Evaluación de un programa de capacitación de parteras tradicionales en

Quetmltenango, Guatemala1

En 1992 se desarrolló en Quetzaltenango, Guatemala, un programa de capacitación de parteras tradicionales con objeto de mejorar la identificación y el tratamiento de trastornos neona- tales y de alto riesgo para las madres. Este programa se evaluó comparando la forma como las parteras referían a las madres al hospital antes y después de la capacitación. El disefio consistió en una inter- vención en la comunidad evaluada mediante varias encuestas transversales. Para realizar las com- paraciones, se seleccionaron un grupo de parteras tradicionales que recibieron capacitación (grupo de intervención~ y otro de parteras que procedían de comunidades cercanas a las de las mujeres del grupo anteriol; que no recibieron capacitación @rupo control). Las variables del desenlace incluyeron la ca- pacidad de las parteras para identificar correctamente las complicaciones obstétricas, el momento en que enviaron a las madres al hospital y la mortalidad perinatal de los nitios cuyas madres fueron enviadas al hospital. En el estudio participaron 845 de las 854 mujeres elegibles. Tras finalizar el programa de capacitación, se observó un aumento de 200% en el número de mujeres remitidas al hospital por las parteras. También se constató una mejora en la capacidad de las parteras del grupo de intervención para enviar al hospital a las mujeres con complicaciones obstétricas. El programa parece haber tenido un efecto mínimo en dicha capacidad y en reducir la mortalidad perinatal. No obstante, este último efecto ha de precisarse, ya que se observó un descenso de la mortalidad perinatal tanto en el grupo de intervención como en el control, si bien la difwencia no fue estadísticamente significativa.

En muchos países en desarrollo, la atención maternoinfantil a menudo corre a cargo de parteras tradicionales, sobre todo cuando hay escasez de personal médico ca- pacitado (2). Como consecuencia, la capaci- tación de las parteras se ha promovido como forma de mejorar los resultados de la aten- ción de la madre y el recién nacido (2). Si bien se acepta, en general, que dicha capacitación ejerce un efecto favorable en la reducción de

’ Este estudio fue apoyado con una subvención de MotherCare/John Snow, Inc , con arreglo al contrato #DPE 5966-Z-00-8083-00 de la Agencia de los Estados Unidos de América para el Desarrollo Internacional (USAID) y del Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (IN- CAP) de la OPS. Los comentarios verhdos en este docu- mento no reflejan necesariamente el cnterio ni la política de la USAID m de MotherCare/lSl.

2 Dirección postal: School of I’ublic Health, University of Texas at El Paso, 901 Education Buddmg, El Paso, Texas 79968-0642, Estados Unidos de América.

la mortalidad neonatal, pocos programas de capacitación se han evaluado oficialmente (3).

Estos programas se han evaluado ba- sándose en los cambios observados en las parteras (en sus conocimientos, creencias, actitudes y comportamientos) o en la comu- nidad, como, por citar un ejemplo, las varia- ciones de la mortalidad neonatal. Asimismo, las evaluaciones pueden basarse en cambios ocurridos antes y después de la capacitación (4-6) o bien en diferencias entre las parteras que han recibido capacitación y las carentes de formación (7). Cuando en la evaluación de esos cambios se utilizan datos registrados antes y después de la capacitación, es difícil determinar si se debieron al programa o a factores de la comunidad. Por otra parte, las evaluaciones en las que se comparan parteras capacitadas con otras sin formación pueden estar sesgadas si la selección de las integran- tes de cada grupo de estudio ha sido distinta.

Varias evaluaciones de programas de capacitación de parteras tradicionales se han basado en las variaciones de la mortalidad de nuevos casos de tétanos neonatal (8-11). En estos estudios no se incluyó un grupo con- trol, y la evaluación se basó únicamente en la asociación entre la mera existencia del pro- grama de capacitación y la menor incidencia de tétanos. En los estudios del efecto de la ca- pacitación de las parteras en la incidencia de tétanos -realizados con un grupo control integrado por comadronas sin formación- se estimaron tasas de incidencia de esa enfer- medad marginalmente menores en las ma- dres atendidas por parteras capacitadas, si bien las diferencias no fueron estadística- mente significativas (12,13).

Hasta la fecha, la evaluación más com- pleta de este tipo de capacitación se ha Ile- vado a cabo en Bangladesh (14). En ese estu- dio, la asignación de las parteras y de la inmunización contra el tétanos se hicieron al azar. Los resultados mostraron que en el grupo de las mujeres atendidas durante el embarazo por parteras capacitadas mejora- ron las tasas de mortalidad específica por té- tanos y neonatal general al compararlas con el grupo de las que fueron atendidas por par- teras que no recibieron formación. La finali- dad del presente estudio fue evaluar el efecto

- del programa de capacitación de parteras tra- dicionales realizado en Quetzaltenango, Guatemala, en 1992.

