GENERALIDADES DE LA EVALUACION DE LA VOZ

NORA CRISTINA CRESPO PÉREZFonoaudióloga

Manual terapéutica de la Voz. Rex J. Pratter

HISTORIA CLINICA

Periodo informal de familiarizacion

Informacion basica

Descripción por el paciente

Primera impresión de las crx de vozPrimera impresión de las crx de voz

Periodo informal de familiarizacion

Evaluacion de los aspectos generales de la comunicación:

Comportamiento esperado del

paciente

Comportamiento inapropiado del

paciente

*No contacto ocular

*Cambios de posición

*Rigidez expresión facial

Capaz de desenvolverse de manera cómoda en la conversación.

Primera impresión de las crx Primera impresión de las crx de vozde voz

El clínico debe registrar sus primeras impresiones de el tono, timbre y la intensidad así como también de la calidad de la voz del paciente. Lo cual debe servir para comparar las posteriores impresiones clínicas.

Solicitud de información biográfica

Solicitud de historia sanitaria

INFORMACIÓN BÁSICA

De la vida del paciente debe obtenerse en cada uno de ellos partiendo de un completo cuestionario escrito rellenado por ellos mismos o haciéndoles preguntas durante la primera parte de la entrevista.

Solicitud de información biográfica

1. Nombre

2. Fecha de nacimiento.

3. Dirección

4. # telefónico

5. Nombre del padre o tutor

6. Nombre, edad, sexo, hermanos

7. Estado civil.

8. Cónyuge

9. Profesión, estudios, médico remitente y/o laringólogo.

Solicitud de historia sanitariaPuede dar información relacionada con la

índole del trastorno vocal. Ésta información se obtiene generalmente del paciente o de algún familiar si es un niño.

1. Nacimiento y periodo neonatal2. Enfermedades3. Accidentes4. Hospitalizaciones5. Medicaciones6. Contactos con foniatras o psicologos.

Descripción por el paciente del trastorno vocal

Es una de las partes más importantes de la evaluación ya que consiste en la descripción por el paciente de su trastorno vocal y su causa. Lo ideal seria que el mismo paciente sea quien busque la forma de remediarlo ya que es importante desde el punto de vista de la motivación. Los pacientes que no han logrado reconocer que sufren un trastorno vocal se sientes poco motivados para efectuar un cambio en su producción de la voz.

Descripción por el paciente del trastorno vocal

Reacción de otras personas frente al trastorno vocal Evaluacion por el paciente de la gravedad de su

trastorno. Descripción por el paciente de los efectos del

trastorno vocal Descripción por el paciente de la causa del

trastorno vocal Descripción por el paciente del inicio del trastorno

vocal Descripción por el paciente del curso del trastorno

vocal desde su inicio

Reacción de otras personas frente al trastorno vocal

Se le pide al paciente que describa cómo los demás reaccionan ante su trastorno de voz. Es importante no interrumpirlo en las secuencia de preguntas. En conclusión lo más importante, sin embargo, no es conocer las reacciones de los demás ante el trastorno vocal, sino cómo el paciente siente sus reacciones.

Evaluación por el paciente de la gravedad de su trastorno.Los métodos siguientes sirven para

obtener la valoración de la gravedad:MÉTODO 1: solamente incluye pedir al

paciente que evalúe su voz del 1 al 5, desde (1) normal a grave (5).

MÉTODO 2: es mejor para evaluar la gravedad del trastorno. Se le pide al paciente que compare su voz con la de una grabada por un clínico donde estén registrados varias voces, las cuales presenten un signo de gravedad.

Esta comparación es fácil para el paciente. Las voces registradas le dan al clínico la oportunidad de pedir al paciente cual de las voces registradas es la más parecida a la voz que el paciente desea o espera después de acabar la terapia vocal. Este tipo de elección, si se trata de una voz imperfecta proporciona tanto al paciente como al clínico una meta a conseguir.

Descripción por el paciente de los efectos del trastorno vocal Se pide al paciente que describa hasta que

punto el trastorno vocal afecta su vida diaria. Se realiza de la siguiente manera.

