entre los metodos empleados se encuentran el examen del pH de los recien nacidos considerados normales 0

anormales segun el puntaje de Apgar los patrones de WE y el estado cHnico Lumley y colaboradorps examinaron 12 estudios y encontraron que el limite mnimo normal de pH era generalmente de 722 a 727 pero que en un estudio Se habia registrado un pH normal de 715 Los invesshytigadores propusieron 725 con limite (72) Saling lleva a cabo los estudios mas amplios y encontr6 recien nacidos normales con valores del pH de la sangre del cuero cabelludo de hasta 721 (52) Empleando dos desviaciones estandar del promedio para definir los limites de normashylidad el grupo de Saling propuso que los valores de 720 a 724 se consideraran como prepato16gicos y los valores inferiores a 720 como definitivamente pato16gicos (73)

Los estudios revelan que el pH de la sangre del cuero cabeshylludo del feto refleja con exactitud el equilibrio acido-bisico del feto (5274) Saling compar6 el pH de la sangre de los vasos capilares y del cord6n umbilical y encontr6 una baja incidencia de error 10 que podra causar la interferencia operativa innecesaria en el 22 de los recifn nacidos (52) TambUn lleg6 a la concluamp16n de que de la sangre de los vasos capUares se poda obtener informaci6n fidedigna sobre el equilibrio acido-basico del feto Por otra parte otros investigadores encontraron que el muestreo de sangre del cuero cabelludo no es un metodo tan seguro y que exista una probabUidad de 1 en 7 de efectuar un diasn6stico err6neo de acidosis en un feto con pH normal en sangre del cuero cabelludo (75) Ademas los problemas tfcnicos del muestreo de sangre del cuero cabelludo debidos a la poslci6n materna medicamentos como la nxitocina la vasoconstricr-i6n periferica del feto edema del cuero cabelludo y errores mecanicos pue4en causar alteraciones del pH (6576-77)

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Se ha establecido tambien la correlaci6n entre el pH de la sangre del cuero cabelludo y el Apgar Las tasas de falsos negativos (pH normal con Apgar bajo) oscilan entre el 6 (78) y casi el 50 (54) pero geneshyralmente oscilan entre el 10 y el 25 (Cuadro 1) Al mismo tiepo los fa1ampos positivos (pH anormal con Apgar normal) se observan con mis freshycuencia alcanzando hasta el 846 (81) y generalmente se encuentran en el 20 a1 50 de las lecturas del pH de la sangre del cuero cabelludo (Cuadro 1) Se obtienen lecturas similares del pH de la sangre del cuero cabelludo en fetos con y sin sufrimiento con una superposici6n signifi shycativa (8183) Roux y colaboradores observaron cinco fetos que presenshytaban un pH normal en sangre del cuello cabelludo antes del nacimiento ppro que sufrieron depres16n (84) Caldeyro-Barcia encontr6 una menor saturaci6n de oxgeno asociada a los Dips de tipo 11 en el registro de la rCF (desace1eraclones urdhs) pero las escalas de va10res Be superponan considerablemente (85)

Los investigadores han encontrado muy poca correlaci6n entre el pH de la sangre del cuero cabelludo y los patrones de la FCF excepto en fetos normales 0 gravemente hipoxicos (86) Otro grupo encontro que solo el 23~ de las desaceleradones variables y el 34~~ de las desacelerashyci6n tardh estaban relaclonados con un pH de la sangre del cuero cabeshylludo ~ 725 (87) Los investigadores llegaron a la conclusion de que la importancia del control de la FCF consista en indicar el feto normal que no presentaba suf rimlento fetal 0 el feto con sufriIllento grave porque la posl bllldad de encontrar un pH anormal en la sangre del cuero cabeshylludo del feto con trazo normal de la frecuencia card~ca era inferior al 10 Tambien seftalaron que cuando no se puede determinar el pH del feto las lecturas de muchos registros son incorrectas y cabe esperar una alta tasa de cesreas Esa falta de correlaci6n entre el muestreo de la sangre del cuero cabelludo del feto y los patrones de la FCF as como la falta de exactitud de diagn6stico del KFE y del pH de la sangre del cuero cabelludo del feto Be debe en parte a una gran variedad de tenainos y tecnicas (121747) y al escalonamiento cronologico no sistematico del muestreo de sangre del cuero cabellud6 en el parto

MFE COMBINADO CON MUESTREO DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO

Debido a la falta de sensibllidad y de espec1fic1dad de ambas pruebas con frecuencia se las emplea juntas Beard examino los resulshytados del uso co~binado del HFE y la prueba del pH de la sangre del cuero cabelludo del feto en 270 casos de alto riesgo Dc los 68 casos con Apgar bajo al nacer ( c 7) 46 presentaron trazos nurmales de la FCF

Sensibilidad bull capac1dad ~e unn pruba de diagnosticar enfermedad cuando el in~ividuo est realmente enfermo

Especificidarl bull capacidad de una prueba de dlagnosticar ausencia de enampermellad cllando el indlviduo no t iene una enfermedad dada

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y muestreos normales de pH de la sangre del cuero cabelludo y 8010 22 de los 68 m08traron anomallas en ambas pruebas En 17 casos se observaron anomalas en ambas pruebas pero un Apgar normal al nacer Por 10 tanto cuando se las emplea juntas la8 pruebas 80n inexactas obteni6nd08e resultados falsos positivos en el 14 de los casos y falsos negativos en el 19 (50)

En pocas palabras los resultados obtenidos empleando principalshymente el puntaje de Apgar para val1dar 101 resultados de las pruebas revelan que el registro de la FCF y el muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto empleados por leparado y juntos producen tasas alarmantes de falsos positivos y falsos negativos aun cuando los efect6e el personal mis experto Muchos investigadores han seftalado que existe una correlaci6n entre las pautas anormales de la FCF (como desaceleracioshynes tardas) y el Apgar bajo (89) entre el estado clnico al nacer y el pH (90) etc pero cabe destacar que muy pocos de los investigadores citados han examinado el bajo grado de sensibilidad y de especificidad de este procedimiento que pone en tela de juicio el valor de las t~cnishy

cas Sin embargo otros investigadores reconocen explcitamente la falta de exactitud de diagn6stico del control de la FCF (7191) y la alta tasa de falsos positivos (92) Se desconoce la base fisio16gica de los camshybios de la FCF (93)

VALOR PREDICTIVO

El valor predictivo (VP) de un procedimiento de diagn6stico como el HFE establece una relaci6n entre la sensibilidad y especificidad y la incidencia de la enfermedad 0 afecc16n en la poblac16n estudiada (94) El VP de una prueba positiva es el porcentaje de los casos en que una prueba con resultados positivos indica una verdadera anomala Del mismo 1IIOdo el VP de una prueba con resultados negativos es el porcentaje de los casos en que una prueba con resultados negativos permite localizar a una persona que en realidad no est afectada

El Cuadro 2 incluye varios valores de predicc16n con una ampHa gama de sensibil1dad y especificidad Las tres tasas de prevalencia incluidas como muestra representan la mortalidad neonatal prevista actualmente (10-201000 nacidos vivos) y un Apgar a los 5 minutos infeshyrior a 7 (aproximadamente el 5) (215195)

Suponiendo que la senamp1bllidad del HFE es de~ 80 y la especiHshycidad del 90 (Cuadro 2) el VP de una prueba con resultados normales 0 negativos es del 995 de 10 que Ie inHere que un trazo normal permite predecir resultados favorables en el reciEn nacido Sin embargo esa conclusi6n refleja 1a baja prevalencia de la enfermedad mas que la cal1dad de la prueba como instrumento de diagn6stico El VP de una prueba con Tesultados normales seguira siendo superior al 99 aunque la especificidad fuera de hasta el 50

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Teniendo en cuenta una tasa de sensibilidad relativamente alta del 80 y una tasa de espec1fic1dad del 90 el VP de una prueba con resultados positivos 0 anormales es solamente del 14 10 que significa que un patr6n anormal de FeF predice el resultado de nera erronea en el 86 de los casos Finalmente si la mortalidad neonatal bajara a 101000 el VP de un trazo anormal y la utilidad del KFE tambiin dhminuiran

Aunque la asfixia neonatal causara una incapacidad evitable en el 5 de los recien nacidos y se pudiera detectar mediante el HFE el VP de una prueba con resultados anormales sera solamente del 50 10 que sigshynifica el 50 de las pruebas con resultados anormales causaran una

ansiedad improcedente 0 una intervencion innecesaria Cuando se trata de predecir un acontecimiento fuera de 10 comun como la mortalidad neonatal la aplicacion clnica del MFE es limitada debido al gran numero de resulshytados falsos positivos obtenidos Un instrumento de diagnostico debe ser muy especHico ( 99 0 mas) (7) Es diUcll evaluar las repercusiones

odel MFE en la tasa de cesareas

Un informe de una institucion revelo que la tasa de cesareas en el grupo controlado electronicamente es sistematicamente superior a la del grupo auscultado (20-2155109111) Por ejemplo Paul notifico un 7~ de partos con cesarea en e1 grupo auscultado y un 16 en el grupo controshylado electronicamente (20) En otro informe se ha observado la duplishycacion de la tasa cle cesareas despues de la introduccion del MFE (15264347112116) Koh y colegas obtuvieron un resultado tpico una tasa de cesareas del 64 en 1971 y del 125 en 1973 (43) Los aumentos son sistematicos y generalmente no se estabilizan en el momenta de la preparacion del informe

Dos insti tuciones de Gran Bretafta notificaron una disminucion de la tasa de cesareas despues de la introduccion del MFE (116-117) As Beard y colegas observaron una bajll del 9 en 1972 al 584 en 1974 y seftalaron que se deMa a la incorporacion del muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto en el MFE tecnica que segun el investigador evitaba el diagnostico incorrecto de sufrimiento fetal y las cesareas innecesarias (116) En Alemania Saling no observo ningun cambi0 en la tasa de cesareas despues de 18 introducci6n del Illuestreo de sangre del cuero cabelludo del feto (52)

Sin embargo los estudios llevados a ca~o antes y despues de la introduccion de ese metodo no tienen en cuenta las tendencias seculares que podrhn explicar el aumento de las tasas de cesireas independienshytemente del MFE Adems esos resultados se complican porque es mas probable que haya que efectuar cesareas en los embarazos de alto riesgo aumentando la morrilidad y mortalidad perinatal

El resulta~o mas notable quiza sea el que se obtuvo en dos ensayos clnicos aleatorios controlados (~CA) en Colorado En el primer estudi0 se contro16 un 3rupo de alto riesgo mediante auscultacion y 18 tasa de

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cesareas fue del 66 el otro grupo fue controlado electr6nicamente y ae observ6 una tasa del 165 (viase mas adelante) (118) En el segundo ECA se a8ignaron 690 mujeres de alto riesgo a uno de los tres grupos de estudlos auacultaci6n HFE y KFE con muestreo de aangre del cuero cabelludo del feto (102) Tambifn en ese caso se observaron dlferenclas algnlflcatlvas en los tlpos de parto de los tres grupos el 6 del grupo auscultado tuvo parto con cesarea mlentras que el 18 del grupo de KFE y el 12 del grupo de HFE y muestreo de la sangre del cuero cabelludo del feto tuvleron parto con cesarea De ese modo el muestreo de la sangre del cuero cabelludo al parecer evlt6 algunas cesreas lnnecesarlas pero ae observ6 una relaclon entre el procedlmiento combinado y la dupllcac16n de la tasa de cesareas Otros dos ECA (ensayos clnicos aleatorlos) tambiEn revelaron una tasa de cesareas de mls del doble en el grupo de KFE que en el grupo auscultado (119-120)