3 N MNERIALES Y MÉTODOS ? \o 5 El Departamento de Quetzaltenango se E divide en 10 distritos de salud, de los cuales c z e

se seleccionaron cuatro para participar en el

**s proyecto de capacitación. Los distritos en los

3 que no se intervino se encontraban en el

s mismo departamento y sirvieron de grupos

.k control. La selección de las comunidades de 8 intervención se basó fundamentalmente en la

õ localización, y tanto estas como las control cq quedaban a cuatro horas de camino del Hos-

pital General de Occidente San Juan de Dios,

504 el establecimiento de referencia.

El programa de capacitación de parte- ras tradicionales de Quetzaltenango, que se puso en funcionamiento entre marzo y mayo de 1992, fue más extenso que los primeros programas desarrollados por el Ministerio de Salud. Mientras algunos programas de ca- pacitación anteriores se habían basado prác- ticamente en conferencias y charlas, en el de Quetzaltenango se utilizaron técnicas como la discusión en grupos y el desempeño de papeles (role playing). En Quetzaltenango, el principal objetivo del programa fue capacitar parteras en la identificación de situaciones obstétricas de alto riesgo, tales como parto prematuro, trabajo de parto prolongado, pre- sentación anómala, retención de la placenta e infección de la madre y del recién nacido. Además de este programa, el proyecto de Quetzaltenango incluyó otro de capacitación del personal de los hospitales, que se llevó a cabo en el hospital de referencia 4 meses an- tes de iniciarse la capacitación de las parte- ras. Los objetivos del programa del personal hospitalario fueron enseñar las normas de atención para tratar partos complicados y re- cién nacidos y la importancia de apoyar y comprender a las parteras y a las madres en- viadas por ellas.

Los datos sobre todas las mujeres en- viadas al hospital por parteras se recopilaron entre septiembre de 1990 y abril de 1993. La información necesaria se obtuvo revisando registros médicos y formulando preguntas a las mujeres durante su hospitalización. Se recolectaron datos sobre variables sociode- mográficas, antecedentes obstétricos y pre- natales, y complicaciones obstétricas. Otros datos incluyeron la descripción de las razo- nes del envío, el momento en que la partera decidió enviara la madre al hospital, el mo- mento de la llegada de esta al hospital, el tra- tamiento administrado, y los resultados de la atención de la madre y el recién nacido. Los datos se recolectaron durante tres períodos: antes (n = 225), durante (n = 64) y después (n = 556) de la capacitación. Las comparacio- nes de los diagnósticos de las complicaciones realizados por las parteras, el momento en que enviaron a las madres y la mortalidad peri- natal se basaron en los cambios ocurridos

desde antes hasta después de la capacitación, y los datos recogidos durante este período (n = 781) se excluyeron del estudio.

Para evaluar el efecto del programa de capacitación de parteras en el diagnóstico de complicaciones, el momento del envío de ca- sos y la mortalidad perinatal, se utilizaron dos grupos: comunidades de intervención y co- munidades en las que no se intervino o con- trol. Se evaluó a todas las mujeres con com- plicaciones obstétricas (parto prematuro, trabajo de parto prolongado y presentación fetal anómala) en conjunto y por subgrupos. Estas afecciones se habían identificado como factores de riesgo importantes en varios es- tudios (15) y en uno de casos y controles rea- lizado en la comunidad antes del inicio del programa de capacitación (26).

La presentación anómala incluyó la posición transversa y la de nalgas. El trabajo de parto prolongado se definió como aquel de más de 12 horas de duración. El comienzo del trabajo de parto se consideró como aquel en que las mujeres ya no podían continuar sus actividades habituales a causa de las contrac- ciones uterinas. Por tanto, se determinó la duración del trabajo de parto activo en com- paración con el total. El parto prematuro se definió como el ocurrido antes de la semana 37 de embarazo (27). Esta definición se aplicó a los niños nacidos en el hospital. Para los nacidos en el hogar, la definición de parto prematuro fue menos precisa y se basó en el recuerdo de la madre de haber tenido un em- barazo de menos de 9 meses.