1. El paciente evalúa el efecto que el trastorno vocal tiene en su vida del 1 al 5. (1)SIN DEFECTO

(5) TOTAL INCAPACIDAD.2. Compárese la evaluación realizada por el

paciente de la gravedad del trastorno vocal (método 1 y 2 de grabación).

Descripción por el paciente de la causa del trastorno vocal Se le pide al paciente que explique la

causa del trastorno. Es interesante comparar la descripción que hace el paciente de la causa del trastorno con la hipótesis sobre la etiología referida por un médico o logopeda. Las diferencias entre las causas del trastorno vocal y la etiología supuesta o confirmada deben unirse antes de que la terapia pueda llevarse a cabo con éxito.

Los pacientes que abusan o usan mal su aparato vocal y refieren causas que creen externas a ellos mismos han de comprender que la causa de su trastorno vocal es generada por ellos mismos.

Hay que hacer comprender a los pacientes que abusan o usan mal su aparato vocal y que no están dispuestos a reconocer su responsabilidad en la causa del trastorno, las consecuencias que éstas traen y el pronóstico de mejora es muy bajo.

Descripción por el paciente del inicio del trastorno vocalA menudo la descripción por el paciente del

inicio del trastorno vocal puede ser muy importante en la formulación tanto del Dx como del pronóstico.

1. Pacientes afectados de trastornos vocales que se han desarrollado y prolongado durante largo tiempo.

2. Los pacientes afectados de trastornos vocales que se han iniciado repentinamente están generalmente preocupados por su dolencia y son a menudo capaces de describir el inicio más detalladamente.

3. Rapidez del inicio del trastorno como indicador de su etiología. La rapidez con la cual aparece un trastorno vocal es generalmente un indicio de la etiología de la disfonía.

a. Trastornos vocales de inicio repentino: se desarrollan repentinamente en un periodo de 1 a 2 días por causa del histerismo o reacciones de conversión.

b. Trastornos vocales de inicio lento. Tanto las disfonías orgánicas como funcionales pueden tener inicio lento. Muchas orgánicas como las que tiene bases neurológicas y funcionales como las que son debida a una tensión músculo esquelética excesiva. Suelen desarrollarse en periodos de semanas, frecuentemente, meses y años.

4. Pacientes afectados de otros síntomas asociados al inicio del trastorno vocal. Se debe realizar unas preguntas directas para obtener esta importante información para el Dx. (sintomas neurológicos, emocionales y relacionados con el estrés)

a. Cualquier síntoma neurológico comentado por el paciente para un posterior Dx. Síntomas asociados al inicio del trastorno vocal debidos a un trastorno neurológico son los siguientes:

(1). Dificultad en la deglución.(2). Regurgitación nasal de líquidos.(3). Regurgitación nasal de sólidos.

Pacientes con ACV sufren también de parálisis de la musculatura y están relacionados con la Afasia, apraxia, etc.

b. Es importante tomar nota de cualquier síntoma emocional o relacionado con el estrés, el paciente exponga como asociado al inicio del trastorno vocal:

- Estrés ansiedad, relacionados con otros problemas médicos, sufridos por el pacientes.

- Estrés relacionado con problemas personales o de adaptación.

- Estrés debido a la profesión que puede ser causado por:

Ambiente profesional o insatisfación profesional.

F. Descripción por el paciente del curso del trastorno vocal desde su inicio. Ej. ¿ha sido la disfonía pasajera o continua?

1. VOCES QUE PERIÓDICAMENTE VUELVEN A SER NORMALES.

2. VOCES QUE NO MEJORAN NUNCA.3. VOCES QUE EMPEORAN DURANTE

PERIODOS DE ESTRÉS EMOCIONAL.

PROCESO DE EVALUACIÓN DE LA VOZ

Objetivos de la evaluación vocal

Descripción completa de la voz del paciente

Clasificación de la gravedad Determinación del programa

de terapia vocal*Informe de pronostico

* Pronóstico incierto.

•Grado de complicación orgánica.•Grado de motivación.•Capacidad en discernir los cambios de la voz.

PÁRRAFOSTÁNDARD DE LA LECTURA

Escuchar: importancia del oído, confiar en lo que oye, no se debe oír las características de la voz que no están presentes y no ignorar los elementos críticos en la voz que no has estado en la HC anterior.