A pesar de esos resul tados el MFE no es la unica causa del lncremento de las cesareas En el deceni0 pasado se recomendo con mas frecuencia la cesarea en casos como la presentacion de nelgas Hughey trat6 de analizar los datos acopiados por una instituci6n y encontro que el aumento del 55~ en 1969 al 108 en 1975 se debi6 en gran medida a partos de nalgas y al dlagn6stico de dlstocia que pas6 de 10 a 37 casos per cada 1000 partos Solo el 18 como maximo de las cesareas primarias se pudieron atribuir al diagn6stico de sufrimiento fetal (121) Paul y Hon observaon una d1sminucion del nUmero de cesareas por sufr1miento fetal despuis de la introducci6n del KFE aunque la tasa general aument6 (25) Por otra parte Haddad y Lundy observaron un aumento considerable del nGmero de cesareas primarias en los casos de desproporci6n cefalopelshyviana (DCP) (en un factor de 2) presentacion de nalgas (en un factor de 50) y sufrimiento fetal (en un factor de 70) En ese hospital la DCP era la causa de casi el 50 de las cesareas seguida del sufrimiento fetal (17) (99) Del m1ampmo modo otros lnvestigadores han encontrado que el sufrimiento fetal y la presentaclon de nalgas son las causas prinshycipales del aumento del nGmero de cesareas llevadas a cabo en su institushyci6n (2155122-126) En un ECA se determln6 que el 60 del aumento de cesareas con KFE se debra al dlagn6stico de sufrlmiento fetal (127)

En un lnforme reclente se han examinado las causas complejas del aumento de las tasas de cereas entre las que se encuentran la DeP la presentaclon de nalgas el sufrimiento fetal las cesreas repetidas las ~diflcaciones en los programss de adiestramiento de residentes la actishytud de los obstetras mas favorables a la lntervencion y los lncentivos flnancieros que pueden fomentar la reallzac16n de cesreas El awaento reglstrado en el diagnostlco de DCP como indlcaclon de cesarea es difci1 de expllcar Empleando crlterlos especflcos ODriscoll y colaboradores encontraron una incldencla de DeP del 2 aproxlmadamente en 1000 partos de Dujeres primlgravida (128) Sin embargo segGn varios lnfot1Des la

DCP es la causa prlncipal de cesareasy del 30 al 50 de las intervenshyclones Por otra parte el sufrimiento ~etal representa solamente un 15

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de las indicaciones primarias de cesarea a pesar de ser una indicaci6n muy frecuente No obstante segUn los datos obtenidos en el ECA (102 118-120) la mitad del aumento de la tasa de cesareas puede atribuirse a1 KFE y par consiguiente al sufrimiento fetal Esa incoherencia se puede explicar mediante el cambio de actitud del obstetra con respecto al parto con la mayor mecanizaci6n re1acionada con el KFE (129-130)

EFECTOS EN LOS RESULTADOS

Parto de feto muerto y defunciones neonatales eVitables El uso del HFE se basa en 1a suposici6n de que el d1agn6st1co de sufrimiento fetal y la intervenci6n enfrgica pueden modificar sign1f1cat1vamente la morta11dad y morbi11dad perinatal En esta parte se examinan las causas del parto de feto muerto y de la defunci6n neonatal a fin de determinar si algunas defunciones son evitables

Alto r1esgo Puesto que la mayora de los embarazos llegan a buen termino los embarazos de alto riesgo ordinariamente reciben atenci6n especial Goodwin desarro116 un sistema de cal1ficacion de alto riesgo que incluye los antecedentes obstetricos el embarazo actual y la edad de la gestante asf como fac tores de riesgo conocidos como la presentaci on de nalgas y la coloracion del meconic (131) Existe una correlacion entre el s1stema de calificacion de Goodwin y el Apgar pero con frecuenshycia ocurren aeontecimientos inesperados (132) Muchos otros lnvestlgadoshyres han ideado sus propios sistemas (111796120133-136) y notifican entre un 16~ y un 504 de casos de alto riesgo Lamentablemente un nGmero significativo de defunclones perlnatales no pueden predecirse medlante el sistema de califieaci6n de alto rlesgo

Un estudio revelo que el 304 de las pacientes tuvieron el 60 de los resultados anormales (137) Ese resultado Be encuentra en conformishydad con el hallazgo de que el 18 de los casos clasificados como de alto rlesgo antes del nacimiento fueron reclasifleados como de bajo rlesgo basandose en factores lntraparto mientras que el 20 clasificado inishyclalmente como de bajo rlesgo fue rec1aslflcado como de alto rlesgo basandose en factores lntraparto En el segundo grupo la tasa de morbishy11dad neonatal ascend16 al 23 y la de mortalidad perinatal al 35 por 1000 (134) El sufrimiento fetal y los trazos anormales de FeF durante el trabajo de parto son mis comunes entre los fetos con retardo del creclmiento intrauterlno 0 sea los fetos peque~os para la edad gestacloshynal (138-10) Para ese grupo Be recomlenda regularmente el MFE (141) porque presenta mayores tasas de mortalidad y morbl1ldad especialmente secuelas neuro16glcas como 1a parillsls cerebral e1ectroencefalograma anormal y dlf1cultades del aprendizaje (152) La atenci6n de ese grupo es d1fcll y cabe esperar una alta tasa de cesareas (140) A1 mlsmo tlempo el parto de pret~rmino por cesarea con frecuencia produce el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) (140) (vease mis adelante)

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Baird y colaboradores examinaron los reslstros midicos de mis de 1000 partos de feto muerto para determlnar la causa de defuncion (143) Llesaron a la conclus16n de que una intervenci6n hibil podra reduc1r el riesgo hasta en el 46 de los casos estudiados La prematuridad fue la causa principal de mortalldad neonatal (23144-145)

Otros investigadores han examinado las causas especficas de morshytalidad perinatal En un amplio estudio conjunto se examinaron 83 embashyrazos llevados a tfrmino con parto de feto muerto encontrlndose causas definidas en 43 casos muy pocas evl tables con el MFE No pudieron explicarse las 40 defunciones restantes aunque en 10 casos se habra producido bradicardla fetal y en 15 taqulcardia fetal (146)

Alberman en un estudio de las causas de mortalidad perinatal en 16000 defunciones encontro que las causas mis comunes del parto de feto muerto eran factores intraparto como el trabajo las complicaciones del cordon umbilical y de la placenta (299) y factores anteparto como el infarto de 1a placenta (242) malformac1ones congfnitas (21) y toxeshymia (96) Entre los factores intraparto se encuentran el sufrimiento fetal asudo en e1 que la intervenc10n ripida y eficaz puede salvar al reci~n nacido y el sufrlmiento fetal cronico en el que generalmente no se esperan resultados favorables Se estab1ecio una relacion entre las compllcaciones lntraparto y la multiparldad Por esa razon la reduccion de 1a paridad mediante e1 control de 1a natal1dad quhb haya tenido el efecto mis importante Entre los casos neona tales mis del 40 de las defunclones estuvieron relaclonadas con 1a inmadurez el 282 con factores lntraparto y e1 18 con ma1formaclones congenitas (147) En ese estudio y en otros se seftalan multiples causas de mortalidad perinashytal (148) y por esa razon en muy poeos casos da buenos resultados la lntervencion durante el trabajo de parto y e1 perodo expu1sivo

Morta1ldad infantil y perlnatal E1 resu1tado del MFE que se cita con mis frecuencia es 1a disminucion de las tasas de mortalidad infantil y perinatal Las tasas de los Estados Unidos pasaron del 292 por 1000 en 1950 al 20 por 1 000 en 1970 y aproximadamente al 14 por 1 000 en 1977 Del m1smo modo 1a tasa de morta1idad de los nHlos menores 0

isua1es a 28 das de edad ha bajado del 13 por 1000 en 1973 al 98 aproximadamente en 1977 (149-150) La morta1idad perinatal pas6 del 325 en 1950 al 201 en 1973 (l5l) La tasa de lilortal1dad neonatal en 1a ciudad de Nueva York disminuy6 de 20 en 1962 a 15 en 1971 (107) Las defunclones causadas por asfixla del recifn nacido disminuyeron en un 25 entre 1976 y 1977 (149)

Se ha atrlbuido una gran parte de esa baja de 1a mortalldad lnfanshytil y perinatal a la introducci6n del KFE (15202326475187108 114-116121152-153) Hasta 1969 se notiflcaron tasas de morta1ldad perinatal de aproximadamente 50 por 1000 y a partir de ese alo cuando

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comenz6 el uso generalizado delKFE las tasas bajaron gradualmente al 21 por 1000 en 1974 (20) Paul y Hon campararon las taus de mortalidad entre los n1ftos con mis de 1500 gr de peso y encontraron que los casos de alto riesgo controlados electr6nicamente presentaban tasas ligeramente inferiores a las de los casos de bajo riesgo perc sin control electr6shynico aunque la diferencia no tenia importancia estadhtica (154) Sin embargo esos resultados no coinciden completamente con los de otros estudios Por ejemplo algunos investigadores no han encontrado ninguna diferencia 0 han encontrado un leve aUIDento de la tasa de defunci6n durante el perfodo ulterior a la introducci6n del HFE (43113)

No obstante se planttlan diversas preguntas en relaci6n con esos resultados La mejor atenci6n durante el parto puede por sf sola mejorar la morbilidad y mortalidad neonatales El uso de metodos anticonceptivos el aborto el mejoramiento de la nutrici6n y de la atenci6n prenatal y obstetrica y la informaci6n del paciente (en muchos casos gracias al aumento de los fondos publicos) han resu1 tado en la disminuci6n del numero de nacimientos de la paridad promedio del nCimero de mujeres muy j6venes 0 de edad avanzada embarazadas y del nCimero de reci~n nacidos con menos de 2500 gr de peso (818874107121155) SegGn un estudio la mortalidad neonatal y perinatal disminuy6 drasticashymente antes de la introducci6n del MFE y no se produjo ningun cambio significativo despuEs de que ese m~todo se cOlllenz6 a emplear de manera generalizada en esa instituci6n (99) En e1 campo de la obstetricia la amniocentEsis el aumento de las indicaciones de cesArea 1a mejor atenshyci6n de las complicaciones el mejor uso de la anesteda y la resucitashyci6n el empleo del cociente entre lecitina y esfingomielina para determinar la madurez pulmonar del feto el anal1ds de los estrioles urinarios y el mejoramiento de las ticnicas de parto probablemente han contribuido a disminuir la mortalidad (152084121)

AdemAs la posibilidad de comparar distintas poblaciones y la calidad relativa de la atenci6n obstetrica no se describen explicitamente en esos estudios anteriores y ulteriores a la introducci6n del MFr y hay que tener en cuenta que la distribuci6n desigual de los posibles factores interferentes como los partos precipi tados probablemente se ref leja en las cifras de IDortalidad y 1D0rbllidad neonatal La interpretac16n de esos resultados se complica porque a menudo el KFE se emplea en pacientes de alto riesgo y no se han puntualizado las diferencias del efecto del MFE en loscasos de alto y bajo riesgo

En algunos informes se desglosan los resultados por peso al nacer a fin de examinar la idea comun de que el MFE es mis util cuando se aplica a los reciin nacidos con poco peso En un estudio el bajo peso al nacer se asoci6 con el 60 de la mortalidad neonatal pero la tasa fue senor en los fetos controlados electr6nicamente (154) Otros dos grupoS observaron descensos sustanciales del nGmero de fetos muertos intraparto asociados con el KFE peroesos hallazgos no fueron definitivos debido al

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numero limitado de las muestras y a la falta de grupos testigos (22156) Ciertas observaciones efectuadas en Vermont respaldan la conclusi6n de que en el grupo con bajo peso al nacer posiblemente tenga ciertas venshytajas Las tasas de mortalidad per1natal regiBtradas entre 1965 y 1975 permanec1eron invariables en ese estado en el grupo con un peso superior a los 2500 mientras que disminuyeron significat1vamente durante ese perodo en el grupo de bajo peso al nacer (157)