En el análisis estadístico, los análisis univariante y bivariante se realizaron para determinar las diferencias básicas entre los valores de las variables de los grupos del es- tudio y el efecto no ajustado del programa. Para estimar el efecto del programa contro- lando las variables de confusión, se constru- yeron modelos multivariantes. Los análisis uni y bivariantes se realizaron con los programas ..SAS y SYSTAT, y los multivariantes, así como las pruebas de la bondad de su ajuste, con el programa LOGIT (18, 29). El estadístico kappa se calculó para estimar la concordancia entre los diagnósticos de las complicaciones reales con los establecidos por las parteras.

Todas las variables continuas se agru- paron en clases definidas conforme a las pu- blicaciones existentes o los límites naturales de los datos. Para comparar proporciones se utilizó la prueba de ji cuadrado, salvo cuando el tamario de las células era demasiado pe- queño. En esos casos se empleó la prueba exacta de Fisher (28).

AI comparar las comunidades de inter- vención con las control antes y después de la capacitación, se calcularon por separado ra- zones de posibilidades correspondientes a cada comunidad para evaluar cambios en las variables del estudio. Con objeto de deter- minar la existencia de diferencias estadísti- camente significativas entre las razones ob- tenidas para cada comunidad, se utilizó la prueba de homogeneidad de Breslow-Day de la razón de posibilidades (20).

Para estimar el efecto del programa de capacitación de parteras en los cambios en el momento que escogieron para enviar a las mujeres ai hospital y en la mortalidad peri- natal, se construyó un modelo de regresión logística. En los modelos multivariantes que se construyeron, se incluyeron variables de confusión. Para analizar el factor tiempo, se tuvieron en cuenta las variables de confusión parto previo en el hospital y número de em- barazos anteriores, y para la mortalidad, la raza y el tamario de la población. En el mo- delo logístico se incluyeron las variables que se asociaron significativamente con variables de la comunidad y de resultado final. La eva- luación de la validez de los modelos se realizó mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow de bondad del ajuste, así como con gráficos de diagnóstico del ajuste (22). En concreto, se emplearon cuatro: el apalancamiento (lezle- rage), la variación en la prueba de ji cuadrado de Pearson, la variación en la prueba de ji cuadrado del alejamiento (deviarzce) y el cam- bio normalizado en Delta Beta. Para deter- minar la capacidad de las parteras para diag- nosticar trastornos obstétricos específicos

1

(presentación anómala, trabajo de parto pro- 2 longado y parto prematuro) y estimar la con- cordancia de sus diagnósticos con los correc- B

tos, se estimaron la sensibilidad, la especificidad, y el estadístico kappa (22-24). 505

RESULmDOS

En el estudio participaron 845 mujeres (de las 854 inscritas en un principio). Por consiguiente, el porcentaje de respuesta fue cercano a 98%. Las comparaciones de los va- lores de las variables demográficas corres- pondientes a las comunidades de interven- ción y control antes del inicio del programa de capacitación mostraron pocas diferencias significativas (cuadro 1). Las mujeres de las comunidades de intervención solían ser ladi-

nas. En esas comunidades rurales no se dis- ponía de medidas o indicadores del ingreso propiamente dicho. Por ello, en su lugar, se estimó la situación socioeconómica (SSE) analizando la calidad de las viviendas según el tipo de vivienda, el número de habitacio- nes de cada hogar y el suministro o la falta de electricidad (25). Si bien la situación socioe- conómica de las mujeres de las comunidades de intervención solfa ser más baja que la de las comunidades control, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

CUADRO 1. Comparación de variables demográficas y caracterlsticas obstétricas de las mujeres de las comunidades de intervencibn y control antes del inicio del programa de capacitación (n = 225). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Variable

Intervención (n = 79) Control (n = 146)

n % n % P Grupo de edad

<lEI 18-34 >34

Origen etnico Maya Ladino

Conocimientos de lectura SI No Algunos

2 z Baja SSE* (n = 188)

4 2

Parto previo atendido

a

en el hospital (n = 142)

Embarazos anteriores

3: 7

38 (57,571

8 (15,W 28

E Ninguno 28 3 l-5 41

& >5 10

62 17

(35,441

[:::s$

134 12

67 62 17

54

55 65 26

0,660

(4426) 0,081

(30,771 0,047

(3787) PW (17,81)

0,470 .- r.

3 Segundo embarazo en = s 12 meses (n 95) 4 (123’) 14 (22,221 0,253

:C Presentación anbmala 23 (29,111 35 KW) 0,400

8 Parto prematuro 10 (IUf 12 YU3 0,285

õ Trabajo parto prolongado de 25 (31,651 36 cq (24,W 0,260

Embarazo múltiple 4 WW 3 (‘OX) 0,215

Recibo de atencibn prenatal 77 (97,47) 140 (9589) 0,542

506 * La srtuacrón socioeconbmlca (SSE) se bas6 en el tipo de vivienda. el número de habdaciones y el suministro de electricidad.