Evaluar mientras se escucha al paciente leer el párrafo en voz alta: la Gravedad general de la disfonía, cualidad estética general de la voz, inteligibilidad.

Descripción de la estructura y función

Métodos: Laringoscopia indirecta, laringoscopia directa, video.

Evaluación de la respiración

Observación inicial del uso del aparato respiratorio

Evaluación respiratoria completa: Indicaciones, Instrumentos, procedimientos.

*Capacidad vital

*Otras medidas de vol. Pulmonar

*Determinación del patrón respiratorio

*Ev. De coordinación musc.

*Ev. Eficacia foniatría respiratoria

*Ev. Ruidos respiratorios

Evaluación de la respiraciónLa capacidad que tiene el paciente para

controlar el mecanismo respiratorio para el habla y para fines vegetativos.

Para lograr un diagnóstico debemos hacernos la siguiente pregunta:

¿ tiene éste paciente provisión de aire y control neuromuscular del mecanismo respiratorio para una comunicación eficaz?

Determinación del patrón respiratorioEn ocasiones es necesario preguntarse si el paciente está usando

un sistema respiratorio con suficiente eficacia para efectuar la

comunicación funcional, esta puede tener por contestación una

observación atenta de los siguientes cuatro actos:

I. LEER EN VOZ ALTA EL PÁRRAFO ESTÁNDAR:

1.En personas con voz normal, la terminación de las frases

coincide con la terminación de la respiración.

algunos pacientes afectados de trastornos vocales

intentan seguir hablando tras el punto donde hay suficiente flujo de

aire para una fonación eficiente, produciendo así un incremento de

la tensión laríngea. Se presentan fallas por:

a. Incapacidad de administrar adecuadamente la cantidad de aire contenida en los pulmones para propósitos fonatorios.

b. Se inicia una norma de espirar mucho aire de los pulmones antes de la fonación. Éste hecho puede deberse a un control neurológico escaso de los músculos de la espiración o una técnica de fonación aprendida defectuosamente.

2. Realizar una emisión sostenida de una vocal.

3. Realizar emisiones sostenidas de /s/ y /z/.4. Realizar una producción de resistencia

para un habla sostenida.

Aunque algunos pacientes tengan un lenguaje audible, no está generalmente garantizada una evaluación respiratoria completa. Una observación del paciente durante el proceso de evaluación basta pera permitir juicios acerca del control del mecanismo respiratorio, sin embargo hay pacientes que necesitan una evaluación de la respiración, ésta está generalmente indicada para:

EVALUACIÓN RESPIRATORIA COMPLETA

a. Pacientes que demuestran dificultades respiratorias, como esfuerzos para conseguir aire suficiente, o deficiencia de aliento.

b. Pacientes afectados por: . Enfisemas u otras enfermedades

crónicas pulmonares.. Últimos estudios de la enfermedad de

Parkinson.. Parálisis cerebral (si el paciente es un

niño) .

Procedimiento para una evaluación respiratoria completa.a. La medida de la CAPACIDAD VITAL

(CV)del paciente. La CAPACIDAD VITAL es la cantidad de

aire que puede espirarse después de una inspiración máxima, debe ser medida usando un instrumento llamado ESPIRÓMETRO que mide la capacidad vital de los pulmones del paciente en mililitros.

Para usar el espirómetro se le pide al paciente que inspire profundamente y luego sople en la embocadura del espirómetro de la forma más prolongada y seguida posible. Este procedimiento se debe repetir varias veces seguidas y el mayor volumen obtenido ha de registrarse como la capacidad vital del paciente.

Las medidas de C.V media son de:- 4.800 ml – hombres- 3.200 ml – mujeres.

DETERMINACIÓN DEL TIPO DE PATRÓN RESPIRATORIOEl tipo de respiración que usa el paciente

puede determinarse por una observación atenta o empleo de instrumentos especializados (neumógrafo). Cada tipo de respiración se denomina según la región del cuerpo en la cual efectúa el mayor grado de movimiento durante el ciclo respiratorio.