Los obstetras reconocen que esos resultados no constituyen una prueba cientf1ca de la ventaja del empleo del HFE para reduc1r la mortashyl1dad (84158159) y que se neces1tan estudios cln1cos aleatorios conshytrolados (ECA) para resolver las cuest10nes planteadas (118202444) Hasta la fecha se han llevado a cabo lolamente siete ECA En Copenhagen Dinamarca se termin6 rec1entemente un ECA y en la actualidad se dispone solamente de 1nformes incompletos del trabajo Este comprend16 un grupo de 487 mujeres segu1do con auscultac10nes intermitentes y 482 somet1das a MFE y una valoraci6n bioqum1ca El resultado se m1di6 a travh del puntaje de Apgar N~ hubo d1ferencia en el Apgar entre los dos grupos

Haverkamp y colaboradores llevaron a cabo el pr1mer ECA en Colorado en 483 mujeres embarazadas de alto riesgo (118) Las gestantes fueron as1gnadas aleator1amente a un grupo de auscultac16n 0 de MFE (no se llevo a cabo el muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto) Se excluyeron del estudio a los nif[os con un peso 1nferior a los 1500 gr Ambos grupos fueron atend1dos por el m1smo personal obstetr1co En el grupo auscultado tamb1~n se efectu6 el MFE interno perc no se comunishycaron los resultados a los encargados de la atenc16n de los pacientes El personal pediatrico determin6 los d1stintos puntajes de Apgar Se observaron los casos de mortalidad neonatal y de morb1lidad del rec1en nac1do durante las primeras 72 horas Seis semanas despu~s se examinaron los reg1stros de la cln1ca ped1itrica Los resultados de los dos grupos Son muy s1m1lares perc como ya se d1jo la tasa de cesireas en el grupo de HFE ascend16 al 165 en comparaci6n con el 66 en el grupo auscultado

Se han cr1 t1cado las conclus10nes del estud10 por var1as razones En pr1mer lugar en el grupo de HFE Ie oblervaron 16 delaceleraciones tardas 0 variables graves al 1n1cio del trabajo de parto m1entras que en el grupo auscul tado se oblervaron lolamente c1nco Eso puso en tela de ju1c10 la posi b1l1dad de comparar los dos grupos En segundo lugar deb1do a la concepc16n del eltudio en el grupo auscultado se requera un contacto mis estrecho entre la enfermera y la paciente Por esa raz6n los crticos han cons1derado que probablemente 101 resultados reflejan mas la 1ntensidad de la relac16n entre la enfermera y la pac1ente que el efecto relat1vo de la auscultac16n en comparaci6n con el HFE Adems no Ie trataba de un estud10 ciego de manera que las propias conv1cciones del invest1gador y el efecto de Hawthorne pueden haber influido en los resultados Finalmente y quizi 10 mis importante en los resultados se observaba una c1erta ventaja que no se podra encontrar en un ensayo cln1co de esa magn1tud (viase mis adelante)

Se refiere al mejoramiento de los resultados independientemente de la naturaleza de una 1ntervenc16n especf1ca Es el producto de una obsershyvac16n 1nteresada

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Haverkamp y colaboradores efectuaron un segundo ensayo en 690 mujeres aignadas aleatoriamente a tres grupos auscultaci6n MFE y MFE con muestreo de la sangre del cuero cabelludo del feto (vease 10 que antecede) (102) Como respuesta ala cdticas sobre el grade de atenshyci6n del grupo auscultado durante los ensayos previos todas las mujeres fueron atendidas individua1mente por enfenaeras asignadas espec1almente al estudio Se diagnost1c6 el sufrim1ento fetal mediante tecnicas un1shyformes y en el grupo donde se efectuo el muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto un valor del pH 7- fue considerado como una 1nd1shycacion de parto inmediato En este caso el estud10 tampoco fue c1ego La composic16n de los tres grupos era bastante simUar en cuanto a las caractersticas demograficas y al estado del embarazo Los resultados de los tres grupos med1dos con varias tecn1cas fueron sim1lares a excepshyci6n del aumento de la tasa de cesareas en ambos grupos con MFE como ya se dijo

En Australia se llev6 a cabo un tercer ensayo cUnico en 350 pac1entes de alto riesgo asignadas aleatoriamente a un grupo testigo 0 de cu1dado intens1vo En el grupo testigo se emple6 el m~todo de ausshycultac16n y en el de terap1a intensiva el MFE y el muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto Los dos grupos eran s1m1lares en cuanto al grade de riesgo (120) En el grupo testigo se produjeron muchas mas secuelas neurolog1cas (13 en comparac1on con 2 en el otro grupo) Adeshymas las determ1naciones de pH de tens16n parcial de oxgeno y de tens10n de d1oxido de carbono de la sangre del cordon umb1l1cal efectuadas en el momento del parto fueron significativamente mejores en el grupo de cui dado intens1vo S1n embargo la tasa de mortalidad perinatal y el Apgar no fueron muy d1stintos en los dos grupos y la tasa de infecc10n materna aument6 sign1f1cativamente en el grupo de estud10 La tasa de cesareas fue del 223 en el grupo de estudio y del 137 en el grupo testigo No obstante se1s pacientes del grupo de estudio haban s1do sometidas previamente a cesarea y cuando se las excluy6 la d1ferencia en la tasa de cesireas no fue s1gn1f1cat1vamente diferente entre ambos grupos

Ese estud10 que se llev6 a cabo en un centro donde se haba 1nvestigado ampliamente el HFE no fue un estudio ciego y estuvo sujeto a 1a influencia de los investigadores y al efecto de Hawthorne De hecho durante el estudio uno de los ocho obstetra participantes ret1r6 a sus pac1entes del estud10 porque consideraba que no era ftico dejar de efecshytuar el MFE Ademb debido a que en el grupo de estudio habra seis pac1entes que ya haban s1do somet1das a cesarea mientras que en el grupo testigo al parecer no haba ninaun caso de cesArea previa 1a posibi1idad de comparar los dos grupos es cuest10nable Fina1mente exista 1a pos1shybUidad de parc1alidad en la evaluac16n porque en el grupo testigo e1 muestreo de sangre del cuero cabelludo del feto se podia efectuar solashymente durante el horario de atenci6n del 1aborator10 (I Chalmers comushynicacior personal)

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En un ECA llevado a cabo en lnglaterra se estud16 el MFE de 504 pac1entes de bajo r1esgo que fueron as1gnadas al azar a un grupo de auscultac16n y a un grupo de MFE con muestreo de sangre del cuero cabe11udo del feto (119) Los dos grupos fueron tratados por el m1smo personal obstetr1co No se observaron d1ferenc1as 8ignificativas en los resultados de ambos grupos con respecto a varias medidas Sin embargo en el grupo de MFE se efectuaron ms del doble de cesreas que en el grupo auscultado Los investigadores llegaron a la conclusi6n de que el uso de MFE no produca efectos beneficos 0 per judiciales directos Lo mismo que los otros tres ECA ese estudio no fue ciego y el nGmero de muestras fue muy limitado de manera que no se pudieron detectar pequefias diferencias en las tasas

El qu1nto ECA se efectu6 por Wood y sus colaboradores en Australia 5e estudiaron 989 pacientes con bajo riesgo obstetrico selecc10nadas al azar y destinadas a un grupo control superv1sado en la forma acostumshybrada por un grupo medico y de enfermeras y a un grupo de estud10 supervisado igual solo que aftadiendo el uso del mon1toreo fetal (297) El manejo posterior del trabajo de parto y del perodo expulsivo fue a elecci6n del grupo medico asistente El uso de monitoreo no demostr6 ninguna mejora en el resultado perinatal Se asoci6 el monitoreo con un aumento significativo de partos intervenidos forceps asr como un pequefto aumento en el numero de bebes que tuvieron que estar mas de tres dias aislados en la sala de maternidad No se encontr6 ninguna diferenshyc1a en los resultados del puntaje de Apgar n1 en los sntomas n1 signos neuro16g1cos

Este estudio no fue ciego A pesar de que el personal pudiese no ser imparcial hacia el monitoreo 0 que el grupo control se hubiese discutido con el personal la imparcialidad del 1nvestigador sigue siendo una causa de inquietud en la valoraci6n del estudio

El sexto ECA se hizo en Dublin lrlanda por MacDonald y colaboshyradores Estudiaron 12960 embarazadas sin sntomas de sufr1miento fetal 0 infecci6n ovular las cuales fueron distribuidas al azar a un control electr6nico continuo 0 a una auscultaci6n intermitente del corazon del feto (298) Fueron estudiadas un poco ms de 80 de las que se asignaron al monitoreo fetal as como el 97 de la8 que se asignaron a la auscultaci6n intermitente El emparejamiento de los grupos real1shyzado por los autores previamente puede haberse perdido porque alrededor del 20 de las embarazadas se excluyeron del grupo monitoreo electr6nico por diferentes motivos

Las madres asignadas al monitoreo electr6nico recibieron menos pethidina como analges1co aunque en los dos grupos la administraci6n fue alta tuvieron el perodo de dilataci6n us corto un ndice 8imilar de partos por cesreas pero fue sign1ficativamentem~ amplto el uso de forceps 5i bien las diferencias en la administraci6n de pheth1dina y en la duraci6n del parto son estadbticamente significativas por el alto nGmero de casos ninguna t iene implicanc1a clnica Los neonatos en ambos grupos tuvieron la m1sma proporci6n de puntajes de Apgar inferiores

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a cuatro al minuto de vida y la tasa de mortalidad interparto y neonatal combinada de nillos sin maltormaciones fue del 19 por 1000 para ambos rupes Bubo sisnificativaente aenos convulsiones neonatales entre aquellas que se habian asisnado al onitoreo fetal electr6nico Los autores indicaron que las convulsiones Deonatales ae podrran reducir con el uso conjunto del monitoreo fetal electr6nico y la valoraci6n del equilibrio cido-base fetal Estimaron que para prevenir un caso de convulsiones neonatales serra necesario controlar entre un mnimo de 240 a un mximo de 2167 fetos

Los autores concluyeron que con la evidencia que se dispone en la actualidad existe poca justificaci6n para el uso continuo del monitoreo fetal electr6nico de los latidos del coraz6n sin disponer de facilidades para evaluar la situaci6n del equilibrio cido-base fetal cuando se piensa que el feto esti en situaci6n comprometida (ver cuadro en Anexo 1)

Por consisuiente los seis ensayos clinicos controlados presenshytan problemas metodo16gicos y las conclusiones sobre las ventajas y las compUcaciones del MFE son probablemente contradictorias Cabe destacar que en los seis EeA no se observaron ventajas que pudieran atribuirse al MFE en cuanto a la mortalidad perinatal Neutra y colaboradores empleashyron otro metodo utilizando restrospectivamente los datos de un grupo de 16529 nacidos vivos durante un pedodo de 7 allos Encontraron que el riesgo de defunci6n neonatal aumenta 14 veces si no se usa el MFr perc que el empleo de ese metodo en el 24 de los trabajos de parto con factoshyres de riesgo demostrables evitara el 83 de las defunciones neonatales potenciales evitables (160) El hallazgo de una pequella disminuci6n del riesgo est en conformidad con el hallazgo de ninguna disminuci6n en el EeA porque un resultado tan limitado exigiria el estudio de mis de 100000 mujeres para encontrar una diferencia estadsticamente signifishycativa Ademis la tasa de mortalidad neonatal registrada entre las pacientes del rupo de bajo riesso no sometido a MFE fue Ugeramente inferior a la resistrada entre las pacientes sometidas a MFE de manera que es posible que la leve disminuci6n de la tasa de mortalidad (5 recien nacidos que se poddan haber salvado) encontrada en ese srupo sea un producto artificial del modelo En el estudio se comprueban ciertas ventajas del HFE en cuanto a 18 ortalidad en casos escoSidos