CUADRO 2. Media del número de mujeres enviadas al hospital cada mes por las comunidades de intervencibn y control durante los tres períodos de estudio: antes, durante este y después de la capacitación (n = 845). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Periodo de estudio Comunidad Comunidad

de intervención control

Antes Durante

Despu&

4,38

7-33

la,08

8,16 14,oo

28,16

Los factores obstétricos que podían afectar a la mortalidad perinatal incluyeron antecedentes prenatales y obstétricos (véase el cuadro 1). Con la excepción de la variable “haber tenido un parto previo atendido en el hospital”, no hubo diferencias significativas en las características obstétricas de las co- munidades de intervención y control.

Se compararon tres variables de la co- munidad: distancia de la comunidad al hos-

pital, residencia en zonas urbanas o rurales, y tamaño de la población en ambos tipos de comunidad (no se presentan datos). El por- centaje de residentes en las zonas ruraIes y Ia distancia del hospital fueron variables impor- tantes, pero el tamaño de la población ape- nas tuvo importancia marginal.

Para conocer la variación porcentual del número de mujeres enviadas al hospital, se calculó la media del número de mujeres en- viadas al mes en cada comunidad en los tres períodos de estudio (cuadro 2). Esa cifra au- mentó desde antes del inicio de la capacita- ción hasta después de finalizar, tanto en las comunidades de intervención (313%) como en las control (245%). Durante ese mismo perí- odo la tasa de natalidad en Quetzaltenango aumentó solo 3% al año.

Los datos sóbre el envío de mujeres al hospital se basaron en el porcentaje del total de envíos mensuales en cada comunidad y no en el total de mujeres de las comunidades, puesto que no se pudo averiguar el número de nacimientos por comunidad (figura 1).

FIGURA 1. Porcentaje de envios mensuales de mujeres al hospital antes, durante y después de la capacitación en las comunidades de intervención y control. Cada punto representa el porcentaje de mujeres enviadas de una comunidad determinada durante el mes correspondiente (PCPH = Programa de capacitación del personal hospitalario). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Antes Durante Después

Fecha

+lntervencibn -e- Control

CUADRO 3. Valores kappa, e intervalos de confianza de 95% correspondientes (IC 95%), de la concordancia entre los diagnósticos correctos y los establecidos por las parteras de presentación andmala, parlo prematuro y trabajo de parto prolongado en las comunidades de intervención y control en el transcurso de todo el estudio. Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Diagnbstico Kappa (IC de 95%)* Sensibilidad

% Especificidad

%

Presentacibn anbmala 0,7206 (0,660, 0,782) 7a,i2 94,lO

Parto prematuro 0,5468 (0,422, 0,672) 42,16 .

99,43

Trabajo de parto prolongado 0,3521 (0,267, 0,437) 33,70 96,42

* Pruebas de hipótesis de igualdad de kappa Presentacibn anbmala frente a parto prematuro. z = 2,067; P = 0.022 Presentacibn anómala frente a trabajo de parto prolongado. z = 5,870; P = -~0.001 Trabajo de parto prolongado frente a parto prematuro z = 2,514; P = 0,006

Como ya se ha mencionado, se evaluó la capacidad de las parteras para identificar tres complicaciones obstétricas. Las parteras pu- dieron identificar mejor la presentación anó- mala, luego el parto prematuro y, con mayor dificultad, el trabajo de parto prolongado (cuadro 3). Por lo general, la especificidad del diagnóstico de las parteras fue elevada, es decir, hubo pocos diagnósticos positivos fal-

sos, pero su sensibilidad fue baja. Su capaci- dad para detectar las complicaciones, ex- cepto la presentación anómala, mejoró, pero no se detectaron diferencias estadística- mente significativas entre las comunidades de intervención y control (figura 2). Además, los cambios en la identificación de complicacio- nes en el período comprendido entre antes y después de la capacitación fueron similares en

FIGURA 2. Valores kappa de la concordancia entre los diagnósticos correctos y los establecidos por las parteras en las comunidades de intervención y control en el perfodo comprendido entre antes (B) y después (A) de la capacitación. La prueba de hipótesis de kappa ’ se estimó para cada complicacibn obst6trica: presentación anómala (P = 0,381), parto prematuro (P = 0,lll) y trabajo de parto prolongado (P = 0,401). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

1,oo - 1,oo -

0,80 - 0,80 -

@+u @+u

0,60 - 0,60 - å å s s

0,40 - 0,40 -

0,20 - 0,20 -

0.00 I I B A

Presentacibn

I I

B A

Parto prematuro

I I

B A

Trabajo de parto prolongado

-w-Intervención .+. Control

ambos grupos. Las líneas casi paralelas indi- can que no hubo diferencias entre los grupos de intervención y control, lo que significa que el programa surtió poco efecto en su capaci- dad para diagnosticar correctamente cual- quiera de las tres complicaciones.