Existen 3 tipos:

Respiración clavicular

Se caracteriza por la elevación de los hombros y la expansión de solo la parte superior del tórax al inspirar el paciente. Este tipo de respiración requiere el uso de los músculos del cuello, para la inspiración que produce un aumento de tensión laríngea lo cual produce una mala producción de la voz.

Respiración torácicaSe caracteriza por la expansión de la

región torácica media durante la inspiración éste tipo de respiración no es suficiente para la producción de la voz.

Respiración diafragmática-abdominal

Se caracteriza por una expansión de la cavidad torácica inferior y de la abdominal, durante la inspiración. Éste es el método de respiración más eficaz ya que permite un intercambio de aire dentro y fuera de los pulmones.

Actividades para evaluación la coordinación respiratoria.

Ésta debe señalar el grado de la coordinación respiratoria del paciente, mientras efectúa cada una de las actividades siguientes. El paciente debe intentar:

a. Mantener una inspiración lenta y gradual.b. Mantener una espiración lenta y gradual.c. Sostener la producción de una vocal aislada.

Lo más prolongada posible.d. Jadear como un perro.e. Leer en voz alta frases y oraciones.f. Hablar cuando se realiza una actividad

motora extrínseca

Otra técnica para evaluar la coordinación respiratoria es el neumógrafo. Consiste en un conjunto de bandas alrededor de la región abdominal y torácica. Cuando se efectúa la expansión de la cavidad abdominal el tubo se alarga para acomodar la expansión acompañada. El cálculo de esta expansión se logra gráficamente.

Videofluoroscopio es una técnica radiológica que permite ver el mecanismo respiratorio en acción, además de:

El tipo de respiración empleado, las áreas de los pulmones donde se produce mayor inflación y grados de coordinación de los músculos.

Ev. Eficacia foniatría respiratoria

Actividades: Producción de una vocal sostenida para medir

TMF Producción de la /s/ /g/ sostenidas para medir

la eficiencia fonatoria y respiratoria. Producción de una vocal sostenida para medir

el flujo aéreo medio. Producción de una vocal sostenida para medir

el cociente de fonación Método adicional para la medición de la

eficacia respiratoria y de cierre glotico

Producción de una vocal sostenida para medir Tiempo Máximo de Fonación. TMFEs el tiempo máximo que un paciente puede

sostener la fonación durante una sola respiración.

Se puede examinar varios parámetros de fonación simultáneamente pidiendo al paciente que sostenga vocales anteriores, dorsales, latas, medias con la duración y la intensidad máxima.

Se emplea un cronómetro para medir 3 fonaciones sostenidas. Se empieza a contar el tiempo al iniciar la fonación y se detiene cuando la voz cesa.

Para propósitos de evaluación se usa el tiempo de fonación más largo como medida del tiempo máximo de fonación del paciente.

- Las vocales Altas tienen un ligero elevamiento dela lengua hacía la parte superior de la cavidadbucal.

- Las vocales medias tienen un elevamiento aún menor de la lengua hacía la parte superior de la cavidad bucal

- Las vocales bajas no tienen ningún tipo deelevación la lengua se encuentra en posición dedescanso.

Modo de articulación

•Vocales altas o cerradas: La lengua está muy próxima alpaladar duro o al paladar blando, como sucede con laarticulación de la [i] y de la [u].

•Vocales medias: La lengua no está ni muy próxima ni muy separada de la bóveda de la cavidad bucal, como sucede con la pronunciación de la [e] y de la [o].

•Vocales bajas o abiertas. La lengua se separa totalmentedel paladar y se encuentra en el límite máximo dealejamiento, como para la pronunciación de la [a].

Punto de Articulación

•Vocales anteriores : La lengua ocupa la región

delanterao zona del paladar duro, como para la

articulación de lasvocales /i/, /e/.

•Vocales centrales: La lengua ocupa la zona

intermedia,

esta en posición de descanso como para la

articulación de

la vocal /a/.

•Vocales posteriores : La lengua ocupa la región

posterior

o zona del paladar blando, como para la

articulación de

las vocales /o/, /u/.