Respondiendo a los ballazos recientes de poca 0 ninguna disshylIlinuci6n de la mortal1dad con el empleo del HFE los proponentes han aostenido que es difcil evaluar las ventajas porque la mortalidad perishynatal es muy baja (4350) La supervisi6n del trabajo del parto activo per s sola puede reducir la tasa de mortalidad perinatal solamente en un 28 por 1000 nacidos vivos mientras que el tratamiento de las enfershy_dades maternas de la desnutrici6n fetal del aindrome de dificultad respiratoria y de las infecdones puede disminuir la tasa en un 66 por cada 1000 nacidos vivos (161) En ese marco el perlodo neonatal es el pedodo de riesgo cdtico y el neonat6logo es el responsable por la mejora de las tasas de mortalidad neonatal (7)

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Dario cerebral En var ias investigaciones se ha establecido una relacion entr~ las complicaciones de la ge s taci6n y los trastornos motores e intelectuales subsiguientes del nino y se ha calculado que el 10 de los casos de retraso mental se pueden atri bui r a complicaciones evitables ocurridas antes e inmediatamente despues del parto (18162) La hi poxia es la causa principal de defunci6n anteparto e intrapa r to (29) y aproximadamente el 60 de los ninos con trastornos cerebrales han expeshyrimentado una fase de hipoxia y acidosis (235084163) Las lesiones enshyceflicas experimentales en monos han ~ido atr1buidas 8 la hipoxia (164) Los investigadores reconocen que se necesita un estudio con un seguishymiento de los ninos durante un perodo prolongado para demostrar esa ventaja (203562) pero muchos estn de acuerdo con Qui lligan (1) qui en sostuvo que un estudio de esa naturaleza serra muy d1fcil y requerira por 10 menos 1500 nacimientos y entre 7 y 10 arios de seguiliento para alcBnzar un limite de confianza nel 95 y aun as los resultados seran cuestionables debido a la falta de buenos metodos de medici6n de los reshysultados en el nino Segun Qui1ligan y Paul cada ario nacen aproximadashymente 44000 nirios ment a lmente retrasados y los factores que contribuyen al retraso mental grave en el 50 de los casos estan relacionados con el parto Por consiguiente consideran que el empleo universal del MFE puede ahorrar EUA$2000 millones al ano en atencion de los imped idos (164 )

Sin embargo se han puesto en tela de juicio esas suposicioshynes (2944142-ln5) La paralisis cerebral 0 la lesion del encefalo generalmente estan relacionadas con problemas anteriores a l pa rto 0 de otra naturaleza y no con la asfixia intraparto (8166) Con el estudio de vari os registros de casos de riesgo en Gran Bretatia no se ha podido deClostrar secuelas de 1a hipoxia al nacer (29) Ademas las lesiones producidas por hipoxia intraparto en los monos no son similares a las de la paralisis cerebral ( 29) Los estudios llevatios a cabo en primates revelan que el umbral de gravedad de la asfixia requerido para produc ir lesiones del encefalo es tan similar al qu~ causa defunci6n fetal que la asfixia fetal generalmente 0 no pr oduce secuelas neurologicas aparentes 0

causa la muerte del feto (167-1 68) Varios investigadores serialan ese e fecto de todo 0 nada (829168) respaldado por estudios llevados a cabo en monos que no revelan ninguna lesi6n pato16gica del encefalo a los tres a nueve meses despues de produdrse 8sfixia controlada (169) En los estudios realizados en ninos que haban tenido hipoxia en el mome nto del nac imiento no se encontraron diferencias con los grupos testigos en cuanto a la valoraci6n fsica 0 mental entre los ocho meses y los cuatro enos de edad (170-171)

En un estudio conjunto se realiz6 el seguimiento de 14115 ninos desde el momento del nacimiento y se los examin6 un ano de spues Solo el 19 presentaba anomalias neurologicas definidas Entre los que tenh n un Apgar de 3 0 menos a los cinco minutos que indica depresi6n grave del nino solo el 74 presentaba una anomalla neurologica definida alaHo de

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edad (64) En otro estudio se examinaron a los 224 meses como promedio despufs del nacimiento 15 nillos que baban tenido un Apgar 3 a los 60 legundos En 10 nillos se obtuvieron resultados normales de ls exlmenes neuro16gicos t dOl Ie encontraban en el umbral de 1a anoraal1dad t Y tres eran anormales (172) Los tres Ilillos anonaales tambUn baban lufrido retraso del creciiento intrauterino Los autores llegaron a la conshyclusi6n de que el pron6stico para los Ilillos que lufren asfixia es bueno De ese modo las anomalas neuro16gicas 110 Ion secuelas babituales del trabajo de parto y el parto a60 cuando ae produzca depres16n al nacer Segun esos eltudios el bajo peso al nacer es un importante indicador de bajos puntajes y una pos1ble variable interferente en la b6squeda de las causas de parllisis cerebral

Thomson y colaboradores compararon 31 nillos con asUxia grave al nacer (Apgar 0 a los 60 segundos 0~-4 a los cinco minutos) con 31 nillos normales testigos emparejados segun sexo peso al nacer edad gestacional y clase social Se efectu6 un seguimiento neuro16gico y psico16gico entre los 5 y 10 alios de edad (173) Se encontraron tres casos de anomashylas neuro16gicas def inidas aunque uno de ellos tena un rendimiento escolar satisfactorio a pesar de tener sordera bilateral No se obsershyvaron diferencias significativas entre los casos y los controles en el n6mero de nillos con anomalias neuro16gicas limites coc1ente y aptitudes psicol1ngUsticos y Bender-Gestalt (aunque los casos mostraron con mis frecuencia un rendimiento superior al promedio) Al parecer las anoshymalias neuro16gicas estaban relacionadas solamente con el tie1rpo requeshyrido por el nillo para alcanzar la respiraci6n espontinea y con un comportamiento anormal en el perodo postnatal No se estableci6 ninguna relaci6n con el peso al nacer la edad gestacional la clase social la duraci6n del sufrimiento fetal la valoracion de Apgar y el paro cardaco

En otros dos estud10s controlados de seguimiento de nillos durante 1 allo en un caso y durante 2-5 allos en el otro se evaluaron varias caracshytedsticas Usicas psicologicas neuro16gicas y del comportamiento que revestan gravedad En ninguno se observo efectos significativos a largo plazo de la asfixia fetal intraparto (65174) Esos resultados indican que si la asfixia de un feto uduro no es luUcientemente grave para caular lesionel encefllicas evidentes e inval1dez residual no se produshycirln cambios is lutilel pOlteriormente En real1dad el MFE puede lalvar a nillos de padecer enfenaedades craves con parllisll cerebral 0

anomaHas leveras (8) 10 que relultara en una bospitalizac16n prolonshycada y una muerte prematura inevitable

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RESUMEN

La evidencia de las ventaja del NFE on contradictorias y e limitan a IDA leve dilDinuci6n de la aortalidad entre 10 cao de alto rieao epecial_nte en los caos de bajo peo al nacer Sin elDbargo el KFE con 0 ain mueatreo de angre del cuero cabelludo del feto e ha comparado con la auscultaci6nen 01alDente euatro ECA Dado que es proshybable que la auseultaci6n tenga ciertas ventajas e muy poaible que el NFE no ea _jor que la auscultaci6n En realidad Goodlin y Baenle1n ban lleaado a la conclusi6n de que en una poblaci6n ana y bien exalDinada el NFE no tiene reultados significativos a excepci6n del aVlDenta de la taa de cesireas (8)

Resultados para la lDadre pound1 IFpound no presenta ventajas Usicas para la lDadre La mortalidad materna es muy baja y en lugar de reducir el riesgo el MFpound 10 aumenta (vEase mAs adelante) Sin embargo el HFE puede tener ciertas ventajas psico16gicas para algunos pacientes (vEase us adelante)

tiesgos del MFpound para el feto pound1 r1esgo mAs inmediato que puede preshyentar el MFpound para el nUio es la laceraci6n pOI un electrodo (2184 175-176) 0 pOI el bistur que se elDplea para la incisi6n del cuero cabelludo (177) Si se lleva a cabo la alDniotomh para el control interno puede produc1rse un prolapso del cord6n umbilical (17) poundn el 03 de los casos e produce hemorragia (41371 84178-179) que en un caso fue de tipo arterial (180) Los abscesos del cuero cabelludo son bastante COlDunes y ocurren en aproximadamente el 01 al 45 de los caos (497178181-187) Entre las ecuelas graves se encuentran la laceraci6n rectovaginal (188) la helDorragia mortal (189) el absceso ubgaleal (190) la ostiomielitis del crineo (191-192) el absceso aonoc6c1co (193-194) bacteriemia persistente (195) y septicemia bacteriana y herpEtica mortal (196-197)

No se abe si el ultraonido produce efectos a largo plazo pero segun la opini6n de los mEdicos y algunas pruebas experimentashyles (198-199) no presenta r1esgos para middotla dre 0 para el nifto eon las pautas actuales de uso En realidad en clertos experll11entos no se han encontrado pruebas de lesiones de los cr01D080S (200-201) 0 de cambios en el electroencefalograma de los recin nacido (202) despuEs de la exposici6n a ultraonido La Adminlatrac16n de Ali_ntos y Drogas se auestra reacla a afirmar que el ultraonido no presenta riesgos y estA iniciando estudios de eauilD1ento a largo plazo de nitlos como primera dida para determinar sl el ultraonido e8 inocuo para el feto (203)

Segun varios etud10s cHnlcos (95163204-205) e 1nvest1gac1oshyne bisicas (206-208) hay d1ferenc1as f11016g1c8s entre los nilos naclshydos pOI cesirea y los nacldos con parto normal Las repercusiones a corto y largo plazo de esas diferenc1as son menos ev1dentes aunque los n1ftos nacldos pOI cesArea tienen un lDayor r1esgo de morb1lidad y 1Il0rtashylidad (205)

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Los riesgos para el nino como resultado de la cesrea giran alreshydedor del sndrome de dificultad respiratoria (SDR) y la enfe~medad de la membrana hial1na (138209-211) E1 SDR es muy comun antes de las 36 semanas de gestacion perc ocurre con mas frecuencia en los ninos nacidos por cesarea aunque se contro1e 1a edad gestaciona1 (211) Algunos invesshytigadores consideran que 1a taquipnea transitoria del reci6n nacido un sndrome benigno representa 1a mayora de los SDR re1acinnados con ces~shyreas (212) Otros aUrman que si e1 pu1m6n del feto esti desarro11ado (confirmado por pruebas como e1 cociente entre 1ecitina y esfingomieshyUna) no se producira ningun SDR (14212-213) aunque pueden influir otros factores (215) No se han examinado cuidadosamente esos problemas en ningun ECA de manera que 1a relaci6n entre e1 SDR y 1a cesarea sigue despertando interes Evidentemente al presentarse un caso de sufrimiento fetal el cociente entre lecitina y esfingomielina es menos util para adoptar una soluci6~

La separacion de In madre y el nHio puede interferi r en la relashyci6n con el hijo y en el cocportamiento materno ulterior (216) El MFE no interfiere directamente en la relacion aunque el empleo de mthodos mecanicos en el parto y la separacion causada por el aumento de la morbishy1idad materna despues de la ciruga pueden tener repercusiones En un estudio por 10 menos se ha sugerido un aumento de los casos de mal trato al nino despues de una separacion postparto temprana (217)