Los envíos de todas las mujeres en las que se pudo diagnosticar alguna complica- ción (n = 595) se clasificaron como oportu- nos o tardíos. El envío oportuno se definió como aquel realizado por la partera durante el período indicado en las clases dictadas, y el tardío, como el efectuado después del perí- odo recomendado. Se desconoce el momento en que fueron enviadas al hospital 28 muje- res y, por este motivo, se excluyeron del análisis.

En las comunidades de intervención, el porcentaje de envíos oportunos aumentó de 2778% antes del inicio del programa a 46,43% después de que finalizara (cuadro 4). El por- centaje de envíos oportunos antes de la ca- pacitación en las comunidades control fue 40,35% y aumentó ligeramente a 44,13% des- pués de ese período. Sin embargo, ese au- mento no fue estadísticamente significativo. Por tanto, aunque el porcentaje de envíos oportunos aumentó en ambos tipos de co- munidades, el aumento fue mayor en las pri- meras que en las segundas. La prueba de ho- mogeneidad de la razón de posibilidades de Breslow-Day no fue estadísticamente signifi- cativa a un nivel de significación estadística de 0,05, aunque el valor P fue menor de OJO. Por tanto es lícito afirmar que, hasta cierto punto e independientemente de la significación es- tadística de los resultados, hubo diferencias

en los cambios relacionados con el momento del envío de las mujeres entre las comunida- des de intervención y las control.

Para estimar el efecto del programa de capacitación en el momento en que las ma- dres fueron enviadas al hospital, se cons- truyó un modelo de regresión logística con el momento del envío (oportuno o tardío) como variable dependiente. Las variables in- dependientes fueron las relacionadas con la comunidad, el período de capacitación, el efecto conjunto de estas dos últimas varia- bles, el haber tenido un parto previo en el hospital y el número de embarazos. La varia- ble “intervención x después de la capacita- ción” es una medida del efecto combinado del período posterior a la capacitación y el grupo de intervención. Este término permite medir el efecto del programa de capacitación (cua- dro 5). Los resultados del análisis indican que el programa tuvo un efecto estadísticamente significativo marginal (P = 0,065) en el mo- mento del envío. Según la prueba de Hos- mer-Lemeshow, el ajuste del modelo a los datos fue adecuado y no se identificaron ob- servaciones extremas en los gráficos de diagnóstico.

Estos análisis se repitieron, incluyendo las variables correspondientes a las tres com- plicaciones obstétricas seleccionadas en este estudio. La variable “después de la capacita- ción x comunidad de intervención” no fue es- Místicamente significativa. Sin embargo, los valores P de la medida del efecto del pro- grama fueron menores de O,lO, lo que sugiere un efecto cuya significación estadística es marginal. Además, cuando los análisis se li-

CUADRO 4. Porcentaje de envlos oportunos de todas las mujeres de las comunidades de intervención y control antes y desputh de la capacitación (n = 567). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Antes Después Razón de Comunidad No. (%) No. (%) posibilidades* P

Intervención (n = 240) 20 (27,78) 78 (46,43) 2,253 0,007

Control (II = 327) 46 (40,35) 94 (44,13) 1,168 0,510

* Prueba de homogeneidad de Breslow-Day de la raz6n de poslblhdades (odds rateo) entre las comunrdades 11 cuadrado = 2,922: grados de libertad = 1. P = 0,087.

CUADRO 5. Resultados del modelo de regresión loglstica* de todos los envfos tardlos frente a los oportunos, con todos los factores de confusión incluidos en el modelo (n = 567). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Vanable

Del modelo

Constante

Comunidad de intervención

Despues de la capacitación

Int. x despues+

Factores de confusibn

Parto previo atendido en el hospital

No. de embarazos previos* 1-5 >5

Estimacibn

-0,415

0,859

0,316 - 0,359

-0,653

0,198 0,127

Error estándar

0,724

0,502

0,283

0,194

0,237

0,208 0,251

P

0,567

0,087

0,265

0,065

0,006

0,613 0,006

Razón de posibilidades

0,521

1,135 0,521

IC de 95%

0,33, 0,52

0,69, 1,85 0,33, 0,83

* Logaritmo de la razón de verosimilitudes = 277 167; Z[LL(N)-LL(O)] = 29 753 con 6 grados de bbertad, P de la prueba de 11 cuadrado < 0,Ol Prueba de Hosmer-Lemeshow de bondad del ajuste = 3,703; grados de libertad = 6, P = 0.683.