Los sonidos vocálicos son clasificados de acuerdo al timbre (agudos, intermedios y graves), a la posición de la lengua (anteriores, centrales y posteriores), y a la abertura entre la lengua y paladar (cerrados, medios y abiertos). VOCAL ABERTURA POSICIÓN TIMBRE

A abierta central intermedio

E media anterior agudo

I cerrada anterior agudo

O media posterior grave

U cerrada posterior grave

Uso del TMF para la evaluación de la eficiencia respiratoria y del cierre glótico. Probablemente el uso más importante de una

vocal sostenida (TMF) es la medida de la eficiencia del cierre glótico y del sistema respiratorio. El TMF del paciente en la producción de una vocal sostenida debe medirse en segundos y registrarse. Es posible estimar el TMF de un paciente (en segundos) usando la capacidad vital del paciente en la fórmula:

PARA HOMBRES: __C.V__ X 0,67 100

PARA MUJERES: __C.V__ X 0,59 100

A demás de que la mayoría de los adultos normales pueden sostener una producción de voz durante 15 a 20 seg, un tiempo mínimo aceptable de sostenimiento es de 15 seg para hombres y 14,3 seg, para mujeres. Los niños deben ser capaces de sostener vocales de 10 seg.

Cuando la actuación de un paciente en proporción al TMF desciende por debajo de 0,70 puede indicar lo siguiente.

si la glotis es generalmente insuficiente para controlar la corriente de aire que sale el aire se extrae demasiado deprisa y la duración de del sostenimiento de la vocal TMF es acortada. Se dice que es un control glótico ineficiente y puede ser debido a una lesión glótica o aritenoideas o parálisis o paresia del nervio craneal X (vago).

Producción de la /s/ /g/ sostenidas para medir la eficiencia fonatoria y respiratoria.Para la fijación de la eficiencia del

paciente en controlar la espiración y la fonación es la que requiere del paciente en producir sostenimientos de fonemas sin voz /s/ y un fonema con voz /g/.

Esto determina hasta qué grado está relacionada una disfonía con un control espiratorio y laríngeo escaso.

Las desviaciones de la normatividad estándar para esta proporción pueden indicar ineficiencia respiratoria y fonatoria. Los pasos son los siguiente.

. Se le pide al paciente que realice una inspiración sostenla la producción de una /s/ durante el tiempo máximo posible. Registrar este tiempo en segundos. Se encuentra que la media de producción sostenida de /S/es de:

- Aproximadamente 10 seg, en niños- Aproximadamente 20 a 25 seg en adultos.

Después de registrar el tiempo que el paciente sostiene la /s/, se le pide que vuelva hacer una inspiración y sostenga la producción de la /g/, durante el máximo tiempo posible. Registrar en segundos.

Los pacientes que no tienen afectación patológica en los pliegues vocales y no tienen dificultad respiratoria deben ser capaces de sostener la /g/ durante el mismo tiempo que para la /s/.

Los pacientes con patologías en PV son capaces de sostener la /s/, pero demuestran una duración sonora acortada de la /g/.

PRODUCCIÓN DE VOCAL SOSTENIDA PARA MEDIR EL FLUJO AEREO MEDIO. (requiere de instrumentos especiales).- Neumotacógrafo- Micrófono- Registrador oscilográfico.- Un nivel de sonido.

- Micrófono: éste conectado a un audio casete. Se puede obtener una grabación de la voz del paciente simultáneamente con la medida de flujo de aire.

Una medida similar a la del flujo aéreo medio, pero no necesita del neumotacógrafo es la del cociente de fonación. Este de obtiene gracias a las medidas de la C.V del paciente y su tiempo máximo de fonación. La formula para calcular el cociente de fonación es:

Cociente de fonación: __capacidad vital___ tiempo máximo de

fonación TMF

Producción de una vocal sostenida para medir el cociente de fonación

Instrumentos necesarios

- Espirómetro que se utiliza para medir la capacidad vital del paciente.

- Un cronómetro para determinar la duración del tiempo con que un paciente puede sostener la producción de una vocal.

Procedimiento

1. Se le pide al paciente inspirar profundamente y luego soplara por la embocadura del espirómetro de la forma más prolongada posible.