Riesgos del MFE para la madre Las tasas de mortalidad y morbilidad son mas altas entre las Dujeres sometidas a HFE Los electrodos pueden causar laceraciones de la madre 0 de la placenta (84218) y se han notificado perforaciones del utero por sondas (21219-220) Existe una relaci6n entre la cesarea y la tasa de mortalidad materna que es entre 3 y 30 veces mas alta que entre las madres con parto normal (221-224) Por supuesto que entre las mujeres que tienen parto con cesarea existen otros factores de riesgo independientes que contribuyen 0 causan la muerte No se ha especificado la contribuci6n de cada modalidad de parto pero un estudio llevado a cabo en Rhode Island revelo que cuatro de cada nueve defunciones registradas en casos de cesrea pueden atrishybuirse al tipo de parto (224)

La cesarea tambi6n causa problemas de morbilidad y morta1idad (223225-231) relacionados con la anestesia (232-233) 1a psicosis anesshytEsica (234-235) las infecciones de las vbs urinarias despues del uso de londas de Foley traumas operatorios de otrosmiddot 6rganos (236) 1a hiposhytensi6n supina (237-238) la embolia pulmonar (239) la septicemia (240) 1a curaci6n de heridas la hernia la obstrucci6n intestinal las hemoshyrracias las infecciones respiratorias y la neumona Ademas en los Estados Unidos de America cuando se produce otro embarazo generalmente se repite 1a operaci6n (128) Finalmente como consecuencia de 1a cesarea aumenta el numero de ninos con bajo peso al nacer (157)

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El MFpound Y la ces4rea aumentan el r1esgo de infecc16n materna (55 109 118 219 242-248) aunque no se ha descrito de nera apropiada el efecto independiente del KFE (243247) Por ejemplo Gibbs encontr6 que 87 de 132 mujeres con ruptura de las embranas onitorhadas por vra interna tenran UDa infecci6n intrauterina (243) Se he establec1do una relaci6n entre la bacteriemia y e1 MFE y 1a ceslrea (249) En otro estudio la tasa de infecci6n uterina en ujeres con MFE y cesirea alcanshyampaba el 404 en las que solamente tuvieron intervenci6n cesirea la tasa alcanz6 el 204 en las mujeres con parto vaginal controlado electr6nishycaliente fue del 27 y en las que tuvieron parto vasinal sin control electr6nico el 14 (109) Bagen notific6 una tasa aeneral de morbilidad febrU con ces4rea del 335 oscUando entre el 17 en los casos sin trabajo de parto y sin KFE e1 329 en los casos con trabajo de parto pero sin MFE y el 544 en los casos con trabajo de parto controlado electr6nicamente antes de la cesrea (246) La tasa de infecci6n aumenta cuanto mis se prolonga el MFE (244245)

El aumento de 1a morbilidad febrll ha causado otro problema que complica 1a atenci6n maternoinfantil durante y despuEs del parto Exisshyten indicios de que 1a profilaxis con antibi6ticos di8minuye las tasas de morbllidad febrll (250-258) pero eso presenta el riesgo de los efectos secundarios de los antibi6ticos en 1a madre fOlllenta el desarrollo de microorganismos resistentes y complica la atenci6n del reciEn nacido

Reacciones de 1a madre al MFE En las pub1icaciones midicas las reacciones de la madre se expresan generalmente por conducto del obsteshytra (51) Algunos mEdicos y enferllleras firman que hay que enseftar bull las madres a aceptar el MFE (161 259) El KFE puede causar ansiedad (91) pero muchas mujeres experimentan ansiedad durante el trabajo de parto y el MFE debidamente explicado a la madre puede reducir su preocupashyci6n (120) Algunas mujeres se quejan de mo1estias causadas por el electrodo pero en general ha tenido buena aceptaci6n (260) El MFE externo es mAs aceptable que el interno especialmente entre las pacientes preparadas para el parto (15) aunque aun el MFE externo interfiere en las ticnicas de Lamaze (261)

Cabe esperar que el reelllplazo de la atenci6n de las enfermeras por aparatos e1ectr6nicos produzca reacciones Desativas Haverkamp y co1aboshyradores seftalaron que 1a enfermera Decesitaba un contacto frsico muy estrecho con la paciente para poder auscu1tar los tonos cardacol fetales de manera apropiada Eso no ocurri6 en 1a misma edida en el arupo conshytro1ado electr6nicamente La atenci6n de 1a aeatante por parte de 1a enfermera en 10 que se refiere a 1a cOllodidad e1 apoyo emccional y 1a illposici6n de manos puede tener efectos slanificativos en el feto Los lnvetisadores consideran que el cli pslco16Sico tranqui1izador creado por la re1ac16n personal con 1a enfermera y 1a ausencla del d1amppositivo de reg1stro en las pacientes aucultadas contribuy6 a los resultados excelentes en los niftos de las pac1entes aucultatolas (118) En real1dad una minoda creciente de mujeres prefiere el parto sin interferenc1as y recurre a parteras y al parto en el hogar para encontrar ese tipo de apoyo humano (9)

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Sola1llente dos grupos han abordado s1ste1llAticamente el proble1lla de la aceptad6n por parte de la padente En 1970 Roux y colaboradores sellalaron que el 23 de las pacientes sufran grandes 1IIolesUas el 24 se alustaba con el equipo y pona objeciones al dolor excesivo y en el 50 se produjeron dif1cultades delUdo a problemas tcnicos 0 a 1a fa1ta de cooperaci6n Por otra parte a1 92 le agrad6 e1 apoyo 1IIdico y parashy1IIdico relacionado con el MFE El 14 dijo que no se 101lletera a control electr6n1co nueva1llente (84)

En el legundo estudio que consilti6 en entrevista estructuradas con 25 1IIujeres 14 respondieron posiUva1llente al control electr6nico y 10 no estaban seguras 0 respondieron negaUva1llente (202) Las 1IIujeres que haban tenido problemas en un e1llbarazo anterior fueron 1IIAs positishyvas E1 grupo que respondi6 de manera positiva destac6 la c01ll0didad y la protecci6n el aUvi0 de la ansiedad y el control e1ectr6nico COUIO una ayuda para la c01llunicaci6n la re1aci6n entre 1IIarido y 1IIujer y la sensashyci6n de control del aconteci1llientomiddotmiddot El grupo que respondi6 de modo negativo tuvo sentimientos de competencia con el dispos1tivo de control electr6nico y encontr6 que era una causa de molestia ansiedad y te1llor Las 1IIujeres que haban tenido panos sin compUcaciones y nilios sanos tendieron a oponerse a la mecanizaci6n (263) El estudi0 de MacDonald y colaboradores efectuado en Dublin 1IIuestra que el 6 0 778 mujeres se negaron a ser contro1adas electr6nica1llente (298)

Una reacci6n 1IIaterna negativa puede tener efectos adversos en el feto Segun ciertos estudios llevados a cabo en 1IIonos la liberaci6n de catecola1llina causada por la tensi6n materna produce bradicardia e hiposhytensi6n en el feto causando luego el agrava1lliento epis6dico de la afixia fetal subyacente (264) Por eje1llplo la respuesta fisio16gica a la ansiedad materna podra explicar la alta tasa de patrones anormales de la FCF durante el trabajo de parto prematuro en los casos de MFE en e1 pri1ller ECA 11evado a cabo en Colorado

FltTURO DEL MFE

Es posib1e 1IIejorar 1a tcnica y 1a interpretaci6n del tiFE Muy pronto se podrA e1llplear la teletra para registrar de manera fidedigna e1 ECG fetal en el abd01llen de 1a madre e11111inndose 1a necesidad de la apl1caci6n directa de e1ectrodos (5265) 0 se poclrn 1IIejorar los e1ecshytrodos que Ie ap1ican a1 cuero cabelludo del feto La 1IIejora del todo de ultrasonido de Doppler puede resultar en un control externo mis fideshydigno (265) Se estn ideando 1IIejores 1IItodos indirectos de control de lal contracciones uterina6 (267)

Se estn 11evando a cabo Dumerosol estudios para 1IIejorar 1a intershypretaci6n de los trazados de 1a FCF pound1 1IIejora1lliento de los s1steml~ de despl1egue y a1arma serA 1IIuy 6tH (24198268-269) y se estAn estushydiando las curvas producicdamp por e1 MFE para entenderlas 1IIejor (270-272)

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Esos estudios se pueden emplear para interpreter los trazos pOl computashydore 10 que ya se puede hacer con cesi tente exactitud como 10 haria un experto ediestrado (273-277) El control continuo del pH con electrodos de vidrio se efectuad regularmente (2845278-279) El control remoto pOl telellettb es cada vez lIIis fidedigno y permi te a la lIIujer una mayor libertad de movimientos durante el trabajo de parto (2427267280-282)

Finalmente se han propuesto varios m~todos de control prometedoshyres entre los que se encuentran el de la estilllulaci6n (15883) los movimientos (272284-28S) la respiraci6n (35286-288) y el electroshyencefalograma del feto (274289-290) TambUn se ha Belialado que es necesario el control durante toda la gestaci6n (28) y que el anilisis de sangre del feto antes del trabajo de parto pudiera ser utH (267) En cuanto a la madre se ha propuesto el control de la corriente sanguInea decidual y endometrial (291) Otro posible indicador del sufrimiento fetal es la hipoperfusi6n uterina (292)

COSTO DEL MFE

La estimaci6n de los costos en este estudio se hace a los efectos de su discusi6n y no se pretende que sean definitivos Muchos de los datos necesarios para hacer estas evaluaciones estn inco~pletos no obstante se ha tratado de r~ducir los presupuestos a fin de no exa8erar los resultados

Se puede estimar el costa del MFE examinando los costos directos e indirectos (Cuadro 3) Los costas directos incluyen los arenceles medicos par suministrar los servicios de MFE mis los gastos terapfuticos pOl complicaciones materno-neonatales incluidos los gastos de las cesireas asociadas al uso del MFE Otros costos directos son los debidos a los servicios de salud tales como los cuidados de los retrasados mentales Los costos indirectos representan el valor del rendimiento perdido como resultado de los cambios en la morbilidad y mortalidad de la madre y el bebe Tal como se dilcuti6 anteriormente algunos recien nacidos y madres mueren despuh del KFE y del perto El costo relacionado can estas lIuertes se ha calculado usando las sanancias que Be esperan obtener proximadalllente durante toda una vida descontando una parte de las lanancias esperadas anuales de forma que no se sobrestime el valor actual de e~tos ingresos esperados

Al estimar los costas directos del MFE se calcula que la mitad de los 32 millones de partos anuales se controlen electr6nicamente y que el usa del MFE aada unos EUA$50 a los sastos de cada parto (299) Los costos directos independ1entes de las pruebas de senRre del cuero cabeshylludo del feto Ie habIan estimado anteriormente en EUA$33S0 (164)

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El nUmero de cellreas practicadas en 101 Eltados Vnidos ha aumenshytado de 160000 en 1965 a 353000 en 1975 un aumento de 193000 (105) Baaado en loa ECA la mitad de eatal ceaireal 96500 ae pueden atribuir al taE El laato extra de efectuar una ceaArea en lUlar de un parto normal ae ha calculado en EUAS2300

Si 16 mUonel de partoa ae controlaran electr6nicamente relulshytara una incidencia de abaceaol en el cuero cabelludo del 05 por ciento 0 sea 8000 abacelol Un abacelo en el cuero cabelludo leneralshymente neceaita una hoapitalizaci6n de 10 dal para el bebE (186) 0 unos 7 dlaa extra Se calcula que la hoapital1zaci6n de un recUn nac1do cueata EUAllOO al da ain contar con loa servic10l del medico antishybi6t1cOI etc

La incidencia del sndrome de dif1cultad respiratoria en niPios nacidos por ceslreas Ie acerca al 5 es decir 4825 casos poddan resultar de 96500 operac1ones Sin embarlo alrededor de 1255 casos habrfan resultado de partos normalel (211) y Ie habrfan atribuido al KFE Se ha informado que el tratamiento de cada caso de dndrome de dif1cultad respiratoria cuesta de EUAS2 700 a EUAS3 500 muera 0 no el neonato (209210) En este estudio Ie ha usado la cantidad de EVA$3000 para cada calo