+ Comumdad de mtervencibn x periodo después de la capacitacibn t Referencia, ningún embarazo previo

mitaron a las mujeres con complicaciones co- rrectamente diagnosticadas por las parteras, el porcentaje de envíos oportunos aumentó, pero la prueba de homogeneidad de la razón de posibilidades de Breslow-Day no fue es- tadísticamente significativa (no se presentan datos).

Al analizar la mortalidad perinatal (desde la semana 28 del embarazo hasta la primera semana de vida) (26) se excluyeron del estudio ll abortos espontáneos y 37 muertes inevitables. Estos casos incluyeron 12 niños clasificados como mortinatos antes del co- mienzo del parto y 25 nirios con malforma- ciones congénitas incompatibles con la vida.

En las comunidades de intervención, la mortalidad perinatal se redujo de 22,22% an- tes del inicio del programa a 11,82% después de finalizar (cuadro 6). La mortalidad previa a la capacitación en las comunidades control fue de 16,55% y se redujo a 11,60% después de haber finalizado el programa. No obs- tante, esa reducción no fue estadísticamente significativa. Si bien la mortalidad perinatal disminuyó en las comunidades de interven- ción y control, la reducción fue mayor en las primeras que en las últimas. La prueba de homogeneidad de la razón de posibilidades de Breslow-Day no fue estadísticamente sig- nificativa, es decir, no se detectaron diferen-

CUADRO 6. Mortalidad perinatal de los hijos de todas las mujeres de las comunidades de intervención y control, antes y después de la capacitacibn (n = 733). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Comunidad

Intervención (n = 275)

Antes Despues Razón de No. (%) No. (%) posibilidades*

16 (22,22) 24 (11,82) 2,13

P

0,032

Control (n = 458) 23 (16,55) 37 (11,60) 1,15 0,149

* Prueba de homogeneidad de Breslow-Day de la razón de posibkdades entre las comuntdades ji cuadrada = 0.476; grados de liber- tad = 1; P = 0,486

CUADRO 7. Resultadas del modelo de regresión logística* de la mortalidad perinatal de todas las mujeres, con todos los factores de confusión incluidos en el modelo (n = 733). Quetzaltenango, Guatemala, 1992

Error Razón de Vanable Coeficiente estándar P posibilidades IC de 95%

Del modelo

Constante - 0,709 1,008 0,482 Comunidad de intervencibn 0,724 0,581 0,212 Despues del adiestramiento 0,033 0,345 0,925 Int. x despu&+ - 0,209 0,234 0,372

Factores de confusión

Raza ladina -1,319 0,485 0,007 0,267 O,lO, 0,69 Poblacibn*

10 000 - 20 000 habitantes 0,280 0,264 0,289 1,323 0.79, 2,22

>20 000 habitantes 0,127 0,251 0,006 0,521 0,33, 0,83

* Logaritmo de la razán de veroslmllltudes = 277 167; P de la prueba de 11 cuadrado < 0,Ol Z[LL(N)-LL(O)] = 29 753 con 6 grados de libertad Prueba de bondad del aluste de Hosmer-Lemeshow = 4,916; grados de hbertad = 8. P = 0,767

+ Comunidad de intervenci6n x perladi despuk de la capacitaclón * La comumdad de referencia tiene menos de 10 000 habltantes

cias significativas entre las variaciones de las tasas de mortalidad de ambos tipos de comunidades.

El efecto del programa de capacitación en la mortalidad perinatal se analizó por me- dio de un modelo de regresión logística. Los posibles factores de confusión en este análi- sis fueron la raza ladina y el tamaño de la po- blación. El análisis de regresión logística de todas las variables indicó que el programa de capacitación no surtió efecto para reducir la mortalidad perinatal de los hijos de las mu- jeres enviadas al hospital por parteras (cua- dro 7). De acuerdo con la prueba de Hosmer- Lemeshow, el ajuste de este modelo también fue adecuado y no se registraron observacio- nes extremas en los gráficos de diagnóstico. La mortalidad general no difirió estadística- mente en ninguno de los dos tipos de comu- nidades, antes ni después de la capacitación.

Cuando se evaluó el efecto del período de capacitación, se observó una reducción estadísticamente no significativa de la mor- talidad perinatal de los hijos de las mujeres de la comunidad de intervención posterior a la capacitación. Al repetir los análisis multiva- riantes incluyendo una variable para cada una de las tres complicaciones, no se detectó nin- gún efecto del programa (no se presentan datos).