2. Repetirlo varias veces. Registrar el volumen obtenido como medida de la capacidad vital del paciente.

3. Obtener una medida del tiempo máximo de fonación mediante los procedimientos señalados anteriormente.

4. Después de obtener las medidas de la capacidad vital y del TMF se realiza la formula. Y se registra el cociente de fonación del paciente.

5. Comparar el cociente de fonación con las normas estándar de 145 ml para hombre y 137 ml para mujeres.

La medida de cociente de fonación menor de 69 ml/seg. O mayor de 307 ml/seg. para hombres y una medida de cociente de 241ml/seg. Para mujeres se considera anormal.

Evaluación de ruidos respiratorios anormales.Al realizar actividades no fonatorias el clínico

debe escuchar cuidadosamente y determinar si las inspiraciones son audibles o no. El estridor puede deberse a los siguientes trastornos:

. Asma

. Obstrucción nasal.

. Neoplasia laríngea

. Diafragma laríngeo.

. Paresia o parálisis de PV

METODO ADICIONAL PARA LA MEDICIÓN DE LA EFICACIA

RESPIRATORIA Y DE CIERRE GLÓTICO.

Se le indica al paciente que realice una lectura en una sola inspiración. (se debe registrar el número de palabras y duración).

No produce ningún sonido, no sufre de asma, no presenta obstrucción nasal.

Evaluación de las diferentes mediciones

de tonoPuede realizarse mediante técnicas

relativamente sencillas y debidamente grabadas en casete.

Ev. de extensión tonal Ev. Del tono optimo Ev. Del tono habitual Ev. De los trastornos de tono Ev. De problemas especiales de tono

Evaluación de extensión tonal

Se utiliza el siguiente procedimiento para obtener una muerta de voz que pueda emplearse para evaluar la extensión tonal del paciente.

1. Para obtener una muestra de voz de tono más grave, usando una grabación de audio o video se le pide al paciente que empiece a cantar en el tono medio de su extensión vocal y vaya bajando en la escala hasta el tono más grave. Algunos pacientes pueden no querer cantar, se le pide al paciente que cuente de 1 a 25 mientras baje el tono hasta lo más bajo que pueda. Cada tono debe emitirse durante 2 a 3 seg.

La calidad de fonación en el tono más grave carece de importancia; lo importante es que el paciente emita fonación en el tono más grave posible sin que si voz se vuelva dicrótica.

2. Para obtener una muestra de tono más agudo, cuando se haya terminado el tono más grave por el paciente, se realiza el mismo procedimiento pero hasta que el paciente emita el tono más agudo posible.

Evaluación del tono optimo

Es el nivel de tono en el cual la voz se produce de modo más eficaz, con la menor cantidad de tensión laríngea y la máxima comodidad de esfuerzo físico. El tono óptimo se obtiene por las cx anatómicas y fisiológicas de las laringes individuales y tiene como resultado un tono ideal determinado por la capacidad del paciente.

Nivel de tono en le cual la voz se produce de modo más eficaz con la mejor cantidad de tensión laríngea y la máxima comodidad de esfuerzo físico.

Pedir al paciente que articule uh – huh EVALUACIÓN DEL TONO HABITUAL. Tono más usado por el paciente en la

conversación diaria. (se debe comparar el tono óptimo y el tono habitual)

Grabar mientras lee. SE DEBE REALIZAR UN INFORME

DESCRIPTIVO.

Evaluación de varias mediciones de

intensidad Ev. Preliminar audiométrica Ev. Intensidad vocal Ev. Capacidad del paciente para variar la

intensidad

Evaluación de la intensidad vocalSe realiza subjetivamente, no existe un nivel

de intensidad que sea óptimo para un paciente determinado.

PROCEDIMIENTO PARA EVALUAR NIVEL DE INTENSIDAD VOCAL

Es importante evaluar la intensidad del paciente en controlar su intensidad. Se observa cualquier cambio de tono o calidad en la voz del paciente que aparezca la mismo tiempo que un cambio de intensidad. Se evalúa si el paciente altera su intensidad con base a:

1. En ambientes con diferentes niveles de ruido de fondo (hablar con el paciente en presencia de ruido de fondo)

2. Mientras esté realizando diferentes niveles de actividad física. (sentarse, subir escaleras, etc)

3. En una sala de conferencias grande o auditorio en donde es necesario elevar la voz.

4. Mientras está de pie, cerca del examinador y luego alejándose de él unos 2-3 m.

Esto permite una evaluación de la capacidad del paciente para variar la intensidad en función de la proximidad física a otros individuos.