La incidencia de muertes por IIndromes de dificultad respiratoria entre los reciin nac1dos por ceslrea es del 13 (205) as que de unas 96500 ceslreas resultaran unas 1255 muertes 5i se mira que el 20 de los 1255 casol calculados anteriormente habran muerto de todas formas despuEs de un parto valinal (211) 1000 muertes se pueden atribuir al taE 5e puede valorar el precio de eltal muertel uaando el valor actual aproximado de lal lanancias durante toda la vida descontando un 10 El valor actual de lal lanancial que un var6n menor de un afto puede esperar lanar en IU vida es de EUAS37 659 mientras que las ganancias de una mujer menor de un allo Ion de EUAS29802 (300) Se ha calculado que las muertes Ion mitad masculinal y mitad femeninas

La morbilidad resultante de lal celAreas el importante Pequeftas complicacionea que ocurren raramente como herniaa tromboflebitis etc no ae han tenido en cuenta De todol modos el porcentaje de infecciones maternaa ea baatante alto (40) y produce en un promedio demiddot se1amp dIal extra de hOlpitalizaci6n (294) Si uaamos la canUdad de EVAS190 diariol como costo de la cams e ilno~amos 101 lastol de mdico y medicinal (295) elta morbilidad cuesta EUAS44 millonel al afto

El 3 de lal mujerel con partol valinalel controladal electr6nicashymente desarroUaron tnfeccionel (l09) caai el doble del porcentaje de lal que no 10 uaaron Unas 19500 infeccionel extras resulta de 16 miHones de partoa con taE Eate-- grupo pe-naaneceaproximadamente tnl dIal mil en el hospital con un costo de EVASlll millones de nuevo lin contar con los galtos del servicio mEdico y de medicinas

- 26 shy

La mortalidad materna atribuida a ceslreas es de un 31 por 10000 (204) por 10 tanto resultan 30 auerus asociadas con el MFE por 96500 ceslreas Usando el valor aproxiudo actual de las lanancias durante una vida y presUllliendo que estas aUjeres tienen una edad entre los 30-34 aBos as como usando la tasa de descuento del 10 el costo de estas muertes upone EUA$114057 cada una

El costo total etimado de EDA4ll millones al aKo se puede cOilparar con los EUA$80 millones lastados anualmente entre todos los prolr pGbllcos y prlvados de lnaunlzaci6n infantll (A Hlnman estudios prlvados)

A pesar de que falta la evidencla de que el MFE evita retraso mentales este arlumento no se puede llnorar completamente i al mlsmo tlempo no se puede descartar que el ~~E mantiene vivos a beb~s

destlnados a vivir con deficiencias mentales que podran haber muerto de otra forma ~o se dispone de datos suficlentes para permitir una estlmaci6n preclsa del costo 0 los beneficios para la socledad del MFE en relac16n con el retraso mental ya que dlchos estlmados no se han lncluldo en el costo del ansectlisis del MFE No obstante el aumento dlsminuci6n en el nUmero de nacidos con deflclencies mentales tiene un profundo efecto en los calculos presentados en esta secc16n

eONeLUSIONES

II MFE fue desarrollado para evltar las leslones del feto especlalmente las producldas por asfixla durante el trabajo de parto Y el parto Clertos trabajos emprlcos han revelado que se puede reglstrar con exactitud la FeF por ultrasonldo 0 por control dlrecto del EeG Reelentemente el muestreo del pH de la sanlre del cuero cabelludo del feto medlante la tfenlea de Salinl (28) se ha lncorporado en el procedlmlento de control La auscultaci6n del coraz6n del feto fue reemplazada por la lnterpretac16n de patrones de la FeF registrada eleetr6n1eamente La 11teratura obstftrlca refleja la creencla medica de que s1 se dlspone de mis lnformaci6n se obtendrln lDejores resultados Debldo a los adelantos ticnicos requeridos y a la cOIDprobac16n de que se puede efectuar un rellstro fldedllno al pareeer la mayora de los obsetvadores no se dan cuenta de que esa 1nformac16n adlc10nal no produelri necesarlamente mejores resultados Sin embarlo muchos obstetras justif1ean el procedlmiento porque creen que s un indicador fidedllno de normalidad

Del examen euidadoso de las publicaeiones e inUeren muy poe ventaja del MFE en cOIDparaci6n a la auscultac16n Eso no es orprendente teniendo en cuenta la falta de exaetitud del KFE en el diagn6st1eo del sufr1miento fetal y la diflcultad leneral para estableeer una d1stinc16n entre el stress fetalDOlmal durante el trabajo de parto y e1 sufrlmiento fetal pato16llco Al parecer el HZE presenta ventajas para los nlftos nacldos con bajo peso pero no se ha efeetuado nlnlUn EeA sobre su uso en ese grupo

0

- 27 shy

E1 r1esgo produc1do por e1 MFE es cons1derab1e espec1a1mente deb1do a1 aumento de l numero de cesareas que su uso parece causar aunque amp1n 11m1tarse a ese efecto Calculamos que el costa anua1 ad1c10nal de los partos aeri de $411 m1110nes s1 el 50 de los partos de 106 Estados Un1dos de Amer1ca (16 m1110nes) Be controlan electr6n1camente

Deb1do a esos r1esgos y costos se han formu1ado algunas objec10shynes (81429296) Por ejemplo Hohe t1ene en cuenta la cautela expreshysada por sus pac1entes en relac16n a las complicac10nes y por tanto no sera justo someter a todas al uso rut1nar10 del MFE (9) Ten1endo en cuenta la preocupac16n crec1ente por los costos de la atenc16n m~d1ca el uso genera11zado de una tecnolog1a cara como el HFE cuyas ventajas no se han comprobado c1ent1ficamente preocupa a toda la soc1edad y espec1a1~ente a 1a profes16n medica

shy

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Cadro 1

PRECISION DIAGNOSTICA DEL PH DEL C1lERO CABELLUDO FETAL UTILlZAH1)O EL pmTAJE DE APGAR COMO VERDAD

No rahos raboa Senslbl- Eapeclfl shynesaUvoa() posiUvos () Ildad () cldad

Beard Fl1shle y col (1971) (50) Apgar a los 60 segundos lt7

pH lt7 25 279 191 421 324 924

Bovle y col (1970) (79) Apgar a los 60 segundos lt7 pH (720 355 139 303 626 894

Co1tart (1969) (80) Apgar a los 60 segund05 lt 7 pH lt725 295 236 422 306 901

De 1a lama y Herkatz (1970) (78) Apgar a los 60 segundo lt7 pHlt720 20fl 90 567 448 905

Hon Khazln y Paul (1969) (81) Apgar a los 60 segundos lt 7 pH lt72 214 154 692 390 792

Apgar a los 5 lIllnutos lt= 7 214 56 846 471 777

Xub11 (1968( (82) Apsar a los 60 aegundos lt7

pR(720 78 102 556 571 841

Wood Y col (1967) (54) Apgar a los 211llnutos(7 pHlt720 118 474 217 286 909

ED uchos eatudlos ae han ca1cu1ado auevamente las taaas debido a 10amp clcu105 inexactos de falaos posltivoa y falsos negativos

- 29 shy

Cuadro 2

VALOR PREDICTIVO DE UNA PRUEIA DE DIAGNOSTICO PARA UNA GAHA DE SENSIBILIDADES Y ESPECIFICIDADES CUAHDO LA PREVALENCIA lEAL DE UNA

AFECCION OSCILA ENTRE EL 1 Y EL SI

Valor pre- Valor preshydictivo de dictivo de

Taaa de de 1a prueba 1a prueba preva1encia Sensibil1dad Eapecificidad nelativa (I) poa1tiva (I)

Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140

Apgar anorma1 a los 5 minutos

5) 501000 95 95 997 500

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Cuadro 3

COSTO ESTIHADO DEL MONITOREO FETAL EN LOS ESTADOS UNIDOS DE NfERICA DURANTE 1977-1978

Clcu10 te6rico para 1600000 partos monitorizados en EEVV (SO de los nacimientos anua1es

Costo directo del monltoreo fetal electr6nlco

Equlpo y servlclos Morbl1idad neonatal - Abscesos del cuero cabelludo Morbilidad materna - Infecci6n

Costo dlrecto de las cesareas asocladas con el monitoreo fetal e1ectr6nico

Equipo y servicios Morbl1ldad neonatal - sndrome de dlflcultad

respiratoria Morbi1idad materna - Infecc16r

Costo lndirecto

Cesareas asociadas con el monitoreo fetal e1ectr6nico

Mortalidad neonatal Mortalidad materna

Total

Costo (en mi110nes) (en un afto)

$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

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280 Jacobson L O Lofgren Transcutaneous monitoring of PO in different skin areas in the neonate and in the scalp of the fetus during labor methodological and physiological observations Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica Supplement 66 55-68 1977

281 Serr DM Methods for recording the continuous fetal and uterine contrac tions Clinics in Obstetri cs and I 169-190 1974

heart rate Gvnecology

282 Klapholz H and K Suzuki Evaluation of the adult telemetry unit for use in fetal heart rate Journal of Reproductive t-ledicine lB 79-82 1977

Model 78100A monitoring

283 Roux JF MR Kewrnan and JE OGureck The value and limitaions of fetal monitoring and transvaginal telemetry and conventional wires system International Journal of Gynaecology and Obstetrics 10 199-201 1972

284 Sakabe N T Arayama and T Suzuki Human fetal evoked response to acoustic stimulation Acta Oto-Larvngologica Supplementum 252 29-36 1969

285 Sadovsky E and WZ Polishuk Fetal movements in utero nature assessment prognostic value timing of delivery Obstetrics and Gynecology 50 49-54 1977

286 Pearson JF and JB Ueaver Fetal activity and fetal well-being = An evaluation British Medical Journal 1 1305-1307 1976

287 Marsal K G Gennser GA device for monitoring foetal Engineering 11 47-52 1976

Hansson breathing

et a1 New ultrasonic movements Bio-Medical

288 Meire HB and T Wheeler Ultrasound recording of breathing British Journal of Radiology 48 477-480 1975

fetal

- 54 shy

289 Tremewan RN DR Aickin and JJ Tait Ultrasonic monitoring of fetal respiratory movement British Medical Journal I 1434-1435 1976

290 Sokol RJ bullbull MG Rosen and L Chik Fetal electroencephshyalographic monitoring related to infant outcome American Journal of Obstetrics and Gynecology 127 329-330 1977

291 Figueroa-Longo J G JJ Po~e1ro LO Alvarez et a1 Fetal electrocardiogram at term labor obtained with subcutaneous fetal elec trodes AJnerican Journal of Obstetrics and Gynecology 96 556-564 1966

292 Akerlund Mbull LP Bengtsson and AM Carter A technique for monitoring endometrial or decidual blood flow with an intrauterine theroistor probe Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 54 469-477 1975

293 Goodlin RC Intrapartum fetal heart rate responses and pIe thysmographie pu15 e ~Am~erica~n~Journal=--~of_Obstetrics~a=-n~d Gynecologv 110 210-224 1971

294 Green J and R Wenzel Postoperative wound infection Annals of Surgery 185 (3) 264-~68 1977

295 1977-1978 Comparisons shoJ little change (Hospital Indicators) Hospitals 52 53-56 1978

296 Hellegers AE Fetal monitoring and neonatal death rates (Editorial) New England Journal of Medicine 299 357-358 1978

297 Wood C P Renou J Oats E Farrell N Beischer 1 Anderson A controlled trial of fetal heart rate monitoring in a low-risk obstetric population AJnerican Journal of Obstetrics an Gynecology 141 527-534 1981