DISCUSIÓN

La evaluación del programa de capaci- tación de parteras tradicionales de Quetzal- tenango se basó en resultados tales como cambios en la identificación de complicacio- nes y en el momento en que las parteras en- viaron mujeres al hospital, así como en la mortalidad perinatal de los niños cuya madre había sido enviada al hospital. Los resultados se derivaron comparando las diferencias en- tre las comunidades de intervención y con- trol. El empleo de un grupo control ayudó a identificar las variaciones atribuibles al pro- grama. Además, el uso de varios resultados fue útil para identificar los principales efectos del programa.

Puesto que el estudio se basó en el en- vío de mujeres y no en datos de la comuni- dad, hubo limitaciones para interpretar cuál fue la proporción de mujeres enviadas al hos- pital y qué efectos tuvo el envío en la morta- lidad perinatal en la comunidad. Los datos se obtuvieron entrevistando a las madres y no a las parteras. Por tanto, su validez depende de que las mujeres comprendieran y recordaran bien los acontecimientos relacionados con el parto y el nacimiento. Aun así, en ciertos ca- sos, la información proporcionada por las madres pudo haber sido más precisa que la

que se obtuvo de las parteras. Por ejemplo, como las parteras sabían cuál era el tipo de atención obstétrica esperada, es posible que en las entrevistas notificaran lo que creían que era la atención correcta en lugar de lo que su- cedió en realidad. En cambio, las madres no tenían razones para falsificar la información sobre la atención prestada por las parteras.

Es posible que en el estudio se haya in- troducido un sesgo de recuerdo, ya que la entrevista de las madres sobre el período pre- natal se efectuó después del parto. Sin em- bargo, cabe la posibilidad de que los efectos de ese sesgo hayan sido tamizados por los va- lores culturales de las mujeres, ya que atri- buían las complicaciones obstétricas al mal de ojo, la voluntad de Dios o a haber sentido miedo durante el embarazo, más que a la falta de atención prenatal o a una complicación médica. Por tanto, el sesgo de recuerdo puede reducirse en esta población, en la cual las mujeres a menudo atribuyen las complicacio- nes a factores muy distintos de los que se estudian.

Antes de que se iniciara el presente es- tudio, la mortalidad perinatal y el momento en que se enviaba a las mujeres al hospital constituían un problema más grave en las co- munidades de intervención que en las con- trol. Al parecer, pudo haberse introducido al- gún sesgo en la selección de comunidades para el estudio, y las principales mejoras obser- vadas en las comunidades de intervención podrían deberse a que estas ofrecían mayo- res posibilidades de introducir cambios, lo cual

2 3

podría explicar este posible fenómeno de re-

-G gresión a la media.

v3 zí

El resultado más sorprendente en la

zi evaluación del programa fue un marcado au-

E mento (de más de 200% en el período com-

e prendido entre antes y después de la capaci- tación) de los envíos de mujeres en ambos

u, E

tipos de comunidades. Puesto que la tasa de

s natalidad de Quetzaltenango aumentó 3% al año, es muy poco probable que el aumento

$ del número de envíos se deba únicamente a

õ un mayor número de partos. La causa pro- cq bable no fue el programa de capacitación de

parteras tradicionales, sino del programa de

512 capacitación del personal de los hospitales. El

número de casos enviados comenzó a au- mentar aproximadamente 8 meses después de la intervención en los hospitales y se man- tuvo alto durante el resto del estudio. Este período pudo ser suficiente para divulgar in- formación con las parteras y los pacientes de todas las comunidades con las que el perso- nal hospitalario mantenía una relación más cordial y respetuosa. Por ello, las parteras es- tarían más dispuestas a enviar mujeres al hospital y estas, a aceptar el envío.

La identificación de complicaciones por las parteras se determinó entrevistando a las madres enviadas al hospital y, por consi- guiente, estuvo sujeta a clasificación errónea si la madre no entendía o no recordaba lo que la partera le había dicho. En general, la sen- sibilidad de la identificación de las complica- ciones fue baja. Puesto que los cambios de la capacidad de las parteras para identificar las tres complicaciones fueron casi idénticos en ambos tipos de comunidades, el mejora- miento en la identificación de complicaciones no puede atribuirse a la capacitación de las parteras.