Ev. Capacidad del paciente para variar la intensidadEsto se logra pidiéndole al paciente que lea en

voz alta frases cortas de oraciones con exageradas expresiones de sentimiento o usando entonaciones muy contrastadas de sentimiento.

Algunos pacientes leen en voz alta y hablan con poca intensidad y poca fluctuación de tono, esta voz aburrida, sin color se llama monótona y puede ser causada por: sordera, depresión o enfermedad neurológica.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE VOZLa calidad de la voz es un atributo

multidimensional, es el parámetro más difícil de evaluar en parte a causa del vocabulario usado para describir los trastornos de la voz y en parte por los cambios infinitos que puede tener ésta.

Sin embargo la calidad de la voz debe evaluarse y describirse como una parte más de la evaluación habitual.

Procedimiento para evaluar la calidad de la voza. Obtención de una muestra para

evaluar la calidad de la voz del paciente. Mientras el paciente va conversando de manera informal durante la entrevista y mientras lee un párrafo, el clínico debe enjuiciar la calidad de la voz. La confirmación de este juicio debe hacerse fijándose si la calidad de voz permanece igual cuando el paciente está produciendo una vocal sostenida.

b. Determinación de tipo general del trastorno de calidad. Los trastornos de calidad de voz pueden ocurrir a causa de señales acústicas defectuosas generadas a nivel de laringe Trastorno de la calidad de fonación o del acoplamiento acústico defectuoso del conducto vocal trastorno de la calidad de resonancia.

Se determina el tipo de trastorno que se oye y su grado de gravedad. Los siguientes son los términos más usados.

Trastornos de la calidad de fonaciónSOPLO término usado para describir el

flujo aéreo audible durante la fonación se debe a un paso de aire rápido, sin fonación a través de la glotis.

ETIOLOGÍA- Vibración asincrónica de los PV que

impide el contacto firme en la línea media.

- Parálisis de uno de los PV en posición de abducción.

EVALUAR SOPLO: se le pide al paciente que sostenga una vocal mientras que realiza una actividad que incluye el esfuerzo de reflejo de cierre de la glotis. Para determinar el grado de soplo a través de las siguientes actividades:

- Emisión de diferentes vocales, mientras levanta su cuerpo de la silla con las manos.

- Emisión de diferentes vocales mientras anudan los dedos de ambas manos y se empujan en direcciones opuestas.

- Emisión de diferentes vocales mientras se intenta mover objetos pesados.

Voz áspera

Para describir la tensión que pueda oírse cuando se produce la fonación con los PV aducidos forzadamente o a través de la glotis contraída. Se caracteriza por la aperiodicidad del tono laríngeo.

ETIOLOGÍA: Enfermedades neurológicas, afectación

estructural de la laringe, hábitos vocales pobres (Ataque glótico, hipertensión de la faringe).

EVALUACIÓN: a pesar de no tener una técnica especial para evaluar, se debe tener un juicio de la gravedad de la aspereza de la voz, una descripción de la naturaleza y de la calidad áspera de la voz, el cual debe incluirse en el Dx.Ronquera

Es muy difícil definir acústicamente el ruido que atribuye a la percepción de la ronquera, parece que la combinación de soplo y voz áspera constituye ésta descripción vocal.

ETIOLOGÍA: Enfermedades neurológicas, alteraciones

estructurales de la laringe, edema laríngeo.EVALUACIÓN DE LA RONQUERA: puede

estar producida por los Pv demasiado tensos. Los términos voz áspera (demasiado tensamente aducido), soplada (demasiado poco aducido) puede usarse como modificaciones para describir el tipo de ronquera . A pesar de que no hay técnicas para evaluar éste debe hacerse a través de un juicio subjetivo en cuanto al grado y tipo de ronquera.