298 MacDonald Dbullbull A Grant M Pereira M Boyland 1 Chalmers The Dublin randomized controlled trial of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring Presented at the 23rd British Congress of Obstetrics and Gynecology Birmingham 14 July 1983

299 National Institutes of Health National Institute of ChUd Health and Human Development Task Force on predictors of fetal distress (draft) Consensus Development Congress on Antenatal Diagnosis prepared as a working doeument for discussion on March 5-7 1979 Bethesda Maryland

300 Paringer 1 and A Brl Costs of illness and disease fiscal year 1975 Public S~rvice 1aborAtory Georgetgtvn University Washington D C 1977

ANEXO I

COMENTARIOS DE LA BIBLIOGRAFIA ENVIADA POR LOS COLABORADORES DE LATINOAMERICA

El monitoreo fetal electr6nico en Amlr1ca Latina a diferencia de 10 ocurrido en otros paises no se ha utilizado para el control rutinario de todos los partos La moni torizaci6n 1ntraparto se ha reservado en los hospitales que disponen de esa tecnologia para las embarazadas de mayor riesgo

Una de las causas que pudo haber limitado su uso fue la falta de recursos econ6micos para la compra de los equipos Por otra parte a medida que se iban incorporando estos equipos a las maternidades ya comenzaban a aparecer las primeras publicaciones de Australia (RENOU 1976) y EEUV (HAVERKAMP 1976) en donde se cuestionaba la utilidad de estos equipos para el control sistemAtico de los partos de alto y bajo riesgo Este ultimo punto junto con la abundante informacion surgida ul timamente sobre el monitoreo anteparto ha hecho que el uso de estos equipos se haya volcado actualmente a esa etapa de gestaci6n es decir el monitoreo anteparto con el fin de evaluar la salud fetal Desafortunadashymente tambi~n este procedimiento esta siendo incorporado a la rutina clinica sin una correcta evaluaci6n de su eficacia en la detecci6n de riesgo fetal

Los trabajadores de investigacion de los autores latinoamericanos sobre el monitoreo intraparto son en su mayoria estudios fisiopatol6gicos de los trazados de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto y el expulsivo los cuales ayudaron a mejorar el control clnico de estas dos etapas del parto

En este aspecto son demostrativos los trabajos de Schwarcz y col (123) que describen un aumento en la incidencia de dips tipo I 0 desaceleraciones tempranas de un 3~ a un 21 cuando se rompen las membranas ovulares En el grupo de embarazadas con amniotomfa preco tambifn aumenta significativamente el nUmero de desaceleracion tempranas cuando se encaja la cabeza fetal AdemAs se facilita la oclusi6n trans1toria de los vasos umbilicales por las contracc10nes uterinas con la consecuente aparici6n de dips 0 desaceleraciones variables Estos dips variables si duran menos de 30 segundos no alteran la oxigenacion fetal

Es importante hacer notar que este ultimo patron de FCF se confunde ficilmente en la auscultaci6n clinica con desaceleraciones tardias 0 dips tipo II que responden Usiopatologicamente a mecanismos diferentes Estos ultimos se deben a hipoxia fetal y se asodan con asfixia neonatal

- - 56

MEXO I

Como ae comenta mas arriba la amniotoma precoz facilita la aparicion de dips tipo I Y dips variables por 10 que si se mantienen las membranas ntegras disminuyen marcadamente estas dos desacelerashyciones De este modo al ser el trazado de la FCF mis limpio ae ayuda en forma indirecta al diagn6stico diferencial entre dips tipo II (el mas peligroso para el feto) y dips variables La confusi6n entre estas dos desaceleraciones probablemente sea una de las causas que explique el aumento de las cesareas por sufrimiento fetal agudo intraparto sin que en realidad este ocurra

Ziliante y col (456) estudiando los patrones de FCF durante el perodo expulsivo describieron bradicardias de duraci6n variable depenshydiendo del tiempo que dura 18 expulsion fetal Si exced1a los 120 minushytos se produca un descenso en la ph de la esterial umbilical aunque todos los valores permanecan en cifras normales y 4 de 11 fetos nacieron deprimidos Tambien observ6 que durante la aplicaci6n de forceps (7) se producian diferentes desaceleraciones dependiendo del mo~ento de la maniobra Uno de los inconvenientes en el analisis de estos 61 timos trabajos es que muchas de las embarazadas recibieron lIledicaci6n (epishydural meperidina ocitocina) 10 cual hace muy difcil la interpretacion del puntaje de Apgar

Otros autores en trabajos descriptivos (89101112) estudian la FCF durante los diferentes perodos del parto en eobarazos con patoiogia materna y fetal analizan los diferentes patrones que se presentan (disshyminuci6n de la variabilidad bradicardia taquicardia etc) en la evolushycion de esos trabajos de parto y su relacion con el estado del recien nacido Todos en general coinciden en que los patrones mis peligrosos son los dips tardos a repeticion y la bradicardia sostenida observando una asociaci6n entre estos y la depresi6n al nacer En estos trabajos no ~e espec1fica concretamente la medicaci6n de las embarazadas pato16gicas ni la edad gestacional ni el peso fetal hechos que pueden tepercutir tanto sobre la frecuencia cardiaca fetal como sobre el resul tado neonashytal Oliva-Rodriguez y col (13) encontraron que cualquiera que haya sido el pa tr6n de FCF registrado la inc1dencia de recien nacidos deshyprimidos fue mayor en el grupo de edad leatacional menor de 37 semanas 0

menor de 2500 gramos

Con respecto al puntaje de Apgar es importante destacar que en los recien nacidos de pretermino posiblemente no sea el mejor indicador para medir asfixia feto-neonatal ya que algunos de 8US componentes estashyran alterados (tono reflejos) por el solo hecho de ser preterminos y no por estar asfixiados Por 10 tanto una forma mas exacta de evaluar la asfixia en ninos de preterminos es conocer la necesidad de efectuar 0 no maniobras de reanimacion

- 57 shy

ANEXO I

En el X Congreso LatinoalDericano de Obatetricia y Cinecolosh ae preaent6 un relato aobre el efecto del aonitoreo fetal electr6nico intrashyparto aobre la aortal1dad perinatal en el Hoapital Conzllez Coro (14) En 1 ae deacri be que la aortal1dad perinatal en peraanente descenao ae produjo independientelDente de la introducci6n del onitoreo electr6nico Cuando ae analiza la 1I0rtalidad intraparto laa auertes aupuestante eVitablea por el 1I0nitoreo no descendieron cuando eate ae incorpor6 a la prctica obst6trica Ea de notar que no ae aonitorizaron todos los partos en esta aesunda etapa 5i bien no ae preaentan las cifras ae aenciona que lueso de la incorporaci6n del 8Onitoreo ae increllentaron laa ceaireas pero tal vez la prevalencia de ceairea haya aUlDentado indepenshydientemente del monitoreo as~ como descendi6 la 1D0rtalidad perinatal

Lamentablemente hasta la fecha no existen estudios clnicos aleashytorios controlados de autores latinoalDericanos en el irta del monitoreo fetal intraparto

A continuacion se pr~senta un cuadro alDpliatorio de los estudios controlados presentados en el trabajo Costos y Beneficios del Monitoreo Fetal Electr6nico Revision de Literatura

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ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1

2 Schwarcz R Belizan J Caldeyro-Barda R Conservative manasement of labor En Recent Progress in Obstetrics and Gynaecology (eds LS Persianinov TV Chervakova y J Presl) p 105 Excerpta Medica Amsterdam and Avicenun Prague 1974

3 Schwarcz R Dhz AG Bel1zan J Fesdna R y CaldeyroshyBarcia R Influence of amniotomy and maternal position on labor Proc VIII World Congr Gynaec and Obstet Excerpta Medica Con~r~ss Series No 412 p 377 Amsterdan 1976

4 Zilianti M Salazar R Aller J Aguero J FetRI heart rate an~ ph of f~tal capillary hloo~ during epi~uTal analgesi~ in labor Obstet Gynecol 36881 197C

5 Zilianti M Seglra CL ra~ell0 F Benzaquen J ROlTpoundro M y col ~tucies on fetal bradicar~ia curing hirth process I Obstet Gyneco1 42831 1~73

6 Zil1anti 11 Segura Cl Ca~ell(l F Benzaquen J Caicedo CJ y col Studies on fetal bradicarria during birth process12 Obst~t Gynecol 42840 19i3

7 Zilianti M Cabello F Estrada MA Fetal heart rat~ patterns during forceps operation J Perinat Meo 68CJ lG7B

8 011va-Rodriguez JA Alvarez de la Caclena 0 Soto-Posales JA Noriega-Guerra L Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal observadas en 35middot pacientes tox~micas Cinecol Obstet de Mexico 41473 1977

9 Quintero CA Coto E Cifuentes R Escobar C Monftoda c1e 1a FCF en e] desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (Abruptio Placentae) Rev Colombiana de Obstet Ginecol 3413 1983

10 Cifuentes B Quinteros CA Contracti11dad uterina y frecuencia cardiaca fetal en la pre-eclampsia severa durante el periodCl expulsivo ~el trabajo de parto Rev Colombiana de Obstet Ginecol 33317 1SA2

11 Oliva RodrIguez J Herninrle7 Mendel ML Gonzalez Gutierrez MA Rodriguez Lapuente)I Relaci6n entre patrones pato16gicos de frecnencia carcinca fetal el (stack de rEc1en nacido Rev Cub O~stet Ginec 2315 IQ76

I ANEXO

- 60 shy

12 Soss Olavarda A Inaudy Bolivar E Rios Atlez R Gaviria R1 nc on J Urd ane t a M Tbull A~sce+nsos-tra=nsitor~i~osde~la~f_recu-=en-c-i~a -=c~a-r-dacafetald=-urant=-e=--=el-trabajo--dejpta=-r-to Diag bull Pe r i na t 1 71 1981

13 Oliva Roddguez J Haza Za1lora t Rodriguez Lapuente MA Gonzilez Gutierrez MA Relllci6n entre patrones ~e frecuenc1a cardiaca fetal edad sestacional peso del recifn nscido y va del parto Rev Cub Obstet Ginec 523 1979

14 Farnot Cardoso U Monitoreo fetal Metodos invasivos versus metodos no invssivos En simposi0 sobre monitoreo fetal X Confreso Itinoamericann d~ Obstetricia y GinecologiA FLASOG Santo Domingo Republica Dominicana 1981

ANEXO II

LISTA DE COLABORADORES DE AMERICA LATINA

Dra Carmen Achucarro de Varela Prof Adjunto de P~diatra

Dr Montero y JAgerenza Asunci6n Paraguay

Dr Jorge Alderegua Valdez Brito Director General Ministerio de SRlu~

La Babana Cuba

Dr Galba Araujo Diretor Mat~rnidarl~

Escola Assis ChateauhriAnd Rua Cel Nunes de Helo S~

Bairro Rodolfo Teofilo 60000 Fortaleza CeAra Brasil

Dr Marcelo E Arias Ortiz Director de la Maternidad Provincial

de C6rdoba 454 sono C6rdoba Argentina

Dr Jose Aristodemc Pinotti Presidente Cahinete do Reitor Universidade Estadual de CampinAs Cidade Universit~ria middotSeferino Vaz Cllmpinas Brasil

Dr Oscar AgUero Jefe del Servicio de Investigaciones Maternidad Concepci6n Palacios Apartado Ndeg 12017 San Martn Caracas Venezuela