Las comparaciones bi y multivariantes no revelaron ningún efecto estadísticamente significativo del programa de capacitación en la oportunidad del envío de mujeres al hos- pital a un nivel de significación estadística de 0,05. Sm embargo, a un nivel de significación de 0,lO se observó cierto efecto de ese pro- grama en todos los envíos y en las mujeres con complicaciones particulares. Estas compro- baciones coherentes indican que el programa de capacitación de parteras tuvo un efecto fa- vorable. La ausencia de diferencias estadísti- camente significativas a un nivel de signifi- cación de 0,05 podrfa responder al hecho de que en las comunidades control se eligiera un mejor momento para enviara las mujeres, lo que pudo haber ocultado parte del efecto de dicho programa.

La evaluación del efecto del programa de capacitación de parteras tradicionales en la mortalidad perinatal fue más compleja, ya que en ella incidieron muchos factores. Ade- más de las prácticas de las parteras, han de tenerse en cuenta otros factores, como la dis- tancia entre la comunidad y el hospital, la

aceptación del envío de mujeres por las fa- milias o la calidad de la atención prestada por el hospital al que se remiten las pacientes.

Los análisis de la mortalidad en el pe- ríodo comprendido entre antes y después de la capacitación no demostraron ningún efecto estadísticamente significativo del programa. Sm embargo, en conjunto se redujo mucho la mortalidad perinatal en los dos tipos de CO-

munidades durante el mismo período, lo que pudo haber sido ocasionado por factores dis- tintos del programa de capacitación de par- teras.

Todos los resultados evaluados en ese programa mejoraron en las comunidades de intervención y en las control, lo que dificultó la identificación de diferencias estadística- mente significativas entre las variables anali- zadas atribuibles a dicho programa. El grado de significación estadística de la oportunidad de los envíos de mujeres al hospital fue mar- ginal para todas las mujeres con complicacio- nes generales y especificas, como presenta- ción anómala, trabajo de parto prolongado y parto prematuro. Estas comprobaciones aportan pruebas coherentes de que al pro- grama citado puede atribuirse el envío más oportuno de mujeres con complicaciones obstétricas.

El notable aumento del número de mu- jeres enviadas en ambos tipos de comunida- des indica que el programa de capacitación del personal hospitalario tuvo un gran efecto en esas comunidades y es posible que influyera notablemente en la efectividad del programa de capacitación de parteras tradicionales. Tal vez el primer programa haya ocultado el efecto del segundo al contribuir al logro de mejoras en ambos tipos de comunidades.

Las investigaciones que se realicen en el futuro debetian concentrarse en evaluar la interacción de los programas de capacitación del personal hospitalario con los de parteras tradicionales, a fin de estimar su efecto proporcional.

AGRADECIMIENl-0

La autora agradece a la Dra. Bárbara Schieber su participación en el estableci-

miento y la administración del programa; a los Dres. José Antonio Szazdi, Carlos González, Junio Robles, Raffa Flores y Luis Roberto Santamarfa, su ayuda en el acopio y análisis de los datos; a Clara Luz Barrios, la capacita- ción de parteras tradicionales; a los Dres. He- berto de León y Mario Mejía, la preparación de protocolos de atención obstétrica y neo- natal, y a la Dra. Bárbara Kwast, su lectura crítica del manuscrito. Asimismo, desea de- jar constancia de la ayuda prestada por el Ins- tituto de Nutrición de Centro América y Pa- namá (INCAP) en la formulación y ejecución de este proyecto.

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ABSTRACT

Evaluation of a training program for traditional birth attendants in Quetzaltenango, Guatemala

In 1992, a training program for traditional birth attendants (TBAs) was initiated in Quetz- altenango, Guatemala, in order to improve the identification and treatment of neonatal disor- ders and high-risk pregnancies. This program was evaluated by comparing the pattern of hos- pital referrals by TBAs before and after the training. The study design consisted of a com- munity intervention evaluated by means of sev- eral cross-sectional surveys. Comparisons were made between a group of TBAs who had re- ceived the training (intervention group) and an- other group of TBAs from nearby communities

who had not received the training (control group). The outcome variables included the TBAs’ ability to correctly identify obstetric com- plications, the point in time at which they sent mothers to the hospital, and perinatal mortality among the children whose mothers were re- ferred to the hospital. Of the 854 women eligi- ble, 845 participated in the study. Following the training program, there was a 200% increase in the number of mothers referred to the hospital by the TBAs. There was also improvement in the ability of the TBAs in the intervention group to refer women with obstetric complications to the hospital, although the effect of the program ap- peared to have been minimal on both that abil- ity and the reduction of perinatal mortality. Nevertheless, the latter effect should be more precisely determined, since a decrease in peri- natal mortality was observed in both the inter- vention and control groups, with no statistically signifícant difference.