Voz dicrótica

Término para describir una voz crepitante o de freidura, puede oírse en voces normales cuando la entonación cae al final de oraciones o frases.

ETIOLOGÍA: resultado de una serie de impulsos laríngeos de frecuencia baja, generados cuando hay una mínima presión aérea subglótica.

Trastornos de la calidad de resonanciaHIPERNASALIDADResonancia nasal excesiva, causada por un

defecto de acoplamiento de la cavidad nasal a la vía oral durante la producción de vocales.

ETIOLOGÍA: fisuras de paladar duro o blando, fisuras submucosas, longitud inadecuada del velo, parálisis de velo, parálisis de los músculos constrictores faríngeos.

EVALUACIÓN: PRUEBA DE LA OCLUSIÓN NASALEsta prueba consiste en hacer repetir al

paciente los números 99 (noventa y nueve) y luego el 6-7 (seis y siete), mientras el evaluador va ocluyendo y des ocluyendo la nariz (el primer número posee varios sonidos nasales; el segundo y el tercero ninguno).

Si la modificación en la emisión es la lógica que debe existir por la oclusión y des oclusión del resonador nariz, concluiremos que el individuo no posee ni Hipernasalidad ni Hiponasalidad.

Alteración de la Hipernasalidadresonancia nasal Hiponasalidad . Hipoanteronasalidad

. Hiporretronasalidad

Emisión Eufónica = Equilibrio resonancialFonemas nasales del castellano

/M/ /N/ /Ñ/Fonemas nasalizados

HIPONASALIDAD

En la Hiponasalidad, el signo audible más claro es aquel en que los fonemas nasales no utilizan suficientemente esta resonancia, tornándose el fonema /m/ hacia un sonido intermedio entre /b/ y /p/ y el fonema /n/ hacia la /d/ y la /t/, conservando las característica de sonoro y el punto de articulación bilabial en el primer caso y el ápice dental en el segundo, pero perdiendo la resonancia nasal correspondiente.

La resonancia hipoanterolateral se refiere a la típica voz de “nariz tapada”, en la que el sonido puede llegar al resonador nasal, pero se frena antes de salir.

La resonancia hiporretronasal muestra la voz de senos y cornetes tapados, aquí el sonido ni siquiera penetra en el resonador nariz, por lo que el producto sonoro se torna posterior y mucho más oscuro que en el caso anterior.

Libro:

TEORIA Y TÉCNICA DE LA VOZ

El método Neira de Educación Vocal.

Lic. Laura Neira

Profesora de Canto, Licenciada en fonoaudiología, Cantante y Actriz

ELEMENTOS CLAVES DE LA DISFONIA

FUNCIONALD. Funcional es una alteración o problema

producto de un abuso o mal uso vocal. Existen unas que tiene comprometida la estructura cordal como por ejemplo los nódulos, pólipos debido a alteraciones en estructuras laríngeas.

ELEMENTOS CLAVES1. ESCAPE DE AIRE: Ruido intercordal, salida

de aire entre cuerdas vocales. Hipo fonación agravada: hipotonía cordal,

escape de aire agravado. (grave)Hipo fonación Híper-agudizada: hipotonía

cordal.

2. ASPEREZA: tiene que ver fundamentalmente con el ruido que produce la salida de soplo entre los repliegues vocales durante la fonación (hablada- cantada)

3. RONQUERA: (voz de rallador), es el ruido que genera el contacto entre sí, de un par de nódulos grandes (en determinadas notas), o un pólipo, o unos aritenoides inflamados. Etc.

No debemos confundir la ronquera con el dicrotismo (frito vocal o glottal fry) que es la emisión de un tono basal de la persona (algunos locutores varones con voz grave o agravada hacen uso de esto).

Estos son los 3 elementos audibles importantes en la conformación de una disfonía.

BIBLIOGRAFIA

- MANUAL DE TERAPEUTICA DE LA VOZ

Rex J. Pratter

- Libro:

TEORIA Y TÉCNICA DE LA VOZ

El método Neira de Educación Vocal.

Lic. Laura Neira

Profesora de Canto, Licenciada en fonoaudiología, Cantante y Actriz