Dr Ruben Belitzky Consultor en Perinlltoloa Centro Latinoamericano de Perinntologa

y Desarrollo HU~3no (CLAP) - OPSOMS Casilla Correo 627 Montevideo Uruguay

Dr Jaime Botero lri~e

Profesor Emerito Departamento de Orst~tricia y G~necologra

Universidarl de Antio]llia Apartado Aereo 24~0

Merlelln Colonbi

- 62 shy

Dr Jorge Cardona Osorio Profesor de Planiflcac16n y

Administraci6n de Salud Facultad Naclonal de Salud Publica

Unlversidad de Antloquia Apartado A~reo 51922 Medelln Colombia

Dr Edgar Cobo Profesor Titular de Obstetricia y

Ginecologa Facultad de Hedictna Universidad del Valle Apartado A~reo 2188 Ca11 ColoTlb13

Ora Dalva Cout1nho Sayez Diretora del Instituto d~ Puertcultura e

Pedlatria Martagao Gesteria ~e UFRJ Rio de Janeiro Brasil

Dr Angel Gonzalo Daz Consultor en Perinatologa Centro Latinoamericano de Perinatologa

y Desarrollo Humano (CLAP) - OPSOMS Casilla de Correo 627 Montevideo Uruguay

Dr Armando Dunaievsky Hospital Municipal ~e Agudos J M Ramos Mejia Capital Federal Argentina

Dr Anibal Faundes Universidade Estadual de Campinas Cidade Un1versitaria 7effr1no Vaz Camp1nas Brasil

Dr R1cardo Horacio Fesc1na Jefe de la Unl~3d de Salu~ PerinAtal Centro Lat1noamer1can( ~ Perinatologta

y Desarrollo Humano (CLAP) - OPSOMS Cas1lla de Correo 627 Montevideo Uruguay

Dr Marcos rlauherman Hospital Municipal de Agudos J M Ramos ie j ia Capital FeJtral ArgeMtnl

- 63 shy

Dr Juan Carlos HernAndez KorAn Profesor Auxi1iar Facu1tad de Medicina Buenos Aires Defensa 120 4- piso Oficina 4096 CP 1345 Capital Federal Argentina

Dr Elias Jimenez F Sub-director Hospital Nacional de Niftos Apartado 1654 San Josf Costa Rica

Dr Alfonso Jubiz H Profesor Titular de Obstetricia y Ginecologia Facultad de Hedlcina Universldad de Antioquia Apartado Aereo 55390 Medellin Colombia

Dra Yoriko Kamiyana Vice-Directora de Foscola de Fnfermage~

Unlversirlade de Sao Paulo Av Dr Eneas de Carvalhn Aguiar 419 05403 Sao Paulo SP Cxp 05751 Sao Paulo Brasil

Dra Concelcao A ~e M3ttos Segre Diretora de Katernldad~ EVN Cachoeirinha Rua dos Franeeses 479 Apto 31 Sao Paulo Brasil

Dr German Mora Asesor en Salud Maternoinfantil OPSOMS Brasilia Brasil

Enf Cecilia Hnya-Suirez Enfermera de Recifn Nacidos Especialista en Educ~ci6n

CasilIa 128 Puente Alto Santiago Chile

Dr Jose 011 va Rodriguez Jefe Servlcl0 de Obstetric1a Hospl tal Ran6n GOlzAlez Coro La Habana Cub

- 64 shy

Dra Sonia Pazmifto de Osorio Cineco-Obstetra Hospital Universitario del Valle Calle Sa No 38-14 Cali Colombia

Dr Nilo Pereira Luz Profesor de Obstetricia Faculdade de Medicina da

Universidad Federal do Rs Rua Andre Puente 354 - 90000 Porto Alegre Rio Cranrle do SuI Brasil

Dr Mario Potlier Obstetra Casilla Postal 2501 Santa Cruz Bolivia

Dra Libia Restrepo de RamIrez Instituto de seguros sociales seccional Antioquia Medelln Colocbia

Dr Juan Antonio Sander Asesor de la Comisi6n de salud Mental

del Instituto Nacional de Obras sociales Santa Fe 3401 piso 14 Depto C 1425 Capital Federal Argentina

Dr Ricardo Schwarcz Director Centro Latinoamericano de PerinatologIa

y Desarrollo Humano (CLAP)-OPsOMs Casilla de Correo 627 Montevideo Uruguay

Dr Eduardo Suarez Men~aza

Jefe del Departamentc d~ Medicina PediAtrica Hospital Pediatrico tenjamtn Bloum 25 Ave Norte San Salvador El Salvador

Dr Fernando Tirado Villegas Cerente Instituto de Sepuros Sociales seccional Antioquia ttedelHn Colotlbia

- 65 shy

Dr Jorse Torres-Pereyra Profesor de Ped1atr1a Pontificia Univeraidad Cat61ica de Chile Carlos Sabat Vitacura Chile

Dr Clemente Valdirio Snchez Jefe Servic10 de Patolos1a Neonatal Infecciosa Urb San Luis Calle Loma Azul Qta Mis Muchachitas Caracas Venezuela

Dr JosE Villar Department of Maternal and Child Health S~hool of Hygiene and Public Health 615 North Worlfe Street Baltimore Maryland 21205

Dr Damaso Villarroel Director General Ministerio de Sanidad y Asistencia Social Caracas Venezuela

COSTOS Y IENEFICIOS DEL NONITOUO RTAL ELECnONICO

REVISION DE LlTEIATUIA

DEPAJlTAHEJnO DE SALUD EDUCACION Y IIENESTAJl DE LOS ESTAOOS UNIDOS









NCHSR









CONTENIDO









CUERO CABELLUDO 7

VALOR PREDICTIVO 8



Alto riesgo 11


Dano cerebral 18

JlESUMEN 20






COSTO DEL KFE 24


CUADROS 28


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PREFACIO






Abril de 1979

- iv shy




EXTRACTO







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- 2 shy







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CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






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RESUMEN






- 21 shy





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FltTURO DEL MFE



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COSTO DEL MFE




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Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

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Clinical Obstetrics
















- 40 shy


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134 Hobel J A


702-706 1971



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214 Gluck 11-12

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Cesarean Obstetrics






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Proceedings of




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Bernstein oxide for

Psychic caesarean

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ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




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---

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ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy













NCHSR









CONTENIDO









CUERO CABELLUDO 7

VALOR PREDICTIVO 8



Alto riesgo 11


Dano cerebral 18

JlESUMEN 20






COSTO DEL KFE 24


CUADROS 28


Psina






bull

ii









- iii shy

PREFACIO






Abril de 1979

- iv shy




EXTRACTO







- vshy

UTRODUCCION






- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






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the the







Campbell made any





the American






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- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

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181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










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- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



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214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




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Bernstein oxide for

Psychic caesarean

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after Lancet






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--50 shy














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- 52 shy















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A and














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- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




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ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





CONTENIDO









CUERO CABELLUDO 7

VALOR PREDICTIVO 8



Alto riesgo 11


Dano cerebral 18

JlESUMEN 20






COSTO DEL KFE 24


CUADROS 28


Psina






bull

ii









- iii shy

PREFACIO






Abril de 1979

- iv shy




EXTRACTO







- vshy

UTRODUCCION






- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






of of

the the







Campbell made any





the American






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- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

a

181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










A of

- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






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- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

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ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





Psina






bull

ii









- iii shy

PREFACIO






Abril de 1979

- iv shy




EXTRACTO







- vshy

UTRODUCCION






- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






of of

the the







Campbell made any





the American






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- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

a

181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










A of

- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






in a





- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

CIO

N

ENTR

E EL

CO

NTRO

L C

LIN

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lco

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N

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7 14

161

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33

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11

11

---

---

-iIn

tern

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17

I

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17

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13

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Infe

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ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy













- iii shy

PREFACIO






Abril de 1979

- iv shy




EXTRACTO







- vshy

UTRODUCCION






- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






of of

the the







Campbell made any





the American






of of




- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

a

181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










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- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






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- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

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1976

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1978

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l

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l

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amp o

ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





PREFACIO






Abril de 1979

- iv shy




EXTRACTO







- vshy

UTRODUCCION






- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














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the the







Campbell made any





the American






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- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

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181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










A of

- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






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- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

CIO

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ENTR

E EL

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amp o

ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy








EXTRACTO







- vshy

UTRODUCCION






- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






of of

the the







Campbell made any





the American






of of




- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

a

181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










A of

- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






in a





- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

CIO

N

ENTR

E EL

CO

NTRO

L C

LIN

ICO

T

EL

HO

NIT

ORE

O

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M

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N-

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10

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33

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11

---

---

-iIn

tern

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17

I

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ln

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amp o

ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





UTRODUCCION






- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






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the the







Campbell made any





the American






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- 44 shy

















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181 Hutchins labour


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in

182 Behrman RE 536-537 1971










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- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



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214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






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American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






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--50 shy














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- 52 shy















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A and














Hansson breathing



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- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

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amp o

ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





- 2 shy







- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



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- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














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the the







Campbell made any





the American






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- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

a

181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










A of

- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






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- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

CIO

N

ENTR

E EL

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L C

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amp o

ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





- 3 shy








CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






of of

the the







Campbell made any





the American






of of




- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

a

181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










A of

- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






in a





- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

CIO

N

ENTR

E EL

CO

NTRO

L C

LIN

ICO

T

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HO

NIT

ORE

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I

R

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aJo

rle8

go

amp o

ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy







CONTROL DE LA FCF



- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



0

- 27 shy



shy

- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


5) 501000 95 95 997 500

- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


- 42 shy














- 43 -






of of

the the







Campbell made any





the American






of of




- 44 shy

















- 4S shy









as 1972

a

181 Hutchins labour


monitoring 1978

in

182 Behrman RE 536-537 1971










A of

- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






in a





- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

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1976

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l

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R

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ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





- 5 shy






- 6 shy






- 7 shy







8 shy




VALOR PREDICTIVO




- 9 shy









- 10 shy





- 11 shy






- 12 shy







- 13 shy





- 14 shy






- 15 shy




- 16 shy






- 17 shy





- 18 shy





- 19 shy





- 20 shy

RESUMEN






- 21 shy





- 22 shy





- 23 shy




FltTURO DEL MFE



- 24 shy



COSTO DEL MFE




- 25 shy







- 26 shy





eONeLUSIONES



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- 28 shy

Cadro 1




pH lt7 25 279 191 421 324 924







pR(720 78 102 556 571 841



- 29 shy

Cuadro 2





Hortal1dad neonatal

1) 101000 80 90 998 75 2) 201000 50 90 996 39 3) 201000 80 80 995 76 4) 201000 80 90 995 140


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- 30 shy

Cuadro 3








Costo lndirecto



Total


$80 56

111

222

107 44

342 34 34

411

BIBLIOGRAFIA














- 32 shy












- 33 shy















- 34 shy













- 35 shy

















- 36 shy









121-125 1975






- 37 shy













- 38 shy

I















- 39 shy




Clinical Obstetrics
















- 40 shy


An and











a1 The section









- 41 shy









134 Hobel J A


702-706 1971



136 Freeman



1973


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- 43 -






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Campbell made any





the American






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as 1972

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181 Hutchins labour


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182 Behrman RE 536-537 1971










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- 46 shy













- 47 shy













- 48 -



of respiratory


214 Gluck 11-12

L Iatrogenic 1977













- 49 shy



Cesarean Obstetrics






premature


American





Cesarean section



monali ty 1969

Proceedings of




and K nitrous

Bernstein oxide for

Psychic caesarean

reactions section

after Lancet






caesarean

--50 shy














- 51 shy







for and







use of section


a1 and






in a





- 52 shy















- 53 shy



A and














Hansson breathing



fetal

- 54 shy













ANEXO I







- - 56

MEXO I






- 57 shy

ANEXO I




COM

PAIA

CIO

N

ENTR

E EL

CO

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L C

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ANEXO I

BIBLrOGRAFIA

1











I ANEXO

- 60 shy




ANEXO II





La Babana Cuba













Merlelln Colonbi

- 62 shy















- 63 shy











- 64 shy













- 65 shy





EVAlUACION DE TECNOlOGIA COSTOS Y BENEFICIOS DEL …

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